HISTORIA CLNICA

I.

ECTOSCOPA
Estado de Gravedad

: aparente regular estado general

Edad Aparente

: 55 aos

Signos destacados
derecho.

: bigotera binasal, edema localizado brazo

II.

ANAMNESIS

1. FILIACIN:
a. Nombres y Apellidos: Francisco Cerquin Santillan
b. Edad: 50 aos
c. Fecha de Nacimiento: 16/06/1958
d. Sexo: masculino
e. Raza: mestiza
f.

Religin: catlico

g. Estado Civil: conviviente

h. Grado de Instruccin: secundaria completa
i.

Ocupacin: mecnico

j.

Lugar de Nacimiento: Cajamarca

k. Procedencia: Cajamarca
l.

Fecha de Realizacin de la HC:

m. Fecha de Ingreso al H.:

n. Direccin:
o. Persona Responsable: su hermana Pilar Serquin Santillan
p. Tipo de Anamnesis: directa con algunos datos proporcionados por su
hermana
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
a.

Motivo de Consulta: dolor punzante flanco derecho

b.

Tiempo de Enfermedad: 3 das

c.

Forma de Inicio: insidiosos

d.

Curso de la Enfermedad: progresiva

e.

Signos y Sntomas Principales:

-

f.

Dolor costal inferior derecho

Disnea
No tos
No expectoracin

Relato Cronolgico:
PACIENTE REFIERE QUE HACE 8 AOS FUE DIAGNOSTICADO DE
CARCINOMA PAPILAR TIROIDEO CON LO QUE SE LE LLEGO A EXTIRPAR
LA GLANDULA TIROIDES QUEDANDO POR EL PROCEDIMIENTO CON
DISFONIA.
HACE 1 MES Y MEDIO REFIERE SENTIR DOLOR EN EL FLANCO
DERECHO CON DISNEA, POR EL CUAL ACUDE AL HOSPITAL DE
CAJAMARCA, FUE TRATADO CON METAMIZOL NO MOSTRANDO
MEJORIA ALGUNA ACUDIENDO AL DIA SIGUINETE AL MISMO HOSPITAL
TRATTANDO NUEVAMENTE CON EL MISMO MEDICAMENTO SIN
MEJORIA CON LO QUE SE DECIDE INTERNAR AL PACIENTE EL DIA 25 DE
MARZO DIAGNOSTICANDO AL PACIENTE CON DERRAME PLEURAL
SIENDO REFERIDO AL HOSPITAL .A.A.A .

3. Funciones Biolgicas
a.
Apetito: normal
b.

Sed: aumentada

c.

Sueo: normal

d.

Diuresis: normal

e.

Deposiciones: disminuidas 1 vez en 2 das

f.

Variacin Ponderal: disminucin de 8 kg desde el inicio de la enfermedad

3. ANTECEDENTES:
3.1. PERSONALES
GENERALES

Residencias Anteriores:

Aspecto socioeconmico:

Ocupaciones: mecnico

Vivienda: de material rustico

Servicios: tiene agua, luz, desague.

Crianza de Animales: si cuyes

Vestimenta: adecuada

Alimentacin: variada

Hbitos nocivos: alcohol ocasional

FISIOLGICOS

Desarrollo Fsico:

Desarrollo Psquico:

OBSTTRICOS
PATOLGICOS:

Inmunizaciones: todas

Enfermedades Eruptivas: niega

Enfermedad de Transmisin Sexual: niega

Antecedentes de Enfermedades:

Carcinoma papilar de tiroides

Intervenciones quirrgicas: si para la tiroidectoma.

Hospitalizaciones Previas: si para la tiroidectoma

Medicacin Actual: levotiroxina 100gr/ dia

Transfusiones: niega

Alergia a Medicamentos: niega

Traumatismos: niega

3.2. FAMILIARES
Padres vivos. Mam con parlisis fcil derecha. Pap aparentemente sano.
Hermanos aparente mente sanos.

4.-Revisin Anamnsica por Aparatos y Sistemas

S.N.C. :
CABEZA :
OJOS:
OIDOS:
NARIZ:
BOCA Y
GARGANTA:
CUELLO:
RESPIRATORIO:
CARDIOVASCULAR
:
MAMAS:
DIGESTIVO:

OSTEOMUSCULAR:

HEMATOLOGICO:
GENITOURINARIO:
LINFATICOS:
ENDOCRINO:
PIEL Y FANERAS:

mareos ( ) vrtigo ( )alucinaciones ( ) tic ( ) convulsiones ( ) parlisis ( )

paresia ( ) parestesia ( ) depresin ( ) temblor ( ) labilidad emocional (
)otros ( ) Niega Todo (x )
trauma ( ) cefalea ( ) alopecias (x ) ectoparsitos ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
escotomas ( ) fosfenos ( ) lentes ( ) fotofobia ( ) lagrimeo ( ) dolor ( )
diplopa ( ) cataratas ( ) pterigin ( ) glaucoma ( ) infeccin ( ) otros ( ) Niega
Todo ( x)
trauma ( ) otalgia ( ) tinnitus ( ) alteraciones de audicin ( ) vrtigo ( )
otorragia ( ) otorrea ( ) acfenos ( ) otitis ( ) trauma ( ) otros ( ) Niega Todo (x
)
trauma ( ) epistaxis ( ) taponamiento nasal ( ) rinorrea ( ) prurito ( )otros ( )
Niega Todo ( x)
Uso de prtesis ( ) gingivorragia ( ) faringitis ( ) disfona ( x) amigdalitis ( )
halitosis ( ) queilosis ( ) queilitis ( ) lengua llagada ( ) gingivitis ( )
odinofagia ( )otros (x ) Niega Todo ( )
masas (x ) dolor ( ) ingurgitacin yugular ( ) adenopatas ( ) bocio ( ) tortcolis
( ) fstula ( ) quistes ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
tos ( ) expectoracin ( ) disnea ( x) dolor ( ) hemoptisis ( ) vomica ( ) disfona (
x) asma ( ) bronquitis ( ) enfisema ( ) neumona ( ) tuberculosis ( ) rx trax ( )
pleuresas ( ) otros ( )
Niega Todo ( )
disnea ( ) ortopnea ( ) dolor precordial ( ) HTA ( ) soplos ( ) edema ( )
cianosis ( ) colapso ( ) disnea paroxstica nocturna ( ) fiebre ( ) reumtica ( )
lipotimia ( ) EKG( ) otros ( ) Niega Todo ( x)
traumatismo ( ) secrecin ( ) dolor ( ) masa ( ) cncer ( ) depresin ( )
ginecomastia ( ) mastectomia ( ) absceso ( ) fisuras ( ) calostro ( ) leche ( )
otros ( ) Niega Todo ( )
anorexia ( ) pirosis ( ) disfagia ( ) regurgitacin ( ) nauseas ( ) distensin
abdominal ( ) dolor abdominal ( ) vmitos ( ) hematemesis ( ) melena ( )
meteorismo ( ) diarrea ( ) estreimiento ( ) tenesmo ( ) ascitis ( ), tratamiento
con dilisis ( ) intolerancia alimentaria ( ) eructos ( ) prolapso rectal ( )
ictericia ( ) rectorragia ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
artralgia ( ) rigidez ( ) cambios inflamatorios ( ) mialgias ( ) calambres ( )
fracturas ( ) artritis ( ) lumbalgia ( ) alteracin en el tono ( ) fuerza
muscular ( ) Claudicacin intermitente de Miembros inferiores ( ) otros ( )
Niega Todo ( )
anemia ( ) hemorragia ( ) transfusiones ( ) palidez ( ) disnea ( ) cianosis ( )
hematomas ( ) equimosis ( ) petequias ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
ETS ( ) poliuria ( ) disuria ( ) piuria ( ) hematuria ( ) nicturia ( ) oliguria ( )
anuria ( ) clculos ( ) infeccin urinaria ( ) secreciones( ) incontinencia ( )
urgencia ( ) hernia inguinal ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
adenopatas ( ) dolor ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
exoftalmos ( ) sudoracin ( ) temblor ( ) nerviosidad ( ) acne ( ) intolerancia al
fro ( ) al calor ( ) cambio de voz ( ) tetania ( ) poliuria ( ) polidipsia ( )
polifagia ( ) hirsutismo ( ) obesidad ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
ictericia ( ) cianosis ( ) cambios de pigmentacin ( ) ulcera ( ) equimosis ( )
petequias ( ) prurito ( ) dermatosis ( ) alopecia ( x) cicatrices ( ) alteraciones
en las uas ( ) otros ( ) Niega Todo ( )

III. EXAMEN FSICO

1. EXAMEN GENERAL
a. SIGNOS VITALES

Temperatura: 37c

Presin Arterial: 100/60

Frecuencia de Pulso: 108 puls/min

Frecuencia Respiratoria: 24 respi/min

Sat.O2: 94%

Peso: 52 kg

Talla: 156

IMC: 21.4 kg/m2

b. APRECIACIN GENERAL
Estado General: aparente regular estado general
Tipo Constitucional: pcnico
Estado de Nutricin: aparente regular estado de nutricin
Estado de Hidratacin: deshidratado con mucosas orales secas
Estado de Conciencia: lucido
Actitud: colaborador

c. PIEL Y FANERAS
Piel
Uas
Folculo piloso

: normocrmica, normotrmica sin alteraciones

: plidas amarillentas
: dbil implantacion

d. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO

Disminucin en cantidad con mayor distribucin en abdomen.

e. SISTEMA LINFTICO
Sin presencia de adenopatas.

2. EXAMEN REGIONAL
I.

CABEZA

Crneo: normocfalo simtrico. No dolor a la palpacin

Cara: simtrica sin presencia de cicatrices.
Ojos: cejas poblacin disminuidas. No ictericia.
Nariz
Sin aleteo nasal.
Tamao mediano, sin desviacin.

Senos paranasales: Frontales digitopresin (- )

Maxilares digitopresin (- )
Etmoidales digito presin ( -)
Odos: pabellones auriculares de implantacin normal.
Boca y garganta
-

Mucosa oral brillante con deshidratacin.

Lengua deshidratada
Amgdalas no hipertrficas.

II.

CUELLO:
Cuello

: redondo, corto, simtrico, no doloroso

Cadenas Ganglionares: No palpacin de ganglios

Tiroides:

No presenta la glndula por extraccion

Trquea:

No desviacin.

Vasos:
III.

no ingurgitacin yugular

TRAX Y PULMONES.

Inspeccin

: trax asimtrico. abombamiento torcico

Palpacin

: vibraciones bocales disminuidas

Percusin

Auscultacin

IV.

CARDIOVASCULAR

Inspeccin

Palpacin

Percusin

Auscultacin

Examen de Pulsos
V. ABDOMEN
Inspeccin

Auscultacin

Percusin

Palpacin

VI. GNITO-URINARIO:
Puo percusin Lumbar

Puntos Renouretereales

VII. APARATO LOCOMOTOR

Inspeccin

Palpacin

Movilidad Articular

: .

Resto de Articulaciones

VIII.

NEUROLGICO

A. Estado de Conciencia
B. FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES

Lenguaje:

Memoria:

Juicio y Razonamiento:

Praxia :

C. FUNCIN MOTORA

Movimientos activos y fuerza muscular:

Movimientos pasivos y tono muscular:

Coordinacin axial:

Coordinacin segmentaria:

Marcha:

Reflejos Osteotendinosos:

D. FUNCION SENSITIVA

Superficial:

Profunda:

E. SIGNOS MENNGEOS:
F. -SIGNOS PIRAMIDALES:
G.-SIGNOS EXTRAPIRAMIDALES:
H.- PARES CRANEALES:

I Par:

II Par:
III, IV y VI Pares:

Reflejo Fotomotor:

Reflejo Consensual:

Reflejo de Acomodacin:

V Par:

Reflejo Corneal:

Sensibilidad:

Motora:
VII Par:

VIII Par:

IX y X Pares:

XI Par:

XII Par:

DATOS BASICOS.
- dolor costal derecho

-disnea

I.

PRESEUNCIN DIAGNSTICA
A. DIAGNSTICO SINDRMICO/PROBLEMAS DE SALUD
.
B. DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
C. DIAGNOSTICO ETIOLGICO:
-

II.

PLAN DIAGNOSTICO

III.

PLAN TERAPUTICO