ARTCULO ESPECIAL

Gua para el tratamiento con toxina botulnica de las

distonas focales, el espasmo hemifacial y la
espasticidad
Rigoberto Betancourt Npoles
Especialista de I Grado en Neurologa. Profesor Instructor. Mster en Neurociencias. Servicio de Neurologa. Hospital Universitario Manuel
Ascunce Domenech. Camagey, Cuba

RESUMEN
Objetivo: Elaborar una gua para el tratamiento con toxina botulnica de las distonas focales, el espasmo hemifacial y la
espasticidad en la consulta especializada de los trastornos del movimiento.
Desarrollo: La toxina botulnica es un conjunto de protenas neurotxicas (7 serotipos) sintetizadas por el Clostridium
botulinum. Por su modo de accin de bloquear la transmisin de los impulsos nerviosos desde las neuronas colinrgicas a
las sinapsis neuromusculares, se han realizado estudios para su uso en diferentes enfermedades neurolgicas. Se exponen
algunas consideraciones generales para el uso de la toxina botulnica, sus contraindicaciones, efectos adversos, los sitios y
dosis de administracin en las distonas cervicales segn su tipo, distona oromandibular, blefaroespasmo, el espasmo
hemifacial y en la espasticidad.
Conclusiones: La toxina botulnica se ha convertido en una opcin para el manejo de muchas entidades neurolgicas.
Cada vez tiene mayores indicaciones y en muchas entidades como las distonas focales del adulto es hoy en da la
medicacin de primera eleccin.
Palabras clave. Blefaroespasmo. Distona cervical. Espasmo hemifacial. Toxina botulnica.

INTRODUCCIN
La toxina botulnica (TXB) es un conjunto de
protenas neurotxicas (7 serotipos: A, B, C1, D, E,
F y G) sintetizadas por el Clostridium botulinum. Su
modo de accin se basa en la capacidad de estas
sustancias para bloquear la transmisin de los
impulsos nerviosos desde las neuronas colinrgicas
a las sinapsis neuromusculares y del sistema
nervioso autnomo. El mecanismo de la parlisis se
realiza mediante la inhibicin de la exocitosis
vesicular de acetilcolina dependiente de calcio (15).
La aplicacin de la TXB en medicina comienza en
1973 de la mano del doctor Scott et al en el
tratamiento del estrabismo. Tambin describi su
uso en la miopata orbital endocrina y en la parlisis
del recto lateral. En 1984, Frueh et al describieron
el uso de la TXB A en el blefarospasmo. En aos
subsiguientes las inyecciones de toxina se
transformaron en el tratamiento de primera lnea

Correspondencia: Dr. Rigoberto Betancourt Npoles.

Servicio de Neurologa, Hospital Universitario Manuel
Ascunce Domenech. M. Ramos, 106. Camagey, Cuba.
Correo electrnico: rbn@finlay.cmw.sld.cu

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para el blefarospasmo con resultados de mejora

espectacular en ms del 80% de pacientes
inyectados. Tsui et al en 1985, y Brin et al en 1986,
comunicaron
los
resultados
de
pruebas
teraputicas abiertas con inyecciones de toxina A
para el tortcolis en pacientes que no haban
respondido a otros tratamientos y que se hallaban
gravemente afectados (15).
Entre 1986 y 1991, empezando con Tsui, y
continuando por Jankovic, Gelb y Greene, se han
realizado por lo menos cinco estudios, doblemente
ciegos con control de placebo, centrados en la
toxina A para las distonas cervicales. Ms
adelante, se estudio su uso en las distonas
oromandibular,
larngea
y
de
miembros
confirmndose su utilidad particularmente para la
distona mandibular de cierre, la distona larngea
en aduccin y el calambre del escritor. Todo ello
culmin en una declaracin inicial de las
indicaciones de esta medicacin en una
conferencia de consenso celebrada en el National
Institutes of Health (NIH) de los EE UU en
noviembre de 1990 (15).
En la actualidad se encuentran comercializados tres
preparados de TXB, dos de TXBA y uno de TXB
B; el resto de serotipos se encuentran pendientes
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Gua para el tratamiento con toxina botulnica de las distonas focales, el espasmo hemifacial y la espasticidad

de estudios clnicos para valorar su papel como

agentes teraputicos. Los primeros dos preparados

comerciales de TXBA, Botox (Allergan, Irvine, EE

UU) y Dysport (IpsenPharma, Reino Unido),

cuentan con una experiencia clnica larga en el
primero y menor en el segundo. El tercer preparado

comercial, NeuroBlock /Myoblock (Elan Pharma,

EE UU), es un preparado de TXBB aprobado para
su uso en distona cervical con una experiencia
acumulada ms reducida (15). Una nueva BTXA
ha sido recientemente introducida en China:

Prosigne (Lanzhou Institute of Biological Products,

Shanghai, China). Actualmente en el Hospital
Universitario Manuel Ascunce Domenech se

dispone de la TXB tipo A: Xeomeen (Merz

Pharmaceuticals GmbH, Frankfurt, Alemania) en
bulbo liofilizado de 100 U.
En relacin con la praxis mdica, el tratamiento con
TXB en los pacientes que sufren distonas es muy
heterogneo. En nuestro pais existen dificultades
en cuanto a los recursos, especialmente en el
equipamiento
(posibilidad
de
realizar
electromiografa) y el alto costo del medicamento.
Adems, no se cuenta con Unidades de Trastornos
del Movimiento con los requerimientos necesarios y
el personal que ofrece atencin a estos pacientes
en ocasiones no esta adecuadamente adiestrado.
Teniendo en cuenta dichos aspectos realizamos
una revisin del tema con el objetivo de elaborar
una gua para el empleo de TXB en pacientes con
diferentes enfermedades neurolgicas que acuden
a la Consulta Especializada de los Trastornos del
Movimiento en Camaguey.
GUAS GENERALES PARA EL USO DE LA TXB
Todo paciente candidato a iniciar tratamiento con
TXB, se le realizara una Historia Clnica completa y
se evaluaran las contraindicaciones. Si procede el
tratamiento se brindar el Consentimiento
Informado (Tabla 1) y el llenado completo de la
Tarjeta de Control (Tabla 2).
A todos los pacientes se realizar una evaluacin
de la capacidad funcional segn escala para la
evaluacin de las distonas (AIMS) (6) previo
consentimiento de los pacientes, la cual se
emplear a los 14, 30 das de aplicada la primera
dosis de TXB y cada cuatro meses durante el
tiempo que transcurra el tratamiento.

inyectar msculos faciales, o 1 ml (100 U por ml)

cuando se va a inyectar en msculos cervicales o
de las extremidades.
Al reconstituir la TXB liofilizada, el frasco debe
succionar la solucin salina. Si no hay vaco, se
debe descartar la medicacin y se puede reclamar
al laboratorio que reponga el medicamento. No se
debe agitar el frasco bruscamente para disolver la
toxina ya que esto la puede desnaturalizar. Una vez
reconstituida
la
toxina
se
debe
utilizar
inmediatamente y en ningn caso se debe aplicar
toxina despus de 24 horas de realizada la dilucin.
Dosis
Antes de cada sesin se debe hacer una
evaluacin completa del esquema de aplicacin ya
que puede variar en dosis por msculo, y msculos
a inyectar.
La dosis mxima de TXB por sesin es de 400 U en
adultos. Las dosis mayores (por ej.: 500 U)
favorecen
la
produccin
de
anticuerpos
neutralizantes y la resistencia al tratamiento. La
dosis mxima recomendada por sitio de inyeccin
es de 50 U y el mximo volumen por sitio es de 0,5
ml, salvo algunas situaciones especiales. En
general para la inyeccin de 100 U en un msculo
como el esternocleidomastoideo, se acostumbra a
repartir la dosis en 5 puntos como mnimo. En
msculos profundos como el esplenio se pueden
aplicar las 50 U en un solo punto.
El tiempo mnimo entre dos aplicaciones debe ser
de tres a cuatro meses. Los intervalos menores a
este tiempo se ha demostrado que son un factor de
riesgo para desarrollar la resistencia a la accin de
la TXB. Se aplicar con un intervalo de 4 meses en
los 2 primeros aos y posteriormente cada 6 meses
para evitar el desarrollo de anticuerpos antitoxinas.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad.
Presencia de infeccin en los puntos donde se
inyecta.
Enfermedades de la unin neuromuscular
(Miastenia grave y el sndrome de Eaton
Lambert).
Enfermedad de la neurona motora.

Conservacin y preparacin

Embarazo y la lactancia (no recomendado).

La TXB se debe mantener refrigerada a

temperatura 4 C y su transporte se debe hacer
bajo estas condiciones (con hielo seco
acompaante). Para su preparacin la TXB se debe
disolver en 4 ml de solucin salina 0,9% estril (25
U por ml) o 2 ml (50 U por ml) cuando se van a

Uso concurrente de antibiticos aminoglucsidos

(precaucin).

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No se ha establecido la seguridad y eficacia en

menores de 12 aos para el estrabismo y
blefarospasmo, y para menores de 16 aos en la
distona cervical.
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R. Betancourt Npoles

Tabla 1. Consentimiento informado para el tratamiento con toxina botulnica

Paciente:_______________________________________________________________________________________________
con No. de carne de identidad __________________, mayor de edad, en pleno uso de mis facultades mentales manifiesto que he
sido informado satisfactoriamente por el Dr./Dra. _______________________________________________, mdico especialista en
Neurologa, de los siguientes puntos: qu es, cmo se realiza, para qu sirve, los riesgos existentes, posibles molestias o
complicaciones y alternativas de tratamiento.
Descripcin del procedimiento teraputico
La toxina botulnica es el tratamiento de eleccin en las distonas focales. El tratamiento se lleva a cabo pinchando la toxina en los
msculos que se contraen en exceso y que provocan los sntomas que presenta el paciente. Habitualmente se pincha en diferentes
puntos de uno o ms msculos. La toxina acta impidiendo la liberacin de acetilcolina, la sustancia que interviene en la contraccin
muscular produciendo una parlisis parcial del msculo.
La mejora obtenida, que habitualmente se manifiesta entre el primer y el tercer da, es transitoria, es decir solamente se mantiene
durante un tiempo determinado que oscila entre 1 y 6 meses. Esto implica que no es un tratamiento definitivo, sino que debe
administrarse peridicamente. La primera vez que se pincha toxina botulnica a un paciente no se conoce con exactitud la dosis
adecuada, por lo que se administra una dosis baja. Esta dosis en general corresponde con la dosis eficaz pero en ocasiones es
insuficiente y hay que aumentarla en la siguiente revisin. A veces la dosis, a pesar de ser baja, es excesiva para el paciente y le
aparecen efectos secundarios.
Los efectos secundarios que pueden aparecer tras el tratamiento son habitualmente leves y transitorios y estn en relacin con el
mecanismo mismo de accin de la medicacin. En la distona cervical se inyecta la toxina botulnica en los msculos del cuello que
producen la desviacin del mismo.
Riesgos especficos del procedimiento
Tras el tratamiento con toxina botulnica en los pacientes pueden aparecer efectos secundarios transitorios.
Dolor o hematomas en el punto de inyeccin que desaparecen en poco das (12,8 %)
Ocasionalmente una reaccin alrgica en la piel o inflamacin (3,5 % de los pacientes).
Formacin de anticuerpos antitoxina botulnica que hacen que disminuya la eficacia con inyecciones sucesivas.
En la distona cervical debilidad en los msculos del cuello (12 % de los pacientes) y dificultad para tragar (13,5 % de los
pacientes).
En el blefaroespasmo y el hemiespasmo facial puede presentarse ptosis palpebral y la diplopa que son transitorios Otras
complicaciones son la presencia de equimosis en los sitios de aplicacin, aumento del lagrimeo y ojo seco, todos de carcter
transitorio.
Riesgos propios del paciente
No est recomendado el tratamiento con toxina botulnica en pacientes que estn embarazadas o en perodos de lactancia.
Tampoco es conveniente administrarlo a pacientes con enfermedades neuromusculares como la miastenia grave o la esclerosis
lateral amiotrfica ni en aquellos pacientes en tratamiento con aminoglucsidos u otros frmacos que pueden interferir con la unin
neuromuscular.
Si surgiese alguna situacin imprevista urgente, que requiriese la realizacin de algn procedimiento distinto de los que he sido
informado autorizo al equipo mdico para realizarlo.
Declaro que he sido amplia y satisfactoriamente informado de forma oral, he ledo este documento, he comprendido y estoy
conforme con las explicaciones del procedimiento, que dicha informacin ha sido realizada y doy mi consentimiento para que se
proceda a la realizacin de dicho procedimiento teraputico.
Asimismo estoy informado de la posibilidad de retirar el consentimiento, tras manifestarlo por escrito y entregarlo al equipo mdico
que atiende al paciente.
Y para que as conste, entrado y conforme, firmo el presente original
En ___________________ a_______ del ______________________del 20___

Firma del paciente/representante

Recursos necesarios
Mdico especialista o residente en neurologa y
enfermero.
TXB tipo A.
Solucin salina fisiolgica (SSF) como diluyente.
Jeringuillas de 1 ml.
Agujas 26 o 30 y agujas 22.

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Firma del mdico

Termo de frio para conservacin de la toxina

durante su aplicacin.
APLICACIONES CLNICAS EN LA CONSULTA
ESPECIALIZADA DE LOS TRASTORNOS DEL
MOVIMIENTO
Las principales indicaciones de la TXB en la
Consulta Especializada de los Trastornos del
Movimiento son:

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Tabla 2. Tarjeta de control de administracin de toxina botulnica (Propuesta por el autor)
Nombre y apellidos:
Edad:

Sexo:

HC:

Direccin:
Diagnstico:
Fecha de inicio
de la enfermedad:

Fecha de inicio
del tratamiento:

Dosis total a administrar

Msculos afectados:

Aos

Da/mes

Da/mes

Da/mes

Da/mes

Distonas focales: distona cervical, distona

oromandibularfaciolingual, y blefaroespasmo.

con el esplenio y en ocasiones el msculo trapecio

ipsilateral (2).

Espasticidad.

Se recomienda inyectar el msculo ECM

contralateral y el esplenio ipsilateral. En el msculo
ECM se debe repartir la dosis entre 4 a 6 sitios de
aplicacin usando 50 U de TXB y el msculo
esplenio por ser profundo se aplica una dosis nica
con aguja larga, la que se inserta en el vrtice
superior del tringulo posterior del cuello a una
profundidad promedio de 2 cm y se aplica la dosis
de 2550 U (2,6).

Hemiespasmo facial.
Existe variabilidad de las tcnicas propuestas, las
dosis utilizadas y los puntos de aplicacin por cada
msculo (Tabla 3).
Distona cervical
El mtodo de inyeccin depende del tipo de
distona cervical, que se clasifica por el tipo de
movimiento en rotacional, laterocolis, retrocolis y
anterocolis. En casos difciles se puede usar gua
electromiogrfica para la aplicacin.
Distona rotacional cervical
Se caracteriza por el movimiento ceflico en
rotacin hacia un lado. Los msculos activos son
generalmente el esternocleidomastoideo (ECM)
contralateral a la direccin del movimiento, junto
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En posteriores aplicaciones se tendr en cuenta la

calidad de la respuesta y el posible cambio del
patrn de movimiento para definir un nuevo
esquema y su dosificacin. Si se aplica al msculo
trapecio ipsilateral se debe usar la dosis de 75 U en
8 sitios de inyeccin (3,7).
Distona cervical en laterocolis
Se caracteriza por la desviacin del cuello
lateralmente. Estn activos los msculos escalenos,
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R. Betancourt Npoles

Tabla 3. Dosis usuales de la toxina botulnica en diferentes aplicaciones

Distona cervical
Esternocleidomastoideo
Trapecio
Esplenius capitis
Elevador de la escpula
Escalenos

Dosis

No. de sitios

50100 U
75100 U
2550 U
2550 U
2550 U

46 sitios
8 sitios
12 sitios
2 sitios
2 sitios

2540 U
1525 U
510 U
510 U

34 sitios
23 sitios
1 sitio
1 sitio

2,55 U en cada sitio

2,55 U en cada sitio

4 sitios
4 sitios

2,5 5 U en cada sitio

2,55 U
2,55 U

4 sitios
1 sitio
4 sitios

Distona oromandibular
Maseteros
Temporales
Pterigoideos (ORL o EMG)
Digstricos (ORL o EMG)
Blefaroespasmo
Orbicular de los prpados (Pars orbitalis)
Pretarsal (Pars palpebral)
Espasmo hemifacial
Orbicular de los prpados
Zigomtico
Peribucales

ORL: Otorrinolaringologa. EMG: Electromiografa.

el msculo elevador de la escpula y el msculo

splenius capitis ipsilateral a la direccin del
movimiento. Se administran 2550 U en cada
msculo, aplicndose en 2 sitios de inyeccin para
los escalenos y elevador de la escpula y en un
solo sitio de inyeccin para el msculo splenius
capitis (2).
Estos msculos se inyectan en varios puntos entre
el msculo ECM y el msculo trapecio. En algunos
casos puede ser necesario la inyeccin del msculo
ECM ipsilateral a razn de 50 U en 46 sitios de
inyeccin, y el msculo trapecio con 75 U en 8
sitios de inyeccin (3,7).
Distona cervical en retrocolis
Se caracteriza por una extensin forzada cervical,
en la que se activan los msculos esplenios y los
msculos trapecios de forma bilateral. Uno de los
problemas con esta distona es que con el tiempo
requiere altas dosis de toxina ya que el trapecio es
un msculo grande y potente. No se deben
sobrepasar las 400 U por aplicacin (6).
La dosis inicial de 75 U en 8 sitios de inyeccin.
Como recomendacin, para tratamiento inicial se
pueden inyectar los dos msculos splenius capitis
con 2550 U en un solo sitio de inyeccin y
reservar la inyeccin en trapecios para los casos
ms complicados (7).
Distona cervical en anterocolis
Se caracteriza por una flexin forzada cervical, en
la que estn activos los msculos ECM de forma
bilateral. Su tratamiento se realiza inyectando los
196

dos msculos ECM con 50 U en 46

sitios de inyeccin (8).
Efectos adversos
Dentro de las complicaciones que se
pueden presentar est la debilidad
excesiva de los msculos inyectados,
que puede llevar a dificultad en el
control postural de la cabeza. Tambin
se puede presentar disfagia, que se
genera por difusin de la toxina a los
msculos farngeos y al igual que la
anterior complicacin es reversible (9).
La disfagia usualmente es leve y
puede durar algunas semanas, se
recomienda dieta blanda por corto
tiempo
(1
semana);
la
broncoaspiracin es rara en estos
pacientes (7,10).

Por las altas dosis es ms frecuente el

desarrollo de anticuerpos a la toxina
evidenciados por falta de respuesta, sin atrofia de
los msculos inyectados o por demostracin
serolgica de la presencia de anticuerpos
bloqueadores (no disponible en nuestro medio)
(7,11).
Distona oromandibular
La
distona
oromandibular
consiste
en
contracciones distnicas de los msculos orales,
faciales interiores y mandibular. Puede presentarse
aisladamente o asociada a otros fenmenos
distnicos tales como el blefarospasmo, y las
distonas farngeas, larngeas, lingual y cervical. El
trmino sndrome de Meige se reserva para el
cuadro clnico que combina blefarospasmo y
distona oromandibular. Esta variedad de distona
focal puede ser idioptica o secundaria a la
exposicin
crnica
a
las
medicaciones
bloqueadoras de la dopamina (disquinesia tarda).
El movimiento distnico se intensifica al hablar o al
comer (12).
Distona de cierre mandibular
Se inyectan los msculos maseteros y temporales
superficiales, que tienen acceso fcil para la
aplicacin. Se recomienda iniciar con 25 a 40 U en
cada masetero repartidos en 3 4 puntos y 25 U
para cada msculo temporal superficial, repartidas
en dos puntos (12,13).
Estas dosis ofrecen una buena respuesta sin
producir debilidad excesiva para la masticacin. En
ocasiones pueden ser necesarias dosis mayores, lo
que se decide individualmente para cada paciente.

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Al inyectar el msculo temporal superficial se tendr

la precaucin de no avanzar la aguja muy
profundamente para evitar chocar contra el hueso y
daar la aguja y de aspirar antes de la inyeccin
porque la arteria temporal superficial y la vena
pasan muy cercanas. Con las inyecciones anterior y
superior del msculo masetero hay que cuidar la
difusin de la BTX hacia el msculo cigomtico
mayor que produce asimetra de la risa (1214).
Distona de apertura y desviacin mandibular
Se recomienda inyectar los msculos pterigoideos
externos, que se pueden acceder intraoralmente
con 6 a 15 U de toxina. Tambin se puede inyectar
el vientre anterior del msculo digstrico, con una
tcnica similar a la anterior. Este procedimiento se
debe realizar por un profesional con experiencia en
esta rea e idealmente con gua electromiogrfica
(15).
Distona con protrusin de lengua
Se puede infiltrar el msculo hiogloso y el
geniogloso, pero slo se debe hacer cuando la
discapacidad es tan molesta que supera al riesgo
de efectos colaterales (16).
Efectos adversos
Las principales complicaciones que ocurren son la
dificultad para la masticacin y la disfagia que
puede llegar a ser severa, incluso con
broncoaspiracin.
La tasa de xito con TXB en esta distona no es tan
buena como en otras, con evidencia en estudios
doble ciego de mejora en 60 % de los pacientes
(1217).
Blefaroespasmo
Es una distona focal caracterizada por espasmos
de los msculos orbiculares de los prpados, que
produce oclusin palpebral, interfiriendo con la
visin y llegando a producir en casos extremos una
situacin de ceguera funcional. Esta distona es
ms frecuente en mujeres. Suele aparecer en la
sexta dcada y, a menudo, se asocia a la distona
oromandibular.
Diferentes investigaciones, incluidos varios estudios
doble ciego, informan una tasa de efectividad de la
TXB en 69100 %. Es til en todos los tipos de
blefaroespasmo (idioptico, por exposicin a
bloqueadores dopa, el inducido por levodopa en
pacientes con enfermedad de Parkinson y como
componente focal de una distona generalizada). En
la actualidad, es el tratamiento de eleccin de esta
distona focal (18).

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La tcnica de aplicacin consiste en la inyeccin

subcutnea de la TXB en los extremos de ambos
prpados, con aguja de calibre delgado (2730 G)
se debe orientar la aguja lateralmente, procurando
evitar el tercio medio del superior a fin de evitar la
infiltracin del msculo elevador del prpado y
reducir el riesgo de aparicin de ptosis. Lo mismo
puede ocurrir con los msculos oculomotores, con
diplopa transitoria como resultado. En ocasiones
se puede infiltrar el msculo frontal y el superciliar
(18,19).
La dosis habitual es de 2,55 U por punto de
inyeccin. La eficacia es transitoria, con una
duracin media de 34 meses. Para el tratamiento
inicial se deben utilizar 12,5 U por ojo, aplicado en 3
puntos (Figura 1A).
Se debe observar claramente antes de la aplicacin
si la parte septal o palpebral del msculo orbicular
es la que ms hace contraccin para definir el sitio
ideal del msculo a recibir la medicacin. Hay que
tener en cuenta que la causa ms comn de falla
del tratamiento es la dosis insuficiente, que se debe
reevaluar en cada aplicacin. Para aplicaciones que
requieran de dosis mayores, se puede aplicar la
TXB en puntos adicionales, con mximo 10 U por
punto (Figura 1B).
Las causas por las que algunos pacientes son
refractarios a este tratamiento son diversas. La ms
frecuente es la existencia de un blefaroespasmo
pretarsal, consecuencia de una preferente
activacin de la porcin pretarsal del msculo
orbicular de los prpados. Clnicamente, se
caracteriza por la presencia de un excesivo
parpadeo asociado a los espasmos de oclusin
palpebral y en ocasiones por una dificultad en la
apertura de los prpados. El tratamiento en estos
casos consiste en la aplicacin selectiva de TXB en
la porcin pretarsal (18,19).
Efectos adversos
Dentro de los efectos secundarios ms comunes
estn la ptosis palpebral y la diplopa que son
transitorios y se pueden evitar usando una tcnica
de aplicacin adecuada. Si se presentan, se deben
replantear los puntos de inyeccin o cambiar la
dilucin de toxina a una de mayor concentracin.
Otras complicaciones son la presencia de
equimosis en los sitios de aplicacin, aumento del
lagrimeo y ojo seco, todos de carcter transitorio
(1821).
Espasmo hemifacial
La TXB es la primera eleccin para el tratamiento
de esta entidad, independientemente de si el
hemiespasmo surge por comprensin (asa
197

R. Betancourt Npoles

Figura 1. Esquema para inyectar la TXB en el blefaroespasmo. A. Puntos habituales de inyeccin. B. Puntos iniciales de
inyeccin.

Figura 2. Esquema para inyectar la TXB en el espasmo hemifacial. A. Puntos de inyeccin iniciales. B. Puntos de inyeccin
habituales.

aberrante), reinervacin facial aberrante despus

de una parlisis del nervio facial, o idioptico. En
esta entidad que no se considera una distona hay
una mayor sensibilidad a la TXB, debido al dao
relativo del nervio facial.
La latencia de respuesta puede ser menor de dos
semanas y el efecto tiende a durar ms de tres
meses. El principal riesgo de la aplicacin de toxina
es la ptosis palpebral, que se puede evitar usando
dosis bajas e inyectando el componente preseptal
del msculo orbicular de los ojos (19,22).
Para la primera inyeccin se recomienda usar 12,5
U, usando 10 para el componente ocular, la tcnica
198

de aplicacin es similar a la del blefaroespasmo y

2,5 en la hemicara inferior (en el zigomtico) ya que
la respuesta es variable y pueden haber efectos
adversos iniciando con dosis ms altas (Figura
2A). Al igual que en el blefaroespasmo y la distona
oromandibular se deben utilizar agujas delgadas de
27 o 30 G (19,22).
De acuerdo con la evolucin se puede aumentar la
dosis e incrementar el nmero de puntos de
inyeccin. Hay que tener en cuenta que el efecto
secundario ms molesto para el paciente es la
debilidad facial asimtrica. Esto ocurre con mucha
frecuencia en el espasmo hemifacial secundario a
la parlisis facial perifrica, en el que se
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recomiendan inyecciones mltiples de muy baja

dosis en las porciones distales de los msculos de
la cara.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

En el esquema se muestran los puntos adicionales

para aplicar la toxina y si es necesario se puede
inyectar tambin el msculo platisma con dosis
bajas, ya que puede estar activo en esta entidad
(Figura 2B) (23).

2.

1.

3.

4.

Efectos adversos
El ms frecuentes es la ptosis palpebral (1040 %)
segn el NIH que mejora en das a semanas. Para
prevenir esta complicacin es recomendable
abstenerse de inyectar la regin central del prpado
superior y de administrar dosis superiores a 25
unidades en cada ojo.
En el espasmo hemifacial los msculos afectados
difieren en cada paciente. Los efectos adversos
dependen de la localizacin de la inyeccin. En la
hemicara inferior se produce debilidad facial,
perdida de la expresin y cada del labio. En las
porciones superiores puede ocurrir ptosis palpebral.
(22,24).
Espasticidad
El uso de la TBX tipo A debe formar parte de un
esquema global combinado con fisioterapia. Para
que el tratamiento con TBX tipo A sea efectivo se
requiere que se trate de una espasticidad dinmica,
sin contracturas fijas ni retraccin y que sea
localizada.
Para la inyeccin en los msculos grandes y
superficiales es suficiente con palpar el vientre
muscular y apreciar el tono del mismo al moverlo
pasivamente. En los pequeos la localizacin debe
realizarse con electromiografa.
La dosis depende del tipo de TXB:
Botox: 14 U/kg/msculo. Dosis total 812
U/kg/msculo (no sobrepasar las 300 U en total)
Dysport: 312 U/kg/msculo. Dosis total de 20
40 U/kg, sin sobrepasar las 750 U en total.
La dosis mxima en cada sitio de inyeccin: 50 U
Botox o 150 Dysport.
Efectos adversos
Los efectos adversos ms frecuentes encontrados
son hematomas y dolor en el sitio de la inyeccin,
fatiga generalizada y en casos espordicos
debilidad transitoria en el msculo infiltrado (2527).
Conflictos de intereses
El autor declara no tener ningn conflicto de intereses.

Rev Cubana Neurol Neurocir. 2014;4(2):192200

5.
6.
7.

8.

9.

10.
11.
12.
13.

14.

15.

16.

17.

18.

Fernndez RA, LpezLaur JD, Cicarelli AS, de Jong LIT,

Caballero PA, Bianco I. Toxina Botulnica para uso
teraputico. Rev Md Univ Argentina 2006;2(1):17.
Jan Olasolo P, Fernndez Lorente M. Empleo teraputico
de la toxina botulnica. Rev Clin Esp. 2005;205(3):1236.
Po P, LpezCasas J, GalvnManso M, AquinoFaria
L, TerricabrasCarol L, Campistol J. Toxina botulnica tipo
A. Indicaciones y resultados. Rev Neurol. 2003;37(1):74
80.
Orlova OR, Timerbaeva SL, Khat'kova SE, Kotliarov VV,
Korenko LA, et al. Focal dystonias and their treatment with
dysport (botulinum toxin type A). Zh Nevrol Psikhiatr Im S
S Korsakova. 2012;112(5):819.
Dressler D. Clinical applications of botulinum toxin. Curr
Opin
Microbiol.
2012
Jun;
15(3):32536.
doi:
10.1016/j.mib.2012.05.012.
Burke RE, Fahn S, Marsden CD, et al. Validity and
reliability of a rating scale for the primary torsion distonias.
Neurology. 1985;35:737.
Dressler D, Paus S, Seitzinger A, Gebhardt B, Kupsch A.
Longterm efficacy and safety of incobotulinumtoxinA
injections in patients with cervical dystonia. J Neurol
Neurosurg Psychiatry. 2013 Sep;84(9):10149. doi:
10.1136/jnnp2012303608.
Comella CL, Jankovic J, Truong DD, Hanschmann A,
Grafe S; U.S. XEOMIN Cervical Dystonia Study Group.
Efficacy and safety of incobotulinumtoxinA (NT 201,
XEOMIN, botulinum neurotoxin type A, without accessory
proteins) in patients with cervical dystonia. J Neurol Sci.
2011
Sep
15;308(12):1039.
doi:
10.1016/j.jns.2011.05.041.
Brin MF, Comella CL, Jankovic J, Lai F, Naumann M; CD
017 BoNTA Study Group. Longterm treatment with
botulinum toxin type A in cervical dystonia has low
immunogenicity by mouse protection assay. Mov Disord.
2008;23:135360.
Matic DB, Lee TY, Wells RG, Gan BS. The Effects of
Botulinum Toxin Type A on Muscle Blood Perfusion and
Metabolism. Plast Rec Surg. 2007;120(7):182.
Grein S, Mander GJ, Fink K. St ability of botulinum
neurotoxin type A, devoid of complexing proteins. The
Botulinum J. 2011;2:4957.
Tan EK, Jankovic J. Botulinum toxin A in patients with oro
mandibular dystonia. Longterm followup. Neurology.
1999;53:21027.
Teive HA1, Klppel LE, Munhoz RP, Becker N, Mller PR,
Werneck LC. Jawopening oromandibular dystonia
secondary to Wilson's disease treated with botulinum toxin
type A. Arq Neuropsiquiatr. 2012 Jun;70(6):4079.
Bhidayasiri R, Cardoso F, Truong DD. Botulinum toxin in
blepharospasm and oromandibular dystonia: Comparing
different botulinum toxin preparations. Eur J Neurol 2006;
13(Suppl. 1): 2129
Andrade NN, Deshpande GS. Use of Botulinum Toxin
(Botox) in the Management of Masseter Muscle
Hypertrophy: A Simplified Technique. Plast Rec Surg.
2011;128(1):24e.
Kim NH, Park RH, Park JB. Botulinum toxin type A for the
treatment of hypertrophy of the masseter muscle. Plast
Reconstr
Surg.
2010
Jun;125(6):1693705.
doi:
10.1097/PRS.0b013e3181d0ad03.
Bakke M, Larsen BM, Dalager T, Mller E. Oromandibular
dystoniafunctional and clinical characteristics: A report on
21 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol.
2013 Jan;115(1):e216. doi: 10.1016/j.oooo.2012.04.023.
Gil Polo C, Rodrguez Sanz MF, Berrocal Izquierdo N,
Castrillo Sanz A, Gutirrez Ros R, Zamora Garca MI, et
al. Blefarospasmo y espasmo hemifacial: tratamiento a
largo
plazo
con
toxina
botulnica.
Neurologa.
2013;28(3):1316. doi: 10.1016/j.nrl.2012.03.009.

199

R. Betancourt Npoles
19.
20.

21.

22.

23.

Gill HS, Kraft SP. Longterm efficacy of botulinum a toxin

for blepharospasm and hemifacial spasm. Can J Neurol
Sci. 2010;37:6316.
Aquino CC, Felcio AC, Castro PC, Oliveira RA, Silva SM,
Borges V, et al. Clinical features and treatment with
botulinum toxin in blepharospasm: a 17year experience.
Arq Neuropsiquiatr. 2012;70(9):6626.
Peckham EL, Lopez G, Shamim EA, Richardson SP,
Sanku S, Malkani R, et al. Clinical features of patients with
blepharospasm: a report of 240 patients. Eur J Neurol.
2011
Mar;18(3):3826.
doi:
10.1111/j.1468
1331.2010.03161.x.
Kollewe K, Mohammadi B, Dengler R, Dressler D.
Hemifacial spasm and reinnervation synkinesias: long
term treatment with either Botox or Dysport. J Neural
Transm. 2010;117:75963.
Costa J. Tratamiento con toxina Botulnica tipo A para el
espasmo hemifacial. Biblioteca Cochrane Plus, nmero 2,
2008. Oxford, Update Software Ltd.

24.

25.

26.

27.

Defazio G, Abruzzese G, Girlanda P, Vacca L, Curra A, de

Salvia R, et al. Botulinum toxin. A treatment for primary
hemifacial spasm: A 10year multicenter study. Arch
Neurol. 2002;59:41820.
GarretaFiguera R, ChalerVilaseca J, Torrequebrada
Gimnez A. Gua de prctica clnica del tratamiento de la
espasticidad con toxina botulnica. Rev Neurol.
2010;50(11):68599.
Rampazo FM, Bianchin MA, Oliveira FN. Anlisis
comparativo de los beneficios de la ergoterapia en
pacientes espsticos con afectacin de las manos antes y
despus de la infiltracin de toxina botulnica. Rev Neurol.
2009;48:45962.
Krystkowiak P, du Montcel ST, Vercueil L, Houeto JL,
Lagrange C, Cornu P, et al. Reliability of the BurkeFahn
Marsden scale in a multicenter trial for dystonia. Mov
Disord. 2007 Apr 15;22(5):6859.

A guide for botulinum toxin treatment of focal dystonia, hemifacial spasm and spasticity
ABSTRACT
Objective: To elaborate a guide for the use of botulinum toxin in patients with cervical dystonia, oromandibular dystonia,
blepharospasm, and hemifacial spasm assisted in specialized consultation of movement disorders.
Development: Botulinum toxin is a neurotoxic protein assembly (7 serotypes) synthesized by Clostridium botulinum. Studies
have been made for use in various neurological diseases, due to its mode of action, by blocking the transmission of nerve
impulses, from cholinergic neurons in neuromuscular synapses. This guide present some general considerations for the use
of botulinum toxin, contraindications, adverse effects, dosages, and administration sites in cervical dystonia by type,
oromandibular dystonia, blepharospasm, hemifacial spasm and spasticity.
Conclusions: Botulinum toxin has become an option for the management of many neurological entities. Nowadays is one
medication for many diseases as the adult focal dystonia, and in some cases is the first choice medication.
Key words. Blepharospasm. Botulinum toxin. Cervical dystonia. Hemifacial spasm. Oromandibular dystonia.

Recibido: 15.6.2013. Aceptado: 1.3.2014.

Cmo citar este artculo (Estilo NLM): Betancourt Npoles R. Gua para el tratamiento con toxina botulnica de las distonas
focales, el espasmo hemifacial y la espasticidad. Rev Cubana Neurol Neurocir. [Internet] 2014 [citado da, mes y ao];4(2):192200.
Disponible en: http://www.revneuro.sld.cu/index.php/neu/article/view/190
2014 Sociedad Cubana de Neurologa y Neurociruga Revista Cubana de Neurologa y Neurociruga
www.sld.cu/sitios/neurocuba www.revneuro.sld.cu
ISSN 22254676
Editores: Dr. P. L. Rodrguez Garca y Dr.C. R. J. Garca Garca

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