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curso de formacin diagnstico por la imagen en patologa musculoesqueltica

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Cadera
Rodilla
Tobillo y pie

curso de formacin

diagnstico por la imagen

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en patologa musculoesqueltica

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03

curso de formacin

diagnstico por la imagen


en patologa musculoesqueltica

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Solicitada la acreditacin a la Comisin
de Formacin Continuada del Ministerio
de Sanidad y Poltica Social

Cadera
Rodilla
Tobillo y pie

con el
aval de

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2009 PRODRUG MULTIMEDIA, S. L. ANTONIO LPEZ 249, 1.; EDIF. VRTICE 28041 MADRID
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, transmitida
o almacenada en forma alguna ni por medios mecnicos ni electrnicos, sin el permiso escrito
del titular del copyright.

D. L.: xxxxxxx
ISBN: 978-84-95972-56-9

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PROFESORADO

JESS DMASO AQUERRETA BEOLA


Servicio de Radiologa
Clnica Universidad de Navarra. Pamplona

MARA ARRAIZA SARASA


Servicio de Radiologa
Clnica Universidad de Navarra. Pamplona

PABLO D. DOMNGUEZ ECHVARRI


Servicio de Radiologa
Clnica Universidad de Navarra. Pamplona

JULIO DUART CLEMENTE


Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa
Clnica Universidad de Navarra. Pamplona

CARMEN BLANCA HERNNDEZ SASTRE


Servicio de Radiologa
Clnica Universidad de Navarra. Pamplona

FERNANDO IDOATE SARALEGUI


Jefe del Servicio de Radiologa
Clnica San Miguel. Pamplona

ENRIQUE ORNILLA LARAUDOGOITIA


Jefe de la Unidad de Reumatologa
Clnica Universidad de Navarra. Pamplona

MARA JOS PONS RENEDO


Servicio de Radiologa
Clnica Universidad de Navarra. Pamplona

BEATRIZ ZUDAIRE DAZ-TEJEIRO


Servicio de Radiologa
Clnica Universidad de Navarra. Pamplona
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NDICE
VALORACIN CLNICA DEL MIEMBRO INFERIOR
Anomalas congnitas y del desarrollo
Sndrome inflamatorio del miembro inferior
Sndrome doloroso
Sndrome traumtico
Sndrome traumtico de partes blandas
Necrosis avascular

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ESTUDIO RADIOLGICO DE LA CADERA


Repaso anatmico
Anomalas congnitas y del desarrollo
Sndrome traumtico
Sndrome doloroso
Sndrome inflamatorio
Cadera operada (prtesis de cadera)
Bibliografa recomendada

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35
42
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ESTUDIO RADIOLGICO DE LA RODILLA


Anatoma
Anomalas congnitas y del desarrollo
Sndrome traumtico
Sndrome inflamatorio
Sndrome doloroso
Otras patologas
Bibliografa recomendada

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ESTUDIO RADIOLGICO DE LA PATOLOGA DEL TOBILLO Y EL PIE


Introduccin
Anatoma del tobillo y el pie
Introduccin clnica
Estudio de las patologas del tobillo y el pie
Otras patologas
Bibliografa

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TEST DE EVALUACIN

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03 Introduccin clnica Cadera Rodilla Tobillo y pie

Valoracin clnica del miembro inferior


Enrique Ornilla Laraudogoitia1 y Julio Duart Clemente2
Servicios de Reumatologa1 y Ciruga Ortopdica y Traumatologa2. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona

ANOMALAS CONGNITAS Y DEL DESARROLLO


Las malformaciones congnitas de la cintura plvica son poco frecuentes y agrupan lesiones de relevancia variable que van desde el simple dismorfismo hasta la gran agenesia lumbosacra, pasando por la extrofia vesical.
Los trastornos en la articulacin coxofemoral son relativamente comunes durante la edad peditrica y la
adolescencia. Habitualmente, se producen tres alteraciones: la displasia de desarrollo de la cadera, la osteocondrosis de la cabeza femoral (enfermedad de Legg-Calv-Perthes) y la epifisilisis femoral proximal.

Displasia de desarrollo de la cadera


Este trmino incluye un vasto espectro de situaciones que afectan a los recin nacidos y lactantes, y que
comprenden desde pequeas alteraciones de la imagen (ecografa y radiologa) hasta luxaciones reales de la
cadera. La exploracin fsica es fundamental para evidenciar la inestabilidad de la cadera mediante las pruebas de Ortolani (maniobra cuyo objetivo es reducir una cadera luxada) o Barlow (demuestra la inestabilidad
de la cadera al intentar luxarla). Desde el punto de vista clnico, se observan la asimetra en la abduccin, el
acortamiento relativo del muslo de la extremidad luxada (Galeazzi), as como la asimetra de los pliegues.
La ecografa es el mtodo diagnstico que detecta la displasia de desarrollo de la cadera en los primeros meses de vida. La aparicin de los ncleos de osificacin a partir de los cuatro o seis meses permite
realizar el seguimiento mediante radiografas, que evidencian la rotura del arco crvico-obturatriz, la luxacin relativa de la cabeza o el acetbulo displsico y verticalizado. El objetivo del tratamiento consiste en
que la cabeza femoral crezca dentro del acetbulo, lo que en ocasiones se consigue mediante tcnicas ortopdicas o quirrgicas.

Enfermedad de Legg-Calv-Perthes
Se trata de la osteocondrosis o necrosis avascular idioptica de la cabeza femoral en la edad peditrica.
Suele presentarse entre los tres y los siete aos de edad. Comienza con alteracin de la marcha, claudicacin y cojera antilgica. En el estudio de imagen se aprecian signos de necrosis sea epifisaria, como la esclerosis, la resorcin sea, la fragmentacin y la reosificacin. El objetivo del tratamiento es que la cabeza femoral se forme lo ms esfrica posible.

Epifisilisis femoral proximal


Designa un trastorno mecnico a travs de la placa de crecimiento. Se presenta en adolescentes. Desde el
punto de vista clnico, se manifiesta como dolor en la rodilla y la ingle asociado a cojera. Los estudios de
imagen ms habituales son las radiografas en proyecciones anteroposterior (AP) y axial, que evidencian el
desplazamiento hacia caudal y posterior de la epfisis proximal del fmur. Este desplazamiento afecta en distinto grado las rotaciones de la cadera. El tratamiento se basa en la estabilizacin de la fractura (epifisilisis),
en general mediante la fijacin in situ.
Las malformaciones y las anomalas congnitas de la rodilla son poco frecuentes en nuestro medio.

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Alteraciones de la rodilla del recin nacido


La luxacin congnita de la rodilla es una deformidad infrecuente y se asocia a la presentacin de nalgas
durante el parto. Las formas ms graves se relacionan con la artrogriposis, la enfermedad de Larsen (luxaciones congnitas mltiples). La rodilla del recin nacido se encuentra en hiperextensin. El tratamiento comienza desde el nacimiento mediante manipulaciones y la colocacin de frulas seriadas. Los casos graves
precisan tratamiento quirrgico. La luxacin congnita de la rtula se presenta como un desplazamiento lateral de la rtula con respecto al fmur. Produce una limitacin para la extensin activa. El tratamiento suele
ser quirrgico. La contractura del cudriceps limita la flexin de la rodilla.

Deformidades del pie


El pie equino-varo congnito (pie zambo) recibe este nombre por su morfologa, ya que el astrgalo se dirige hacia abajo (equino) y la cabeza hacia medial, lo que condiciona que el escafoides se desve hacia dentro (varo), quedando el antepi hacia arriba (pronado). El diagnstico debe realizarse en los primeros das de vida, dado que un
tratamiento temprano mediante manipulaciones y yeso correctores puede evitar un pie rgido o cirugas agresivas.
Otras anomalas menos comunes son el pie plano congnito (astrgalo vertical congnito) y el pie plano
espstico (doloroso), que se suele diagnosticar en la adolescencia o en la edad adulta y es secundario a una
unin patolgica de los huesos del pie (sinostosis).

SNDROME INFLAMATORIO DEL MIEMBRO INFERIOR


Existen muchas causas de artritis inflamatoria en los miembros inferiores y, dado que no es objetivo de este
captulo enumerarlas todas, se citarn las ms destacadas, ya sea por su frecuencia, ya sea por su relevancia clnica. En primer lugar, es necesario dividir las artritis en agudas y crnicas. Las primeras suelen ser, en su mayora, secundarias a un traumatismo o un proceso inflamatorio puntual (por ejemplo, la gota); y las segundas, a
un proceso inflamatorio mantenido en el tiempo (artritis autoinmunes, infecciones, tumores, lesiones estructurales intraarticulares, etc.). Entre las artropatas inflamatorias crnicas ms importantes se encuentran las espondiloartropatas (sndrome de Reiter, artritis psorisica, espondilitis anquilosante, espondilitis secundaria a
una enfermedad inflamatoria intestinal), las artritis microcristalinas (gota, condrocalcinosis), la sarcoidosis, la fiebre mediterrnea familiar y las artritis infecciosas. Mencin aparte merece la artritis reumatoide, puesto que,
aunque afecta de manera predominante a las pequeas articulaciones de las manos y los carpos, hasta en un
40% de los casos debuta con afectacin de las articulaciones metatarsofalngicas de los pies.

Espondiloartropatas
Se trata de un grupo heterogneo de artropatas inflamatorias que comparten varias caractersticas clnicas: la evolucin crnica con picos de actividad, la afectacin del esqueleto axial, la oligoartritis erosiva que
predomina en los miembros inferiores, la entesitis y ciertas manifestaciones extraarticulares (uvetis, psoriasis,
lesiones mucocutneas, enfermedad inflamatoria intestinal, aortitis...). La inflamacin articular es ms frecuente en las caderas, las rodillas y los tobillos. Su inicio suele ser subagudo, no es muy dolorosa y puede volverse
crnica con la consecuente deformidad y limitacin progresiva de la movilidad. Aunque la espondilitis anquilosante es la enfermedad ms representativa de este grupo, no es la que ms afecta a las articulaciones del
miembro inferior, ya que muchos casos consisten en una afectacin axial pura. La afectacin del miembro inferior es mucho ms comn en la artritis reactiva/sndrome de Reiter y la artritis psorisica. En ambos casos
se deben buscar en la anamnesis y la exploracin lesiones mucocutneas (psoriasis oculta en el cuero cabelludo y las uas, aftas orales, balanitis, pustulosis palmoplantar...), infecciones gastrointestinales o genitourinarias en las semanas previas al inicio del cuadro y afectacin ocular (iritis, uvetis anterior). En la analtica se
suele encontrar una positividad para el HLA-B27.
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03 Introduccin clnica Cadera Rodilla Tobillo y pie

Artritis reumatoide
Cuando afecta al miembro inferior, se comporta como una artritis erosiva en las rodillas, las articulaciones tibioastragalina, subastragalina y metatarsofalngicas de los pies. La inflamacin crnica acaba condicionando una
inestabilidad y una serie de deformidades dolorosas que aumentan con la tensin continua que genera la carga.

Artritis microcristalinas
Las artritis microcristalinas (gota, condrocalcinosis), muy frecuentes en la poblacin general, se deben al
depsito de cristales de urato monosdico o pirofosfato clcico en las articulaciones, las bursas o los tendones. Cursan en brotes de inflamacin con inicio brusco, dolor intenso, gran tumefaccin y eritema. La podagra constituye el sntoma tpico de la gota y consiste en inflamacin aguda de la primera articulacin metatarsofalngica. Cuando se cronifica, se observan depsitos de cido rico (tofos). Por lo general, stos ceden
en unos das con tratamiento antiinflamatorio y reposo articular.

Fiebre mediterrnea familiar


Es una enfermedad autosmica recesiva, prevalente en la cuenca mediterrnea, que cursa con episodios
cortos, agudos y autolimitados de fiebre y poliserositis (dolor abdominal, artritis/artralgias y pleuritis). Los
brotes de monoartritis son muy dolorosos, duran das y afectan de manera predominante a los tobillos, las
rodillas, las caderas o los carpos.

Sarcoidosis
Se desconoce su etiologa y afecta principalmente a adultos jvenes. El granuloma epiteloide constituye la
lesin bsica. Respecto de la alteracin musculoesqueltica, se produce afectacin muscular (granulomas,
miopata proximal, miositis), sea (lesiones qusticas en manos y pies, lesiones lticas y/o esclerosas) o articular (artritis aguda/crnica, simtrica, tenosinovitis en tobillos y rodillas).

SNDROME DOLOROSO
Cadera dolorosa en el adulto
Dolor de cadera o coxalgia
Puede deberse a mltiples causas (articular, periarticular o referida), por lo que en muchos casos es difcil
establecer el diagnstico etiolgico correcto. En cuanto al dolor de causa articular, el paciente refiere un dolor profundo en la ingle o el muslo que empeora con la movilizacin y la carga, y que se acompaa de limitacin de la movilidad pasiva (sobre todo, rotacin interna y extensin) y movilidad contrarresistencia. En
cambio, el dolor de causa periarticular suele presentarse como una especie de tirn crnico en la ingle. El
dolor de causa referida es un dolor mucho ms inespecfico que se deriva de una lesin neurolgica (neuropata, radiculopata, meralgia parestsica), abdominal (hernias, endometriosis, linfomas, enfermedades retroperitoneales), vascular (claudicacin intermitente) u osteomuscular (lumbar).
Para diferenciar una causa de otra, son imprescindibles una buena anamnesis y una exploracin fsica. En la
anamnesis hay que preguntar por las caractersticas del dolor (mecnico, inflamatorio, mixto), el inicio del
mismo (agudo, subagudo, crnico), los factores condicionantes (actividad, patologas previas locales y sistmicas) y la sintomatologa acompaante (fiebre, signos/sntomas sugestivos de artropata inflamatoria y/o conectivopata, etc.). En la exploracin debe valorarse en primer lugar la regin lumbar y abdominal para descartar un dolor referido, y despus debe realizarse una movilizacin pasiva de la articulacin (flexin, extensin, abduccin, adduccin, rotacin interna y rotacin externa) y otra contrarresistencia, adems de valorar

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la marcha. Por ltimo, se ha de explorar la patologa periarticular (bursitis, tendinosis, neuropatas por atrapamiento, miopatas y sndromes dolorosos miofasciales).
A continuacin, se explican las causas ms comunes de coxalgia o dolor de cadera.
Cadera en resorte
El paciente refiere una sensacin de resorte cuando realiza la flexoextensin de la cadera. Se produce por
un resalte de la banda iliotibial sobre el trocnter mayor.
Sndrome de atrapamiento femoroacetabular
El atrapamiento femoroacetabular anterior es una patologa o cuadro clnico que se ha descrito recientemente y que constituye una causa potencial de artrosis en los adultos jvenes. Consiste en una impactacin
en la zona de transicin cabeza-cuello del fmur contra la porcin anterior del acetbulo.
El cuadro clnico tpico se caracteriza por dolor cuando se realizan actividades que precisan una flexin
de la cadera asociada a rotacin interna y adduccin. Tambin puede producir dolor reincorporarse despus de una sedestacin prolongada. En el examen fsico es tpica la reproduccin del dolor mediante la
maniobra de atrapamiento, al realizar la flexin de la cadera 90 asociada a rotacin interna y adduccin.
Desde el punto de vista radiolgico, se encuentran dos signos caractersticos que, para algunos autores,
son incluso patognomnicos: el signo del lazo (cross over sign) y el signo de la giba (pistol grip sign). El signo
del lazo se asocia a una retroversin relativa del acetbulo y resulta de la superposicin de la imagen del reborde acetabular anterior cuando es ms prominente que el posterior. Si se aprecia una transicin convexa
entre la cabeza y el cuello, se denomina signo de la giba.
En el estudio mediante resonancia magntica (RM) se pueden apreciar asociadas lesiones labrales y la formacin adyacente de gangliones intraseos. A un paciente de nuestra serie se le realiz un estudio de RM
que evidenci una lesin de caractersticas fibroqusticas en el cuello femoral.
En cuanto al tratamiento, el principal objetivo es la reduccin de la sintomatologa, la correccin de la deformidad subyacente y la prevencin de la progresin hacia la coxartrosis en aquellos casos en que no est instaurada en el momento del diagnstico. Se escoger la terapia en funcin de la sintomatologa, el origen o mecanismo lesional y la afectacin articular. Vara desde el tratamiento conservador hasta la artroplastia de sustitucin. El tratamiento conservador consta de modificaciones y restricciones de la actividad fsica, tratamiento farmacolgico sintomtico (antiinflamatorios no esteroideos [AINE], analgsicos...) y terapia fsica o rehabilitacin.
Respecto al tratamiento quirrgico, se dispone de diferentes tcnicas. La artroscopia de la cadera puede estar
indicada en aquellos pacientes que presenten una mnima degeneracin, as como lesiones del cuello femoral (giba anterosuperior) y lesiones del labrum. La osteoplastia femoroacetabular o remodelacin sea tiene como objetivo aumentar el rango de circunduccin de la cadera. Esta tcnica se puede realizar mediante un abordaje
transtrocantrico o mediante un abordaje anterior. La osteotoma de correccin, femoral y/o acetabular, busca
mejorar la mecnica articular, aportando la mxima congruencia articular posible. Existen mltiples tcnicas, entre
las que cabe destacar la osteotoma de reorientacin acetabular y la osteotoma intertrocantrica femoral.
Bursitis trocantrea
Es la causa ms frecuente del dolor de cadera. Puede provenir de la espalda (D12-L1), la articulacin (coxartrosis) o los tejidos blandos (trocanteritis). Cursa con dolor de ritmo mecnico en la cara externa del
muslo, que se exacerba al acostarse sobre ese lado, caminar o subir escaleras. El dolor se reproduce al presionar sobre el trocnter mayor del fmur y al realizar la abduccin de la pierna contrarresistencia. La causa
es traumtica, inflamatoria o infecciosa. Cuando el cuadro se cronifica, se puede asociar a una tendinosis del
tensor de la fascia lata, momento en que el dolor se irradia por la cara externa del muslo hasta la rodilla.
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03 Introduccin clnica Cadera Rodilla Tobillo y pie

Coxartrosis
Aunque se trate de una de las localizaciones ms frecuentes de la artrosis, se ha sugerido que es secundaria a otras patologas hasta en un 80% de los casos. Cursa con dolor de ritmo mecnico en la ingle, que se
irradia por la cara lateral y anterior del muslo hasta la rodilla. El dolor es mayor cuando se inicia el movimiento y se acompaa de rigidez tras periodos de reposo, cojera y disminucin progresiva de la movilidad
(especialmente, en flexin y abduccin).
Coxartritis o coxitis
Cursa con dolor de ritmo inflamatorio e intenso en la ingle, que se irradia a la cara lateral y anterior del
muslo y se acompaa de una gran limitacin de la movilidad. Su origen es traumtico, infeccioso, autoinmune, microcristalino, endocrino-metablico, neuroptico o tumoral.
Tendinosis de los adductores
Se produce dolor al presionar sobre la entesis de los adductores en la ingle y al realizar la adduccin contrarresistencia de la pierna.
Meralgia parestsica
Cursa con dolor de tipo quemazn en la cara externa del muslo y se debe al atrapamiento del nervio femorocutneo por el ligamento inguinal. La percusin de la espina ilaca anterosuperior cerca del origen del
ligamento inguinal tambin puede producir dolor y, sobre todo, disestesias en la cara anterolateral del muslo.
Sndrome piriforme
Se debe a la compresin o el pinzamiento del nervio isquitico por la hipertrofia o la contractura del
msculo piriforme. Los sntomas consisten en dolor y paresia en la regin gltea, alteracin de la postura y
biomecnica de la cintura plvica que puede dificultar la deambulacin.

Dolor de rodilla o gonalgia


Al igual que la coxalgia, se debe a una causa articular (artritis, artrosis), periarticular (bursitis, tendinosis) o
referida (cadera, columna lumbar). En los casos en los que el origen del dolor de rodilla no est claro, es
preciso explorar la columna lumbar y la cadera para descartar un posible dolor referido. En la causa articular
el dolor se reproduce con la flexoextensin pasiva de la rodilla y se suele acompaar de inflamacin con signo de rebote positivo. Para obtener dicho signo, se colocan los dedos de la mano detectora a ambos lados
de la rtula en su parte superior y, con la mano contraria, se presiona hacia dentro la rtula. Si existe lquido,
los dedos de la mano detectora se separarn hacia los lados. Tambin en las bursitis de la rodilla (suprarrotuliana/subcuadricipital, prerrotuliana, infrapatelar y anserina) se produce esta inflamacin, pero es localizada.
En las tendinosis el dolor se reproduce con las maniobras contrarresistencia del tendn afecto.
Dentro del sndrome doloroso de la rodilla, se diferencian varios cuadros segn la localizacin del dolor.
Las causas que provocan dolor anterior suelen estar relacionadas con alteraciones en el recorrido de la
rtula, la porcin anterior de los meniscos, y con plicas en la bolsa suprarrotuliana. Es ms frecuente en las
mujeres. El estudio de estos pacientes debe comenzar con una historia clnica dirigida a determinar la relacin de sensaciones con la localizacin en el interior de la rodilla. Es conveniente preguntar si la rodilla se
bloquea, cruje, produce chasquidos, etc. En la exploracin fsica se observan la alineacin general de la extremidad, el tono muscular del cudriceps y las maniobras que provocan dolor (meniscales, patelares). Si se encuentra sensibilidad al palpar la lnea articular, asociada a dolor con el atrapamiento meniscal, es posible que
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se trate de una meniscopata. Cuando el paciente refiere dolor con el impacto repetido y sensibilidad al dolor en la insercin proximal del tendn rotuliano, se puede estar ante una rodilla de saltador o una tendinitis
rotuliana. Sin embargo, si se observa un aumento de volumen asociado a dolor en el rea prerrotuliana, es
posible que se trate de una bursitis o una celulitis. El dolor retropatelar relacionado con actividades tales como subir y bajar escaleras, correr y caminar en pendientes se asocia a una sensibilidad aumentada al palpar
las carillas articulares y suele deberse a condromalacia rotuliana.
El dolor posterior es mucho menos frecuente y se asocia a desarreglos intraarticulares; se producen espasmos y contracturas de los tendones de los isquiotibiales o los gemelos, as como tumoraciones (quiste
de Baker).
El dolor en la interlnea interna es un sntoma muy comn. Puede estar causado por desarreglos patelares,
lesiones del menisco, distensin ligamentaria del colateral medial y condropata degenerativa. En la anamnesis se debe interrogar al paciente sobre las actividades que reproducen el dolor, como subir escaleras, correr
y estar en cuclillas. En la exploracin fsica se aprecian la atrofia del cudriceps, la limitacin del arco de movilidad y signos de atrapamiento meniscal.
El dolor en la interlnea externa es un sntoma menos habitual. Puede estar causado por lesiones del menisco y condropata degenerativa.
Causas de dolor de rodilla o gonalgia en el adolescente
La osteocondritis disecante es una causa relativamente frecuente de dolor en la adolescencia. Se caracteriza por un fragmento osteocondral necrosado, que puede mantenerse contenido en el hueso o desprenderse al espacio articular. En la radiologa se evidencia un fragmento seo circunscrito con un halo hipodenso. El
tratamiento es conservador o quirrgico.
El menisco discoide es una causa infrecuente de dolor.
La enfermedad de Osgood-Schlatter consiste en una osteocondrosis de la tuberosidad anterior de la tibia
y se asocia a la actividad deportiva en los adolescentes. El tratamiento suele ser conservador. En la exploracin fsica se aprecia una tuberosidad tibial abultada y dolorosa al tacto.
La enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson es la osteocondrosis de la apfisis distal de la rtula, secundaria a la traccin repetida del tendn rotuliano.
Causas ms comunes de dolor de rodilla o gonalgia en el adulto
Bursitis anserina
Es una causa frecuente de dolor intenso y selectivo en la cara interna de la rodilla, debido a la sobrecarga
de los tendones de la pata de ganso. Dicha clnica es ms comn en las mujeres con gonartrosis, genu valgum
y obesidad.
Bursitis prepatelar
Se produce una hinchazn levemente dolorosa en la cara anterior de la rtula, que se debe a traumatismos o actividades repetidas con la rodilla (rodilla de beata), infecciones o enfermedades inflamatorias.
Tendinosis rotuliana
Aparece en forma de dolor mecnico en la parte anterior de la rodilla como consecuencia de una sobrecarga tendinosa. En la exploracin fsica se reproduce el dolor al palpar la entesis o al estirar la pierna contrarresistencia. Es ms frecuente en personas que presentan cudriceps dbiles y se exacerba al correr, saltar o ponerse en cuclillas.
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03 Introduccin clnica Cadera Rodilla Tobillo y pie

Quiste de Baker
Se trata de una acumulacin de lquido ar ticular en la zona posterior de la rodilla (hueco poplteo).
Se desarrolla debido a un aumento progresivo de tamao (mecanismo valvular) por el acmulo de lquido sinovial en la bursa gastrocnemiosemimembranosa. Por lo general, es asintomtico, pero, cuando es grande, puede causar algo de molestia o rigidez en los ltimos grados de flexin de la rodilla.
De manera ocasional, se rompe y causa dolor, inflamacin y hematoma en la par te posterior de la rodilla y la pantorrilla, simulando una trombosis venosa profunda. En caso de rotura del quiste, se suele
producir un hematoma en forma de semilunar en el malolo externo del tobillo. En el examen fsico
se encuentra una masa suave, no pulstil, en la par te posterior de la rodilla. Puede estar limitado el
rango de movimiento a causa del dolor o el tamao del quiste. En algunos casos, adems, habr signos
y sntomas de una rotura de meniscos. En general no precisa tratamiento, ya que desaparece de forma espontnea, pero, si es doloroso, el tratamiento debe orientarse a corregir el problema subyacente (ar tritis, rotura meniscal).
Patologa degenerativa (patologa del cartlago)
La condropata de la rodilla puede aparecer en cualquiera de los tres compartimentos de la misma. Se
manifiesta como una rodilla dolorosa, deformada, que produce crujidos. El dolor suele ser mecnico y aumenta al subir escaleras y pendientes. Los pacientes que padecen artrosis avanzada presentan dificultad
para completar el rango de flexoextensin normal. El compartimento interno suele ser el ms afectado.
La rodilla se aprecia globulosa, puede contener lquido sinovial o deberse a la hipertrofia de la sinovial; la
temperatura puede estar aumentada, en ocasiones aparece deformidad axial y la estabilidad puede estar
alterada. El tratamiento se inicia de manera conservadora mediante AINE y reposo articular relativo. En
algunos casos, la causa se trata (desviaciones) mediante osteotomas, artroscopia de limpieza articular y
artroplastias (prtesis).

Dolor en el tobillo
En la mayora de los casos, se debe a las estructuras periarticulares (tendones, ligamentos y nervios perifricos) ms que a la propia articulacin. La artrosis primaria de tobillo es rara y, siempre que se encuentre, se
debe pensar en algn antecedente traumtico o en una enfermedad inflamatoria asociada. Tanto la artritis
como la tenosinovitis y la entesitis son procesos comunes de las artropatas inflamatorias autoinmunes. As,
hasta el 40% de los casos de artritis reumatoide debutan con inflamacin de las articulaciones en los pies.
Las espondiloartropatas afectan en especial a las entesis de los pies (aqulea y fascia plantar) y la sarcoidosis
afecta de manera predominante a los tobillos. A continuacin, se exponen las causas ms frecuentes de dolor en el tobillo y el taln.
Enfermedad de Sever y enfermedad de Haglund
Los nios pueden padecer la enfermedad de Sever, que es la osteocondrosis del calcneo y produce
una apofisitis o irritacin de la zona de traccin del tendn de Aquiles. En los adolescentes puede aparecer una tumoracin semislida en la zona posterolateral, la enfermedad de Haglund, que puede producir
problemas mecnicos e irritativos locales.
Tenosinovitis de los peroneos
Cursa con tumefaccin y dolor en la regin posterior e inferior del malolo lateral, que se reproduce al
presionar sobre el recorrido tendinoso y al realizar la inversin del pie.
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Tenosinovitis tibial anterior


Cursa con tumefaccin y dolor en la regin posterior e inferior del malolo medial, que se reproduce al
presionar sobre el recorrido tendinoso y al realizar la eversin del pie.
Tendinitis del tendn de Aquiles
En la exploracin fsica el dolor se reproduce al presionar el tendn y al realizar la dorsiflexin del pie. La
causa es mecnica (traumatismo, deporte, roce) o inflamatoria (espondiloartropatas). Como signo orientativo cabe destacar que cuando la causa es inflamatoria la tendinosis es ms distal (entesis) y se asocia a bursitis. Algunos frmacos (quinolonas, corticoides...) y enfermedades sistmicas (artritis reumatoide, gota, sarcoidosis) predisponen a sufrir esta tendinosis. Cuando la tendinosis es importante o mantenida, puede dar lugar
a la rotura tendinosa (completa o incompleta). En la rotura completa predomina la impotencia funcional
(flexin plantar); y en la incompleta, en cambio, el dolor.
Fascitis plantar/calcnea
Es muy frecuente entre la poblacin general y consiste en una sobrecarga de la fascia plantar (deportistas
y obesos) o en una entesitis de la misma (espondiloartropatas). El paciente describe el dolor como un alfiler que est punzando la parte inferior del taln y es ms intenso por la maana cuando da los primeros pasos. Se reproduce al presionar sobre la fascia. Cabe sealar que la presencia del espoln calcneo en la radiografa no se correlaciona con los sntomas.
Neuropatas perifricas
El nervio peroneo comn o citico poplteo externo se encuentra muy superficial y, por tanto, se muestra
muy vulnerable a ser atrapado por fracturas, traumatismos o vendajes. Cursa con hipoestesia en la cara anteroexterna de la pierna y el dorso del pie, debilidad para la dorsiflexin y eversin del pie, y marcha en estepaje. La compresin del nervio tibial posterior o citico poplteo interno suele ocurrir en el tnel del tarso (regin posterior del malolo tibial, entre el calcneo y el retinculo flexor) y se debe a traumatismos,
fracturas, sinovitis, hipertrofia del retinculo flexor y pie valgo. Cursa con parestesias y dolor urente en la
planta del pie y los dedos. Empeora con el reposo nocturno y mejora con la movilizacin.
Esguinces
El ms comn es el esguince del ligamento peroneoastragalino anterior (dos tercios de los casos) y se debe a una distensin del mismo por un mecanismo de inversin del pie. El dolor se reproduce al palpar la entesis ligamentosa y al realizar la flexin plantar-inversin forzada del pie.

Dolor en el antepi
Osteocondrosis en el tarso
El dolor en el mediopi puede deberse a la osteocondrosis del escafoides tarsiano y a la enfermedad de
Khler, que se presenta en nios. En los adultos el dolor en esta localizacin suele relacionarse con un aumento del arco plantar o su disminucin.
Metatarsalgia de apoyo
Existe dolor bajo las superficies de carga de los metatarsianos con la bipedestacin o la marcha. Una de
las causas principales es que la luxacin dorsal de las falanges proximales sobre las cabezas de los metatar14

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03 Introduccin clnica Cadera Rodilla Tobillo y pie

sianos hace que la bolsa grasa, que normalmente se sita en la regin inferior de la cabeza del metatarsiano,
migre dorsalmente con las falanges, con lo que se rompe la placa plantar o anclaje de la base de la falange a
la cpsula y el tendn flexor. Ello ocasiona que la almohadilla protectora se pierda durante la fase de carga,
lo que genera el dolor. Con el tiempo aparecen durezas y callosidades.
Fractura de estrs
Se produce por una sobrecarga sea excesiva sobre un hueso de estructura normal o disminuida (osteoporosis, ancianos), que cursa con dolor selectivo al presionar e inflamacin local. La radiografa es normal en
la fase aguda; el callo de fractura puede visualizarse a las 4-6 semanas. En el pie las localizaciones ms frecuentes son el tarso y los metatarsianos.
Neuroma de Morton
Designa el atrapamiento/irritacin crnica del nervio interdigital, bajo el ligamento transverso, entre los
dedos tercero y cuarto. Produce un dolor intenso y parestesias en el espacio interdigital, que se alivian con
masaje y aumentan con la compresin de las cabezas metatarsianas.
Hallux valgus (juanete)
Esta deformidad se desarrolla cuando la falange proximal del primer dedo se desva lateralmente hacia el
segundo dedo y el metatarsiano se desva hacia fuera. El dolor se debe a la inflamacin de la bolsa situada
encima de la cara medial de la cabeza del metatarsiano. Su causa es multifactorial (artrosis-artritis, zapato estrecho, tacn alto, herencia). Cuando ocurre en el quinto dedo, se denomina juanete de sastre.
Hallux rigidus
Se trata de la limitacin dolorosa de la flexin del pulgar y se asocia a traumatismos, artrosis y artritis.
Gota (podagra)
El sntoma tpico de la gota es la inflamacin aguda de la primera articulacin metatarsofalngica. Cuando
se cronifica, pueden observarse depsitos de cido rico (tofos).
Dedo en garra y dedo en martillo
El dedo en garra (hiperextensin metatarsofalngica y flexin interfalngica) y el dedo en martillo (hiperextensin metatarsofalngica, flexin interfalngica proximal e hiperextensin interfalngica distal) son el resultado de los desequilibrios musculares entre los msculos extrnsecos e intrnsecos de los dedos del pie.

SNDROME TRAUMTICO
Fracturas de la pelvis
Son relativamente poco frecuentes, ya que representan el 1,5% del conjunto de las lesiones traumticas
osteoarticulares. Por lo general, se asocian a traumatismos de alta energa y su tasa de mortalidad precoz se
sita entre el 5% y el 15%. Existen una gran variedad de lesiones, pero de manera esquemtica se pueden
separar dos grupos en funcin del pronstico: las fracturas unifocales, parcelarias, que no interrumpen la
continuidad de la cintura pelviana; y las roturas del anillo pelviano, que son bifocales. El primer grupo, ms
importante en frecuencia, plantea pocos problemas diagnsticos y teraputicos. El segundo grupo se asocia
a menudo con lesiones urolgicas, pero las complicaciones vasculares representan el primer factor de la in15

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estabilidad hemodinmica. Clsicamente, la evaluacin radiolgica se realiza mediante una radiografa AP de


pelvis. La tomografa computarizada es muy til para determinar el alcance de las lesiones. En los ltimos
aos, la reconstruccin en 3D ha supuesto un gran avance para el abordaje de esta patologa.
El tratamiento inicial se dirige a la contencin de la hemorragia y a la estabilizacin. Para ello se puede utilizar la contencin externa con diferentes mecanismos: cinturones plvicos y pantalones militares antishock
(MAST), entre otros. El tratamiento definitivo depende de la estabilidad de la fractura; puede ser conservador o consistir en la osteosntesis plvica.

Fracturas del acetbulo


Son infrecuentes y suelen aparecer tras traumatismos de alta energa. La posicin de la cadera en el momento del traumatismo y la direccin del impacto influyen en el patrn de fractura. Se asocian a lesiones
neurolgicas (nervio citico) en cerca del 20% de los pacientes. El diagnstico se inicia con un estudio radiolgico AP de pelvis y proyecciones oblicuas de Judet (oblicua y obturatriz). La reconstruccin tridimensional
suele ser til para establecer el enfoque teraputico.
La mayora de estas lesiones precisan tratamiento quirrgico. Tan slo los pequeos desplazamientos
(<3 mm) que no afectan al arco de apoyo ni a la congruencia articular suelen tratarse de manera conservadora. El objetivo del tratamiento quirrgico es la reduccin anatmica. La artrosis postraumtica constituye
la complicacin ms comn.

Luxacin de la cadera
La luxacin traumtica de la cadera es una lesin grave que consiste en un desplazamiento permanente
de la cabeza del fmur hacia fuera del acetbulo. Puede asociarse a una fractura de la cabeza femoral. Para
que se produzca una luxacin traumtica de la cadera, tiene que existir un traumatismo de alta energa. El
diagnstico suele ser clnico, se manifiesta por un acortamiento. Dependiendo de donde se aloje la cabeza
femoral, se encuentra abduccin/aduccin y rotacin interna/rotacin externa. En las luxaciones posteriores
(80%-90%) el paciente presenta el miembro inferior acortado, en rotacin interna, aproximacin y flexin.
En las luxaciones anteriores (10%-20%) el paciente presenta el miembro inferior alargado, en rotacin externa y con una discreta separacin.
Es necesario y obligatorio realizar una radiografa AP de pelvis para confirmar el diagnstico de forma precoz, ya que se trata de una urgencia teraputica que exige reduccin.
Entre las complicaciones cabe destacar la necrosis avascular postraumtica, las lesiones del nervio citico
(luxacin posterior) y la artrosis secundaria.

Fracturas del fmur proximal


Las fracturas del extremo proximal del fmur son las lesiones que se observan con ms frecuencia
en el mbito de la Traumatologa. Se producen sobre todo en los ancianos osteoporticos como consecuencia de un traumatismo menor. Su incidencia sigue en aumento. Los pacientes de edad avanzada
desarrollan con facilidad complicaciones derivadas de un encamamiento prolongado (neumona, trombosis venosa profunda, escaras por presin, etc.). La mor talidad en el primer ao se sita entre un
20% y un 30%. En la exploracin fsica se encuentra una extremidad inferior acor tada y en marcada
rotacin externa.
Las fracturas del cuello femoral son intracapsulares y se producen en una zona de vascularizacin pobre.
Con la fractura, la vascularizacin de la cabeza se ve comprometida. Pueden aparecer complicaciones, como
necrosis avascular de la cabeza femoral. El tratamiento quirrgico puede consistir en la osteosntesis mediante tornillos y la artroplastia.
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Las fracturas pertrocantreas son extracapsulares y se producen en hueso metafisario muy bien vascularizado y con abundantes inserciones musculares. Fundamentalmente plantean problemas mecnicos por su frecuente conminucin y se clasifican en funcin de su estabilidad. El tratamiento de eleccin es la osteosntesis.
Las fracturas subtrocantreas son extracapsulares y en este lugar se localizan a menudo fracturas patolgicas. Se tratan mediante osteosntesis.

Fracturas de la difisis femoral


Las fracturas del fmur suelen producirse en accidentes de alta energa y afectan a pacientes jvenes.
Entre las complicaciones cabe destacar la prdida hemtica (500-800 mL) y la embolia grasa. El tratamiento de eleccin es el enclavado intramedular.

Fracturas del fmur distal y de la meseta tibial


Las fracturas del fmur distal (supracondleas o supraintercondleas del fmur) suelen producirse en pacientes jvenes tras traumatismos de alta energa o en pacientes de edad avanzada. Las fracturas de la meseta tibial lateral suelen desencadenarse por un mecanismo de valgo/varo forzado. Las fracturas de la meseta tibial medial pueden asociarse a la lesin del nervio citico poplteo externo. En la mayora de los casos
se trata de fracturas con componente articular. Cuando la superficie articular se encuentra desplazada, el
tratamiento consiste en la reduccin abierta y la osteosntesis mediante tornillos y/o placa.

Fracturas de la rtula
La rtula est inmersa en el aparato extensor. La mayora de las fracturas son transversas y el cudriceps
desplaza los fragmentos, por lo que interrumpe el aparato extensor; suelen necesitar tratamiento quirrgico
mediante osteosntesis. Sin embargo, las fracturas no desplazadas en las que se mantiene la integridad del
aparato extensor pueden tratarse de forma conservadora.

Fracturas de la difisis tibial


Las fracturas de la tibia pueden ser fracturas de baja energa e indirectas (espiroideas), o bien de alta energa y directas (transversas y conminutas). Suelen ser fracturas abiertas. Las fracturas de la tibia se tratan de
forma conservadora o quirrgica. Las principales complicaciones son la ausencia de consolidacin, la consolidacin en mala posicin y el sndrome compartimental.

Luxacin de la rtula
La luxacin se produce siempre hacia la parte externa tras traumatismos indirectos. En la mayor parte de
los casos se encuentran factores anatmicos predisponentes, como rtula alta y displasia patelofemoral. Es
ms comn en el sexo femenino. Se puede observar el desplazamiento anterolateral de la rtula. El tratamiento consiste en la reduccin y se realiza gracias a la medializacin asociada a la extensin de la rodilla;
posteriormente, es conveniente la inmovilizacin.

Luxacin de la rodilla
Se produce una separacin de los extremos articulares del fmur y la tibia tras traumatismos de alta energa. Puede asociarse a lesiones de la arteria popltea. El diagnstico es clnico y debe sospecharse en los pacientes que presentan inestabilidad multidireccional de la rodilla tras un traumatismo agudo. Tambin se asocia con frecuencia a la lesin del nervio citico poplteo externo. Constituye una urgencia teraputica; debe
realizarse la reduccin cerrada y valorarse con posterioridad la ciruga.
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Lesiones traumticas del tobillo y el pie


Las fracturas del tobillo suelen deberse a un traumatismo indirecto con un componente de giro. En general, se clasifican en funcin de la altura del trazo en el peron respecto a la posicin de la sindesmosis: infrasindesmales (por la avulsin de la epfisis distal del peron); transindesmales (se pueden asociar a la fractura
del malolo tibial o a la lesin del ligamento deltoideo) y suprasindesmales (suelen asociarse a una lesin del
complejo). A veces, slo se asocia la lesin del canto tibial posterior a la fractura del peron. Cuando un paciente presenta dolor y tumefaccin en la cara medial del tobillo, es necesario descartar una fractura del peron proximal (fractura de Maisonneuve).
Las fracturas bimaleolares producen una luxacin del tobillo. En general, las lesiones de un solo complejo
(medial o lateral) y las fracturas no desplazadas se tratan de forma conservadora, mientras que las fracturas
desplazadas requieren una reduccin abierta y una osteosntesis.
Las fracturas de piln tibial suelen producirse en traumatismos axiales en los que el astrgalo impacta en
la tibia distal.
Las fracturas del astrgalo con frecuencia se originan por hiperflexin dorsal. El tratamiento debe ser urgente y, en general, es quirrgico. Las principales complicaciones consisten en la necrosis avascular del cuerpo y la ausencia de consolidacin, debido a que su vascularizacin es pobre.
Las fracturas del calcneo son las ms frecuentes del tarso. Se generan en cadas desde cierta altura, por
lo que se asocian a fracturas de la meseta tibial y la columna vertebral. Las fracturas intraarticulares (articulacin subastragalina) pueden ocasionar dolor crnico en el retropi. Entre las complicaciones cabe destacar
el sndrome compartimental.
La extremidad proximal del quinto metatarsiano puede sufrir tres tipos de fractura: por avulsin
de la apfisis estiloides, por inflexin en la unin metafisodiafisaria (fracturas de Jones) y por fatiga
(estrs) de la difisis proximal.
Las articulaciones del mediopi que sufren luxaciones son la de Chopart (calcneo-cuboides y astrgaloescafoides) y, con mayor frecuencia, la de Lisfranc (tarsometatarsiana). Las lesiones de esta articulacin suelen deberse a accidentes de alta energa o que poseen un componente rotacional. Por su anatoma se trata
de lesiones inestables que requieren reduccin anatmica y estabilizacin. Las lesiones de la articulacin de
Chopart suelen producirse en accidentes de trfico o deportivos.

SNDROME TRAUMTICO DE PARTES BLANDAS


Lesiones de los meniscos y de los ligamentos de la rodilla
La presencia de derrame articular es un dato relevante en la exploracin de la rodilla traumtica aguda.
El derrame articular se manifiesta por un aspecto globuloso; en la palpacin la rtula se encuentra separada del fmur, pero al presionar sobre ella con la rodilla en extensin desciende.
En ocasiones, cuando existe un derrame voluminoso, puede aspirarse, con lo cual mejoran los sntomas
del paciente y la orientacin diagnstica. Si se produce hemartros asociado a gotas de grasa, indica una fractura articular; el derrame seroso se puede presentar en las lesiones meniscales y la causa ms frecuente de
hemartros en la rodilla traumtica aguda es la lesin del ligamento cruzado anterior.
Lesiones meniscales
Suelen producirse en accidentes deportivos o en pacientes de edad avanzada cuyo tejido meniscal se encuentra degenerado. En general, se originan tras una rotacin/giro de la extremidad. El menisco medial es el
que se lesiona con mayor frecuencia. Los pacientes refieren dolor difuso y aumento de volumen de caractersticas subagudas (18-24 horas). Despus del periodo agudo los pacientes manifiestan en ocasiones la sensacin de fallo y bloqueos. En la exploracin se detecta dolor en la interlnea articular del menisco afecto.
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03 Introduccin clnica Cadera Rodilla Tobillo y pie

Las maniobras de provocacin meniscal (McMurray, Steinmann y Apley) tratan de producir el dolor mediante el atrapamiento del menisco afecto. En los pacientes en los que se sospecha lesin meniscal, debe valorarse la posibilidad de una lesin asociada de los ligamentos de la rodilla, dado que pueden encontrarse lesiones del ligamento colateral medial y del ligamento cruzado anterior (se conoce como trada fatal de
O'Donoghue). La RM constituye la prueba diagnstica.
Una de las funciones de los meniscos consiste en la transmisin de cargas. Por tanto, la meniscectoma total puede generar cambios degenerativos a largo plazo (artrosis posmeniscectoma). En general, se intenta
preservar el tejido meniscal. Si la lesin se produce en el tercio perifrico que se encuentra bien vascularizado, se puede intentar la reparacin meniscal mediante la sutura del menisco. En las lesiones ms centrales,
donde la vascularizacin es pobre, el tratamiento de eleccin es la meniscectoma parcial.
Lesiones ligamentosas
Ligamento colateral medial
Suele lesionarse por mecanismos de valgo forzado. Por lo general no se produce derrame articular, a menos que la lesin sea incompleta y se asocien lesiones. En la exploracin se detecta dolor en el recorrido del
ligamento, que aumenta al forzar el valgo, pudindose apreciar cierta laxitud (bostezo). El tratamiento es
conservador (inmovilizacin total o parcial).
Ligamento cruzado anterior
Se lesiona por lo general tras traumatismos que implican hiperextensin o varo/valgo con rotacin de la
rodilla. Con frecuencia, el paciente refiere haber sentido un chasquido en el interior de la rodilla. Las caractersticas del derrame son sanguinolentas y se desarrolla en pocas horas. En la exploracin fsica se aprecia
el desplazamiento de la tibia hacia la zona anterior con respecto al fmur (maniobra de Lachman y test del
cajn anterior). Tambin se observa bostezo al forzar el valgo o el varo con la rodilla en extensin completa, as como el fenmeno de resalte (pivot shift). En la radiologa se evidencia una fractura por avulsin del
margen tibial lateral (conocida como fractura de Segond). La RM confirma el diagnstico. El tratamiento
inicial es conservador. Si el paciente refiere inestabilidad de la rodilla, es posible realizar la reconstruccin ligamentosa.
Otros ligamentos de la rodilla
El ligamento cruzado posterior suele lesionarse en traumatismos directos sobre la tibia con la rodilla en
flexin. Se observa un excesivo desplazamiento de la tibia hacia posterior (test del cajn posterior). Por lo
general, las lesiones aisladas del ligamento cruzado posterior se tratan de forma conservadora. Cuando la inestabilidad posterior se asocia a la lesin de una o ms de las estructuras laterales, puede producirse un patrn de inestabilidad posterolateral y suele ser necesario reconstruir tanto el ligamento cruzado posterior
como las estructuras laterales lesionadas.

Lesiones del tobillo y el pie


Esguince de tobillo
Es una lesin extremadamente frecuente. En general, se produce tras un traumatismo por la inversin forzada en accidentes deportivos. El ligamento peroneoastragalino anterior es el que se altera con ms frecuencia, mientras que el medial o el deltoideo raramente se lesionan de forma aislada. El paciente a menudo refiere un chasquido y dolor en el momento de la lesin. En la exploracin se aprecian edema, equimosis
y dolor en el trayecto ligamentoso.
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Ante un traumatismo de tobillo, tambin debe palparse la base del quinto metatarsiano, ya que puede haberse producido un arrancamiento del tendn peroneo corto. El tratamiento consiste en reposo, inmovilizacin, fro local y elevacin. En los casos de gran tumefaccin e impotencia funcional, se puede colocar una
frula o yeso.
Rotura aguda del tendn de Aquiles
Constituye una lesin tpica de varones, entre 30 y 50 aos, en general deportistas ocasionales de fin de
semana. Se asocia a infiltraciones previas con corticoides y a la ingesta de quinolonas. Se presupone la degeneracin previa a la rotura. Los pacientes refieren un dolor brusco o una pedrada (como un golpe de piedra), as como un chasquido e impotencia en la flexin plantar. En la exploracin fsica se encuentra una depresin al palpar la unin miotendinosa (signo del hachazo), as como una disrupcin funcional del trceps, ya
que, si se movilizan los gemelos, no se mueve el pie. El tratamiento es ortopdico o quirrgico.
Luxacin recidivante de los peroneos
Los peroneos se desplazan hacia delante durante la flexin y eversin del pie.

NECROSIS AVASCULAR
La necrosis avascular de la cabeza femoral del adulto es una patologa cuyo manejo es complicado. La fisiopatologa es incierta, dado que se presenta asociada a multitud de factores de riesgo (fracturas y luxaciones, consumo de alcohol, enfermedad de Cushing, anemia falciforme, etc.). Se suele presentar en varones de
mediana edad. Los pacientes refieren un dolor sordo e intermitente en la ingle, que comienza de un modo
gradual. En la exploracin fsica se halla una limitacin dolorosa de la movilidad de la cadera, especialmente
en las rotaciones. Los estudios de imagen se inician con radiografas simples AP y axial de ambas caderas,
puesto que existe una elevada tasa de bilateralidad. Se observan signos radiolgicos caractersticos, como el
colapso de la cabeza femoral y la radiolucencia subcondral. En la gammagrafa sea se aprecia un rea hipometablica, rodeada por un halo de hipercaptacin. Los estudios de imagen pueden plantear el diagnstico
diferencial con la osteoporosis transitoria de la cadera, pero son dos entidades diferentes que cursan con
una evolucin y un pronstico dispares. En las fases iniciales es posible realizar tratamientos cuyo fin es revascularizar o reorientar la cabeza (el forage y las osteotomas femorales). En los casos evolucionados, el tratamiento suele ser la artroplastia total de la cadera.
Las necrosis seas tambin aparecen en otras localizaciones (cndilos femorales, astrgalo, escafoides, segundo metatarsiano), en todas las cuales la presentacin clnica es similar (dolor mecnico e impotencia
funcional). La evaluacin clnica de los factores de riesgo constituye el principal indicio para establecer el
diagnstico, y la aplicacin de las diferentes tcnicas de imagen puede aportar el diagnstico, el estadio en
que se encuentra y su evolucin.

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03 Introduccin clnica Cadera Rodilla Tobillo y pie

Estudio radiolgico de la cadera


Carmen Blanca Hernndez Sastre
Servicio de Radiologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona

REPASO ANATMICO
La pelvis sea forma una anillo cerrado que se compone, por delante y por los lados, de los huesos ilacos,
que se unen en la cara anterior en la snfisis del pubis; cierran el anillo por su parte posterior el sacro y el
cccix (Figura 1). Estas cuatro estructuras se unen entre s a travs de cuatro articulaciones, las articulaciones sacroilacas, la snfisis del pubis y la articulacin sacrococcgea.

Figura 1. Radiografa normal de pelvis.

La pelvis se divide en el estrecho superior de la pelvis (plano oblicuo que va desde el promontorio
del sacro hacia el borde superior de la snfisis del pubis), la pelvis mayor (forma par te de la cavidad abdominal propiamente dicha) y la pelvis menor (contiene la cavidad pelviana y es par te integral del canal del parto).
El lmite inferior de la pelvis menor es el estrecho inferior de la pelvis, que el diafragma pelviano cierra.
ste se compone fundamentalmente de los msculos elevadores del ano y corresponde de manera aproximada a una lnea que une la punta del cccix con el borde inferior de la snfisis del pubis. La pelvis mayor
contiene vsceras abdominales (colon sigmoide), mientras que la pelvis menor contiene vsceras pelvianas
(vejiga urinaria, prstata).
Desde el punto de vista anatmico, la pelvis se relaciona con vasos arteriales y venosos que discurren por
la superficie sea. El plexo sacro est contenido en la pelvis y varios troncos nerviosos se desplazan por fuera de la pelvis con una ntima relacin muscular y sea. Contiene, adems, el recto, la vejiga, la uretra membranosa y los genitales internos en la mujer. A continuacin, se analizan los diferentes elementos seos, ligamentarios y musculares (Figura 2).
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Ilion

Iliopsoas

Obturador
interno

Piramidal

Glteos
Coxis

Fmur

Iliopsoas

Nervio citico
Obturador interno

Glteos

Recto

Figura 2. Imgenes axiales normales de RM con diferentes elementos anatmicos: zona media de la
pelvis (A) y pelvis inferior (B).

leon
El hueso plvico o coxal consta de tres elementos: el ilion (superior), el isquion (posteroinferior) y el pubis
(anteroinferior), que presentan ncleos de osificacin individuales que, finalmente, se juntan en el acetbulo.
Posee dos caras (externa e interna) y cuatro bordes (superior, inferior, anterior y posterior).
En la cara externa se hallan, entre otros, las lneas glteas (superior, media e inferior para la insercin de los msculos del mismo nombre), la cavidad cotiloidea o acetbulo y el agujero obturador
(tapizado por la membrana obturatriz es atravesado en su porcin superior por los vasos y ner vios
obturadores). La cara interna se compone de la fosa ilaca (para el msculo ilaco), la lnea arqueada
(par te del estrecho superior de la pelvis) y el mismo agujero obturador (cubier to por el msculo
obturador interno).
El borde superior es la cresta ilaca, donde se insertan los msculos anchos del abdomen. De arriba
abajo, el borde anterior presenta la espina ilaca anterosuperior, donde se inserta el ligamento inguinal, la
incisura superior, la espina ilaca anteroinferior y la incisura inferior. En este punto se inicia lo que se conoce como rama superior del pubis (o iliopbica), formada por la eminencia iliopbica (unin de ilion y
pubis), la cresta pectnea y el tubrculo del pubis (corresponde al vrtice anteroinferior y ah finaliza el
ligamento inguinal).
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03 Introduccin clnica Cadera Rodilla Tobillo y pie

El borde inferior est formado por la rama inferior del pubis (o isquiopbica), incluyendo la snfisis
del pubis. De arriba abajo, el borde posterior presenta la espina ilaca posterosuperior y la espina ilaca
posteroinferior, entre las cuales se sitan la articulacin sacroilaca, la escotadura isquitica o citica mayor, la espina isquitica (conocida tambin como citica), la escotadura isquitica o citica menor y, por
ltimo, la tuberosidad isquitica, lugar de insercin de los ligamentos plvicos y de los msculos del
miembro inferior.

Sacro
Es un hueso nico y central, formado por la fusin de cinco vrtebras sacras. Presenta una cara anterior
cncava, donde se describen los agujeros sacros anteriores para las divisiones ventrales de las races sacras
que constituirn el plexo sacro, y una cara posterior convexa, donde se localizan la cresta sacra media (procesos espinosos fusionados), la cresta sacra lateral (procesos transversos fusionados) y la cresta sacra medial,
adems de los agujeros sacros posteriores, para la divisin posterior de las races sacras.

Articulacin sacroilaca
En la mitad inferior del espacio articular corresponde a una diartrosis recubierta de sinovial, mientras que
en la parte superior corresponde a una articulacin sindesmtica. Posee muy poca movilidad y una fuerte
estabilidad, dado que est firmemente reforzada por los ligamentos interseos, sacroilacos anteriores y posteriores, iliolumbares, sacrotuberosos y sacroespinosos.
Por detrs est cubierta por el msculo erector de la columna dorsal y el glteo mayor. Se irriga a travs
de ramas articulares de las arterias glteas superiores, la arteria iliolumbar y la arteria sacra lateral. La inervacin depende de los nervios glteos superiores, del plexo sacro y de las races S1 y S2.

Articulacin coxofemoral
Une la cabeza del fmur y la cavidad acetabular o cotiloidea. Es una diartrosis de tipo enartrosis; est recubierta por una membrana y lquido sinovial. La cpsula de la articulacin de la cadera se origina en el acetbulo y se inserta en la cara anterior del fmur a lo largo de la lnea intertrocantrea en la base del cuello femoral. Posteriormente, la cpsula envuelve la cabeza femoral y los dos tercios proximales del cuello femoral.
La cadera comprende 22 msculos.
El labrum acetabular constituye una estructura fibrocartilaginosa adherida al borde seo del acetbulo, cuya funcin es aumentar la superficie articular para dar una mayor estabilidad y congruencia a la cabeza femoral. Est inervado por nervios que desempean un papel en la propiocepcin y en la produccin de dolor. Al parecer, los vasos sanguneos slo penetran en el labrum a una profundidad de 0,5 mm, por lo que en
su mayora es avascular.
La articulacin de la cadera recibe sangre de ramas circunflejas de la arteria femoral, que forman un anillo
en la base del cuello y envan ramas que ascienden de manera subcapsular por el cuello femoral hasta la cabeza femoral. nicamente una pequea parte de la cabeza femoral est irrigada por arterias del ligamento
redondo (Figura 3).

Ligamentos
Los densos ligamentos que unen el anillo que conforma la pelvis sea le confieren estabilidad y, a su vez,
flexibilidad y capacidad de absorcin de impactos.

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Msculos isquiotibiales
Se originan en la regin isquitica y se sitan en la parte posterior del muslo hasta su insercin en la tibia.
Msculos anteriores del muslo
Comprenden el sartorio y el recto anterior. Se insertan en la zona anterior del ilion y descienden por el
componente anterior del muslo (Figura 2B).

ANOMALAS CONGNITAS Y DEL DESARROLLO


Displasia evolutiva de la cadera
La displasia evolutiva de la cadera (tambin conocida como displasia del desarrollo de la cadera o luxacin
congnita de la cadera) incluye desde la luxacin (dislocacin franca), la subluxacin (dislocacin parcial) y la
inestabilidad o luxabilidad (la cabeza entra y sale del ctilo), hasta una serie de anomalas radiolgicas que
indican displasia acetabular.
Afecta al 3,5% de los recin nacidos, de los cuales el 80% pertenecen al sexo femenino. La displasia de la
cadera se puede producir intratero, en la etapa perinatal, o bien durante la lactancia o la infancia. El diagnstico y el tratamiento precoces son cruciales para prevenir las anomalas estructurales severas debidas a
larga evolucin.
Los factores hereditarios son relevantes y tambin influyen los factores externos, como la presentacin de
nalgas y la podlica, la anteversin del fmur y las contracturas de la cadera. En el primer mes de vida existen mayor laxitud y subluxacin, que se suelen resolver sin tratamiento durante el mismo.
Deteccin clnica
El test de Ortolani estudia la reduccin femoral proximal en el acetbulo mediante una abduccin progresiva de la cadera. La maniobra de Barlow es la inversa, la porcin proximal del fmur se desplaza por una
adduccin progresiva. Estos test resultan positivos durante unos das despus del nacimiento.
Evaluacin mediante tcnicas de diagnstico por la imagen
Radiologa convencional
Durante el periodo neonatal, el estudio de la relacin entre la cabeza femoral y el acetbulo est dificultado debido a que el ncleo de osificacin todava no es visible. Por ello, su posicin ha de inferirse de la
orientacin de la metfisis femoral. La radiologa nicamente se emplea cuando no es posible realizar una
ecografa.
Durante el periodo de la infancia, los cambios secundarios capsulares, ligamentosos, musculares y cartilaginosos se producen de manera precoz despus de que se haya establecido una luxacin persistente.
Estas alteraciones son importantes en la toma de decisiones teraputicas, pero permanecen ocultas en la
radiografa. Es decir, los cambios tempranos en la radiologa convencional implican que ya se ha producido
una deformidad sustancial del cartlago y de los tejidos blandos. El momento ms precoz en el que es posible reconocer los cambios radiogrficos tpicos de una cadera luxada es aproximadamente a las seis semanas de vida.

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Entre los hallazgos ms representativos se incluyen:


1. Desplazamiento lateral y proximal del cuello femoral adyacente al ilaco.
2. Acetbulo poco profundo y desarrollado de un modo incompleto (displasia acetabular).
3. Desarrollo de un falso acetbulo.
4. Osificacin retrasada del ncleo femoral.
Se han descrito varias lneas radiolgicas para distinguir la cadera normal y la cadera luxada (Esquema 1):

ngulo o ndice acetabular: lo forma la interseccin de la lnea de Hilgenreiner (une los cartlagos
en Y) con otra tangencial al techo acetabular. El
valor normal oscila entre los 25 y los 30 en los
recin nacidos y los lactantes, y se considera que
existe displasia acetabular cuando supera los 40.
Lneas de Perkins: son verticales y se trazan
desde los mrgenes laterales de los techos acetabulares. Se cruzan perpendicularmente con la
lnea de Hilgenreiner y dan lugar a los cuadrantes de Ombredanne. En las caderas normales la
porcin medial de la metfisis femoral queda
dentro de la lnea de Perkins e inferior a la de
Hilgenreiner. Si existe subluxacin, se localiza lateral a la lnea de Perkins y, en las luxaciones,
tambin se sita lateral a la lnea de Perkins, pero encima de la de Hilgenreiner.

3
1
4
5

Esquema 1. Lneas de medicin de la cadera infantil: 1) lnea de Hilgenreiner;


2) lnea de Perkins-Ombredanne, que conforma los cuadrantes junto con la de Hilgenreiner; 3) lnea tangencial del acetbulo, que conforma el ngulo acetabular junto con la de Hilgenreiner; 4) lnea en Y
que determina la distancia entre la lnea de Hilgenreiner y el borde
superior del fmur; 5) arco de Shenton.

Von Rosen describi otros dos mtodos de diagnstico de la displasia de cadera. En el primer mtodo, sobre
una placa en posicin neutra se traza una horizontal por el lmite superior de las ramas pubianas. Si la cadera
es normal, la metfisis femoral se localiza debajo de la misma. En la cadera patolgica la metfisis traspasa esta
lnea. En el segundo mtodo, sobre una placa en abduccin mxima se prolonga el eje longitudinal del fmur,
que debe cruzar el techo acetabular y formar un ngulo de 45 con la lnea media, a la altura de la cuarta vrtebra lumbar. En las displasias el eje pasa por fuera del acetbulo y cruza la lnea media por encima de L4.
Lnea de Shenton: es un arco continuo que dibuja el contorno medial del cuello femoral y el borde superior del agujero obturador. En la luxacin de la cadera se interrumpe y forma un escaln cuando el
fmur se eleva y desplaza lateralmente.
Ecografa
La ecografa en tiempo real de la cadera del lactante ofrece una imagen exacta de las relaciones anatmicas e informacin relativa a la funcin. Esta tcnica muestra la cabeza femoral cartilaginosa, as como su relacin dinmica con el acetbulo, y puede demostrar inestabilidad, subluxacin y luxacin. Por lo general, la
evaluacin ecogrfica de la cadera deja de ser til en los nios mayores de un ao.
El estudio ecogrfico estndar incluye una valoracin esttica para medir los ngulos acetabulares alfa y
beta, y una valoracin dinmica. Se realiza con el paciente en decbito lateral estricto y las caderas en leve
flexin y en flexin de 90. Las imgenes que se obtienen sirven para evaluar la cobertura acetabular de la
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cabeza femoral, la remodelacin sea y los desplazamientos de la cabeza femoral con maniobras en estrs
(maniobras de Barlow y Ortolani modificadas).
A veces, se observan acetbulos planos o inmaduros con escasa cobertura, pero las caderas son estables
en el estudio dinmico, sobre todo en las primeras semanas de vida.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento conservador consiste en reducir la luxacin de la cabeza femoral mediante una
maniobra de flexin-abduccin durante un periodo de tiempo suficiente para permitir un crecimiento adecuado de la cabeza y el acetbulo, lo que a su vez asegura una articulacin de la cadera congruente y estable.
En el tratamiento quirrgico se emplean diversas tcnicas con el objetivo comn de conseguir una mayor cobertura de la cabeza femoral. Se emplea en caso de displasias severas en las que la reduccin es inestable o en
caso de acetbulos en los que las partes blandas (labrum, ligamento redondo) impiden la reduccin correcta.

Coxa vara del desarrollo


Normalmente, el ngulo entre el eje del cuello femoral y el eje de la difisis femoral (ngulo cervicodiafisario) mide aproximadamente 150 en el momento del nacimiento, y de 120 a 130 en el adulto. El trmino coxa vara indica un ngulo entre el cuello y la difisis inferior a 120. La coxa vara infantil o congnita es la denominacin utilizada para designar una deformidad femoral proximal que se hace evidente, por lo general, en los primeros aos de
vida y tiene una causa desconocida. Ambos sexos se afectan con la misma frecuencia, y el proceso es unilateral en
el 60%-75% de los casos. Desde el punto de vista clnico, el nio presenta una marcha tambaleante e indolora, y
una limitacin de la movilidad articular. Las radiografas muestran una disminucin del ngulo cuello-difisis femoral
y un fragmento de hueso triangular en el cuello, adyacente a la cabeza, localizado medialmente y rodeado por dos
bandas radiolucentes que atraviesan el cuello y forman una V invertida. El platillo de crecimiento est ensanchado y
es ms vertical de lo normal. A medida que contina el crecimiento, la deformidad en varo a menudo progresa.

Enfermedad de Legg-Calv-Perthes
Tambin conocida como coxa plana, designa la osteonecrois (necrosis isqumica) de la epfisis femoral proximal. Afecta con mayor frecuencia a los nios, por lo general entre los cuatro y los ocho aos. Cualquiera de las
caderas puede afectarse y la afectacin bilateral, que suele ser sucesiva ms que simultnea, se produce en el
10% de los casos aproximadamente. Los sntomas clnicos consisten en dolor, cojera y limitacin de la movilidad.
No es raro que el dolor se localice, no en la cadera afectada, sino en la rodilla ipsilateral. Se trata de un trastorno
autolimitado que cura con el tiempo, pero, debido a la progresiva deformidad que produce en el contorno de la
cabeza y el cuello femorales, a menudo conduce a una artrosis precoz de la articulacin de la cadera.
Como etiologa se han propuesto desde una causa idioptica a traumatismos o microtraumatismos repetidos.
Evaluacin radiolgica
La exploracin radiolgica es esencial para diagnosticar la enfermedad de Legg-Calv-Perthes e identificar
sus signos pronstico.
La radiografa convencional resulta adecuada para valorar la mayora de las caractersticas de la enfermedad. Sin embargo, el indicador ms precoz aparece en la gammagrafa sea como una captacin disminuida
del trazador en la cadera. No obstante, a medida que evoluciona la enfermedad, se aprecia una adaptacin
aumentada que refleja los procesos de reparacin (Figura 4).
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Figura 4. Imgenes de un nio que muestran una


radiografa normal (A) y, cuatro meses
despus (B), un cambio en la textura y
densidad de la cabeza femoral, adems
de un aplanamiento parcial, que sugiere
la necrosis sea.

Los signos radiogrficos ms significativos son la osteoporosis periarticular y la tumefaccin de las partes
blandas periarticulares, con distorsin de los planos grasos pericapsular y del iliopsoas. Tambin pueden existir diferencias en el tamao de los centros de osificacin de las epfisis ceflicas. Con posterioridad, el desplazamiento lateral del centro de osificacin afectado produce un ensanchamiento de la parte medial de la articulacin. El signo de la media luna (a veces, slo se detecta en la proyeccin lateral en rana de cadera) o las
fisuras radiotransparentes en la epfisis indican la progresin de la enfermedad.
En una fase ms avanzada se hacen evidentes el aplanamiento y la esclerosis de la epfisis ceflica, que se
asocian con una densidad aumentada de la cabeza del fmur secundaria a necrosis del hueso, microfracturas
y cambios reparativos conocidos como sustitucin progresiva. De manera ocasional, se produce un fenmeno de vaco generado por el gas nitrogenado liberado en el interior de las fisuras de la epfisis ceflica. Tambin pueden encontrarse cambios qusticos en el segmento metafisario. A lo largo de la enfermedad, el espacio articular permanece conservado al no afectarse el cartlago articular; slo en la fase final de la enfermedad, cuando se desarrolla la artrosis secundaria, se compromete la articulacin.
La resonancia magntica (RM) ofrece una alta sensibilidad y permite el diagnstico precoz de la enfermedad
cuando la radiografa todava es negativa. No se ha establecido con claridad la sensibilidad con respecto a la gammagrafa. La utilidad de la RM en el diagnstico y el manejo de los pacientes con enfermedad de Legg-Calv-Perthes es controvertida todava. Se ha incrementado su empleo en el diagnstico precoz de la enfermedad, en la
estimacin de su extensin-estadificacin y en la valoracin de los contornos de la articulacin coxofemoral.
De forma caracterstica, en la RM se observa una disminucin de seal en el centro medular epifisario en
T1 y T2. Otros hallazgos son el derrame articular y un ncleo de osificacin de tamao disminuido y desplazado lateralmente. De manera previa a la aparicin de estos hallazgos, se pueden apreciar una mnima irregularidad con baja intensidad de seal en la periferia del ncleo de osificacin y lneas de baja intensidad de
seal que atraviesan el centro de osificacin femoral.
Catterall et al. clasificaron la enfermedad en cuatro grupos, basndose en los hallazgos radiogrficos, cuyo significado
pronstico es discutido. El grupo I muestra una afectacin de la parte anterior de la epfisis sin secuestro, lnea de
fractura subcondral o reaccin metafisaria. La evolucin de la enfermedad es benigna; el fragmento afectado se reabsorbe y regenera. En el grupo II la afectacin de la epfisis es ms extensa o severa. Se evidencian secuestro y reaccin
metafisaria en la regin anterolateral. Evoluciona hacia la reabsorcin y la curacin. El grupo III se caracteriza por la
afectacin casi completa de la epfisis y una reaccin metafisaria difusa con ensanchamiento del cuello femoral. Se visualizan una lnea de fractura subcondral, as como deformidad y colapso de la cabeza femoral. En el grupo IV toda la
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epfisis est afectada. Existen un aplanamiento y colapso de la cabeza femoral, as como extensos cambios metafisarios. Los grupos III y IV presentan un mal pronstico y una alta incidencia de deformidad de la cabeza femoral.
El mismo autor identific varios signos radiogrficos asociados a epfisis ceflica con riesgo de colapso,
como calcificacin lateral de la epfisis, signo de Gage (pequeo segmento osteoportico en forma de V radiotransparente en la cara lateral de la epfisis), subluxacin lateral de la cabeza femoral, inclinacin horizontal del platillo de crecimiento y reaccin metafisaria difusa.
Diagnstico diferencial
Se deben incluir otras causas de osteonecrosis y fragmentacin de la cabeza femoral, que pueden observarse, por ejemplo, en el hipotiroidismo, en la enfermedad de Gaucher y en la anemia de clulas falciformes.
Tratamiento
Debe ser individualizado. El tratamiento quirrgico consiste en la osteotoma varizante derrotacional y se
descarta en los pacientes que presentan una contencin aceptable de la cabeza femoral o una deformidad
avanzada de la misma.
La prevencin requiere medidas que mantengan la cabeza femoral en el interior del acetbulo; se previenen as la extrusin y la subluxacin, y se obtiene un rango de movilidad completo de la cadera.

Epifisilisis femoral proximal


Es un trastorno de la adolescencia que consiste en que la cabeza femoral se desliza de forma gradual en
direccin posterior, medial e inferior respecto al cuello. Afecta con mayor frecuencia a los nios y, a menudo,
los pacientes sufren sobrepeso. La afectacin bilateral aparece entre un 20% y un 40% de los casos. Aunque
la causa no se ha descrito, su comienzo suele ser insidioso, sin que exista una historia previa de traumatismo.
Representa una fractura tipo I de Salter-Harris a travs de la placa de crecimiento del fmur proximal. El
dolor que se localiza en la cadera o, de manera ocasional, en la rodilla ipsilateral es a menudo el sntoma de
presentacin de este trastorno. La exploracin fsica suele revelar un acortamiento de la extremidad afecta
y una limitacin de la abduccin, la flexin y la rotacin interna de la articulacin de la cadera.
Signos radiolgicos
Dependen del grado de desplazamiento de la epfisis ceflica. La radiografa AP de la cadera, complementada con una proyeccin lateral en rana, suele ser suficiente para establecer un diagnstico correcto. Resultan de gran utilidad las radiografas comparativas del lado opuesto.
Indicadores diagnsticos
En la proyeccin AP se encuentran los siguientes:
1. Signo del tringulo de Capener: es un signo precoz. En condiciones normales se aprecia una zona intracapsular del rea medial del cuello femoral superpuesta a la pared posterior del acetbulo, que crea una sombra triangular densa. En la mayora de los casos de epifisilisis femoral proximal se pierde este tringulo.
2. Aspecto borroso de la fisis.
3. Altura relativamente disminuida de la epfisis.
4. Falta de interseccin de la epfisis con la lnea de la cortical lateral del cuello femoral.
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Estadios crnicos
Muestran una formacin reactiva de hueso a lo largo de la porcin superolateral del cuello femoral, junto
con el remodelado. Esto ocasiona una protuberancia y un ensanchamiento del cuello femoral, y da el aspecto en mango de pistola conocido como joroba de Rendn.
Tratamiento
La epifisilisis femoral proximal se trata con ciruga mediante la reduccin cerrada o abierta del deslizamiento y la fijacin interna con diversos tipos de clavos, alambres y agujas para prevenir un posterior desplazamiento e inducir el cierre de la fisis.

Displasia de Meyer
Representa una displasia epifisaria localizada y leve que se limita a la cabeza femoral, o bien una variante
normal de la osificacin. La mayora de los casos se descubren de una manera incidental. Ocasionalmente,
los pacientes padecen dolor leve y cojera. Los estudios radiogrficos revelan una osificacin retrasada de las
cabezas femorales que aparece en torno a los dos aos en lugar de a los seis meses. A medida que la cabeza femoral comienza a osificarse, se desarrollan mltiples centros irregulares que ofrecen un aspecto aplanado anormal. Los controles radiogrficos seriados muestran una consolidacin de estos ncleos y la vuelta a
unas cabezas femorales normales. Los cambios son bilaterales y simtricos en el 50% de los casos.

SNDROME TRAUMTICO
Las fracturas que afectan a la cintura plvica suelen producirse en accidentes de trfico o en cadas desde
cierta altura. La relevancia de dichas fracturas radica en la elevada morbimortalidad, que habitualmente se
debe a las lesiones concomitantes de las estructuras vasculares.
El estudio del trauma de la pelvis comprende la evaluacin de cuatro puntos:
1. Las fracturas.
2. La hemorragia.
3. Los tejidos blandos.
4. Las lesiones asociadas (nervios, tracto urinario bajo).
El examen radiolgico resulta imprescindible para establecer el diagnstico correcto. Las fracturas del acetbulo constituyen aproximadamente el 20% de las fracturas plvicas y se asocian o no a la luxacin del acetbulo.

Evaluacin mediante tcnicas de diagnstico por la imagen


Las principales modalidades radiolgicas que se utilizan en la evaluacin de las lesiones traumticas de la cintura
plvica, el acetbulo y el fmur proximal incluyen la radiologa convencional y la tomografa computarizada (TC).
Radiologa convencional
La radiografa simple es la principal herramienta en todo paciente en el que se sospecha una fractura pelviana, debido a su bajo coste, su disponibilidad y su fcil interpretacin. Las proyecciones ra30

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diolgicas convencionales y especiales que se emplean en la evaluacin de las lesiones traumticas


de la cintura plvica y el fmur proximal incluyen la proyeccin AP de pelvis, las proyecciones oblicuas anterior y posterior de pelvis, la proyeccin AP de cadera y la proyeccin axial (lateral en rana)
de cadera.
La mayora de las lesiones traumticas que afectan a las alas del sacro, los huesos ilacos, el isquion, el pubis, as como la cabeza y el cuello femorales, se pueden evaluar en la proyeccin AP de pelvis y de cadera.
Dicha proyeccin tambin demuestra la relacin anatmica entre los ejes longitudinales del cuello y la difisis femorales. Normalmente, el ngulo formado por estos ejes vara entre 125 y 135. Dicha medida es
fundamental para determinar el grado de desplazamiento en las fracturas del cuello femoral. La configuracin en varo se caracteriza por una disminucin del mencionado ngulo; y la configuracin en valgo, por un
aumento del mismo.
Sin embargo, la proyeccin AP no suele ser suficiente para evaluar de un modo adecuado el conjunto formado por el sacro, las articulaciones sacroilacas y el acetbulo. La demostracin de las articulaciones sacroilacas requiere una proyeccin posteroanterior, obtenida mediante una angulacin caudal del tubo radiolgico de 25 a 30 para aumentar la visualizacin, o bien una proyeccin AP, obtenida mediante una angulacin
craneal de 30 a 35. Esta ltima proyeccin, conocida como proyeccin de Ferguson, tambin es til para
evaluar con mayor eficacia las lesiones del sacro y de las ramas pubiana e isquitica. Las proyecciones oblicuas, conocidas como proyecciones de Judet, son necesarias en la evaluacin del acetbulo. La proyeccin
oblicua anterior (interna) ayuda a delimitar la columna iliopubiana (anterior) y el labio posterior (reborde)
del acetbulo. La proyeccin oblicua posterior-externa delimita la columna ilioisquitica (posterior) y el reborde acetabular anterior.
La proyeccin lateral en rana sirve para demostrar las estructuras del fmur proximal y la cadera;
permite una evaluacin adecuada de las fracturas de la cabeza femoral y de los trocnteres mayor
y menor. La demostracin de las caras anterior y posterior de la cabeza femoral, as como del reborde anterior del acetbulo, puede requerir una proyeccin lateral de la ingle de la cadera, que es particularmente til para valorar el desplazamiento anterior o posterior de los fragmentos en las fracturas del fmur proximal y el grado de rotacin de la cabeza femoral. Debido a que esta proyeccin
proporciona una verdadera imagen lateral del fmur proximal, pone de manifiesto un relevante rasgo
anatmico, el ngulo de anteversin del cuello femoral, que normalmente vara entre 25 y 30
(Figura 5).

Figura 5. Fractura de ctilo izquierdo de trazo


vertical (flecha).

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Tomografa computarizada
Dado que el tratamiento quirrgico de estas
fracturas se basa en la estabilidad de los fragmentos y en la presencia o ausencia de una
extensin intraar ticular de la lnea de fractura
y de fragmentos intraar ticulares, el estudio
mediante TC es necesario para proporcionar
una informacin que no ofrece la radiologa
convencional. Adems de los datos que aporta sobre el tamao, el nmero y la posicin de
los fragmentos mayores, y sobre las superficies
de carga de la ar ticulacin, la TC puede delimitar los tejidos blandos, las lesiones concomitantes de las estructuras blandas y las lesiones vasculares tanto ar teriales como venosas.
Es par ticularmente eficaz en la planificacin de
la tcnica quirrgica y en la evaluacin de la
calidad de la reduccin operatoria, as como
en la valoracin posquirrgica de la alineacin
de los fragmentos y de la curacin de la fractura (Figura 6).

Figura 6. Imgenes de TC axial (A), sagital (B) y coronal (C) de una fractura
de la ceja cotiloidea posterior.

Resonancia magntica
Proporciona un diagnstico rpido y preciso de las fracturas de cadera que permanecen ocultas en otras
tcnicas y puede ayudar a revelar algunas lesiones traumticas, como las contusiones seas (fracturas trabeculares) que originan el dolor de cadera.
Tambin es eficaz en el diagnstico de la osteonecrosis postraumtica de la cabeza femoral, ya que permite identificar la lesin muscular y el derrame articular/hemartros que acompaan de un modo invariable a la
luxacin anterior y posterior de la cadera.
Entre las aplicaciones ms relevantes de la RM en el estudio de la cintura plvica se encuentran,
adems de la citada necrosis vascular, el edema de mdula sea, las lesiones depor tivas (lesiones
musculares, bursitis y cadera en resor te, fracturas y luxaciones, osteopata dinmica del pubis, sndrome de interseccin isquitica, sndrome del piriforme), las ar tropatas y las lesiones del labrum
(Figura 7).

Figura 7. Imgenes de
RM en coronal
T2 (A) y axial
T1 (B), que demuestran la
fractura de la
ceja cotiloidea
posterior, as como un edema y
hematoma regional glteo.

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Fracturas de la pelvis
Debido a la configuracin en anillo casi rgido de la pelvis, cuando se identifica una fractura aparentemente
solitaria, se han de examinar de manera escrupulosa el resto de los componentes del anillo para localizar
otras fracturas o diastasis en las articulaciones sacroilacas o en la snfisis del pubis (Figuras 8 y 9).

Figura 8. Fractura plvica con diastasis de la snfisis pubiana.

B
Figura 9. Imgenes coronales del paciente
de la Figura 8 en la zona anterior
(A), en la que se aprecia un hematoma en la vecindad de la diastasis
pubiana, y en la zona posterior (B),
en la que se aprecia la asociacin a
una fractura longitudinal del ala sacra izquierda con edema a su alrededor (flecha).

Clasificacin
Se distinguen fracturas plvicas estables e inestables para facilitar el tratamiento quirrgico y el pronstico.
Se consideran fracturas estables:
Fracturas por avulsin: afectan normalmente a la espina ilaca anterosuperior o anteroinferior, o a la tuberosidad isquitica. Se aprecian con mayor frecuencia en los atletas como consecuencia de una contraccin muscular enrgica: del msculo sartorio y del tensor de la fascia lata en la avulsin de la espina ilaca anterosuperior, y
del msculo recto femoral en la avulsin de la espina ilaca anteroinferior; de los msculos rotadores de la cadera en la avulsin del trocnter mayor; del iliopsoas en la avulsin del trocnter menor; de los adductores y
del grcil en la avulsin del pubis, y de los msculos de la corva en la avulsin de la tuberosidad isquitica.
Afectacin del ala ilaca: la fractura de Duverney es una fractura estable de la pala ilaca, inmediatamente
debajo de la espina ilaca anterior y superior, que no se asocia a otras fracturas.
Fracturas transversales.
Fractura de las ramas isquiopubianas (unilateral o bilateral).
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Son fracturas inestables:


Fractura de Malgaigne (afectacin unilateral de la rama isquiopubiana) asociada a disrupcin de la articulacin sacroilaca ipsilateral, a fractura del ala del sacro o a fractura del ilion. La fractura de Malgaigne que
afecta a una hemipelvis es inestable y consiste en la fractura de ambas ramas pbicas con luxacin sacroilaca o fractura del sacro ipsilateral. El fragmento lateral que contiene al acetbulo es inestable.
Fractura en silla de montar: afecta a ambos anillos obturadores (con frecuencia, conminuta), es decir, a
las cuatro ramas pubianas. Se producen lesiones uretrales o rotura vesical en un tercio de los pacientes.
Fractura en asa de cubo o doble vertical contralateral: afecta de manera unilateral a las ramas isquiopubianas
superior e inferior en combinacin con la fractura o disrupcin de la articulacin sacroilaca del lado contrario.
Luxacin o diastasis de la snfisis del pubis y una articulacin sacroilaca, o bien de la snfisis del pubis y
ambas articulaciones sacroilacas (pelvis abierta).

Fracturas del sacro


Se orientan transversal o verticalmente, y pueden producirse de forma aislada o, ms a menudo, asociadas
a otras lesiones plvicas. En numerosas ocasiones aparecen de un modo espontneo, sobre todo si el paciente presenta una desmineralizacin sea importante, se le ha tratado con radioterapia o tras traumatismos moderados si es anciano. Tanto la TC como la RM aportan el diagnstico, dado que la radiologa simple
es poco sensible en esta zona (Figura 10).

Figura 10. Fractura espontnea del sacro en imagen


de RM T1.

Fracturas del acetbulo


La evaluacin del acetbulo en las radiografas convencionales puede resultar difcil, debido a que estructuras superpuestas lo ocultan. La TC desempea un papel crucial en la evaluacin de las fracturas acetabulares
y plvicas, y permite una menor manipulacin del paciente (Figura 6).
Clasificacin
Fractura de la columna iliopubiana (anterior).
Fractura de la columna ilioisquitica (posterior).
Fractura transversa a travs del acetbulo con afectacin de ambas columnas plvicas.
Fracturas complejas, incluidas las fracturas en forma de T y estrella, en las cuales el acetbulo se rompe
en tres o ms fragmentos y que constituyen el tipo ms frecuente.
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Lesiones del labrum acetabular


La causa de una rotura labral es traumtica, degenerativa, displsica o idioptica. Los sntomas clnicos incluyen dolor inguinal anterior, limitacin de los movimientos de la cadera, chasquido doloroso, bloqueo transitorio y fallo articular de la cadera. Aunque la aparicin de los sntomas puede ser aguda (asociada, por
ejemplo, a una actividad deportiva), las manifestaciones clnicas a menudo son insidiosas y se intensifican a lo
largo del tiempo. En el examen fsico existen varios signos tpicos de un desgarro del labrum acetabular, como el dolor provocado por el pinzamiento anterior (es decir, flexin, aduccin y rotacin interna) y el posterior (es decir, hiperextensin, abduccin y rotacin externa).
Las radiografas convencionales son normales y la artrografa por RM constituye la tcnica diagnstica ms
eficaz. La rotura del labrum se diagnostica mediante artro-RM cuando aparece una deformidad de su contorno o cuando se aprecia una seal lineal difusa de intensidad alta.
El tratamiento consiste en la reseccin artroscpica del labrum o en la reparacin de la rotura.

Fracturas del fmur proximal


Cuando se sospecha una fractura del fmur proximal, el estudio radiolgico debe incluir al menos dos
proyecciones. La proyeccin AP y la proyeccin axial o lateral en rana de cadera. En caso de fracturas sutiles
o impactadas, puede ser necesario el estudio mediante TC.
Clasificacin
Fracturas intracapsulares: afectan a la cabeza o el cuello femorales. Son capitales, subcapitales, transcervicales o basicervicales.
Fracturas extracapsulares: afectan a los trocnteres. Son intertrocantreas o subtrocantreas.
Las fracturas intracapsulares tienden a romper los vasos; interrumpen el aporte vascular y conducen
de manera evolutiva hacia la osteonecrosis. La RM es la modalidad de imagen ideal para detectar y evaluar de un modo precoz los cambios secundarios a la osteonecrosis postraumtica de la cabeza femoral.
La falta de consolidacin es una complicacin comn en las fracturas del cuello femoral.

SNDROME DOLOROSO
Artropata degenerativa
La enfermedad articular degenerativa (osteoartritis, osteoartrosis) es el tipo ms comn de artritis. En su
forma primaria (idioptica) afecta a individuos mayores de 50 aos y, con la misma frecuencia, a hombres y
mujeres, aunque en los hombres la afectacin puede ser ms temprana. En cambio, en su forma secundaria
puede encontrarse en un grupo de edad mucho menor por afecciones subyacentes claramente definidas
que conducen al desarrollo de la enfermedad articular degenerativa, como la luxacin congnita de la cadera, el deslizamiento de la epfisis de la cabeza femoral, la artritis postraumtica, la osteonecrosis... Desde el
punto de vista clnico, cursa con dolor y restriccin temprana de la movilidad.
Evaluacin radiolgica
Existen cuatro caractersticas radiolgicas principales (Figura 11):
1. Estrechamiento del espacio articular como resultado del adelgazamiento del cartlago articular.
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Figura 11. Imgenes AP (A) y axial (B) de cadera, en las


que se aprecian los signos de artrosis (esclerosis subcondral y pinzamiento del espacio).

2. Esclerosis subcondral (eburneizacin) debida a los procesos reparativos (remodelacin).


3. Formacin de osteofitos (osteofitosis) como resultado de procesos reparativos en reas no sometidas a
tensin, que suelen tener una distribucin marginal (perifrica).
4. Formacin de quistes o pseudoquistes como resultado de contusiones seas que dan lugar a microfracturas e intrusin del lquido sinovial en el hueso esponjoso alterado. En el acetbulo estas lesiones subcondrales pseudoqusticas se denominan quistes de Eggers.
Dichos signos caractersticos se identifican fcilmente en las proyecciones habituales de la cadera.
Otros signos radiolgicos, menos frecuentes, son:
Alteracin de la alineacin articular: cuando se destruye el cartlago articular y se desarrollan los cambios reparativos, se hace evidente un cambio en la relacin de la cabeza femoral con el acetbulo que se
conoce como migracin. Provoca una alteracin de las fuerzas mecnicas que propicia engrosamientos
corticales. El engrosamiento cortical del cuello femoral no se identifica en las artropatas inflamatorias,
por lo que hay que emplear el diagnstico diferencial. La cabeza femoral presenta una migracin superior en el 80% de los casos, pero en el 20% la migracin es central, similar a la que se observa en la artritis reumatoide, con la diferencia de que en esta ltima no se producen osteofitos ni esclerosis.
Calcificaciones: resultan de la metaplasia condral de la sinovial, de la fractura de los osteofitos o incluso
de fragmentos osteocondrales desprendidos del borde articular.
En ocasiones, el proceso degenerativo de la cadera presenta una evolucin ms rpida y los cambios radiolgicos se evidencian en pocos meses. Esta artrosis destructiva de la articulacin de la cadera se conoce
como coxartropata de Postel, cuya patognesis contina siendo incierta. Se postulan como causas la toxicidad farmacolgica y la fractura de la cabeza femoral, entre otras. El diagnstico diferencial debe realizarse
con artropatas neuropticas.
La osteoartritis avanzada, ya sea primaria, ya sea secundaria, suele tratarse con cirurga mediante la artroplastia de la cadera.

Sndrome de atrapamiento o choque femoroacetabular


El atrapamiento femoroacetabular es una causa importante de artrosis precoz de la cadera que se ha descrito recientemente. Se caracteriza por un contacto anormal entre el acetbulo y el fmur que limita el movimiento de la articulacin en flexin y en rotacin interna.

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La edad de los pacientes est comprendida entre los 20 y los 40 aos. Los pacientes experimentan dolor
inguinal con la rotacin de la cadera, cuando estn sentados, o bien durante o despus de las actividades deportivas. Algunos describen un dolor trocantreo que se irradia hacia la cara lateral del muslo.
En el examen fsico existen varios signos que indican atrapamiento, como el dolor provocado por la rotacin interna con adduccin forzada, en 90 de flexin de la cadera, que indicara un atrapamiento anterior. En
el atrapamiento posterior el dolor se produce con la rotacin externa en extensin completa de la cadera. El
signo de Drehmann es positivo cuando, al flexionar la cadera, no se puede evitar su rotacin externa.
Tipos de atrapamiento
Dependiendo de los hallazgos clnicos y radiolgicos, se distinguen dos tipos:
Atrapamiento tipo pincer ('pinza' o 'tenaza'): su causa es acetabular. Se caracteriza por una cobertura
excesiva del acetbulo, focal o difusa, bien sea por el mayor tamao de la ceja cotiloidea, bien sea por
una mayor profundidad del acetbulo, que atrapa a la cabeza femoral.
Atrapamiento tipo cam ('biela'): su causa es femoral. Se debe a que una giba o prominencia sea en la
unin del cuello con la cabeza femoral choca en abduccin con el reborde acetabular.
La mayora de los pacientes (86%) presentan una combinacin de ambos, denominada atrapamiento mixto
tipo pincer y cam, mientras que slo una minora presentan una forma pura de atrapamiento femoroacetabular.
Pruebas de imagen
El estudio radiolgico estndar del atrapamiento femoroacetabular incluye dos proyecciones: una proyeccin plvica AP y una proyeccin axial de Johnson con rayo horizontal del fmur proximal. Como alternativa
a esta ltima se puede realizar la proyeccin de Dunn-Rippstein (axial de Dunn) (Figura 12), de manera preferente con la cadera flexionada 45 y una leve rotacin externa, a fin de que revele alteraciones morfolgicas de la porcin anterior de la unin de la cabeza y el cuello femorales.

Figura 12. Proyecciones axial (A) y de Dunn (B)


normales.

En la radiografa AP de la pelvis el paciente se coloca en decbito supino con las piernas en rotacin interna de 15 para compensar la anteversin femoral y permitir una mejor visualizacin del contorno de la porcin lateral de la unin de la cabeza y el cuello femorales. La proyeccin axial de Johnson del fmur proximal se realiza con la pierna rotada internamente. A fin de determinar con precisin la inclinacin plvica de
un paciente, se puede obtener una proyeccin lateral pura. Una inclinacin neutra se define como un ngulo

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de inclinacin plvica de 60 formado entre la horizontal y una lnea que conecta el borde superior de la
snfisis pbica y el promontorio sacro.
En la fase inicial del atrapamiento femoroacetabular no se evidencian los signos radiolgicos clsicos de la
artrosis. El papel de la radiografa consiste en evaluar las anomalas que se asocian al atrapamiento (prominencia o protrusin acetabular, o bien giba femoral) y excluir otras causas de dolor en la cadera, como la artritis, la necrosis avascular u otros problemas articulares (Figura 13).

Figura 13. Imagen de un paciente joven que muestra


una leve giba en la transicin de la cabeza
y el cuello femorales, adems de esclerosis
del borde superolateral del acetbulo en
un sndrome de atrapamiento femoroacetabular.

Adems de los signos mencionados, en fases ms avanzadas aparecen las alteraciones propias de la artrosis,
como el estrechamiento del espacio articular, los osteofitos, la esclerosis subcondral o los quistes, principalmente
en la parte superolateral del acetbulo. El estudio radiogrfico suele completarse con una RM o una artro-RM
que valore las alteraciones del cartlago y del labrum, as como las alteraciones de la anatoma sea (Figura 14).

Figura 14. Imgenes de RM axial (A)


y coronal (B) que muestran un quiste labral superior en un paciente que sufre sndrome de choque
femoroacetabular.

Tratamiento
El tratamiento del atrapamiento femoroacetabular es quirrgico y se centra en mejorar la holgura del movimiento de la cadera y en aliviar el choque femoral contra el borde acetabular. Este enfoque implica la reseccin quirrgica de la causa del atrapamiento mediante osteotoma del borde acetabular o de la giba fe38

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moral, que se realiza mediante luxacin quirrgica de la cadera o tcnica artroscpica; de manera ms rara,
se practica una osteotoma periacetabular para conseguir la reorientacin de un acetbulo retrovertido.

Necrosis avascular
Se trata de un proceso patolgico en el que se produce la muerte de los constituyentes de la mdula
sea. Si slo est afectada la mdula sea, se denomina infarto seo; y si la afectacin se extiende al cortex,
se aplica el trmino de necrosis avascular. El fmur (cabeza y cndilos) es el hueso que se afecta con ms
frecuencia, aunque en ocasiones se afectan el hmero y otros huesos.
La isquemia sea puede derivar o asociarse a mltiples etiologas que incluyen traumatismos, fracturas, hemoglobinopatas, alcoholismos, pancreatitis, etc. Cuando existe restriccin del aporte sanguneo, se origina
un proceso complejo de resorcin y reparacin sea, cuyo impacto radiolgico vara.
Pruebas de imagen
Los hallazgos de la radiologa simple no resultan evidentes hasta semanas o meses despus; incluso en
ocasiones la radiografa es normal en esta fase inicial (estadio I). El signo radiolgico ms precoz es un patrn de alteracin de la densidad sea, consecuencia de la mezcla de fenmenos de necrosis y reparacin
sea con reas qusticas y esclerosas, que conservan un contorno normal (estadio II). La aparicin de una lesin en banda radiolucente subcondral puede correlacionarse con una fractura subcondral por colapso y
fragmentacin de la superficie articular o aplanamiento de la cabeza femoral (estadio III). El pinzamiento de
la cabeza femoral con cambios degenerativos representa el estadio IV (Figura 15).

Figura 15. Paciente que sufre necrosis avascular de las


cabezas femorales en un estadio III, dado
que, adems de las alteraciones de la densidad, se aprecian cambios en la forma debidos a fracturas subcondrales.

La RM constituye el mtodo de imagen de eleccin para diagnosticar la necrosis avascular de la cadera en


los pacientes cuya radiografa es normal o dudosa. Adems, es ms sensible que la tomografa axial computarizada o la gammagrafa.
En las fases iniciales se detecta un incremento de la intensidad de seal endomedular, que puede interpretarse como un edema. El hallazgo de una seal anormal, circunscrita, con un anillo subcondral de baja seal
en T1 es virtualmente patognomnico de necrosis avascular. En T2 el margen perifrico puede presentar el
signo de la doble lnea, que consiste en un anillo externo de baja seal y un anillo interno de alta seal alrededor del foco necrtico. Muchos autores consideran que este signo tambin es especfico y patognomnico de osteonecrosis.
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Otros hallazgos son el derrame articular y el edema de mdula sea, que se muestra como una alteracin
de seal que se extiende desde el segmento osteonecrtico hasta el cuello femoral.
Se han descrito tres patrones de realce tras la administracin de gadolinio en las caderas con necrosis
avascular:
rea focal de escaso realce rodeada de un anillo de intenso realce.
Realce difuso en la cabeza y el cuello femorales, que se extiende hasta la difisis femoral.
Combinacin de los dos patrones anteriores.

Entesitis
La entesitis o inflamacin de las regiones de insercin tendinosas tambin se produce con frecuencia en la
cadera. Las zonas ms afectadas son la insercin trocantrica (trocanteritis) y el isquion (inflamacin de los
tendones isquiotibiales).
Se caracteriza por dolor sordo en reposo, que se acenta al inicio del movimiento y se reduce de manera
progresiva conforme se calienta, para finalmente aumentar cuando comienza la fatiga. Las trocanteritis o
bursitis trocantricas son ms comunes en las mujeres, mientras que las entesitis de insercin isquiotibial
afectan con ms frecuencia a los varones.
Diagnstico
El diagnstico en la radiologa simple es de bajo rendimiento, salvo cuando aparecen fenmenos reabsortivos de los mrgenes seos o calcificaciones (Figuras 16 y 17).

Figura 16. Radiografa de un paciente con entesitis de insercin en el isquion, que muestra una leve reabsorcin del borde seo.

La ecografa puede demostrar una inflamacin de la bursa (coleccin anecoica) o un edema tendinoso
(engrosamiento de los tendones con hipoecogenicidad) en la zona peritrocantrica. Tambin es posible detectar estos hallazgos en la zona isquiotibial, aunque resultan algo ms difciles de apreciar.
La RM permite evidenciar las alteraciones de seal de los tejidos de partes blandas implicados, con mayor
contenido en agua (incremento de la intensidad de seal en las secuencias T2), adems de detectar las alteraciones seas con reabsorciones y edema seo endomedular reactivo (Figura 18).
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Figura 17. Imagen AP de cadera, en la que se aprecian calcificaciones peritrocantricas en un caso de inflamacin crnica regional.

Figura 18. Imgenes de RM en T1


(A) y T2 (B) coronales,
que evidencian las alteraciones de los tendones y del hueso isquitico en una entesitis.

Otros sndromes dolorosos


La osteopata del pubis constituye un sndrome secundario a la inestabilidad de la snfisis. sta se debe a
antecedentes de traumas agudos o repetidos, a una excesiva traccin de los elementos musculares que se
anclan en la zona, o bien a una patologa inflamatoria o infecciosa regional. Sus manifestaciones radiolgicas
ms comunes son la esclerosis de los mrgenes del pubis, la aparicin de pequeos fenmenos reabsortivos
en el borde o la presencia de rebordes osteofitarios.
El sndrome del piramidal es otro sndrome doloroso, aunque se manifiesta en el territorio citico. Se debe a un atrapamiento del nervio citico en la zona de la escotadura. Dicho nervio discurre en ese espacio
entre dos msculos: uno es el piramidal de situacin superoposterior; y el otro, el obturador interno de situacin anteroinferior. En los pacientes que presentan gran desarrollo muscular y escaso contenido graso,
como los deportistas de fondo, este espacio se estrecha, principalmente en rotacin interna, y el nervio sufre una compresin. Tambin puede aparecer en casos de tumoraciones benignas o malignas que asienten
en esta zona.
El diagnstico, adems de clnico con las maniobras de provocacin, se realiza mediante RM, en la que se
aprecian el aumento de volumen de los msculos, la estrechez del desfiladero sin apenas grasa y, con determinadas secuencias especficas, el edema del perineuro.

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SNDROME INFLAMATORIO
El trmino artritis indica una alteracin en la articulacin como resultado de un proceso inflamatorio, infeccioso, metablico o degenerativo. Entre las artritis inflamatorias que afectan a la cintura plvica se incluyen la artritis reumatoide y la espondilitis anquilosante.
Los hallazgos radiolgicos tpicos en las artropatas inflamatorias comprenden el estrechamiento difuso del
espacio articular, las erosiones marginales o centrales, la esclerosis generalmente leve, la ausencia de osteofitos, las lesiones qusticas, la osteoporosis y la inflamacin del tejido blando periarticular.

Artritis reumatoide
Se trata de una enfermedad del tejido conectivo que origina poliartropata inflamatoria crnica y cursa con
dolor, rigidez, limitacin funcional, engrosamiento de las partes blandas yuxtaarticulares y ndulos subcutneos.
La afectacin articular es el resultado de la hiperplasia sinovial, que ocasiona erosiones seas, destruccin condral y otras mltiples complicaciones musculoesquelticas, tales como bursitis, tenosinovitis, roturas tendinosas,
necrosis avasculares o infecciones. La enfermedad afecta de manera preferente a las articulaciones sinoviales
distales, con una distribucin de predominio bilateral y simtrico. La afectacin de la cadera es rara, salvo en la
enfermedad de Still o artritis reumatoide juvenil. Sus hallazgos radiogrficos incluyen pinzamiento articular y
erosiones marginales, es decir, separadas de las zonas de carga, marcada osteoporosis yuxtaarticular y ausencia
de osteofitosis. La cabeza femoral tiende a migrar axialmente, generando protrusin acetabular.

Espondilitis anquilosante
Es una artritis inflamatoria crnica y progresiva, que afecta sobre todo a las articulaciones sinoviales de la
columna y a los tejidos blandos adyacentes, as como a las articulaciones sacroilacas. No obstante, las articulaciones perifricas, como las caderas, los hombros y las rodillas, pueden alterarse.
El signo radiolgico ms precoz es la afectacin de las sacroilacas con alteracin del borde, que se sigue
de la alteracin en la morfologa de los cuerpos vertebrales, los cuales adoptan una disposicin cuadrada. En
la cintura plvica, la afectacin de las zonas de insercin (entesis) de las tuberosidades isquiticas y las crestas ilacas produce una neoformacin sea en cepillo.

CADERA OPERADA (PRTESIS DE CADERA)


En la actualidad, las prtesis ms empleadas se diferencian en dos grandes grupos: las cementadas y las no
cementadas, que presentan diferentes comportamientos radiolgicos. Se recomiendan las prtesis no cementadas para pacientes jvenes y las cementadas para pacientes de mayor edad con peor calidad sea.
Desde el punto de vista radiolgico, el inters en la evaluacin de las prtesis se basa en la deteccin de variaciones evolutivas en la morfologa o la esttica, por lo que es fundamental comparar siempre la imagen
inicial tras la ciruga y la ms reciente.

Prtesis de cadera cementada: valoracin radiolgica


Malposicin-luxacin protsica
A fin de valorar la posicin correcta del componente protsico acetabular, se utiliza el llamado ngulo de
inclinacin acetabular. Este ngulo mide la inclinacin del acetbulo respecto a la lnea horizontal y debe oscilar entre 40 y 50. El componente protsico de la cabeza femoral ha de situarse de forma fisiolgica en el
centro de la cavidad acetabular. La posicin asimtrica de la cabeza femoral respecto al acetbulo es secun42

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daria a la dislocacin de la cabeza femoral, o bien a un proceso primario de desgaste acetabular, cuya traduccin radiolgica son reas de radiolucencia acetabulares.
Formacin de hueso heterotpico
Puede limitar la movilidad de la articulacin. Se observa en la radiologa entre dos y cuatro semanas despus de la ciruga y, de forma ms temprana, en la gammagrafa. Aparece con mayor frecuencia en pacientes
que sufren artrosis, enfermedad hiperostosante difusa idioptica, espondilitis anquilopoytica o un traumatismo quirrgico importante.
Aflojamiento
Este fenmeno se detecta en la clnica por la aparicin de dolor. En condiciones normales, en la radiografa
se aprecia una interfase radiotransparente entre el hueso y el cemento secundaria a la formacin de una capa fibrosa, que no debe superar 1,5 mm de espesor y que es ms evidente a nivel acetabular. Si esta banda
supera un grosor de 2 mm o si el cemento est fragmentado, se considera que existe un aflojamiento de la
prtesis de cadera. La migracin protsica o una banda radiotransparente que crece de forma progresiva
entre el cemento y la prtesis tambin constituyen signos de aflojamiento. Cabe sealar que esta banda radiotransparente cemento-prtesis puede ser fisiolgica inmediatamente despus de la intervencin quirrgica, por la ausencia de relleno completo del cemento, y es su aumento en los siguientes meses lo que debe
hacer pensar en el aflojamiento (Figura 19).

Figura 19. Prtesis de cadera movilizada. Se aprecian grandes fenmenos de reabsorcin a su alrededor e
incluso una fractura transversa de la difisis femoral proximal. Obsrvense los fenmenos de
remodelacin de la cortical externa del fmur.

Ostelisis o enfermedad granulomatosa agresiva


Algunos ortopedas han puesto de manifiesto la progresiva relevancia de la enfermedad granulomatosa
agresiva en detrimento del alojamiento mecnico como causa primordial del aflojamiento asptico de la
prtesis de cadera. El patrn radiolgico que adopta la enfermedad granulomatosa agresiva consiste en un
tipo de radiolucencia periprotsica focal. Se produce con mayor intensidad a nivel periacetabular. La aparicin de dichos hallazgos obliga a efectuar un control radiogrfico a los seis meses para descartar una evolucin rpida e incluso para realizar el diagnstico diferencial con otras patologas que pueden cursar con hallazgos radiolgicos similares, como la infeccin de la prtesis de cadera o un tumor.
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Infeccin
La tasa de infeccin protsica est alrededor de un 2,3%. En el postoperatorio inmediato la aparicin de una prtesis de cadera dolorosa puede ser secundaria a hematoma, aflojamiento o infeccin. Se distinguen una fase aguda de
la infeccin (hasta tres meses posciruga), una fase subaguda (de tres meses a un ao) y una fase crnica (entre uno y
dos aos), cuyo signo patognomnico es la aparicin de una fstula. Estos estadios se refieren a una infeccin que se
ha producido por contaminacin directa en el momento de la ciruga. Si esta infeccin se produce con posterioridad
mediante un mecanismo hematgeno, la infeccin (pese a que hayan transcurrido aos desde la intervencin) adopta una forma aguda. Los hallazgos radiolgicos varan desde la normalidad hasta una banda radiolucente periprotsica,
ostelisis o periostitis. De ah la relevancia de una correlacin con la clnica y la analtica del paciente.

Prtesis de cadera no cementada: valoracin radiolgica


Este tipo de prtesis persigue, mediante superficies rugosas, el crecimiento del tejido seo en la prtesis de
cadera. Dicho anclaje se aprecia a las cuatro o seis semanas tras la ciruga y sobre al vstago femoral con mayor facilidad que sobre el acetabular. El control radiolgico se basa, por un lado, en el anlisis de la osteointegracin (anclaje directo de la prtesis de cadera sobre el tejido seo sin recubrimiento fibroso) y, por otro lado, en la valoracin de la estabilidad protsica. El primer punto se objetiva mediante la osificacin entre la superficie endostal y la superficie protsica, sin que se aprecie una banda radiotransparente periprotsica.
Aflojamiento
Si la banda radiotransparente oscila entre 0 mm y 2 mm, se debe realizar un seguimiento, ya que, en caso
de que se estabilice su progresin a los dos aos, el tejido fibroso resultante puede generar una evolucin
subptima de la prtesis de cadera. Por el contrario, si la banda radiolucente es mayor de 2 mm y afecta a
ms del 50% de la prtesis de cadera, no existe osteointegracin, lo que abocar a una inestabilidad protsica, incluso con la migracin progresiva del implante. Se aprecian, adems, otros signos secundarios, como ensanchamiento del canal medular, lneas esclerosas reactivas periprotsicas e hipertrofia calcar (rea situada
en el trocnter menor, cuyo dimetro medular se denomina istmo calcar). Este proceso patolgico debe diferenciarse de una radiolucencia benigna, secundaria al adelgazamiento cortical en reas de bajo estrs y
que sirve de proteccin frente al aflojamiento en otras reas ms sensibles.
Infeccin y enfermedad granulomatosa agresiva
Las reas radiolucentes con festoneado endostal deben hacer pensar en estas complicaciones.
Atrapamiento del psoas ilaco
Consiste en la prdida del margen lindante anterior seo del acetbulo protsico, que, al ser demasiado
grande, sobrepasa dicho lmite e irrita de forma crnica el tendn del iliopsoas. Es una de las posibles causas
de dolor de la cadera protsica. Un margen acetabular anterior protsico que rebasa en ms de 1 cm su anclaje seo y la bursitis del iliopsoas constituyen los signos radiolgicos ms tiles en esta entidad.
Tumores
Los implantes porosos que aumentan la superficie de contacto entre el hueso nativo y los biomateriales
sintticos pueden incrementar el riesgo de sufrir tumores. Los sarcomas osteognicos son los tumores malignos que clsicamente se asocian con mayor frecuencia.
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BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
1. Weissman SL. Congenital dysplasia of the hip. Observations on the normal joint in cases of unilateral disease. J Bone Joint Surg
1954; vol. 36-B, n. 3: 234-7.
2. Dunn PM. Perinatal observations on the etiology of congenital dislocation of the hip. Clinical Orthopedics and Related Research
1976; 119: 11-21.
3. Dunn PM. The anatomy and pathology of congenital dislocation of the hip. Clinical Orthopedics and Related Research 1976; 119:
23-7.
4. Finsterbush A, Pogrund H. Pelvic obliquity as a factor in dysplastic hip in infancy. Isr J Med Sci 1980; 16: 234-7.
5. Green NE, Griffin PP. Hip dysplasia associated with abduction contracture of the contralateral hip. J Bone Joint Surg 1982; vol. 64A, n. 9: 1273-81.
6. Good CH, Walker G. The hip in the moulded baby syndrome. J Bone Joint Surg 1984; vol. 66-B, n. 4: 491-2.
7. Tachdjian MO. Pediatric orthopedics. Philadelphia: Saunders 1990: 549-52.
8. Association Research Circulation Osseous: Committee on Terminology and Classification. ARCO News 1992; 4: 41.
9. Beauchesne R, Schutzer S. Myositis ossificans of the piriformis muscle: an unusual cause of piriformis syndrome. J Bone Joint Surg
1997; vol. 79-A: 906-10.
10. Beltrn J, Herman LJ, Burk JM, et al. Femoral head avascular necrosis: MR imaging with clinical-pathologic and radionuclide correlation. Radiology 1988; 166: 215-20.
11. Beltrn J, Knight CT, Zuelzer WA, et al. Core decompression for avascular necrosis of the femoral head: correlation between longterm results and preoperative MR staging. Radiology 1990; 175: 533-6.
12. Bloem JL. Transient osteoporosis of the hip: MR imaging. Radiology 1988; 167: 753-5.
13. Boss CFA, Bloem JL, Bigem RM. Sequential magnetic resonance imaging in Perthes disease. J Bone Joint Surg 1981; 73: 219-24.
14. Byers GE III, Berquist TH. Radiology of sports-related injuries. Curr Probl Diagn Radiol 1996; 25: 1-49.
15. Catterall A. The natural history of Perthes disease. J Bone Joint Surg 1971; 53: 37-53.
16. Catterall A, Pringle J, Byers PD, et al. A review of the morphology of Perthes disease. J Bone Joint Surg 1982; 64: 269-75.
17. Coleman BG, Kressel HY, Dalinka MK, Scheibler ML, Burk DL, Cohen EK. Radiographically negative avascular necrosis: detection
with MR imaging. Radiology 1988; 168: 525-8.
18. Conway JJ. A scintigraphic classification of Legg-Calv-Perthes disease. Semin Nucl Med 1993; 23: 274-5.
19. Cotten A, Boutry N, Demondion X, et al. Acetabular labrum: MRI in asymptomatic volunteers. J Comp Assist Tomogr 1998; 22: 1-7.
20. Czarnecki DJ, Till EW, Minikel JL. Unique sacral stress fracture in a runner [letter]. AJR 1988; 151: 1255.
21. Czerny C, Hofmann S, Nuhold A, et al. Lesions of the acetabular labrum: accuracy of MR imaging and MR arthrography in detection and staging. Radiology 1996; 200: 225-30.
22. Czerny C, Hofmann S, Urban M, Tschauner C, et al. MR arthrography of the adult acetabular capsular-labral complex: correlation
with surgery and anatomy. AJR 1999; 173: 345-9.

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Estudio radiolgico de la rodilla


Beatriz Zudaire Daz-Tejeiro
Servicio de Radiologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona

ANATOMA
La rodilla es la articulacin ms grande y compleja de la anatoma. Existen tres espacios: femorotibial medial, femorotibial lateral y femoropatelar.

Anatoma de los huesos


El extremo inferior del fmur contiene un cndilo medial y un cndilo lateral, separados por la cisura intercondlea. El cndilo medial posee una prominencia superior: tubrculo adductor, para la insercin del tendn del aductor mayor. Bajo ese tubrculo se encuentra el epicndilo medial y, en el lado contralateral, se
halla el epicndilo lateral. La fosa intercondlea se localiza entre los cndilos.
La patela o rtula, el mayor hueso sesamoideo del cuerpo, est incluida dentro del tendn del cudriceps
femoral. Es ovalada y posee un vrtice agudo en la parte inferior. El tendn rotuliano o patelar se inserta en
dicho vrtice y en el hueso patelar adyacente.
Las superficies articulares no son congruentes. La superficie articular comprende las superficies condleas y
la superficie patelar. Las superficies articulares tibiales son las mesetas tibiales, revestidas de cartlago, con un
rea central hueca. Entre las mesetas se encuentran las espinas tibiales (Figuras 1 y 2).

Figura 1. Anatoma radiogrfica normal de rodilla


en proyecciones AP (A) y lateral (B).

Anatoma articular
Las superficies articulares de la rodilla incluyen los cndilos convexos del fmur, las mesetas aplanadas de la
tibia y las caras articulares de la rtula. Dada la estructura de las caras articulares, la rodilla es bastante dbil
desde el punto de vista mecnico, por lo que depende de los ligamentos que unen el fmur con la tibia. Adems, debido a la poca adaptacin de las superficies articulares entre los cndilos femorales y las mesetas tibia47

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les, son necesarios dos cuerpos fibrocartilaginosos, los meniscos, que compensan la ausencia de adaptacin. Las caras
superiores de las mesetas tibiales estn separadas por un
rea no articular bastante estrecha, ensanchada anterior y
posteriormente, que presenta leves prominencias donde se
insertan los ligamentos cruzados de la rodilla y los meniscos.
Meniscos
Menisco medial
Tiene forma de semicrculo y posee un cuerno posterior
ensanchado. Se encuentra anclado al rea central de la tibia
por estructuras ligamentarias en su porcin anterior, delante
de la insercin del ligamento cruzado anterior, y en su porcin posterior, entre las inserciones del ligamento cruzado
posterior y del menisco lateral. La cara perifrica se inserta
en la cpsula fibrosa y en el ligamento colateral tibial.

Figura 2. Radiografa de rtula en proyeccin axial, en la que no


se aprecian alteraciones en las estructuras seas y hay
conservacin del espacio articular femoropatelar.

Menisco lateral
Se inserta en la eminencia central de la tibia en su cara anterior, por detrs y por fuera del ligamento cruzado, y en su cara posterior, por delante de la insercin del menisco medial. El tendn poplteo atraviesa la
porcin posterior del menisco lateral y refuerza su anclaje. Los ligamentos meniscofemorales, anterior y posterior, son inserciones del cuerno posterior del menisco lateral en la superficie interna del cndilo medial
del fmur (Figuras 3-5).

C
Figura 3. RM de rodilla normal. Imgenes axiales de la parte
superior (A), que muestra
la articulacin femoropatelar, la parte media (B)
sobre los cndilos femorales, y la parte inferior
(C) sobre la meseta o epfisis tibial proximal.

Figura 4. RM de rodilla normal. Imgenes


coronales en los cortes anterior
(A), medio (B) y posterior (C).

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Figura 5. RM de rodilla normal. Imgenes


sagitales del componente medial
de la articulacin (A y B), en las
que se aprecia el aspecto del
menisco interno en cortes consecutivos, y de la porcin central
(C), que muestra los ligamentos
cruzados.

Superficie articular
La superficie ar ticular de la rtula es oval y presenta una cresta sea ver tical, que la divide en un
rea medial y un rea lateral. Esta cresta se adapta a la superficie anterior del fmur en el surco intercondleo. La rtula posee, adems, dos crestas seas horizontales, que determinan tres facetas articulares.
Todas estas facetas se articulan con el fmur de diferente manera segn la posicin de la rodilla. En flexin
plena, la faceta medial de la rtula entra en contacto con la porcin inferior de la superficie femoropatelar.
En extensin neutra, la faceta medial entra en contacto con la porcin lateral del cndilo medial; y la cara
superior de la faceta lateral, con la parte anterior del cndilo lateral. En extensin plena, slo las facetas articulares ms inferiores de la rtula entran en contacto con el fmur. Durante la extensin forzada la rtula
tiende a desplazarse hacia fuera, y la musculatura adyacente y la prominencia de la superficie articular lateral
de la patela evitan que se luxe.

Anatoma capsular y sinovial


Cpsula fibrosa
La compleja cpsula fibrosa, sus ligamentos intrnsecos y los ligamentos internos dan gran estabilidad a la
rodilla. Sin embargo, no se debe olvidar el trascendental papel que desempean los msculos en el mantenimiento de dicha estabilidad. Todos estos factores permiten que el miembro inferior se transforme en una
verdadera columna cuando la rodilla est en extensin, y ello es fundamental para mantenerse de pie. A pesar de su estabilidad, la rodilla presenta una gran movilidad.
La cpsula fibrosa envuelve las estructuras intraarticulares, aunque no es una estructura completa y posee
un refuerzo tendinoso. En su cara anterior est ausente por arriba y por encima de la superficie patelar. Una
extensin tendinosa del msculo recto anterior del fmur y de los msculos vastos cubre este defecto. La
deficiencia de la cpsula fibrosa en esta zona crea una bursa o espacio suprapatelar, que se comunica libremente con la cavidad articular. Otras estructuras de refuerzo anterior son el ligamento rotuliano, extensin
del msculo cudriceps, que se inserta en el vrtice de la patela y en la tuberosidad de la tibia, y lateralmente a esta estructura la fascia lata.
En su cara posterior la cpsula est reforzada por el ligamento poplteo oblicuo, que deriva del tendn semimembranoso, y por el tendn poplteo arcuato, que se inserta en la cabeza de la fbula (peron) y se fusiona con las fibras de la cpsula.
En la cara lateral las fibras capsulares estn reforzadas por el ligamento colateral externo con diversos
fascculos. El ms posterior es el femoroperoneal, que se inserta en el cndilo femoral lateral y en la ca49

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beza del peron. Anterior a ste se localiza el ligamento femorotibial; y ms anterior, la cintilla iliotibial.
Entre las fibras capsulares y el ligamento colateral femoroperoneal hay un espacio por donde pasan los
vasos y nervios geniculares.
En su cara medial la cpsula est reforzada por expansiones tendinosas de los msculos sartorio y semimembranoso, y por el ligamento colateral interno o femorotibial, que se inserta en el epicndilo medial del
fmur, en el cndilo medial y en la difisis de la tibia. Entre la cpsula y el ligamento colateral medial puede
haber una o ms bursas.
Ligamentos
Los ligamentos que refuerzan la cpsula articular se denominan ligamentos intrnsecos y externos para diferenciarlos de los internos, que son los ligamentos cruzados.
Los ligamentos cruzados son bandas redondas y fuertes que unen el fmur y la tibia. Se encuentran dentro de la cpsula articular, pero fuera de la sinovial.
El ligamento cruzado anterior se inserta en la cara anterior del rea central de la tibia y, de manera proximal, en la parte posterior de la cara medial del cndilo lateral del fmur. Impide el desplazamiento anterior
de la tibia sobre el fmur y la hiperextensin de la rodilla.
El ligamento cruzado posterior se inserta en la cara posterior del rea central de la tibia y, de manera proximal, en la cara lateral del cndilo medial del fmur. Impide el desplazamiento posterior de la tibia sobre el
fmur y es ms potente que el anterior (Figuras 3-5).
Cpsula sinovial
La cpsula sinovial de la rodilla reviste la cara interna de la cpsula fibrosa. Hacia atrs, se refleja por delante de los ligamentos cruzados, por lo que stos son extrasinoviales. Forma un gran receso entre el cudriceps femoral y la parte inferior del cuerpo del fmur. Debajo de la rtula, la cpsula est separada del ligamento rotuliano por el cuerpo adiposo infrarrotuliano o grasa de Hoffa. En cada lado de la articulacin la
adherencia de la cpsula a la periferia de los meniscos forma los recesos femoromeniscal y meniscotibial.
Bursas
En la rodilla existen numerosas bolsas sinoviales (bursas) (Figuras 3-5), cuatro de las cuales estn comunicadas con la cavidad sinovial articular:
Bolsa suprapatelar: entre el fmur y el tendn del cudriceps femoral.
Bolsa del msculo poplteo: entre el cndilo lateral de la tibia y el tendn del msculo poplteo.
Bolsa anserina: separa los tendones de los msculos sartorio, gracilis y semitendinoso de la cara superior
de la tibia y del ligamento colateral interno.
Bolsa del msculo gastrocnemio: separa el tendn de la cabeza medial del msculo gastrocnemio del fmur.
Las dems bolsas no se comunican con la cavidad articular:
Bolsa del msculo semimembranoso.
Bolsa prepatelar.
Bolsa infrarrotuliana superficial.
Bolsa infrarrotuliana profunda.
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03 Introduccin clnica Cadera Rodilla Tobillo y pie

ANOMALAS CONGNITAS Y DEL DESARROLLO


Osteocondrosis
Constituyen alteraciones que afectan a los centros epifisario o apofisario del esqueleto inmaduro. Consisten en un
arrancamiento parcial y doloroso, que en la mayora de los casos se relaciona con una excesiva traccin muscular.
En la zona de la rodilla la osteocondrosis forma parte de varias enfermedades, como la enfermedad de
Blount, la enfermedad de Osgood-Schlatter y la enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson.
Enfermedad de Blount
Tambin denominada tibia vara congnita, es una anomala del desarrollo de etiologa desconocida que
afecta de manera predominante al platillo de crecimiento de la tibia proximal, as como a los segmentos mediales de la metfisis y la epfisis medial. Origina una deformidad en varo en la articulacin de la rodilla.
La enfermedad de Blount y la deformidad fisiolgica de piernas en arco son la misma afeccin, que est influenciada por la temprana carga de peso y por factores raciales. Bathfield y Beighton refirieron el incremento de la incidencia de la enfermedad de Blount en los nios negros de Sudfrica y Jamaica. Esto se puede
explicar por la costumbre de las madres de cargar con sus hijos en la espalda, los cuales adquieren una postura con los muslos en abduccin y flexin, y las rodillas flexionadas para agarrar la cintura de la madre; por
tanto, fuerzan a la articulacin a asumir una configuracin en varo.
Se distinguen dos formas de enfermedad:
Tibia vara infantil: por lo general, es bilateral y afecta a nios menores de diez aos, aunque aparece con
ms frecuencia entre el ao y los tres aos y medio.
Tibia vara adolescente: en general, es unilateral y sucede en nios entre los ocho y los 15 aos. Su curso
es menos severo y, respecto de su incidencia, es menos frecuente que la forma infantil.
A pesar de estas variantes, la enfermedad de Blount debe diferenciarse de otras causas de tibia vara secundaria, como la secuela postraumtica.
Valoracin por la imagen
En los estadios iniciales la enfermedad de Blount se caracteriza por la hipertrofia de la porcin de cartlago no osificado de la epfisis tibial y la hipertrofia compensatoria del menisco medial como consecuencia de
la detencin del crecimiento del aspecto medial de la fisis. La metfisis y el platillo de crecimiento se van
hundiendo, por lo que el cartlago va disminuyendo en altura.
En los estadios avanzados se produce una fusin prematura del aspecto medial del platillo de crecimiento.
La fusin proporciona una informacin fundamental para planificar la ciruga, que puede variar desde la reseccin de un puente seo, la epifisiodesis o fusin de la fisis, hasta una osteotoma correctora. Estas alteraciones se aprecian habitualmente en la resonancia magntica (RM), mientras que la radiologa convencional
detecta los cambios en las fases avanzadas.
Enfermedad de Osgood-Schlatter
Tambin llamada osteocondrosis tibial, consiste en la afectacin de la apfisis del tubrculo tibial por la
traccin del ligamento rotuliano en su insercin.
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Entre las causas se incluyen:


Microtraumatismos repetitivos: se produce en nios durante el periodo de crecimiento rpido (varones
entre 10 y 15 aos, y mujeres entre 8 y 13 aos). Es ms frecuente en el varn. Se presenta de forma bilateral en un 20%-30% de los pacientes y, desde el punto de vista clnico, se detecta la prominencia del
tubrculo tibial, a menudo bilateral, aunque los sntomas en general son unilaterales y mejoran con el reposo o el cierre fisario de la apfisis.
Fracturas por avulsin: se produce un arrancamiento brusco de la apfisis en la insercin del tendn rotuliano. Es ms comn en deportistas de salto y en gente joven activa.
Diagnstico
En la radiologa simple se observa hipertrofia o aumento de volumen del tubrculo tibial en la proyeccin lateral. Pueden apreciarse fragmentacin y aumento de las partes blandas anteriores a la tibia (mayor de 4 mm).
En la RM y en la fase aguda, se evidencian aumento de la intensidad de seal, engrosamiento del tendn
rotuliano y edema en el tubrculo tibial. Puede existir lquido en la bursa infrapatelar.
El diagnstico diferencial debe realizarse con la bursitis infrapatelar (distinta edad) y la tendinosis rotuliana.
Tratamiento
El tratamiento es conservador, consiste en ejercicios cuya finalidad es proporcionar flexibilidad al mecanismo extensor de la rodilla. La ciruga slo se emplea en los casos de osificacin alrededor del tubrculo tibial
o dentro del tendn rotuliano.
Enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson
Se afecta la apfisis inferior de la rtula, y la palpacin y la traccin provocan dolor. Se asocia a hinchazn
de la rtula inferior. Aparece entre los 10 y los 14 aos de vida.
Las radiografas muestran irregularidad y fragmentacin del polo inferior de la rtula, que se relacionan en
ocasiones con un engrosamiento del tendn rotuliano en su vecindad.

SNDROME TRAUMTICO
Fracturas e inestabilidades
Fracturas rotulianas
Representan el 1% de todas las fracturas esquelticas. El mecanismo de lesin es un traumatismo directo
(28% por accidentes de trfico y 68% por cadas) o indirecto (4%), como la contraccin brusca del cudriceps. Las que se deben a un traumatismo directo suelen ser ms conminutas y producen un menor desplazamiento y una mayor afectacin del cartlago articular (fractura osteocondral).
Se distinguen los siguientes tipos de fractura rotuliana:
Transversal u oblicua: 34%.
Conminuta: 16%.
Longitudinal: 28%.
Apical o basal: 28%.
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03 Introduccin clnica Cadera Rodilla Tobillo y pie

Clnica y diagnstico
La clnica incluye dolor persistente, impotencia funcional, aumento de volumen, hematoma o derrame articular relacionado con el antecedente de traumatismo.
En el diagnstico diferencial de las soluciones de continuidad se encuentra la rtula bipar tita, que
afecta al cuadrante superoexterno y suele ser bilateral. Otras afecciones que pueden simular una fractura son el defecto dorsal de la patela (variante del desarrollo que simula un defecto osteocondral),
el sndrome de Sinding-Larsen-Johansson (osteocondrosis de la porcin distal de la rtula) y la condromalacia patelar.
En general, las radiografas convencionales son diagnsticas. Las proyecciones que se deben solicitar son la
anteroposterior (AP), la lateral y la axial cuando sea factible. Se pueden observar lneas hipodensas en la rtula con grados variables de conminucin y desplazamiento. En la radiografa lateral se aprecia el derrame
articular. La fractura transversa completa cursa con la retraccin del cudriceps en sentido proximal, que
arrastra un fragmento, mientras que el polo inferior queda anclado al tendn rotuliano y permanece en su
lugar o ligeramente descendido.
Tratamiento
Respecto de las fracturas desplazadas, consiste en su reduccin mediante fijacin interna. Las que
muestran menos de 2-3 mm de desplazamiento y concordancia de la superficie ar ticular pueden tratarse de forma conservadora (escayola). Las fracturas muy conminutas pueden requerir patelectoma
parcial o completa. Como complicaciones cabe sealar la posible aparicin de osteoar tritis y pseudoar trosis.
Fracturas supracondleas
Afectan a los 9 cm distales del fmur. Su extensin intraarticular es frecuente y pueden asociarse a fracturas de la meseta tibial.
Los mecanismos de lesin consisten en un traumatismo menor en la rodilla flexionada de pacientes ancianos o en la aplicacin de fuerzas a gran velocidad sobre la parte anterolateral, externa o interna de la porcin distal de la rodilla.
Diagnstico y tratamiento
Las radiografas convencionales son diagnsticas con la presencia de lneas hipodensas, fragmentacin o
angulacin (Figura 6).
El tratamiento es conservador (escayola o traccin) o quirrgico para reducir la longitud de la pierna y lograr la reparacin de la articulacin.
Las complicaciones incluyen posicin anmala del fragmento distal debida a la fuerza del msculo gastrocnemio, acortamiento de la extremidad, pseudoartrosis u osteoartritis.
Fracturas de la meseta tibial
El 54% se deben a accidentes de trfico y el 46% a cadas, que inducen una compresin vertical (fracturas
en T y en Y), y fuerzas varas y valgas (fracturas internas y externas respectivamente); es mucho ms frecuente la fractura del cndilo lateral de la tibia.

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La clasificacin de las fracturas tibiales ms aceptada es la de Schatzker:


Tipo I: hendidura vertical de la meseta tibial lateral, sin depresin
(ms frecuente en gente joven).
Tipo II: depresin de la meseta con hendidura que afecta a la cara
lateral de la articulacin (en ancianos con osteoporosis).
Tipo III: depresin de la meseta sin incongruencia de la ar ticulacin.
Tipo IV: fractura del cndilo medial con hendidura, que puede
asociarse o no a depresin de la meseta.
Tipo V: hendidura en ambos cndilos.
Tipo VI: fractura severa con separacin de la meseta tibial
de la difisis.
Diagnstico
La radiologa simple puede proporcionar el diagnstico de la mayora
de las fracturas con desplazamiento, las fracturas conminutas, las fracturas
que cursan con hendiduras y la mayora de las fracturas con depresin de Figura 6. Fractura supracondlea de fmur de tipo
transfisario.
la meseta. No obstante, para confirmar la relacin anatmica de los fragmentos, diagnosticar fracturas ms sutiles sin desplazamiento, detectar
afectacin de partes blandas o planificar la ciruga, es conveniente realizar una tomografa computarizada (TC) con
reconstrucciones tridimensionales o una RM a fin de valorar la afectacin del cartlago y las partes blandas.
Debe establecerse el diagnstico diferencial con la fractura de Segond (avulsin de una pequea porcin
del cndilo tibial lateral asociada a una lesin del ligamento cruzado anterior y una lesin meniscal) y con la
osteotoma tibial correctora de la deformidad en varo.
Estas fracturas plantean importantes problemas de tratamiento, cuyo objetivo es reparar la concordancia y
la funcin articulares.
Una depresin de 4 mm a 5 mm y la separacin de los fragmentos unos 4 mm o ms indican, en general,
la necesidad de una fijacin interna (Figura 7). A pesar de ello, una reparacin inadecuada conlleva una degeneracin articular precoz (Figura 8).

Figura 7. Fractura de la meseta tibial interna


de la rodilla izquierda.

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Figura 8. Desviacin en valgo de rodilla derecha en relacin con el hundimiento de la meseta tibial.
Se asocia a fenmenos degenerativos severos
del compartimento femorotibial externo y a
algunos signos tambin degenerativos femorotibiales mediales y femoropatelares. Las alteraciones son consecuencia de un antecedente
traumtico que causa el hundimiento secundario de la epfisis.

Luxacin de la rtula
La luxacin patelar, habitualmente lateral, constituye un cuadro de relativa frecuencia, que puede estar favorecido por un mal centraje de la rtula, por una posicin alta de la misma o por una escasa
profundidad del surco troclear o intercondleo anterior del fmur. Su instauracin es aguda tras un movimiento de rotacin interna forzada con la rodilla en extensin y, a menudo, se reduce de forma espontnea e inmediata.
Diagnstico
Cuando se sospecha una luxacin de la rtula, la radiologa puede aportar varios datos:
La posicin patelar (centraje en la proyeccin AP y altura en la proyeccin lateral). El centraje se valora
en la proyeccin axial y puede realizarse con diferentes grados de flexin (30, 60 y/o 90), precisando
si existe incongruencia entre ambos elementos seos. La altura se determina midiendo la longitud del
tendn rotuliano en comparacin con el dimetro superoinferior de la rtula (ndice de Insall-Salvati).
Esta relacin no debe superar 1,5/1. Cuando la longitud del tendn duplica la altura de la rtula, se trata
claramente de una patela alta. Otro dato que puede orientar el diagnstico es la localizacin del polo inferior de la rtula por encima de la lnea fisaria (en los nios o adolescentes, aunque en los adultos tambin se puede intuir su situacin).
Una posible fractura del borde anterior del cndilo femoral externo. Se manifiesta por un fragmento
desprendido o por el aplanamiento asimtrico del cndilo.
Como el dolor suele ser persistente, y aunque no lleguen a detectarse alteraciones en la radiologa
simple, no es raro que se realice una RM, que permite apreciar las mismas alteraciones de posicin
patelar, sus posibles causas (insercin rotuliana lateralizada, hipoplasia de los cndilos femorales) y las
alteraciones seas secundarias a la luxacin (fractura del borde condleo, focos de contusin del margen lateral del cndilo y el borde medial de la rtula), siendo menos comn la fractura de la rtula
(Figura 9).
Las alteraciones de partes blandas tambin son frecuentes. Consisten en distensin con edema o
rotura del ligamento femoropatelar interno, edema sinovial, derrame ar ticular, rotura fibrilar del
vasto medial y posibles alteraciones del tendn del cudriceps y del rotuliano, todos los cuales se
detectan mediante RM.
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Figura 9. Imgenes axiales de RM en la


secuencia T2. Alteraciones por
la luxacin de la rtula con focos de edema seo debidos al
choque entre ambos elementos, en el borde medial de la
rtula y en el margen lateral y
anterior del cndilo femoral externo (flechas).

Otras fracturas
Las fracturas fisarias femorales, si bien representan slo entre el 0,5% y el 3% de las lesiones fisarias, son
las ms habituales, debido al apoyo del ligamento en la rodilla. La mayora de las lesiones pertenecen a los tipos I y IV de Salter y Harris.
La fractura de Segond representa una lesin por avulsin en la insercin del tercio medio del ligamento
capsular en la porcin superoexterna de la tibia. Se asocia con desgarros del ligamento cruzado anterior en
un 75%-100% de los casos.
En la radiologa las fracturas por sobrecarga de la tibia y el fmur son sutiles al principio. Para el diagnstico temprano es ms eficaz la RM.
Las contusiones seas no se aprecian en las radiografas, pero se detectan con facilidad en la RM, que evidencia
edema seo endomedular, el cual puede relacionarse con lneas trabeculares irregulares. Es frecuente que se asocien lesiones del menisco, del ligamento, o de ambos (Figura 10).
Lesiones osteocondrales
Este tipo de lesiones que afectan a la superficie de la
articulacin estn provocadas por fuerzas de cizallamiento o un traumatismo directo. Se caracterizan por el dao
del cartlago articular, acompaado de la fractura del
hueso subyacente o contusin sea. Los sntomas ms
frecuentes incluyen el bloqueo de la rodilla de manera intermitente, el derrame articular recurrente y el dolor
persistente. Son ms frecuentes en los pacientes jvenes.
El compartimento medial de la rodilla constituye la localizacin ms comn (cuatro veces ms habitual que el
compartimento lateral), dado que es la parte que ms
peso soporta.
La gravedad de la lesin puede variar desde un pequeo defecto condral a un rea importante de lesin del
cartlago con desprendimiento de un fragmento.
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B
Figura 10. Imgenes de RM coronales (A) y sagitales (B) potenciadas en T2, que muestran focos de alta intensidad de seal endomedular relacionados con focos de contusinfractura trabecular de la meseta tibial.

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Diagnstico
Los hallazgos en la radiografa pueden ser sutiles: alteracin de los contornos del cndilo y/o esclerosis
subcondral. La RM evidencia un defecto del cartlago articular que se extiende al hueso subcondral, lquido
entre el fragmento y el hueso subyacente, y la alteracin de la seal debida al edema del hueso vecino. Este
tipo de fracturas en la rtula se relacionan a menudo con la luxacin.

Alteraciones traumticas de partes blandas


Meniscos
Para la correcta valoracin de las partes blandas de la
rodilla, y dentro de este grupo se incluyen los meniscos,
la mejor herramienta diagnstica de la que se dispone
en Radiologa es, sin duda alguna, la RM (Figura 11). Con
la radiologa convencional se observan signos indirectos
que hacen sospechar lesiones en las partes blandas.
La clasificacin de las roturas meniscales se suele
realizar en funcin de su forma y su localizacin
(Esquema 1).
Degeneracin meniscal
Es la alteracin ms frecuente y consiste en la afectacin interna del fibrocartlago del menisco; aparecen reas mixoides como resultado de un estrs de
cizalla crnico y de la carga axial que soporta esta estructura. Por lo general, los pacientes se encuentran
asintomticos. La rotacin, flexin y extensin de la
rodilla al caminar, as como el efecto acumulativo de
los traumatismos en la rodilla, causan esta alteracin.

Figura 11. Imagen coronal de RM de rodilla, en la que se aprecia la seal alterada del menisco externo (flecha) en relacin con una rotura simple.

El hallazgo en la RM consiste en un aumento de


la intensidad de seal dentro del menisco, que no
se extiende a la cara articular. La localizacin ms
comn es el cuerno posterior del menisco medial.

4
Existen dos grados:
Grado 1: foco redondeado de aumento de intensidad de seal intrameniscal.
Grado 2: foco alargado o irregular de aumento
de intensidad de seal intrameniscal.
No se debe confundir con otras imgenes similares,
como la vascularizacin prominente, que a veces es lineal en los pacientes jvenes (menores de 12 aos). En
la mayora de los casos, el tratamiento es conservador.

3
1

Esquema 1. Distintos tipos de rotura meniscal: 1) simple (oblicua); 2) horizontal en hoja de libro; 3) recta del borde libre; 4) de la superficie del borde libre; 5) longitudinal en asa de cubo; 6) longitudinal por desinsercin; 7) curva del borde libre o en pico de
loro; 8) mixta o compleja; 9) rea de degeneracin intrameniscal (sin contacto con la superficie).

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Lesin meniscal horizontal


Lesin meniscal que ocurre en el plano horizontal, disecando a travs de las fibras de colgeno en disposicin circunferencial. Ocurre con ms frecuencia sin traumatismo previo, en gente mayor, por degeneracin y
de manera secundaria a fuerzas de cizalla como resultado de la diferencia en el coeficiente de friccin entre
la cara articular superior y la inferior.
En general, la lesin se extiende desde el borde libre a lo largo del menisco en sentido horizontal y en posicin central, separndolo en dos hojas. Ocurre ms a menudo en el cuerno posterior del menisco medial.
En las secuencias sagitales de la RM se observa una lnea horizontal hiperintensa que se extiende desde el
borde libre del menisco hacia la profundidad.
El diagnstico diferencial incluye vascularizacin normal en gente joven, degeneracin meniscal de grado 2
y lesin meniscal en pico de loro. El tratamiento es conservador si la lesin ocupa slo el tercio perifrico
del menisco o si es de pequeo tamao.
Quiste meniscal
Corresponde a lesiones con contenido mucinoso. Es secundario a una lesin meniscal, a menudo una lesin horizontal. Se palpa una masa dolorosa cerca de la articulacin si el quiste es grande. Es intrameniscal o
parameniscal.
En la imagen de RM se observa una masa redonda, homognea con alta intensidad de seal en las secuencias potenciadas en T2, tpicamente en continuidad con la lesin meniscal.
El diagnstico diferencial debe realizarse con un quiste sinovial o ganglin (no se originan de la lesin meniscal), la bursitis o las masas qusticas (ms heterogneas).
Lesin meniscal longitudinal
Afecta al eje longitudinal del menisco. Comienza en el borde perifrico del cuerno posterior y avanza
en la direccin de las fibras de colgeno, en sentido circunferencial. Se produce por un aumento de la
fuerza axial.
En las secuencias sagitales en T1 se observa una lnea vertical hiperintensa dentro del menisco. Ocurre
ms comnmente en el tercio externo del menisco, que corresponde a la zona vascularizada. Es raro que el
cuerno anterior se afecte y puede acompaarse de la lesin del ligamento cruzado anterior y/o del ligamento colateral medial.
En la radiologa convencional se aprecian fracturas asociadas o un sulcus terminalis del cndilo femoral lateral, ms pronunciado cuando se asocia a la lesin del ligamento cruzado anterior.
Este tipo de lesiones puede confundirse con estructuras anatmicas normales que simulan una lesin longitudinal del menisco. Estas estructuras son el ligamento transverso anterior (en las imgenes sagitales se
aprecia de manera sucesiva adyacente al cuerno anterior) y los ligamentos meniscofemorales (se observan
en sucesivas imgenes cerca del cuerno posterior: el ligamento de Humphrey, anterior al ligamento cruzado
posterior, y el ligamento de Wrisberg, posterior al ligamento cruzado posterior). Tambin puede confundirse
con el tendn poplteo (adyacente al cuerno posterior del menisco lateral).
Lesin meniscal radial
Es la lesin vertical que se produce perpendicular al borde libre del menisco. Tiene una orientacin radial
(perpendicular al eje largo del menisco) y su origen es degenerativo o agudo (ms frecuente). Por lo gene58

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ral, cursa con dolor tras un traumatismo o como un ataque de dolor de manera insidiosa. El cuerpo del menisco puede luxarse de manera perifrica. Cuando se afecta el cuerno posterior del menisco lateral, se asocia a la lesin del ligamento cruzado anterior.
La localizacin ms habitual es la unin del cuerno anterior con el cuerpo del menisco lateral. Tambin
puede producirse en la unin meniscotibial del cuerno posterior, donde se denomina menisco fantasma,
porque desaparece por completo del plano de adquisicin, en el que slo se aprecia un aumento difuso de
la intensidad de seal adyacente a la cisura intercondlea.
En las secuencias de RM se observa un aumento en la intensidad de seal que contacta con la cara articular.
El diagnstico diferencial debe realizarse con la degeneracin meniscal (no contacta con la cara articular y,
en general, los pacientes se encuentran asintomticos). Respecto al tratamiento, en los adultos jvenes se repara mediante ciruga.
Lesin meniscal en pico de loro
Se produce la lesin oblicua del menisco. Presenta un componente radial y un componente longitudinal;
una banda de menisco se desprende del mismo, excepto por un extremo que puede desplazarse. Cursa
con dolor tras un evento traumtico o con ataques de dolor de manera insidiosa. Puede producir el bloqueo de la rodilla cuando el fragmento de menisco se encuentra desplazado.
Se puede originar tras un impacto repentino sobre el menisco y, por lo general, posee un componente de
giro, o bien de manera insidiosa como resultado de las fuerzas de cizalla crnicas. El cuerno posterior y la
zona posterior del cuerpo del menisco medial se afectan con ms frecuencia.
En la RM se observa un aumento de la intensidad de seal que contacta con la superficie articular. A menudo, se aprecia horizontal en las secuencias sagitales y se origina a lo largo de la cara inferior del borde libre. La lesin vertical tambin es comn cuando afecta al tercio interno del menisco en secuencias sagitales.
El fragmento desplazado se evidencia hipointenso en todas las secuencias y puede localizarse en el receso
formado por el ligamento coronario o en la unin meniscofemoral.
En el diagnstico diferencial se pueden incluir la lesin meniscal horizontal (no tiene componente vertical,
su causa es degenerativa y no produce desplazamiento de fragmento); la lesin en asa de cubo con desplazamiento; las lesiones condrales; los cuerpos libres (se calcifican y no existe alteracin meniscal) y la degeneracin meniscal (no se extiende a la superficie articular).
El tratamiento es la reparacin quirrgica o una meniscectoma parcial para evitar el desplazamiento del fragmento.
Lesin meniscal en asa de cubo
Se trata de una lesin meniscal poco frecuente, que consiste en una lesin perifrica vertical que provoca el desplazamiento de la porcin medial hacia el rea intercondlea. El fragmento desplazado de menisco
est anclado por los dos extremos al remanente del cuerpo del menisco (a diferencia de la lesin meniscal
en pico de loro, que slo est anclada por uno de sus extremos). Por ello, se dice que tiene forma de asa
de cubo.
Sucede de manera aguda tras un impacto repentino que rasga el menisco longitudinalmente. Cursa con
dolor y bloqueo (de manera tpica, no permite la extensin completa) tras un traumatismo. Afecta ms a
menudo al menisco medial que al lateral.
En la RM se observa un aumento en la intensidad de seal que se extiende a la cara articular del menisco.
Las imgenes coronales muestran un cuerpo de menisco pequeo y un fragmento de menisco en el rea intercondlea, que forman dos fragmentos meniscales (Figura 12).
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B
Figura 12. Imagen de RM en proyeccin coronal (A) que muestra con mayor nitidez el edema seo en el cndilo femoral y tibial del compartimento
lateral poscontusin, as como la ausencia del menisco por el desplazamiento del fragmento libre en sentido medial y anterior. Imagen sagital
del ligamento cruzado anterior del
mismo paciente (B), en la que se observa una disrupcin de su apariencia lineal y de su seal (presenta un
aumento de seal). El ligamento desgarrado no discurre paralelo a la lnea de Blumensaat (techo de la escotadura intercondlea).

Las imgenes sagitales muestran el signo del doble ligamento cruzado posterior, ya que el fragmento libre
puede desplazarse por debajo del ligamento en el rea intercondlea y simular un segundo ligamento cruzado posterior. El signo del doble delta tambin se observa en las secuencias sagitales. Este fenmeno se debe
a que el fragmento meniscal interno desprendido se encuentra adyacente al cuerno anterior del menisco
remanente, lo que genera la imagen de dos estructuras triangulares adyacentes la una a la otra anteriormente (Figura 13).

Figura 13. Imagen de RM en proyeccin sagital que muestra una rotura meniscal en asa de cubo. Se observa el signo del doble delta, que se debe a que
el fragmento meniscal interno desprendido se
encuentra adyacente al cuerno anterior del menisco remanente, lo que genera la imagen de
dos estructuras triangulares adyacentes la una a
la otra anteriormente.Tambin se aprecia edema
seo por contusin.

Las imgenes axiales muestran el fragmento como una masa fusiforme o lineal hipointensa en todas las secuencias. No debe confundirse con el ligamento intermeniscal oblicuo, estructura anatmica normal que est situada entre los meniscos y puede simular un fragmento desplazado.
El tratamiento es quirrgico. Consiste en la reparacin si la lesin afecta a la zona vascularizada del menisco o no hay fragmento desplazado, o bien en la escisin del fragmento si la lesin se extiende hasta la zona
no vascularizada o el fragmento est separado.
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03 Introduccin clnica Cadera Rodilla Tobillo y pie

Ligamentos
Lesin del ligamento cruzado anterior
La localizacin de la mayora de los ligamentos es extraarticular; sin embargo, el ligamento cruzado anterior es intracapsular, lo que condiciona una vascularizacin ms crtica y un ambiente sinovial que dificulta su
vascularizacin.
En cuanto a la etiopatogenia, las roturas del ligamento cruzado anterior en general estn causadas por
un mecanismo de movimiento de la tibia hacia delante, con rotacin externa del fmur respecto a la tibia,
movimiento forzado en valgo y carga axial. Pueden asociarse a lesiones del ngulo posterolateral de la rodilla (contusiones o fracturas por impactacin en el aspecto posterolateral de la tibia, lesin en el ligamento colateral medial, el ligamento arcuato, el tendn poplteo, el menisco medial, la cpsula) y lesin
del cndilo femoral lateral (Figura 12). Tambin puede producirlas un movimiento forzado en varo (asociado a la fractura de Segond, pequea avulsin del margen lateral de la meseta tibial que puede acompaarse de lesin meniscal).
En los nios existe una variante de la lesin del ligamento cruzado anterior que se acompaa de una avulsin de la espina tibial en la insercin del mismo.
Los signos y sntomas clnicos son muy reveladores: el derrame articular en el trauma agudo (hemartros),
el signo del cajn anterior (la tibia se desplaza hacia delante), el test de Lachman (se flexiona la rodilla entre 15 y 30), el test del pvot (se realiza un valgo forzado durante la flexin y extensin para acentuar la
subluxacin o la reduccin de la tibia), KT-1000. La localizacin ms frecuente de la lesin corresponde a
la hendidura intercondlea.
El ligamento cruzado anterior es hipointenso en la RM. Su lesin se aprecia como una disrupcin de su
apariencia lineal y de su seal (presenta un aumento de seal). El ligamento desgarrado no discurre paralelo a
la lnea intercondlea o de Blumensaat (Figura 12), o incluso parece ausente cuando la evolucin es crnica.
En las secuencias potenciadas en T2 se observa el edema seo secundario a las contusiones asociadas (en
T1 se aprecia hipointenso), as como el derrame hemorrgico en la articulacin. En las imgenes sagitales el
ligamento cruzado posterior presenta un bucle por la prdida de la tensin debida a que la tibia se halla en
una posicin ms anterior. El cajn anterior tambin es evidente en estas secuencias sagitales.
El diagnstico diferencial se debe realizar con una rotura parcial (grados I y II), la lesin del menisco en asa
de cubo y la degeneracin mucoide del ligamento cruzado anterior. El tratamiento consiste en la reconstruccin con injerto en los pacientes activos.
Lesin del ligamento cruzado posterior
El ligamento cruzado posterior es dos veces ms fuerte que el anterior. Por ello, su lesin es mucho menos
frecuente. Sin embargo, el 2% de los jugadores de la Liga Nacional de Ftbol Profesional presentan inestabilidad del cruzado posterior; la lesin se produce por lo general despus de un desplazamiento posterior forzado de la tibia, habitualmente por un impacto directo en la zona anterior de la rodilla, que est en flexin.
El signo clnico ms comn es el cajn posterior (excesiva movilidad posterior de la tibia). La lesin se localiza con ms frecuencia en la insercin en la zona posterior de la tibia, por lo que suele acompaarse de
una fractura por avulsin.
En las imgenes de RM el ligamento cruzado posterior normal aparece hipointenso en todas las secuencias y adopta la forma de bastn de jockey en las imgenes sagitales. Su lesin se manifiesta como una discontinuidad y/o engrosamiento de las fibras del ligamento, que muestra un aumento de seal en todas las
secuencias; puede ser difcil distinguir una lesin parcial y una degeneracin del ligamento.
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La radiografa convencional es til para evaluar las fracturas por avulsin en la tibia posterior o las fracturas por impacto en la tibia anterior.
El diagnstico diferencial se debe realizar con la degeneracin mucoide del ligamento, que aumenta de seal y de dimetro. Tambin debe diferenciarse de las lesiones osteocondrales y de los cambios posquirrgicos del ligamento cruzado posterior. El tratamiento suele ser conservador.
Lesin del ligamento colateral interno
La disrupcin de este ligamento ocurre por un mecanismo de valgo forzado y es comn en deportistas.
Puede asociarse a otras lesiones, como la lesin del ligamento cruzado anterior o del menisco medial (trada
de O'Donoghue).
Los hallazgos en la RM consisten en la discontinuidad del ligamento con engrosamiento y el aumento de
seal dentro del remanente del ligamento en todas las secuencias.
El diagnstico diferencial debe realizarse con la bursitis del ligamento colateral tibial, la bursitis del ligamento colateral tibial semimembranoso, la tendinosis del semimembranoso y la lesin del menisco medial.
La enfermedad de Pellegrini-Stieda (torsin crnica del ligamento) se manifiesta como una calcificacin del
ligamento colateral medial en su porcin proximal adyacente al epicndilo femoral medial.
El tratamiento de esta patologa es la rehabilitacin funcional.
Lesin del ligamento colateral externo
La disrupcin de este ligamento ocurre por un mecanismo de varo forzado o una rotacin externa forzada. Genera inestabilidad en la rotacin posterolateral si el dao del ligamento se acompaa de la lesin de
otras estructuras de soporte en la misma localizacin. El derrame indica una patologa intraarticular asociada. La lesin aislada del ligamento colateral externo es infrecuente.
Los hallazgos en la RM consisten en discontinuidad de las fibras del ligamento, aumento de la intensidad
de seal y engrosamiento.
El diagnstico diferencial debe realizarse con lesiones de la cpsula/hueso trabecular lateral, lesin en la insercin del gastrocnemio lateral o tendinosis del mismo, y lesin en la insercin del tendn poplteo o tendinosis
del mismo. En la mayora de los casos, el tratamiento es conservador y consiste en la rehabilitacin funcional.
Sndrome de la cintilla iliotibial
Inflamacin que afecta a las partes blandas entre la banda iliotibial y el cndilo femoral lateral por un traumatismo crnico de friccin y que puede generar un incremento de volumen de las partes blandas de manera local. Es tpico de los corredores de fondo, aunque tambin puede ocurrir en actividades que requieren
la flexin repetitiva de la rodilla (ciclismo, ftbol, tenis). Cursa con dolor anterolateral de la rodilla y responde al tratamiento conservador.
En la RM se observa un aumento en la intensidad de seal de las partes blandas localizadas entre la banda
iliotibial y el cndilo femoral externo en las secuencias potenciadas en T2.
Desde el punto de vista clnico, el diagnstico diferencial se puede plantear con un importante derrame
articular que distiende el receso sinovial lateral (postraumtico); el quiste meniscal lateral; la lesin del ligamento colateral lateral (lesin en varo forzado o en giro); la tendinosis del poplteo; el sndrome de presin
lateral excesiva (condromalacia lateral de la patela, edema de la grasa de Hoffa, posicin anmala de la patela y microtraumatismos crnicos).
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03 Introduccin clnica Cadera Rodilla Tobillo y pie

Tendones
Lesin del tendn del cudriceps
El tendn del cudriceps est formado por las bandas de cuatro msculos (recto femoral y los vastos externo,
intermedio e interno), lo que genera un aspecto estratificado en las imgenes de RM en los planos axial y sagital.
La rotura del cudriceps puede deberse a un traumatismo agudo o repetitivo. El desgarro es ms frecuente
en los pacientes ancianos con artritis reumatoide, en el lupus eritematoso sistmico o en las metabolopatas.
Los desgarros suelen localizarse en la zona inmediatamente superior a la rtula y la mejor tcnica para
diagnosticarlos es la RM, aunque los ultrasonidos (US) pueden aportar informacin suficiente. En los desgarros parciales se observan engrosamiento y cambios en la consistencia: aumento de la intensidad de seal
en la RM o disminucin de la ecogenicidad en los US. En las roturas totales se aprecia una solucin de continuidad del tendn con lquido entre ambos segmentos (aumento de la intensidad de seal) y la rtula est
desplazada inferiormente.
Lesin del tendn rotuliano
Las lesiones ms comunes del tendn rotuliano son las tendinosis, el desgarro parcial o completo del tendn, y los sndromes por uso excesivo.
Se denomina rodilla de saltador la tendinosis por microtraumatismos repetitivos en los deportes de salto
y el atletismo, y existe un riesgo mayor de que el tendn se rompa.
El desgarro se manifiesta en las imgenes de RM y US como una alteracin en la consistencia (intensidad
de seal o ecogenicidad), asociada a engrosamiento en las zonas cercanas a la insercin proximal o distal. Al
igual que en las tendinosis de otras localizaciones, pueden producirse fenmenos de invasin vascular al interior del tendn, que favorecen la cronicidad del proceso (Figura 14).

Figura 14. Estudio ecogrfico selectivo del tendn rotuliano (A) que pone de manifiesto un engrosamiento focal del mismo en su porcin distal con hipoecogenicidad. El
eco-Doppler (B) evidencia un aumento de
la vascularizacin intratendinosa. Estas alteraciones sugieren una tendinosis crnica
con fenmenos reparadores.

Bursas
Bursitis patelar (anterior)
Las bursas son almohadillas (sacos sinoviales virtuales) cuya funcin es minimizar la friccin entre estructuras, pero no son visibles a no ser que estn distendidas y ocupadas por lquido.
La bursitis consiste en la inflamacin de estas estructuras, cursa con dolor en la zona anterior de la rodilla
y puede manifestarse como una masa. Mltiples alteraciones la causan: traumatismos de friccin crnicos o
por sobreutilizacin, gota o depsito de cristales. Muchas veces se acompaa de alteraciones en el mecanismo de extensin de la rodilla, lo que puede confundir el diagnstico.
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Se diferencian tres tipos:


Bursitis prepatelar: anterior y adyacente a la zona inferior de la rtula.
Bursitis infrapatelar profunda: entre el tendn rotuliano y la cara anterior de la tibia proximal. A veces, es
normal encontrar un poco de lquido.
Bursitis infrapatelar superficial: anterior y superficial a la porcin distal del tendn rotuliano.
El tratamiento es conservador y puede resolverse de manera espontnea cuando cesa la actividad.
La radiografa simple puede evidenciar un aumento de densidad de las partes blandas en la zona anterior
de la articulacin femoropatelar. En la RM y la ecografa se demuestra la coleccin de lquido en la bursa
que, cuando es sintomtica, se puede asociar a edema del tejido circundante, bien de tipo reactivo, bien por
pequeas roturas de la pared.
El diagnstico diferencial se plantea con quiste meniscal que simula la bursitis infrapatelar profunda, hemorragia postraumtica (en general, acompaada de edema seo patelar y alteracin de partes blandas), ganglin o tendinitis patelar (alteracin tendinosa en los deportes de salto).
Bursitis medial
Se produce la inflamacin de la bursa medial de la rodilla. Se manifiesta como una masa de contenido lquido en la bursa medial, que habitualmente no se aprecia en la RM.
Existen tres tipos:
Bursa del ligamento colateral interno: entre los componentes superficial y medial del mismo.
Bursa del ligamento colateral tibial semimembranoso.
Bursa de la pata anserina: entre los tendones de la pata anserina (sartorio, gracilis y semitendinoso) y la
tibia medial.
La clnica consiste en dolor en la zona medial de la rodilla, que se extiende distalmente hacia la zona anterior de la tibia, siguiendo el trayecto tendinoso. Es ms frecuente en personas de mediana edad y en ancianos, aunque por lo general se acompaa de lesin meniscal. El tratamiento es conservador (inyeccin local
de corticoides) y requiere el cese de la actividad. La buena respuesta a la inyeccin de corticoides confirma
el diagnstico.
Los hallazgos en la radiologa simple son inespecficos; puede apreciarse un aumento de densidad de las
partes blandas en la zona medial de la rodilla. La RM evidencia una distensin de la bursa con contenido lquido (hiperintenso en T2), que puede asociarse a tendinosis del semimembranoso (engrosamiento y aumento de seal en su insercin). En la ecografa se observa una masa hipo- o anecoica en la bursa medial.
El diagnstico diferencial es similar al comentado para las bursitis de componente anterior (quiste sinovial,
lesin meniscal, lesin del ligamento colateral medial por estrs y tendinosis del semimembranoso).
Quiste de Baker
Se trata de un receso sinovial que aparece de manera muy frecuente y que se sita en la parte medial del
hueco poplteo. Por lo general, est comunicado con el espacio articular y aflora a planos ms superficiales entre
los tendones de los msculos gastrocnemio (gemelo) medial y semimembranoso. Su distensin se produce por
causas mltiples, aunque en general es la manifestacin de un derrame articular por un desarreglo interno.
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Desde el punto de vista clnico, puede manifestarse como un aumento de volumen de la zona posterior
de la rodilla, con dolor asociado o sin l. Slo en los casos de sobredistensin, inflamacin o rotura, produce
un cuadro clnico doloroso de aparicin aguda, que se extiende en sentido inferior y que puede confundirse
fcilmente con una tromboflebitis.
Su diagnstico por la imagen se basa en los hallazgos ecogrficos o de la RM. En ambos se aprecia una formacin lobulada, bien definida, cuyo eje longitudinal es algo mayor, que contiene lquido y presenta una prolongacin o hiato hacia planos profundos entre los dos msculos mencionados (Figura 15). En los casos de
rotura el lquido extravasado provoca una irritacin de los planos faciales y del tejido celular subcutneo, as
como edema de los mismos. Dado el cuadro clnico agudo, la ecografa Doppler permite descartar trombos
o la inflamacin de las estructuras venosas.

Figura 15. Ecografa (A) y RM (B) del


hueco poplteo, en las que
se aprecia una imagen de
contenido lquido correspondiente a un quiste de
Baker. El contenido es algo
heterogneo debido a bandas de tejido fibroso.

En ocasiones, en el interior del quiste aparecen contenidos slidos que consisten en bandas sinoviales o
de fibrina que lo atraviesan, cogulos organizados en casos de hemartros, focos condrales o clcicos por
la migracin de fragmentos osteocondrales desde el espacio articular o por la metaplasia condral de la sinovial.
Habitualmente se tratan de forma mdica (antiinflamatorios locales o sistmicos) y slo en determinadas
ocasiones est indicada la reseccin.

SNDROME INFLAMATORIO
Artropatas inflamatorias
Numerosas artropatas pueden afectar a la rodilla. La ms comn es la osteoartritis primaria, seguida de la
enfermedad por depsito de cristales de pirofosfato de calcio (condrocalcinosis). Estas artropatas afectan a
uno o varios compartimentos. Las caractersticas de la enfermedad en la rodilla y del diagnstico por la imagen se resumen en la Tabla I.
Osteoartritis
Enfermedad degenerativa articular que se caracteriza por una prdida progresiva del cartlago articular y
se asocia a la formacin de hueso nuevo y fibrosis capsular. Coexiste con frecuencia con lesiones meniscales
y dao en los ligamentos cruzados. Afecta al 90% de los pacientes mayores de 40 aos. Puede asociarse a
deformidad, subluxacin, anquilosis y cuerpos libres que producen bloqueo articular.
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Tabla I. Diagnstico por la imagen de las artropatas inflamatorias


ENFERMEDAD

HALLAZGOS RADIOGRFICOS

Osteoartritis

Afectacin interna y femororrotuliana


Pinzamiento del espacio articular, osteofitos, aumento de la densidad sea
Pinzamiento del espacio articular
Esclerosis sea
Condrocalcinosis
Bilateral, pinzamiento uniforme y simtrico del espacio articular
Osteopenia
Erosiones marginales
Quistes subcondrales
Bilateral y asimtrica
No hay osteopenia
Proliferacin sea
Bilateral y asimtrico
No hay osteopenia
Proliferacin sea
Poco frecuente
Las erosiones tempranas y la esclerosis sea producen anquilosis
Unilateral, afectacin tricompartimental
Hipertrofia de la epfisis y la rtula
Similar a la hemofilia
Hipertrofia de la epfisis y escotadura ancha
Rtula cuadrada
Ms quistes que en la artritis juvenil crnica
Unilateral
Prdida agresiva del cartlago
La rodilla es la articulacin que se afecta con ms frecuencia
Pinzamiento precoz del espacio articular
Cambios qusticos
Aumento de densidad de las partes blandas
Unilateral

Enfermedad por depsito de pirofosfato clcico

Artritis reumatoide

Artrosis psorisica

Sndrome de Reiter

Espondilitis anquilosante
Artritis juvenil crnica

Hemofilia

Artritis sptica
Sinovitis vellonodular pigmentada

La osteoartritis primaria es un proceso gradual de destruccin y regeneracin como resultado de microtraumatismos repetitivos. La osteoartritis secundaria es la enfermedad degenerativa articular no inflamatoria
que se debe a factores predisponentes, como un traumatismo previo, una deformidad congnita, la inestabilidad articular, una infeccin o un desorden metablico.
Clnica
Cursa con dolor articular y derrame, y la afectacin puede ser asimtrica. Existen cuatro estadios, que van
desde el edema del cartlago (estadio I) hasta un defecto completo de espesor del cartlago y erosiones
subcondrales (estadio IV).
Diagnstico
La disminucin del espacio articular, la esclerosis subcondral, las geodas y los osteofitos constituyen los hallazgos de la radiografa simple (Figura 16).
Sin embargo, la mejor herramienta para ver el cartlago es la RM, en la que se aprecian incrementos de
la intensidad de seal, disminucin del grosor (estadio II cuando es menor del 50% y estadio III cuando
supera el 50%), alteraciones subcondrales en forma de edema, quistes o esclerosis; hallazgos que son focales o difusos.
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Figura 16. Signos de gonartrosis femorotibial medial


con pinzamiento del espacio articular, ligera
desmineralizacin sea difusa y derrame articular moderado, que se manifiesta por la distensin del espacio suprapatelar (flecha).

Diagnstico diferencial
Se plantea con las artritis inflamatorias (por lo general poliarticulares, con indicadores sricos especficos y
sinovitis), la enfermedad por depsito de cristales (presentes en el lquido articular) y alteraciones osteocondrales tras traumatismos.
Tratamiento
Es conservador y consiste en antiinflamatorios no esteroideos, medidas higinico-dietticas (disminuir
la carga en la articulacin y fortalecer la musculatura de soporte de la articulacin) y cido hialurnico
en la articulacin. El tratamiento quirrgico se indica cuando persisten los sntomas y el dolor tras el tratamiento conservador y los cambios radiolgicos son llamativos (Figura 17).

Figura 17. Se detecta una desviacin en varo muy importante en rodilla izquierda, secundaria a degeneracin femorotibial, predominantemente medial, con esclerosis subcondral, grandes
rebordes osteofitarios y osteoporosis. Tambin
se evidencia una gran degeneracin femoropatelar con rebordes osteofitarios.

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Las tcnicas quirrgicas son la artroscopia, las osteotomas (en gente joven para redistribuir la carga), los
injertos de partes blandas periseos y pericondrales, y las prtesis de rodilla.
Artritis reumatoide
Cursa con afectacin inflamatoria articular sistmica, para cuyo diagnstico se requiere la presencia de
cuatro de los siguientes criterios durante un periodo mayor de seis semanas:
1. Rigidez articular matutina.
2. Oligo- o poliartritis en tres o ms articulaciones.
3. Artritis de cualquiera de las muecas, articulaciones metacarpofalngicas o articulaciones interfalngicas
proximales.
4. Artritis simtrica.
5. Ndulos reumatoides encima de las prominencias seas, superficie extensora o yuxtaarticular.
6. Factor reumatoide positivo en suero.
7. Cambios radiogrficos que incluyen erosiones y desmineralizacin yuxtaarticular.
La afectacin de la rodilla es poco frecuente y las manifestaciones radiogrficas no difieren de las de otras localizaciones; predominan la desmineralizacin, las reabsorciones, la hiperplasia de la sinovial con aumento de volumen, etc.
Sinovitis vellonodular pigmentada
Alteracin monoarticular que cursa con proliferacin sinovial, caracterizada por macrfagos cargados de
hemosiderina que se encuentran en las masas de sinovial hipertrfica, por lo general asociados a erosiones
seas de reborde escleroso. Afecta a ms del 1% de la poblacin general. Constituye un desorden proliferativo de la sinovial, monoarticular e idioptico.
Se manifiesta como una masa de partes blandas no dolorosa. La edad en la que aparece oscila entre los
20 y los 50 aos, y es ms frecuente en las mujeres. Puede manifestarse como un engrosamiento difuso de
la sinovial o como un ndulo focal que se localiza posterior a la grasa de Hoffa.
Diagnstico
En la radiologa simple se observan erosiones de los mrgenes seos bien definidas. Es relevante la ausencia de calcificacin en la sinovial hiperplsica.
En la RM la hipertrofia de la sinovial presenta una intensidad de seal intermedia o baja en todas las secuencias de pulso, debido al efecto paramagntico de la hemosiderina depositada en la sinovial. El componente de hemosiderina se demuestra en las secuencias de susceptibilidad paramagntica. Tambin se aprecian las
erosiones condilares asociadas a una masa sinovial y tejido fibroso. El tratamiento consiste en la sinovectoma.
Diagnstico diferencial
Debe realizarse con la artropata hemoflica, que ofrece aspectos similares (sinovial negra), pero cuya historia clnica y familiar es caracterstica. Tambin debe diferenciarse de otras sinovitis, como la hemorrgica
(postraumtica, tambin se observa una masa hipointensa en todas las secuencias) y la hipertrfica (engrosamiento de la sinovial sin disminucin de la intensidad de seal), y del engrosamiento que se produce en la
artritis reumatoide.
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03 Introduccin clnica Cadera Rodilla Tobillo y pie

Enfermedad por depsito de cristales de pirofosfato clcico, pseudogota,


pseudogota topcea
Cabe distinguir:
Condrocalcinosis: los estudios de imagen evidencian depsitos clcicos en los tejidos blandos sin un cuadro clnico asociado.
Enfermedad por depsito de cristales de pirofosfato clcico: existe depsito de cristales de pirofosfato clcico en el cartlago hialino, el tejido sinovial, la cpsula y los meniscos con un cuadro clnico inflamatorio.
Manifestaciones clnicas
Pseudogota: presentacin aguda muy parecida a la de la gota, en la que se evidencian cristales en el aspirado sinovial, pero no de cido rico.
Pseudogota topcea: proceso muy raro en la rodilla, que es responsable del pseudotumor clcico.
Depsito de pirofosfato familiar: afeccin ms agresiva y de peor pronstico. Aparece en edades ms
tempranas (tercera dcada de la vida).
Osteoartritis: cursa con depsito de cristales de pirofosfato clcico.
Condrocalcinosis: se presenta en pacientes asintomticos.
En cualquier caso, en esta entidad la rodilla es la articulacin que se afecta con ms frecuencia.
Diagnstico
En la radiologa simple es tpico observar
las calcificaciones como focos de aumento
de densidad en car tlago, meniscos y sinovial
(Figura 18). En la RM tambin se aprecia depsito de calcio en las par tes blandas, como focos
de disminucin de la intensidad de seal en todas las secuencias, aunque puede resultar difcil
detectarlo.
El diagnstico diferencial incluye la gota (cristales de cido rico), la osteoartritis sin depsito
de cristales, la calcicosis tumoral y la condromalacia (la deshidratacin del tejido hialino puede
acompaarse de disminucin de la intensidad de
seal y asociarse a cambios reactivos en el hueso
subcondral).
La clnica de la pseudogota comienza de manera
galopante y alcanza su auge en horas con dolor,
hinchazn, calor y rubor. El 50% de los pacientes
sufren fiebre. La osteoartritis con depsito de pirofosfato clcico es ms frecuente en los pacientes ancianos.

Figura 18. Proyeccin AP de rodilla que muestra pequeos puntos densos


sobre el espacio articular, correspondientes al depsito de cristales de pirofosfato clcico.

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SNDROME DOLOROSO
Patologa degenerativa (patologa del cartlago)
Osteoartritis (v. Osteoartritis en SNDROME INFLAMATORIO)
La rodilla es una articulacin compleja que est constituida por tres compartimentos (femorotibial medial,
femorotibial lateral y femoropatelar).
Las caractersticas radiolgicas de la osteoartritis de la rodilla son similares a las de la osteoartritis de la
cadera, incluyendo disminucin del espacio articular (en general, de uno o dos compartimentos), esclerosis
subcondral, osteofitosis y quistes (o pseudoquistes) subcondrales.
Las proyecciones estndares (AP y lateral) son suficientes para demostrar este proceso. Si est afectado el
compartimento medial, la rodilla puede adoptar una posicin en varo, que se demuestra mejor en la proyeccin AP en carga. La afectacin del compartimento lateral puede favorecer la desviacin en valgo.
Una complicacin frecuente es la formacin de fragmentos osteocondrales, que en general se evidencian
en las proyecciones habituales, aunque de manera ocasional se requieren una artrografa o tcnicas alternativas que demuestren el cuerpo libre (Figura 19).
Es muy habitual, sobre todo pasada la quinta dcada de la vida.

Figura 19. Proyecciones AP (A) y lateral (B) de rodilla


que evidencian signos de gonartrosis (pinzamiento articular femorotibial de predominio
interno), asociados a calcificaciones en las partes blandas suprapatelares (flecha) que pueden
corresponder a cuerpos libres de fragmentos
osteocondrales desprendidos.

Degeneracin femoropatelar
La condromalacia se caracteriza por degeneracin y, a veces, ulceracin del cartlago hialino, que es ms
apreciable por el grosor de su cartlago en la patela. Por lo general, se acompaa de cambios reactivos en el
hueso subyacente (esclerosis y geodas), as como de rebordes osteofitarios de los mrgenes articulares superior, inferior y laterales. Finalmente, se produce un pinzamiento articular. Desde el punto de vista clnico,
cursa con dolor anterior de la rodilla y dolor en la flexin, sobre todo al subir escaleras.
En la radiologa convencional las proyecciones ms adecuadas para evidenciar los cambios degenerativos a
este nivel son la lateral y la axial de la rtula. Dichos cambios degenerativos no se deben confundir con la
entesitis en la insercin del tendn del cudriceps en la rtula, que se manifiesta como una cresta vertical,
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parecida a un diente en la proyeccin axial de la patela, pero dependiente del margen anterosuperior (no
articular). Se conoce como el signo del diente. Es probable que esta entesopata se relacione con el estrs
por la traccin del tendn del cudriceps.
La RM es la tcnica de eleccin para el estudio del cartlago en las fases precoces de la enfermedad. Los
hallazgos consisten en cambios en la intensidad de seal debidos al mayor contenido en agua del cartlago
en las fases precoces, desflecamiento del cartlago hialino de la carilla articular de la rtula en los estadios intermedios y prdida del cartlago con erosiones subcondrales en los estadios avanzados.
En general, la condromalacia es de origen degenerativo, pero pueden presentarse formas agudas y
postraumticas en un 15% (por inestabilidad, traumatismo directo o fractura). El diagnstico diferencial se
debe realizar con la lesin osteocondral de la trclea
femoral, la tendinitis patelar (deportes de salto) y el
defecto dorsal de la patela (Figura 20).
El 20% de los casos de condromalacia son secundarios al sndrome de hiperpresin patelar externa o
sndrome de presin lateral excesiva. Se caracteriza
por una posicin patelar excesivamente lateralizada,
en muchos casos secundaria a una insercin del tendn rotuliano tambin lateralizada o a una rotacin
externa de la tibia (tuberosidad tibial lateralizada). El
sndrome clnico es similar al de la condromalacia, esto es, dolor femoropatelar ligeramente lateralizado. El Figura 20. Signos artrsicos femoropatelares severos (geoda subcondral y
pinzamiento moderado del espacio articular). Existen importandiagnstico puede realizarse tanto mediante radiolotes calcificaciones de partes blandas en la regin anterior de la tuga simple, en la que se aprecia la posicin patelar exberosidad tibial que pueden ser de origen distrfico, probablemente por un proceso inflamatorio crnico del tendn rotuliano.
cntrica, como mediante TC o RM en imgenes axiales, en las que se observan la posicin patelar y la
insercin del tendn rotuliano. El tratamiento aconsejado consiste en el fortalecimiento del componente estabilizador medial (vasto medial); en casos graves o que presentan riesgo de luxacin patelar, se puede realizar el recontraje quirrgico mediante la reinsercin del tendn rotuliano en una posicin medial en la tuberosidad tibial.
Osteonecrosis
La osteonecrosis de la rodilla es un cuadro relativamente frecuente que causa dolor agudo o tiene un curso ms insidioso y pasa desapercibido. La osteonecrosis de la rodilla (muerte sea) afecta a la epfisis (necrosis avascular), o bien a la difisis y la metfisis (infarto).
Se han descrito dos formas:
Osteonecrosis espontnea o idioptica: se conoce como enfermedad de Ahlbck y suele aparecer en
pacientes de mediana o tercera edad (mayores de 60 aos). Afecta en especial al sexo femenino y aparece sin factores de riesgo conocidos ni un claro desencadenante. Se daa principalmente el cndilo femoral interno. Es una necrosis de la superficie que soporta la carga de la articulacin asociada a una
fractura subcondral y al colapso. La clnica consiste en dolor al palpar la zona tras un traumatismo trivial.
A diferencia de la osteocondritis disecante, afecta a la superficie que soporta el peso. Induce una artritis
degenerativa con cuerpos libres.
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Osteonecrosis secundaria: es ms frecuente y aparece en pacientes ms jvenes (menores de 50 aos).


Afecta en mayor proporcin a las mujeres. Suele asociarse con determinados factores de riesgo, como
el uso de corticoides, el alcohol, las enfermedades reumticas y las hemoglobinopatas. Puede relacionarse con la afectacin de otras articulaciones, como la cadera.
Diagnstico
En la radiologa simple ambas formas no presentan alteraciones en las fases iniciales. La evolucin del cuadro dar lugar a diferentes grados de deformidad, a colapso seo y a degeneracin articular. En la radiologa
simple la osteonecrosis se manifiesta como esclerosis subcondral, fractura o hundimiento articular, mientras
que el infarto se aprecia como un foco de calcificacin irregular con mltiples lneas entrecruzadas o serpiginosas en la endomedular del hueso.
La RM constituye la prueba diagnstica de eleccin para detectar cambios precoces (edema subcondral).
La osteonecrosis se evidencia como una zona geogrfica de edema, delimitada por focos de baja intensidad
de seal que corresponden a la isquemia o a la fractura, que muestran esclerosis con hundimiento de la superficie articular (Figuras 21-23).

Figura 21. Paciente que sufre dolor agudo en la rodilla. Se aprecia una imagen de necrosis condlea en fases iniciales, que no muestra alteraciones en la radiologa simple.

Figura 22. Mismo paciente de la Figura 21.


Se realiza una RM ante la sospecha de necrosis avascular del
cndilo. Se observa una zona
geogrfica hiperintensa (edema), rodeada de una lnea de
baja intensidad de seal (corresponde a la isquemia).

La gammagrafa sea tambin es sensible en las fases precoces: resulta positiva transcurridas 72 horas desde el inicio del evento.
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Figura 23. Mismo paciente de la Figura 21, al que se le practica


una artroscopia. La evolucin no es la esperada y
posteriormente aparece una deformidad del cndilo femoral interno por fractura y hundimiento.

Diagnstico diferencial
Debe realizarse con la fractura subcondral (pacientes jvenes), la osteoartritis (edema difuso en las fases
iniciales, pero evoluciona de un modo diferente), la osteocondritis disecante (no afecta a la superficie de carga y es ms frecuente en hombres jvenes) y las lesiones meniscales (cndilo femoral normal).
Tratamiento
Al principio, debe ser conservador y consistir en la descarga de la articulacin mediante muletas, analgesia,
antiinflamatorios y ejercicios de potenciacin del cudriceps. En los casos ms avanzados puede ser necesario el abordaje quirrgico.

OTRAS PATOLOGAS
Lipoma arborescens
Se trata de una infiltracin por grasa de la sinovial articular, que se localiza dentro de la cpsula de la articulacin de la rodilla, ms a menudo en la bursa suprapatelar. Es idioptico y muy raro. La clnica que presentan los pacientes consiste en un aumento de volumen articular doloroso.
Diagnstico
La radiologa simple puede ser normal o evidenciar un aumento de partes blandas. La TC muestra una
masa de baja densidad (grasa), mientras que la RM muestra un engrosamiento de la sinovial hiperintenso
(por el contenido en grasa) en las secuencias potenciadas en T1. En las secuencias con saturacin grasa y en
las secuencias STIR (short time inversion recovery), se aprecia hipointensa.
Diagnstico diferencial
Se debe realizar con un lipoma sinovial (masa nica en la grasa de Hoffa), la osteocondromatosis sinovial
(masas calcificadas), la sinovitis (con saturacin grasa no disminuye la seal) y cuerpos libres (en general, calcificados). El tratamiento de esta entidad consiste en la sinovectoma.
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Distrofia simptico-refleja de la rodilla


Tambin llamada sndrome de dolor regional complejo, se caracteriza por dolor crnico que proviene del
sistema nervioso simptico, por lo general como consecuencia de un traumatismo, una complicacin posquirrgica, una infeccin
El sistema normal de percepcin del dolor falla y produce un crculo vicioso de dolor intratable. Cuando
progresa, el efecto sobre otras reas del cuerpo puede generar un grado variable de incapacidad al ocurrir
el reclutamiento de otros sistemas.
Clasificacin clnica
Sndrome de dolor regional complejo de tipo I
Se inicia tras un evento nocivo o se debe a la inmovilizacin, y se caracteriza por:
Dolor, alodinia o hiperalgesia: dolor desproporcionado en cuanto a la causa.
Edema y cambios en la piel (calor y temperatura) o actividad pseudomotora anormal en la regin dolorosa.
La lesin nerviosa puede que no se identifique inmediatamente.
Sndrome de dolor regional complejo de tipo II
Consiste en causalgia y se caracteriza por:
Al igual que el tipo I, adems de dolor continuo, produce alodinia o hiperalgesia tras la lesin nerviosa,
que no se limita necesariamente a la distribucin nerviosa daada.
Lesin nerviosa mayor: significa un 5% de todas las lesiones y se pueden diferenciar tres estadios:
Estadio I (traumtico): se produce hasta tres meses despus de la lesin. Cursa con hinchazn y rubor
del rea afecta. No existe lesin nerviosa en esta fase.
Estadio II (distrfico): se produce de tres a nueve meses tras la lesin. El rea afecta se vuelve azul
y fra. Cursa con mucho dolor, rigidez y osteoporosis. La temperatura de la piel disminuye, aparecen un tono moteado de la piel, disfuncin pseudomotora y osteoporosis. Es el estadio ms difcil
de tratar.
Estadio III (atrfico): se produce de 9 a 18 meses tras la lesin. Hay un fallo de los msculos afectos,
contraccin tendinosa y atrofia.
Esta patologa afecta con ms frecuencia a las mujeres y, en especial, las extremidades inferiores. El tratamiento puede realizarse con frmacos, bloqueo nervioso especfico, fisioterapia y estimulacin elctrica.
Otra opcin de tratamiento es la simpatectoma.
En la radiologa simple se observan signos de desmineralizacin u osteoporosis regional, en general de aspecto moteado y de predominio subcondral, sin que constituya un hallazgo sensible ni especfico.
En los estudios de RM se aprecian engrosamiento de la piel y edema de partes blandas en el estadio I. En
el estadio II se observa engrosamiento de la piel sin edema. En el estadio III slo se evidencia atrofia muscular. Adems, se puede observar el edema seo parcheado (reas hiperintensas).
El diagnstico diferencial de las alteraciones de seal en la endomedular sea incluye la mdula sea
normal en pacientes jvenes o en estados proliferativos, como anemia, terapia hormonal, perimenopausia u obesidad. Tambin se deben tener en cuenta las necrosis, el infar to seo y la fractura del hueso trabecular.
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Osteocondritis disecante
Es una enfermedad de los adolescentes que consiste en un foco de necrosis sea, con mayor frecuencia
en la cara externa del cndilo femoral interno. Tambin puede afectar a otras regiones, como la rtula. La
media de edad del comienzo se sita en los 15 aos. Los varones superan a las mujeres en una proporcin
de 3:1, es bilateral en un 25% de los casos y est causada por un traumatismo repetitivo, la isquemia focal,
o ambos.
La deteccin de la osteocondritis disecante es posible, en general, mediante las radiografas convencionales. La proyeccin de escotadura (Fick) es especialmente til para detectar las lesiones del cndilo femoral.
A fin de clasificar de un modo correcto las lesiones, se precisan las artrografas por RM o TC, que ofrecen
una sensibilidad y una especificidad altas.
En funcin de los hallazgos de la RM, las lesiones se clasifican en:
Estadio I: cartlago normal y edema seo subcondral.
Estadio II A: cartlago normal y lesin subcondral delimitada por tejido de granulacin y fractura.
Estadio II B: rotura parcial del cartlago y fragmento necrtico bien delimitado.
Estadio III: rotura completa del cartlago y fragmento necrtico situados en el nicho de la lesin.
Estadio IV: fragmento desprendido fuera del nicho lesional.
Las lesiones inestables pueden precisar un tratamiento quirrgico o artroscpico. En las lesiones estables o mnimamente sintomticas se utiliza tratamiento conservador. El diagnstico diferencial debe realizarse con la fractura osteocondral (postraumtica) y la fusin normal de las apfisis en la edad peditrica
(Figura 24).

C
Figura 24. Imgenes de RM en
orientacin sagital (A), coronal (B) y transversa (C),
que demuestran una lesin osteocondral en un
adolescente. Se aprecia la
lesin condlea con rotura
condral y defecto subcondral relleno de lquido.

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Neoplasias
Tumores seos
Las neoplasias primarias y metastsicas, as como otras enfermedades pseudotumorales, son habituales en
la rodilla. Aproximadamente el 50% de los osteosarcomas, ms del 30% de los condroblastomas y ms del
50% de los tumores de clulas gigantes se producen en la rodilla. El 60% de los sarcomas de Ewing afectan a
la rodilla o la pelvis. No obstante, los tumores rotulianos son poco comunes.
Las lesiones esquelticas se caracterizan con ms facilidad en las radiografas convencionales, pero se prefiere la RM para realizar la estadificacin local.
El tumor maligno ms habitual en esta regin es el osteosarcoma. Los tumores benignos ms frecuentes
son el osteocondroma y el tumor de clulas gigantes.
Tumores de tejidos blandos
Las masas tumorales de tejidos blandos en torno a la rodilla constituyen neoplasias verdaderas o quistes.
Las lesiones de tejidos blandos posteriores ocurren con frecuencia e incluyen los quistes poplteos, los quistes meniscales, los gangliones, las varices poplteas, los aneurismas arteriales poplteos y los hemangiomas.
Por lo general, los tumores benignos son homogneos y evidencian mrgenes bien definidos en la RM.
Suelen mostrar un aumento de la intensidad en las imgenes potenciadas en T2 y un descenso de la intensidad en las imgenes potenciadas en T1.
Los tumores malignos normalmente no son homogneos. Se aprecian mejor en las imgenes potenciadas
en T2. Los mrgenes se muestran algo peor definidos o son lobulados, pero, a diferencia de lo que sucede
en las lesiones inflamatorias, es raro observar edema perilesional.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
1. Resnick D, et al. Bone and joint imaging. WB Saunders Company 1989.
2. Firooznia HF, Golimbu C, Rafia M, Rauschning W, Weinreb J. Imgenes por RM y TC del sistema musculoesqueltico. Mosby 1993.
3. Del Cura JL. Radiologa ortopdica y radiologa dental. Una gua prctica. Monografas SERAM. Captulo 5: Medidas en radiologa
ortopdica. Madrid: Editorial Mdica Panamericana 2005.
4. Greenspan A. Lower limb III: ankle and foot. Captulo 7. En: Orthopedic radiology. Philadelfia: Lippincott 1988.
5. Helms CA. Fundamentos de radiologa del esqueleto. 3. ed. Madrid: Marban 2006.
6. Greenspan A. Radiologa de huesos y articulaciones. Madrid: Marban 2007.

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Estudio radiolgico de la patologa


del tobillo y el pie
Jess Dmaso Aquerreta Beola
Servicio de Radiologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona

INTRODUCCIN
El tobillo y el pie conforman una estructura anatmica compleja, diseada para realizar una de las funciones ms importantes del organismo: caminar.
De hecho, la experiencia ensea que, cuando el conjunto de piezas que la forman estn bien encajadas y
son estables, nadie repara en los pies, pero cuando algo no se encuentra en perfecto orden, una pequea
piedra en el calzado, una dureza o callosidad, o una simple rozadura se convierten en un continuo suplicio
que repercute en todo el organismo.
El propio hombre ha favorecido en ocasiones la aparicin de lesiones o alteraciones por seguir el dictado
de la moda. Recordemos a las mujeres chinas que vendaban sus pies para evitar que creciesen, lo que provocaba severas deformidades, o a las mujeres occidentales subidas en plataformas o tacones de vrtigo y
con zapatos terminados en punta que tantas lesiones generan. Sin embargo y en mi opinin, esta parte del
cuerpo no ha recibido una atencin mdica suficiente a pesar de su relevancia. Es posible que por la cultura
histrica se haya asumido que sufrir dolor de pies es algo inevitable. A ello ha contribuido el desconocimiento de los mecanismos fisiopatolgicos que generan dolor, as como cierto desconocimiento semiolgico, que
han favorecido la aplicacin de tratamientos genricos o comunes para problemas de etiologa muy diversa.
A lo largo de los ltimos aos y en el campo de la radiologa musculoesqueltica, el inters de los clnicos
y radilogos o los avances tcnicos y ortopdicos se han ido centrando sucesivamente en la columna, la rodilla, el hombro, la mueca, pero pocas veces el tobillo y el pie han recibido una atencin especial, quizs
hasta el momento actual, cuando se han creado unidades ortopdicas especficas y existe una Sociedad de
Patologa del Pie. Es el momento en que la fisiopatologa de caminar se estudia con mayor profundidad y se
empiezan a entender y ver las pequeas lesiones que, a largo plazo, van a desencadenar las alteraciones mecnicas que generan dolor.
A travs del repaso anatmico y del estudio clnico, se introducir el diagnstico radiolgico de la patologa de esta compleja zona anatmica.

ANATOMA DEL TOBILLO Y EL PIE


Los elementos seos que conforman esta regin anatmica son 28, a los que se deberan aadir algunos
sesamoideos de forma fija y la posibilidad de ms de 20 huesos sesamoideos de presentacin variable.
Se puede dividir en cuatro zonas anatmicas, aunque desde el punto de vista funcional puede haber solapamientos (1):
Tobillo: est formado por la articulacin tibioperoneoastragalina y los tendones de la regin.
Retropi: lo componen el astrgalo y el calcneo con la articulacin subastragalina, y se separa del mesopi por la articulacin de Chopart.

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Figura 3. Imgenes de artro-RM


normales de cadera:
axial (A), coronal (B)
y sagital (C).

El ligamento iliolumbar une el proceso transverso de L5 con el ilion y da estabilidad a la unin lumbosacra. El ligamento sacroilaco posterior une el sacro, respetando los agujeros sacros posteriores, con
el ilion en su cara posterior, y el sacroilaco anterior une las alas sacras con el ilion por la zona anterior.
El ligamento sacroespinoso une el sacro con la espina isquitica, y el sacrotuberoso une el sacro con la
tuberosidad isquitica.
Agujeros isquiticos
Las uniones entre el sacro y el ilion delimitan dos agujeros por los que pasan vasos y nervios:
Agujero isquitico mayor: se encuentra entre el borde caudal de la articulacin sacroilaca y el ligamento
sacroespinoso.
Agujero isquitico menor: se localiza entre el ligamento sacroespinoso y el sacrotuberoso.
Msculos
A continuacin, se describen los principales msculos que hay que reconocer en esta regin.
Msculos glteos
Comprenden el glteo mayor, el glteo medio y el glteo menor. Se sitan en la porcin posterior de los
ilacos y se insertan en el trocnter mayor.
Msculos psoas, lumbar e ilaco
Se extienden por el componente anterior de los ilacos y se insertan en el trocnter menor.
Rotadores de la cadera
El msculo piramidal se extiende entre el sacro y el trocnter mayor. Desde la cara interna del acetbulo y
pasando por la escotadura citica al igual que el piramidal, el msculo obturador interno se inserta en el trocnter mayor.
Adductores y rotadores de la cadera
Se localizan en la parte anterior de la pelvis. Se insertan principalmente en la rama pubiana y se dirigen a
diferentes componentes femorales.

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Mesopi: incluye escafoides, cuboides y cuas, y se separa del antepi por la articulacin de Lisfranc.
Antepi: se compone de los metatarsianos y las falanges con sus articulaciones.
Si se consideran los aspectos funcionales, pueden realizarse pequeas variaciones a esta divisin.

Tobillo
La tibia y el peron conforman una columna de transmisin de la carga desde la rodilla hasta el tobillo. Esta carga la sopor ta principalmente la tibia. El peron es un hueso que apoya a la tibia en la
estabilizacin ar ticular con el astrgalo; sirve de tutor o gua en su crecimiento, y de anclaje a tendones, msculos y ligamentos (Figura 1). Ambos huesos se hallan ligados en sus par tes superior e inferior por las sindesmosis (zonas de contacto o ar ticulacin), reforzadas por las estructuras ligamentarias anterior y posterior, y unidas a lo largo de las difisis por la membrana intersea.

Figura 1. Imagen radiolgica


de pierna en proyecciones AP (A)
y lateral (B).

Dado que el cuerpo del astrgalo est encajado en la mortaja tibioperoneal, la articulacin del tobillo realiza nicamente movimientos de flexoextensin anteroposterior (AP); los movimientos de rotacin o flexin
lateral estn limitados por los malolos y por un importante complejo ligamentario.
En el componente medial se localiza el ligamento deltoideo, que se extiende desde el malolo tibial hasta diferentes porciones del escafoides, el astrgalo y el calcneo; se distinguen hasta cinco fascculos distribuidos en la forma que da nombre al ligamento. Tres de ellos son superficiales; y dos,
profundos.
En el componente lateral se detectan tres ligamentos principales denominados, segn su orden AP: peroneoastragalino anterior, peroneocalcneo y peroneoastragalino posterior. Adems, existen tres ligamentos tibioperoneos: el anterior y el posterior, que ya se han mencionado en la zona de la sindesmosis, y el transverso o inferior, que refuerza la cpsula posterior (Figura 2). Esta estabilizacin es reforzada por diversos
tendones que transcurren a su alrededor en diferentes compartimentos o regiones.
En la regin posterior y de modo superficial se localiza el tendn de Aquiles, que corresponde a la insercin del trceps sural en la porcin posterior del calcneo. Su grosor es variable y est rodeado por un peri78

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Figura 2. Imagen de RM transversa de tobillo, en la que se


aprecian: 1) bandas hipointensas que corresponden a los componentes anterior y posterior de la
sindesmosis tibioperoneal distal; 2) tendn de
Aquiles; 3) tendones peroneos; 4) tendn tibial
posterior; 5) tendn flexor comn de los dedos;
6) tendn flexor del primer dedo; 7) tendn tibial anterior; 8) tendn extensor del primer dedo; 9) tendn extensor comn de los dedos.

tendn y una vaina aponeurtica. Es el principal responsable de los movimientos de flexin del tarso.
En ocasiones, se aprecia el tendn delgado adyacente a su borde interno.
Entre ste y los tendones flexores se sita un espacio graso llamado tringulo de Kager, que contiene la bursa retrocalcnea. Los tendones flexores, ms profundos, se dividen en un compartimento medial y otro lateral.
En la regin posteromedial y situados de superficial a profundo, se encuentran el tibial posterior (tendn
grueso que se inserta en el tubrculo escafoides y en la zona inferior de las cuas), el flexor comn de los
dedos (se inserta en las falanges medias y distales) y el flexor del primer dedo (discurre por detrs del astrgalo, por debajo del sustentaculum tali, pasa entre los dos sesamoideos plantares situados debajo de la cabeza del primer metatarsiano y se inserta en la falange distal del primer dedo). Entre el segundo y el tercero
se encuentra el paquete vasculonervioso en el que se incluye el nervio tibial posterior, que da la rama calcnea y las ramas plantares interna y externa. Participan en la flexin y la inversin del tarso.
En la regin posterolateral discurren por detrs del malolo peroneal que presenta un pequeo surco los
dos tendones peroneos: el corto (se inserta en la base del quinto metatarsiano) y el largo (atraviesa la planta del pie y se dirige a la base del primer metatarsiano y su cua). Estos tendones son separados en la zona
del calcneo por el tubrculo peroneo, que a su vez sirve de polea al tendn largo en su funcin, y son estabilizados por bandas fibrosas o retinculos entre el peron y el calcneo (superior), y entre ste y su tubrculo (inferior). Participan en la flexin y la eversin del tarso.
En la regin anterior se encuentran cuatro tendones, a saber, de medial a lateral: el tibial anterior (se inserta
en la porcin superior del escafoides y la primera cua), el extensor del primer dedo (se extiende hasta la falange distal del primer dedo), el extensor comn de los dedos (se extiende hasta las falanges medias y distales
del segundo al quinto dedo) y el peroneo anterior (habitualmente muy fino y cercano al flexor comn, se inserta en la base del quinto dedo). Su principal funcin es la flexin dorsal. Dichos tendones se estabilizan en el
tobillo gracias a unas bandas o retinculos superior (tibioperoneo anterior) e inferior (desde el calcneo hasta
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el escafoides con una rama que se extiende hasta el malolo tibial) (Figura 2). Entre estos tendones tambin se
aprecia el paquete neurovascular anterior, que incluye la arteria pedia con sus venas, as como el nervio tibial
anterior y el posteromedial entre los tendones flexor comn de los dedos y flexor del primer dedo.
Estos tendones se hallan rodeados de vaina sinovial, excepto el tendn de Aquiles, y no es raro encontrar
pequeas cantidades de lquido en algunas de ellas en personas asintomticas.

Tarso (retropi y mesopi)


Los huesos que conforman el tarso (astrgalo, calcneo, escafoides, cuboides y las tres cuas) se hallan estrechamente conjuntados y articulados; adems, numerosos ligamentos tanto dorsales como plantares los
estabilizan (Figura 3).

Figura 3. Radiografas AP (A)


y lateral (B) de tobillo.

La articulacin subastragalina o astragalocalcnea es la responsable de los movimientos de inversin (supinacin y aproximacin) y eversin (pronacin y separacin).
Elementos estabilizadores del tarso
Ligamento interseo o astragalocalcneo: se sita en el seno existente entre estos dos huesos y consta
de fascculos.
Ligamentos dorsales:
Ligamento bifurcado o en Y de Chopart: une el calcneo con el escafoides y el cuboides.
Ligamentos astragaloescafoideo dorsal, cuboideoescafoideo, calcaneocuboideo.
Ligamentos plantares:
Ligamento calcaneoescafoideo inferior: estabiliza la bveda plantar interna.
Ligamento calcaneocuboideo inferior: ligamento grueso que se prolonga por el borde lateral de la
planta. Su parte profunda se inserta en el cuboides; y su parte superficial, en las bases del tercer al
quinto metatarsiano. Estabiliza el arco lateral.
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Ligamento cuboideoescafoideo plantar.


Fascia plantar: aunque no es un ligamento propiamente, s es un elemento estabilizador interseo que
se extiende desde la apfisis calcnea inferior en su borde medial hasta las bases de los dedos con insercin en las cpsulas (formando la placa plantar) y en la piel. Tambin presenta extensiones medial y
lateral hacia los msculos abductores del primer y quinto dedo. Su funcin principal es mantener la esttica del arco plantar y transmitir las fuerzas de flexin plantar desde el tendn de Aquiles hasta los
dedos, lo que es fundamental para deambular, correr y saltar. Permite la separacin de los compartimentos del mesopi respecto a la superficie plantar.
Ligamentos tarsometatarsianos o de la articulacin de Lisfranc y ligamentos intermetatarsianos:
corresponden a un conjunto de ligamentos estabilizadores tanto longitudinales como transversos, entre los que destaca el ligamento entre la primera cua y la base del segundo metatarsiano, denominado de Lisfranc.
Todo este complejo ligamentario limita, pero no impide, los pequeos movimientos interseos que permiten la adaptacin del pie a los diferentes requerimientos funcionales.
Mesopi
Contiene elementos tarsales anteriores, pero, desde un punto de vista funcional, puede incluirse la porcin proximal de los cinco metatarsianos y de la musculatura intrnseca. Entre estos elementos apenas
existen movimientos de flexoextensin y su funcin es transmitir la carga hasta los puntos principales de
apoyo del arco plantar, el calcneo y las cabezas del primer y quinto metatarsiano (Figura 4). Se divide en
las regiones dorsal y plantar.

Figura 4. Radiografa lateral de pie


en carga: normal.

Regin dorsal
El msculo pedio o extensor corto de los dedos es el nico msculo de esta regin y va a ejercer sinergias con los extensores largos.
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Regin plantar
La fascia intersea y los septos intermusculares condicionan una subdivisin en cuatro compartimentos,
adems de la regin plantar superficial separada por la fascia plantar. Los compartimentos son los siguientes:
Medial: contiene el msculo abductor del hallux (se inserta en la parte medial de la primera falange) y el
msculo flexor corto del primer dedo (presenta dos vientres que incluyen sendos sesamoideos y se insertan en los bordes medial y lateral de la falange proximal).
Lateral: contiene el abductor del quinto dedo.
Central: incluye el msculo flexor plantar corto, el msculo cuadrado plantar, el msculo aproximador o
aductor del pulgar y los msculos lumbricales, adems de los tendones del flexor largo de los dedos y
del paquete neurovascular plantar lateral.
Interseo: contiene los msculos interseos dorsales y plantares.
Estos compartimentos se comunican entre s a travs de los trayectos neurovasculares y algunos tendones, lo que facilita la propagacin de la enfermedad de unos a otros.

Antepi
Aunque no se trata de una zona extensa, en el antepi se asientan gran parte de los sndromes dolorosos
del pie. En esta zona y desde el punto de vista funcional, se incluyen las porciones distales de los metatarsianos
y las falanges, adems de los tendones flexores y extensores. Como ya se ha mencionado, tambin se encuentran las inserciones de la fascia plantar en las cpsulas articulares metatarsofalngicas y las bases de las falanges
proximales, que dan lugar a la denominada placa plantar y que contribuyen a estabilizar las articulaciones. Existe
otra fascia o ligamento interseo situado ms profundo que el anterior, entre las cabezas de los metatarsianos,
que divide el antepi en los compartimentos dorsal y plantar; asimismo, presenta prolongaciones verticales en
sentido inferior, que separan en cada segmento las estructuras tendinosas flexoras de las neurovasculares.
Los nervios interseos que llegan al antepi por la zona plantar atraviesan la fascia y en el rea falngica se
hacen dorsales. Esta disposicin anatmica favorece su compresin en las maniobras de flexin mantenidas
o muy repetitivas, y genera un sndrome doloroso (Morton).
Entre las cabezas de los metatarsianos tambin se localizan las bursas intermetatarsianas, que pueden contener pequeas cantidades de lquido y, en ocasiones, comprometer el precario equilibrio de espacio en los
diferentes compartimentos.

INTRODUCCIN CLNICA
Tcnicas de estudio radiolgico en el tobillo y el pie
La complejidad anatmica y la variedad de lesiones que se producen en la actividad normal y depor tiva en la regin del tobillo y el pie obligan a realizar un estudio clnico cuidadoso que condicionar la aplicacin de diversas y, en ocasiones, sofisticadas tcnicas de imagen para alcanzar un diagnstico preciso.
Radiologa simple
Sigue siendo la tcnica ms til en el estudio de la patologa de esta rea, siempre que se realice de forma
correcta y cuidadosa (2). Existen mltiples proyecciones, adems de las clsicas AP, oblicua y lateral, que per82

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miten el estudio de las diferentes zonas articulares y que se deben conocer para cada caso concreto (Figuras 4 y 5). En la Tabla I se
distinguen las diferentes proyecciones segn
la zona anatmica.

Se ha de insistir en la correcta realizacin de las


proyecciones, ya que de ello depender la posterior evaluacin y la adopcin de medidas y referencias que permitan determinar la normalidad
del examen. Las proyecciones en carga son especialmente tiles para determinar de modo real la
esttica plantar y valorar desde el punto de vista
funcional la amplitud y la estabilidad de los espacios articulares.
A continuacin, se exponen las medidas
ms habituales para conocer la normalidad.
Proyeccin AP
ngulo tibioastragalino: es el formado por
las lneas que discurren por la superficie articular distal de la tibia y por la superficie del
cuerpo astragalino. Su amplitud normal es
inferior a 10 cuando la radiografa de tobillo se realiza en estrs (forzada en valgo).
ngulo astragalocalcneo: se mide siguiendo los ejes mayores del astrgalo
y del calcneo. Su valor vara entre 30 y
50, si bien se considera que el valor medio es el de 35. Su convergencia o su divergencia orientan hacia las deformidades
en cavo (disminucin del ngulo) o plano
(aumento del ngulo) (Esquema 1).
ngulo de apertura del pie: lo forman los
ejes del primer y quinto metatarsiano,
y su valor normal es de 20. La mayor o
menor divergencia orienta los casos de
pie plano o pie cavo, respectivamente
(Esquema 2).

Figura 5. Radiografas AP (A) y oblicua (B) de pie: normales.

Tabla I. Proyecciones radiolgicas segn la zona anatmica


1. TOBILLO
Anteroposterior
Lateral
De la mortaja tibioperoneal
Oblicuas
Forzadas en valgo o en varo
Forzadas en cajn anterior o posterior
2. PIE
Lateral en reposo o en carga
Anteroposterior
Oblicuas
3. ESPECFICAS DEL RETROPI O DEL ANTEPI
Axial del calcneo (Harris-Beath)
De la articulacin subastragalina posterior (Broden)
Axial de los sesamoideos
Lateral de los dedos

ngulos del hallux: conjunto de medidas que permiten determinar la localizacin y la severidad de la desviacin.
Incluyen el ngulo intermetatarsiano (entre el primer y segundo metatarsiano), que no debe superar los 10; el
ngulo metatarsus primus (sigue los ejes de la primera cua y del primer metatarsiano), que es normal por debajo de 25; el ngulo del hallux (entre los ejes del primer metatarsiano y de la falange proximal), que debe ser
menor de 15; el ngulo interfalngico o de los ejes de las dos falanges del primer dedo, que es normal por debajo de 8.

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Esquema 1. ngulo astragalocalcneo.

Esquema 2. ngulo de apertura del pie.

ngulo de Meschan: determina la longitud y la posicin de los metatarsianos. La cabeza del segundo metatarsiano representa el vrtice; y las tangentes a las cabezas del primer y quinto metatarsiano, los lados. Su amplitud normal es aproximadamente de 140; disminuye
cuando existe una mayor longitud del segundo metatarsiano o una menor longitud del primer o quinto metatarsianos, lo que genera alteraciones de la
esttica y la biomecnica plantares (Esquema 3).
Proyeccin lateral
ngulo astragalocalcneo: al igual que su homlogo en la proyeccin AP, sigue los ejes mayores del
astrgalo y del calcneo. El valor medio es de 35 a
40. Su convergencia o su divergencia orientan hacia las deformidades en cavo (aumento del ngulo)
o talo (disminucin del ngulo) (Esquema 4).
ngulo de Bhler: se emplea para valorar las deformidades del calcneo tras un traumatismo. Sus
lneas discurren entre el borde superior de la apfisis anterior y el punto ms alto de la carilla articular posterior, y entre este punto y la parte superior de la apfisis calcnea. Los valores normales
oscilan entre 28 y 40. Un ngulo inferior a 20
indica una fractura del calcneo (Esquema 5).
ngulo del arco plantar interno (Costa-Bartani):
es uno de los ms utilizados y est formado por
las lneas que unen los puntos de apoyo anterior
(polo inferior del sesamoideo interno) y posterior (apfisis del calcneo) con el punto ms bajo
de la cabeza astragalina. Su valor normal es de
125. Valores superiores a 135 indican pie plano;
y los inferiores a 115, pie cavo (Esquema 6).
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Esquema 3. ngulo de Meschan.

Esquema 4. ngulo astragalocalcneo.

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Esquema 5. ngulo de Bhler.

Esquema 6. ngulo del arco plantar interno (Costa-Bartani).

Tomografa computarizada
La tomografa computarizada (TC) permite valorar de modo adecuado los elementos seos y sus relaciones anatmicas. Se puede realizar tanto en proyeccin axial como en proyeccin coronal de forma directa.
Con los equipos actuales son factibles las reconstrucciones informticas en 3D, muy tiles en los casos de
patologa traumtica compleja (3) (Figura 6).

Figura 6. Imgenes 3D de TC,


en las que se aprecian
estructuras seas y
tendinosas: visin medial (A), visin AP (B)
y visin lateral (C).

Ultrasonidos
Los ultrasonidos (US) aportan informacin muy valiosa de las estructuras de partes blandas (tendones,
sinovial, msculos y fascias), ya que en esta regin son superficiales y, por tanto, accesibles. Ofrecen una excelente calidad de imagen y una buena resolucin espacial. Tambin permiten la valoracin funcional de dichas estructuras, dado que es posible realizar las maniobras de flexoextensin, contraccin, etc. nicamente debe tenerse en cuenta la necesidad de poseer un buen conocimiento anatmico y semiolgico para su
interpretacin.

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Radioistopos
La principal ventaja de los radioistopos (MN) es su sensibilidad. En un rea donde la anatoma sea es
compleja, resultan especialmente tiles en los casos en los que otras tcnicas no detecten alteraciones y la
sospecha clnica no quede esclarecida. Sin embargo, esta virtud puede resultar un defecto cuando se detectan pequeas alteraciones que no causan necesariamente la clnica.
Resonancia magntica
La resonancia magntica (RM) complementa las dems tcnicas, ya que no puede sustituirlas de forma absoluta. Permite valorar elementos seos y de par tes blandas con una buena correlacin anatmica y patolgica; en este sentido, es la tcnica ideal para estudiar la patologa osteoar ticular compleja
(Figura 7).

B
Figura 7. Imgenes de RM de tobillo: secuencia
T1 sagital (A), secuencia T2 sagital (B),
secuencia T2 coronal (C) y secuencia T2
axial (D). Se aprecia un foco de seal alterada en el escafoides (flechas).

En la actualidad, cuando los problemas del largo tiempo de adquisicin, de claustrofobia y de adecuacin
de las bobinas de superficie estn resueltos y la disponibilidad de equipos es suficiente, puede considerarse
la tcnica de eleccin para toda patologa compleja, excepto en la traumatolgica aguda; influye en gran medida en la toma de decisiones teraputicas (4).
El pequeo tamao de algunas patologas articulares, su localizacin anatmica o su cronicidad dificultan
en ocasiones la deteccin. Por ello, la artro-RM puede ser una herramienta de gran valor en casos concretos
en el tobillo e incluso en las articulaciones metatarsofalngicas (5-6).

ESTUDIO DE LAS PATOLOGAS DEL TOBILLO Y EL PIE


Aunque las malformaciones son muy variadas, aqu se expondrn algunas de las ms comunes y especficas
de la zona. Para su estudio, las proyecciones AP y lateral en carga son las ms convenientes.

Trminos ms usados
Valgo: los huesos distales a una determinada articulacin estn orientados en un plano que se aleja de la
lnea media del cuerpo.
Varo: opuesto a valgo, consiste en que los huesos distales a una articulacin estn orientados en un plano hacia la lnea media del cuerpo.
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Equino: flexin plantar fija de la parte distal del pie.


Talo: dorsiflexin fija de la parte distal del pie.
Cavo: arco plantar longitudinal del pie ms pronunciado o cerrado.
Plano: arco plantar longitudinal del pie menos pronunciado.
Adducto: desplazamiento de estructuras hacia el eje del cuerpo en un plano transverso.
Abducto: desplazamiento de estructuras hacia el eje opuesto al del cuerpo en un plano transverso.

Alineacin normal del pie


Se obtiene en gran par te por la relacin entre el astrgalo y el calcneo. En la proyeccin AP,
una lnea trazada a travs del eje largo del astrgalo se extender distalmente sobre o cerca del
borde medial del primer metatarsiano, y una lnea trazada sobre el eje largo del calcneo coincidir
con la base del cuar to metatarsiano. El ngulo formado por las dos lneas deber medir alrededor
de 35 en los adultos. Los ejes de los metatarsianos nacen relativamente paralelos y divergen distalmente (20).
En la proyeccin lateral el ngulo muestra un grado de flexin o extensin variable, aunque por lo general
es menor de 90. En posicin neutra el eje largo del calcneo se extiende en sentido dorsal desde atrs hacia delante, mientras que el eje del astrgalo lo hace en sentido plantar, de forma aproximada al eje del primer metatarsiano. Este ngulo astragalocalcneo mide alrededor de 35, como tambin se aprecia en la proyeccin AP. Los ejes de los metatarsianos son relativamente paralelos, aunque el primero es ms dorsal y el
quinto est situado ms inferior.
El astrgalo se usa como punto de referencia en la descripcin de las deformidades del pie, ya que se supone que est fijado en relacin con el resto de la extremidad, por lo que los cambios respecto al calcneo
indicarn variaciones de ste (flexin, extensin o adduccin).

Tipos de deformidades por malformacin


Pie valgo
En la proyeccin AP el pie valgo se manifiesta como un aumento del ngulo astragalocalcneo con desplazamiento lateral de las estructuras seas respecto al eje largo del astrgalo. En la proyeccin lateral puede
apreciarse un astrgalo ms vertical.
Pie varo
Al contrario que en el pie valgo, se aprecia cierta tendencia al paralelismo entre astrgalo y calcneo. El
pie valgo se presenta con frecuencia en el pie plano, el metatarso varo, el calcneo vertical congnito y algunas anomalas congnitas o deformidades neurolgicas. El pie varo es comn en el pie equino-varo y algunas
deformidades paralticas.
Pie equino
En la proyeccin lateral el calcneo est flexionado en direccin plantar, por lo que el ngulo entre el eje
longitudinal de la tibia y el del calcneo es superior a 90. Esta deformidad se produce en diversas enfermedades neuromusculares. Por el contrario, en el pie talo el calcneo presenta una dorsiflexin anmala; su
parte anterior est muy elevada y causa el pie cavo.
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Pie equino-varo (pie zambo)


Muestra las alteraciones asociadas de ambas deformidades, como disminucin del ngulo astragalocalcneo con el resto del pie en adducto y varo en la proyeccin AP, mientras que en la proyeccin lateral se
aprecia el equino con flexin plantar. Esta deformidad no parece tener una etiologa clara, dado que tanto
las anomalas del tejido conectivo como las alteraciones posicionales intratero, las anomalas vasculares o
del sistema nervioso central se han propuesto como posibles causas.
Astrgalo vertical congnito
El astrgalo vertical congnito (pie plano congnito con luxacin astragaloescafoidea) puede aparecer de forma aislada o asociarse a sndromes malformativos congnitos. En la proyeccin AP sus manifestaciones radiogrficas son: taln en valgo y antepi en abduccin con un aumento del ngulo astragalocalcneo. En la proyeccin lateral se aprecia una flexin plantar tanto del astrgalo como del calcneo con pie equino, pero el ngulo
entre ellos se halla aumentado. Adems, se evidencia una flexin dorsal del tarso con borde superior cncavo y
luxacin del escafoides, lo que genera una superficie plantar convexa (pie en secante o en mecedora).
Pie cavo
La deformidad de pie cavo se caracteriza por una disminucin del arco plantar interno (<115) relacionada con un calcneo en dorsiflexin y la flexin plantar de los metatarsianos. Con frecuencia es secundaria a
las anomalas neuromusculares.
Pie plano flexible
Se distingue por un marcado aumento del arco plantar interno (>135) en la proyeccin lateral, asociado
a la verticalizacin del astrgalo y al aumento del ngulo astragalocalcneo. En la proyeccin AP se aprecian
la desviacin en valgo y la abduccin del antepi. Tambin el arco transverso del pie se encuentra aplanado
con orientacin paralela de los metatarsianos. En este caso, y a diferencia del pie equino, el escafoides no se
halla luxado.
Metatarso adducto o metatarso varo
Es una deformidad cuya causa es incierta. El antepi est en adducto alineado en varo, con borde medial
cncavo, borde lateral convexo y arco alto. Se aprecian diferentes grados de intensidad.
Pie plano espstico
Se asocia con frecuencia a la coalicin tarsal.
Coalicin tarsal
Representa una fusin anmala de dos o ms huesos del tarso. Esta unin es de tipo fibroso, cartilaginoso u seo, y su origen es congnito, traumtico, postinfeccioso, inflamatorio o quirrgico. La ms comn
es la de origen congnito, posiblemente por anomalas de la segmentacin. Los sntomas varan mucho,
aunque por lo general aparecen en la segunda o tercera dcadas de la vida. No es raro que comiencen
tras traumas menores repetitivos y se agraven posteriormente con el ejercicio. En la exploracin puede
encontrarse limitacin de la motilidad tarsal, el arco plantar puede variar desde el pie plano hasta el cavo
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y pueden producirse espasmos musculares de los peroneos. La rigidez conlleva en ocasiones una actitud
en valgo. A menudo, el diagnstico radiolgico requiere proyecciones complementarias a las bsicas, adems de TC o RM.
Coaliciones ms comunes
La coalicin calcaneoescafoidea es una de las ms frecuentes y, en ocasiones, es bilateral. Puede ser asintomtica o producir sntomas leves. Para su diagnstico radiolgico es til la proyeccin medial oblicua a
45, que permitir apreciar una barra sea que une estos dos elementos, ya que las proyecciones AP y lateral pueden no detectarla. En caso de unin fibrosa o cartilaginosa, la apreciacin de una prolongacin de
la porcin anterior del calcneo, con el consiguiente acercamiento al escafoides, y de una articulacin con
bordes densos entre ellos, que normalmente no existe, adems de una hipoplasia de la cabeza del astrgalo, puede sugerir su diagnstico.
La coalicin astragalocalcnea representa la otra coalicin ms comn. La mayora de estas fusiones se
producen en la faceta medial entre el astrgalo y el sustentaculum tali. Es ms habitual en los varones y en un
25% de los casos es bilateral. La identificacin radiogrfica del puente seo no es fcil y, con frecuencia, requiere proyecciones y tcnicas complementarias. De la misma manera, los puentes fibrosos o cartilaginosos
se detectan por signos secundarios, varios de los cuales se han descrito:
Pico astragalino: la subluxacin escafoidea dorsal provoca una tensin sobre la cpsula articular, que genera una excrecencia de la superficie dorsal de la cabeza astragalina, adyacente a la articulacin, visible
en la proyeccin lateral. En ocasiones, tambin aparece un pico en el margen escafoideo. Este hallazgo,
aislado, no es patognomnico de la coalicin tarsal, ya que puede aparecer en patologas inflamatorias
o degenerativas.
Ensanchamiento del proceso lateral del astrgalo: genera asimetras y parece relacionado con la angulacin en valgo del calcneo.
Estrechamiento de la articulacin subtalar posterior: es evidente en el 60% de los casos y representa
una anomala en la orientacin de la faceta por la eversin calcnea o por fenmenos artrsicos.
Concavidad aumentada de la superficie inferior del cuello y asimetra de la articulacin astragalocalcaneoescafoidea.
Ausencia de visualizacin de la articulacin subastragalina en las proyecciones laterales.
Articulacin entre bolas: la superficie redondeada y convexa del astrgalo y el aspecto redondeado de la porcin
distal de la tibia pueden asociarse a la coalicin astragalocalcnea, posiblemente por la adaptacin de los movimientos de inversin/eversin que se hallan restringidos en la subastragalina. Suele conducir a la artrosis precoz.
Las coaliciones fibrosas o cartilaginosas pueden manifestarse por el estrechamiento del espacio articular,
adems de por los signos mencionados, aunque la TC o la RM suelen ser de ayuda para su diagnstico en
caso de sospecha.
Coalicin astragaloescafoidea
Es poco comn y puede revelar una anomala de transmisin hereditaria. Se manifiesta por espasmos, dolor o limitacin de la motilidad, o puede ser asintomtica. En la radiografa se aprecia con facilidad el puente
seo entre estas estructuras.

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Existen otras coaliciones, algunas ms complejas, adems de las asociadas a sndromes malformativos que
afectan todo el tarso e incluso el metatarso (sndrome pie-mano-tero, sndrome otopalatodigital, sndrome
de Apert, artrogriposis, etc.).
Anomalas en el nmero de huesos
Hipoplasia o aplasia peroneal
Constituye una de las deficiencias ms habituales y su severidad es variable. Por lo general, se acompaa de diversas anomalas, como la incurvacin anmala de la tibia en sentido medial y anterior, el pie
equino-varo, la ausencia de uno o dos de los radios laterales del pie, etc. La ausencia de los extremos
proximal o distal favorece la desviacin en valgo de la articulacin vecina. Otras deficiencias seas focales son ms raras.
Huesos accesorios
Son muy comunes en esta regin, como el hueso trigonal (os trigonum), que corresponde a una osificacin
independiente (no fusionada) de la cola del astrgalo y ocurre entre un 1% y un 25% de los casos. Cuando
es grande, puede generar el denominado sndrome del hueso trigonal como consecuencia de la compresin
de estructuras posteriores del tobillo durante la flexin plantar repetitiva (atrapamiento entre el malolo tibial posterior y la parte superior del calcneo) y ocasionar dolor.
Otros huesos accesorios habituales son el osculo subtibial y el osculo subperoneal, situados debajo de los
malolos tibial y peroneal, respectivamente. Aunque en general se consideran variantes de la normalidad, el
lateral puede tener un origen traumtico y generar sintomatologa dolorosa.
Polidactilia y sindactilia
Se trata de anomalas congnitas que se presentan con escasa frecuencia. La repercusin funcional se relaciona con las alteraciones de la esttica o la biomecnica que generen, y algunos casos se asocian a sndromes malformativos congnitos. La cantidad de elementos seos y la valoracin de su forma en la radiologa
simple son suficientes para establecer el diagnstico (Figura 8).

Figura 8. Polidactilia con dos primeros dedos


y sindactilia de los mismos.

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Patologa traumtica sea


Fracturas
En general, el estudio radiolgico de las fracturas requiere dos proyecciones, a ser posible ortogonales,
que incluyan los dos extremos del hueso fracturado. En la pierna y el tobillo las proyecciones AP y lateral
son las ms utilizadas, aunque en el tobillo pueden ser necesarias las proyecciones oblicuas.
En la regin tarsal tambin se deben emplear estas proyecciones, aunque algunas fracturas pueden pasar
desapercibidas, dado el mayor componente trabecular y la complejidad morfolgica de sus elementos seos,
por lo que es conveniente el estudio mediante TC o RM. La TC ofrece una buena resolucin espacial y permite realizar reconstrucciones 3D que ayudan a identificar la fractura. La RM detecta mejor el componente
de edema seo endomedular, evidencia las fracturas trabeculares y las contusiones en las que no existe desplazamiento fragmentario.
La semiologa de las fracturas es relativamente sencilla; han de buscarse disrupciones o irregularidades de
los contornos corticales, lneas hipo- o hiperdensas en el interior del hueso, prdidas del eje seo, incongruencias articulares, sin olvidar el edema de partes blandas que se manifiesta como aumento de volumen
focal, adyacente al foco de fractura.
Pierna y tobillo
Las fracturas son frecuentes en esta regin y, como en otras localizaciones, su clasificacin depende del
mecanismo etiolgico, el trazo de fractura y el nmero de fragmentos, su desplazamiento, la asociacin con
lesiones de partes blandas, etc.
Uno de los mecanismos ms comunes en la tibia y el peron es la torsin, que genera fractura de trazo
oblicuo o espiroidal. Debe tenerse en cuenta que el trazo de fractura en la tibia puede estar alejado del peroneal (Figura 9).

Figura 9. Fractura de trazo


oblicuo en el malolo
peroneal, que pasa
desapercibida en la
radiografa simple.
Imgenes de RM potenciadas en T1 sagital
(A),T2 sagital (B) y T2
coronal (C).

Como en la gran mayora de las fracturas, el diagnstico es clnico; la morfologa, la localizacin o el nmero de fragmentos se confirman mediante radiologa simple. nicamente cuando se considere una posible lesin de partes blandas y vasculares, sern necesarias otras pruebas (US para las lesiones musculotendinosas
superficiales, RM para las profundas y angiografa para las vasculares).

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En el tobillo la valoracin de las fracturas es ms compleja y son muchas las clasificaciones empleadas para
catalogarlas. Una de las ms utilizadas es la de Weber, que divide las fracturas-luxaciones maleolares en tres
grupos segn la localizacin de la fractura peroneal: 1) distal a la sindesmosis; 2) a la altura de la sindesmosis;
y 3) encima de la sindesmosis.
Segn el mecanismo de produccin, se distinguen:
Fracturas maleolares por rotacin externa (pie fijo y rotacin interna del cuerpo) y por abduccin: si el pie se
encuentra en eversin, ello condiciona la rotura del malolo interno o del ligamento deltoideo. Si persiste el estrs torsional, el astrgalo impacta con la sindesmosis y provoca la rotura del ligamento de la sindesmosis tibioperoneal anterior o una fractura por arrancamiento de la insercin ligamentaria en la tibia (fractura de Tillaux). Si
adems se fractura el peron en la porcin suprasindesmal, se denomina fractura de Dupuytren; y si la fractura
peroneal es muy proximal y se asocia al rasgado de la fascia intersea, se denomina fractura de Maisonneuve.
Fracturas maleolares por adduccin: es el mecanismo inverso al anterior y primero se fractura el peron. Si persiste el mecanismo, acaba fracturando el malolo tibial. La fractura peroneal suprasindesmal
con rotura del ligamento deltoideo y subluxacin astragalina se denomina fractura de Pott.
Fracturas por cada o compresin: dependiendo de la intensidad, genera una fractura de calcneo o una
fractura en estallido con mltiples fragmentos. Si se asocia a flexin, puede fracturarse el piln tibial anterior; y si se asocia a extensin, se fractura el posterior.
Tarso
Las fracturas del astrgalo son poco frecuentes a travs del cuerpo o el cuello, pero revisten gravedad, ya que
pueden conllevar necrosis avascular o artrosis precoz. En la radiologa han de realizarse proyecciones especficas y
se debe tener cuidado con las fracturas del tubrculo posterior, dado que pueden confundirse con el os trigonum.
Las osteocondritis disecantes se consideran fracturas osteocondrales de origen traumtico, aunque su mecanismo vara (inversin, microtraumas repetidos). Habitualmente, se localizan en el astrgalo. Consisten en
lesiones que afectan a la superficie articular del cuerpo y, segn su intensidad, se distinguen cuatro estadios:
Estadio I: compresin condral y subcondral localizada. En ocasiones, no se aprecia en la placa simple y se
manifiesta en la RM por un foco de edema subcondral.
Estadio II A: lesin subcondral con lnea incompleta de separacin respecto al resto del hueso, que se
halla recubierta de cartlago y es estable.
Estadio II B: lesin subcondral con lnea completa de separacin respecto al resto del hueso, que se halla
recubierta parcialmente de cartlago y es estable.
Estadio III: lesin subcondral separada, inestable sin recubrimiento condral, pero situada en el nicho.
Estadio IV: fragmento osteocondral alejado del foco lesional. El foco se aprecia vaco, hipodenso en las
radiografas o con contenido lquido en la RM, y existen fragmentos seos libres en la articulacin.
Por lo general, las fracturas del calcneo se deben a cadas desde cierta altura y su gravedad depende del
desplazamiento de los fragmentos (Figura 10). El ngulo de Bhler ayuda a determinar la deformidad. Una
variante poco frecuente es la fractura por arrancamiento de la tuberosidad posterior, debido a la traccin
del tendn de Aquiles.
Las fracturas de otros huesos tarsales son poco comunes y pueden pasar desapercibidas en los estudios radiolgicos, por lo que en caso de dolor persistente tras un traumatismo es conveniente realizar una TC o una RM.
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Figura 10. Imgenes de TC axiales de calcneo en el estudio de una fractura


conminuta.

Antepi
En esta regin los metatarsianos segundo, tercero y cuarto son los que ms se exponen a las fracturas,
bien por trauma directo, fatiga, estrs o insuficiencia. Su diagnstico resulta sencillo en las proyecciones radiolgicas habituales, excepto en las fases precoces de la fractura de estrs. Se clasifican segn su mecanismo
de produccin, su localizacin y su desplazamiento.
Mencin especial merece la fractura por avulsin de la base del quinto metatarsiano (fractura de Jones),
que en los nios no debe confundirse con la apfisis de esta zona (las fracturas muestran un trazo transversal al hueso, mientras que las apfisis muestran la lnea de forma paralela a la cortical).
Las fracturas de estrs o de fatiga se producen en huesos normales que sufren un trauma repetido o solicitacin excesiva (deportistas, marchadores, bailarinas, etc.). Este tipo de fractura se presenta en diferentes
localizaciones del pie, aunque la ms comn corresponde al segundo metatarsiano (Figura 11).

Figura 11. Proyecciones AP y oblicua de pie, en las que se


aprecia alteracin morfolgica y de densidad
de la difisis distal del segundo metatarsiano
por fractura de estrs.

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En las radiografas iniciales puede que no se aprecien alteraciones y sus manifestaciones se demoren hasta
dos o tres semanas despus de la aparicin de los sntomas, cuando se evidencian el reborde peristico, la
lnea de fractura o los focos de esclerosis. En estos casos, la gammagrafa y la RM pueden detectar de manera precoz las alteraciones seas, con depsito aumentado del istopo y edematizacin en la RM.
Como variante de esta entidad, cabe mencionar el edema seo sin fractura cortical. En ocasiones, indica
fracturas del hueso trabecular o fenmenos reactivos postraumticos, que pasan desapercibidos en los estudios convencionales y se detectan en la RM como reas de alta intensidad de seal en las secuencias T2 y
baja intensidad de seal en las secuencias T1. El diagnstico diferencial se debe plantear con las osteoporosis
transitorias, las necrosis avasculares o las infecciones.
Las fracturas por insuficiencia se producen en los casos en los que el hueso est previamente alterado
(desmineralizacin, infeccin, necrosis).
Luxaciones
Luxaciones tibioastragalinas
Son raras sin una fractura asociada. Sin embargo, es fundamental detectar las inestabilidades y las subluxaciones, dado que pueden generar artrosis precoces. Las radiografas en estrs ayudan a detectar esta patologa.
Luxaciones subastragalinas
En general, se asocian a la rotura del ligamento interseo y se relacionan con mecanismos de inversin o
eversin violentos. Desde el punto de vista clnico, destacan una marcada deformidad y dolor, y el estudio
radiolgico requiere las proyecciones AP, lateral, oblicuas e incluso superoinferior para detectar las posibles
fracturas asociadas.
Luxacin de las lneas de Chopart y Lisfranc
Son poco frecuentes y se deben a traumas directos, atrapamientos o mecanismos indirectos con el pie en flexin plantar.Tambin se dan en las neuroartropatas de Charcot, principalmente en el pie diabtico. El estudio radiogrfico ha de incluir las proyecciones AP, lateral y oblicua, y la TC ayuda a detectar pequeas fracturas. La imagen ms caracterstica es la del pie en mecedora, secundaria al hundimiento del arco plantar en su porcin media.
Estas lesiones se clasifican en:
Totales: se luxan todos los metatarsianos.
Parciales: se luxan parte de los metatarsianos. Si el primero est incluido, se denominan mediales o columnares, mientras que si no est afectado se denominan laterales o espatulares.
Divergentes: el primer metatarsiano se desplaza medialmente; y el resto, lateralmente.
Luxaciones metatarsofalngicas
Pueden tener un origen traumtico o ser consecuencia de la rotura de los elementos estabilizadores,
principalmente la placa plantar. Su diagnstico no es difcil, se aprecian la prdida de la alineacin en la
proyeccin radiogrfica lateral y la superposicin de la cabeza del metatarsiano y la base de la falange en
la proyeccin radiogrfica AP.
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Alteraciones de partes blandas


Cabe recordar que en el estudio de las par tes blandas hay dos tcnicas radiolgicas tiles: los US
y la RM (7, 8).
Su semiologa se caracteriza por:
Cambios en el tamao: engrosamiento o adelgazamiento. Se pueden producir tanto en las roturas parciales como en las degeneraciones tendinosas (tendinosis).
Variaciones en la forma: engrosamientos focales que adoptan la morfologa en huso y elongaciones con
irregularidad. Son raras otras alteraciones. Estas anomalas se presentan a menudo en los engrosamientos focales de tipo nodular (fibromatosis), como en las distensiones con laxitud secundaria.
Alteraciones en la consistencia: la disminucin de la ecogenicidad en los US (ya que estas estructuras
son hiperecognicas normalmente) o el incremento de la intensidad de seal en la RM tanto en las secuencias T1 como en las secuencias T2 (dado que estas estructuras son hipointensas en condiciones
normales) son alteraciones comunes a mltiples patologas. Las roturas parciales, las tendinosis agudas o
crnicas, las alteraciones posquirrgicas, etc., presentan esta alteracin en la consistencia.
Cambios en la posicin: la posicin de los tendones se puede alterar, principalmente en caso de luxacin.
Ausencia de visualizacin del ligamento o tendn: por lo general, indica su rotura completa, asociada a la
prdida de sustancia o al desplazamiento de sus elementos.
Extravasado de contraste a las reas extraarticulares cuando la tcnica empleada es la artro-RM: indica
un desgarro capsular y ligamentario.
Zonas de lquido alrededor de las vainas sinoviales y de las bursas: se caracterizan por bandas o focos
anecoicos en los US, o bien por bandas o zonas hiperintensas en las secuencias T2 en la RM. Su significacin es muy variable, puesto que en algunas estructuras son habituales y en otros casos indican un trastorno inflamatorio de la vaina sinovial, una alteracin traumtica, un estrs del tendn, etc. (9-11).
Tobillo
Tendn de Aquiles
La lesin ms comn del tendn de Aquiles es la rotura, aunque no es rara su degeneracin o la inflamacin
del peritendn. Tambin se pueden producir bursitis y entesitis. Las roturas pueden darse en cualquier segmento del tendn de Aquiles, pero son ms frecuentes en la unin del tercio medio y el tercio distal, dado que corresponde a la zona ms estrecha. En esta regin tambin se producen peritendonitis y tendinosis o degeneraciones, mientras que las entesopatas de insercin o las bursitis se producen en la unin con el calcneo.
La rotura tendinosa se caracteriza por un sndrome clnico muy claro, el signo de la pedrada, llamado as
porque el paciente siente un golpe y un chasquido en su tobillo. Desde el punto de vista clnico, genera
una marcada impotencia funcional que imposibilita realizar la flexin plantar. En la exploracin se aprecian el
signo del hachazo (hundimiento focal cuando se palpa el tendn, que corresponde al foco de rotura cuando
es completo) y el signo de Thompson (ausencia de flexin plantar cuando se comprime la masa gemelar).
Una vez realizado el diagnstico clnico, es recomendable valorar si la rotura es completa o no. Para ello, la
ecografa es la prueba ms sencilla; permite apreciar la discontinuidad de las fibras tendinosas, con un espacio hipoecognico interpuesto que corresponde a lquido y sangre entre los cabos rotos. Si el peritendn est ntegro,
no resulta fcil diferenciar las roturas parciales de las completas y es preciso realizar maniobras pasivas de flexoextensin para detectar la separacin completa de los extremos (ms evidente en la flexin dorsal) (Figura 12).
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Figura 12. Imgenes de US en un paciente cuyo tendn de


Aquiles est roto. La visin sagital (A) evidencia
un rea hipoecognica (oscura), que interrumpe
la banda hiperecognica que corresponde al tendn. En la visin transversal a travs del foco de
rotura (B), ste se aprecia hipoecognico.
La imagen sagital en flexin plantar del pie (C)
muestra una disminucin de la distancia entre los
cabos (5 mm). La imagen sagital en flexin dorsal
del pie (D) evidencia un aumento de la separacin entre los cabos (12 mm).

En los casos de rotura del peritendn, la imagen se hace ms evidente, ya que la separacin de los cabos
es mayor y el hematoma regional es ms difuso.
Las roturas parciales se manifiestan por adelgazamientos focales del tendn en los que existe continuidad
de algunas de sus fibras, asociadas en general a zonas de tejido alterado (hipoecognico en los US o hiperintenso en la RM), bien por una tendinosis previa, bien por el edema generado en la propia rotura. Estas mismas imgenes se aprecian en las roturas del resto de los tendones de la zona.
Su estudio mediante RM se limita a los casos ms dudosos. Se evidencian los cambios de la intensidad de
seal producidos por la disrupcin con un foco de lquido (alta intensidad de seal) entre los cabos tendinosos hipointensos.
La degeneracin o tendinosis del tendn muestra diferentes aspectos, dependiendo de la intensidad de la
afectacin o del tiempo de evolucin.
Una tendinosis aguda se caracteriza por un engrosamiento focal o difuso de la porcin central del tendn,
en ocasiones visible en la radiologa. Suele mostrar variaciones de su consistencia, esto es, zonas de menor
ecogenicidad en los US o mayor intensidad de seal en la RM y, de manera ocasional, focos de caractersticas lquidas o qusticas (Figura 13).
Las tendinosis crnicas presentan un aspecto similar, aunque en ocasiones se asocian a focos de
calcificacin y osificacin del tendn. En la ecografa se llegan a detectar fenmenos considerados
de reparacin, como estructuras vasculares intratendinosas, que se hacen visibles al aplicar el Doppler color cuando el tendn est relajado. Este fenmeno no se evidencia en la RM, salvo por el incremento de la intensidad de seal en las secuencias T1 tras la administracin de contraste paramagntico intravenoso.
Los vasos intratendinosos se han considerado un mecanismo perpetuador del dolor, por lo que se han
desarrollado algunos procedimientos teraputicos para su obliteracin (inyeccin de sustancias esclerosantes vasculares), cuyos resultados han sido favorables (12).
Las peritendonitis o procesos inflamatorios del peritendn se evidencian en los US como un engrosamiento de la vaina, que muestra menor ecogenicidad e incluso pequeas cantidades de lquido alrededor
del tendn.
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Figura 13. Imgenes de RM de tendn de Aquiles en T1 sagital (A), T2 sagital (B)


y T2 axial (C). Muestran
el engrosamiento de la
porcin central del tendn, con focos de aumento de la intensidad
de seal en su interior,
que corresponden a una
tendinosis.

Las entesitis se caracterizan por engrosamientos tendinosos focales cercanos a la insercin en el hueso y cambios de su consistencia (hipoecogenicidad en los US e hiperintensidad de seal en las secuencias de la RM). Pueden acompaarse de pequeas alteraciones del hueso vecino, que se caracterizan por
irregularidad de la superficie sea (focos reabsortivos), reas de esclerosis reactiva, fragmentos seos
desprendidos, etc.
Un sndrome que puede agrupar varias de estas alteraciones y que genera dolor regional es el sndrome
de Haglund. Se origina como consecuencia de la compresin por el calzado y cursa con abultamiento doloroso de la insercin aqulea. Adems del engrosamiento focal del tendn y sus cambios de consistencia, en
los estudios de imagen (US y RM) pueden encontrarse distendidas las bursas retrocalcnea y retroaqulea, y
una posible prominencia del punto de insercin calcneo.
Tendn tibial posterior
Pueden producirse lesiones similares a las descritas en el tendn de Aquiles y la semiologa es equiparable en las diferentes tcnicas. Como particularidad, cabe recordar que este tendn es el principal mantenedor de la bveda plantar; adems, ejerce el movimiento de inversin. Por tanto, se favorece su lesin cuando este movimiento se realiza de forma frecuente o brusca (ftbol, baloncesto), en pacientes con pie
plano, en determinadas enfermedades reumatolgicas y en las mujeres mayores, en las que puede romperse de forma espontnea. Su diagnstico se establece mediante US o RM, en los cuales se observan la solucin de continuidad con retraccin del cabo proximal y los cambios de consistencia en los bordes (hipoecogenicidad en los US e incremento de la intensidad de seal en las secuencias de la RM), que se
relacionan con la tendinosis.
Las roturas del tendn tibial posterior son ms frecuentes a su paso bajo el malolo tibial (zona de friccin) y generan, adems del sndrome doloroso, un progresivo hundimiento de la bveda plantar medial.
Las entesitis en la zona de insercin generan dolor en el tubrculo escafoideo. Se aprecian en los US o la
RM como una zona de engrosamiento tendinoso y cambios en la consistencia; pueden existir alteraciones
del reborde seo.
Los arrancamientos se evidencian en la radiologa simple como fragmentos seos arrancados de la zona
de insercin. La amplitud de separacin vara desde algunos milmetros hasta una simple lnea. Se deben diferenciar del escafoides supernumerario o partido.
En los procesos inflamatorios tenosinoviales se aprecia lquido en las vainas que rodean el tendn.

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Tendones peroneos
Presentan alteraciones similares a las del tendn tibial
posterior, aunque las manifestaciones clnicas pueden variar, ya que son principalmente eversores. Las entesitis
de insercin se producen en la insercin del peroneo
corto sobre la base del quinto metatarsiano. Las tendinosis, las roturas y las tenosinovitis son similares a las de
otras localizaciones; presentan cambios en la consistencia del tendn, solucin de continuidad con lquido interpuesto o lquido en las vainas peritendinosas, y se producen con mayor frecuencia en la zona retromaleolar.
Una patologa que se debe tener en cuenta es la luxacin de los tendones peroneos, que puede originarse
por la escasa profundidad del surco retromaleolar, la laxitud del retinculo o la rotura de ste asociada a la lesin del ligamento colateral externo, y que se caracteriza por un desplazamiento lateral de los mismos
respecto al malolo perineal cuando se realiza la flexin
dorsal y se reduce con la flexin plantar (Figura 14).
Ligamento colateral externo
Figura 14. Imagen de RM axial que muestra la luxacin de los tendones
peroneos, que se sitan lateralmente al malolo, cuando de
El esguince de tobillo es una de las lesiones deportivas
manera normal se sitan detrs del mismo.
ms comunes y afecta a esta estructura en la mayora de
los casos. El diagnstico clnico de esguince es fcil si se
conoce el mecanismo productor, pero lo importante es determinar su severidad, ya que de ello depende el
tratamiento (conservador en las lesiones de uno de los tres fascculos, quirrgico en las lesiones masivas).

En las radiografas convencionales se aprecia el aumento de partes blandas adyacente al malolo y se trata
de descartar la asociacin de fracturas. En proyecciones complementarias en estrs (inversin), el ngulo entre la superficie astragalina y la tibial superior a 10 indica la rotura de uno de los haces; si es superior a 15,
indica la rotura de dos haces o de los tres, aunque no siempre es fiable.
A fin de obtener una mayor fiabilidad, se ha empleado la artrografa simple con un notable xito en el
diagnstico de las roturas, dado que se observa la extravasacin del contraste. En la actualidad, se prefiere la
artro-RM, cuyos resultados llegan a alcanzar el 100%, ya que a la extravasacin del contraste se suma la mejor apreciacin de la zona lesionada.
La RM permite distinguir mejor si la lesin ligamentaria es completa o parcial, puesto que puede verse
parte del ligamento ntegro. Asimismo, ofrece la posibilidad de detectar lesiones crnicas, dado que evidencia un engrosamiento del ligamento.
En ocasiones, esta lesin se asocia a las lesiones del ligamento interseo o de los tendones peroneos (luxacin), o bien a la presencia de lquido en las vainas de los mismos.
Ligamento colateral interno
La lesin del ligamento colateral interno es rara. Sus signos son similares a los que se producen en el ligamento colateral externo.
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Ligamentos tibioperoneos
En la radiologa son difciles de apreciar; puede existir un aumento de la distancia entre los bordes tibial y peroneal
en la sindesmosis superior a 5 mm, que se acenta con las maniobras funcionales. En la RM se detectan el lquido en
el espacio articular, el aumento de espacio, as como la alteracin morfolgica y de seal del propio ligamento.
Sndrome de pinzamiento de tejidos blandos o de choque
Consiste en el atrapamiento de tejido sinovial entre los elementos seos en las maniobras de flexoextensin y, por lo general, se diagnostica por exclusin. Puede producirse en el compartimento anterolateral, en
el compartimento anterior, en la sindesmosis tibioperoneal y en el compartimento posterior.
Para que se produzca, en general se requiere una hiperplasia o un aumento de volumen de las partes
blandas, que puede aparecer como consecuencia de antecedentes traumticos repetidos o inflamatorios locales, como consecuencia de inestabilidad articular, como roturas ligamentarias crnicas con laxitud, o bien
ser secundario a variantes de la normalidad, por ejemplo, un hueso trigonal.
Se caracteriza por dolor desencadenado con los movimientos y el diagnstico radiolgico se consigue habitualmente mediante RM, ya que se descartan las causas ms comunes y se detectan pequeas alteraciones
sinoviales o ligamentarias de tipo inflamatorio en las zonas mencionadas.
Tobillo inestable crnico
Es consecuencia de esguinces repetidos, que provocan una laxitud ligamentaria y capsular. Se manifiesta
por dolor, inseguridad al caminar e incluso bloqueos.
En la radiologa simple pueden aparecer fenmenos de degeneracin articular, como pinzamiento del espacio articular, esclerosis de los bordes articulares o cuerpos libres. Sin embargo, se deben descartar otras
posibles alteraciones asociadas, como laxitud de los ligamentos, luxacin de los tendones peroneos, lesiones
ostecondrales, algodistrofias reflejas, etc.
La RM sin contraste y los US son tiles en estos casos y de forma previa a su reparacin quirrgica. Tambin se emplean con frecuencia en los deportistas de lite y pueden estar indicados en los casos en los que
existan problemas legales (8-10).
En algunos casos de lesin ligamentaria antigua pueden darse apreciaciones de normalidad ligamentaria,
dado que ha desaparecido el componente inflamatorio que lo rodea. Para evitarlo, Chandnani (5) recomienda utilizar la artro-RM en el estudio de las inestabilidades crnicas en las que se sospecha lesin ligamentaria, ya que mejora la sensibilidad y la especificidad. Mediante esta tcnica se aprecian la laxitud de la cpsula
o la extravasacin del contraste fuera de la articulacin a travs de zonas de rotura, cuerpos libres, las irregularidades del cartlago; adems, se detectan zonas de edema subcondral y de las partes blandas.
Pie
Ligamento interseo
Habitualmente, la lesin o rotura de este ligamento se origina por un traumatismo severo de inversin.
Desde el punto de vista clnico, genera un sndrome doloroso en la cara lateral del pie, que aumenta con la
inversin, por inestabilidad articular (sndrome del seno del tarso). En la radiologa se observan cambios degenerativos en los casos de evolucin crnica, mientras que en las fases agudas slo la RM permite apreciar
los cambios de consistencia en los tejidos incluidos en este espacio (grasa, ligamento, vasos y nervios), que
se caracterizan por edematizacin (incremento de la intensidad de seal en las secuencias T2).
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Fascia plantar
La alteracin ms comn es la denominada fascitis plantar o entesopata de insercin en el calcneo. El cuadro
clnico se caracteriza por dolor persistente al apoyar la planta en la zona del taln. En la radiologa la placa simple
no ayuda mucho, ya que hasta un 53% de los pacientes asintomticos presentan un espoln o entesofito.
Los US muestran el engrosamiento focal o difuso de la fascia, que se aprecia principalmente al comparar con el
lado contralateral. El grosor normal no sobrepasa los 3 mm y, en caso de inflamacin, puede alcanzar los 7-8 mm.
La RM es la tcnica que con mayor fiabilidad detecta las alteraciones inflamatorias. Evidencia el engrosamiento focal o difuso, el aumento de la intensidad de seal de la fascia y, en los casos de entesopata, tambin el edema de la zona calcnea de insercin.
La rotura de la fascia es poco frecuente y se produce sobre todo en la zona posterior o cercana a la insercin calcnea. En estos casos se aprecia la solucin de continuidad de la banda fascial, con interposicin de
tejido o lquido de consistencia distinta a la de la fascia.
La otra alteracin comn de esta estructura es la fibromatosis plantar o enfermedad de Lederhose, aunque su relacin con la etiologa traumtica no es clara y se considera idioptica. Consiste en un engrosamiento nodular de la fascia y puede ser mltiple, de modo preferente en su porcin media, originado por la
proliferacin de fibroblastos. Su diagnstico es clnico por el dolor y por la palpacin de los ndulos; pueden
aplicarse tcnicas de imagen en la valoracin evolutiva, ya que permiten determinar de forma objetiva las
variaciones de tamao y el grado de vascularizacin que presentan (con Doppler en los US y tras contraste
en la RM), que puede estar relacionado de modo directo con la agresividad local de la enfermedad.
Otros ligamentos
La distensin o rotura del ligamento transverso del pie genera en ocasiones un aplanamiento del arco transverso.

Sndromes de atrapamiento neural


En la regin del tobillo y el pie constituyen una de las causas de dolor ms comunes. Es posible que la
configuracin anatmica en diversos desfiladeros, por donde discurren las estructuras vasculonerviosas, favorezca la aparicin de estos sndromes.
Sndrome del tnel del tarso
Se diferencia del sndrome del seno del tarso, ya comentado, en que se origina por la compresin del nervio tibial posterior o sus ramas, que inervan la regin plantar media y anterior, y los msculos interseos.
El tnel del tarso se sita en la parte interna del tobillo y el retropi. Se halla delimitado por el calcneo
(base) y el retinculo flexor (techo) que se extiende desde el malolo interno hasta el borde interno del
calcneo. Se divide en compartimentos por tabiques fibrosos que aslan los tendones y las ramas neurales.
La sintomatologa dolorosa del tobillo, junto con las parestesias de la zona plantar, constituyen los sntomas
ms habituales, que pueden aumentar con el ejercicio y las maniobras de eversin. Debido a la zona de afectacin, resulta fcil confundirlo con otros sndromes dolorosos derivados de fascitis, isquemia, radiculopatas, etc.
La causa ms comn es un compromiso de espacio entre continente y contenido, como el engrosamiento
del retinculo por sobresolicitacin, las hipertrofias musculares, los engrosamientos tendinosos, las deformidades seas, las artritis con hiperplasia sinovial, los gangliones, los neuromas, etc. En este caso, tanto la ecografa, que permite detectar algunas de estas etiologas, como la RM con cortes orientados de forma adecuada aportan informacin de la posible etiologa (Figura 15).
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Figura 15. Imgenes de ecografa (A y B) y RM


(C, D y E). Muestran una lesin qustica situada en el contorno posteromedial del
tobillo, que genera un sndrome de compresin neural en el tnel del tarso.

Compresin del nervio peroneo profundo


Su localizacin anterior y superficial en el tobillo hace que pueda ser comprimido por traumas directos
(patadas o chutes en un futbolista, botas ajustadas en un esquiador), o bien por el roce o compresin de estructuras vecinas (tendones hipertrficos, picos osteofticos). Su compresin genera dolor en la zona de inervacin y atrofia de elementos seos en el primer espacio interdigital.
Atrapamiento del nervio peroneo superficial
Suele generarse cuando atraviesa la fascia profunda en la porcin inferior de la pierna. Inerva el dorso de
los dedos, excepto el del primero.
Atrapamiento del nervio sural
Situado en el compartimento posteroexterno, se lesiona por la compresin del tendn de Aquiles o por
fibrosis regional en caso de esquinces de repeticin. Inerva el borde externo del quinto dedo.
Sndrome o neuralgia de Morton
Se incluyen aquellos cuadros dolorosos de tipo neural que afectan a las ramas neurales interdigitales y que,
adems del dolor referido a un espacio interdigital y a los dedos vecinos, provocan dolor en la planta del pie,
calambres en sentido proximal y disestesias. La compresin neural se produce de manera predominante entre
las cabezas de los metatarsianos como consecuencia de un compromiso de espacio, debido a una patologa inflamatoria (bursitis o sinovitis), una patologa degenerativa (aumento de volumen de las cabezas de los metatarsianos), una patologa traumtica (postura de flexin mantenida en una actividad fsica o tacn alto), etc.
Como consecuencia del trauma repetido, en muchos casos se produce un engrosamiento progresivo de la
rama neural por tejido fibroso (neuroma de Morton), que contribuye a que las estructuras vecinas generen
mayor compresin sobre el mismo. Una maniobra bsica para demostrarlo es la de Mller, que consiste en
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la compresin transversal del pie a la altura de las cabezas de los metatarsianos, lo que provoca dolor; en
ocasiones, se nota un pequeo resalte o clic cuando el neuroma sale de entre los metatarsianos, habitualmente en sentido plantar. Esta maniobra tambin se emplea para demostrarlo en la ecografa, en la que se
aprecia una imagen redondeada e hipoecognica, que aflora entre las cabezas de los metatarsianos cuando
se realiza la maniobra. El diagnstico de neuroma de Morton tambin se establece mediante RM. Evidencia
una imagen de seal intermedia o baja situada entre las cabezas de los metatarsianos, que puede asociarse a
engrosamiento de la bursa con lquido y a cambios de seal de la grasa vecina.
El empleo de tcnicas de imagen para diagnosticarlo no debe ser sistemtico, ya que puede diagnosticarse
clnicamente y tratarse mediante infiltracin local con antiinflamatorios, a los cuales responde bien en muchos casos. Es conveniente recordar que existen neuromas de Morton asintomticos y que nicamente
cuando la respuesta al tratamiento no es adecuada o se precisa un diagnstico ms preciso ante la vaguedad de los sntomas se realizan estas pruebas de imagen.

Patologa articular
Artropata traumtica
Ya se ha comentado con anterioridad la patologa traumtica (fracturas, luxaciones), pero no se debe olvidar que la excesiva solicitacin de cualquier articulacin genera otras alteraciones, desde la simple reaccin
inflamatoria y el derrame sinovial hasta las condropatas avanzadas con limitacin de la funcin. Un ejemplo
clsico es el hallux rigidus de los futbolistas (artropata degenerativa o inflamatoria crnica metatarsofalngica
del primer dedo por traumas repetidos).
La deteccin del derrame articular en la exploracin fsica de esta zona resulta poco clara; la ecografa es
la tcnica ms rpida y fiable para detectarlo y, por lo tanto, la tcnica idnea para guiar la puncin cuando
sea precisa, en caso de articulaciones pequeas o difcil acceso (11).
Otras alteraciones comunes tras un traumatismo son los edemas seos endomedulares. Se producen por
la contusin del hueso trabecular subcondral y nicamente se detectan mediante RM, que evidencia una alta
intensidad de seal en las secuencias T2.
Artropatas inflamatorias
Mltiples enfermedades inflamatorias se manifiestan en el pie, como las reumatoideas, las seronegativas, las
del colgeno, las de depsito de cristales y las infecciosas.
Todas ellas presentan manifestaciones comunes, como el aumento de volumen de los tejidos de partes
blandas, el derrame y la disminucin o pinzamiento del espacio articular, la desmineralizacin sea yuxtaarticular o las erosiones en los bordes articulares. Con frecuencia se acompaan de edema de la grasa
vecina (celulitis), distensin de las bursas y de las vainas tenosinoviales, entesopatas, calcificaciones o acmulos de material depositado en forma de cristales, como en la gota. De forma especfica, se comentarn
algunos aspectos.
Artropatas infecciosas
Por lo general, se producen por la diseminacin de focos distantes o por la vecindad de infecciones de tejidos blandos. El pie diabtico es la causa ms comn y se tratar ms adelante. Como caractersticas especficas, se debe recordar que habitualmente son monoarticulares y tienen una evolucin destructiva rpida. Su
diagnstico en la radiografa simple puede demorarse por sus manifestaciones tardas en esta tcnica, cuando la articulacin ya presenta signos destructivos avanzados. Por ello, si se sospecha una infeccin, se han de
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emplear tcnicas ms sensibles, como la gammagrafa y, sobre todo, la RM, que aportar una informacin de
la extensin hacia el hueso o las partes blandas.
Las secuencias con contraste permiten diferenciar las zonas de tejido inflamadas de las destruidas o de las
colecciones abscesificadas ya existentes.
En la mayora de las ocasiones, tras la deteccin de un derrame articular y la sospecha clnica de infeccin,
lo ms recomendable es realizar una puncin articular y cultivar su contenido.
Artropatas inflamatorias por enfermedad reumtica
Incluyen la artritis reumatoide, el sndrome de Reiter, la psoriasis, las secundarias a enfermedades intestinales, etc. Por lo general, son poliarticulares y simtricas, y afectan de manera predominante al antepi. Cursan
con dolor y aumento de volumen debido a pannus. Provocan una destruccin articular lenta y progresiva,
con erosiones subcondrales y desmineralizacin. En este grupo de enfermedades es frecuente que se afecten las bursas y las vainas tendinosas.
La radiologa simple permite detectar la mayora de estas alteraciones cuando su evolucin es crnica. Sin
embargo, en las fases agudas las manifestaciones ms comunes (hiperplasia sinovial y derrame articular) pasan desapercibidas, por lo que debe complementarse con US para su deteccin o con RM para los casos
agresivos que presentan gran componente seo.
Artropatas por depsito de cristales (gota)
Como se sabe, la gota afecta principalmente a la articulacin metatarsofalngica del primer dedo, aunque
pueden afectarse otras. El depsito de cristales de cido rico genera inflamacin local y dolor, que es de
aparicin aguda y puede durar das y hasta semanas.
En la fase aguda los hallazgos radiolgicos son
escasos o nulos, debido a la distensin ar ticular
por lquido. En las fases avanzadas pueden detectarse erosiones bien definidas del margen seo,
pero no de la superficie ar ticular que se mantiene
conservada, as como aumento de volumen de las
par tes blandas adyacentes con incremento tenue
de la densidad (tofo gotoso) (Figura 16). En ocasiones, el tofo gotoso se calcifica, en general cuando se asocia a otras entidades con depsito de
cristales. Tambin pueden producirse fenmenos
de proliferacin sea con hiper trofias en los extremos de metatarsianos y falanges (forma de seta),
rebordes osteofitarios e incluso focos de alta densidad intraseos.
No es habitual emplear otras tcnicas de imagen.
Los US pueden demostrar el tofo como una zona
nodular de alta ecogenicidad y sombra acstica posterior, mientras que la RM permitir apreciar las alteraciones articulares y seas, adems del tofo como una zona nodular de baja seal en las diferentes
secuencias.
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Figura 16. Imagen radiolgica de pie gotoso que evidencia el aumento


de volumen periarticular metatarsofalngico en el primer
dedo y que corresponde a un tofo.

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Artropatas degenerativas
La complejidad anatmica de esta regin y las numerosas superficies articulares presentes pueden hacer
pensar que las artropatas degenerativas son muy frecuentes; no obstante, son menos habituales que en
otras grandes articulaciones (rodilla o cadera).
En la mayora de los casos se producen como consecuencia de pequeos desajustes en la congruencia,
como las originadas tras traumatismos con luxacin o fractura, y las secundarias a deformidades seas o excesiva solicitacin. Un ejemplo clsico es la artropata degenerativa astragaloescafoidea en pacientes con
puente seo subastragalino. La menor movilidad de una articulacin genera una sobrecarga en la siguiente.
Las articulaciones que con mayor frecuencia sufren fenmenos artrsicos son la tibioastragalina, la astragaloescafoidea, la cuneometatarsiana del primer dedo y la metatarsofalngica del primer dedo.
Las manifestaciones radiolgicas son comunes: esclerosis y geodas subcondrales, rebordes osteofitarios, pinzamientos articulares, en ocasiones acompaados de aumento de partes blandas y derrame articular (Figura 17).

Figura 17. Artropata degenerativa de tobillo que


produce: 1) disminucin del espacio articular; 2) esclerosis y geodas subcondrales; y
3) reborde en pico anterior.

Los fenmenos hipertrficos en los mrgenes articulares pueden generar roces sobre las partes blandas
vecinas y provocar tendinosis o bursitis, que ocasionarn ms dolor y aumento de volumen.
En el caso de las pequeas articulaciones metatarsofalngicas, puede ser necesaria la RM para determinar la causa del dolor y diferenciar la artropata degenerativa de otras causas (rotura de la placa plantar,
sobrecarga de apoyo, sndrome de Morton, etc.).
Otras artropatas
Las hiperplasias sinoviales, con metaplasia condral o sin ella, las sinovitis o los tumores originados en la sinovial
no son raros en esta localizacin. Pueden manifestarse como focos de aumento de volumen y dolor, y estudiarse
mediante US. Sin embargo, la RM es la tcnica que permite determinar su extensin intrasea o interarticular con
mayor precisin, y valorar las posibles alteraciones sobre otras estructuras (vasculonerviosas, tendinosas, etc.).
Desde el punto de vista semiolgico, se aprecian reas de tejido de partes blandas (hipoecognicas en los
US; hipointensas en T1 e hiperintensas en T2 en la RM) con cierto grado de heterogeneidad (metaplasia
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condral u sea, lquido, etc.) y muy vascularizadas (mediante eco-Doppler color muestran una rica vascularizacin de distribucin heterognea y, mediante RM tras contraste paramagntico, presentan un incremento
de la intensidad de seal en las secuencias potenciadas en T1).
Las calcificaciones se valoran mal en la RM; muestran baja intensidad de seal, como en la mayora de las
estructuras normales (tendones y hueso cortical). Por ello, debe asociarse a la radiologa simple para su correcta apreciacin. No obstante, la presencia de hemosiderina en los casos de sinovitis pigmentadas se detecta con facilidad en la RM, dado que se aprecia un artefacto caracterstico o grumos negros en la sinovial,
debido al material ferromagntico, que no es apreciable en la radiologa simple.

OTRAS PATOLOGAS
Pie diabtico
En los pacientes diabticos las alteraciones del pie son frecuentes, ya que en este territorio se producen con mayor
facilidad infecciones, la vascularizacin est ms comprometida y pueden asociarse fenmenos neuropticos. Como
consecuencia, se encuentran alteraciones tanto en las partes blandas como en los huesos y las articulaciones.
Las infecciones afectan ms al antepi (80%) que al retropi y predominan en las zonas de apoyo de las articulaciones metatarsofalngicas del primer y quinto dedo. De aqu pueden extenderse a otros compartimentos
siguiendo las fascias o afectar a los huesos. En las fases precoces las manifestaciones en radiologa simple son
escasas, mientras que en las fases avanzadas es posible detectar reacciones peristicas (periostitis), fenmenos
de destruccin sea, aumento de partes blandas o burbujas de gas en el caso de infecciones por anaerobios.
En las fases precoces o en casos complejos, la RM es la tcnica de eleccin para estudiarlas. Esta tcnica permite detectar inflamacin de la grasa, extensin articular, extensin sea o formacin de abscesos (Figura 18).

Figura 18. Radiografas de dos pacientes


que sufren pie diabtico. La
imagen izquierda muestra infeccin por Clostridium en el segundo dedo con burbujas de
gas (amputacin previa del tercer dedo). La imagen derecha
evidencia calcificaciones vasculares perifricas interdigitales y
reabsorcin de la falange proximal del quinto dedo.

Son especialmente tiles las secuencias con contraste para determinar la extensin de los focos de inflamacin y abscesificacin, y pueden aprovecharse para realizar una angio-RM del mismo territorio.
La vasculopata diabtica vara desde una simple isquemia hasta una necrosis con atrofia y reabsorcin tisular. La radiologa simple detecta las reabsorciones seas y las calcificaciones vasculares, lo que ayuda a sospechar la enfermedad. Los US, la angio-RM y la angio-TC son tcnicas que contribuyen a determinar el estado vascular perifrico ante casos complejos que precisen intervencin quirrgica.
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El tercer aspecto del pie diabtico es la neuroar tropata, que puede originar una progresiva destruccin ar ticular con fracturas, luxaciones, avulsiones, reabsorciones y prdida de la esttica plantar,
todo ello de forma prcticamente asintomtica. La luxacin entre el mediopi y el antepi (similar a
la de Lisfranc) es frecuente en este cuadro, y en ocasiones se asocia al aumento de par tes blandas y
a la fragmentacin sea. El pie en mecedora o las fracturas tarsales constituyen otras manifestaciones de este cuadro.

Necrosis avasculares
Los elementos ms afectados son el escafoides tarsal (Khler) y la cabeza del segundo metatarsiano (Freiberg), aunque tambin aparecen en otros huesos, como el calcneo en la edad infantil (osteocondrosis de la
apfisis posterior o Sever) o el astrgalo (Daz), o bien secundarias a la fractura del cuello astragalino (13).
En la radiologa pueden pasar desapercibidas hasta fases avanzadas, cuando comienzan a manifestarse los
cambios en la densidad (esclerosis) o en la forma (aplanamiento de la superficie articular o disminucin del
tamao del hueso), o bien las fracturas por insuficiencia. El diagnstico precoz puede realizarse mediante
RM, que detecta edema seo endomedular de la zona afecta (hiperintensidad de seal en las secuencias T2),
irregularidad de contornos, fragmentacin y colapso.
En las necrosis focales tipo osteocondritis disecante se aprecian unas lneas que delimitan la zona necrtica
y el tejido de granulacin dentro de este edema.

Algodistrofias
Bien como consecuencia de traumatismos, bien de manera secundaria a algunas enfermedades, pueden
aparecer cambios trficos en el pie.
Atrofia de Sudek
Se trata de una alteracin secundaria, por lo general, a un traumatismo regional. Cursa con cambios trficos de piel, tejido celular subcutneo y seo, y desde el punto de vista radiolgico se caracteriza por desmineralizacin sea difusa. sta puede afectar a todos los huesos o ser tarsal de manera predominante. Resulta
difcil diferenciarla de la osteoporosis por inmovilizacin prolongada, aunque la clnica (dolor persistente) y la
cronicidad de los cambios la sugieren (Figura 19).

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Figura 19. Imgenes AP (A) y lateral (B) de


un paciente con atrofia de Sudek.
Se aprecia la disminucin de
densidad de los huesos tarsales.

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Como se aprecia, la aparicin de edema en los elementos seos del pie es una manifestacin relativamente comn en muchas alteraciones (traumas, inflamacin articular, artrosis, necrosis, cambios distrficos, etc.) y
no siempre es fcil realizar el diagnstico preciso.

Sndrome tumoral
En general, las lesiones tumorales en el pie son poco frecuentes. Esto, unido a la complejidad anatmica
del tobillo y el pie, dificulta su deteccin. Cuando se sospechan, se dispone de herramientas de gran sensibilidad (Medicina Nuclear y RM), junto con otras ms especficas (radiologa simple y TC), que permiten su
diagnstico y estadificacin (14). Si se trata de lesiones de partes blandas, los US aportan informacin til y,
adems, sirven de gua para las punciones. El dolor, la impotencia funcional y el aumento de volumen regional constituyen los datos clnicos ms habituales.
Las lesiones seas de la zona distal de la pierna ms comunes son las de origen fibroso (fibromas, displasia
fibrosa), que muestran caractersticas de benignidad (borde bien definido, densidad homognea, cortical
conservada). El adamantinoma es un tumor raro, que se localiza con cierta preferencia en la parte distal de
la tibia o el peron y que presenta signos de agresividad, a saber, rotura cortical y borde mal definido.
En la regin tarsal la zona de afectacin tumoral ms frecuente es el calcneo, donde asientan tumores,
como el osteoma osteoide, difciles de detectar en la radiologa a causa de su pequeo tamao, aunque poseen una clnica caracterstica, o bien lesiones que generan hipodensidad, como el lipoma, el quiste seo
simple o el aneurismtico. En esta zona se pueden encontrar tumores seos malignos como el osteosarcoma y el sarcoma de Ewing. En el antepi las lesiones ms comunes son los encondromas.
Respecto de los tumores de partes blandas, algunos son benignos, como los derivados de las vainas tendinosas (gangliones, tumor de clulas gigantes de las vainas tendinosas), los de origen neural (neuromas) o los
sinoviales (sinovitis hiperplsicas). La fibromatosis plantar corresponde a un engrosamiento nodular pseudotumoral de la fascia, que genera dolor y retraccin en algunos casos.
De los tumores malignos de partes blandas, cabe destacar el sarcoma sinovial (Figura 20), que asienta sobre el rea tarsal y genera una destruccin progresiva en la profundidad, as como los tumores cutneos o
superficiales, como el dermatofibrosarcoma o el melanoma.

Figura 20. Imagen ecogrfica transversal de un pie con lesin tumoral lobulada, de bordes mal definidos, que corresponde a un sarcoma sinovial (A).
El mismo estudio con Doppler permite apreciar numerosos vasos en la lesin (B).

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BIBLIOGRAFA
1. Del Cura JL. Medidas en radiologa ortopdica. Captulo 5. En: Tardguila F, del Cura JL. Radiologa ortopdica y radiologa dental:
una gua prctica. Madrid: Editorial Mdica Panamericana 2005.
2. Greenspan A. Lower limb III: ankle and foot. Captulo 7. En: Orthopedic radiology. Philadelfia: Lippincott 1988.
3. Woolson ST, Dev P, Fellingham LL, et al. Three-dimensional imaging of the ankle joint from computerized tomography. Foot Ankle
1985; 6: 2-6.
4. Anzilloti K, Schweitzer ME, Hecht P, et al. Effect of foot and ankle MR imaging on clinical decision making. Radiology 1996; 201:
515-7.
5. Chandnani VP, Harper MT, Ficke JR, et al. Chronic ankle instability: evaluation with MR arthrography, MR imaging and stress radiography. Radiology 1994; 192: 189-94.
6. Valensieck M, Peterfy CG, Wischer T, et al. Indirect MR artrography: optimization and clinical applications. Radiology 1996; 200:
249-54.
7. Cheung Y, Rosenberg ZS, Magee T, Chinitz L. Normal anatomy and pathologic conditions of ankle tendons: current imaging techniques. Radiographics 1992; 12: 429-44.
8. Beltrn J, Munchow AM, Khabiri H, et al. Ligaments of the lateral aspect of the ankle and sinus tarsi: an MR imaging study. Radiology 1990; 177: 455-8.
9. Schneck CD, Mesgarzadeh M, Bonakdarpour A, Ross GJ. MR imaging of the most commonly injured ankle ligaments. Part I: Normal anatomy. Radiology 1992; 184: 499-506.
10. Schneck CD, Mesgarzadeh M, Bonakdarpou A, Ross GJ. MR imaging of the most commonly injured ankle ligaments. Part II: Ligament injuries. Radiology 1992; 184: 507-12.
11. Nazarian LN, Rawool NM, Martin CE, Schweitzer ME. Sinovial fluid in the hindfoot and ankle: detection of amount and distribution with US. Radiology 1995; 197: 275-8.
12. Lind B, Ohberg L, Alfredson H. Sclerosing polidocanol injections in mid-portion Achilles tendinosis: remaining good clinical results
and decreased tendon thickness at 2-year follow-up. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006; 14: 1327-32.
13. Rosenberg ZS, Beltrn J, Bencardino JT. MR imaging of the ankle and foot. Radiographics 2000; 20: 153-79.
14. Aparisi F, Recondo JA. Tumores del tobillo-pie. Captulo 11. En: Recondo JA (ed.). Resonancia magntica en el tobillo-pie. Ansoain
(Navarra). 1999.

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Test de evaluacin
IMPORTANTE
Este test de evaluacin slo se podr realizar a travs de la pgina web www.esteve.com/curso/dim.
Para ello, deber registrarse en dicha pgina y efectuar el test on-line. Una vez realizado,
se le enviar un correo electrnico a la direccin con la que se ha registrado en el curso,
que le indicar el porcentaje de respuestas correctas.
Tambin recibir un archivo pdf con las respuestas razonadas del test.

1. El labrum acetabular es:


a) Una estructura fibrocartilaginosa, cuya funcin es aumentar la superficie articular.
b) Una cavidad formada por la unin del ilion, el isquion y el pubis.
c) Un hueso nico y central, formado por la fusin de cinco vrtebras sacras.
d) Una diartrosis de tipo enartrosis, que est recubierta por una membrana y lquido sinovial.
2. En la displasia evolutiva de cadera, qu rango de tiempo es crucial en el diagnstico?
a) La primera semana de vida.
b) Entre la primera y sexta semana de vida.
c) Entre la sexta semana y el ao de vida.
d) Entre el primer ao y el ao y medio de vida.
3. A qu edad deja de ser til la ecografa como mtodo diagnstico en el estudio de las anomalas
congnitas y del desarrollo?
a) Primera semana de vida.
b) Primer ao de vida.
c) Segundo ao de vida.
d) Tercer ao de vida.
4. Siempre que lo permitan las condiciones clnicas del paciente, la primera exploracin radiolgica
que se debe solicitar ante un traumatismo plvico es:
a) Tomografa computarizada.
b) Resonancia magntica.
c) Radiologa simple.
d) Ecografa.
5. En el traumatismo plvico, cundo est indicada la tomografa computarizada?
a) Fracturas del acetbulo.
b) Valoracin de las estructuras vasculares.
c) Valoracin del tracto urinario bajo.
d) Todas las opciones anteriores son correctas.
6. En el traumatismo plvico, cundo adquiere utilidad el estudio mediante resonancia magntica?
a) Osteonecrosis postraumtica de la cabeza femoral.
b) Lesiones del labrum acetabular y fractura trabecular.
c) Lesiones musculares.
d) Todas las opciones anteriores son correctas.
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7. Ante la sospecha de un atrapamiento femoroacetabular, las proyecciones estndares son:


a) Una proyeccin plvica anteroposterior y una proyeccin axial de Johnson con rayo horizontal
del fmur proximal.
b) Una proyeccin anteroposterior y una proyeccin axial de cadera.
c) Una proyeccin anteroposterior y una proyeccin lateral estricta.
d) Ninguna de las opciones anteriores.
8. Qu se debe hacer ante un paciente en el que existe una alta sospecha de necrosis avascular
en estadio radiolgico I?
a) Artro-TC.
b) Resonancia magntica.
c) Control evolutivo a los seis meses.
d) Control evolutivo a la semana.
9. El signo radiolgico ms precoz en la espondilitis anquilosante es:
a) Alteracin de la morfologa de los cuerpos vertebrales, que adoptan una disposicin cuadrada.
b) Afectacin de las sacroilacas con alteracin del borde.
c) Afectacin de las articulaciones perifricas con osteoporosis periarticular.
d) Entesitis de insercin.
10. Qu afecciones hay que descartar en el postoperatorio inmediato de una prtesis de cadera dolorosa?
a) Hematoma.
b) Infeccin.
c) Fractura.
d) Todas las opciones anteriores.
11. Qu estructura muscular se inserta en la cabeza del peron?
a) Semitendinoso.
b) Sartorio.
c) Gracilis.
d) Bceps femoral.
12. Cul de las siguientes caractersticas no corresponde a las fracturas supracondleas?
a) Es frecuente su extensin intraarticular.
b) Pueden afectar a los 9 cm distales del fmur.
c) Nunca afectan a la meseta tibial.
d) Pueden producirse con traumas de escasa energa en ancianos.
13. Cmo se determina si la posicin de la rtula es la correcta?
a) Por la relacin entre rtula y cndilo.
b) Por la relacin entre rtula y tendn rotuliano.
c) Por la relacin entre rtula y espacio articular.
d) Por la relacin entre rtula y meseta tibial.
14. Cul de los siguientes hallazgos en la resonancia magntica se considera una rotura meniscal?
a) Una alteracin de seal redondeada en el centro del menisco sin contacto con la superficie articular.
b) Una zona brillante en T1 de forma alargada que contacta con el borde capsular.
c) Una lnea que interrumpe el borde libre.
d) Todas las opciones anteriores.

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15. En qu consiste la trada de O'Donoghue?


a) Rotura del menisco interno, el ligamento colateral interno y el ligamento cruzado anterior.
b) Rotura del menisco interno, el ligamento cruzado anterior y el ligamento colateral externo.
c) Lesin del menisco externo, el ligamento cruzado anterior y el ligamento colateral interno.
d) Lesin del ligamento cruzado anterior, el menisco externo y el ligamento colateral externo.
16. Un deportista que sufre dolor en el polo inferior de la rtula muestra en la ecografa un tendn rotuliano engrosado con hipoecogenicidad central. Cul sera el diagnstico?
a) Rotura tendinosa.
b) Arrancamiento del polo inferior de la rtula.
c) Tendinosis del tendn rotuliano.
d) Bursitis prerrotuliana.
17. Entre qu tendones tiene su cuello el quiste de Baker?
a) Entre el gemelo interno y el semitendinoso.
b) Entre el gemelo interno y el semimembranoso.
c) Entre el semimembranoso y el semitendinoso.
d) Entre el gracilis y el semimembranoso.
18. En un estudio de resonancia magntica se aprecian cambios en la intensidad de seal del cartlago patelar y
una disminucin del grosor menor del 50%. A qu estadio de condromalacia u osteoartritis corresponde?
a) Estadio I.
b) Estadio II.
c) Estadio III.
d) Estadio IV.
19. La necrosis avascular del cndilo femoral en fases precoces se caracteriza por:
a) Mostrar una radiografa normal.
b) Producir cambios en la densidad endomedular de forma heterognea.
c) Presentar una banda de aumento de densidad subcondral.
d) Manifestarse con calcificaciones de partes blandas.
20. Cul es la zona donde asienta con mayor frecuencia la osteocondritis disecante en los jvenes?
a) Superficie posterior del cndilo externo.
b) Parte externa del cndilo interno.
c) Rtula.
d) Surco troclear o faceta anterior.
21. En el compartimento posteromedial del tobillo se encuentran tres tendones. Cul es su orden
de superficial a profundo?
a) Tibial posterior, flexor del primer dedo y flexor comn de los dedos.
b) Tibial posterior, flexor comn de los dedos y flexor del primer dedo.
c) Flexor comn de los dedos, tibial posterior y flexor del primer dedo.
d) Flexor del primer dedo, tibial posterior y flexor comn de los dedos.
22. Cul es la medicin ms empleada para determinar la amplitud del arco plantar?
a) ngulo de Bhler (ngulo de deformidad del calcneo).
b) ngulo astragalocalcneo.
c) ngulo de Costa-Bartani (arco plantar interno).
d) ngulo de Meschan (ngulo de divergencia).

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23. Cul de las siguientes alteraciones no se presenta en el pie zambo?


a) Disminucin del ngulo astragalocalcneo.
b) Pie valgo.
c) Pie adductor.
d) Flexin plantar.
24. Por qu mecanismo se produce la fractura de Tillaux?
a) Rotacin externa y flexin.
b) Rotacin externa y abduccin.
c) Rotacin interna y flexin.
d) Rotacin interna y adduccin.
25. Cul es la mayor ventaja del estudio mediante ultrasonidos de la rotura aguda del tendn de Aquiles?
a) Es rpido.
b) Permite apreciar la vascularizacin del tendn.
c) Diferencia fcilmente las roturas parciales de las completas.
d) Permite la valoracin funcional en flexin y extensin.
26. Ante la sospecha de una necrosis avascular en el tarso, qu tcnica radiolgica escogera y por qu?
a) La radiologa simple, ya que es la ms accesible.
b) Los ultrasonidos, ya que se asocian al edema de partes blandas.
c) La tomografa computarizada, ya que permite detectar las deformidades seas secundarias.
d) La resonancia magntica, ya que detecta el edema seo endomedular y otras alteraciones ms avanzadas.
27. Respecto del sndrome de inestabilidad crnica del tobillo, cul de las siguientes alteraciones no
puede detectarse en la radiologa simple?
a) Pinzamiento articular.
b) Cuerpos libres.
c) Edema subcondral.
d) Esclerosis del borde articular.
28. En la fibromatosis plantar (enfermedad de Lederhose), el empleo de tcnicas de imagen est justificado para:
a) Valorar su consistencia.
b) Confirmar el diagnstico.
c) Valorar su vascularizacin.
d) Obtener una biopsia.
29. Cul de los siguientes hallazgos puede generar un sndrome del tnel del tarso?
a) Un quiste derivado del tendn flexor comn de los dedos.
b) Un engrosamiento de los tendones peroneos.
c) Una fractura de cuboides.
d) Una rotura del ligamento interseo astragalocalcneo.
30. Dnde se deben buscar los signos radiolgicos de infeccin en un pie diabtico?
a) En el tobillo.
b) En el dorso del escafoides.
c) En la zona calcnea.
d) En las zonas de apoyo del antepi.

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