Segunda Parte PDF

curso de formacin diagnstico por la imagen en patologa musculoesqueltica
02
Hombro
Codo
Mueca y mano
curso de formacin
diagnstico por la imagen
en patologa musculoesqueltica
curso de formacin
diagnstico por la imagen

en patologa musculoesqueltica
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Unidad 2: 3 crditos
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Actividad acreditada por la Comisin

de Formacin Continuada del Ministerio
de Sanidad y Poltica Social
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Hombro
Codo
Mueca y mano
con el
aval de
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2009 PRODRUG MULTIMEDIA, S. L. ANTONIO LPEZ 249, 1.; EDIF. VRTICE 28041 MADRID
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, transmitida
o almacenada en forma alguna ni por medios mecnicos ni electrnicos, sin el permiso escrito
del titular del copyright.
D. L.: xxxxxxx
ISBN: 978-84-95972-52-1
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PROFESORADO
JESS DMASO AQUERRETA BEOLA

Servicio de Radiologa
Clnica Universidad de Navarra. Pamplona
MARA ARRAIZA SARASA

PABLO D. DOMNGUEZ ECHVARRI

JULIO DUART CLEMENTE

Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa
CARMEN BLANCA HERNNDEZ SASTRE

FERNANDO IDOATE SARALEGUI

Jefe del Servicio de Radiologa
Clnica San Miguel. Pamplona
ENRIQUE ORNILLA LARAUDOGOITIA

Jefe de la Unidad de Reumatologa
MARA JOS PONS RENEDO

BEATRIZ ZUDAIRE DAZ-TEJEIRO

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NDICE
VALORACIN CLNICA DEL MIEMBRO SUPERIOR

Patologa congnita
Patologa inflamatoria
Sndrome doloroso
Sndrome traumtico
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HOMBRO
Repaso anatmico
Estudio radiolgico del hombro
Patologa del hombro
Bibliografa
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VALORACIN RADIOLGICA DE LOS PROBLEMAS DEL CODO

Repaso anatmico
Tcnicas de imagen
Estudio radiolgico de la patologa del codo
Bibliografa recomendada
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ESTUDIO RADIOLGICO DE LA MUECA Y LA MANO

Repaso anatmico
Tcnicas de estudio
Estudio de la patologa de la mueca y la mano
Sndrome traumtico
Sndrome inflamatorio
Sndrome doloroso
Otras patologas
Bibliografa
Bibliografa recomendada
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TEST DE EVALUACIN
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02 Introduccin clnica Hombro Codo Mueca y mano
Valoracin clnica del miembro superior

Julio Duart Clemente1 y Enrique Ornilla Laraudogoitia2
Servicios de 1Ciruga Ortopdica y Traumatologa, y 2Reumatologa
PATOLOGA CONGNITA
El estudio clnico de las anomalas congnitas incluye, en primer lugar, la valoracin morfolgica del miembro, que en ocasiones muestra una anomala evidente y en otras no genera manifestaciones externas. Entre
las anomalas evidentes pueden encontrarse la escpula alada, el sndrome de Poland, las agenesias seas, las
polidactilias, etc., fcilmente detectables con la exploracin clnica. Entre las no evidentes cabe citar las sinostosis, las luxaciones congnitas o la artrogriposis. El anlisis morfolgico debe completarse con pruebas de
imagen para determinar el nmero y las caractersticas de las anomalas, as como su extensin.
En segundo lugar, deben valorarse las alteraciones de la funcin; se ha de determinar si existe un dficit
funcional por limitacin articular, deformidad, contraccin muscular o movilidad anmala a causa de luxacin,
laxitud aumentada, etc.
PATOLOGA INFLAMATORIA
Artritis de miembro superior
Diversas patologas se asocian a una artritis aguda o crnica de las articulaciones de los miembros superiores. Entre ellas, destacan algunas ms clsicas, como la artritis reumatoide o la artritis psorisica, y otras
menos comunes, como la enfermedad por depsito de cristales de apatita. En estas lneas se tratar de dar
las claves diagnsticas clnicas de las diferentes enfermedades, centrndonos en las patologas ms relevantes,
ya sea por su frecuencia, ya sea por su gravedad.
Artritis reumatoide
Es una enfermedad inflamatoria autoinmune crnica, de etiologa desconocida, que afecta, generalmente de
forma simtrica, a las articulaciones diartrodiales. La artritis reumatoide no es una enfermedad exclusivamente
articular, ya que en el 35% de los casos se asocia a una afectacin extraarticular (ndulos reumatoides, vasculitis, manifestaciones cardiacas, pulmonares...). Predomina en las mujeres (3:1) de mediana edad (40-50 aos),
aunque puede aparecer a cualquier edad. El deterioro articular es progresivo y acaba provocando deformidad,
incapacidad funcional y disminucin de las expectativas de vida. El dao articular se debe a un infiltrado inflamatorio crnico de clulas mononucleares sobre la membrana sinovial, que acaba produciendo un tejido denominado pannus. El pannus libera una serie de productos (citocinas, metaloproteasas...) que derivan en el derrame
sinovial, la destruccin del cartlago, los ligamentos y el hueso subcondral. Si bien la clula principal en torno a la
cual gira el proceso inflamatorio es el linfocito T, tambin el linfocito B se encuentra afectado y dicha activacin
da lugar a la creacin de autoanticuerpos (factor reumatoide, anticuerpos antipptido cclico citrulinado [antiCCP], anticuerpos antinucleares [ANA]) responsables de la clnica extraarticular.
Existen diversos patrones de inicio de la artritis reumatoide, el ms comn de los cuales es la poliartritis erosiva, simtrica, de pequeas articulaciones de manos, acompaada de dolor y rigidez matutina de
una hora de duracin. En un 50%-70% de los casos, el inicio de la enfermedad es insidioso, se desarrolla
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en semanas o meses con un patrn de inflamacin articular aditivo. Las articulaciones ms frecuentemente afectadas al inicio son las metacarpofalngicas (MCF), las interfalngicas proximales (IFP), los carpos y las metatarsofalngicas. Los criterios diagnsticos incluyen hallazgos clnicos, radiolgicos y analticos (Tabla I).
Tabla I. Criterios diagnsticos de la artritis reumatoide
1. Rigidez matutina en tres o ms articulaciones durante menos de una hora
2. Hinchazn de tejido blando en tres o ms articulaciones en el examen fsico, con caractersticas simtricas, y que afecta
a las articulaciones IFP, a las MCF y/o a las muecas
3. Ndulos reumatoides
4. Factor reumatoide positivo
5. Erosiones seas en la radiografa con osteopenia o sin ella
Los principales sntomas osteomusculares son:

Dolor: de caractersticas inflamatorias en las articulaciones afectadas (empeora en reposo y mejora con
el movimiento).
Rigidez: al inicio del movimiento tras un periodo de descanso.
Debilidad/atrofia muscular.
Deformidad articular (luxaciones y subluxaciones): en fases avanzadas.
Por otra parte, constituyen sntomas extraarticulares un sndrome constitucional (astenia, anorexia, prdida
de peso y febrcula), los ndulos reumatoides (ndulos subcutneos, duros, dolorosos al tacto, en las reas
de presin, por ejemplo, en los codos), el dolor torcico (pericarditis, derrame pleural), la disnea y la tos seca (neumonitis intersticial con predominio en las bases), las lesiones cutneas (vasculitis), la neuropata (por
atrapamiento o por vasculitis) y el sndrome seco (xerostoma y xeroftalmia). El tratamiento debe ser lo ms
precoz posible y se basa en el uso de AINE, corticoides orales/intraarticulares e inmunosupresores (metotrexato, Salazopyrina, leflunomida, anti-TNF) segn la gravedad del cuadro.
Espondiloartropatas
Entre las artropatas autoinmunes crnicas que afectan a las articulaciones perifricas, se encuentran el
grupo de las espondiloartropatas. Dicho grupo se caracteriza fundamentalmente por la afectacin de las articulaciones del eje del cuerpo (columna, sacroilacas y caderas), grandes articulaciones de los miembros inferiores y entesis. Sin embargo, existen una serie de patologas que se asocian con frecuencia a la afectacin
de los miembros superiores, entre las que destaca la artritis psorisica.
La artritis psorisica es una artritis inflamatoria, erosiva, que afecta al 5%-7% de los pacientes con psoriasis (excluyendo a los sujetos positivos para el factor reumatoide y anti-CCP). Su inicio suele demorarse
dos dcadas respecto de la afectacin cutnea, por lo general en torno a los 35-40 aos. No obstante, en
algunos casos la clnica articular precede a la cutnea. Se desconoce su etiologa, pero, a la probada activacin de la autoinmunidad (linfocitos T) y la angiognesis (la sinovial psorisica est mucho ms vascularizada que la sinovial de la artritis reumatoide), se han aadido otros factores desencadenantes, como los
agentes infecciosos (estreptococo, VIH, VHC), los microtraumatismos y el estrs. Debido a que muchas lesiones de la psoriasis se hallan colonizadas por el estafilococo y el estreptococo, se ha considerado un tipo de artritis reactiva.
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Se clasifica en tres patrones clnicos: oligoarticular, poliarticular y espondiltico. La mayora de los pacientes presentan una sinovitis perifrica, que puede ser mono-, oligo- o poliarticular. De manera caracterstica, se trata de una artritis asimtrica que muestra cierto predominio en los miembros inferiores y
en las interfalngicas distales (IFD) (sobre todo en los casos de onicopata psorisica). Un 5% de los pacientes sufren una artritis muy destructiva, llamada mutilante, que afecta a las articulaciones interfalngicas de manos y pies. La dactilitis (dedos en salchicha) y la entesitis (inflamacin de la unin del tendn
con el hueso) son dos rasgos tpicos. Tambin el esqueleto axial se encuentra afectado en muchos pacientes (5%-50%) y se origina una enfermedad similar a la espondilitis anquilosante, aunque no tan severa y que se asocia al HLA-B27 en el 40% de los casos. Las manifestaciones extraarticulares no son infrecuentes; la ms clsica es la uvetis (asociada al HLA-B27), seguida de las manifestaciones cardiacas y gastrointestinales. No existe ninguna prueba de laboratorio que ayude al diagnstico; por tanto, debe ser
clnico y radiolgico. El tratamiento es similar al de la artritis reumatoide.
Conectivopatas
Se trata de un conjunto de enfermedades autoinmunes, crnicas, de etiologa desconocida, caracterizadas
por una clnica que aparece como consecuencia de la produccin de autoanticuerpos. Entre sus mltiples
manifestaciones clnicas intermitentes, se halla la afectacin del aparato locomotor.
La enfermedad ms frecuente de este grupo es el lupus eritematoso sistmico (LES), que presenta una clnica osteomuscular en el 90% de los casos. Afecta de manera predominante a mujeres jvenes (9:1) y su incidencia se sita en 1,5 casos por 100.000 habitantes. Se asocia a la presencia de autoanticuerpos en la sangre,
clsicamente a ANA, anti-ADN y anti-Sm. El LES puede afectar a cualquier rgano o sistema, y provoca una
gran variedad de sntomas que se manifiestan en los pacientes o no: sndrome constitucional (fiebre, astenia,
anorexia y prdida de peso), manifestaciones cutneas (fotosensibilidad, aftas bucales, exantema malar, lesiones discoides, alopecia), manifestaciones hematolgicas (hematopenias de las tres series, trombosis, anemia
hemoltica), afectacin de serosas (pleuritis, pericarditis o peritonitis), manifestaciones cardiacas (pericarditis,
miocarditis, valvulopatas, coronariopatas), glomerulonefritis, manifestaciones neuropsiquitricas (depresin,
psicosis, cefalea, convulsiones, mono- o polineuritis), manifestaciones pulmonares (neumonitis, hipertensin
pulmonar, hemorragia pulmonar), manifestaciones digestivas (dolor abdominal, hepatitis, cirrosis biliar primaria)
y afectacin del aparato locomotor (artralgias, artritis, fibromialgia, osteonecrosis, miositis y osteoporosis).
La artritis afecta tanto a pequeas como a grandes articulaciones, puede tener un patrn simtrico o migratorio, y puede ser intermitente o diaria. Al contrario que la artritis reumatoide, no se trata de una artritis
erosiva (excepto en la forma denominada artropata de Jaccoud) y la deformidad articular que aparece es
reductible, dado que se debe a la laxitud capsular y a la afectacin tendinosa y ligamentosa. Pueden ocurrir
roturas tendinosas (rotuliano > aquleo > extensores de mano). La osteonecrosis asptica es relativamente habitual, puede ser nica o mltiple, y se localiza de manera preferente en la cabeza femoral, en la cabeza
humeral o en los cndilos femorales. La miositis aparece en el 5%-10% de los pacientes y se caracteriza por
una debilidad proximal, una CPK elevada y un electromiograma y una biopsia compatibles con un proceso
inflamatorio. El tratamiento consiste en evitar los factores desencadenantes (sol, estrs, infecciones), en tratar
los sntomas generales y en detectar/tratar de forma precoz los episodios de actividad. Los frmacos ms
utilizados son los AINE, los corticoides, los antipaldicos y los inmunosupresores (azatioprina, ciclofosfamida,
micofenolato de mofetilo, metotrexato).
La esclerosis sistmica (ES) es una conectivopata que se caracteriza por la lesin vascular y la fibrosis
de los tejidos afectados (piel, pulmn, rin, tracto gastrointestinal, corazn y vasos sanguneos). Su etiologa se desconoce y su incidencia es rara; es algo ms frecuente en las mujeres de mediana edad. Al igual
que en el LES, existe una gran variacin en su presentacin y curso clnico. Se han descrito dos grandes
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grupos: la afectacin drmica difusa y la afectacin drmica limitada. La primera presenta una afectacin
cutnea con engrosamiento, fibrosis y prdida de anejos, rpidamente progresiva, junto con una alta incidencia de afectacin visceral precoz y severa (neumonitis, artritis, crisis renal). La segunda, en cambio,
consiste en una afectacin cutnea lentamente progresiva, que se limita a la cara y a las zonas acras. El fenmeno de Raynaud aparece aos antes de la clnica cutnea y la afectacin visceral es menos comn y
tarda (hipertensin pulmonar). En este grupo se encuentra el llamado sndrome de CREST (calcicosis
subcutnea, fenmeno de Raynaud, afectacin esofgica, esclerodactilia y telangiectasias). En cuanto a la
clnica osteomuscular, a menudo se observan contracturas musculares secundarias a la fibrosis, artralgias
de ritmo inflamatorio, atrofia muscular por desuso y calcicosis subcutnea en las manos (ES limitada de
larga evolucin). La artritis, en cambio, es ms rara y puede simular una artritis reumatoide. El tratamiento
no es eficaz en las fases avanzadas de la fibrosis, por lo que debe iniciarse lo antes posible con corticoides
en dosis bajas e inmunosupresores.
Artritis microcristalinas
Se caracterizan por episodios recurrentes y muy dolorosos de inflamacin articular. Su inicio es agudo y
suelen resolverse en unos das con la toma de antiinflamatorios. La inflamacin se debe al depsito de algn
tipo de microcristal en las bursas, los tendones o las articulaciones. Son varias las entidades comprendidas
dentro de este grupo, pero las ms destacadas son la gota, la condrocalcinosis y la enfermedad por depsito
de apatita.
Gota
Se produce por la formacin y el depsito de cristales de urato monosdico en las estructuras intraarticulares como consecuencia de los elevados niveles circulantes de cido rico en el suero. Esos niveles elevados se originan, bien por un aumento de la produccin en el organismo, bien por una disminucin de la excrecin renal. El diagnstico de certeza se realiza mediante la visualizacin a travs del microscopio ptico
de los cristales en el lquido articular. Al igual que todas las artropatas microcristalinas, se caracteriza por
episodios agudos y recurrentes de artritis/bursitis/tenosinovitis de una o varias articulaciones, que responden rpidamente (unos das) al tratamiento con AINE o ceden por s solos al cabo de 2-3 semanas. Los pacientes se encuentran asintomticos en los periodos intercrticos.
En algo menos del 50% de los casos la enfermedad se inicia en la primera metatarsofalngica del pie (podagra). Sin embargo, tambin puede afectar otras articulaciones del cuerpo, como el tarso, el tobillo, la rodilla, el
carpo o las MCF de las manos. Las articulaciones de los miembros inferiores se afectan con ms frecuencia.
Los tofos son acmulos de urato monosdico en los tejidos. El tratamiento consiste en reducir la uricemia de
manera constante para evitar el depsito y disolver los cristales de urato en los tejidos. En Espaa, los dos tratamientos hipouricemiantes clsicos son el alopurinol y la benzobromarona. Como profilaxis de los ataques,
durante los primeros seis meses se utiliza la colchicina en dosis de 0,5-1 mg/da; y para el tratamiento de los
ataques agudos, los AINE y los glucocortioides. Tambin es muy importante tratar otros procesos relacionados con la gota (obesidad, ingesta elevada de etanol, hipertensin arterial, diabetes mellitus).
Condrocalcinosis o pseudogota
Se debe al depsito de cristales de pirofosfato clcico en el cartlago, las reas de metaplasia condroide de
la membrana sinovial, los tendones y las bursas. Es ms comn en las mujeres y raramente aparece en pacientes menores de 50 aos. Su espectro de presentacin clnica es muy variado, puede asemejarse a diversos sndromes (se la denomina la gran imitadora), como una artrosis (en las rodillas), una gota o una artri10
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tis reumatoide. En general, el caso tpico corresponde a una mujer mayor de 65 aos que sufre un cuadro
agudo de mono- u oligoartritis en las rodillas, el carpo o la articulacin MCF. Se deben descartar las patologas asociadas a esta entidad, como son la hemocromatosis, el hiperparatiroidismo y la hipomagnesemia. Su
diagnstico se realiza mediante la visualizacin de los cristales a travs del microscopio ptico o mediante
una imagen radiolgica de condrocalcinosis. No existe un tratamiento especfico, por lo que se utilizan AINE
o glucocorticoides en el momento agudo, y colchicina como profilaxis.
Enfermedad por depsito de apatita
El depsito de cristales de fosfatos clcicos bsicos en las articulaciones, las bursas o los tendones da lugar
a una artropata degenerativa o a una periartritis y tendinitis. La clnica es similar a la de la gota o la condrocalcinosis; la periartritis calcificada del supraespinoso, el trocnter mayor del fmur y el epicndilo del codo
constituye la presentacin ms tpica. Tambin se producen casos de enfermedad erosiva articular en las manos o de artropata destructiva de las grandes articulaciones (hombro de Milwaukee). El diagnstico se realiza mediante la visualizacin de los cristales intraarticulares o al detectar un cuadro clnico compatible con
tendinitis aguda o periartritis de repeticin en el que se evidencia calcificacin periarticular. El tratamiento es
similar al de la condrocalcinosis.
SNDROME DOLOROSO
Hombro
El hombro doloroso se define como el conjunto de sntomas que se presentan en esta regin y que se
acompaan de dolor y/o impotencia funcional de la articulacin escapulohumeral. Multitud de etiologas
pueden ocasionarlo. Para llegar al diagnstico certero de la patologa dolorosa del hombro, es preciso conocer la anatoma del mismo, as como la semiologa clnica que se ha de explorar.
Desde el punto de vista semiolgico, se distinguen los siguientes puntos dolorosos: punto troquiteriano,
que se localiza llevando el codo hacia atrs para que la cabeza humeral se haga ms evidente y as poder tocar el troquter y la insercin del tendn del supraespinoso; punto bursal, que se localiza en el acromion, por
delante del cual y con un dedo por debajo del mismo se puede tocar la bursa subacromiodeltoidea; punto
bicipital, donde se despierta el dolor al presionar cuando el brazo del paciente se mantiene pegado al trax,
se le flexiona el codo y se lleva pasivamente el dedo medio hacia la cara anterior del hombro, cayendo en la
corredera bicipital. El punto doloroso del espacio escapulotorcico se obtiene al presionar en el ngulo superointerno de la escpula y la pared torcica posterior.
Causas del dolor
Resulta imprescindible diferenciar entre causas intrnsecas y extrnsecas del dolor de hombro. Entre las
causas intrnsecas cabe destacar:
Sndrome de choque subacromial.
Lesin del manguito de los rotadores.
Tendinopata de la porcin larga del bceps.
Artropata degenerativa de la articulacin acromioclavicular.
Artropata degenerativa de la articulacin glenohumeral.
Hombro de Milwaukee.
Luxacin glenohumeral.
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La afectacin dolorosa del hombro ocupa del 20% al 30% de las consultas ambulatorias, y es ms habitual
en el sexo masculino y en personas que ejercen una actividad forzada, como obreros, mecnicos, pianistas,
lavanderos, etc. Tambin aparece en sujetos que realizan una actividad infrecuente. Se presenta en diferentes
formas clnicas, como tendinosis, tendinosis clcica y rotura (parcial o total).
Una de las causas ms comunes de este sndrome es la patologa del manguito de los rotadores. Est formado por los tendones de los msculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor que se insertan en
el troquter, y el tendn del msculo subescapular que se inserta en el troqun; entre ste y el troquter se
halla la corredera bicipital, cuyo contenido es el tendn de la porcin larga del bceps. De todos estos elementos, el ms relevante por su localizacin, su funcin y su peculiar estructura anatmica es el tendn del
msculo supraespinoso.
Dicho msculo interviene en la primera fase de la abduccin y fija la cabeza humeral en la glenoides, por
lo que tambin se denomina starter o iniciador de la abduccin, y despus el msculo deltoides contina
con la abduccin mediante sus fibras anteriores.
La tendinosis del supraespinoso est causada por microtraumatismos repetitivos o depsito de microcristales (especialmente, hidroxiapatita), por compromiso subacromial y por cargar objetos pesados. Cursa con
un dolor de ritmo mecnico en la cara anterolateral del hombro y la regin subdeltoidea, que se desencadena con los movimientos pasivos de abduccin y rotacin interna, con la abduccin contrarresistencia, al
presionar sobre el troquter o al dormir sobre ese lado. Es importante recordar que suele acompaarse de
una bursitis subacromial. En la mayora de los casos no se produce una rotura tendinosa, por lo que se mantiene la funcin. En caso de apreciarse rotura, sta se asocia a traumatismos (agudos o crnicos), a un sndrome subacromial crnico, a enfermedades conectivas o metablicas, y a corticoterapia. Las roturas pueden ser parciales o completas. Las parciales indican que persiste la continuidad del tendn en alguna de sus
zonas. A su vez, stas pueden ser comunicantes, si existe comunicacin entre el espacio articular y la bursa
subacromiodeltoidea, o no comunicantes. Cuando la rotura afecta todo el espesor del tendn, se asocia a
una impotencia funcional y es necesaria la reparacin quirrgica.
Las causas extrnsecas consisten, principalmente, en traumatismos externos que afectan a los elementos
seos o musculares.
Codo
Las entesitis (epicondilitis, epitrocletis y entesitis del bceps braquial) y las bursitis (oleocraniana y del trceps braquial) son una causa muy comn de dolor en el codo.
La epicondilitis o codo de tenista ocurre en pacientes que realizan actividades que requieren movimientos
repetitivos de extensin-supinacin y que acaban sobrecargando la entesis o zona insercional. Cursa con
dolor en la cara externa del codo al presionar sobre el epicndilo, en la supinacin contrarresistencia del
antebrazo y en la extensin contrarresistencia del carpo.
La epitrocletis o codo de golfista aparece como consecuencia de los movimientos repetitivos de flexinpronacin. El dolor se desencadena con la presin sobre la epitrclea, con la pronacin contrarresistencia
del antebrazo y con la flexin contrarresistencia del carpo.
La entesitis del bceps braquial es menos frecuente y habitualmente es consecuencia de un sobreesfuerzo. Se
manifiesta como dolor en la flexura del codo, que aumenta con los movimientos de flexin y contrarresistencia.
La bursitis olecraniana origina dolor e inflamacin, as como un notable enrojecimiento de la piel en la regin posterior del codo. Se debe a mltiples causas y puede ser aguda (traumatismo, infeccin) o crnica
(artritis reumatoide, gota). El tratamiento suele ser sintomtico; de manera ocasional, se realiza la aspiracin
del lquido y, ante cronificaciones o bursitis recidivantes, se puede recurrir a la ciruga.
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Carpo y mano
En esta regin el dolor se puede localizar en cuatro reas (radial, cubital, dorsal y volar), y ello orienta el
diagnstico.
El dolor radial que se presenta en pacientes menores de 30 aos habitualmente se asocia a un traumatismo. Por ejemplo, la presencia de dolor en la tabaquera anatmica del rea radial sugiere una fractura de escafoides. En el paciente sin antecedentes traumticos, la localizacin radial puede asociarse a tenosinovitis de
De Quervain. El dolor en la base del pulgar en pacientes mayores de 40 aos se asocia a rizartrosis.
Procesos relacionados con el fibrocartlago triangular y las tendinopatas de los msculos cubital anterior y
cubital posterior pueden desencadenar el dolor cubital.
El dolor dorsal asociado a tumoracin es tpico de gangliones radiocarpianos. Cuando aparece en ausencia
de tumoracin y asociado a rigidez, la necrosis avascular del semilunar o enfermedad de Kienbck puede
causarlo.
El dolor volar o palmar se puede presentar en pacientes afectos de sndrome del tnel carpiano, ganglin
volar, dedos en resorte y artrosis radiocarpiana, entre otros.
De forma ms especfica, una de las causas ms frecuentes de dolor en el carpo es la tenosinovitis de De
Quervain, una alteracin muy comn en las mujeres mayores de 45 aos. Consiste en una irritacin/inflamacin de los tendones extensor corto y abductor largo del pulgar a la altura del carpo en su porcin radial.
Cursa con dolor local cuando el paciente trata de cerrar el puo, agarrar cosas o rotar la mueca, as como
con crepitacin en la palpacin. El diagnstico se realiza mediante la maniobra de Finkelstein: el paciente
mantiene el puo cerrado y los dedos sobre el pulgar flexionado, y se le dobla la mueca en direccin al dedo meique (cubital); si se genera dolor, la maniobra es positiva.
Los quistes sinoviales o gangliones son las tumoraciones benignas ms frecuentes, ofrecen una consistencia
gomosa y estn rellenos de mucina; dependen de la cpsula articular (articulaciones trapecio-trapezoide y
escafoides-semilunar) o de la vaina tendinosa. Por lo general, se encuentran en la parte superior/dorso de la
mueca y, en menor medida, entre los tendones flexores; pueden producir dolor al formarse con la distensin o por la compresin/roce de las estructuras vecinas. A menudo, cambian de tamao y llegan a desaparecer por completo de forma espontnea.
SNDROME TRAUMTICO
En la valoracin de los traumas es importante determinar si la intensidad del mecanismo traumtico y su
consecuencia son acordes, ya que, sobre todo en la zona del hombro, no son raras las fracturas patolgicas.
La valoracin clnica tambin debe incluir el mecanismo traumtico, la deformidad provocada por la fractura y el desplazamiento fragmentario, la intensidad del dolor o la impotencia funcional, las lesiones de partes
blandas y las posibles lesiones neurovasculares.
Fracturas
Fracturas del extremo proximal del hmero
Son muy frecuentes y afectan de manera preferente a pacientes de edad avanzada. Desde el punto de vista clnico, se observa dolor en el hombro, impotencia funcional y un hematoma localizado en la cara interna
del brazo y la cara externa de la pared torcica (hematoma de Hennekin).
Una vez que se sospecha la fractura, el primer problema es determinar el nmero de fragmentos, su desplazamiento, su estabilidad, las lesiones de partes blandas que puedan asociarse, etc. Existen varias clasifica13
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ciones, pero la ms utilizada es la de Neer, que se basa en el nmero de fragmentos y la relacin entre ellos.
Tambin se pueden clasificar segn su localizacin: fractura del cuello anatmico, fractura del cuello quirrgico, fractura en dos, tres o cuatro partes.
El segundo problema es de tipo teraputico. La indicacin se basa, en primer lugar, en la magnitud del desplazamiento. Las fracturas poco o nada desplazadas precisan nicamente tratamiento ortopdico, en tanto
que las que s lo estn son susceptibles de un tratamiento quirrgico. Por regla general, en el caso de las
fracturas extraarticulares se aplica una osteosntesis, mientras que en las articulares se opta por sta o por
una artroplastia humeral, en funcin del tipo de lesin, del grado de desplazamiento y de la solidez del hueso, a menudo deficiente en personas de edad avanzada.
El tercer problema se refiere al pronstico. Todas estas fracturas pueden comprometer el funcionamiento
del hombro en razn del dolor, la rigidez y la disminucin de la fuerza. El pronstico de las fracturas del cuello anatmico es, en general, malo, debido a su alta tasa de necrosis.
Fracturas del extremo distal del hmero
Supracondleas: son ms habituales en los nios. Se consideran graves, ya que pueden comprometer estructuras vasculonerviosas si se producen grandes desplazamientos. El mecanismo de fractura ms comn es la extensin y el fragmento distal se desplaza hacia la zona posterior. El objetivo del tratamiento
es la reduccin y la preservacin del pulso y la inervacin distal. Pueden producirse complicaciones o
secuelas, como la deformidad en varo o valgo y el sndrome de Volkmann.
Epicndilo/epitrclea: fractura-avulsin por la accin de los msculos. El tratamiento suele ser quirrgico.
Fracturas del olcranon
El mecanismo puede ser un traumatismo directo o una avulsin. Debido a que compromete el aparato
extensor del codo, el tratamiento suele ser quirrgico. La rigidez y la artrosis constituyen las complicaciones
ms frecuentes.
Fracturas de la cabeza del radio
Se producen por un mecanismo indirecto (compresin). El tratamiento difiere segn el grado de desplazamiento de los fragmentos, la presencia de un bloqueo articular, etc.
Fracturas del extremo distal del radio
Constituyen las fracturas ms habituales en el adulto. La ms frecuente es la de Colles, en la que el fragmento distal de la fractura est desplazado hacia las reas dorsal y radial. Se presenta como una deformidad
en dorso de tenedor. El estudio radiolgico habitualmente demuestra la fractura. El tratamiento suele ser la
reduccin y la inmovilizacin, y en ocasiones precisa una intervencin quirrgica. Cuando el desplazamiento
del fragmento es hacia el rea volar, se conoce como fractura de Smith y no presenta la deformidad en dorso de tenedor.
Fracturas del escafoides
Es el hueso del carpo que se fractura con mayor frecuencia. Adems de su alta incidencia, la deteccin
de una fractura en esta rea es relevante, dado que puede pasar desapercibida en los estudios iniciales y
un retraso diagnstico se asocia a necrosis avascular. En un paciente con antecedentes traumticos, la
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presencia de dolor en la tabaquera anatmica debe hacer pensar en esta fractura. La sospecha de fractura debe seguirse de la inmovilizacin hasta que se descarte o confirme la misma en un nuevo estudio
radiolgico.
Fracturas de los metacarpianos y de las falanges
De las fracturas que se presentan en esta zona, la que afecta al quinto metacarpiano (fractura del boxeador) es la ms comn.
Las fracturas de las falanges son ms habituales en los nios y, si afectan a la falange distal, generalmente se
deben a un aplastamiento. La mayor parte de las fracturas se pueden tratar sin ciruga.
Luxaciones
Luxacin glenohumeral
Consiste en la separacin de la superficie articular de la glenoides y la cabeza humeral. Tiene un pico de
incidencia entre los 20 y los 30 aos, y se produce en general por un mecanismo traumtico. Su desplazamiento puede ser anterior (95%), posterior, inferior o superior. Los mecanismos de lesin condicionan la direccin de la luxacin. As, una cada con el brazo en hiperabduccin producir una luxacin anterior, mientras que, si se produce una cada anterior con el brazo en aduccin, la luxacin ser posterior. En la luxacin
anterior, el hombro se encuentra en posicin de abduccin y resulta doloroso e imposible de aducir. En la
clnica se detecta una depresin subacromial (signo de la charretera).
El tratamiento consiste en volver a poner la cabeza humeral en su lugar y, para ello, existen varios mtodos. Tras la reduccin, se suele colocar un vendaje de Velpeau durante tres semanas y se inicia un tratamiento de rehabilitacin.
Inestabilidad escapulohumeral
Cuando tras un primer episodio de luxacin del hombro se producen nuevas luxaciones provocadas por
traumatismos banales o posicin en abduccin, se denomina luxacin recidivante. Se produce en un 10%30% de los pacientes que han sufrido un primer episodio y es ms frecuente en la segunda dcada de la vida. El sustrato anatmico de la lesin es la desinsercin del rodete glenoideo (lesin de Bankart) y una
muesca en la cabeza humeral producida por el choque con la glena (lesin de Hill-Sachs). El tratamiento definitivo es quirrgico.
Luxacin del codo
Es ms comn la posterior y se produce por un traumatismo en la mueca con el codo en hiperflexin. Se puede asociar a fracturas parcelares del hmero distal. Desde el punto de vista clnico,
se aprecia una deformidad con prdida de la relacin entre las zonas prominentes de la epitrclea,
el epicndilo y el olcranon. El tratamiento consiste en la reduccin y la inmovilizacin durante 2-3 semanas.
Luxacin del semilunar y del perilunar
La luxacin del semilunar es una lesin rara, pero grave, ya que puede pasar desapercibida. Se produce
tras una cada con la mueca en dorsiflexin completa y el semilunar se luxa hacia la zona palmar. El paciente presenta tumefaccin y dolor cuando intenta extender los dedos, adems de signos de compresin del
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nervio mediano. En la luxacin perilunar, el semilunar permanece unido al radio y se produce un desplazamiento del resto del carpo. La luxacin se evidencia en la radiologa lateral y la reduccin es necesaria.
Esguinces y luxaciones de la mano
Los esguinces de la mano son lesiones comunes que se caracterizan por un desgarro parcial de los ligamentos colaterales y/o de la cpsula volar. La mayora de las luxaciones se producen por hiperextensin, que es ms frecuente en la IFP. En el examen clnico hay que centrarse en la estabilidad de la articulacin mediante la aplicacin de tensiones laterales y mediales. La presencia de angulacin con estas
tensiones es diagnstica. Las luxaciones suelen apreciarse en la inspeccin. El tratamiento de las luxaciones consiste en la reduccin y raras veces precisa una reduccin quirrgica e inmovilizacin-sindactilizacin a un dedo vecino.
Alteraciones traumticas de partes blandas

Desinsercin del tendn extensor (dedo en martillo)
Se produce la rotura o arrancamiento del tendn extensor en la base de la falange distal. Los pacientes
presentan incapacidad (dolorosa o no) para extender la IFD. El tratamiento se basa en el uso de una frula
que mantenga la articulacin IFD en extensin.
Rotura de la porcin central del tendn extensor (deformidad en ojal o dedo en boutonnire)
La deformidad en ojal est causada por la rotura de la porcin central del tendn extensor en su insercin en la falange media. El dedo se mantiene parcialmente flexionado en la IFP e hiperextendido en
la IFD.
Lesin traumtica de los tendones flexores
Cada dedo tiene dos tendones flexores. El flexor profundo se inserta en la falange distal; y el flexor superficial, en la base de la falange media. Cuando el tendn profundo est seccionado, pero el superficial est indemne, se pueden flexionar la MCF y la IFP, pero no la IFD. Sin embargo, cuando la lesin se ha producido
en el tendn superficial, se conserva el movimiento en MCF, IFD e IFP. Para valorar clnicamente la integridad
del tendn profundo, se debe bloquear en extensin la IFP y pedirle al paciente que flexione la IFD. A fin de
valorar la funcionalidad del tendn superficial, hay que bloquear en extensin todos los dedos, excepto el
que se est explorando, y pedirle al paciente que flexione dicho dedo.
Lesin de los tendones flexores (dedo en resorte)
Los tendones flexores se deslizan hacia atrs y hacia adelante por debajo de cuatro poleas anulares y tres
cruciformes que evitan que el tendn quede como una cuerda de arco. En ocasiones, las poleas se engrosan,
debido a una inflamacin crnica, y se produce un estrechamiento a dicho nivel; el tendn puede quedar
bloqueado parcialmente o puede producirse un resalte durante la flexin o la extensin. Por orden de frecuencia, es ms comn en el primer dedo, seguido del cuarto y del tercero, y puede asociarse a ciertas patologas sistmicas (diabetes, artritis reumatoide, gota). En la clnica se puede observar una tumoracin nodular en el recorrido del tendn, habitualmente a la altura de la articulacin MCF; el ndulo es mvil y doloroso. El tratamiento inicial suele consistir en la administracin de AINE y en las infiltraciones en la vaina; en
los casos refractarios, se requiere la apertura quirrgica de la polea.
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Otros sndromes traumticos

Hombro congelado
Como sndrome del hombro congelado se conoce el cuadro doloroso del hombro que se acompaa de
una notable limitacin de la movilidad. Se presenta en pacientes entre 40 y 60 aos, asociado a traumatismos banales. Posteriormente, las molestias se incrementan y existe dificultad para conciliar el sueo. Por lo
general, el cuadro doloroso disminuye y se instaura una limitacin funcional mantenida.
La rigidez del hombro se define como una limitacin invencible de la movilidad pasiva. Se debe diferenciar
de la limitacin puramente antilgica de la movilidad, que desaparece con anestesia. La rigidez del hombro
es una consecuencia de mltiples causas: retraccin capsular (capsulitis retrctil), cicatriz capsular viciosa postraumtica o quirrgica, fenmenos extracapsulares que afectan a la bolsa subacromial, los msculos o los
tendones (por ejemplo, la patologa de la porcin larga del bceps).
El tratamiento depende evidentemente de la etiologa, y el examen clnico es una fase fundamental. El tratamiento mdico se impone siempre; se basa en los AINE, las infiltraciones y la rehabilitacin. En general, resulta suficiente. En caso de fracaso, se podr considerar un tratamiento agresivo (distensin hidrulica, movilizacin con anestesia, artrlisis quirrgica bajo control artroscpico o a cielo abierto). Este tipo de tratamiento, as como el momento en el que deber ser propuesto, dependen de la etiologa: por ejemplo, es
poco frecuente y tardo en los casos de capsulitis retrctil, y ms precoz en los casos de rigidez postraumtica o quirrgica, en los cuales los resultados son satisfactorios.
Degeneracin articular
La artropata degenerativa glenohumeral se caracteriza por la destruccin del cartlago articular con prdida del espacio. Por lo general, afecta a pacientes mayores de 50 aos y es secundaria a diversas afecciones;
las ms frecuentes son la artrosis, las lesiones crnicas del manguito, las artritis inflamatorias postraumticas
o la osteonecrosis de la cabeza humeral.
Los pacientes presentan dolor difuso o localizado en la cara posterior del hombro, que se incrementa con
la actividad. Desde el punto de vista evolutivo, se presenta incluso en reposo y en ocasiones llega a ser nocturno. Se acompaa de limitacin del arco de movilidad y disminucin de la capacidad para realizar las actividades de la vida corriente.
La artrosis del codo es relativamente poco frecuente y no es muy limitante. Se caracteriza por una disminucin de la movilidad debida a la disminucin del grosor cartilaginoso y rebordes osteofitarios, y en ocasiones se asocia a fragmentos libres intraarticulares.
Las artropatas degenerativas en la mano son de las ms habituales en el aparato musculoesqueltico. En
primer lugar, la degeneracin de la articulacin trapeciometacarpiana o rizartrosis se caracteriza por dolor al
realizar maniobras de pinza e impotencia funcional progresiva. De forma tarda, puede apreciarse cierta deformidad externa por la hipertrofia articular y cierta subluxacin. Su tratamiento es complejo y depende del
estadio de degeneracin; puede tratarse mdica o quirrgicamente. En ocasiones, se confunde con la tenosinovitis de De Quervain.
En segundo lugar, la patologa artrsica puede manifestarse en las articulaciones interfalngicas. Son caractersticos los abultamientos en los bordes articulares, correspondientes a rebordes osteofitarios y aumento
de partes blandas, denominados ndulos de Heberdeen (IFD) y de Bouchard (IFP).
Pueden asociarse a deformidades con desviacin del eje del dedo, rigidez, dolor, etc.
Tambin pueden aparecer alteraciones degenerativas en otras articulaciones (radiocarpiana, intercarpiana y
MCF), pero generalmente son secundarias a patologas traumticas con deformidad, necrosis o inflamacin.
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Bloqueo articular (lesiones osteocondrales)

El codo es la segunda localizacin ms habitual de la osteocondritis disecante tras la rodilla. Por lo general,
se desprende del cndilo humeral. La clnica suele consistir en dolor intraarticular y bloqueos dolorosos recidivantes. El tratamiento depende del estado evolutivo de la lesin.
Artropatas por necrosis avascular
La necrosis avascular de la cabeza humeral es poco comn y presenta unas caractersticas similares a las
de la cadera en cuanto a etiologa y manifestaciones radiolgicas. La clnica de dolor o limitacin funcional
suele ser tarda.
La necrosis del cndilo humeral o enfermedad de Panner se manifiesta clnicamente con dolor intenso de
predominio nocturno. Tras el periodo de dolor, se produce una limitacin de la movilidad.
La enfermedad de Kienbck u osteonoecrosis del semilunar es una de las ms frecuentes. Se presenta entre los 20 y los 40 aos, y los pacientes pueden tener un antecedente traumtico. Los sntomas comunes
son el dolor, la rigidez y la tumefaccin difusa. Desde el punto de vista clnico, se puede producir dolor al
palpar la regin dorsal de la mueca, distal al radio. La fuerza del puo se encuentra disminuida. Puede evolucionar hacia un colapso del carpo. El tratamiento depende de la fase en la que se diagnostica; vara desde
el reposo y la administracin de AINE hasta los tratamientos quirrgicos.
Pueden existir otras necrosis, como la del escafoides tras una fractura, cuya sintomatologa es similar.
Artropatas neuropticas
La enfermedad de Charcot a menudo se produce por siringomielia, pero tambin se puede observar en
pacientes afectos de sfilis o lepra. La consecuencia es una destruccin considerable de la articulacin, aunque el paciente no presenta una limitacin importante de la movilidad; es, sobre todo, indolora. Puede darse
en el hombro y el codo, y es poco frecuente en la porcin distal.
Atrapamientos neurales
Los sndromes canaliculares comprenden el conjunto de manifestaciones neurolgicas relacionadas con la
compresin de un nervio cuando ste atraviesa un desfiladero anatmico. La causa principal es la falta de
adecuacin entre el continente (el desfiladero inextensible) y el contenido (nervio, tendones, vainas sinoviales, vasos, etc.).
No se consideran como tales las compresiones nerviosas de origen extrnseco (contusin, origen postural), las compresiones en un foco de fractura y las compresiones a distancia de un desfiladero anatmico debidas a un hematoma, un absceso o un proceso tumoral.
En general, los sndromes canaliculares son raros, pero ocurren con ms frecuencia en el miembro superior que en el inferior.
Compresin del nervio axilar en el foramen de Velpeau (sndrome del espacio cuadriltero)
Se genera cuando el paso del nervio axilar est comprometido en el espacio constituido por la porcin
larga del trceps, el redondo mayor, el redondo menor y el hmero. Se manifiesta como molestias inespecficas y parestesias que no siguen ningn dermatoma determinado. La palpacin de dicho espacio produce
molestias. El diagnstico se confirma mediante un estudio electrofisiolgico.
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Compresin del nervio supraescapular

Es consecuencia del atrapamiento de este nervio en la escotadura escapular. Produce dolor en la cara
posterior del hombro, que puede irradiarse al brazo y al cuello. En la clnica se observa la prdida de la abduccin y de la rotacin externa. La atrofia muscular del infra- y del supraespinoso orienta el diagnstico,
que se confirma con un estudio electrofisiolgico.
Parlisis del nervio radial en el brazo tras un esfuerzo muscular
La presencia de un arco fibroso en la parte del surco de torsin del hmero es responsable de una compresin del nervio radial. Esta lesin, descrita sobre todo en trabajadores manuales, tambin se ha encontrado en deportistas que practican lanzamiento, halterofilia o lucha. El cuadro clnico es unvoco con parlisis
radial alta, que respeta el trceps braquial, y alteraciones sensitivas en el territorio de la rama superficial del
radial durante un exceso muscular prolongado, que comporta movimientos repetidos de flexin-extensin
del codo. Si no se aprecian signos precoces de recuperacin, el tratamiento es quirrgico.
Sndrome de compresin del nervio cubital en el codo
Es la localizacin ms frecuente de compresin del nervio cubital. Este nervio puede lesionarse por tres
mecanismos principales: compresin directa, traccin y subluxacin sobre la epitrclea. Las parestesias se manifiestan en la cara palmar (mitad cubital del cuarto dedo y todo el quinto) y en la cara dorsal de los dos primeros dedos. En la exploracin la prueba de Tinel es positiva por encima del surco epitrocleooleocraniano;
positividad que tambin es frecuente aunque no exista compresin. El tratamiento conservador slo es til
en las formas iniciales y no deficitarias, y consiste en la administracin de AINE. De manera eventual, se puede
efectuar una infiltracin con corticoides de accin retardada y la inmovilizacin del codo en 45 por la noche
mediante un cabestrillo durante cuatro a seis semanas. El tratamiento quirrgico slo est indicado en las formas deficitarias y cuando fracasa el tratamiento conservador, y consiste en una neurlisis del cubital.
Compresin del nervio mediano en el codo
Las compresiones del nervio mediano en el codo o en la parte superior del antebrazo son mucho ms
raras que el sndrome del canal carpiano. Se distinguen dos sndromes: el del nervio interseo anterior, de
forma puramente motora, y el del pronador redondo, de forma sensitiva o mixta.
Compresin del nervio interseo posterior
Aparece de manera espontnea la mayora de las veces, acompaada de un breve episodio doloroso del
codo. En el territorio del nervio radial existe un dficit motor disociado, dado que no es posible la extensin
de los dedos y del pulgar, pero s la de la mueca, ya que los msculos radiales no estn paralizados. En caso
de sndrome del nervio interseo posterior, el plazo de observacin antes de establecer una indicacin quirrgica de neurlisis es de uno a tres meses, segn la gravedad de la afeccin paraltica y la existencia de una
denervacin total en el electromiograma o no.
Sndrome del tnel radial
Dicho sndrome no es deficitario, al contrario del sndrome del nervio interseo posterior; aunque el dolor-sntoma se parece al de la tendinopata de los epicondleos, ste se sita ms bien en la masa de los msculos extensores por debajo del codo. Se trata de un dolor de esfuerzo, a veces con reaparicin nocturna
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caracterstica del sndrome del canal. La reproduccin del dolor por la presin directa del tnel radial es el
elemento distintivo que debe compararse con los datos del lado sano. El tratamiento conservador asocia la
administracin de AINE con la inmovilizacin del codo en ngulo recto, el antebrazo en supinacin y la mueca en ligera extensin.
Sndrome del tnel carpiano
Resulta de la compresin o de la irritacin del nervio mediano en el canal osteofibroso situado en la cara
anterior del carpo. Muy pocas veces se encuentra una etiologa precisa y, a pesar de su gran frecuencia clnica, la etiopatogenia an se desconoce. Recientemente, se han referido movimientos repetitivos de ciertas
profesiones como agentes causales, pero no se ha comprobado. Los signos clnicos consisten en parestesias
de predominio nocturno limitadas al rea del nervio mediano. El diagnstico se puede confirmar por medio
del examen electrofisiolgico, que tambin sirve para detectar una patologa asociada, mediante estudio
ecogrfico o resonancia magntica, lo que permite escoger el mtodo teraputico adecuado a la gravedad
de cada caso. En las formas parestsicas puras se recomienda administrar un tratamiento conservador, ya
sea la infiltracin de corticoides (dos o tres inyecciones como mximo), ya sea una frula de reposo nocturno. El tratamiento quirrgico slo se efecta en caso de ineficacia del tratamiento mdico o en las formas
graves, clnicas o electromiogrficas.
Compresin del nervio cubital en la mueca (sndrome del canal de Guyon)
Esta localizacin de compresin es bastante menos habitual que el codo. En la mueca el nervio cubital
pasa por dentro del pisiforme y atraviesa el canal de Guyon. La compresin del nervio cubital en el canal de
Guyon suele ser secundaria. Las formas idiopticas son raras. Las causas de compresin son: tumores o
pseudotumores del compartimento de Guyon (en primer lugar, los quistes sinoviales), anomalas musculares,
trombosis o aneurisma de la arteria cubital, fractura o pseudoartrosis de la apfisis unciforme del hueso
ganchoso, luxacin carpometacarpiana o compresin externa por microtraumatismos profesionales o deportivos (corredor ciclista), que producen una presin prolongada en el taln de la mano. Slo existen alteraciones sensitivas subjetivas y objetivas en la cara palmar de la parte cubital de la mano. La rama dorsal del
nervio cubital que se dirige al dorso de la mano lo abandona por encima del compartimento de Guyon. La
presin por encima del canal de Guyon puede aumentar las parestesias y los dolores en los dedos cuarto y
quinto. Puede producirse tumefaccin local. El dficit motor caracteriza las formas evolucionadas y se localiza en los pequeos msculos de la mano, aunque no afecta al flexor comn profundo de los dedos. La sintomatologa puede estar disociada en sensitiva o motora, segn el lugar de la compresin con respecto a la
divisin del nervio cubital en rama sensitiva superficial o motora profunda. Las formas relacionadas con una
compresin externa tienen, en primer lugar, un tratamiento conservador. El tratamiento quirrgico, que incluye la exploracin del nervio y la apertura quirrgica del canal de Guyon, est indicado cuando existe una
causa compresora interna identificable o una resistencia al tratamiento conservador en los casos de compresin externa.
Otros sndromes
Sndrome tumoral
La mayor parte de los tumores de las extremidades superiores son benignos e indoloros en las partes
blandas. Son frecuentes los lipomas en la porcin proximal, los quistes sebceos, los quistes epidrmicos de
inclusin y el tumor glmico. Este ltimo es muy doloroso y sensible al fro.
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Los tumores seos ms comunes son los encondromas, que predominan en las falanges. Suelen ser asintomticos hasta que presentan una fractura patolgica. Los tumores pueden producir sntomas relacionados
con la ocupacin de espacio, tales como parestesias y limitacin del rango de movilidad.
Ante masas dolorosas y expansivas que limiten la funcin, se debe sospechar una malignidad y remitir al
paciente para su estudio a un centro especializado.
Enfermedad de Dupuytren
Consiste en un engrosamiento anormal e indoloro de la fascia palmar (fibromatosis) que da lugar a una
desfiguracin progresiva de la palma y a una contractura en flexin de los dedos. Se ha asociado a ciertas
enfermedades (diabetes, VIH, patologa tiroidea, tumores...) y a hbitos txicos (tabaco, alcohol), pero an se
desconoce su causa. Es ms habitual en varones mayores y presenta un componente hereditario. En la exploracin pueden detectarse ndulos duros en la regin palmar que se asocian a la retraccin progresiva de
los dedos, principalmente el cuarto y el quinto, los cuales adoptan una posicin de bendicin.
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Actividad acreditada por la Comisin

JESS DMASO AQUERRETA BEOLA

MARA ARRAIZA SARASA

PABLO D. DOMNGUEZ ECHVARRI

JULIO DUART CLEMENTE

CARMEN BLANCA HERNNDEZ SASTRE

FERNANDO IDOATE SARALEGUI

ENRIQUE ORNILLA LARAUDOGOITIA

MARA JOS PONS RENEDO

BEATRIZ ZUDAIRE DAZ-TEJEIRO

VALORACIN CLNICA DEL MIEMBRO SUPERIOR

VALORACIN RADIOLGICA DE LOS PROBLEMAS DEL CODO

ESTUDIO RADIOLGICO DE LA MUECA Y LA MANO

02 Introduccin clnica Hombro Codo Mueca y mano

Valoracin clnica del miembro superior

Los principales sntomas osteomusculares son:

02 Introduccin clnica Hombro Codo Mueca y mano

02 Introduccin clnica Hombro Codo Mueca y mano

02 Introduccin clnica Hombro Codo Mueca y mano

02 Introduccin clnica Hombro Codo Mueca y mano

Alteraciones traumticas de partes blandas

02 Introduccin clnica Hombro Codo Mueca y mano

Otros sndromes traumticos

Bloqueo articular (lesiones osteocondrales)

02 Introduccin clnica Hombro Codo Mueca y mano

Compresin del nervio supraescapular

02 Introduccin clnica Hombro Codo Mueca y mano

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