EVALUACION

DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Conceptos, Indicadores,
Ejemplos de Anlisis
Cuantitativo y Cualitativo

MODELO - PRIDES

Hiplito Pabn Lasso. MD. (Editor-Autor)

Universidad del Valle

Facultad de Salud
Departamento de Medicina Social

Captulo 1.
Fundamentos de la Evaluacin
1.1. Definicin
Evaluar es medir un fenmeno, o el desempeo de un proceso, comparar el resultado
obtenido con criterios preestablecidos, y hacer un juicio de valor tomando en cuenta la
magnitud y direccin de la diferencia.
Los juicios de una evaluacin generalmente se basan en el continuo de "malo a
bueno", aunque raras veces estn expresados abiertamente as los resultados que se
califican al lado "malo" del continuo, son problemas que requieren soluciones.
Para calificar o emitir un juicio se pueden utilizar diversos criterios como 1) las
polticas, metas o normas de la organizacin. 2) la situacin de la organizacin en
pocas anteriores. 3) la situacin de otras organizaciones. 4) los estndares establecidos
por grupos de expertos y 5) los problemas de la comunidad y .las posibilidades de sus
instituciones.
Muchas veces los informes de investigaciones evaluativas terminan con
recomendaciones sobre las acciones a tomar. A primera vista el proceso de evaluacin es
pesimista en el sentido de que busca problemas, pero en el fondo es optimista pues est
basado en la posibilidad del progreso perpetuo; en la premisa de que nada es perfecto y
que todo puede mejorar. El cambio, la accin, el perfeccionamiento son los objetivos
ltimos de la evaluacin as como el "status quo" es su enemigo. El que quiera mantener
la situacin que prevalece no tiene motivos para hacer evaluacin pero si muchas
razones para rechazarlas.
El evaluador no es un cientfico en el sentido clsico de la palabra aunque ambos
buscan la "verdad".
La diferencia consiste en que mientras el fin del cientfico es el conocimiento
objetivo, ste no es ms que un medio para el evaluador, cuyo fin es el mejoramiento de
la situacin conocida. El evaluador no puede ser como el cientfico desinteresado y
pasivo frente a fenmenos en el mundo, sino que busca conocerlos para intervenirlos y
mejorarlos los juicios y los valores son partes esenciales de la evaluacin mientras que
el cientfico puro siempre trata de mantenerlos bajo control en sus experimentos. Esto
no quiere decir que el evaluador no deba ser objetivo en sus mediciones sino que, una
vez terminada la etapa de medicin, busca someter a juicio los resultados para derivar
de ellos estrategias de cambio.
Esta publicacin ha sido diseada como un manual que busca ayudar a los
administradores de servicios de salud en la evaluacin de la prestacin y administracin
de los servicios de salud.

1.2. El sujeto de la evaluacin

Antes de emprender un esfuerzo evaluativo el administrador debe definir el sujeto de
evaluacin el cual puede ser toda la agencia o partes de ellas tales como una institucin
un programa o un servicio.
En buena parte estas decisiones dependen del cargo y nivel en el cual est situado el
administrador de servicios. Por ejemplo, en el programa de Atencin materno-infantil el
foco de inters del administrador a nivel nacional es el desempeo de las grandes
unidades seccionales. A nivel seccional las unidades o sujetos pertinentes para el
Director del mismo programa pueden ser las unidades de salud o las localidades. .En
estas ltimas son las instituciones (hospitales, centros, puestos de salud) que prestan
directamente la atencin e informan sobre las actividades realizadas.
Las decisiones sobre las condiciones de la evaluacin dependen tambin de la
organizacin de los servicios porque la informacin para evaluar difiere de un nivel a
otro. Obviamente el nivel nacional dispone solo de una fraccin de los datos que se
registran a nivel local. En el proceso de consolidacin de los datos de la periferia al
centro necesariamente se descarta informacin de detalle porque sera, -si no imposibledispendioso manejar y analizar toda la informacin. Adems los niveles de organizacin
definen niveles de decisin, planeacin y control; as los ejecutores en la periferia
informan y responden al director de la institucin local; ste al director de la Unidad
Regional etc.
Alcance de la evaluacin
Despus de definir el sujeto de evaluacin, deben definirse los aspectos o conceptos a
evaluar con relacin al nmero de aspectos o conceptos a evaluar. En nuestro medio es
frecuente enfocar la evaluacin solamente a la provisin de recursos (disponibilidad) a
los insumos consumidos (gasto) o ciertos productos inmediatos (actividades), sin
embargo, contrariamente a lo que se cree, existen numerosas posibilidades de realizar
una evaluacin ms integral que incorpore otros conceptos (fundamentales para juzgar
al desempeo de la' agencia tales como en resultados o impactos de los servios sobre la
poblacin o la eficiencia de los recursos.
Los conceptos y mtodos que PRIDES ha desarrollado en estudios evaluativos de
agencias de salud a distintos niveles tienen como rasgo distintivo, destacar ciertos
conceptos y medidas esenciales. La cobertura de los servicios es indicador fundamental
para medir la universalidad y equidad en los logros del sistema.
La eficacia determina si la prestacin de los servicios produce algn beneficio en
quienes los reciben y es por lo tanto una nocin esencial que condiciona
doctrinariamente a todas las dems: si los servicios son ineficaces pierden sentido otras
consideraciones. La eficiencia de los recursos mide finalmente, la magnitud del esfuerzo
requerido para lograr un resultado.
El administrador puede utilizarlos en forma enfoque integral (todos) los conceptos
aplicados a un sujeto o individualmente por concepto. Lgicamente esta decisin
implica esfuerzo de magnitud y naturaleza muy diferentes.

Periodicidad de la Evaluacin
No es simple responder al tercer aspecto que encara el administrador: Con qu
periodicidad se debe evaluar? se requiere distinguir entre varias situaciones.
a. Un proceso continuo de evaluacin que los proveedores de servicios realizan como
parte y en cumplimiento de su trabajo. En este caso el proveedor auto-evala su trabajo
y, con las supervisiones evala y corrige una serie de tareas, tcnicas y procedimientos.
b. Un proceso peridico normativo basado en el sistema de informacin, por ejemplo
los informes mensuales, trimestrales o anuales.
Estos informes en perodos cortos, permiten al administrador identificar en la marcha
problemas en la gestin y corregirlos. El informe o consolidado anual, es el tipo de
informe ms utilizado.
c. En muchos casos el perodo de evaluacin se determina con base en el juicio del
administrador teniendo en cuenta algunos criterios tales como el tiempo mnimo
esperado para obtener algunos efectos de una actividad, servicio o programa; el nmero
de aspectos o conceptos a evaluar en un sujeto; la sensibilidad de los indicadores; la
disponibilidad de informacin.
Un modo de consultar el Documento
Para utilizar el presente manual sugerimos lo siguiente:
Lea el captulo 2 en el cual se discuten los conceptos descriptivos de la situacin en
sus tres grandes dimensiones: caractersticas y necesidades de la poblacin; recursos y
organizacin de las agencias de salud y actividades de los servicios.
Lea el captulo 3 en el cual se presentan y relacionan en forma resumida los conceptos
y los indicadores bsicos para la evaluacin de los servicios de salud.
Haga un juicio de prioridades sobre los vacos de informacin que usted tiene sobre el
servicio, programa, institucin o agencia que desea evaluar. Por ejemplo: si usted es el
jefe administrador del Programa de control de la tuberculosis, es probable que tenga en
mente el conocimiento del esfuerzo que realizan en su programa (actividades,
utilizacin, productividad y rendimiento) pero tenga vacos de una informacin sobre
sus resultados (eficacia, eficiencia, efectividad y cobertura).
Segn el caso, revise con ms detalle los captulos que desarrollan los conceptos
pertinentes y sus respectivos indicadores. Seleccione entonces los conceptos e
indicadores que considere ms importantes o tiles para orientar sus decisiones.
Cada captulo se inicia con la definicin del concepto, seguida de algunos indicadores
del mismo, y de un anlisis bsico, orientado a ilustrar la forma como se puede utilizar
la informacin que generalmente encuentra disponible el administrador de servicios de
salud.

Estime la medida en que sera factible aplicar los conceptos e indicadores

correspondientes teniendo en cuenta la informacin requerida para obtener los
indicadores y los recursos -requeridos y disponibles- para elaborar y analizar la
informacin.
En muchos casos se incluye un anlisis donde se muestra la utilidad de recolectar
informacin complementaria para evaluar otros aspectos que segn el caso pueden ser
de inters para algunas agencias de salud.
A todo lo largo del manual se encuentran ejemplos cuyo fin es ilustrar como se puede
utilizar la informacin para hacer una evaluacin.
Los captulos contienen luego una discusin sobre acciones posibles que indica como
la evaluacin se relaciona con decisiones para corregir las fallas encontradas.
Finalmente y con el fin de facilitar la consulta, cada captulo contiene un resumen de los
principales aspectos expuestos en l y una bibliografa seleccionada para aquellos que
deseen profundizar en los diferentes tpicos tratados.
Tenemos que reconocer que el ms serio problema al establecer indicadores sociales
es asegurar su validez, su autenticidad para medir lo que es realmente importante y para
medirlo en forma tal que correspondan a la realidad de la situacin.
PRIDES considera que los conceptos e indicadores contenidos en este documento se
refieran a asuntos fundamentales para la comunidad, que es posible estimarlos con
recursos relativamente simples y que en todo caso, su presentacin y discusin pueda
contribuir a lograr un consenso sobre los problemas crticos que afectan a nuestros
servicios de salud.
Creemos que un comienzo para llegar a ese consenso nacional tan requerido es
establecer medidas comunes y uniformes del desempeo de nuestras agencias de salud.

Captulo II.
Descripcin del Sujeto
Introduccin
Para evaluar los servicios de salud se requiere inicialmente tener una descripcin
orientada de tres elementos generales: la poblacin con sus necesidades: los recursos de
salud existentes y las actividades fundamentales que desarrollan esos recursos.
Cualquiera que sea el marco terico y conceptual que se adopte para conocer la
realidad y emitir un juicio evaluativo, no puede prescindir de estos tres elementos que
describen la situacin. Por ello mismo, despus de definir el sujeto de la evaluacin y el
alcance que quiere drsele a aquella, el paso siguiente debe consistir en buscar la
informacin sobre estos elementos descriptivos.
Aqu se presentan estos tres elementos como sustrato informativo que sustenta la
conceptualizacin que se desarrolla en las secciones siguientes de este documento.
El numeral 2.1. La poblacin y sus necesidades de salud, se enfoca a ilustrar la forma
como se podran describir, con la informacin generalmente disponible, las necesidades
de salud de una poblacin: de qu se enferman, incapacitan, invalidan o mueren los
individuos.
Se trata de que el administrador con esta visin haga conciencia de los problemas que
existen en la poblacin y adquiera una apreciacin sobre las prioridades, para orientar
su esfuerzo evaluador en el Universo de necesidades y de servicios.
El numeral 2.2. Recursos, se enfoca a la descripcin de los bienes o medios existentes
en la agencia, programa o servicio, sujeto de la evaluacin no solamente en trminos de
las cantidades sino tambin de su arreglo o composicin organizativa. Se trata de que el
inventario bsico, pinte lo mejor posible el ordenamiento que tienen los recursos y su
consistencia con las polticas y estrategias establecidas por la direccin de la agencia.
En el numeral 2.3. Actividades, se describen las actividades ms significativas que
desarrollan las agencias, programas y servicios de salud con los recursos existentes. El
tipo y el volumen de actividades, son elementos que representan el producto ms
inmediato de los proveedores y sirven de base para estimar buena parte de los
indicadores de conceptos evaluativos como se ver posteriormente.
2.1. La poblacin y sus necesidades
2.1.1. Definicin: Se define como necesidades de salud de una poblacin, las
condiciones de las cuales se enferma, incapacitan, invalidan o mueren los individuos de
esa poblacin. Para evaluar qu servicios de salud requiere una comunidad, el
administrador en principio debe adoptar la orientacin epidemiolgica, esto es,
averiguar y conocer los aspectos cuantitativos y cualitativos del fenmeno salud y
enfermedad en la poblacin bajo su comando. El conocimiento de la frecuencia y
distribucin de la morbilidad y aun de los estados fisiolgicos normales (ejemplo,

embarazo), contribuye a la determinacin de estrategias especficas de servicios de

salud.
Cada condicin de salud, o grupo de condiciones, tiene una cadena de causalidad con
mltiples factores (biolgicos, fsicos, socio-econmicos, etc.), que interaccionan y
contribuyen en distinto grado para que se pierda la salud, se manifieste la enfermedad y
eventualmente se pierda la vida o queden secuelas.
Es con base en estos conocimientos de las necesidades sus causas que se han diseado
estrategias de servicios de salud preventivas, curativas o de rehabilitacin.
As, se pueden considerar varios niveles de descripcin de las necesidades.
I. Un primer nivel (macro) que se puede llamar demogrfico describe las grandes
caractersticas. Responde a las preguntas: cul es la poblacin a la cual hay que servir,
su tamao, distribucin por edad y sexo, su distribucin geogrfica, social cmo crece o
decrece, etc.
En este primer nivel que es bsico para posteriores cmputos o estimativos de otros
conceptos (disponibilidad, extensin de uso. etc.) o en programacin de estrategias y
recursos, el administrador obtiene sus primeras impresiones de ubicacin de
necesidades.
En este nivel se define microscpicamente el "sujeto" de los servicios y en la prctica
define los denominadores importantes para un segundo nivel de, determinacin de
necesidad que es el epidemiolgico.
II. En el nivel epidemiolgico se define en esa poblacin la frecuencia de los eventos
(incidencia y prevalencia de enfermedad, incapacidad, invalidez) el tipo de eventos y
sus posibles causas y por ende el tipo de estrategias o servicios acordes con su
importancia (frecuencia) y modo de atacarlos (ejemplo, alta incidencia de enfermedades
inmunoprevenibles, vulnerables a vacunas actualmente disponibles). En este nivel se
utiliza mortalidad como indicador de necesidad, especialmente para enfermedades
letales.
III.
Un tercer nivel es el que puede llamarse clnico-administrativo en el cual se
definen individuos y grupos por factores conocidos de alto riesgo (social, ambiental
biolgico) a los cuales se orientan las estrategias de servicio con mayor certeza de
obtener los beneficios que se buscan (resultados en usuarios o eficacia y resultados en la
poblacin de la cual proceden los usuarios o efectividad).
Es conveniente recordar que a mayor definicin de necesidad desde el punto de vista
epidemiolgico y clnico, las posibilidades de accin se multiplican por cuanto es
factible aplicar el conocimiento que se tiene o se adquiere sobre la "historia natural" de
tales condiciones de salud y los puntos crticos en donde se debe actuar con la estrategia
adecuada de servicios sea esta de prevencin primaria (promocin de salud, proteccin
especfica), prevencin secundaria (diagnstico temprano y tratamiento precoz) o
prevencin terciaria (reduccin de incapacidad, invalidez y rehabilitacin fsica, social.
etc.)

La necesidad se confunde frecuentemente con la demanda, y aunque estn

estrechamente relacionadas son dos conceptos diferentes pues la demanda refleja las
necesidades de la poblacin que llega a los servicios de salud que no necesariamente
coincide con las necesidades de toda la poblacin (la que llega y la que no llega).
2.1.2. Indicadores: En la tabla siguiente 2-1 se presentan algunos ejemplos de
indicadores, teniendo en cuenta estos tres niveles convencionales de definicin de
necesidades de salud.
Nivel de necesidad
Nivel 1-Demogrfico
- Tamao de poblacin
- Configuracin por
edad y sexo.

Tabla No. 2-1

Indicador

Observaciones

- Total de h. de un rea
poltico-administrativa de
servicios, distribuidos por
edad (quinquenios) y sexo.
- Mujeres en edad frtil.

- Por la unidad ms pequea

que es el rea local. Requerida
tambin para programacin de
recursos.
(Informacin de censos).

-Distribucin espacial

-Distribucin urbano rural

- Unidad local
- En cascos urbanos y zonas
rurales concentradas y dispersas
- Uso del mapa Epidemiolgico

- Distribucin social

- Estatus socio-econmico.

- Su crecimiento1

- Tasa de crecimiento
- Tasa de natalidad
- Tasa de fertilidad general
- Volumen de migracin
- Saldo migratorio

- Datos generalmente
disponibles en Oficinas de
Planeacin y D.A.N.E.
- Area local
- Area local U.R.
-

Nivel 2-Epidemiolgico2
- Enfermedad
- Incidencia y prevalencia
- Incapacidad
de enfermedad general
- Invalidez
- Incidencia y prevalencia
de enfermedad
ocupacional, accidentes y
violencia

- Encuestas de poblacin
enfermedad sentida y
enfermedad comprobada con
mtodos clnicos.
- Estimativos por uso de
servicios primeras causas de
uso.

Consultar para estos indicadores cualquier texto estndar de epidemiologa y demografa por Ej.;
Tcnicas de Anlisis de poblacin, Barclay G. Edit. J. Wiley & Sons. inc. 1958. .
2
"Fundamentos de Epidemiologa K.M Colimon Esc. Salud Pblica Universidad de Antioquia 1978;
EPIDEMIOLOGIA. Guerrero, R.V.; Gonzlez. L.C.: Medina, L. Fondo Educativo Interamericano. 1981

Tabla No. 2-1 (Continuacin)

Nivel de necesidad
Indicador
Nivel 3-Clnico administrativo
Grupo de alto riesgo
- (muerte)
- Mortalidad
- Clnico

- Historia clnica con

factores de alto riesgo
obsttrico A.R.O.
- Grfica de edad, peso y
talla del nio.

- Biolgico

- % de nios con bajo peso

al nacer (define un grupo
prioritario para
programar acciones)
- Tensin arterial alta
- % de poblacin
susceptible de
enfermedades
comunicables
- % de usuarios enfermos y
sin empleo y otras
caractersticas temporales
(no fijas) o permanentes
- % de usuarios
procedentes de tugurios

- Social

- Ambiental

- No. y % de trabajado
res de minas y otros
oficios de alto riesgo

Observaciones
- Primeras causas de muerte por
grupos, edad y vulnerabilidad.
- Instrumento con el cual se
detecta embarazo de ARO y se
remite al mdico u obstetra.
- Instrumento para detectar
desviaciones de lo normal y
controlarlas.
- Dada su alta correlacin con
morbi-mortalidad en el primer
ao de vida.
- Definir el patrn normal
de la poblacin

- Otros datos sociales que

implican que la decisin clnica
no pueda implementarse Ej.:
madre o nio abandonado por el
padre, incapacidad econmica
para compra de droga,
alcoholismo, drogadiccin, etc.
- Por tipo de actividad, tipo de
empresa.

2.1.3. Anlisis Bsico: El objetivo de la descripci6n de necesidades es el de proveer

criterios tcnicos para la determinacin de prioridades para la asignacin de recursos y
servicios. Para evitar sesgos se trata este concepto independiente de los servicios que
ofrece la institucin.
Aunque debe reconocerse que presiones polticas y decisiones previas siempre
influyen, la inclusin de datos concretos de necesidades aumenta la probabilidad de que
los tomen en cuenta en las decisiones, apoyando As el logro de los objetivos ltimos de
la agencia. La evaluacin de necesidades da a los directores de la agencia los criterios
para repartir recursos entre programas y servicios, entre unidades regionales e
institucionales, y entre distintas poblaciones (urbanas y rurales).

La evaluacin de las necesidades de la poblacin permite a la agencia dar respuesta a

dos preguntas fundamentales:
a. Qu grupos de poblacin requieren servicios de salud?
b. Qu prioridad se debe dar a estos servicios?
2.1.3.1. Definicin de necesidades: Por ejemplo: a partir de indicadores demogrficos
es posible ubicar algunas necesidades de salud en la poblacin, dos unidades regionales
presentan las siguientes cifras referentes a su estructura poblacional (Tabla No. 2-2).
Aunque la edad como tal no indica una necesidad, si permite identificar ciertos grupos
que pueden tener necesidades distintas (madres, nios, ancianos, etc.), as en la tabla
siguiente se puede ver que en A existen mayores necesidades 15 aos, que en la Regin
B, adems se puede ver cmo las necesidades de asistencia geritrica son mayores en el
B que en el A.
De manera similar otros indicadores demogrficos indican necesidades en salud, una
alta tasa de natalidad implica necesidades de atencin materna e infantil, una elevada
proporcin de la. Poblacin vinculada a la actividad laboral en el campo fabril o en la
agrcola, indican la necesidad de programas de salud ocupacional, etc. Esto define un
nivel macroscpico de necesidad.
2.1.3.2. Definicin Epldemlol6glca: La determinacin de las necesidades de la
poblacin con ms detalle de definicin, slo es posible haciendo encuestas clnico
epidemiolgicas entre los usuarios y los no usuarios de los servicios, encuestas que
requieren asesora de personal especializado en tcnicas estadsticas. Un excelente
ejemplo de este tipo de encuestas es la investigacin nacional de morbilidad llevada a
cabo entre 1964 y 1965 en Colombia por el Ministerio de Salud Pblica y la Asociacin
Colombiana de Facultades de Medicina3.
Tabla No. 2-2
Estructura de la Poblacin por Grupos de Edad Unidades. Regionales A y B 1977
Grupo de Edad
Porcentaje de Poblacin
(Aos)
Unidad Regional A
Unidad Regional B
Menor de 1 ao
3.9
2.4
14
14.1
9.0
5 14
29.6
23.7
15 49
42.8
47.7
50 y ms
9.6
17.2
Total:
100.0
100.0
(N: habitantes)
(285,000)
(315,000)
3

Varias publicaciones: Evidencia Clnica, Atencin Mdica, A9cidentes, Investigacin Nacional de

Morbilidad Minsalud-Ascofame. Bogot 1968-1969.
Se puede llevar a cabo investigaciones a nivel local, ver por ejemplo Restrepo A. Meja W. Gmez F. y
Arbelez A Primera encuesta de invalidez en Medelln Colombia. Boletn de la Oficina Sanitaria
Panamericana Vol. LXXXIII, No. 5, noviembre 1977.

Estos datos de morbilidad (tasas especficas por edad, Causas, sexo, etc.), permiten
al administrador definir prioridades para lo cual puede utilizar los siguientes criterios de
seleccin.

1)
2)
3)

Frecuencia: Prevalencia e Incidencia en la poblacin.

Su vulnerabilidad a ser prevenido, disminuido o erradicado mediante los
servicios que la agencia pueda proveer.
Su trascendencia o sea el grado de dao (incapacidad, invalidez o muerte) que
hace el problema a sus vctimas.

2.1.3.3. Definicin por mortalidad y vulnerabilidad: La fuente de informacin ms

disponible de necesidad es la mortalidad, con los problemas de informar slo sobre
enfermedades letales4.
Por ejemplo: en un servicio seccional de salud que tiene cuatro regionales, en 1977
tasas de mortalidad que aparecen en la Tabla 2-3 fueron:
Tabla No. 2-3
Tasas de Mortalidad por Grupos de Edad y Materna en cada Unidad Regional del
Servicio Seccional de Salud X en 1977 Tasas x 1.000 habitantes.
G. de edad Menores
de 1 ao

1-4
aos

5-14
aos

15-64
aos

65 y ms
aos

Materna
(1) (2)

8.3
2.8
10.2
15.7

0.7
1.3
1.9
1.6

3.3
2.8
4.6
5.8

63.2
68.3
72.1
85.1

2.1
0.8
1.9
4.3

Unidad
Regional
A
B
C
D

58.9
78.3
126.1
95.4

(1) Por 10.000 nacidos vivos

(2) Incluye complicaciones de embarazo. parto. puerperio y aborto.
Se observa que el riesgo de mortalidad es ms alto en los grupos extremos de edades,
(infantes, preescolares y ancianos) que la unidad regional c presenta las tasas ms altas
de mortalidad en casi todas las categoras y que la unidad regional D tiene la ms
elevada tasa de mortalidad materna. Siendo la muerte ms evitable y frecuente en la
infancia que en la vejez, es lgico considerar como grupo prioritario el de menores de 4
aos, y en l especialmente a los menores de 1 ao.
Una vez identificados los grupos de la poblacin con necesidades de salud5 se deben
establecer prioridades para la prestacin de servicios tendientes a resolver estos
4

Tiene la ventaja de que en general es la ms disponible, como hecho vital es confiable, aunque adolece
de algunos problemas, por Ej.: el subregistro en zona rural, (bastante acentuado especialmente en el grupo
infantil).
El lugar de ocurrencia y el sitio de residencia; la atencin mdica recibida y otros datos no siempre se
registran en forma apropiada por lo tanto se debe analizar con cuidado los certificados de defuncin y
segn los problemas procurar su mejor diligenciamiento.
5
En el ejemplo solo se utiliz como criterio la edad, adems de las condiciones maternas, se habra
podido utilizar otras variables o atributos adicionales disponibles en el certificado mdico de defuncin
como ubicacin urbano-rural, ocupacin, con o sin atencin mdica, etc.

problemas. Para escoger los problemas de salud ms importantes podemos aplicar los
criterios enunciados en 2.1.3.2. (frecuencia y vulnerabilidad).
Para evaluar la vulnerabilidad se puede elaborar una tabla que clasifica las
enfermedades en cinco grupos segn la tecnologa que se debe utilizar para prevenirlas
o tratarlas, as:
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Grupo 4
Grupo 5

Enfermedades inmuno prevenibles

Enfermedades prevenibles por otros medios diferentes a vacunacin,
control ambiental, higiene personal, higiene industrial, educacin y otras
medidas dirigidas al pblico o grupos de alto riesgo.
Enfermedades que requieren atencin mdica personal (entidades mdico
- quirrgicas) con alta probabilidad de curacin y para las cuales existen
los conocimientos y la tecnologa disponible en el rea.
Enfermedades "no reducibles" cuyo tratamiento aunque disponible no
evita la muerte. simplemente la pospone.
Las mal clasificadas (sntomas, senilidad etc.) y las no incluidas en los
grupos anteriores.

La Tabla 2-4 muestra un ejemplo de esta clasificacin donde aparecen las condiciones
o daos de acuerdo con listas del Ministerio de Salud Pblica, y su equivalencia en la
lista A del Cdigo Internacional de Enfermedades (C I E) de la OMS
Tabla No. 2-4 En parntesis cdigos de la C.I.E. (lista A)
Clasificacin de Causas segn Vulnerabilidad
Vulnerabilidad

1
Enfermedades
prevenibles por
vacunacin

2
Enfermedades
prevenibles por
otros medios

Daos (lista del ministerio de

Salud Publica)
T.B.C. todas las formas
Difteria
Tosferina
Ttanos
Poliomielitis aguda
Viruela
Sarampin
Fiebre amarilla
Rabia (vacunacin canina)
Sfilis de todas las formas
Enfermedades infecciosas
intestinales
Anquilostomiasis y otras
nelmintiasis
Lepra
Paludismo
Resto Infec. y/o parasitarias
Bocio no txico
Avitaminosis incluye
malnutricin
Enfermedades de los dientes
Aborto

Lista A del Cdigo

Internacional de Enfermedades
(006-007-008-009-010)
(015)
(016)
(020)
(022)
(024)
(025)
(026)
(029)
034 - 035 - 036 - 037 - 038
002 - 003 - 004 - 005
043
014
031
001 - 021
062
065
097
114 - 155

Tabla No. 2-4 (continuacin) * En parntesis cdigos de la C.I.E. (lista A)

Vulnerabilidad

3
Enfermedades
curables o
controlables con
atencin mdica

Daos (lista del ministerio de

Salud Publica)
Fracturas y/o traumatismos

Lista A del Cdigo

Internacional de Enfermedades
138 139 140 141 142
143 144

Laceraciones, heridas y
cuerpos extraos
Quemaduras y
envenenamientos
Diabetes Mellitas
Tumores Benignos
Trastornos mentales
Enfermedades rganos de los
sentidos
Enfermedades Aparato
Circulatorio
Enfermedades Aparato
Respiratorio
Enfermedades del tracto
gastro-intestinal
Enfermedades del Aparato
genito-urinario
Compl. embarazo, parto y
puerperio
Enfermedades propias de la
infancia
Enfermedades con Dx.
definido
Tumores malignos

145 146 147

4
Enf. con baja
probabilidad de
curacin
Malformaciones congnitas
5
Enf. mal
Senilidad y causas mal
definidas y las no definidas
incluidas en
grupo anterior

148
(064)
(061)
(069-070-071)
(075)
(080-081-082-083-084-085-086087-088)
(089-090-091-092-093)
(098-099-100-101-102-103-104)
(105-106-107-108-109-110-111)
(112-113-116-117)
(131-132-133-134-135)
(063-066)
(045-046-047-048-049-050-051052-053-054-055-056-057-058059-060)
(126-127-128-129-130)
(136-137)

La distribucin de las defunciones y las tasas correspondientes de mortalidad segn

estas categoras, ubica las reas con mayor potencia de rditos a estrategias de accin
preventivo o curativas.
Siguiendo con el ejemplo, una vez categorizadas las enfermedades por vulnerabilidad,
se procede a analizar la mortalidad para las cinco categoras de vulnerabilidad en las
Unidades Regionales. Como la Tabla 2-3 indica que son ms prioritarios los grupos de
edad de menores de cuatro aos, slo se incluirn estos en el presente anlisis.

La Tabla 2-5 muestra las tasas de mortalidad por los grupos menor de un ao y de 1-4
aos en las unidades regionales del Servicio Seccional de Salud X, clasificadas segn su
vulnerabilidad.
Tabla No. 2 5
Tasas de Mortalidad en dos Grupos de Edad segn vulnerabilidad, en cada Unidad
Regional del Servicio Seccional de Salud X en 1977

Vulnerabilidad
segn grupo de
edad y unidad
regional

Menores de 1 ao* (infantil)

1 4 aos** (preescolar)

1. Prevenibles por
vacuna

8.3

7.3

4.8

5.6

2.1

1.1

1.2

1.7

2. Prevenibles por
otros medios

5.6

38.2

55.3

27.7

2.1

0.7

1.5

3.3

3. Curacin con
atencin mdica

39.1

26.2

47.8

52.1

2.8

0.8

6.7

9.4

4. Curacin no
probable

0.3

1.3

1.5

1,8

0.2

0.1

0.3

0.1

5. Mal definidas y
otras

5.6

5.3

16.7

8.2

1.1

0.1

0.5

1.2

58.9

78.3

126.1

95.4

8.3

2.8

10.2

15.7

TOTAL

* Por 1,000 nacidos vivos

** Por 1.000 habitantes de 1-4 aos
El anlisis de los datos de la Tabla 2-5, en las cuatro regionales, permite identificar
algunas necesidades as:
a. En las regionales A y B las tasas por enfermedades inmunoprevenibles son elevadas.
b.
En la regional C la mortalidad por enfermedades prevenibles por medios
diferentes a la vacunacin es muy alta.

c. En las regionales C y O es elevada la mortalidad por enfermedades susceptibles

de curacin con atencin mdica (en el lactante y en el preescolar).
d. Es llamativa la alta proporcin de muertes mal definidas en el menor de un ao
por la regional C.
Con esta definicin global de necesidades la agencia ya tiene criterios, como ha sido
indicado. Pero esto es solo una respuesta parcial para los directores de la agencia de
salud, adems de saber dnde se deben hacer los esfuerzos, se debe saber cmo y para
esto es conveniente proseguir con las evaluaciones de uso, cobertura, calidad, eficacia y
efectividad de los servicios bajo su comando.
2.1.3.4 Alto Riesgo: Un criterio importante para evaluar la necesidad de servicios de
salud, consiste en hacer una clasificacin de acuerdo con el grado de riesgo que tenga el
paciente de presentar complicaciones. El concepto de riesgo clnico es ampliamente
conocido, y se maneja con frecuencia en algunas especialidades, por ejemplo, en
obstetricia es corriente clasificar los embarazos de alto y bajo riesgo segn la mayor o
menor probabilidad que tengan de presentar complicaciones. En este caso la necesidad
global para una regin o unidad administrativa se estima aplicando a la tasa observada
de embarazos (ej.: 183 x 1000) y a stos la proporcin esperada de embarazos de alto
riesgo, (por ej.: 15-25%) as obtiene el nmero estimado de embarazos, d alto riesgo
esperados en la regin. En ocasiones se puede disponer del detalle de nmero de casos
esperados por causa (por ej.: se conoce para algunas reas la incidencia de toxemia),
que es la definicin ms fina de necesidad hacia la cual se orienta en su desarrollo las
agencias o sistemas de salud.
En la prctica se utiliza un instrumento clnico (registro de datos de embarazos
previos, tensin arterial, peso, sntomas y signos etc.) para la identificacin de pacientes
de alto riesgo.
En zona rural se ha utilizado este concepto para la auto programacin de actividades
por la promotora rural.
As la promotora al realizar su censo familiar identifica estado socio-econmico y
composicin familiar y las estratifica en familias con nios menores de 5 aos, e
ingresos bajos, y orienta sus acciones de promocin, deteccin de enfermos y
embarazadas a aquellas de menores ingresos con prioridad (por ej.: 3 o ms visitas).
Claramente este es un uso administrativo que se da a variables clnicas y socio
demogrfica para definir necesidades y orientar acciones.
Otro ndice de riesgo social es la frecuencia de repeticiones de hospitalizacin y
consulta por episodios de tipo agudo. Ej.: gastroenteritis, infecciones respiratorias,
traumas, etc. El paciente que repite frecuentemente cierto tipo de episodios
probablemente vive o proviene de un ambiente de alto riesgo social.
2.1.3.5 Inferencias de necesidad basadas en demanda observada: El estudio de
mortalidad en la poblacin para ubicar necesidades y orientar estrategias se debe
complementar con estudios de uso, por qu consulta y se hospitaliza la poblacin (ver

Captulo V). Si bien esto no sustituye los estudios poblacionales de morbilidad 6 los
complementan y orientan sobre cul es el tipo de demanda ms frecuente de los
servicios y en alguno casos son buenos estimativos de la necesidad, (por ej.:
necesidades de tipo mdico-quirrgico, que tienden a llegar a los servicios como el caso
de fracturas abiertas, abdomen agudo y sndromes convulsivos de diversa etiologa,
etc.). En ocasiones uno o muy pocos casos implican una necesidad en la poblacin y
disparan mecanismos de accin para controlar el problema, por ej.: un caso de rabia
humana, uno o ms casos de polio (con parlisis) uno o ms casos de ttanos
neonatorum, fiebre tifoidea, sfilis congnita, intoxicacin por plomo, etc. El estudio
epidemiolgico (seguimiento), de estos casos, da las claves de la magnitud del problema
y las acciones a realizar. La aparicin de este tipo de casos casi siempre implica
necesidades no cubiertas, o deficiencias en las estrategias de servicios encargados de su
control.
2.1.4 Posibles acciones: Una vez se hayan identificado las necesidades en salud de una
poblacin se debe proceder a tomar las acciones conducentes de tipo preventivo,
curativo o de rehabilitacin que constituyan soluciones a los problemas encontrados.
2.1.4.1 En el ejemplo del numeral 2.1.3.3 donde se hizo el anlisis de las causas de
mortalidad en cuatro unidades regionales, desde el punto de vista de vulnerabilidad de
las mismas y se identificaron una serie de necesidades, las posibles acciones a tomar
son:
a. Establecer o incrementar los programas de vacunacin en las unidades A y B.
b. Establecer o fortalecer en la regional C programas de salud ambiental y de
educacin en salud, las regionales B y D deben tambin adelantar este tipo de
programas, pero en C es mas urgente hacerlo.
c. La alta mortalidad por enfermedades susceptibles de curacin: con atencin mdica
sugiere el reforzar los servicios de tipo curativo en las regionales C y D, en este
orden.
d. Para mejorar la calidad de la informacin en la regional C donde una elevada
proporcin de certificados de defuncin presentan causas de muerte mal definidas,
se debe informar esta anomala a quienes expiden los certificados, solicitndoles
mayor cuidado en la elaboracin de estos documentos, adems establecer un comit
de mortalidad.
e.

En general los recursos del Servicio Seccional de Salud se deben orientar hacia la
regional C, por ser la de mayores necesidades desde el punto de vista de mortalidad.

2.1.4.2 En otros casos por ejemplo cuando se observ un aumento de la demanda por
"trauma" accidentes o intoxicaciones, etc., es necesario desplegar acciones con los
sectores que deben actuar primariamente para disminuir la frecuencia de casos por
ejemplo, la campaa de educacin para el uso de plvora en diciembre, prcticamente
control el problema de los nios intoxicados por fsforos, la mayora fatales. La
revisin peridica del estado mecnico del parque automotor de empresas de transporte
6

Estos tienen sus restricciones, por ej.: las encuestas clnico epidemiolgicas de corte subestiman las
condiciones agudas

reduce la accidentabilidad por este factor. Los 2-3 casos de ttanos neonatorum
detectaron la necesidad de identificar familias y comadronas en reas especficas a las
cuales se les hizo promocin para prevenir la aparicin de nuevos casos. Lo mismo
ocurri con sfilis congnita. En buena parte esta labor a travs de casos es ejecutada
por la seccin de vigilancia epidemiolgica.
2.1.5 Resumen: Se definen como necesidades de salud de una poblacin, las
condiciones de las cuales se enferman, incapacitan, invalidan o mueren los individuos
de esa poblacin. En esta publicacin el concepto de necesidad se limita a aquella que
puede ser resuelta por medio de acciones de los administradores del Sector Salud,
dejando por fuera las necesidades cuya resolucin corresponde a otros sectores aunque
estn involucrados en una definicin amplia de salud, (vivienda, educacin, nivel de
ingreso, etc.), sin desconocer el importante papel que el administrador de Servicios de
Salud puede desempear como coordinador de actividades y planes de tipo
intersectorial.
Dentro de este concepto la nocin de necesidades en salud est orientada a conocer de
qu se enferma, incapacita y muere la poblacin, con qu frecuencia ocurren estos
hechos y qu caractersticas tienen los grupos de poblacin en los cuales se presenta con
mayor o menor frecuencia.
La evaluacin en salud de las necesidades de una poblacin permite a una agencia dar
respuesta a dos preguntas fundamentales:
a.

Qu grupos de poblacin requieren Servicios de Salud?

b.

Que prioridad se debe dar a estos servicios?

Frecuentemente la necesidad se confunde con al demanda, pero esta muestra las

necesidades solo de la fraccin de poblacin que llega a los servicios.
En la definicin de necesidades de salud (y por ende de servicios) se establecen tres
grandes niveles de lo general a lo particular.
El primero es el demogrfico. El segundo el nivel epidemiolgico (que determina la
frecuencia de los eventos: incidencia y prevalencia de condiciones de salud), el tercero,
el clnico administrativo, que identifica grupos y personas de alto riesgo por factores
determinantes conocidos y en las cuales se considera deben concentrarse las estrategias
de servicio.
Algunos indicadores demogrficos permiten identificar necesidades (la tasa de
embarazos, la tasa de natalidad estiman la necesidad de atencin prenatal y de partos), o
identificar grupos humanos que requieren algn tipo de servicio (madres, nios.
ancianos, etc.) y proporcionar los denominadores tiles para programacin.
La determinacin de las necesidades en salud de una poblacin es posible haciendo
encuestas clnico-epidemiolgicas. cuya realizacin requiere asesora de personal
especializado. El costo de realizar este tipo de estudios hace que la fuente ms accesible
de necesidades sean los datos de mortalidad, teniendo en cuenta sus problemas para el
anlisis e interpretacin.

Para establecer prioridades en la prestacin de servicios de salud se deben analizar los

datos de morbi - mortalidad y clasificarlos por:
a.

Frecuencia

b.

Vulnerabilidad, esto es la facilidad para ser prevenido, disminuido o erradicado

con los recursos disponibles.

c.

Trascendencia, o sea el grado de dao en las vctimas, que se puede medir por la
mortalidad o las secuelas que deja.

En este captulo se da un ejemplo de tipo de anlisis que se puede realizar con datos
disponibles de mortalidad usando el criterio de frecuencia y vulnerabilidad.
Un criterio importante para describir y evaluar la necesidad de servicios de salud
consiste en hacer una clasificacin de acuerdo con el grado de riesgo que tenga el
paciente de presentar complicaciones, esta clasificacin se puede hacer con criterio
clnico y social, para determinar los grupos de alto riesgo que se constituyen en
prioritarios.
A pesar de los problemas que tienen las estadsticas de uso en muchos casos se debe
acudir a estas fuentes. en las cuales se puede estudiar el comportamiento histrico de
alguna enfermedad que permita prever problemas futuros o a travs de casos (no
esperados) detectar el problema en la comunidad y resolverlo.
Finalmente se debe anotar que los indicadores de necesidad en general son los mismos
de efectividad7. Se mantienen conceptualmente aparte para no introducir el posible
sesgo administrativo de observar efectos en los programas existentes, es til analizar la
necesidad un poco independiente de los servicios existentes y (sus efectos). puesto que
no siempre los servicios existentes consultan o se orientan a resolver las necesidades.
Esta simple actitud al evaluar, obliga a enderezar y dar la prioridad debida a las
necesidades ms reales de la poblacin. (Note que aqu se sugiere el quinto criterio
de evaluacin: problemas y necesidades de la poblacin).
2.2 Los recursos:
2.2.1 Definicin: El segundo elemento descriptivo de los servicios son los recursos.
Estos son los bienes que se utilizan para producir y proveer los servicios.
En la prctica se clasifican en dos grandes grupos: los recursos fsicos y los humanos.
Todos se pueden traducir a trminos monetarios para fines administrativos.
Su especificacin y ordenamiento obedece a una estructura orientada a cumplir los
fines de la agencia. En su conjunto, se los llama infraestructura de los servicios y
constituye el patrimonio que un administrador tiene bajo su tutela.

Resultado final en la poblacin objetivo, por ejemplo erradicacin del sarampin en la repblica de
Colombia.

Una descripcin de los recursos de salud debe orientarse en principio al universo de

instituciones, agencias y agentes de salud, especialmente cuando la poblacin tiene libre
acceso a diferentes opciones de servicio (agentes tradicionales. agentes formales,
instituciones). Un inventario de una agencia puede dar una visin equivocada si no tiene
en cuenta los recursos de otras agencias, y agentes informales para la misma poblacin.
La informacin sobre recursos de una agencia es muy extensa y detallada, es
importante por lo tanto orientar su registro y recoleccin con base en el criterio de uso
de la Informacin.
Esta informacin tiene al menos tres usos importantes:
1.
2.

Es la base sin la cual no es factible calcular costos de servicios.

Se requiere para programacin especialmente utilizando el concepto administrativo
desarrollado por el mtodo de planeacin CENDES-OPS de instrumentacin (ver
numeral 2.2.5).
3. Como componente de algunos indicadores en la evaluacin cuantitativa de servicios
de salud (ver capitulo 3).
La descripcin de los recursos de una agencia de servicios de salud debe orientarse a
responder las siguientes preguntas.
Qu y cuntos recursos posee la agencia y dnde estn localizados? (ver numeral
2.2.2).
Cmo estn organizados con respecto a los servicios que prestan? (ver numeral
2.2.2).
Cul es su estado en cuanto a funcionamiento? (ver numeral 2.2.3).
A qu rea y poblacin estn orientados o a quines deben beneficiar? (ver numeral
2.2.4).
Cul es la composicin necesaria y suficiente de recursos para proveer un
determinado servicio? (ver numeral 22.5). En este captulo se dan algunas alternativas
bsicas de respuestas.
2.2.2, Inventario para Recursos Fsicos y .Humanos segn su organizacin: Para la
especificacin de recursos, se requiere definir algunas caractersticas simples y
relevantes que permitan su cuantificacin unitaria, su agregacin o agrupacin y
comparaciones al usarlas en evaluacin como componentes de indicadores.
En el esquema 2.2.1 de la siguiente pgina se muestran en forma simplificada las
grandes dimensiones de un inventario de recursos.
2.2.2.1 Instituciones: En general las instituciones de una misma categora difieren en
tamao y servicios que ofrecen. Los hospitales se categorizar por su dedicacin, nivel
de atencin y tamao as:
a.

Hospitales: Hay instituciones dedicadas a:

Un solo tipo de condiciones de salud o especializados Ej.: psiquiatra, cncer,

pediatra, etc.
Hospitales con dedicacin a todas las especialidades mdicas generalmente
utilizados en docencia o sea los universitarios. Estos dos tipos de hospitales son
centros de referencia y concentran la tecnologa ms compleja son tambin
denominados de nivel terciario (III) o de alta tecnologa.
Hospitales que tienen algunos servicios especializados generalmente obstetricia,
ciruga general, medicina interna y pediatra, son los llamados regionales o de
nivel intermedio (II) y
Los hospitales locales o generales, llamado nivel bsico (1) que atiende
patologa que no requiere medios especializados de diagnstico y tratamiento,
pero no puede ni deben manejarse en casa. En la prctica se puede encontrar
otras subdivisiones por niveles y forma de organizacin de servicios y recursos8.
ESQUEMA No. 2.2.1.
Dimensiones bsicas de un inventario de recursos de una agencia
de salud

Una agencia de salud es un conjunto o red organizada de instituciones con autonoma administrativa.
Conjunto de agencias configuran el sistema de salud (Ej.: Ministerio de Salud, Instituto de Seguridad
Social, Clnicas Privadas, etc.).

A. Instituciones
- Hospitales
- Centros de Salud
- Puestos de Salud
- Etc.

B. Servicios
- Finales
- Auxiliares
- Generales
C. 1. Personal
C. 2. Equipos
C. 3. Elementos de consumo
C. 4. Tecnologa

En cuanto a la descripcin por tamao una forma til es el nmero de camas a

condicin de que stas reflejen en forma vlida el concepto de "instrumento cama". (ver
numeral 2.2.5).

En una ciudad por Ej.: se observan 5 niveles diferenciales por servicios, recursos y nivel de atencin,
Ver publicacin USAC-PRIOES. Bol, Ot, Sarit Panam 90(5). 1981.

b. Centros y Puestos de Salud: Estos son componentes del nivel bsico I de los
servicios, su dedicacin es a servicios ambulatorios de atencin y difieren en
tipos de servicios, tamao y composicin de recursos. Por ejemplo: hay centros
de salud con pocas horas mdicas y de enfermera, otros con numerosos
ayudantes de enfermera y pocas auxiliares de enfermera, no todas hacen
consulta general (por Ej.: no atienden escolares y adultos, etc.
En resumen el inventario de instituciones mnimo, debe contabilizar estas teniendo en
cuenta su dedicacin, nivel de atencin y su tamao.
El complemento simple y til de este inventario es el mapa de la localizacin
geogrfica de las instituciones con sus principales vas de acceso para los usuarios.
2.2.2.2 Servicios: La segunda dimensin descriptiva de los recursos son los servicios a
los cuales estn asignados. La categorizacin se basa en el orden lgico de las
actividades y decisiones que hace el proveedor de servicios con los usuarios. Hay tres
categoras de clasificacin de recursos por servicios (tambin llamadas departamentos),
por ejemplo para servicios personales de salud tenemos:
A. Finales

Consulta mdica

Consulta externa por especialidades

Urgencias

Consulta odontolgica
Hospitalizacin General y por especialidades
Vacunacin
Otros
B. Intermedios o auxiliares
Laboratorio clnico
Rayos X
Diettica
Banco de sangre
Farmacia
Etc.
C. Generales o complementarios
Direccin
Personal
Finanzas
Mantenimiento
Comunicaciones
Informtica

Generalmente centralizados para

apoyar todos los servicios finales
algunos son propios de un nivel de
atencin

Apoya a servicios finales e

intermedios

En cada nivel de atencin se aplica esta categorizacin para el inventario de recursos

humanos planta fsica y equipos.
2.2.2.3 Personal - Equipos - Insumos: En recursos humanos las caractersticas
descriptivas tiles en administracin pueden ser las siguientes teniendo en cuenta la
clasificacin por niveles de atencin y la traduccin final a costos por servicios
prestados.

Tabla No. 2.2.2

Composicin por horas del recurso humano hospitalario por cama-da disponible (CDD)
Segn: Hospital y Tamao 1980

HOSPITAL
Municipio
Pitalito
Vlez
El Banco
Sabanalarga
Salamina
Roldadillo
Chiquinquir
Cqueza
Lbano
Cali
Sincelejo
San Gil
Rionegro
Pasto C-2
Ocaa
Santa Marta
Cartago
Pereira
Villavicencio
Ibagu

Tamao
I
I
I
I
I
I
I
I
II
II
II
II
II
II
II
III
III
III
III
III

Total
Hs/Da

TIPO
DE PERSONAL
Mdico Enfermera Auxiliares Paramdico Administrador Generales
43
18
6h31
1h35
1h26
5h14
21
15
3h38
59
54
3h28
1h32
16
5h52
2h55
1h52
6h40
1h49
55
7h21
4h59
1h34
5h30
39
22
5h40
1h21
59
4h18
1h20
21
6h13
4h27
2h8
4h16
1h27
43
6h31
5h41
1h15
6h13
1h7
18
4h55
3h41
1h41
4h55
57
13
6h23
1h15
1h15
5h52
2h38
36
10h31
1h56
3h55
7h14
1h16
30
8h12
3h8
1h49
4h38
38
23
6h27
1h48
1h10
6h15
52
52
3h41
1h56
1h8
4h58
2h4
1h14
7h55
3h7
1h39
6h18
1h12
26
5h17
1h53
1h34
3h36
54
18
3h41
47
1h33
4h4
1h22
22
5h05
2h14
1h2
3h41
2h5
54
13h29
3h24
1h44
6h46
46
19
4h13
2h38
1h54
2h10
1h27
33
8h22
1h48
2h19
6h36

FUENTE: Plantas de personal. Ver pie de Tabla: 2.2.1

Total
15h29
9h39
19h12
22h21
13h25
18h56
21h17
16h48
16h3
27h6
19h42
16h45
13h45
22h23
14h3
11h24
13h51
16h3
12h2
20h40

Camas Contratado
78
1,196
97
930
90
1,720
61
1,351
65
866
45
844
90
1,922
52
866
109
1,736
105
2,839
158
3,092
124
2,071
137
1,884
97
2,163
112
1,566
291
3,290
200
2,753
284
4,476
281
3,373
263
5,414

A. Profesin y oficio
Profesionales

Mdicos y odontlogos
Qumicos
Paramdicos

Otros profesionales
Tcnicos nivel intermedio

Radiotcnicos
Optmetras
Auxiliares
Otros

Oficios varios

Camillero
Motorista
Vigilante
Otros

B. Especialidades
Mdicas

Enfermera

Enfermeras
Fisioterapeutas
Nutrilogos
Farmaceutas
Trabajadores sociales
Ingenieros
Administradores

Internista cardilogo
Internista endocrinlogo
Cirujano general
Cirujano cardiovascular
Cirujano pediatra. etc.
GineclogoObstetra
Pediatra
Oftalmlogo
Otros
Mdico quirrgica
Intensivista
Materno infantil
Salud pblica
Otras

C. Cargo que ocupa (jerarqua y tipo de responsabilidad).- Jefatura o supervisin

D. Tiempo y dedicacin contratados. Tipo de contrato.
Tiempo: completo 8 horas, medio tiempo 6 horas, tiempo parcial 4 horas
Dedicacin: servicio, consulta, quirfano, hospitalizacin, administracin,
enseanza, investigacin, estudio.
E. Forma de pago.- Base o contrato
Con las tres primeras caractersticas se define el nivel de atencin que se ofrece con
este recurso el cual debe concordar con el equipo y facilidades locativas

correspondientes.
Otras caractersticas como aos de servicio, edad, sexo, aos de entrenamiento, etc., si
bien existen en los archivos de personal en la agencia contratante, sirven para
descripciones y anlisis ms detallados del desempeo de personal.
La fuente para esta informacin generalmente es la nmina o los formularios
diseados para asignacin de costos.
2.2.2.4 Para el inventario bsico de equipo9 se requiere distinguir por servicio y niveles
de atencin aquellos que caracterizan el nivel y sin los cuales aunque se tenga el recurso
humano no es posible prestar el servicio.
Nivel III

Ciruga cardiovascular
Nefrologa
Radioterapia
Medicina interna

Nivel II

Pediatra
Obstetricia

Ciruga general

Nivel I

Hospital general

Consulta general

Bomba extracorprea
Monitor cardiopulmonar
Hemodilisis
Dilisis renal
Acelerador magntico
Electrocardigrafo
Laboratorio qumico10
Rayos X
Patologa
dem
Monitor fetal
Equipo de cesrea
Mesa obsttrica
Equipo de anestesia
Equipo de anestesia
Procedimientos adicionales
Banco de sangre
Farmacia
Laboratorio
Rayos X
Aspirador
Oxgeno
Estetoscopio
Oftalmoscopio
Carta de Snellen
Tensimetros
Pruebas simples

Un listado apropiado aparece en la publicacin Estudio de Investigaciones de atencin mdica, manual

de operaciones y anexos, Bogot. Minsalud, Ascofame INPES 1970. Adems la publicacin No. 6 serie II
del mismo estudio "Recurso Institucional 1973". Gonzlez y Col. (Ver referencia No. 3 de Captulo VI).
Presenta un listado completo de elementos quirrgicos por niveles de atencin; anexo 3 pp. 487-531.
10
En el ejemplo se incluyen equipos exclusivos del servicio y comunes a varios servicios. Ej.: El equipo
de patologa y laboratorio clnico es indispensable para todos los servicios finales del Nivel II

En equipos tambin es importante anotar algunas caractersticas distintivas de

potencia, capacidad, versatilidad, marca, modelo, etc., por Ej.: en aparato de
rayos X se debe especificar al menos si es fijo o mvil y su miliamperaje
2.2.2.5 Si bien los elementos de consumo (fungibles y no fungibles) son necesarios para
el funcionamiento de los servicios, no es estrictamente necesario describirlos en un
inventario bsico.
Sin embargo por ser un componente que puede ser importante en costos se debe llevar
los registros contables de suministros por departamentos. El mtodo corriente es llevar
los inventarios de rutina valorizarlos registrando el servicio o departamento de destino
o consumo.11
El esquema siguiente rene las caractersticas y variables de un inventario bsico de
recurso tratado anteriormente y que responde a las preguntas: Qu se tiene o existe en
tipos de recursos? Cul es su papel en la organizacin (nivel de atencin) y a qu
servicios estn dedicados?
2.2.3 Estado de los Recursos: El inventario debe tener en cuenta el estado en que se
encuentran en cuanto a funcionamiento.
Los recursos fsicos por ejemplo deben contabilizarse en sus horas realmente
disponibles para actividades. Se debe descontar el tiempo en que permanecen en
reparacin o fuera de uso esperando reparacin, del tiempo programado (horas de
servicio) en disponibilidad. Esto con el fin de no distorsionar la evaluacin de
utilizacin, productividad y rendimiento de servicios o exagerar la disponibilidad de
recursos que en la prctica no han estado disponibles.
En locales (consultorios, quirfanos, lavanderas, etc.), es relativamente fcil
determinar su estado para funcionamiento de los servicios. En recursos humanos es ms
difcil de aplicar el concepto.
El tiempo asignado para un servicio o actividad no siempre se cumple sin embargo en
el inventario se debe por lo menos depurar el contaje de horas contratadas descontando
el tiempo de licencia, permisos, ausencias por enfermedad, das festivos, vacaciones,
etc. Esto por cuanto no siempre se sustituye el recurso, sino que se desplaza de un
servicio a otro. Por otra parte se deben agregar las horas de recurso externo (no de
planta) que se contratan para servicio.
2.2.4 Polticas administrativas de recursos: La cantidad, tipo (incluye calidad) y
ubicacin de recursos obedece y refleja polticas de distribucin (con alguna
racionalidad) con criterios: sociales, epidemiolgicos, econmicos etc.
El perfil normativo est descrito en el marco legal que define la estructura y
reglamentacin del sistema nacional de salud.

11

Para detalle metodolgico de clculo de estos ver publicaciones de MINSALUD. Ej.: anexo 2, manual
simplificado del clculo de costos del Manual Normativo de programacin de actividades del S.N.S.
Bogot Julio 1973.

Esquema No. 2.2.2

Dimensiones de un Inventario Bsico de Recursos**
Tipo de recurso
por nivel de
atencin por
tiempo de servicio
Locativos
Humanos
Equipos
Suministros (gasto)

I
F

II
G

III
G

** Para formatos de trabajo ver manual de operaciones Estudio de Instituciones de

Atencin Mdica, serie II No. 1 Minsalud INPES ASCOFAME 1970
2.2.4.1 Regionalizacin: Para evaluacin de los servicios es importante describir cul
es el rea de jurisdiccin o comando administrativo de los recursos que se define en la
poltica de regionalizacin y sectorizacin de servicios
Esta poltica define rea geogrfica y poblacin a la cual se debe beneficiar o atender.
Se utilizan varios criterios para dividir o sector izar un territorio y su poblacin para
localizar servicios: Ej.: vas de comunicacin, distancias y accidentes geogrficos que
impiden el uso en un lugar determinado, densidad de poblacin, presin comunitaria y
poltica.
El rea de influencia de los servicios tiene dos puntos de vista, el jurisdiccional que
tiene que ver con los recursos de servicios y responde a la pregunta: llegan los
servicios hasta dnde se le ha prescrito? (rea y poblacin asignada) y un segundo punto
de vista que es el poblacional, que responde a la pregunta: qu poblacin conoce, usa y
se beneficia de los servicios?
Las variables descriptivas bsicas son:
reas asignadas y su poblacin12
Municipios, corregimientos, veredas, etc.
No. de ambulancias y su estado, pacientes transportados entre niveles institucionales.
Procedencia de los usuarios. Direccin y localidad: urbana rural (**).
Referencias, contrarreferencias y nivel de atencin (**)
2.2.4.2 Niveles de Atencin: la segunda poltica correlativa a la de regionalizacin es la
de niveles de atencin. Precisamente en la descripcin bsica de recursos (punto 2.2.2)
se introdujo como criterio de clasificacin de recursos para calificar su papel en la
organizacin. de la red de instituciones y servicios.
12

En el captulo de necesidad se describe con ms detalles la desagregacin til para evaluar. Como las
unidades regionales muchas veces estn circunscritas a la divisin poltico-administrativas (Ej.:
departamentos, intendencias etc.), en reas limtrofes, existen convenios para compartir recursos .y
servicios.
**Es un dato que se registra en actividades

Estas dos polticas se orientan por dos principios:

a. El econmico: no es factible llevar toda la tecnologa a todos los ncleos humanos.
b. El de equidad: todos y cada uno de los habitantes debe tener acceso a la tecnologa
requerida segn su necesidad.
Esto implica 1) que los servicios tengan una organizacin piramidal con una base
amplia de recursos y servicios para atender las necesidades de menos complejidad (nivel
I o bsico) y una o pocas instituciones que concentran los recursos de alta
especializacin que en general son costosas. 2) un sistema de referencia de usuarios
entre niveles.
2.2.5 Composicin de Unidades de Recursos: la informacin de recursos existentes es
esencial para que el administrador una vez decididas determinadas polticas de
servicios, puede programar las actividades con los recursos correspondientes.
Con este propsito es til la tcnica de instrumentacin desarrollada por
CENDES/OPS que no es del caso describir aqu en detalle13 Interesa hacer nfasis en
varios aspectos:
1.
2.
3.

En cualquier servicio final, interviene un conjunto de distintos tipos, con

cierta organizacin para producir Unidades de servicio. (Ej.: egresos, consultas).
Hay una composicin cualitativa y cuantitativa ptima de esos recursos segn nivel
de atencin que se pueden traducir a costos unitarios por servicio final.
Se toma como indicador un recurso fundamental con el cual se relacionan los
dems y sirve para denominar el conjunto.

En las tablas siguientes se da un ejemplo del instrumento cama-da disponible C.D.D

para una muestra de Hospitales Regionales de Colombia.
Tabla No. 2.2.1
Distribucin porcentual de las Horas Contratadas Dia segn seis categoras de
personal de la planta de los Hospitales Regionales segn tamao ( Pequeos = menos de 100
camas; medianos = 100-200 camas; grandes = 200 y mas camas) Muestra Nacional. Colombia 1980.
Categora de
Pequeos
Medianos
Grandes
personal
No. HCD %
No. HCD %
No. HCD %
I
Mdicos
628
6.5 1,133
7.4 1,720
7.5
II Enfermeras
247
2.5
500
3.3
648
2.8
III Aux. Enf.
3,248
33.5 5,761
37.6 9,213
40.3
IV Paramdicos 1,777
18.3 1,837
11.9 2,858
12.5
V Administrat.
825
8.5 1,467
9.6 2,294
10.0
VI Serv. Grales 2,968
30.7 4,613
30.2 6,188
26.9
TOTAL
9,694 100.0 15,311 100.0 22,921 100.0

Total
No. HCD %
3,481
7.3
1,395
2.9
18,222
38.0
6,472
13.5
4,586
9.6
13,769
28.7
47,926 100.0

FUENTE: Hospitales Regionales de Colombia. Evaluacin de la administracin de

servicios y finanzas. H. Pabn L PROADSA 1984
13

Ver plantacin de salud. Problemas conceptales y metodolgicos OPS / OMS Publicacin cientfica
No. 100, abril de 1967 (segunda edicin). El SNS ha hecho innovaciones importantes y practicas a esta
tcnica

La composicin observada en un perodo y los indicadores de esfuerzo (ver Captulo

III) permiten hacer los juicios para ajustar la Programacin. Cuando no se programan
los recursos mnimos necesarios para ejecutar las tareas y actividades en cada nivel de
atencin estas tienden a no realizarse, o se realizan mal, la poblacin percibe
deficiencias y no usa los servicios.
2.2.6 Resumen: Los recursos son los bienes para producir los servicios. La informacin
sobre recursos humanos y fsicos debe limitarse a tres usos bsicos:
1. La indispensable para el clculo de costos.
2. Para evaluar el desempeo de los servicios y,
3. Para programar las actividades finales.
El inventario de los recursos debe orientarse segn la organizacin que tienen y el
papel que se les ha asignado. Las categoras de clasificacin de los recursos fsicos y
humanos deben tener en cuenta dos dimensiones de organizacin:
1. Por niveles de atencin.
2. Por servicios: finales, intermedios y generales.
La contabilizacin de los recursos por estas dimensiones debe complementarse con su
estado de funcionamiento.
El costo y composicin de unidades de recursos para servicios finales, es til para
evaluar los esfuerzos de la agencia y para programar en consistencia con los hallazgos.
2.3 Las Actividades:
2.3.1 Definicin: Para el cumplimiento de los objetivos de una institucin de servicios
de salud los recursos tanto humanos como fsicos deben desempear determinadas
funciones que se miden en trminos de actividades.
Cada actividad es una unidad de servicio y como tal representa generalmente varias
tareas o procedimientos interrelacionados que conjuntamente tienen una. finalidad
determinada.
En este manual la evaluacin se basa en actividades en vez de tareas porque ellas
aproximan ms a los objetivos de la agencia de salud, porque las tareas son demasiado
numerosas para manejar con facilidad, y porque se considera que la evaluacin de tareas
y procedimientos se debe ejecutar en la supervisin diaria.
As, la actividad del servicio final hospitalizacin, cuya unidad denominamos "egreso"
representa en forma resumida centenares de tareas desempeadas por el personal con los
recursos del hospital. Las otras actividades tambin representan varias tareas o
procedimientos pero tal vez no en la forma tan extrema como la del egreso.
En consistencia con la descripcin de los recursos, las actividades se clasifican en tres
grupos:
1. Las actividades de servicios finales que estn ligados estrictamente con los objetivos

de los usuarios y el proveedor por ejemplo hospitalizacin, consulta mdica,

vacunacin, etc.
2. Las actividades de servicios intermedios, los cuales complementan las actividades
finales, por ejemplo radiografas, exmenes de laboratorio.
3. Las actividades administrativas que facilitan los dos primeros, por ejemplo,
presupuestar, supervisar. El enfoque de esta seccin es en los dos primeros tipos de
actividades.
Cada actividad tiene dimensiones cuantitativas y cualitativas. En esta seccin se trata
de las cuantitativas y se pregunta bsicamente, "cuntas actividades de tal tipo se
hizo?" No se pide, aunque son preguntas de suma importancia, "cules actividades se
deben hacer?" o "con qu eficiencia se desarrollan las actividades?" En la segunda
parte de este manual se presenta un mtodo de apreciacin de la dimensin cualitativa;
captulo XIII.
Por esta razn la descripcin del nmero de actividades, como se presenta a
continuacin, generalmente no permite hacer juicios y tomar decisiones administrativas
porque la informacin es demasiado incompleta.
Es sabido por todos que se puede hacer un esfuerzo muy grande con relativamente
pocos resultados, y los ltimos son los que cuentan. Sin embargo, la medicin de
actividades es til como uno de los primeros pasos de la evaluacin y necesaria para el
clculo de varios in dices ms sustanciales. (ver especialmente los captulos sobre "uso"
y productividad).
Un hospital puede aumentar sus egresos atendiendo casos ms simples (partos
normales, etc.). Una auxiliar de enfermera puede registrar un nmero muy grande de
"unidades de trabajo" si visita purperas solamente, que viven cerca de su institucin.
En general. los datos sobre actividades realizadas tienen que ser examinadas
conjuntamente con otra informacin y con juicio crtico.
2.3.1.1 Ejemplos de Indicadores: En la tabla 2.3.1 se presentan unos ejemplos.
2.3.2 La seleccin del Indicador: En muchos casos se encuentra que hay varios
posibles indicadores de las actividades realizadas por un servicio.
Un ejemplo interesante se encuentra en el servicio final de odontologa donde se
puede contar el nmero de "actividades" (obturaciones, exodoncias, etc.) o el nmero de
"consultas odontolgicas" (que pueden tener varias actividades cada una) o el nmero
de "tratamientos completos" (que pueden requerir una o ms consultas). En principio, si
el punto de referencia es la salud oral de la poblacin el indicador de tratamientos
completos puede medir mejor el resultado del servicio. Pero como medida del esfuerzo
hecho por la agencia, probablemente sera mejor el nmero de actividades.
Un segundo problema es la cuestin de la agregacin o separacin deseable de los
indicadores.

Tabla No. 2.3.1

Indicadores de Actividades EJS
Recurso bsico de servicio
Cama hospitalaria

Actividad Indicadores
Egreso, cama-da ocupada

Consultorio (mdico,
odontolgico)

Consulta

Laboratorio

Examen

Equipo de Rayos X

-Radiografa
-Estudios especficos

Equipo de vacunacin

Dosis aplicada

Equipo de Salud
ocupacional

Visita, inspeccin, estudios

de casos.

Discriminados por:
Especialidad, causa, edad,
nivel de atencin,
pensionado, no pensionado
Especialidad, causa edad,
de primera vez, control o
repetida, nivel de atencin.
A pacientes hospitalizados,
pacientes ambulatorios, por
tipo de servicio y tipo de
estudios
A pacientes hospitalizados,
ambulatorios, por tipo de
servicio y tipo de
exmenes.
Antgeno, edad, 1. 2. 3.
dosis, refuerzo, estrategia
(institucional casa-casa y
concentracin)
Actividad econmica,
tamao de la empresa,
clase de riesgo.

En hospitalizacin por ejemplo. la atencin de un parto normal, obviamente requiere

recursos humanos y fsicos muy distintos a los de una intervencin quirrgica, pero
ambas actividades cuentan como "egresos" cuando se preparan tablas de los servicios
realizados.
La solucin aparente a este problema es la de desagregar y recolectar datos por aparte
sobre cada tipo de actividades.
Pero entre ms categoras se establecen, ms complicadas son las tablas y ms difcil
es llegar a conclusiones. En general hay que decir que el nivel de agregacin o
separacin depende del objetivo del anlisis. Si se desea solamente comparar el
desempeo de instituciones que son parecidas (aproximadamente la misma patologa y
tecnologa), puede ser suficiente usar cifras globales, tales como consultas totales o
egresos totales. Cuando se trata de un anlisis de instrucciones ms heterogneas o
cuando se desea llegar a conclusiones mas especificas sobre un programa, sobre la
atencin aun grupo demogrfico o sobre el tratamiento de una enfermedad, ser
necesario usar datos mucho mas discriminados.
Otra solucin a este problema de agregacin es el uso de un. sistema de
ponderaciones para unir todas las actividades de un servicio o institucin es un solo
indicador del "trabajo realizado

As, en vez de sumar por ejemplo. egresos obsttricos ms egresos peditricos, ms

egresos por tuberculosis se asignan pesos de 2.3 y 15 respectivamente que corresponde
a los promedios de das de estancia y se calcula el indicador as:
2 x (egresos obsttricos)
3 x (egresos peditricos)
+ 15 x (egresos TBC)
______________________________
"Trabajo total de hospitalizacin".
Otra forma sera una ponderacin de acuerdo con normas sobre el recurso que debe
requerir cada actividad. Ver un Ej. de: ponderacin en la seccin 11.4.3.
Cuando el grupo de actividades usa esencialmente un solo tipo de recurso, esta
ponderacin es relativamente fcil. Por ejemplo, en el servicio final de Enfermera, el
tiempo de la auxiliar de enfermera es el recurso principal en cada actividad. En una
agencia se establecieron normas para el tiempo de cada actividad as: (Tabla 2.3.2)
Siguiendo la metodologa del grupo CENDES/OPS la "unidad de trabajo de
enfermera" o U.T.E. se defini como 12 minutos trabajados de acuerdo con estas
normas. As, si una auxiliar hace diez controles a menores de 1 ao y dos visitas de
purperas en un da se dice que ella ha realizado:
(10 x 1.25) + (2 x 5) = U.T.E = 22.5 en el da
Obviamente este tipo de clasificaciones que es relativa mente fcil en el caso de
enfermera, se vuelve mucho mas complicado en hospitalizacin, donde hay que
considerar que cada egreso requiere una mezcla de varios recursos
2.3.3 Descripcin evaluativa: A continuacin se presentan en los ejemplos tres criterios
bsicos de cualquier evaluacin. El desempeo del servicio en el tiempo, la
comparacin con otros servicios semejantes, y la comparacin con las metas
programticas de la agencia.
Tabla No. 2.3.2
Unidad de Trabajo Enfermera -UTE- Tiempos por actividad
Actividad de la auxiliar
Control a menor de 1 ao
Control de 1 a 4 aos
Control a gestantes
Visitas a purperas
Visitas de supervisin
Educacin a grupos
Control bienestar familiar
Control TBC nuevos
Control TBC antiguos
Visitas TBC
Control venreas

Minutos Normativos
por Actividad
15
15
15
60
240
120
15
15
15
60
12

U.T.E. por Actividad

1.25
1.25
1.25
5.00
20.00
10.00
1.25
1.25
1.25
5-00
1.00

Normalmente, la tendencia en el nmero de actividades realizadas forma la base del

anlisis. Por supuesto, es importante recordad que un aumento en egresos o consultas no
es bueno en si mismo porque puede ser producido por actividades que en realidad no
mejoran el estado de salud de la poblacin en algunos casos puede ser indicador de que
el nivel de morbilidad esta creciendo.
Frecuentemente es til comprar el aumento ola reduccin de actividades con cambios
en la poblacin, o en los recursos. (Este punto se discute en el capitulo de
Disponibilidad).
Ejemplo: para el servicio final de hospitalizacin en la regin P, se han presentado las
cifras que aparecen en la Tabla No. 2.3.3.
El aumento de egresos fue de 58% en la regional. lo que implica un aumento
significativo en el esfuerzo de la agencia en este campo (claro que no se sabe si se ha
producida un beneficio mayor tambin).
El cuadro parece preocupante. Sin embargo cuando se mira la distribucin entre
niveles de atencin. el nivel local ha quedado casi esttico con un aumento de solamente
5% en el perodo y casi todo debido al hospital F. Al otro extremo el hospital regional P
ha tenido un aumento del 148% .en el nmero de actividades. Es preocupante ver que la
atencin se est concentrando cada vez ms en la institucin ms compleja y probable
mente ms costosa.
En la ltima columna de la Tabla No. 2.3.3 se ha estimado el aumento de la poblacin
atender del municipio en el cual est ubicado cada hospital. Esto permite ver en cierta
forma si el aumento del servicio est relacionado con el crecimiento demogrfico. Claro
est que estas cifras tienen que ser miradas con cierna reserva porque pacientes de un
municipio, frecuentemente pasan a otro para recibir atencin particularmente el hospital
regional atiende de hecho una poblacin mucho mayor que la de su municipio.
Si la agencia prepara programas anuales en los cuales fija metas-de actividades a
realizar en cualquier actividad final o intermedia. parte del anlisis debe ser sobre el
cumplimiento de las metas. Esto frecuentemente se llama anlisis
"observado/programado" o anlisis O/P.
En la Tabla No. 2.3.4 se presentan datos de tres aos para comparar el nmero de
egresos "observados" (o sea efectivamente realizados en el ao) con el nmero que fue
programado en el plan anual.
La cifra total parece favorable ya que se estn cumpliendo las metas globales en dos de
los tres aos, pero otra vez se ve que el hospital regional P es el principalmente
responsable. Este hospital excede tanto a su programacin cada ao. que se debe
preguntar si los pacientes estn siendo bien atendidos.
Por otra parte. el cumplimiento en los hospitales locales es ms bien regular. Es
especialmente notable que existan casos tales como el hospital local G, que ao tras ao
no cumplen su programacin sin que hayan tomado medidas correctivas. Esto implica
que est fallando seriamente, o el proceso de programacin o la administracin de la
agencia en esta institucin.

Tabla No. 2.3.3

Distribucin Porcentual de egresos y cambio observado por Niveles de atencin
Unidad Regional P 1971 1975

1971
Institucin y
Niveles de atencin
Hospitales locales A
C
F
G
P
Sub-Total
Hospitales locales B
B.C.
P
Total

1972

1973

1974

1975

%
%
Cambio Cambio
Egresos Poblacin
71-75
71-75

Egresos

Egresos

Egresos

Egresos

Egresos

911
805
243
804
2,763

15
13
4
13
45

1,128
732
192
649
2,701

18
12
3
10

772
981
252
682
2,687

10
13
3
9
35

1,032
942
281
668
2,923

12
11
3
7
33

940
1,020
238
711
2,909

10
11
2
7
30

3
27
-2
- 12
5

4
17
12
7
10

1,261
2,128

20
35

1,372
2,203

17
48

1,319
3,748

17
48

1,541
4,382

17
50

1,536
5,274

16
54

22
148

16
9

6,152

100

6,276

100

8,846

100

8,846

100

9,719

100

58

10

2.3.4 Resumen: Los recursos de una institucin de salud deben desempear funciones
encaminadas a lograr el cumplimiento de los objetivos de la misma. el cumplimiento de
estas funciones se traduce en actividades como consultas mdicas, egresos hospitalarios,
exmenes de laboratorio, dosis aplicadas etc.
La determinacin de las actividades parece sencilla, pero cuando se trata de hacer
comparaciones se encuentra dificultades pues una misma actividad presenta diferentes
grados de complejidad. Esto se puede resolver desagregando las actividades en unidades
ms comparables o utilizar criterios de ponderacin.
En general, la medida de las actividades da una indicacin acerca del esfuerzo ms
que del resultado y en ocasiones se puede hacer un gran esfuerzo y obtener resultados
muy pobres. Por esta razn. la medida de las actividades realizadas y su comparaci6n ya
sea con las programadas (relacin observada/programada) o con las realizadas en
perodos anteriores en la misma institucin, o en el mismo perodo en instituciones
similares, puede indicar bien el desempeo de la agencia solo cuando est acompaada
de otros indicadores como disponibilidad, productividad. cobertura eficacia. etc.

Tablas No. 2.3.4

Distribucin Porcentual de egresos y cambio observado por Niveles de atencin Unidad Regional P 1971 1975
Institucin

Hospitales locales A
C
F
G
P
Sub-Total
Hospitales locales B
B.C.
Hospital Regional
P
Total

1971
Egresos
Egresos
Programados Observados

O/P
%

1973
Egresos
Egresos
Programados Observados

O/P
%

1975
Egresos
Egresos
Programados Observados

O/P
%

1,000
750
500
1,000
3,250

911
805
243
804
2,763

91
107
49
80
85

1,000
1,000
500
900
3,400

772
981
252
682
2,687

77
98
50
76
79

1,000
1,000
500
900
3,400

940
1,020
238
711
2,909

94
102
48
79
76

1,500

1,261

84

1,500

1,319

88

1,500

1,536

102

2,000
6,750

2,128
6,152

106
91

2,500
7,400

3,743
7,749

150
105

3,000
8,900

6,274
9,719

132
109

Capitulo III
Marco Conceptual de Evaluacin
3.1 Introduccin
Los conceptos descriptivos de un sujeto presentados en el captulo anterior, sirven de
base para desarrollar los conceptos y estimar los indicadores relativos a la evaluacin de
los servicios de salud. La evaluacin de los servicios comprende das grandes temas:
a) La evaluacin de la gestin en trminos del esfuerzo de la agencia. Esto es la
estructura y el proceso que conducen al logro de los resultados esperados.
(Captulos IV a VIII)
b) La evaluacin de la gestin en trminos de sus resultados frente a la poblacin.
(Captulos IX a XII).
Los conceptos evaluativos estn relacionados causalmente. Es importante reconocer
estas relaciones causales porque permiten entender ciertas razones que subyacen al
desempeo y porque permiten ubicar un concepto o hallazgo determinado en el contexto
general del desempeo de los servicios.
La evaluacin es una funcin del proceso administrativo. Entre las funciones de
secuencia (diagnstico, planeacin, organizacin, direccin, evaluacin y control) su
importancia se deriva en que, es la funcin gua a "brjula" para la direccin de la
gestin administrativa. Si no se evala no se adquiere la conciencia de direccin.
En el proceso administrativo aplicado a salud, evaluacin y control son funciones en
principios diferentes y en secuencia; basta decir que los controles se deben evaluar para
decir sobre ellos.
Evaluacin y diagnsticos son funciones complementarias. Se si que el modelo clnico
para diferenciar estas dos funciones, as:
Paciente
Sujeto de Eval,

DiagnosticoPlan de TtoEvaluac. del tratDecis. control.

DiagnosticoPlan. IntervencinEvaluacinDecisin controlar

Es fcil distinguir que la funcin de evaluacin se orienta a hacer juicios sobre las
intervenciones que van a resolver el problema detectado mediante la funcin de
diagnstico.
En la prctica el clnico en el acto mdico debe llegar a un(os) diagnstico(s), evala
intervenciones previas sobre problemas que aquejan al paciente; lo mismo ocurre con el
administrador que al hacer el diagnstico de un sujeto evala problemas e
intervenciones del pasado. Por lo tanto no es raro encontrar el trmino "Evaluacin
diagnstica" significando la identificacin de problemas y los juicios de valor sobre la
magnitud y rumbo de los mismos.

Los componentes principales del Modelo con un ordenamiento lgico sigue la

clasificacin sugerida por varios autores (Donabedian A; A Suchman E., Echeverri O.
entre otros): Evaluacin del esfuerzo o energa invertida por un sujeto (programa.
servicio, institucin, funcin. actividad) en lograr un objetivo o resultado(s). En la
dimensin esfuerzo se distinguen dos componentes: uno tangible y relativamente
esttico que es la Estructura de los servicios y otro intangible y dinmico que es el
proceso administrativo envuelto en su produccin.
Para la evaluacin de este segundo componente se ha desarrollado el instrumento de
evaluacin cualitativa del proceso administrativo "MEDA" que se presenta en la 2a.
parte del manual (Captulo XIII).
3.2 Evaluacin del esfuerzo: Si bien los resultados o impactos de los servicios sobre
las necesidades de salud de las personas deben constituir la parte central de la
evaluacin, ya Que en ausencia de los mismos todo esfuerzo es perdido. el
administrador debe confrontar el producto o el resultado logrado con el esfuerzo Que se
ha desarrollado para alcanzar ese resultado.
3.2.1 La Estructura
3.2. 1.1 Disponibilidad y Accesibilidad: la disponibilidad define los recursos existentes
en funcin de la poblacin a servir. El anlisis de la disponibilidad debe tener. en cuenta
todos los tipos de recursos necesarios para poder prestar un servicio.
Los indicadores de disponibilidad sealan el nmero de recursos (horas mdico, camas)
por un nmero determinado de personas en la poblacin objetivo. Para que la
disponibilidad tenga un significado vlido los recursos deben aludir a los existentes, en
capacidad de funcionamiento y dedicados a las actividades de los servicios.
Tienen por ello mismo poco significado determinaciones globales tales como el
nmero de mdicos o de camas totales que se usan con tanta frecuencia. Mas obvia es la
enorme disparidad que existe entre los conceptos de disponibilidad y de cobertura ya
que el primero es independiente de si los recursos se traducen en servicio y si quien usa
los servicios los necesita.
Adems de la disponibilidad de recursos se requiere que estos recursos sean accesibles
a la poblacin a la cual estn dirigidos. La accesibilidad estn entonces ntimamente
ligadas con la disponibilidad, a pesar de ser conceptos distintos. En el estudio de
accesibilidad de servicio, se debe considerar las diversas barreras que pueden impedir o
dificultad el uso de los servicios por parte de la poblacin, obstculos econmicos
determinados por la capacidad adquisitiva de la poblacin, frente a las tarifas
establecidas, obstculos de la organizacin de los servicios de la agencia.
Determinados por su localizacin fsica, o los horarios de atencin; barreras culturales
determinadas por actitudes negativas o creencias desfavorables respecto de los.
servicios
La disponibilidad y accesibilidad afectan tanto las variables que determinan la
eficiencia de la agencia (productividad y utilizacin) como las variables que determinan
los resultados sobre la poblacin (calidad y uso).

3.2.2 El Proceso
3.2.2.1 Extensin e intensidad del uso: La extensin del uso seala la proporcin de
la poblacin objetivo que hizo contacto con un determinado servicio durante cierto
periodo, pero no dice si el contacto era necesario (o si tuvo el efecto esperado).
La extensin de uso se calcula dividiendo el nmero de usuarios por la poblacin
objetivo en un periodo dado. Ejemplos de este indicador es la proporcin de personas de
la poblacin que se hospitaliza o la proporcin de personas vacunadas o que consultaron
los respectivos servicios en un periodo dado.
Errneamente, se confunde con frecuencia el concepto de cobertura con el de
extensin de uso cuando se contabiliza en el denominador a toda la poblacin que usa
los servicios y no aquella que tiene real necesidad14 de los mismos. La distincin entre
los dos conceptos es a) la poblacin total, b) la poblacin con necesidades de servicios
de salud y c) la poblacin que hace uso de los servicios.
Idealmente. la poblacin b) debera coincidir con la c), o sea que todos los que
necesitan los servicios deberan usarlos y stos deban usarlos slo por quienes los
necesitan. En la realidad, solo una parte de quienes los necesitan los usan d), por lo cual
existen proporciones considerables de personas que necesitan los servicios y no los usan
(b-d), y de personas que usan los servicios y no los necesitan (c-d). La extensin de" uso
se define como la parte de la poblacin que usa los servicios el a. La cobertura se refiere
a la proporcin de personas que necesitan los servicios y los usan (d/b).
Se entiende como un propsito razonable de los administradores hacer evolucionar los
servicios hacia la situacin 11, incrementando las proporciones relativas de los
segmentos d) y b). En efecto, el uso de los servicios por parte de personas que no los
necesitan c-d) y el no uso por parte de quienes los necesitan b-d), explican por qu una
baja cobertura de los servicios puede coexistir con un alto o creciente uso por la
poblacin. Cuando esto sucede, se encontrar simultneamente un incremento de la
Intensidad del uso, o sea del nmero de unidades de servicios prestados a cada usuario
por unidad de tiempo.
La intensidad del uso se encuentra dividiendo el nmero de unidades de servicios (o
de actividades) por el nmero de usuarios de los mismos, y se expresa en el nmero de
consultas por consultante, de das de estancia por paciente hospitalizado, de dosis o
tipos de vacunas aplicadas por persona vacunada.
La nocin de intensidad o concentracin del uso es una nocin opuesta a la extensin
del uso y por consiguiente a la ampliacin de las coberturas; incrementar la intensidad
equivale a concentrar ms servicios en las mismas personas, mientras que incrementar
la extensin de uso, equivale a llegar a ms personas con los servicios. Ante las
inevitables limitaciones de recursos, un incremento en un sentido, causa reduccin en el
otro.

14

La determinacin de lo que constituye "necesidad" es un problema critico que comparte elementos

clnicos, epidemiolgicos, sociolgicos y hasta polticos. Se tiende a considerar necesidades objetivas las
establecidas con base en los primeros criterios y necesidades sentidas las establecidas con base en los
ltimos criterios.

De los factores determinantes del uso. El nivel del uso de los servicios por la
poblacin es la resultante de la accin de numerosos factores que se pueden sintetizar en
un modelo analtico en el cual se asume Que para que el individuo demande los
servicios (111) debe estar favorablemente predispuesto a recibirlos (1) y debe percibir
en alguna forma la necesidad del servicio (11). De acuerdo con la percepcin que los
individuos tienen de sus necesidades de salud y el conocimiento que tengan de los
servicios tradicionales y modernos, deciden: automedicarse, consultar o no hacer nada,
cuando deciden consultar generan una demanda de servicios. En esta decisin influyen
en cierta forma la capacidad del individuo y de las propias agencias.
La capacidad de las agencias para prestar los servicios est representada por la
disponibilidad de recursos humanos, fsicos y financieros y por su accesibilidad a la
poblacin. Tanto la disponibilidad como la accesibilidad configuran la oferta de
servicios la cual determina que la demanda se traduzca finalmente en uso (IV). As toda
una serie de factores que influyen en la demanda de servicios y la oferta de la agencia y
la capacidad de los individuos, son los que determinan el uso de los servicios por la
poblacin.
Etapas y Factores determinantes del uso de Servicios de Salud
3.2.2.2 Utilizacin Cuantitativa: La utilizacin se define como la relacin entre el
recurso ocupado y el recurso existente por unidad de tiempo. Este indicador mide el
empleo real de los recursos de la agencia, por consiguiente, permite identificar el
recurso existente no utilizando o sub-utilizado.
Como indicadores de utilizacin se tienen la proporcin de camas existentes que son
ocupados con pacientes y la proporcin de horas medicas contratadas que son
efectivamente trabajadas.
3.2.2.3 Utilizacin organizacional: Los indicadores de productividad. utilizacin y
rendimiento, muestran el aspecto cuantitativo de la gestin pero no indican la existencia
o no de cierta lgica entre el recurso utilizado y la actividad que se ejecuta con ellos.
Por uso apropiado o lgico se indica que el usuario es atendido por un servicio cuya
complejidad es consistente con las necesidades del primero: El concepto de uso
apropiado es consecuencia del hecho de que para atender cada una de las diferentes
necesidades de salud, existe una variedad de opciones que producen el mismo resultado
en trminos cientficos y humanos, pero varan sustancial mente en sus costos.
Obviamente no se necesitan especialistas en un Hospital Universitario para tratar
pacientes con resfriado comn, Tampoco se aconsejara que promotoras hagan
intervenciones quirrgicas en los puestos de salud.
En los casos extremos hay consenso sobre lo que sera el uso apropiado o no
apropiado. Sin embargo, la gran mayora de los casos no son tan obvios.
Para aplicar este concepto a la evaluacin de los servicios de salud, se desarrolla el
indicador del nivel mnimo de atencin mediante el cual se determina para cada
condicin de salud, cual clase de institucin menos sofisticada donde la atencin seria
todava suficiente y adecuada.

Los conceptos e indicadores que evalan el esfuerzo de la agencia, estn relacionados

con mltiples factores de la infraestructura administrativa. La disponibilidad y
accesibilidad, son dos factores que expresan la magnitud de la infraestructura en
relacin con la poblacin a servir y que influyen por igual en la lgica y la
productividad de los recursos.
3.2.2.4 Productividad y Rendimiento: Se define como productividad, el nmero de
actividades o servicios desempeados por unidad de recurso existente en un tiempo
dado. Los promedios de egresos por cama-ao, de consultas por hora medica, de dosis
aplicadas por vacunador al da, de placas radiolgicas por hora-equipo son indicadores
comunes de este concepto.
Al analizar la productividad de un programa, servicio o agencia el estudio de su
comportamiento histrico puede servir para establecer metas sobre lo que es deseable y
posible. En muchos casos conviene comprar los datos de productividad de agencias
similares para un servicio.
La productividad es funcin de dos conceptos estrechamente relacionado: el
rendimiento y la utilizacin de los recursos. Mientras que el rendimiento depende ce
factores intrnsecos a la estructura y organizacin de la agencia, la utilizacin depende
tambin de factores exgenos entre los cuales el ms importante es la demanda de los
servicios por la poblacin.
Rendimiento: el rendimiento se de fine como el nmero de actividades producidas
por unidad de recursos utilizados. El rendimiento es semejante a la productividad, pues
en ambos casos el numerador es el nmero de actividades o servicios realizados, pero
mientras en la productividad el denominador es el recurso disponible, en el rendimiento
lo es el recurso realmente utilizado. Por ello mismo cuando la utilizacin de un recurso
es 100%, el rendimiento coincide con la productividad. Esta sin embargo, es una
situacin desusada en la prctica en la que por ejemplo, el tiempo realmente trabajado
es apenas una fraccin del tiempo de las personas contratadas o de los equipos
disponibles.
Los indicadores de rendimiento son por lo tanto semejantes a los de productividad,
considerando el recurso utilizado en vez del disponible. As por ejemplo; el nmero de
egresos por cama-da ocupada o el nmero de consultas por hora medica trabajada; son
indicadores de rendimiento.
Matemticamente, el rendimiento es igual a la productividad debida por la utilizacin;
o en otra forma, la productividad es el producto de utilizacin por el rendimiento.
Cuando se trata de recursos fsicos (una nevera, una ambulancia) etc.; no es difcil
determinar el tiempo realmente trabajado pero en el caso de recursos humanos esta
determinacin es bastante complicada. Adems de la productividad de los recursos y los
conceptos que la determinan, la eficiencia depende de la forma lgica con que dichos
recursos sean empleados.
Cuando la productividad de los recursos es baja, una solucin podra consistir en
reducir los recursos. En muchos casos, especialmente cuando se trata de recursos

humanos, esto es muy difcil inconveniente por lo cual se debe pensar en una
asignacin ms baja de los mismos para optimizar su contribucin al sistema.
3.2.2.5 Calidad: La calidad tcnica- se define en trminos de cuatro variables:
a)

La integridad: es decir, satisfacer todas las necesidades de los pacientes.

b)

Los contenidos: es decir, hacer todo lo que se debe hacer en cada caso.

c) La destreza: es decir, hacer bien lo que se debe hacer y

d) La oportunidad: es decir, hacer a tiempo y en la secuencia adecuada lo que se debe
hacer.
Las especificaciones de estas variables son muy propias de cada uno de los servicios,
frente a cada una de las necesidades de salud. Estas especificaciones constituyen el
contenido de las normas corrientes sobre los procedimientos que se emplean en los
servicios de salud en cuyo cumplimiento se puede gastar energa inoficiosamente a
menos que se haya comprobado adecuadamente su validez, es decir, su relacin con la
eficacia del servicio, previo el control de los factores externos determinantes.
En el proceso de atencin se tienen dos tipos de elementos cuya calidad es posible de
evaluar unos de carcter tcnico y otros de carcter humano y ambiental. Los elementos
de carcter tcnico tienen que ver preferencialmente -pero no exclusivamente- con la
eficacia clnica de los servicios. Lo propio puede decirse de .los elementos humanos y
ambientales que determinan preferencial mente la satisfaccin del usuario pero que
pueden afectar de manera notable los resultados clnicos esperados.
Los elementos de la interrelacin personal y de las comodidades son la medida que
los usuarios pueden sobre estimar para evaluar un servicio, pues asume que la calidad
tcnica depende de ella. Por el contrario, el personal cientfico con frecuencia centra su
inters en la evaluacin de la calidad tcnica, dejando los componentes humanos de la
atencin que pueden condicionar la misma validacin cientfica de los esfuerzos
tcnicos.
La calidad del servicio depende esencial -pero no exclusivamente--: del acto "mdico"
en trminos de sus especificaciones tcnicas, la oportunidad en la prestacin del
servicio, la continuidad del tratamiento. la integridad de la atencin y las relaciones
interpersonales entre el paciente y quienes prestan el servicio.
El acto mdico es influido notablemente por la infraestructura 'administrativa: pues de
ella depende disponer oportunamente del personal, los equipos y los elementos
necesarios para su realizacin.
La infraestructura administrativa afecta directamente la calidad tcnica, pues por
ejemplo: la oportunidad del contacto entre los servicios y el usuario dependen del
diseo y de la operacin de los procesos administrativos. As mismo afecta directamente
la calidad humana, ya Que la apreciacin del usuario depende del ambiente fsico Que
encuentre (limpieza. orden. iluminacin, etc.), y de su contacto con el personal
administrativo. En resumen ante problemas de calidad inadecuada debe mirarse
primordialmente a factores internos de la agencia.

3.2.3 los Resultados: La evaluacin de los servicios debe fundamentarse en una

apreciacin de sus resultados o de su impacto sobre las personas que son el objetivo
final o la razn de ser de los servicios. La verdad es que si no se obtienen resultados
benficos tangibles para la poblacin, la gestin de la agencia debe ser cuestionada as
los dems aspectos de la gestin parezcan favorables.
El resultado ltimo de las acciones de los servicios de salud sobre la poblacin, objeto
de los mismos se define como efectividad. La efectividad es un concepto ltimo ya que
el flujo operacional se inicia en la poblacin donde algunos individuos perciben cierta
necesidad, hacen contacto con los servicios diseados para resolverla (preventivos,
curativos, de rehabilitacin) y regresan a la poblacin con su necesidad resulta o con la
misma u otra necesidades.
3.2.3.1 Efectividad: Para determinar la efectividad de un servicio, se debe conocer la
situacin de salud de la poblacin-objetivo (necesidad), antes y despus de realizar las
acciones que se pretende evaluar.
En estricto sentido la efectividad se refiere a la diferencia entre la situacin de salud
existente y la que existira de no haberse llevado a cabo o prestado el servicio, sin
embargo, como esto no es fcil de establecer se utiliza, en su lugar, el grado en el cual
las condiciones de salud hayan variado para medir la efectividad de las acciones.
El concepto de efectividad se orienta en esta publicacin a los problemas de salud
cuya resolucin est ligada mayormente a las acciones de los servicios de salud. As
deba reconocerse que en muchos casos dichas necesidades son afectadas por acciones y
factores que corresponden a otros sectores, (educacin, vivienda, agricultura etc.)
Concretamente la nocin de efectividad se enfoca a determinar el volumen y la
naturaleza de las enfermedades. las incapacidades y las muertes en la poblacin, sus
causas y las caractersticas de los grupos en los cuales se presentan con mayor y menor
frecuencia.
Los indicadores de efectividad que miden retrospectivamente el impacto de los
servicios. sirven as mismo para reflejar en gran parte las necesidades que prospectiva
mente les corresponde satisfacer a los dichos servicios.
La determinacin de la efectividad de los servicios solo se puede hacer con datos
relativos a las condiciones de salud de la poblacin, Los datos de mortandad por causa,
representan los ndices ms accesibles debido a la existencia de su sistema de registro ya
montado. Aparte de algunas enfermedades especiales, los ndices basados en la
morbilidad se consideran como ndices ms depurados que los de mortalidad pero
requieren encuestas clnicas en la poblacin, las cuales por sus altos costos y su
complejidad, estn muchas veces fuera del alcance de la mayora de las agencias de
salud.
Los datos sobre condiciones de salud de la poblacin, adecuadamente clasificados,
permiten establecer.
a.

La frecuencia (prevalencia o incidencia) de los problemas.

b.

La trascendencia o sea el grado de dao que. en trminos de defunciones, invalidez

o transmisibilidad, tiene cada uno de los problemas segn su naturaleza y severidad.

c.

Su vulnerabilidad, esto es, la facilidad de ser controladas prevenidas, disminuidas o

erradicadas con los recursos disponibles.

Cuando el anlisis muestra que un determinado problema vulnerable a la accin de los

servicios de salud no decae en el tiempo o alcanza niveles superiores a los observados
en lugares con condiciones similares caben dos posibilidades:
O el servicio no es eficaz, es decir, no logra el efecto deseado en quienes lo reciben,
O el servicio no tiene una cobertura suficiente, es decir, no llega a las personas que lo
necesitan.
3.2.3.2 Cobertura: La cobertura se define como la proporcin de personas
necesidad de servicios que han recibido para dicha necesidad. Indica en otras palabras
si los servicios de salud estn llegando a la poblacin que realmente los necesita y Por
consiguiente dista sideralmente de las nociones de afiliacin o poblacin asignada,
cuales se confunde tan frecuente como incorrectamente.
De acuerdo con la definicin, en un servicio de inmunizaciones. un indicador de la
cobertura seria la proporcin de personas vacunadas del total de susceptibles para un
enfermedad dada o en un programa de atencin materna, la proporcin de embarazadas
que estn bajo control prenatal.
La determinacin cuantitativa de la cobertura plantea problemas debido a las
dificultades para especificar el denominador, es decir, las personas con necesidad. En
ocasiones, es difcil definir el concepto y establecer las caractersticas de la poblacin
con determinadas necesidades y cuando se aclara este punto, se presenta todava el
problema de la falta de datos para establecer su magnitud.
Una vez cuantificada la medida de la cobertura, su interpretacin es fcil. Sin
embargo, se debe tener en cuenta que para lograr altas coberturas solo representa parte
del esfuerzo, pues queda restando la parte sustancial de asegurar la eficacia de los
servicios con los cuales se cubre a las personas.
La cobertura est determinada parcialmente por la extensin del uso de los servicios
para la poblacin, concepto con el cual frecuentemente se confunde.
3.2.3.3 Eficacia: El segundo gran factor que condiciona la efectividad de los servicios
es su eficacia o resultado en los usuarios. Si por ejemplo, la efectividad de un programa
de salud es baja a pesar de los esfuerzos para incrementar la cobertura, hay razones para
sospechar que no es buena la eficacia de los .servicios.
La eficacia se mide en trminos del resultado deseable o del propio objetivo del
servicio. As cuando el objetivo del servicio es curar, su eficacia se mide en trminos de
los pacientes atendidos Que logran su curacin, por ejemplo, la proporcin de personas
curadas sobre el nmero de personas tratadas. Si el objetivo del servicio es prevenir, la
eficacia se mide en trminos de las personas protegidas, por ejemplo, la proporcin de
personas inmunizadas sobre el nmero de personas vacunadas.

Para cuantificar la eficacia es importante definir claramente el resultado deseado con

el servicio, pues los resultados esperados de un servicio preventivo, son diferentes a los
de uno curativo, o a los de uno de control de pacientes crnicos.
Para establecer la eficacia es necesario realizar estudios especiales, tales como el
seguimiento de casos o experimentos clnicos controlados, muy especficas para cada
uno de los servicios y tipos de necesidades de salud. Como no puede existir un
indicador global, se sugiere elegir "condiciones indicativas" para cada una de las cuales
se determina la eficacia y de los resultados obtenidos, se infiere la situacin general de
los servicios en este sentido. En ciertos casos se puede conocer el resultado de la accin
del servicio sobra el usuario, cuando ste est "cautivo", por ejemplo, el resultado de
determinadas intervenciones quirrgicas.
Existen adems de los criterios mdico-clnico de clasificacin del estado del
paciente, otros criterios ms subjetivos que se refieren a otra dimensin de la eficacia,
en trminos del grado de satisfaccin que el usuario obtiene como consecuencia
de'''trato recibido", Al primer resultado que llamamos "eficacia clnica", podemos
entonces agregar un segundo resultado o eficacia en trminos humanos comnmente
llamado "satisfaccin".
Los aspectos humanos se pueden determinen por medio de entrevistas, de buzones de
sugerencias, de registros de quejas y reclamos de los usuarios o de mecanismos
especialmente constituidos para sper vigilar los servicios (comits de vigilancia,
ombudsmen, etc.)15
La eficacia de los servicios esta determinada por dos factores principales:
a. La calidad, que depende fundamentalmente de factores internos de la agencia
(humanos, fsicos, tecnolgicos) y
b. Factores externos relacionados con la constitucin y capacidad de los pacientes, sus
condiciones de vida, sus actitudes frente a una enfermedad y los servicios.
3.2.3.4 Eficiencia: La relacin entre los resultados logrados o los productos producidos
con los insumos utilizados se conoce como la eficiencia de la agencia, el servicio o el
programa. En la parte 32.3 de ste capitulo se han discutido los conceptos e indicadores
relativos a los resultados, y productos de los servicios.
Por otra parte el esfuerzo de la agencia se puede expresar en los recursos consumidos
o en su traduccin econmica, el dinero gastado, que tiene la enorme ventaja de que
permite una comparacin entre resultados que se obtienen por la prestacin de servicios
que exigen recursos de distinta naturaleza.
El concepto de costos unitarios o sea el cociente que resulta de dividir los gastos
incurridos por el volumen de resultados o productos, resulta particularmente til para
evaluar la eficiencia entre estrategias de diversa ndole que producen resultados del
15

En circunstancias de uniforme accesibilidad. el uso de los servicios segn diferentes clasificaciones de

usuarios provee evidencia indirecta de los niveles de satisfaccin si se estandariza convenientemente por
la necesidad de los mismos.

mismo tipo: aquella que muestra los menores costos unitarios tiene la mayor eficiencia.
La eficiencia de un servicio, programa o actividad, es mayor, cuando logra el mismo
impacto en la poblacin con menores recursos, o cuando con iguales recursos se logran
mejores resultados.
Los recursos pueden relacionares con cualesquiera de los conceptos discutidos en el
numeral 3.2 pero las relaciones mas significantes aunque las mas difciles de obtener
son aquellas que expresan los recursos consumo por caso eficazmente tratado o
prevenido, por cuanto que en ellas ya estn descartadas ineficiencia antecedentes
debidas a fenmenos tales como el uso innecesario de los servicios o la realizacin
intil de procedimientos.
Es importante as mismo verificar que el resultado tenga relacin de causalidad directa
con el esfuerzo realizado, pues se presentan casos en los cuales el resultado es el fruto
de otros esfuerzos en salud. o incluso de acciones tomadas por otros sectores.
Las siguientes estrategias permiten aumentar la eficiencia pues mejoran los resultados
sin necesidad de incrementar los recursos:
Concentracin de atencin de los servicios en los casos de alto riesgo a travs de
acciones de mercadeo. (Orientacin haca la comunidad).
Seleccin de procedimientos diagnsticos de la mxima confiabilidad.
Mejoramiento de las relaciones interpersonales entre los proveedores y los usuarios.
Sustitucin de hospitalizaciones innecesarias por casos de alto riesgo en hospitales
regionales.
Otras estrategias conducen al aumento de la eficacia pues comportan una disminucin
de los costos sin afectar los resultados de los servicios.
Reduccin del nmero de usuarios que no necesitan los servicios.
Reduccin de la ordenacin innecesaria de servicios auxiliares de diagnsticos.
Eliminacin de procedimientos de diagnsticos y teraputicos de escasa especificidad.
Disminucin de la capacidad subutilizada.
Delegacin de funciones medicas no sofisticadas a personal paramdico debidamente
entrenado y baja supervisin.
Atencin de casos simples o de bajo riesgo en instituciones con menor grado de
complejidad.
El primer grupo de estrategias y las primeras tres del segundo grupo. tienen que ver
con los conceptos y variables discutidas en el captulo anterior de esta seccin. Las tres
ltimas estrategias del segundo grupo se refieren a estrategias dirigidas a afectar la
productividad y la lgica en el uso de los recursos.