1.2.3.4.5.

Mi
Mi
Mi
Mi
Mi

terapeuta
terapeuta
terapeuta
terapeuta
terapeuta
Tot
al:

3.- Muy Cierto

Cierto4.- Completamente

Instrucciones: Use una X para

despus de su ltima sesin
Por favor responda TODAS las

Cierto2.- Moderadamente

1.- Poco Cierto

Evaluacin de la
Teraputica*

0.- Nada Cierto

DESPUS de la sesin. Gracias!

Por favor llene

Sesin
indicar cmo se sinti
teraputica.
preguntas.

Empata en Sesin

fue clido, mostr apoyo e inters.

se mostr confiable.
me trat con respeto.
hizo buen trabajo al escucharme.
entendi cmo me siento.

Utilidad de la Sesin
1.- Fui capaz de expresar mis sentimientos durante la sesin.
2.- Habl de los problemas que me preocupan.
3.- Las tcnicas que utilizamos fueron tiles.
4.- El enfoque que mi terapeuta us tuvo sentido.
5.- Aprend nuevas formas de lidiar con mis problemas.
Tot
al:
Satisfaccin con la Sesin de Hoy
1.- Creo que la sesin me fue de utilidad.
2.- En general, estoy satisfecho con la sesin de hoy.
Tot
al:
Su Compromiso
1.- Planeo hacer las tareas teraputicas antes de la siguiente
sesin.
2.- Pondr en prctica lo que aprend en la sesin de hoy.
Tot
al:
Sentimientos Negativos durante la Sesin
1.- Por momentos, mi terapeuta pareca no entender como me
senta.
2.- Por momentos, me sent incmodo durante la sesin.
3.- No siempre estuve de acuerdo con mi terapeuta.
Tot
al:
Dificultad con las Preguntas en Terapia
1.- Fue difcil contestar algunas de las preguntas honestamente.
2.- En ocasiones mis respuestas no mostraban lo que realmente
senta
3.- Para m sera muy molesto criticar a mi terapeuta.
Tot
al:

Qu fue lo que menos me gust de la sesin?

____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Qu fue lo que ms me gust de la sesin?
______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

*Derechos Reservados 1997 por David D. Burns, M.D. Revisado, 2004.

Fecha:

Qu tan deprimido se siente en este momento?

1.- Triste o deprimido
2.- Desanimado y sin esperanza
3.- Con baja autoestima
4.- Desvalorizado e incompetente
5.- Prdida de placer o satisfaccin en su vida
Total:
Total:
Qu tan a menudo piensa en el suicidio en este momento?
1.- Tiene pensamientos suicidas?
2.- Le gustara terminar con su vida?
Total:
Total:
Qu tanta ansiedad siente en este momento?
1.- Ansioso
2.- Asustado
3.- Preocupado por muchas cosas
4.- Tenso al lmite
5.- Nervioso
Total:
Total:

4.- Extremo

3.- Mucho

Instrucciones: Marque con una X para indicar cmo se siente en este

momento. Por favor responda todos los apartados.

Despus de la
Sesin
2.- Moderado

4.- Extremo

3.- Mucho

2.- Moderado

1.- Poco

0.- Nada

Antes de la Sesin

1.- Poco

Breve Encuesta de Estado de

nimo*

0.- Nada

Nombre: _________________________________________________________
________________________

Qu tan enojado se siente en este momento?

Total:

Satisfaccin con sus Relaciones

Personales*

Despus de la Sesin
A
n
t
e
s
d
e

Ponga el nombre de alguien por quien usted se

preocupa:
_________________________________________
Use una X para indicar qu tan satisfecho o
insatisfecho se siente con sus relaciones
personales.

6.- Mucho

5.- Moderado

ral Neut 3.-

Satisfec
ho

4.- Poco

2.- Poco

1.- Moderado

Insatisfe
cho

0.- Mucho

6.- Mucho

Satisfec
ho

4.- Poco

2.- Poco

Insatisfe
cho

3.- Neutral

S
e
s
i

5.- Moderado

*Derechos Reservados 1997 por David D.

Burns, M.D. Revisado, 2004.

l
a

0.- Mucho

Por favor responda todas las preguntas.

1.- Comunicacin y
apertura
2.- Resolver
conflictos y
argumentar
adecuadamente
3.- Grado de
afecto y
preocupacin
4.- Intimidad y
cercana
5.- Satisfaccin en
general
To
Total:
tal
:

1.- Moderado

1.- Frustrado
2.- Molesto
3.- Resentido
4.- Enojado
5.- Irritado
Total: