OSTEONECROSIS MANDIBULAR

RELACIONADAS CON EL USO DE

BIFOSFONATOS.
PROTOCOLO DE ACTUACIN Y
CASOS CLNICOS

Ftima Garca Garca

Alumna del Master de Ciruga Bucal de la Universidad de Sevilla
Eusebio Torres Carranza
Master en Ciruga Bucal. Universidad de Sevilla
Manuela Pereira Maestre
Master en Ciruga Bucal. Universidad de Sevilla
Rosa Jimnez Villagrn
Alumna del Master de Ciruga Bucal de la Universidad de Sevilla
Daniel Torres Lagares
Profesor del Master de Ciruga Bucal de la Universidad de Sevilla
Jose Luis Gutierrez Prez.
Director del Master de Ciruga Bucal de la Universidad de Sevilla

Osteonecrosis Mandibular relacionadas con el uso de bifosfonatos.

Protocolo de actuacin y casos clnicos
Garca F, Torres E, Pereira M, Jimnez R, Torres D, Gutirrez JL
Revista SECIB On Line 2008; 1: 16 - 28

Secib On Line: ISSN 1697-7181

Ao 2008 Volumen 1 Pginas 16-28

RESUMEN
Los Bifosfonatos, inhibidores de los osteoclastos, han demostrado ser altamente
eficaces en el tratamiento tanto sintomtico, como preventivo de procesos
patolgicos , como son la Osteoporosis y Enfermedad de Paget, hipercalcemia
malignizante, as como en metstasis seas de enfermedades tumorales malignas (
cncer de pulmn, lengua, prstata ), otros cuadros nosolgicos caracterizados por
osteolsis osteoclsticas y osteognesis imperfecta de los nios.
En estos pacientes tratados, se reduce la hipercalcemia estabilizando as la
patologa sea, disminuye la incidencia de fracturas patolgicas y dolor severo
que acompaa a estas entidades seas. Sin embargo, recientemente, se estn
documentando casos de necrosis seas maxilares y mandibulares, que se
presentan tras exodoncias, ciruga endodntica, e incluso espontneamente, en
pacientes en cuyo historial se incluye la terapia con Bifosfonatos.
Objetivo: Es transmitir a la comunidad cientfica, en general y a los especialistas en
ciruga bucal, de forma especial, nuestra preocupacin suscitada por la aparicin
de estos casos de necrosis seas. Adems de realizar una puesta al da en el
tema consultando la bibliografa ms actual al respecto, y dar a conocer de este
modo el nico protocolo que actualmente se est aplicando al respecto, establecido
por la AAOMS (Asociacin Americana de cirujanos Orales y Maxilofaciales).
Por tanto como propsito de nuestro artculo estn:
1. Conocer las perspectivas de riesgos de osteoneonecrosis mandibular
realcionadas con bifosfonatos (OMRB), as como los riesgos y beneficios de los
bifosfonatos (B) con la intencin de facilitar la toma de decisin mdica.
2. Establecer unas guas para los clnicos que diferencian el diagnstico de
osteonecrosis mandibular por bifosfonatos orales o i.v. (pamidronate, cido
zoledrnico).
3. Establecer unas guas para prevenir su aparicin.

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INTRODUCCIN
Los Bifosfonatos, inhibidores de los osteoclastos, han demostrado ser altamente
eficaces en el tratamiento tanto sintomtico, como preventivo de procesos
patolgicos de alta prevalencia, en la poblacin general, como son la Osteoporosis
y Enfermedad de Paget, as como en metstasis seas de enfermedades tumorales
malignas, y otros cuadros nosolgicos caracterizados por osteolsis osteoclsticas.
Incluso en clnica peditrica se utilizan satifactoriamente, en enfermedades como
Displasias fibrosas, osteognesis imperfecta y en leucemias mielomonocticas
juveniles, por disminuir el riesgo, en estos pacientes, de fracturas seas. En estos
pacientes tratados, disminuye la incidencia de fracturas patolgicas y dolor severo
que acompaa a estas entidades seas, como demuestra la bibliografa consultada.
Sin embargo, recientemente, se estn documentando casos de necrosis seas
maxilares y mandibulares, que se presentan tras exodoncias, ciruga endodntica, e
incluso espontneamente, en pacientes en cuyo historial se incluye la terapia con
Bifosfonatos.
La AAOMS ha establecido un protocolo para estos casos, el comit estaba
compuesto por clnicos con una amplia experiencia en este tipo de pacientes, la
estrategia se bas en el anlisis de la literatura existente, adems de las
observaciones clnicas de los miembros del comit. La AAOMS considera de vital
importancia que esta informacin sea transmitida a otras especialidades dentales y
mdicas.

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OBJETIVOS
El objetivo de esta comunicacin es transmitir a la comunidad cientfica, en general
y a los especialistas en ciruga bucal, de forma especial, nuestra preocupacin
suscitada por la aparicin de casos de necrosis seas que se han detectado en
pacientes tratados con Bifosfonatos, tras ser sometidos a manipulaciones
quirrgicas de la cavidad oral. Adems de realizar una puesta al da en el tema
consultando la bibliografa ms actual al respecto, y dar a conocer de este modo el
nico protocolo que actualmente se est aplicando, establecido por la AAOMS
(Asociacin Americana de cirujanos Orales y Maxilofaciales).
Por tanto como propsito de nuestro artculo estn:

Conocer las perspectivas de riesgos de osteoneonecrosis mandibular

realcionadas con bifosfonatos (OMRB), as como los riesgos y beneficios de
los bifosfonatos (B) con la intencin de facilitar la toma de decisin mdica.

Establecer unas guas para los clnicos que diferencian el diagnstico de

osteonecrosis mandibular por bifosfonatos orales o i.v. (pamidronate, cido
zoledrnico).

Establecer unas guas para prevenir su aparicin.

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CASOS CLNICOS
Se presentan casos clnicos de necrosis seas, ms frecuentes en mandbula,
detectados en un medio hospitalario de Sevilla, que como en otros casos
publicados, responden de forma poco satisfactoria a las terapias habituales, ya
sean locales, mediante desbridamiento de la lesin, ni a tratamientos sistmicos
mediante antibioterapia.

Fig 2.Foto intraoral de la tumefaccin mandibular.

Fig 1. Tumoracin hemimandibular
mandibular en pacientede 53 aos en
tratamiento con bifosfonatos desde hace
3 aos.

Fig 3. Imagen que muestra los focos de

osteolisis sea radiogrficamente.

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Fig 4. Meses despus va aumentando la lisis sea.

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Todos los pacientes coincidan en los siguientes aspectos (Fig 1, 2, 3, 4, 6):

Presentan tumoracin hemimandibular dolorosa a la palpacin,

Adenopatas submandibulares dolorosas no adheridas,
Osteoporosis tratada con bifosfonatos v.o. desde hace un mnimo de 3
aos,
La ortopantomografa muestra lesiones osteolticas y fistulizadas en la zona
edntula.

Fig 5. Legrado del rea de necrosis.

Fig 6. Imagen del TAC de la paciente que

muestra la lisis sea.

Estos hallazgos radiolgicos: compromiso de corticales alveolar y lingual, lesin

osteoltica (la forma ms frecuente en tumores seos malignos) y afectacin de
tejidos blandos suprayacentes, nos obliga a hacer un diagnstico diferencial entre
Osteonecrosis y Neoplasia mandibular, realizando una biopsia, tomando dos
muestras una sea y otra mucosa. El estudio anatomopatolgico nos informa de:
tejido seo erosionado, sin presencia de neoplasia, y colonizacin por Actynomices,
lo que coinciden con otros casos de necrosis avascular, descritos en la bibliografa
consultada.
Como en otros casos descritos, la evolucin de todos stos fue lenta y trpida, en
algunos casos el legrado de la zona no detuvo la evolucin de la necrosis (Fig 5).

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DISCUSIN
Se plantean actitudes terapeticas y diagnsticas, teniendo en cuenta las
frecuentes complicaciones que acontecen durante el proceso patolgico descrito.
Se ha realizado una bsqueda bibliogrfica que justifica nuestra preocupacin de la
relacin entre necrosis maxilares y el efecto antiosteoclstico de los bifosfonatos.
Los cirujanos maxilofaciales en 2003 - 2004 son los primeros en publicar casos de
OMRB producidas por B i.v., que se utilizan en pacientes oncolgicos. Desde
entonces son escasos los casos clnicos y revisiones al respecto. En el ao 2004,
los laboratorios Novartis, fabricantes de bifosfonatos i.v., pamdronate y acido
zaledrnico, advierten a los cirujanos de los riesgos de estos de osteonecrosis
mandibular.
La eficacia clnica de los bifosfonatos orales para el tratamiento de la osteopenia y
osteoporosis est muy bien establecida y se refleja en el hecho de que
aproximademente existen unos 190 millones de prescripciones en todo el mundo.
Existen varios casos publicados de severa osteonecrosis mandibular por estos
frmacos, sin embargo, son considerados de bajo riesgo para el desarrollo de la
misma, y que ese riesgo slo es ms elevado si la duracin de los tratamientos
supera los 3 aos. No obstante, hemos de ser conscientes de que los estudios
publicados son insuficientes y que tambin existen casos no publicados.
Segn la AAOMS para que exista una OMAB se deben dar 3 caractersticas en los
pacientes:

El paciente ha estado o est en tratamiento con B.

Presenta hueso expuesto y necrtico en zona maxilar de ms de 8 semanas

de evolucin.

No antecedentes de radioterapia mandibular.

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La AAOMS clasifica de la siguiente manera los factores de riesgo de padecer una

osteonecrosis mandibular por bifosfonatos:
a) Relativos al tipo de bifosfonatos : los i.v. tienen mayor riesgo, sin embargo
en los bifosfonatos por v.o. lo que aumenta el riesgo es la duracin de la
terapia.
b) Factores de riesgo local:

Ciruga dentoalveolar: extracciones, implantes, ciruga periapical y

periodontal.

Anatoma local: torus mandibulares y palatinos, as como la lnea

milohiodea, por la delgada enca que los recubre.

Enfermedades orales concomitantes: enfermedad periodontal ,

abcesos,..

c) Factores sistmicos y demogrficos:

Edad: cada dcada que pasa aumenta el riesgo en un 9%.

Raza: la caucsica presenta mayor riesgo.
Cncer: mayor riesgo en mieloma mltiple, le sigue el de pulmn y a
continuacin el resto.
Osteopenia y osteoporosis.

d) Otros factores de riesgo: corticoides, hbito tabaquito y alcohlico,

quimioterapia y pobre higiene oral.

Por tanto la estrategia preventiva de la OMRB en el caso de los B orales debe ser,
en primer lugar que la boca del paciente debe estar en perfecto estado , mantener
una buena higiene y exodonciar piezas en mal estado, siguiendo el mismo criterio
que para la osteoradionecrosis. Dado que el mayor riesgo ocurre cuando la
duracin del tratamiento con B orales excede los 3 aos, se propone la
suspensin del mismo cuando las condiciones sistmicas del paciente lo permitan,
durante un perodo de 3 meses previo a la ejecucin de cualquier procedimiento
quirrgico oral.
En el caso de los B intravenosos, antes de iniciar el tratamiento debe existir una
buena salud bucodental, exodonciar dientes en mal estado esperando hasta 20
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das de cicatrizacin antes de iniciar el tratamiento con B, hacer una buena

profilaxis dental y control de la caries con revisiones peridicas, para un correcto
mantenimiento. Adems de vigilar las prtesis y sus posibles decbitos. En
definitiva instruir al paciente para mantener una correcta higiene y revisiones
peridicas que ayuden a preservar su salud oral ya que en estos estn
contraindicados los procedimientos quirrgicos, incluidos los implantolgicos por el
elevado riesgo de OMRB que supone (Fig 7).

Fig 7. Osteonecrosis mandibular en paciente en

tratamiento con B orales tras insercin de implantes.

El tratamiento de la OMRB consiste bsicamente en eliminar el dolor, controlar la

infeccin de los tejidos duros y blandos, as como minimizar la progresin de la
necrosis sea. La AAOMS con el propsito de establecer unas guas de tratamiento
de estos pacientes con OMRB orales e intravenosos propone las siguientes
categoras:

Pacientes en riesgo: no existe necrosis ni exposicin pero han sido tratados

con B orales o intravenosos.

Pacientes con OMRB:

- Estado 1: hueso expuesto necrtico asintomtico y sin evidencia de infeccin.

- Estado 2: hueso expuesto necrtico con dolor y evidencia clnica de infeccin.
- Estado 3: hueso expuesto y necrtico con dolor e infeccin y una o ms de las
siguientes patologas: fracturas patolgicas, fstulas extraorales y osteolisis que se
extiende al borde inferior.

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Para estas categoras, las estrategias de tratamiento son las siguientes:

a) Pacientes en riesgo: no requieren ningn tratamiento, slo deben ser
informados de los riesgos.
b) Pacientes estado 1: se deben beneficiar del uso de antimicrobianos
orales, como clorhexidina al 0,12%. No se indica tratamiento quirrgico
a estos pacientes.
c) Pacientes estado 2: se utilizaran antimicrobianos orales junto con
penicilina (a la que son sensibles los microbios aislados en las
lesiones), as como quinolonas, metronidazol, clindamicina, doxiciclina y
espiramicina en el caso de los alrgicos a la penicilina. Tambin existen
casos refractarios en que se aislan actinomices que necesitaran de
tratamiento con antibiticos intravenosos durante un periodo ms largo.
d) Pacientes estado 3: estos pacientes suelen sufrir un dolor que limita su
calidad de vida. En estos casos se realizar desbridamiento y reseccin
quirrgica junto con antibioterapia.
En lo que refiere a la interrupcin del tratamiento, en el caso de los B intravenosos
que benefician de sus efectos positivos relacionados con la disminucin del dolor y
las fracturas patolgicas a pacientes oncolgicos, su supresin no ofrece ventajas.
Sin embargo, si las condiciones sistmicas lo permiten, la supresin a largo plazo
beneficia estabilizando los sitios de necrosis y reduciendo el riesgo de aparicin e
necrosis en nuevas zonas. Sin embargo, esto slo puede ser valorado por
onclogos y la OMS.
En lo que respecta a los B orales la supresin del tratamiento proporciona un
descenso gradual de la clnica, por tanto si las condiciones sistmicas del paciente
lo permiten, la supresin de los B orales durante 6- 12 meses pueden favorecer la
desaparicin espontnea de los secuestros previo al desbridamiento quirrgico.
No obstante, necesitan ms estudios para establecer juicios seguros de los
riesgos, pronstico, seleccin del tratamiento y resultados en pacientes con
OMRB.

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CONCLUSIONES

La necesidad de seguir investigando el papel de los Bifosfonatos en el

desarrollo de estos cuadros de necrosis del rea maxilofacial.

La conveniencia de informara Frmacovigilancia de los casos clnicos

relacionados con dicha medicacin.

La importancia de conocer los factores de riesgos aadidos a los pacientes

que se van a someter a un tratamiento con B, adems de un diagnstico
temprano de la osteonecrosis maxilar producida por el empleo crnico de
Bifosfonatos, ya que se puede evitar o reducir la morbilidad asociada a las
lesiones destructivas del hueso.

La severidad de sus implicaciones clnicas, exigen por tanto

una
identificacin de estos pacientes, antes de ser sometidos a exodoncias
cualquier otro tipo de manipulacin quirrgica oral.

La justificacin de seguir las pautas de tratamientos indicadas por la

AAOMS, destinadas a preservar la salud bucal y su mantenimiento, por
parte de los dentistas de estos pacientes, antes de instaurarse el
tratamiento con Bifosfonatos, as como seguir el protocolo de tratamiento de
la OMRB en funcin del estado de los paciente. Sin olvidar, la necesidad de
establecer un protocolo de seguimiento y control de estos pacientes.

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BIBLIOGRAFA
1. Hillner BE, Ingle JN, Berenson JR, Janjan NA, Albain KS, Lipton A, et al.
American Society of Clinical Oncology Guideline on the role of bisphosphonates in
breast.cancer.J Clin Oncol 2000;18:1378-91.
2.Marx RE. Pamidronate (Aredia) and Zoledronate (Zometa) induced avascular
necrosis of the jaws: A growing epidemic. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:1115-7.
3. Ruggiero SL, Mehrotra B, Rosenberg TJ, Engroff SL. Osteonecrosis of the jaws
associated with the use of bisphosphonates: a review of 63 cases. J Oral Maxillofac
Surg 2004; 62:527-34.

4. Ruggiero SL, Fantasia J, Carlson E: Bisphosphonate-related osteonecrosis of the

jaw: Background and guidelines for diagnosis, staging and management. Oral Surg
Oral Med Oral Path Oral Radiol Endod 102:433, 2006.
5. Ruggiero SL, Gralow J, Marx RE, et al: Practical guidelines for the prevention,
diagnosis and treatment of osteonecrosis of the jaw in patients with cancer. J Clin
Oncol Prac 2:7, 2006.
6. Migliorati CA, Casiglia J, Epstein J, et al: Managing the care of patients with
bisphosphonate-associated osteonecrosis. J Am Dent Assoc 136:1658, 2005.
7. Badros A, Weikel D, Salama A, et al: Osteonecrosis of the jaw in multiple
myeloma patients: Clinical features and risk factors. J Clin Oncol 24:945, 2006.
8. Zavras AI, Zhu S: Bisphosphonates are associated with increased risk for jaw
surgery in medical claims data: Is it osteonecrosis? .J Oral Maxillofac Surg 64:917,
2006.
9. Durie BGM, Katz M, Crowley J: Osteonecrosis of the jaws and bisphosphonates.
N Engl J Med 353:99, 2005.
10. Bamias A, Kastritis E, Bamia C, et al: Osteonecrosis of the jaw in cancer after
treatment with bisphosphonates: Incidence and risk factors. J Clin Oncol 23:8580,
2005.
11. Bagan JV, Jimenez Y, Murillo J, et al: Jaw osteonecrosis associated with
bisphosphonates: Multiple exposed areas and its relationship to teeth extractions.
Study of 20 cases. Oral Oncol 42:327, 2006.
Secib On Line: ISSN 1697-7181

Ao 2008 Volumen 1 Pginas 16-28

12. Pires FR, Miranda A, Cardoso ES, et al: Oral avascular bone necrosis
associated with chemotherapy and bisphosphonate therapy. Oral Dis 11:365, 2005.
13. Ruggiero SL, Mehrotra B, Rosenberg TJ, et al: Osteonecrosis of the jaws
associated with the use of bisphosphonates: A review of 63 cases. J Oral Maxillofac
Surg 62:527, 2004.
14. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Position Paper on
Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws. J Oral Maxillofac Surg
65:369-376, 2007.

Secib On Line: ISSN 1697-7181

Ao 2008 Volumen 1 Pginas 16-28