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Communication 27 Mars 2015 : Mise à l'épreuve d'un dispositif interdisciplinaire par l'innovation : La

Communication 27 Mars 2015 :

Mise à l'épreuve d'un dispositif interdisciplinaire par l'innovation : La Réunion de Concertation Pluridisciplinaire face à un test génomique pour le cancer du sein, l'Oncotype DX

Alvaro Carranza

Dans le cadre d'un M2 en Sociologie à l'EHESS, je me suis intéressé par la prise en charge du cancer du sein en France depuis la perspective des patients. L'aspect que je voulais interroger est fondamental dans le discours politique actuel de la cancérologie : l'idée selon laquelle le patient devient « acteur de ses propres soins ». Pour mener à bien une réflexion sur la capacité d'action j'ai décider de faire une enquête de terrain dans un espace où celle-ci puisse avoir les meilleurs conditions pour se rendre visible. J'ai donc choisi une structure libérale importante et compétitive :

une clinique à Neuilly-sur-Seine traitant plus de mille patientes par an et dont l'institut spécialisé dans le sein a été créé en 2008. Ayant un capital économique et culturel important, on s'intéresse non pas à évaluer une inégalité d'accès aux soins, mais plutôt un recensement de la portée et du sens de « l'acteur de ses propres soins » dans les milieux « privilégiés » des soins en France. J'y ai travaillé entre les mois de novembre 2014 et mars 2015. Au cours de ces mois, j'ai réalisé trois types de travail. Tout d'abord, j'ai suivi des consultations de patientes en traitement ou en surveillance par rapport à un cancer du sein. Ensuite, j'ai fait des entretiens avec elles aussi bien qu'avec des oncologues, chirurgiens, et radiothérapeutes. Finalement, dans le cadre d'une observation, j'ai fréquenté la Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) hebdomadaire où sont discutés les dossiers de cancer du sein et gynécologique. Ces réunions ont lieu tous les lundis de 7h30 à 8h30.

La RCP est très souvent définie comme : « une réunion collégiale entre médecins de différentes spécialités, pendant laquelle se discutent la situation d'un patient, les traitements possibles en fonctions des référentiels disponibles, l'analyse de la balance entre les bénéfice attendus et les risques encourus, ainsi que l'évaluation de la qualité de vie qui va en résulter ». Tout au long de ces quatre mois de suivi de RCP, le test Oncotype DX a été un sujet de discussion très important : c'est un test génomique réalisé aux États-Unis par la société privée Genomic Health. Dans des cas spécifiques de cancer du sein, l'Oncotype DX produit un indice de récidive (RS = Recurrence Score) qui permet de créer trois catégories de risque : un bas risque (RS < 18), un risque intermédiaire (18 =< RS =< 30) et un haut risque (RS > 30). Le premier évite une chimiothérapie adjuvante et le troisième confirme sa nécessité : le deuxième ne permet pas d'offrir des informations supplémentaires pour gérer le risque de récidive.

Interpellant la gestion du risque, ce test a animé des discussions intéressantes sur des stratégies différentes pour introduire une patiente à l'Oncotype DX. Ce sont les enjeux de ces stratégies, les intérêts et les conflits professionnels – évoqués dans le cadre du dispositif de RCP - qui seront présentés lors de cette communication. Face à un outil novateur, la discussion collective et plurielle montrera et sera symptomatique de la portée et des limites de cette forme d'organisation.

I)

La mise en lumière des hiérarchies et responsabilités professionnelles face à un test coûteux

L'Oncotype est un outil qui permet de mettre l'accent sur des aspects qui caractérisent la pratique de la RCP dans cette clinique. De fait, cet espace de discussion, permettant une discussion équilibrée en théorie, montre bien les intérêts et les représentations de ses membres par rapport à leur place dans la prise en charge du cancer du sein.

a. C'est plus facile de le dire que de le faire

L'Oncotype est un test qui coûte 3250 euros environ et n'est pas pris en compte par la Sécurité Sociale. Lors des premières discussions en RCP autour de ce test, une réticence collective s'est instauré en raison d'une connaissance hétérogène des conditions de celui-ci. Les plus impliqués, notamment ceux qui présentent le plus de fiches dans cette RCP, étaient les oncologues- chirurgiens. L'aspect économique joue un premier rôle important dans ce positionnement. L'oncologue est pris dans un rôle de promoteur indirect de ce test privé, ce qui dépasse sa vocation médicale sous certains aspects. On voit une divergence de positions entre les professionnels de santé qui font la proposition thérapeutique (oncologues) et ceux qui ne la font pas (radiologues, psychologues, chirurgienne esthétique) : les premiers questionnent leur identité professionnelle et les autres sont partisans de l'information. L'aspect communicatif est celui qui en pratique, peut être problématique pour l'oncologue. De fait, il se voit proposer un test dont le risque intermédiaire est possible. Dans la gestion du risque avec un outil génomique et venant de l'étranger, la dissociation de la responsabilité complexifient la transmission d'un risque non appréhendé. La question de la responsabilisation du patient se pose, en mettant en jeu les représentations associées au cancer, notamment avec l'idée que la chimiothérapie en serait son emblème thérapeutique absolu.

b. C'est plus facile de le faire quand c'est payé

L'enjeu a changé récemment, avec une négociation directe entre Genomic Health et la clinique parisienne en question. Pour chaque test payé (avec des fonds de la clinique), elle aurait accès à 15 tests. De fait, le directeur médical de l'entreprise américaine en France est venu donner une présentation du test. Cette négociation spécifique va alors modifier des attitudes

professionnelles. À partir de cette RCP, la discussion change. De forme « collégiale », un accord s'est faite autour de la forme de décision du traitement en introduisant l'Oncotype : il est nécessaire d'avoir une proposition thérapeutique avant d'avoir à disposition l'indice de récidive. Les raisons sont la capacité de saisir l'impact décisionnel du test par rapport à la pratique habituelle, mais aussi de donner une explication plus performante en cas d'un risque intermédiaire. Cette tendance est aussi expliquée par une volonté de « tester » l'Oncotype. De fait, l'accord ne sera pas effectif pour toujours, car le but de Genomic Health est le profit et non pas l'altruisme. L'oncologue veut donc faire bénéficier le plus grand nombre de patientes, car les cancers traitées dans cette clinique présentent les caractéristiques correspondantes. Le post-accord constitue donc le problème : l'innovation et ses conditions d'introduction ne sont pas optimales pour se projeter dans le long terme.

II) Un test en face d'appréhension dans un cadre institutionnel construit

On a donc vu que le test permet de voir des stratégies individuelles et des attitudes collectives à l'heure de se positionner vis-à-vis de cette innovation. Pourtant, le test met aussi en relief, de façon plus comparative, les caractéristiques du cadre et ses difficultés pratiques et de conception.

a. Pluralité de voix, pluralité de formats

L'objectif de la RCP c'est de faire des propositions éclairées et discutées face à une prise en charge en particulier. C'est, dans une certaine mesure, le même objectif que celui de l'outil génomique qu'on interpelle, l'Oncotype. De fait, le premier l'attaque d'un point de vue de collectivité professionnelle et le deuxième d'un point de vue de gestion du risque. Dispositif d'échange et dispositif d'assimilation chiffrée du risque, tous les sont face à une équipe plurielle, issue de différentes disciplines, formations et représentations. Par rapport à la réunion, chaque médecin a une pratique de travail différente, et c'est difficile de les faire suivre les contraintes administratives : c'est le cas de l'uniformisation des fiches patient dans un serveur en ligne. Par rapport à l'Oncotype, des approches différentes tendent vers une harmonisation dans la mesure où les contraintes économiques sont en retrait pour l'instant. Ces deux dispositifs, qui entrent en dialogue dans le terrain étudié, montrent comment le travail pluridisciplinaire doit faire face à des contraintes d'ordre administratif, logistique,

économique et scientifique. La pluridisciplinarité est celle des disciplines et voix médicales, qui, distinctes, peuvent s'entendre dans l'aire médicale tout de même. Cette question s'est concrétisée par rapport à l'expérience de la secrétaire de la RCP (formation en santé publique quand même) qui occupant un poste administratif, demande – des fois naïvement – la contribution des médecins à la construction d'une RCP plus productive et efficace.

b. Des limites formelles et conceptuelles

La portée de la RCP dans la prise en charge du cancer du sein est questionnée directement par les médecins qui y participent. De fait, un oncologue qui s'est montré partisan de la diffusion et de la priorité de l'information dès le début est l'un des plus critiques : la pratique en cancérologie est par définition pluridisciplinaire, mais des fois les outils sensés l'organiser ceci l'entravent. La production de documentation se démultiplie, et le temps du médecin se voit envahi. Quelles en sont les conséquences de l'assimilation d'un outil nouveau, mais possiblement éphémère ? C'est l'enjeu des discussions à venir lorsque l'accord ne sera plus en vigueur. Quand la question se posera : « Et si on avait l'Oncotype ? ». Savoir que la situation actuelle n'est pas encore stabilisée montre bien comment cet espace pluridisciplinaire, cadre cherchant l'homogénéisation, a des voix contradictoires, et ceci pas dans un sens constructif. Si les uns chercheront à poser le problème dans le long terme – logique prédominante de la cancérologie, d'autres se situeront dans l'impact à court terme. Par rapport aux RCP du monde hospitalier, cette RCP clinique a la spécificité de ne pas accueillir encore des infirmières, à quelques exceptions près. Avec quelques avancées dans les RCP comme l'accès libre aux patientes, la mise en pratique de ces changements serait intéressant par rapport à la production discursive de la réunion. La question se pose : pourrait-on vraiment intégrer un patient ? Manque-t-il un chaînon pour les rejoindre?

Innovation et interdisciplinarité : questions croisées, objectif commun

Par le biais de cette communication on a pu observer dans un cas concret deux des grands piliers des transformations et avancées récentes de la cancérologie : l'innovation scientifique et la pluridisciplinarité professionnelle. La performance des traitements est en jeu, et lorsque des entraves d'ordre économique, logistique et politique persistent, la prise en charge devient plus différenciée. La RCP devra continuer à évoluer en essayant un équilibre entre l’efficacité de travail et l'uniformisation logistique, tout comme l'Oncotype se construira une place dans la cancérologie

française et – pourquoi pas – tendra vers des coûts différents. Dans l'avenir, ces dispositifs vont s'ajuster pour permettre une meilleure communication dans les différentes échelles d'échange et de transmission d'information et de risque. Dernier point, mais pas le moindre, il reste important de rappeler la spécificité de ce cas d'étude pour comprendre le problème non de façon générale mais plutôt symptomatique par rapport au schéma global de la cancérologie en France.

Bibliographie

BARBIER Marie-Paule et al., « L'interdisciplinarité au service du patient : compte-rendu d'une démarche de soins mise en place au Centre de Réadaptation Fonctionnelle Ernest Bretegnier », CRF E. Bretegnier, Héricourt, 2000

BREMOND Marc et FIESCHI Marius, « Le partage d'informations dans le système de santé », Les Tribunes de la santé, 2008/4 n° 21, p. 79-85.

CASTEL Patrick, « La gestion de l'incertitude médicale : approche collective et contrôle latéral en cancérologie », Sciences sociales et santé, 2008/1 Vol. 26, p. 9-32.

INCA (coll.), uPA/PAI-1, Oncotype DX™, MammaPrint® - Valeurs pronostique et prédictive pour une utilité clinique dans la prise en charge du cancer du sein, collection état des lieux et des connaissances, Boulogne- Billancourt, 2013/12

LE DIVENAH Aude et al., « Réunion de concertation pluridisciplinaire : comment décider d'une chimiothérapie à visée palliative ? », Santé Publique, 2013/2 Vol. 25, p. 129-135.

PREVOST Anne-Patricia et BOUGIE Claude, « Équipe multidisciplinaire ou interdisciplinaire, qui fait quoi ? », Le médecin du Québec, Québec, 2008/11 Vol. 43