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Valoracin de la va aerea

El objetivo principal de la evaluacin clnica de la va area es identificar factores


que conducen a intubaciones fallidas o traumticas, a cancelacin de cirugas y a
exposicin del paciente a hipoxia, dao cerebral o muerte.
En 1992 la Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA) organiza el grupo de
trabajo para el manejo de la va area difcil y cre su Consenso Mundial (Task
Force) en este tpico en particular, el cual observ y encontr que en los casos de
reclamo por mala prctica, la incapacidad para manejar la va area difcil haba
sido responsable de ms de 30% de muertes totalmente atribuibles a la anestesia
Escalas predictivas de valoracin de la VA
En la prediccin de la Intubacin Difcil (ID) se toma en consideracin sensibilidad
y Valor Predictivo Positivo (VPP). La sensibilidad identificar a la mayora de los
pacientes en los que la intubacin en realidad ser difcil, el VPP indicar que un
porcentaje menor de pacientes etiquetados como difciles de intubar en realidad
sern fciles. Los porcentajes tienen una variabilidad segn diversos autores, por
lo que ninguna prueba por s sola es suficiente y es recomendable utilizar tres o
ms escalas, algunas valoraciones predictivas son de mayor utilidad que otras
cuando son tomadas en cuenta caractersticas faciales y raciales.

SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD Y VALOR PREDICTIVO

1. La distancia tiromentoniana o de Patil-Aldrete.


Es la distancia entre el borde superior del cartlago tiroides hasta la punta
del mentn con el cuello en hiperextensin con la boca cerrada, determina
la facilidad de alinear los ejes larngeo y farngeo con extensin de la
articulacin atlantooccipital, cuando esta medida es inferior a 6.5 cms o
menos de 3 dedos en adultos se relaciona con una mayor frecuencia de
intubacin traqueal difcil porque ambos ejes forman un ngulo ms agudo y
es ms dificultoso su alineamiento y hay menos espacio para desplazar la
lengua durante la laringoscopia; es objetiva y fcil de medir, tiene un
elevado porcentaje de falsos positivos.
Tcnica: paciente en posicin sentada, cabeza extendida y boca cerrada,
valora la distancia que existe entre el cartlago tiroides (escotadura superior)
y el borde inferior del mentn.

Clase I: ms de 6.5 cm (laringoscopia e intubacin endotraqueal con

alta probabilidad de exito).


Clase II: de 6 a 6.5 cm (laringoscopia e intubacin con cierto grado

de dificultad).
Clase III: menos de 6 cm (laringoscopia e intubacin muy difciles)

2. Distancia interincisiva:
Existente entre los incisivos superior e inferior, con la boca completamente
abierta; en casos de adoncia se mide la distancia entre la enca superior e
inferior a nivel de la lnea media.
Tcnica: paciente con la boca completamente abierta, valora la distancia
entre los incisivos superiores e inferiores, si el paciente presenta adoncia se
medir la distancia entre la enca superior e inferior a nivel de la lnea
media.

Clase I: ms de 3 cm
Clase II: de 2.6 a 3 cm
Clase III: de 2 a 2.5 cm
Clase IV: menos de 2 cm

3. Distancia esternomentoniana:
Es una lnea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la
punta del mentn, con la cabeza en completa extensin y la boca cerrada
con el paciente en decbito dorsal

Tcnica: paciente en posicin sentada, cabeza en completa extensin y


boca cerrada, valora la distancia de una lnea recta que va del borde
superior del manubrio esternal a la punta del mentn.

Clase I: ms de 13 cm
Clase II: de 12 a 13 cm
Clase III: de 11 a 12 cm
Clase IV: menos de 11 cm

4. Valoracin Mallampati-Samsoon-Young:
Se realiza con el paciente sentado, la cabeza en posicin neutra y la boca
completamente abierta; se toma en consideracin el tamao de la lengua
en comparacin con la bucofaringe. No toma en cuenta la movilidad del
cuello ni el tamao del espacio mandibular, por lo que existe variabilidad de
observador a observador.
Tcnica: paciente en posicin sentada, con la cabeza en extensin
completa, efectuando fonacin y con la lengua fuera de la boca.

Clase I: visibilidad del paladar blando, vula y pilares amigdalinos.


Clase II: visibilidad de paladar blando y vula.
Clase III: visibilidad del paladar blando y base de la vula.
Clase IV: imposibilidad para ver paladar blando

5. Valoracin de protrusin mandibular:


El paciente en posicin neutra debe protruir los incisivos inferiores ms all
de los superiores, si no es posible o si ni siquiera se alinean los incisivos se
considera una protrusin mandibular limitada y por tanto predictiva de
Intubacin Difcil (ID).

Clase I: los incisivos inferiores pueden ser llevados ms delante de la


arcada dentaria superior

Clase II: los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel de la


dentadura superior, es decir, quedan a la misma altura

Clase III: los incisivos inferiores no se proyectan hacia adelante y no


pueden tocar la arcada dentaria superior.

6. Valoracin atlantooccipital (AO ) -Bellhouse-Dor:


La flexin moderada (25-30) posterior de la articulacin atlantooccipital y
su extensin anterior alinean los ejes oral, farngeo y larngeo (posicin de
olfateo), el ngulo normal es de 35 y una extensin menor de 30 puede
limitar la visin laringoscpica y dificultar la intubacin. Valora la capacidad
de extensin completa del cuello, y el grado de extensin se calcula por un
nuevo ngulo. Se prev dificultad con ngulo reducido en 1/3 (Tabla 2).
Tcnica: paciente en posicin sentada con cabeza en extensin completa,
valora la reduccin de la extensin de la articulacin atlanto-occipital en
relacin a los 35 de normalidad.

Grado I: ninguna limitante


Grado II: 1/3 de limitacin
Grado III: 2/3 de limitacin
Grado IV: completa limitante

7. Test de la mordida:
Prueba reciente que se basa en la importancia que tiene para la visin
laringoscpica la libertad del movimiento mandibular y la arquitectura de los
dientes. Se le pide al paciente que muerda con su dentadura inferior el labio
superior y se divide en tres clases, una mordida de clase III se relaciona
con ID; es similar a la valoracin de protrusin mandibular.

8. Clasificacin de Cormack y Lehane:


Valora el grado de laringoscopia difcil, se realiza despus de la induccin
anestsica.
Tcnica: realizar laringoscopia directa, valora el grado de dificultad para
lograr una intubacin endotraqueal, segn las estructuras anatmicas que
se visualicen.

Grado I: se observa el anillo gltico en su totalidad (intubacin

muy fcil).
Grado II: slo se observa la comisura o mitad superior del anillo

gltico (difcil).
Grado III: slo se observa la epiglotis sin visualizar orificio gltico

(muy difcil).
Grado IV: imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis
(intubacin slo posible con tcnicas especiales).

Va Area Difcil (VAD)


Definicin: es la situacin clnica en la cual un anestesilogo capacitado de
manera ordinaria experimenta dificultades para la ventilacin con mascarilla,
intubacin traqueal o ambas cosas.
Situaciones con (VAD):

Existen mltiples patologas y situaciones que contribuyen a la va area de


difcil manejo, a continuacin las ms comunes o de mayor importancia:

Sndrome de Down: Lengua larga, boca pequea que hacen difcil la


laringoscopia,

dimetro

subgltico

pequeo,

alta

incidencia

de

laringoespasmos.
Sndrome de Goldenhar: Hipoplasia mandibular y anormalidad de la

columna cervical, hace una laringoscopia complicada.


Sndrome de Klipper-Feil: Rigidez de cuello por fusin vertebral cervical.
Sndrome de Pierre-Robin: Boca pequea, lengua larga, anormalidad

mandibular, intubacin despierto es ms recomendable en este caso


Sndrome de Teacher-Collins: Disostosis mandibular, laringoscopia

convencional difcil o imposible.


Sndrome de Turner: Altas probabilidades de malformaciones de va
area, con riesgo de dificultad para la laringoscopia.

Situaciones patolgicas que se consideran en la evaluacin clnica:

Infeccin de va area: Laringospasmo y obstruccin.


Abscesos submandibular o periamigdalino:
Distorsin de la va area y dificultad para intubacin y ventilacin.
Traumatismos de la va area: Deformidad de la anatoma de la va
area, depende del grado de deformidad, muchas posibilidades de

complicacin.
Edema larngeo: Posintentos de intubacin fallidos: Edema, irritabilidad

de vas areas, sangrado.


Artritis reumatoide: Hipoplasia mandibular, limitacin de movimientos

cervicales, rotacin larngea, hace muy difcil su intubacin.


Radioterapia: Fibrosis y distorsin de la va a- rea, manipulacin difcil.
Acromegalia: Lengua larga, huesos mandibulares deformados.
Diabetes mellitus: Disminuye la movilidad de la articulacin atlanto
occipital.

Hipotiroidismo: lengua larga y tejidos blandos anormales. Paciente


obsttrica: compresin abdominal, limitacin ventilatoria, edema crnico

de partes blandas de va area, manipulacin difcil.


Obesidad: Cuello corto, trax prominente,

desproporcionados
La identificacin oportuna de pacientes con va area difcil es de vital

tejidos

blandos

importancia para el anestesilogo y para los diferentes profesionales de


la salud que intervienen o tienen a su cargo a pacienes que requieren de
apoyo ventilatorio e intubacin endotraqueal en reas crticas del
hospital e incluso en hospitalizacin general, debido a esto, la
importancia de conocer los aspectos anatomofisiolgicos y el manejo
bsico de la va area por los mdicos residentes de todas las reas,
sabiendo reconocer anticipadamente que se enfrenta al manejo de una
va area difcil, para esto existen las diferentes clasificaciones
predictivas, que de una manera sencilla nos ayudan a reconocer cundo
una va area deber ser manejada como difcil y recurrir en muchos
casos de forma directa e inmediata a la colaboracin de un experto en el
manejo de la va area difcil y de los diferentes instrumentos para su
manejo exitoso y seguro.

Referencias:
1. C.G. Castillo-Monzn,H.A. Marroqun-Valz,S.M. Gigante-Castao Manejo
de la va area. Qu sabemos? 1.a ed., Ergon, Colombia, 2015 pp. 30 -45

2. lida Orozco-Daz, Juan lvarez-Ros, Jos Arceo-Daz, Jos OrnelasAguirre Prediccin de intubacin difcil mediante escalas de valoracin de la
va area. Revista Mexicana de anestesiologa. Mxico, Vol 10- 2010.
pp:93-99
3. Karkouti K, Keith R. Predicting difficult intubation: a multivariable analysis.
Can J Anesth 2000; 47: 730-739.
4. Dr. Elian Ros Garca, Dr. Jos Luis Reyes Cedeo. Valor predictivo de las
evaluaciones de la va area difcil. Revista del Servicio de Anestesiologa.
Hospital Espaol de Mxico. Mxico, D.F. Vol. 8, No. 3 - 2005 pp 63-70