Conceptos Generales Oncologia QX

Sobre el autor.
Dr. Armando Antonio Rivas Valencia. Cirujano General y Cirujano Onclogo.

Sitio Web: www.cirugiaOncologia.com (sin acentos y sin espacios). ESTE LIBRO ES SIN FINES
DE LUCRO. En este sitio se puede obtener gratis una versin electrnica de este libro, as
como material de las clases.
San Salvador, EL SALVADOR.
- Tel. Oficina: 2534-0649
- email: clinica@cirugiaoncologia.com
Perfil profesional
Seleccionado para representar al "Centro Mdico Nacional Siglo XXI" del

Instituto Mexicano del Seguro Social en el Primer Congreso Internacional de
Oncologa celebrado en San Miguel Allende, Guanajuato, Mxico en Agosto
de 1996.
Su trabajo sobre "Cncer Epitelial del Ovario" fue escogido como uno de los
mejores estudios de Oncologa de Mxico.
CIRUJANO GENERAL GRADUADO Y CIRUJANO ONCOLOGO GRADUADO.

Cargos ejercidos anteriormente:
- Cirujano del Staff del Hospital Militar Central de El Salvador.
- Jefe de residentes del servicio de la ciruga
- Cirujano del Hospital Mdico Quirrgico del ISSS en San Salvador.
- Cirujano del Hospital Lamatepec del ISSS en San Salvador.
Estudios realizados:
- Graduado como Medico General de la Universidad Nacional de El Salvador en 1989.
- Graduado como Cirujano General del Hospital Militar Central de El Salvador en 1994.
- Graduado como Cirujano Onclogo del Instituto Mexicano del Seguro Social, en el Centro Mdico
Nacional Siglo XXI, Mxico DF en 1997.
- Actualmente realizando estudios de INGENIERIA EN COMPUTACION, para desarrollar varios
proyectos de Ciruga Robtica y de Tecnologa de Informacin Mdica. Estos proyectos mejorarn
la calidad y bajarn los costos de la atencin mdica para todos.
NOTA: Este libro carece de ndice y de numeracin de las pginas. Adems los temas estn en
desorden. Esto es para que el lector tenga que revisar el libro cada vez que busque un tema.
ZZZIDFHERRNFRPIRURULQFRQPHGLFR
Conceptos Generales de Oncologa Quirrgica. Parte I. Copyright 2012
Conceptos Generales de Oncologa Quirrgica. Parte I. Copyright 2012

Dr. Armando Rivas Valencia.
Cirujano Onclogo.
Introduccin.
Se proporciona un protocolo para cada una de las diferentes reas de la Ciruga los cuales
debern consultarse para un mejor plan de manejo. Sin embargo hay algunos estndares ya
universalmente aceptados que nos guiarn en la toma de decisiones quirrgicas en los
pacientes oncolgicos, los cuales se brindan a continuacin a manera de resumen, esperando
que nos sean de utilidad para todos los cirujanos. Hay que recordar siempre que no se puede
considerar el diagnstico de cncer hasta que no haya sido confirmado por un patlogo.
Criterios oncolgicos fundamentales.

Existen criterios oncolgicos bsicos universalmente aceptados y que fueron el producto de la
experiencia de centros dedicados exclusivamente al tratamiento de los pacientes oncolgicos,
es decir que se acuaron tras aos de observar los resultados obtenidos en largas series de
pacientes sometidos a diversos protocolos de tratamiento tanto mdico como quirrgico.
Iremos definiendo estos conceptos o criterios bsicos que debieran estar en la mente de todos
los mdicos que manejan pacientes oncolgicos. Para abordar el tema dividiremos a los
pacientes en dos grandes grupos: pacientes FTO y pacientes admitidos para tratamiento.
Paciente fuera de tratamiento oncolgico. (FTO).

Se considera que un paciente es FTO cuando NO ES CANDIDATO a NINGUN TRATAMIENTO.
Esto se cumple con los siguientes criterios:
1. Paciente en etapa IV que no requiera ciruga paliativa. Se excluye de esto a los
pacientes con:
a. Tumor primario desconocido. Ya que en este caso el paciente podra tener una
neoplasia que podra ser tratable (como linfoma por ejemplo)
b. Linfoma, Mieloma o Leucemia. A stos pacientes puede ofrecrseles biopsia
ganglionar o estudio de mdula sea y tratamiento con quimio o radioterapia)
c. Enfermedad trofoblstica gestacional y Coriocarcinoma. Son tumores muy
sensibles al Metotrexate.
d. Cnceres del ovario. Son candidatas a Ciruga Citorreductiva y quimioterapia.
e. Seminoma y tumores del testculo. Tambin son candidatos a ciruga
citorreductiva y radioterapia.
f.
Cncer del seno. Puede darse tratamiento con quimio y radioterapia.
g. Cncer de prstata. Son tumores radiosensibles.

2. La paliacin slo se hace cuando el paciente mismo la solicita (no cuando lo solicita la
familia)
3. Los cnceres de la va biliar y de vescula NO PUEDEN PALIARSE CON CIRUGIA.
Mltiples estudios han demostrado mejor paliacin con drenaje percutneo guiado
por ultrasonografa. Actualmente el mejor tratamiento paliativo para estos cnceres es
la BRAQUITERAPIA TELEDIRIGIDA. El cncer de vescula biliar en etapa temprana es
curable con solo la colecistectoma. Etapas avanzadas o con metstasis ganglionares
no mejoran su pronstico con ciruga resectiva (segmentectoma IV, lobectoma), sino
que al contrario esta ciruga ha demostrado ser contraproducente (acorta la sobrevida
y deteriora la calidad de vida del paciente). Los cnceres de vescula biliar y de va biliar
tanto intra como extra-heptica ni siquiera se admitan para tratamiento en el Centro
de Oncologa del IMSS ya que no son operables, no se les puede aplicar Quimioterapia
(no son quimiosensibles), ni se le puede dar Radioterapia (el tejido heptico es
demasiado sensible a la radiacin por lo que se daar antes el hgado que el tumor si
se somete a radioterapia).
4. Un paciente est en etapa IV cuando:
o
Hay invasin ganglionar ms all del primer relevo ganglionar
hay metstasis pulmonares (imagen en forma de moneda en la Rx)
hay metstasis hepticas (se demuestran por ultrasonografa o por elevacin

de transaminasas)
hay metstasis seas (en serie sea y por elevacin de Fosfatasa alcalina)
hay metstasis cerebrales (en TAC)
Es importante PRIMERO hacer todos estos estudios para decidir si est en etapa IV o no.
Paciente admitido para tratamiento oncolgico.

Antes de decidir el tipo de ciruga y el propsito de la misma (paliativa, diagnstica o curativa)
es necesario considerar cada uno de los siguientes conceptos.
Reseccin tumoral en bloque. Es cuando se extirpa un tumor en continuidad con sus ganglios
EN UN SOLO BLOQUE. Esto es lo ideal en oncologa porque si se quita el tumor y en otra pieza
se quita los ganglios se estara abriendo los trayectos linfticos que hay entre el tumor y los
ganglios y se estara diseminando el tumor. No siempre puede hacerse as, pero si el tumor
est en continuidad con su correspondiente relevo ganglionar debe planearse una reseccin
en bloque.
Primer Relevo Ganglionar. En los cnceres que tienen diseminacin linftica se ha establecido
para cada tumor un grupo de ganglios que son la puerta de entrada del tumor para poder
producir metstasis. En teora si se extirpa en bloque este grupo de ganglios con el tumor se
logra el control local y regional del tumor. En resumen los relevos ganglionares para algunos
tumores son:
Tiroides
Nivel 5, ganglios paratraqueales

Niveles 2, 3 y 4; ganglios de las cartidas
Cncer de cavidad
Nivel 1, ganglios de la regin suprahiodea
oral
Cnceres del trax Ganglios mediastinales
Cnceres de
tejidos blandos y
piel del tronco
Ganglios axilares y/o crurales segn la

proximidad del tumor al grupo ganglionar. En
estos casos se utiliza el colorante PATENT
BLUE #5 para decidir qu grupo ganglionar
hay que resecar.
Cnceres de
tejidos blandos y
piel de
extremidades
Ganglios axilares o crurales segn el miembro

afectado. Cuando se hace diseccin de
ganglios crurales se debe hacer estudio
transoperatorio del ganglio del septum crural
y si est afectado de tumor deber hacerse
diseccin de ganglios ilacos.
Tumores de
cavidad
abdominal
Grupos ganglionares 1 a 11 de la clasificacin

japonesa, actualmente los ganglios afectados
del nivel 12 en adelante se consideran
metstasis a distancia (o sea que es un
criterio de irresecabilidad)
Tumores del
hueco plvico
Ganglios de la fosa obturatrz, ilacos

internos, ilacos externos e ilacos comunes.
Control Loco-regional. Ninguna ciruga por radical que sea puede lograr el control sistmico de
un cncer. Se ha establecido que no hay ningn procedimiento quirrgico en ningn tipo de
tumor (excepto en el carcinoma in situ en algunos casos) que pueda garantizar que no hayan
quedado clulas tumorales en el paciente. Por lo que se habla de que el cirujano slo puede
extirpar el tumor y su primer relevo ganglionar. En cncer gstrico los japoneses han
propuesto la extirpacin del segundo y tercer relevo ganglionar pero no se ha demostrado

grandes ventajas de estos procedimientos tan extensos. En cncer de mama se pueden
extirpar los tres niveles ganglionares de axila y en cuello se puede hacer una diseccin radical
pero an en estos casos el cirujano solo est limpiando el primer relevo ganglionar. La nica
manera de lograr un control a nivel sistmico es con la aplicacin de quimioterapia,
radioterapia y/o hormonoterapia. Por lo que es sano que siempre despus de operar un
paciente lo sometamos a la valoracin de un quimioterapeuta.
En algunos cnceres la radioterapia ha sustituido a la ciruga ya que se ha demostrado que
logra el control loco-regional igual o mejor que la ciruga, sin dejar la mutilacin de sta. As en
cnceres de cavidad oral y de faringe es mejor que la ciruga para etapas I-II y en cncer
crvico-uterino etapa IIB. Al operar una paciente con cncer crvico-uterino debemos tener en
mente que si descubrimos que hay induracin del parametrio debe suspenderse la ciruga, solo
hay que cerrar la cavidad y enviar a la paciente a tratamiento con radioterapia. Si hacemos la
histerectoma solo estaramos aumentando la morbilidad de la paciente.
Tumor primario desconocido (UPO TPD). En este trmino hay discrepancia en la literatura
pero considero que es ms prctico definirlo como aquel cncer en etapa IV en el que no se ha
podido identificar el origen primario. Este paciente debe ser admitido para estudio ya que
puede tratarse de un tumor tratable con quimioterapia o radioterapia, sobre todo cuando la
biopsia de la metstasis reporta un tumor indiferenciado (que suele ser un linfoma). Inclusive
en stos pacientes est justificada la biopsia laparoscpica de ganglio retroperitoneal si es
necesaria para hacer diagnstico. En estos casos el propsito de la ciruga ser diagnstico o
paliativo, pero nunca curativo.
Irresecabilidad. Se considera que un tumor es irresecable cuando la etapa avanzada del tumor
no permite extirparlo con ciruga aunque se realice ciruga radical. Esto se da en tumores en
etapa IV o en casos de carcinomatosis. La irresecabilidad no contraindica una ciruga ya que
puede hacerse con fines paliativos o de diagnstico.
Inoperabilidad. Es cuando la condicin fsica del paciente o el riesgo operatorio vuelven

prohibitiva la ciruga, como en pacientes ancianos, con insuficiencia cardaca, insuficiencia
renal, respiratoria, heptica, etc. En algunos pacientes la inoperabilidad se puede tratar y as el
paciente se vuelve operable.
Reseccin multiorgnica. Se define cuando una reseccin radical compromete a ms de tres

rganos y es un criterio de INOPERABILIDAD. Esta es una condicin tratable porque en algunos
tumores se puede dar quimio o radioterapia para disminuir el volumen tumoral y as volverlo
operable.
Estado nutricional. Es la evaluacin del paciente para determinar su capacidad de tolerar el
metabolismo post-quirrgico. Es muy importante determinarlo en todo paciente que va a ser
sometido a cualquier tipo de ciruga, pero sobre todo en los pacientes oncolgicos ya que la
desnutricin por el catabolismo que producen los tumores es muy frecuente. Este idealmente
debe ser determinado por el mdico nutricionista. Pero cuando no se cuente con un
especialista en esta rama el cirujano puede hacer una estimacin bastante exacta con los
siguientes parmetros:
i.
IMC ndice de Masa Corporal. Se determina dividiendo el peso en Kg entre el

cuadrado de la talla en metros. Un ndice menor a 20 es criterio de inoperabilidad.
ii.
Albmina srica. Un valor de albmina srica inferior a 2 gr/dl es criterio de

inoperabilidad.
iii.
Linfocitos totales. Se obtiene el valor multiplicando el porcentaje de linfocitos (en el

diferencial del leucograma) por el total de leucocitos. Un valor inferior a 1000
linfocitos totales es criterio de inoperabilidad.
Existen ms parmetros para determinar el estado nutricional pero con solo stos tres que son
accesibles en casi todos los centros hospitalarios el cirujano puede justificar una ciruga.
Cuando el estado nutricional de un paciente indique criterio de inoperabilidad deber
someterse al paciente a dieta suplementaria hasta que se corrija el nmero de linfocitos
totales y los niveles de albmina srica, lo cual generalmente requiere de suplemento diettico
(ensure 1 lata 3 veces al da) y dieta hipercalrica e hiperprotica por un perodo de al menos
15 das.
Procedimiento Oncolgico Mnimo. Ya estn definidos en la literatura cules son los

procedimientos quirrgicos mnimos que se deben realizar para ciertos tipos de neoplasias,
para que la reseccin tumoral sea oncolgicamente vlida. De los ms frecuentemente
utilizados diremos:
Primario.
Procedimiento oncolgico mnimo.
Cncer de Colon
Hemicolectoma
Cncer de Tiroides
Hemitiroidectoma con Istmectoma
Cncer de hgado
Lobectoma
Cncer de pulmn
Lobectoma
Cncer gstrico
Tumor de testculo
Cncer del mpula de

Vater, de duodeno o
de la cabeza del
pncreas
Gastrectoma sub-total. Necesaria para poder extirpar

en forma completa el primer relevo ganglionar.
Orquiectoma radical por va inguinal con extirpacin

del cordn espermtico. Nunca realizar biopsia ni
orquiectoma por va trans-escrotal porque se estar
diseminando el tumor.
Ciruga de Whipple con preservacin pilrica. Es

necesaria para poder extirpar en forma adecuada el
primer relevo ganglionar.
Mrgenes de reseccin. Es la distancia en centmetros que se deja entre el borde del tumor y
el corte que se hace para extirparlo. Para no correr el riesgo de dejar clulas tumorales
siempre se debe extirpar una cantidad determinada de tejido sano alrededor del tumor. Esta
cantidad de tejido sano se mide en centmetros y en la literatura ya est determinado cuntos
centmetros de distancia debemos dejar desde el borde del tumor que se reseca. Esto debe
medirlo en la pieza quirrgica en el mismo momento de la ciruga el patlogo para saber si es
necesario ampliar nuestra reseccin. Generalmente ningn tumor admite menos de 2 cm de
margen para que la reseccin sea oncolgicamente vlida.
Factores pronsticos adversos. Sirven para establecer el pronstico de un paciente con cncer
y por lo tanto la conveniencia o no de operarlo. No hay que confundirlos con los "factores de
riesgo". Un factor de riesgo es aquel antecedente de la historia personal o familiar que
aumenta las probabilidades de tener un cncer, como por ejemplo: el antecedente de
tabaquismo para cncer de pulmn, el antecedente de ingesta de anticonceptivos para cncer
de mama, etc. Los factores pronsticos adversos son aquellos que determinan la probabilidad
de muerte a 1 y 5 aos en un paciente a quien se le ha diagnosticado un cncer. Estos varan
de acuerdo al tipo de tumor que tenga el paciente, y generalmente son determinados por el
estudio patolgico de la biopsia o de la pieza quirrgica. Hay factores pronsticos que son
comunes a todos los cnceres como los siguientes:
- La etapa del tumor. La clasificacin ms universal es la TNM. Como regla de oro se puede
generalizar que todo tumor que tenga invasin ganglionar ms all del primer relevo
ganglionar o que invada la capa muscular o la membrana serosa es de mal pronstico. Ya
existen tablas que determinan la probabilidad de muerte a 1 y 5 aos para cada tumor. Se ha
establecido que un procedimiento quirrgico est justificado cuando la probabilidad de
sobrevida a 1 ao es >= 15% (o sea si la mortalidad a un ao es menor al 85%).
- EL grado de diferenciacin. El grado II o III (moderadamente diferenciado y mal diferenciado)
es factor de mal pronstico.
- El patrn de diseminacin. Un tumor de bordes rechazantes es de mejor pronstico que uno
de bordes infiltrantes. As tambin el patrn de diseminacin "en forma de dedos" o el patrn
"en gotas de lluvia" son de mal pronstico.
- El volumen tumoral. Este a veces puede determinarse por medicin del volumen por TAC
(que se debe solicitar al radilogo). Excepto en cncer epitelial de Ovario y en Coriocarcinoma
se ha observado que un tumor cercano a 1 Kg es incompatible con la vida.
Citologa del lavado peritoneal. Este es un procedimiento obligatorio en la ciruga de cualquier

tumor que se encuentre dentro de la cavidad abdominal. Consiste en instilar 100 cc de SSN y
luego se debe recuperar al menos 50 cc. Esta muestra se enva a centrifugar en el mismo
momento y luego el centrifugado debe ser estudiado por el patlogo. Si el patlogo nos
reporta que hay clulas neoplsicas es un criterio de irresecabilidad, por lo que no debe
hacerse ningn procedimiento o si al caso realizar paliacin cuando est indicado. En este caso
no es conveniente hacer cirugas extensas porque todos los sitios de corte de los tejidos
liberan factores de crecimiento y factores trpicos que agilizan la implantacin de las clulas
tumorales y por lo tanto la diseminacin, con lo que se acorta la sobrevida del paciente. (En
otros protocolos se utiliza adems la triple biopsia que incluye: biopsia ganglionar de ganglios
pararticos, biopsia de peritoneo parietal en ambas goteras, biopsia en cua esplnica y
biopsia heptica, para determinar si hay diseminacin tumoral antes de realizar el
procedimiento quirrgico).
Adyuvancia y Neoadyuvancia. En varios tipos de cnceres ya se ha establecido mundialmente

la conveniencia de aplicar radio y quimioterapia antes del tratamiento quirrgico y despus de
este. Primero porque con el tratamiento previo a la ciruga (neoadyuvante) se disminuye la

etapa clnica del tumor y aumenta la probabilidad de que los mrgenes de la reseccin sean
negativos a clulas tumorales. En segundo lugar porque como ya lo mencionamos antes
ninguna ciruga por radical que sea logra el control sistmico del cncer. As por ejemplo, en
cncer de recto ya est aceptado mundialmente que la quimio y radioterapia preoperatoria
aumenta la probabilidad de que la ciruga resectiva cure la enfermedad. En los tumores en que
no se emplea la neodayuvancia siempre se recomienda la aplicacin del tratamiento sistmico
posterior a la ciruga (adyuvancia) el cual debe ser dentro de las 6 a 8 semanas despus de
realizada la ciruga.

Cirujano Onclogo.
Cmo prevenir un cncer?

Siga las siguientes recomendaciones.
Exmenes que debe hacerse para detectar el cncer a tiempo.
Despus de los 40 aos debe hacerse ANUALMENTE:
Pan-endoscopia
PSA (Antgeno prosttico) (hombres)
Examen de la prstata (hombres)
Citologa (mujeres con vida sexual)
Mastografa (mujeres)
Radiografa de trax (fumadores)
La pan-endoscopa permite detectar tumores a tiempo (cuando todava comienzan y son

curables).
Los 7 signos del cncer.

Existen 7 signos o sntomas que nos advierten de que puede haber un cncer. Se recuerdan
con las letras de la palabra PELIGRO.
Recuerde que los tumores cancerosos NO DUELEN.
Si usted tiene alguno de los siguientes signos DEBE CHEQUEARSE PRONTO:
Una nudosidad en cualquier parte del cuerpo que no duele y que persiste por ms de un
mes.
Estreimiento o diarrea prolongada sin encontrar la causa al hacer exmenes.
Lquido o sangramiento en cualquier lcera u orifico corporal que no cede.
Indigestin, acidez o dolor abdominal persistente que no cede a tratamiento.
Garganta adolorida, dolor al tragar o afona por ms de un mes.
Respiracin difcil o tos persistente.
Obscurecimiento de la piel o cambios en lunares sobre todo cuando tienen bordes mal
definidos y son planos.
A continuacin veremos procedimientos quirrgicos oncolgicos de uso frecuente abarcando

los siguientes aspectos:
anatoma quirrgica,
puntos de referencia anatmicos,
sus indicaciones,
contraindicaciones,
consideraciones pre-operatorias,
criterios transoperatorios de irresecabilidad,
post-operatorias,
sus particularidades
y los pasos detallados de cada procedimiento.
CITOLOGIA DE ASPIRACION CON AGUJA FINA.

Este es el primer mtodo diagnstico que se debe emplear antes de cualquier otro estudio
en todo ndulo subcutneo, inclusive de tiroides o cuello, que est accesible o al alcance de
una aguja # 21. Permite diagnosticar con un 95% de sensibilidad y especificidad si un tumor
es maligno y por ende decidir si debe ser operado o no. Pero para que funcione se debe
hacer con la tcnica correcta:
1. Se usa una jeringa de 20 cc con aguja # 21.

2. Con la mano libre se "fija" el tumor para que no se mueva y se introduce
3.
4.
verticalmente la aguja dentro de ste.

Se hace retroceder el mbolo para crear una presin negativa dentro de la
jeringa.
Con la presin negativa mantenida, se desplaza la aguja en diferentes
direcciones dentro del tumor para que la muestra sea lo ms representativa
posible, procurando no extraer la aguja del tumor.
5. Luego de varios desplazamientos, se suelta el mbolo para eliminar la

presin negativa.
6. Se extrae la aguja.
7. Se separa la aguja de la jeringa, se desplaza hacia atrs el mbolo
nuevamente y se vuelve a colocar la aguja en la jeringa.
8. Se desplaza el mbolo hacia delante para ir depositando gota a gota todo el

material extrado sobre cada una de las lminas portaobjetos.
9. Posteriormente se extienden las preparaciones entre 2 lminas portaobjetos

y se aplica el fijador.
Es importante recordar que la citologa por aspiracin con aguja fina es uno de los mtodos
diagnsticos ms importantes y que debe preceder a cualquier otro.

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Anatoma quirrgica del macizo facial.
Aspectos anatmicos claves.
El crneo tiene una capacidad aproximada de 1200 cc y en su parte anterior, en su mitad
inferior, se articula con el macizo facial.
El macizo facial consta de huesos pares e impares.

Sus huesos pares:
Sus huesos impares:
Maxilares
Vmer
Nasales
Maxilar inferior
Unguis
Palatinos
Malares
Cornetes inferiores
El maxilar superior es el eje de la cara. Tiene 4 bordes:
Forma parte de cuatro fosas o cavidades:
En su aspecto medical articula con el hueso palatino:
Sus relaciones anatmicas con otras estructuras seas son:
HUESO PALATINO.
Tiene forma de L con una lmina vertical y otra horizontal.
Las crestas turbinales articulan los cornetes superior y medio.
El hueso palatino articula con el cuerpo y las apfisis pterigoideas del hueso esfenoidal.
Entre el cuerpo del esfenoides y la lmina vertical del palatino se conforma el conducto
esfeno-palatino que da paso a la arteria del mismo nombre rama de la arteria maxilar
interna.
La arteria maxilar interna se encuentra a cada lado de la cara y da 15 ramas a las partes
posteriores y superiores del macizo facial.
El hueso palatino articula con el maxilar superior para conformar el paladar seo.
FOSA PTERIGO-MAXILAR.
Es importante pues la invasin de esta fosa es un criterio de irresecabilidad. Est conformada

por delante por el maxilar superior, medialmente por el hueso palatino, posteriormente las
apfisis pterigoideas. Externamente comunica a la fosa infratemporal (cuya invasin
tambin es criterio de irresecabilidad).
CORNETES.
Articulan en las crestas turbinales de la forma ilustrada.
El cornete inferior tiene una lmina que cierra el ostium del maxilar superior.
HUESO VOMER.
Es en realidad el nico hueso impar del macizo facial. Constituye junto con la lmina
perpendicular del etmoides el punto de apoyo del septum nasal (cartlago).
HUESO MANDIBULAR.
En realidad procede de la fusin de dos huesos a nivel de la snfisis mentoniana.
Sus estructuras importantes son:
En su superficie externa:
En su cara interna:
CAVIDAD ORBITARIA.
Est conformada por el maxilar superior, el unguis (o hueso lacrimal), el hueso frontal, el
malar y las dos alas del esfenoides.
Entre las dos alas del esfenoides esta la hendidura esfenoidal que tiene una protuberancia
en el ala menor donde se inserta el tendn de Zinn.
El tendn de Zinn tiene orificios a manera de ojal por los que pasan las siguientes
estructuras:
Por fuera del tendn pasan: la vena oftlmica, el nervio pattico, frontal y lacrimal.
El tendn de Zinn tambin es el origen de los msculos oculares.
En la exenteracin orbitaria (que normalmente se utiliza en cncer) se reseca este tendn.
Maxilectomias
Las maxilectomas Involucran:
Seno maxilar.
Seno etmoidal.
Seno frontal.
Seno esfenoidal.
SITIOS ANATOMICOS QUE PUEDEN ESTAR COMPROMETIDOS POR EL TUMOR.

La divisin ms sencilla es la de la Lnea de Ohngren que separa en Supraestructura e
Infraestructura. Se traza un plano que va desde el canto interno de los ojos al gonion (ngulo
de la mandbula).
La Divisin de Sebilau permite planear mejor la ciruga que se debe realizar, separa en Supra,
Meso e Infraestructura. Utiliza dos planos horizontales, uno inferior a nivel del piso de la
fosa nasal y otro paralelo por debajo del piso de la rbita.
La invasin del seno esfenoidal requiere un abordaje crneo-facial por su proximidad con la
silla turca de la hipfisis.
La invasin de la FOSA INFRATEMPORAL Y PTERIGOPALATINA debe analizarse con cuidado
pues puede ser criterio de irresecabilidad, ya que tiene comunicaciones a la:
Fisura pterigomaxilar - fosa infratemporal
Orificio esfenopalatino cavidad nasal
Fisura orbitaria inferior orbita
Conducto pterigoideo - fosa craneal media
Hay que tener presente que en la fosa infratemporal y en la pterigopalatina transcurre la

arteria maxilar interna con sus 15 ramas a casi todas las estructuras del macizo facial.
CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS DE LAS MAXILECTOMIAS.

Al evaluar el tumor se debe determinar:
Localizacin.
Tamao.
Extensin.
Invasin.
Histologa.
Presencia de metstasis regionales o a distancia.
Al evaluar el paciente tomar en cuenta:
Evaluacin de comorbilidad y Estado funcional.
Revisin de pares craneales.
TAC, RMN, Angiografa.
Valoracin neuroquirrgica ( craneofacial), CPyR, Protesis maxilofacial.
CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD:
Compromiso importante de la fosa pterigopalatina.
Volumen tumoral masivo con Trismus severo.
Invasin de la arteria cartida comn o interna ( Tumor que rodea 270 o ms).
Invasin extensa del parnquima cerebral.
Invasin extensa a base de crneo.
Invasin masiva a nasofaringe o seno esfenoidal.
Invasin al seno cavernoso y arteria cartida.
Invasin orbitaria bilateral.
INDICACIONES PARA LA EXCENTERACION ORBITARIA:
Invasin de la grasa periorbitaria.
Invasin de la musculatura extraocular.
Invasin del nervio ptico.
TECNICA QUIRURGICA.
Tipos de abordajes:
Antrostomia (Caldwell Luc)
Endoscpico.
Rinotoma Lateral.
Transoral o transpalatino
Degloving mediofacial
Abordaje de Weber-Ferguson
Abordaje Craneofacial
ANTROSTOMIA Caldwell Luc.

En realidad solo se usa para toma de biopsia, papiloma invertido o en tumores pequeos
limitados a la mucosa. Est contraindicada si hay contaminacin de tejidos blandos. Se
puede realizar por va Transnasal, Transpalatina o se puede realizar un abordaje combinado.
El abordaje endoscpico para realizar la excisin tiene las siguientes ventajas:
Visualizacin precisa del rea afectada.
Evita incisin en la piel.
Baja morbilidad.
ANTRECTOMAS.
ABORDAJES DE LA INFRAESTRUCTURA.
DEGLOVING CENTRO FACIAL.
ABORDAJE TRANSPALATINO (POR PALADAR DURO).
DEGLOVING CENTRO - FACIAL

Da una exposicin adecuada de ambos antros maxilares y de la regin sinonasal pero tiene
una exposicin superior y posterior limitada.
RINOTOMIA LATERAL.
Se hace una Incisin lateral al ala nasal. Permite una adecuada exposicin a la cavidad nasal,
al Seno maxilar, Piso de la rbita y pared medial del Maxilar (Maxilectoma medial).
ABORDAJES PARA ABARCAR SUPRA E INFRAESTRUCTURA.

La Maxilectomia Total implica: Reseccin completa del maxilar, Huesos nasales, Etmoides, y
Contenido orbitario
En la Maxilectoma Total el plano de seccin es entre el seno maxilar y la placa pterigoidea.
O sea que no se resecan las apfisis pterigoideas.
En la Maxilectoma Radical se reseca la placa pterigoidea y est indicada cuando hay invasin
a la fosa pterigopalatina o infratemporal.
Existen varios tipos de clasificaciones de las maxilectomas que abarcan la supraestructura.
De acuerdo a su extensin estn:
Maxilectomia Total.
Maxilectomia Radical.
Maxilectomia medial.
Maxilectomia medial inferior.
Frontoetmoidectomia craneofacial.
CLASIFICACION QUIRURGICA DE CORDEIRO.

TIPO I (PARCIAL):
1-2 paredes del maxilar.
TIPO II (SUBTOTAL): 3-5 paredes del maxilar (Incluyendo paladar).

TIPO III (TOTAL): Involucra las 6 paredes del maxilar. Puede ser IIIA) sin exenteracin
orbitaria y IIIB) con exenteracin orbitaria.
TIPO IV (TOTAL): Incluye la rbita y las 5 paredes del maxilar (Dejando intacto el paladar).
Clasificacin quirrgica de CARRILLO.

Reseccin de las 5 paredes del antro maxilar
tratando de preservar la mayor parte del piso de la
rbita.
Tipo I: total.
Tipo
Subtotal
superior.
IIa:
Reseccin de 4 paredes del antro con preservacin

del paladar.
Tipo
Subtotal
inferior.
IIb:
Reseccin de 4 paredes del antro con preservacin

del piso de la rbita.
Tipo III: Medial.
Reseccin de la pared medial del antro con

extensin a piso de la rbita y/o celdillas
etmoidales. Puede incluirse reseccin del paladar.
Tipo I.
Tipo IIa.
Tipo IIb.
Tipo III.
OSTEOTOMIA MEDIAL.
OSTEOTOMIA SUBTOTAL.
OSTEOTOMIA TOTAL.
DR. ARMANDO RIVAS VALENCIA.

CIRUJANO ONCOLOGO.
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CANCER DE MANDIBULA, LENGUA, PISO DE LA BOCA.
Tcnica de evaluacin del paciente.

Para evaluar clnicamente un tumor de cavidad oral es necesario utilizar guantes de ltex y
gaza. Se aplica lidocana en spray antes del exmen. Se debe sujetar la lengua con gaza y
traccionarla.
Luego palpar con palpacin bimanual dentro de la cavidad oral, piso de la boca, base de la
lengua, faringe, paladar.
CONCEPTO DE PULLTROUGH.
El objetivo de la ciruga de ser extirpar el tumor en continuidad con su primer relevo
ganglionar. Esto implica que deber hacerse al menos una diseccin suprahiodea. Deber ser
bilateral si el tumor sobrepasa la lnea media.
CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS.
Canceres epidermoides en etapas iniciales que exigen una excisin que comprometen la
funcionalidad son candidatos a radioterapia. La radioterapia tiene el mismo grado de
curacin que la ciruga sin los efectos mutilantes de sta. Los pacientes que van a ser
sometidos a radioterapia deben ser evaluados por odontologa previo al tratamiento RT.
CANCER DEL LABIO.
10 30% tumores cavidad oral. 2% neoplasias de todo el cuerpo.
95% labio inferior > Carcinoma epidermoide
5% labio superior > Carcinoma basocelular
Edad promedio de aparicin 50 aos. La relacin hombre:mujer es 5:1. Es 20 veces ms
frecuente en personas de piel blanca (por exposicin solar).
Factores de riesgo:
Exposicin solar.
Traumatismo frecuente (prtesis mal ajustadas).
Alcoholismo + tabaquismo.
Mala higiene oral.
Lesiones pre-cancerosas:
Queilitis y Leucoplasia.
TECNICA QUIRURGICA.
Tener en cuenta que la irrigacin depende de arterias y venas circunflejas que proceden de
la arteria facial. Tambien la inervacin acompaa a los vasos a ambos lados de los labios.
Recordar que en toda ciruga las prioridades SIEMPRE deben ser:

1) ASEGURAR LA VIDA DEL PACIENTE: se debe dejar un margen de 1 cm como mnimo o
habr recurrencia.
2) Tratar de preservar la FUNCIN.
3) Despus de asegurar lo anterior se trata de lograr la ESTTICA en el paciente.
En la ciruga del labio se trata de preservar:
Sensibilidad
Funcin esfinteriana
Apertura oral
Hermeticidad
Esttica
CRITERIOS PARA DECIDIR LA EXTENSION DE LA CIRUGIA.
el tamao tumoral,
su localizacin,
la existencia de afectacin sea,
extensin a travs del paladar al rea nasosinusal,
Extensin al espacio graso retroantral,
Afectacin de la base de crneo,
invasin de complejos neurovasculares y diseminacin perineural,
afectacin de tejidos blandos por contigidad,
aparicin de segundos primarios.
La invasin del hueso y grandes volmenes tumorales obligarn a la utilizacin de colgajos

complejos para la reconstruccin facial.
Hay que tener en cuenta que:
Hasta 1/3 del labio: Cierre en cua o avance.
De 1/3 hasta del labio: Confeccin de colgajo local (Karapandzic).
Ms de del labio: Colgajo externo.
Se realizan colgajos incindiendo la comisura labio-nasal y labio-mentoniana. El colgajo se

libera incindiendo la piel, y los tejidos musculares hasta la mucosa, pero una vez se
identifican las arterias circunflejas solo se incinden los planos sin incindir la mucosa. Se
extirpa la tumoracin con los mrgenes adecuados y se rotan los colgajos.
TUMOR CON COMPROMISO DE LA MANDIBULA.

Se puede necesitar:
MANDIBULECTOMIA MARGINAL
MANDIBULECTOMIA SEGMENTARIA
MANDIBULECTOMIA TOTAL
MANDIBULECTOMIA RADICAL
PASOS DE LA MANDIBULECTOMIA MARGINAL.

Se realiza una incisin amplia abarcando la regin suprahioidea. Se realiza la diseccin
suprahioidea para minimizar la contaminacin.
Se prolonga luego la incisin hasta dividir el labio inferior en la lnea media. A nivel de la
mucosa se secciona la lnea del pliegue gingivo-labial y se dan mrgenes adecuados
alrededor de la lesin a resecar.
Se expone entonces la mandbula y se realiza la reseccin. La extensin de la reseccin

puede variar dependiendo del grado de compromiso seo. Se pueden realizar distintos tipos
de mandibulectomas parciales o segmentarias y hasta totales.
Finalmente se reacomoda el colgajo suturando piel y mucosa.
Esfago-gastrectoma + transposicin de colon.

Correo: clinica@cirugiaOncologia.com.
Consideraciones pre-operatorias.
Debido al rico flujo linftico del esfago los mrgenes mnimos que actualmente se
aceptan son de 10 cms por arriba y por abajo de los tumores que involucren el
esfago.
Para prevenir las consecuencias graves de una mediastinitis las anastomosis que se
realicen deben quedar fuera del mediastino (a nivel cervical o abdominal)
Generalmente estas cirugas estn contraindicadas en pacientes de
ms de 75 aos de edad.
Tambin se contraindica en pacientes con problemas pulmonares con
FEV1 de menos de 1.25 Litros. Lo mismo que en pacientes con fraccin
de eyeccin ventricular en reposo de menos del 40%
Signos que sealan un estado avanzado de la enfermedad son:
parlisis del nervio recurrente larngeo,
Sindrome de Horner,
dolor dorsal,
parlisis diafragmtica,
presencia de fstula esofgica
derrame pleural (en este caso hacer toracocentesis para determinar si hay clulas
malignas en el lquido pleural)
Factores pronsticos adversos:
tumores del esfago cervical,
tumor de dimetro mayor superior a 9 cms,
esofagograma que muestra desviacin esofgica,

presencia de ganglios de ms de 1 cm de dimetro en TAC,
prdida de ms del 20% de peso,
prdida del apetito.
Los pacientes adelgazados deben ser sometido a soporte nutricional pre y
postoperatorio si su ndice de masa corporal es inferior a 20 o su albmina srica es
menor de 2 g/dl sus linfocitos totales son inferiores a 1000.
Si es necesario se deber dar el soporte nutricional preoperatorio con una

yeyunostoma.
Idealmente se debe realizar colonoscopa y arteriografa del colon para confirmar la

viabilidad del colon para la transposicin.
Pacientes hipertensos severos suelen tener arterioesclerosis de la microcirculacin por
lo que no son candidatos a transposicin de colon.
Los plipos benignos y la diverticulitis leve no contraindican la ciruga.
La preparacin ideal del colon debe ser con Fortrans dos das antes y antibiticos
orales un da antes de la ciruga.
Criterios transoperatorios para abortar la ciruga:

1. Presencia de metstasis en cavidad pleural o peritoneal.
2. invasin de pleura mediastinal.
3. presencia de conglomerados ganglionares grandes.
4. presencia de ganglios comprometidos del grupo 12 en adelante.
Pasos de la Ciruga.
Generalmente debe participar un equipo de 2 o tres cirujanos onclogos.
1. Colocar al paciente en decbito lateral izquierdo en posicin para toracotoma y utilizar tubo
endotraqueal de doble lumen para poder desinflar selectivamente el pulmn derecho.
2. Realizar toracotoma pstero-lateral derecha.
3. Diseccin en bloque del esfago con todo y los ganglios mediastinales: paratraqueales,
subcarinales, paraesofgicos y parahiatales.
4. Se empieza por incindir la pleura parietal posterior en forma paralela a la vena Azygos y se
ligan todas sus tributarias y luego se secciona y liga el segmento expuesto de la vena azygos
para extirparla en bloque con los ganglios antes mencionados. La entrada de la vena azygos a
la cava superior se liga por ltimo para minimizar el sangrado venoso durante la diseccin
mediastinal.
Los puntos de referencia anatmicos para delimitar esta diseccin son:
anteriormente el pericardio y la porcin membranosa de la trquea

lateralmente las pleuras mediastinales izquierda y derecha (aunque la derecha se deja
adherida al tejido disecado junto con el esfago).
posteriormente los cuerpos vertebrales y la aorta.
5. Tambin se reseca el ducto torxico (se deben dejar bien ligados los muones de ste), que
generalmente aparece por delante de la parte inferior de la vena azygos.
6. Cierre de la toracostoma dejando tubo torxico.
Tiempo abdominal y cervical.

7. Colocacin del paciente en decbito dorsal. Se cambia el tubo de doble lumen por un tubo
endotraqueal normal y se coloca el paciente con el cuello en hiper-extensin.
8. Video-laparoscopa para buscar criterios de irresecabilidad. Ya habiendo descartado criterios

de irresecabilidad por el lado torxico y por el abdominal se puede empezar simultneamente
el abordaje abdominal y el cervical.
Abordaje cervical.
9. Incisin oblcua izquierda por delante del msculo esternocleidomastoideo a nivel del cuello.
10. Seccin del platisma.
11. Se separan los msculos infrahioideos y si es necesario se secciona el msculo omohiodeo.
12. Traccin y divisin del esfago a nivel cervical poniendo puntos de reparo conforme se
secciona el esfago para evitar la retraccin de la mucosa esofgica.
Abordaje abdominal.
13. Laparotoma. Se coloca Balfour y valva con traccin a nivel del apndice xifoides.
14. Se libera el omento mayor del colon transverso.

15. Seccin del ligamento gastro-heptico.
16. Diseccin y seccin de la arteria gstrica izquierda cerca de su origen.
17. Seccionar alrededor del hiato esofgico para llevarse un anillo de msculo de este junto
con la pieza.
18. Seccin y ligadura de vasos gstricos cortos.

19. Diseccin en bloque del estmago y ganglios perigstricos.
20. Seccin del estmago a nivel del antro distal dando un margen de al menos 10 cms. El
estmago se reseca junto con el omento mayor.
21. Medir por delante del trax del paciente si se puede hacer un ascenso gstrico.
22. Se fija una seda larga a la porcin distal de la pieza quirrgica (el estmago) para que
quede como gua a nivel transhiatal y se extrae la pieza quirrgica por el lado cervical, dejando
la seda atravezando el mediastino.
Con esta seda se traccionar el estmago o el colon para hacer el ascenso y as se evitar
introducir las manos en el mediastino lo que puede favorecer una mediastinitis.
23. Si procede el ascenso colnico se inicia ligando los vasos clicos medios, dejando la
irrigacin a expensas de los vasos marginales. En este momento se verifica si la viabilidad del
colon es satisfactoria. Si hay alguna duda solo se cierra el mun antral del estmago y se hace
esofagostoma cervical para posteriormente realizar la interposicin de colon por va subesternal dos meses despus.
24. Se mide el segmento a utilizar del colon de modo que no exceda ms de 10 cms. por
debajo del hiato una vez se haya colocado transmediastinal.
25. se introduce el colon a movilizar en una bolsa plstica o un guante estril al que se lava el
talco y que se fija junto con el colon a la seda que se dej como gua en el mediastino. El colon
debe envolverse en una bolsa plstica antes de pasarlo por el mediastino para minimizar la
contaminacin mediastinal.
26. Se realiza simultneamente la esfago-colo-anastomosis y la colo-gastro-anastomosis. La

anastomosis cervical se realiza preferentemente con prolene 4-0 dejando los nudos dentro de
la luz esofgica (excepto por los ltimos puntos).
27. El colon luego se fija con puntos individuales al orificio del hiato
28. Se hace la anastomosis colo-colnica y el cierre del mesocolon remanente.
29. Se dejan drenajes de sistema cerrado (hemovac) en el lado abdominal y cervical.

Ciruga de tumores.
Correo: clinica@cirugiaOncologia.com.
Cncer de vagina.
Dr. Armando Rivas Valencia. CIRUJANO GENERAL Y ONCOLOGO.
Correo electrnico (E-mail): clinica@cirugiaOncologia.com
Sitio Web en Internet: www.cirugiaOncologia.com
NIVA.
Neoplasia intraepitelial vaginal.
Frecuencia: menos del 1% de los cnceres en la mujer.
Tipos histolgicos:
Carcinoma escamoso. 80% Mayor frecuencia entre los 60 a 70 aos

Adenocarcinoma. 15% Mayor frecuencia entre los 10 y 30 aos. Se observa en las hijas
de mujeres tratadas con dietilestilbestrol (DES) en los aos de 1945 a 1970.
Adenocarcinoma de clulas claras. 5%. Raro. Tambin relacionado con DES.
Sntomas:
Sangrado postmenopusico sin otra causa.

disuria o dificultad para miccionar sin otra causa.
dispareunia.
Ante sospecha --> biopsia

Estudios de extensin
US plvica
TAC plvico
Diagnstico:
Etapificacin del cncer de vagina.

Etapa 0
Carcinoma in situ.
Etapa I
Localizado a vagina.
Etapa II
Invasin tejidos adyacentes.
Etapa III
Invade huesos de la pelvis.
Etapa IVA
Invade vejiga o recto.
Etapa IVB
Metstasis a distancia.
Recurrente
Rebrote despus de un ao sin actividad.
Modalidades de tratamiento:
Ciruga
Radioterapia
Quimioterapia
10,000 centiGrays en el foco tumoral y un incremento de 6,500 centiGrays en zonas

adyacentes.
Opciones de tratamiento quirrgicas:
Lser de alta intensidad. Se emplea solo en etapa 0.

Excisin local con 1 cm. de margen. Puede requerir reconstruccin primaria o con
aplicacin de injerto de piel.
Vaginectoma con formacin de neovagina.
Histerectoma radical.
Excenteracin plvica parcial o total.
La Histerectoma radical y las Excenteraciones plvicas las veremos ms adelante.
Vaginectoma.
Extraccin de la pieza quirrgica.
Tratamiento por etapas.

Etapa 0
Etapa I
Localizada
- Quimioterapia con 5FU - Ciruga
Multifocal
- Radioterapia
Escamoso
- Excisin amplia Vaginectomia + diseccin ilaca + RT y QT
Adenocarcinoma Histerectoma radical + RT y QT

Etapa II, III y IVA
Radioterapia radical
Etapa IVB
Paliacin con RT y QT
TIPOS DE HISTERECTOMIA.
Como ya veremos ms adelante, los tipos de Histerectoma son los siguientes:
PYVER I.
Histerectoma simple extrafacial. No se tocan los planos faciales musculares (del diafragma
plvico).
PYVER II.
(Wertheim) Histerectoma radical modificada. Se reseca la mitad medial de los ligamentos
cardinales y tero sacros. Incluye linfadenectoma plvica y retroperitoneal.
PYVER III.
(Meigs) Histerectoma radical. Incluye adems la reseccin de casi la totalidad de los
ligamentos cardinales y uterosacros y el tercio superior de vagina.
PYVER IV.
Histerectoma radical extendida. Se reseca el tejido periureteral, la arteria vesical superior
(desde su origen) y los tres cuartos superiores de la vagina.
PYVER V.
Exenteracin parcial. Adems se reseca parte de los urteres junto con la vejiga.
Tcnicas de reconstruccin vaginal.

Para realizar la reconstruccin de la vagina extirpada se pueden emplear varias tcnicas.
La realizacin de una especie de bolsillo en la regin perineal con colgajos de la piel

adyacente. Esta es una tcnica fcil, rpida y muy funcional. Con el uso el bolsillo de
piel se tiende a rectificar.
La aplicacin de un injerto de piel de espesor parcial en forma de cilindro el cual se

mantiene en el sitio donde se encontraba la vagina utilizando un preservativo inflado
(como se muestra en la ilustracin)
Enfermedad de Paget.
Sitio Web en Internet: www.cirugiaOncologia.com
ENFERMEDAD DE PAGET.
Aclaracin:
Aqu se incluyen todas las manifestaciones de esta enfermedad excepto la enfermedad de
Paget de los huesos (que es una entidad totalmente diferente, solo comparte el mismo
nombre).
La enfermedad de Paget es una manifestacin paraneoplsica.
Clulas de Paget.
Clulas grandes con citoplasma plido y ncleos irregulares prominentes. Tienen coloracin
positiva al cido perydico de Shiff. A veces se confunden con clulas de melanoma
amelantico pero mediante inmunohistoqumica se puede identificar la presencia de Antgeno
Carcino Embrionario (ACE) en las clulas de Paget.
Tratamiento.
En general el tratamiento es de acuerdo a la etapa del cncer subyaciente (si lo hay). El
tratamiento mnimo ser la reseccin amplia tridimensional del rea afectada + radioterapia (si
no se descubre el tumor primario).
Tabla: Factores que influyen en la persistencia recurrencia de la afeccin.
Factor
% de persistencia recurrencia
Mrgenes Negativos
20%
Mrgenes Positivos o dudosos
40%
Tumores diploides
45%
Tumores no diploides
55%
Si hay persistencia o recurrencia el pronstico empeora y se debe hacer un tratamiento ms

agresivo. (DNA ploidy and expression of p53 and C-erbB-2 in extramammary Paget's disease
of the vulva. Scheistren, Trope et al. Gynecol Oncol 1997; 64(1): 88-92.)
Clasificacin de la enfermedad de Paget.

Enfermedad de Paget de la
Afecta el Pezn.
mama
Enfermedad de Paget
extramamaria.
Afecta: "Huesos", Piel, Vulva, Vagina, Ano, Regin perianal,

Pene, Escroto.
La verdadera enfermedad de Paget es una diseminacin de un Carcinoma epidermoide a

travs de un conducto, invadiendo las estructuras a la salida del conducto.
ENFERMEDAD DE PAGET DE LA MAMA.

Se considera una diseminacin hacia el pezn, de un ca ductal, a travz de los ductos
mamarios.
Constituye un 1% entre los cnceres de la mama.

Sntomas:
Eczema crnico del pezn

descarga sanguinolenta
Mecanismo:
Un cncer de mama se disemina por va intraductal hasta invadir la piel del pezn.
60% de los casos se asocian con tumor subareolar palpable.
en 20% de los casos el tumor puede estar alguno de los cuadrantes (no subareolar).
Factores pronsticos:
Cuando no hay tumor palpable el pronstico es mejor ya que son raras las metstasis
ganglionares
El tumor palpable se asocia con metstasis ganglionares axilares en 50% de los casos
(con sobrevidas de 30% a 5 aos)
Manejo:
Tras confirmar la presencia de cncer con mastografa y CAAF ( biopsia) se har el
tratamiento que corresponde a la etapa del tumor mamario. Casi siempre procede la
mastectoma total o radical pues no se puede hacer una ciruga conservadora de la mama por
estar afectado el complejo areola-pezn.
ENFERMEDAD DE PAGET EXTRAMAMARIA.

Muy rara. Predomina en mujeres ancianas. Afecta reas con glndulas apcrinas como:
Vulva
Regin perianal
Escroto
Piel (hacer serie sea pues se asocia 15% con sarcomas seos)
Huesos
Vagina
Ano
Pene
Presentacin clnica.
Parches eritematosos, pruriginosos, semejantes a una infeccin por hongos.
Cuando hay dolor seo hay que hacer estudios radiogrficos pues el 1% se asocian con un
sarcoma seo.
Enfermedad de Paget de la Vulva.

El rea inflamatoria se presenta ms frecuentemente en:
labios mayores
cuerpo perineal
cltoris
Es ms comn en mujeres ancianas, de raza blanca. Se confunde con eczema o dermatitis de

contacto. Al contrario del Paget de la mama, slo un 20% se asocia con cncer. De las que
tienen cncer 30% se asocia con otro tumor sincrnico metacrnico.
En 15% se asocia con adenocarcinoma de las glndulas de Bartholin (glndula apcrina).
En 5% se asocia con cncer de clulas transicionales de vejiga o de uretra.
De la vulva la enfermedad puede diseminarse a:
la regin del pubis

caderas
vagina
glteos
mucosa del recto
mucosa del tracto urinario
Tratamiento.
EXCISION AMPLIA TRIDIMENSIONAL de la lesin (casi siempre es mayor de lo visible).
A veces requiere vulvectoma radical.
Los mtodos de excisin superficial (Lser, crioterapia) no son apropiados.
Enfermedad de Paget Anal o perianal.

Se relaciona hasta en un 20% con adenocarcinoma de recto.
Tambin requiere excisin amplia tridimensional.
Cncer crvico-uterino (Ca Cu).

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Etiologa.
En 1917 se identifica la Virulencia del Papiloma. En 1980 se observan las partculas virales
(Koilocito). Hay ms de 70 tipos de virus del papiloma humano. Los cancergenos son los tipos
16, 18, 45 y 56 (16 y 18 tienen un 70% de relacin con el CACU). El perodo de incubacin es de
3 semanas hasta 8 meses. 90% de los casos con Ca Cu se ha encontrado el virus en el DNA.
Tipos histolgicos.
Cncer escamoso.
Carcinoma verrucoso
Carcinoma Papilar escamoso
Tipo linfoepitelioma
Carcinoma verrucoso.
Tiene tendencia a recurrir localmente pero no da metstasis. Se relaciona con el subtipo 6 del
virus del papiloma. Tiene las mismas caractersticas que el Carcinoma verrucoso de vulva y de
vagina.
Carcinoma Papilar escamoso.
Es una variante muy rara. Se debe considerar un cncer invasor por lo que requiere siempre
conizacin como tratamiento mnimo.
Carcinoma escamoso de tipo linfoepitelioma.
Es semejante al linfoepitelioma de la boca. Sin embargo en el crvix no se ha podido demostrar

la presencia del virus de Epstein Barr. Representa el 5.5% de todos los cnceres de crvix.
Adenocarcinoma.
Tiene varios tipos histolgicos pero todos son DE MAL PRONOSTICO. El tratamiento mnimo es
histerectoma. 50% son exofticos (polipoide o papilar). 15% de las pacientes no tienen lesin
visible porque se encuentra a nivel ENDOCERVICAL ---> tiene una diseminacin en BARRIL (de
mal pronstico). Un 35% son alargados o ulcerados.
Etapificaciones en cncer de crvix uterino.

AJC
FIGO Definicin
Tx
Tumor primario no puede ser demostrado
T0
No evidencia de tumor primario
Tis
Carcinoma in situ
T1A1
IA1
Invasin menor a 1 mm
T1A2
IA2
Invasin hasta 5 mm y hasta 7 mm de extensin
T1B1
IB1
hasta 4 cms de dimetro
T1B2
IB2
Ms de 4 cms de dimetro
T2A
IIA
sin extensin parametrial
T2B
IIB
con extensin parametrial
T3A
IIIA
invade tercio inferior de vagina
T3B
IIIB
invade pared plvica o produce hidronefrosis
T4
IVA
invade mucosa de vejiga recto
T4
IVB
se extiende ms all de la pelvis verdadera (metstasis a distancia)
Precancerous Lesions.
CIN 1
Low-grade intraepithelial lesion
CIN 2
High-grade intraepithelial lesion
Cancerous Lesions.
CIN 3 or 0 Carcinoma in situ
I
Carcinoma confined to the cervix

Ia Microinvasive
Ib All other
II
IIa No parametrial involvement

IIb Parametrial involvement
III
IIIa No extension to the pelvic wall

IIIb Extension to the pelvic wall
IV
IVa Spread to adjacent organs (rectum or bladder)

IVb Spread to distant organ
Los tipos de Histerectoma que se utilizan son los mismos mencionados en el Cncer de
vagina.
Protocolo de MANEJO QUIRURGICO DEL CACU (EXCEPTO LA EXENTERACION)

ETAPA
FACTORES
TRATAMIENTO
IA1
Paridad no satisfecha
Conizacin
IA1
Paridad satisfecha
Pyver I
IA2
Pyver I
IA2
invasin linfovascular
Pyver II
IA2
ms de 1 cm de dimetro
Pyver III
IB1
Pyver III
IB2
Pyver III-IV
IIA
Pyver III-IV
IIB mayor
Ver tabla 2
No se justifican dos tratamientos radicales ya que disminuyen la sobrevida y aumenta la

morbilidad (se suman las morbilidades de cada procedimiento radical). O sea que no se puede
hacer una histerectoma radical si se va a hacer radioterapia radical (como en la etapa IIB).
TRATAMIENTO COMBINADO (QT, RT Y CIRUGIA).

Con esta modalidad de tratamiento se ha mejorado:
EL INTERVALO LIBRE DE ENFERMEDAD

LA SOBREVIDA
CON CIRUGIA Y RADIOTERAPIA SE LOGRA EL CONTROL LOCAL
CON QUIMIOTERAPIA SE LOGRA EL CONTROL SISTEMICO
TRATAMIENTO EN ADENOCARCINOMA DE CERVIX.

RADICAL HYSTERECTOMY FOR STAGE IB ADENOCARCINOMA OF THE CERVIX.
The University of Miami experience.
La experiencia de la Universidad de Miami apoya lo reportado internacionalmente por lo que
se acepta que la Histerectoma (HTA) radical es un tratamiento adecuado para el
Adenocarcinoma de crvix uterino etapa IB. La HTA sola supera en resultados a la RT sola o a
Qx + RT.
Steren. Gynecol Oncol 48: 355-359 (1993)
QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE.
INDICACIONES DE QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE:
Tamao tumoral de 4 cms o ms

Invasin parametrial
Invasin vascular
Etapa IIB o mayor
La base de la quimioterapia es el CISPLATINO.
El objetivo de la QT NEOADYUVANTE:
Reducir el tamao tumoral y el estadio clnico
para permitir la ciruga en pacientes que previamente
son inoperables por estar en etapas IIB o ms
Se pretende disminuir el volumen de un tumor central o la
invasin parametrial.
ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA EN CACU
BIP: bleomicina 30 uds da 1

cisplatino 50 mg/m2 da 2
ifosfamida 5,000 mg/m2 en da 2 + mesna 6 g/m2
Se repite el ciclo cada 21 das
BIC: bleomicina 30 uds da 1

carboplatino 200 mg/m2 en da 1
ifosfamida 2000 mg/m2 en das 1 a 3
Se da un ciclo cada 21 das y permite aplicarse AMBULATORIAMENTE.
BOMP: bleomicina 10 uds da 1 y semanalmente

cisplatino 50 mg/m2 en das 1 y 22
vincristina 1 mg/m2 en das 1, 8, 22 y 29
mitomycina 10 mg/m2 da 1
Se repite el ciclo cada 6 semanas
EN ADENOCARCINOMA:
5 FU 500 mg/m2 por 76 horas

doxorubicina 50 mg/m2 por 76 horas
cisplatino 50 mg/m2 por 76 horas
Cncer crvico-uterino y embarazo.

MANEJO DE LA CITOLOGIA ANORMAL DURANTE EL EMBARAZO.
Manejo del Cncer de Crvix en el embarazo.

Semanas 13-24 de
Etapa Semanas 0-12 de gestacin gestacin
Semanas 25-40 de
gestacin
- Seguimiento hasta el
parto.
- Colposcopia y Pap c/3
meses.
- Parto Vaginal.*
- Evaluar 2 meses
postparto.
- Opciones postparto:
conizacion, LEEP,
histerectomia simple.
parto.
- Colposcopia y Pap c/3
meses.
- Parto Vaginal.*
- Evaluar 2 meses
postparto.
conizacion, LEEP,
parto.
- Colposcopia y Pap c/2-3
meses.
- Parto Vaginal.*
- Evaluar 2 meses
postparto.
conizacion, LEEP,
IA1
parto.
- Colposcopia c/1-2 meses.
- Parto Vaginal.*
- Evaluar en 2 meses
postparto.
conizacion*1, Histerectomia
Simple.
parto.
- Parto Vaginal.*
- Evaluar 2 meses
postparto.
Opciones postparto:
simple.
parto.
- Parto Vaginal.*
- Evaluar 2 meses
postparto.
Opciones postparto:
simple.
IA2
- Sugerir HR + LP
- Opcin: Retrasar hasta
madurez fetal.
- Colposcopia c/mes.
- Sugerir HR + LP
- Opcin: Retrasar hasta
madurez fetal.
- Retrasar Tratamiento
hasta madurez fetal.
- Cesrea + HR + LP
IB1
- Sugerir HR + LP
- HR + LP
- Retrasar tratamiento
- Cesrea + HR + LP
IB2 IIA
- Sugerir HR + LP or RT*2
- HR + LP or RT*2
- Colposcopia c/mes.*3
- Cesarea + HR + LP vs parto
+ RT postparto
IIB -
- Sugerir RT*2
- Sugerir RT*2
IVB
- Colposcopia c/mes.*3

- Cesarea.*4
- RT Postparto
* Cesarea solo por indicaciones obstetricas.

*1
Conizacion o traquelectomia en pacientes con paridad no satisfecha.
*2
Si no se da el aborto espontaneo tras la aplicacion de radioterapia se puede realizar

histerectomia o se puede evacuar el producto y aplicar braquiterapia.
*3
Se esta utilizando la RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA en el seguimiento de las pacientes.
*4
Emplear la incision "clasica".
LEEP = Excision con asa diatermica, HR + LP = Histerectomia Radical + linfadenectomia pelvica,

RT = Radioterapia.
Tumores del cuerpo uterino.

Cncer de endometrio.
Dr. Armando Rivas Valencia
Cirujano Onclogo
Correo: clinica@cirugiaOncologia.com
FACTORES DE RIESGO EN CANCER DE ENDOMETRIO.
Factor
Aumento del riesgo
Obesidad
>30 lbs
3x
>50 lbs
10 x
Nuliparidad
2x
menopausia tarda
2.4 x
Diabetes mellitus
2.8 x
hipertensin
1.5 x
Terapia de reemplazo Tamoxifeno
9.5 x
hiperplasia atpica compleja
29 x
El uso de la progesterona en la terapia de reemplazo hormonal de la mujer menopusica, por

lo menos 2 veces al ao, reduce grandemente el riesgo de cncer de endometrio.
El uso de ANTICONCEPTIVOS ORALES DISMINUYE el riesgo de cncer de endometrio.
CLASIFICACION DE LA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL.
Tipo de hiperplasia
Riesgo de progresin a cncer (%)
Tpica:
simple (qustica sin atipia)
compleja (adenomatosa sin atipia)
Atpica:
simple (qustica con atipia)
compleja (adenomatosa con atipia)
29
Sntomas de la Hiperplasia endometrial.
hemorragia o flujo no relacionados con la menstruacin

disuria
dispareunia
dolor plvico
Mtodos de diagnstico.
dilatacin y curetaje
legrado uterino
Ultrasonografa: medicin del eco endometrial (mide el grosor del endometrio).
CANCER DE ENDOMETRIO
Clasificacin del carcinoma endometrial.
Adenocarcinoma endometrioide
Papilar 80 %
Secretorio 2 %
Clulas ciliadas raro
Adenocarcinoma con diferenciacin escamosa 10%
Otros tipos son menos del 7%:

Carcinoma mucinoso
Carcinoma seroso
Carcinoma de clulas claras
Carcinoma escamoso
Carcinoma indiferenciado
Tipos mixtos
Carcinoma miscelneo
Carcinoma metastsico
Etapificacin de la FIGO. ETAPIFICACION CLINICA. Cnceres del cuerpo uterino.
FIGO
Hallasgoz clnicos
Carcinoma
uterino
confinado
al
Ia
Utero < 8 cms
Ib
Utero > 8 cms
II
Involucra el cuerpo y el crvix
III
Se extiende fuera del tero pero sin

salir de la pelvis
IV
Invade vejiga, recto y/o ms all de la

pelvis
CADA ETAPA SERA G1, G2 G3 SEGUN EL GRADO DE

DIFERENCIACION HISTOLOGICA:
G1
Bien diferenciado
G2
Moderadamente diferenciado
G3
Pobremente diferenciado
cuerpo
CANCER DE CUERPO UTERINO. ETAPIFICACION QUIRURGICA. FIGO.

ETAPA
CARACTERISTICAS
IA
Limitado al endometrio
IB
Invasin de menos del 50% del miometrio
IC
Invasin de mas del 50% del miometrio
IIA
Invade glndular endocervicales
IIB
Invade estroma cervical
IIIA
Invade serosa o anexos, citologa (+)
IIIB
metstasis a vagina
IIIC
metstasis a ganglios plvicos o pararticos
IVA
invade mucosa de vejiga o recto
IVB
metstasis a distancia (incluye implantes intra-abdominales o

ganglios inguinales (+)
Adems ser G1, G2 G3 segn el grado de

diferenciacin tumoral.
FACTORES PRONOSTICOS EN CANCER DE ENDOMETRIO
El estado de ploidia y la fraccin S estn ntimamente relacionados al grado tumoral, a la

recurrencia y a la mortalidad por cncer endometrial.
Empobrecen el pronstico:
Mayor estado
mayor grado tumoral
aneuploida
fraccin S > 10 %
Factores pronsticos en cncer de endometrio.

Etapa
sobrevida a 5 aos
93.4%
II
72.9%
III
48.1%
IV
25.4%
Tratamiento cncer endometrio.
Se dar adyuvancia a partir de la etapa IAG3 IBG2
HR = Histerectoma abdominal total + Salpingooforectoma bilateral + diseccin ganglionar

ilaca bilateral
Etapa
Manejo
HR + ADYUVANCIA (si procede)
II
HR + ADYUVANCIA
III
HR + ADYUVANCIA + HORMONOTERAPIA
IV
RADIOTERAPIA + HORMONOTERAPIA + QUIMIOTERAPIA
Recurrente
RADIOTERAPIA + HORMONOTERAPIA + QUIMIOTERAPIA
STAGING LAPAROTOMY FOR ENDOMETRIAL CARCINOMA. ASSESSMENT OF PERITONEAL

SPREAD.
RANGOS DE POSITIVIDAD PATOLOGICA PARA SITIOS SOSPECHOSOS DE ACTIVIDAD
TUMORAL:
Para un sitio aparentemente normal
1% (3/302 bx)
Para un sitio sospechoso
7% (3/44 bx)
Para un sitio con tumor macroscpico
100% (35/35 bx)
Ninguna biopsia al azar del peritoneo demostr tumor oculto POR LO QUE NO SE
RECOMIENDA.
La laparotoma etapificadora clsica es suficiente para identificar a todas las pacientes con
enfermedad extrauterina.
Cncer gstrico.
CIRUJANO ONCOLOGO.
www.cirugiaOncologia.com
ORGANISMOS INTERNACIONALES QUE REGULAN EL MANEJO DEL CANCER GASTRICO.
GITSG: Grupo de estudio de tumores gastrointestinales

Grupo de Oncologa Quirrgica Administrativo de Veteranos del Grupo Oncolgico de
la Cooperativa Oeste.
Grupo de Cncer Gstrico de Inglaterra.
GANGLIOS LINFATICOS REGIONALES:
PERIGASTRICOS:
1 Paracardiales derechos,
2 paracardiales izquierdos,
3 curvatura menor,
4 curvatura mayor (4a y 4b),
5 suprapilricos,
6 infrapilricos
EXTRA-PERIGASTRICOS:
7 arteria gstrica izquierda,
8 arteria heptica comn,
9 arteria celaca,
10 hlio esplnico,
11 arteria esplnica
RECORDEMOS SIEMPRE QUE ACTUALMENTE LA POSITIVIDAD DE LOS SIGUIENTES
GRUPOS GANGLIONARES SE CONSIDERAN METASTASIS:
12 hlio heptico,
13 retropancreticos,
14 raz mesentrica,
15 clica media,
16 para-articos
SUBLOCALIZACIONES ANATOMICAS DEL CANCER GASTRICO:

1.
2.
3.
4.
CARDIAS
FONDO
CUERPO
ANTRO
CLASIFICACION T.N.M.
T1 HASTA SUBMUCOSA
T2 HASTA SUBSEROSA
T3 SEROSA
T4 INVADE ESTRUCTURAS ADYACENTES
N1 GANGLIOS PERIGASTRICOS A MENOS DE 3 CMS

N2 MAS DE 3 CMS O A GANGLIOS EXTRA-PERIGASTRICOS
M1 METASTASIS
Epidemiologa.
HA HABIDO UN AUMENTO DE FRECUENCIA EN CUANTO A LA UBICACION EN EL 1/3 PROXIMAL
DEL ESTOMAGO (AHORA ES CASI 50% DE LOS CASOS).
HISTOLOGIA.
EN LATINOAMERICA EL TIPO INTESTINAL ES MAS FRECUENTE QUE EL ADENOCARCINOMA LO
QUE DA UN MEJOR PRONOSTICO, YA QUE ES MENOS AGRESIVO EL TIPO INSTESTINAL.
Clasificacin del cncer gstrico por endoscopa.

Tipo I: Polipoide.
Tipo II: Fungante (lesin elevada de bordes bien definidos).
Tipo III: Ulcerado.
Tipo IV: Infiltrativo (Carcinoma difuso).
TRATAMIENTO.
EL PROCEDIMIENTO MINIMO ONCOLOGICO CURATIVO ES GASTRECTOMIA SUBTOTAL (para
poderse llevar bien todos los ganglios perigstricos).
El margen mnimo de reseccin aceptado internacionalmente es de 5 cms.
GASTRECTOMIA SUB-TOTAL
PASOS:
1. Realizar laparoscopa exploratoria buscando DATOS DE IRRESECABILIDAD:
Siembras peritoneales o en omento mayor
invasin de la serosa o estructuras adyacentes
metstasis hepticas
ascitis con clulas malignas (se debe hacer exmen citolgico transoperatorio)
Despues se evaluar la invacin al pncreas.
2. Realizar INCISION DE CHEVRON Permite mejor exposicin sobre todo al rea subdiafragmtica y esplnica.
3. Desinsertar el epipln mayor del colon transverso. Cuidado de no lesionar la arteria

clica media en el mesocolon transverso.
4. EXPLORAR PARA DETERMINAR RESECABILIDAD de nuevo, ya que el cncer puede

haber invadido hacia la transcavidad de los epiplones (esto no se ve en la laparoscopa)
5. Seccionar y ligar la arteria y vena gstrica izquierda lo ms cerca de su origen posible
6. Seccionar y ligar vasos gstricos cortos, separando el estmago del bazo, LO MAS
CERCA DEL BAZO POSIBLE.
El bazo se puede preservar excepto en:
cncer en el fondo gstrico

cncer que involucra el bazo
7. levantar el estmago y reevaluar si hay actividad tumoral en la transcavidad de los

epiplones
8. Poner puntos de reparo en el sitio donde se hara la seccin gstrica
9. Seccionar el estmago entre pinzas clamps dejando solo el fondo gstrico
(gastrectoma subtotal). Dejar el mun gstrico con clamps intestinales (SIN
SUTURARLO).
10. hacer la seccin a nivel del esfago (gastrectoma total) si el tumor est por encima de
la incisura angularis. Antes colocar puntos de reparo en el esfago
11. Levantar el estmago a resecar para exponer el aspecto posterior del duodeno
12. Seccionar los vasos gstricos y gastro-epiplicos derechos
13. exponer y seccionar el duodeno lo ms distal posible entre puntos de reparo
14. cerrar el mun duodenal con doble sutura
15. cerrar el mun gstrico (en la gastrectoma subtotal) con DOS lneas de sutura
empezando en el lado derecho del esfago (del lado de la curvatura menor) pero
dejando los ltimos 4 cms para anastomosis con el asa de yeyuno
16. realizar anastomosis gastro-yeyunal anteclica con doble lnea de sutura, a 20 cms del
ligamento de Treitz
17. poner puntos en jarreta en los vrtices de la anastomosis
18. pasar sonda nasogstrica hasta yeyuno
19. NO SE USA la anastomosis gastro-duodenal porque una recurrencia producir
obstruccin ms rpido (Billroth I)
QUIMIOTERAPIA EN CANCER GASTRICO.

REGIMEN USADO
RESPUESTA PARCIAL
RESPUESTA COMPLETA
RESPUESTA TOTAL
SOBREVIDA MEDIA
FAM
40%
5%
45%
8 meses
FAMtx
58%
12%
70%
9 meses
EAP
42%
15%
57%
10 meses
ELF
41%
12%
53%
11 meses
El EAP logra un 21% de sobrevida a los 2.5%.

Hay mala respuesta en los pacientes con carcinomatosis peritoneal o metstasis hepticas.
Esquemas Propuestos.
PROTOCOLO
SOBREVIDA 5 AOS
CIRUGIA + 5 FU + METIL CCNU
27%
CIRUGIA + RT + 5 FU + METIL CCNU
26%
CIRUGIA + 5 FU + DOXORUBICINA
21%
CIRUGIA + FAM
19%
CIRUGIA + EAP
29%
Se concluy que la radioterapia tiene un papel mnimo en adenocarcinoma gstrico.

GITSG: no encontraron ventajas en utilizar radioterapia + ciruga + Quimioterapia.
Nuevas modalidades de Adyuvancia.

RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA.
Se ha utilizado en los ltimos 15 aos en Japn, con electrones de alta energa. Los estudios
parecen mostrar que mejora la sobrevida en etapas avanzadas.
TERAPIA FOTODINAMICA. LILT (Low intensity laser therapy).
Se aplican derivados de hematoporfirina (Photophrin) que son captados por las clulas
tumorales y as son destrudas selectivamente al activar la sustancia por la luz lser de baja
intensidad.
CIRUJANO ONCOLOGO.
Pancretico-duodenectoma.
Ciruga de Tumores
CANCER DE PANCREAS.
PANCREATO-DUODENECTOMIA CON PRESERVACION PILORICA.
La preservacin pilrica permite una mejor funcin del tracto digestivo y la sobrevida y el
ndice de curacin es igual al de la pancreato-duodenectoma estndar.
Indicaciones:
tumores del mpula de Vater

tumores de la cabeza del pncreas
tumores del coldoco
tumores del duodeno
El carcinoma de las clulas acinares pancreticas es el tumor de PEOR pronstico pero siempre
se debe operar ya que se mejora la sobrevida y el intervalo libre de enfermedad.
Las neoplasias malignas que tienen buena respuesta con ciruga:
carcinoma de clulas de los islotes pancreticos

cistadenocarcinoma de pncreas
CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD:
invasin de estructuras VITALES adyacentes

invasin de ganglios del hlio heptico
invasin de ganglios del tronco celaco
metstasis hepticas
metstasis en serosas
invasin del mesocolon transverso
invasin del ngulo de Treitz
PASOS DE LA CIRUGIA WHIPPLE MODIFICADA:

1. realizar incisin de Chevron bilateral
2.
3.
4.
5.
6.
explorar cavidad para determinar si hay criterios de irresecabilidad

realizar maniobra de Doboucher (liberar angulo heptico del colon)
realizar maniobra de Kocher extensa (levantar cabeza delPncreas)
determinar si no hay invasin ganglionar (criterio de IRRESECABLIDAD)
desinsertar el epipln mayor del colon y entrar a la transcavidad de los epiplones para
visualizar el pncreas
7. levantar el estmago liberando toda adherencia con el pncreas, asegurarse de
exponer bien la cabeza y cuello del pncreas.
8. Explorar en busca de actividad tumoral en:
ganglios del coldoco y el heptico comn,
ganglios supra-pancreticos,
de la arteria heptica,
del tronco celaco,
de la arteria mesentrica superior
ganglios periarticos
Si hay actividad macroscpica ( microscpica) a ste nivel es criterio de IRRESECABILIDAD.
9. realizar diseccin roma detrs de la cabeza del pncreas para ver si el tumor invade los
vasos mesentricos superiores.
Si estn tomados es criterio de IRRESECABILIDAD, a menos que se pueda realizar RESECCION Y

RECONSTRUCCION VASCULAR.
10. seccionar el ligamento hepatoduodenal. OJO!: no lesionar la vena porta ni la arteria
heptica. A veces puede haber una arteria heptica derecha originndose de la
mesentrica superior.
11. disecar por diseccin roma los vasos mesentricos despegndolos del proceso
uncinado del pncreas. Cuidado con los vasos clicos medios.
12. buscar en el borde superior de la primera porcin del duodeno a la arteria
gastroduodenal. Seccionarla y ligarla en su origen en la arteria heptica
13. despegar mediante diseccin roma la vena porta detrs del duodeno
14. despegar los vasos mesentricos superiores detrs del pncreas mediante diseccin
roma. En este momento se debe haber despegado todo el cuello del pncreas
15. pasar un penrose para traccionar el cuello del pncreas
16. seccionar el ligamento de Treitz
17. pasar el yeyuno por debajo de los vasos mesentricos superiores y por debajo de la
raz del mesenterio
18. separar el duodeno de los vasos mesentricos superiores seccionando y ligando las
ramas arteriales cortas que hay a ste nivel. El proceso uncinado del pncreas NO SE
LIBERA hasta que se halla seccionado el cuello de pncreas.
19. una vez pasado el yeyuno se secciona a nivel de la unin duodeno-yeyunal con clamps
intestinales.
20. ligar la arteria gastroepiploica derecha.
21. Seccionar el duodeno tres centmetros por debajo del ploro con clamps intestinales.
CUIDADO DE PRESERVAR EL NERVIO DE LATARJET!
22. realizar COLECISTECTOMIA.
23. seccionar el coldoco entre clamps VASCULARES. Ligar con seda el segmento distal de
la pieza colocar puntos de referencia con seda 3-0 en donde se va a realizar la seccin
del cuello del pncreas.
24. Seccionar con bistur el pncreas dejando dos puntos de referencia con seda 3-0 en el
extremo del pncreas que quedar.
25. disecar el PROCESO UNCINADO DEL PANCREAS retrayendo la cabeza del pncreas
hacia la derecha. Se debe despegar con cuidado de los vasos mesentricos superiores
utilizando pinzas ngulo y ligadura. Hay que ligar varias ramitas arteriales y venosas.
26. Se remueve el espcimen y estamos listos para realizar las anastomosis que se realizan
en el siguiente orden:
pancreatico-yeyunostoma
coldoco-yeyunostoma
duodeno-yeyunostoma
PIEZA QUIRUGICA.
27. despegar un poco ms el cuerpo del pncreas para poder hacer mejor la anastomosis
suturar el borde posterior de la boca del yeyuno en la parte posterior de la cpsula del
cuerpo del pncreas , con seda gastrointestinal 3-0 de manera que quede invaginado el
pncreas dentro de la luz del asa de yeyuno
28. fijar el pncreas dentro del asa de yeyuno utilizando los puntos de referencia que se
dejaron en el cuerpo del pncreas
29. colocar sonda de yeyunostoma dentro del ducto pancretico que se avoca por
yeyunostoma
luego dar puntos simples fijando el borde anterior de la boca del yeyuno en la parte
anterior de la cpsula del cuerpo del pncreas con seda gastrointestinal 3-0
30. realizar la coldoco-yeyunostoma con puntos simples de prolene 4-0
31. colocar sonda en T ferulizando esta anastomosis
32. realizar anastomosis duodeno-yeyunal.
Sarcomas Uterinos.
Cirujano Especialista en tumores.
correo: clinica@cirugiaOncologia.com
Epidemiologa.
3% de los cnceres uterinos
Etiologa.
Radioterapia a la pelvis. 30% de las pacientes con sarcomas uterinos tienen este antecedente,
10 a 15 aos antes. An con dosis de radiacin de 100 cGy.
Vas de diseminacin
1) Invasin local 2) hematgena
Marcadores tumorales.
An es discutido el uso del ANTIGENO CARCINO EMBRIONARIO y del CA-125.
Pronstico.
En general todos los sarcomas tienen un ml pronstico, con sobrevidas de 30% o menos a 5
aos.
Clasificacin Histolgica de los Sarcomas uterinos. Kempson y Bari.

Todos pueden a su vez ser HOMOLOGOS y HETEROLOGOS segn se originen en tejidos del
tero o no.
Tipo histolgico
Sarcomas Puros
Tumores ms frecuentes
Leiomiosarcoma 20%
Sarcoma del estroma
endometrial 15%
Tumor mesodermal mixto 10%
Sarcomas Mixtos
Raro
Tumor Mixto Mulleriano Maligno
20%
Sarcoma no clasificado
Raro
Linfoma Maligno
Raro
Etapificacin de los Sarcomas uterinos.

Es la misma que la que se usa para todos los tumores de cuerpo uterino.
Como la mayora se originan en el miometrio son ETAPA IC desde su inicio.
Etapificacin tumores del cuerpo uterino. FIGO.
Ia
Limitado al endometrio
Ib
invasin < miometrio
Ic
invasin > miometrio
IIa
invasin glandular endocervical
IIb
invasin estroma cervical
IIIa
invade serosa,
anexos o
lavado peritoneal +
IIIb
invade vagina
IIIc
metstasis a ganglios plvicos o pararticos
IVa
invasin de vejiga o recto
IVb
invasin
fuera
ganglios inguinales +
de
la
pelvis
Factores pronsticos.
Estos indican si es necesario dar un tratamiento adyuvante como radioterapia o quimioterapia.
Grado de diferenciacin. Grado 1 y 2 tienen 42% de sobrevida a 5 aos. Grado 3 es

indicacin de tratamiento adyuvante.
# de mitosis por campo (> 5)
Etapa. I ----> sobrevida 53%, II ----> 9%
Leiomiosarcoma.
Se dan ms en pacientes nulparas, post-menopusicas, alrededor de los 50 aos de edad.
En ultrasonografa: Presentan focos necrticos, hemorrgicos y qusticos, con bordes no
definidos.
Tumor mixto mesodermal.
Se relacionan con el antecedente de radioterapia plvica previa.
Presentan el mismo cuadro clnico que el cncer endometrial.
Se asocian tambin con los TECOMAS ovricos.
Puede responder a terapia hormonal.
Sarcoma del estroma endometrial.
Muy agresivo. Presenta ms de 10 mitosis por campo.
Sobrevida global no mayor de 20% a 5 aos.
Se recomienda siempre dar radioterapia adyuvante.
El Intervalo libre de enfermedad es en promedio de 6 meses.
Tumor Mixto Mulleriano Maligno
Es una asociacin de ADENOCARCINOMA con SARCOMA DEL ESTROMA ENDOMETRIAL.
El ms frecuente es el HOMOLOGO (CARCINO-SARCOMA)
Tiene diseminacin linftica.
Tpicamente crece y protruye por el oz externo del crvix uterino.
Tratamiento.
Histerectoma abdominal total + salpingo-oforectoma bilateral + linfadenectoma plvica
bilateral + biopsia de ganglios pararticos
La SOB se utiliza SIEMPRE para estos tumores. Excepto en mujer joven con leiomiosarcoma
(protege de recurrencia).
Radioterapia Adyuvante si hay indicacin.
Terapia anti-estrognica (varios de los sarcomas tienen receptores para progesterona.
Histerectomas.
Tipos de Histerectomas.
Histerectoma Simple Extrafacial.
PYVER I
No se tocan los planos faciales musculares del diafragma

plvico
Los parametrios y los ligamentos cardinales y tero

sacros se seccionan lo ms medial posible
la vagina se secciona lo ms proximal posible
Wertheim.
Histerectoma radical modificada.
Se reseca:
PYVER II
la mitad medial de los parametrios
la mitad medial de los ligamentos cardinales y tero

sacros
el tercio superior de vagina
se debe reconstruir el diafragma plvico.
Meigs.
Histerectoma radical
Se reseca:
PYVER III
la totalidad de los parametrios seccionndolos a nivel de

la pared plvica
la totalidad de los ligamentos cardinales y tero sacros
el tercio superior de vagina
Histerectoma radical extendida.

Se reseca:
PYVER IV
la totalidad de los parametrios seccionndolos a nivel de

la pared plvica
la totalidad de los ligamentos cardinales y tero sacros
el tejido periureteral (se esqueletizan los urteres)
se seciona la arteria vesical superior desde su origen
los tres cuartos de vagina
Exenteracin Plvica parcial.
Exenteracin Anterior: si se reseca adems la vejiga y

parte de los urteres (se reconstruye las vas urinarias
con un conducto ileal).
Exenteracin Posterior: si se reseca adems el recto (se

realiza colostoma)
PYVER V
Exenteracin
Plvica total.
Se resecan todas las vsceras plvicas y se reconstruye con

conducto ileal y colostoma.
HISTERECTOMIA ABDOMINAL.
HISTERECTOMIA ABDOMINAL SIMPLE EXTRAFACIAL CON PRESERVACION OVARICA.
1) Colocar sonda Foley
2) hacer asepsia de vagina con solucin yodada
3) Poner posicin de Trendelenburg moderada (preguntar si se podr en caso de anestesia
raqudea)
4) Hacer incisin media infraumbilical o incisin tipo Fannestiel amplia
5) Aislar con compresas hmedas retrayendo el intestino por arriba de los ligamentos
redondos
6) Utilizar el retractor auto-esttico o el balfor con un rodete para dar una ligera elevacin a
nivel del pubis
7) Levantar el tero poniendo dos pinzas Cocher o Rochester rectas, lateralmente, que
abarquen los ligamentos redondos, ovricos y las trompas uterinas
8) Mantener todo el tiempo la traccin del tero para facilitar la visualizacin de los planos de
clivaje
9) Palpar espacios para-vesicales y para-rectales, fondos de saco anterior y posterior para
determinar si no hay tumoraciones irresecables
10) Abrir el peritoneo entre el ligamento redondo y la trompa uterina

11) Ampliar la abertura del peritoneo hacia abajo a ambos lados del tero, sobre los
ligamentos anchos
12) Incindir y ligar los ligamentos redondos. Se dejan referidos para posteriormente fijarlos a la
cpula vaginal
13) Buscar y referir ambos urteres (ver a nivel de su cruce con la arteria ilaca comn). El
urter esta adherido a la hoja peritoneal.
14) Separar los urteres del peritoneo plvico y seguir su trayecto distalmente hasta su
entrada en el parametrio
15) Ligar los vasos ovricos medial a los ovarios (se van a preservar los ovarios), ligar el
ligamento propio del ovario y la trompa uterina.
16) Adosar los anexos de la pieza operatoria a las pinzas que sostienen el tero
17) Repetir todos estos pasos en el otro lado del tero
18) Incindir el peritoneo en el fondo de saco anterior
19) Separar con torunda montada el pliegue vsico-uterino, en la parte central (para evitar los
plexos venosos laterales), separando la vejiga del cuello uterino hasta 2 cms por debajo de
ste.
20) Buscar el origen de la arteria uterina en la hipogstrica (ilaca interna) y ligarla a ste nivel
21) colocar pinzas uterinas, seccionando y ligando con puntos transfictivos de vicryl 0 a cada
lado del istmo uterino. CUIDADO con los urteres. Se puede emplear seda 1 para las ligaduras
en la pieza operatoria.
22) Incindir el peritoneo en el fondo de saco posterior
23) Separar con una torunda montada el recto del cuello uterino, hasta 2 cms por debajo de
ste
24) Colocar pinzas curvas en los ligamentos utero-sacros, seccionarlos y ligarlos con vicryl 0
25) Colocar pinzas rectas a ambos lados del cuello uterino
26) Colocar pinzas en ngulo a nivel de vagina
27) Abrir la vagina y traccionarla colocando pinzas de Allis
28) Suturar la cpula vaginal con vicryl 0
29) Luego suturar la cpula a los ligamentos redondos
30) Verificar hemostasia
31) Se toman biopsias ganglionares si procede

32) Revisar la pieza operatoria (el tero extrado) para ver si no hay alguna estructura que
paresca urter
33) inyectar 1 litro de SSN + 1 ampolla de azul de metileno por la sonda vesical para ver si no
hay fugas por lesin vesical o de urteres
34) Hacer las reparaciones necesarias si hubo lesin vesical ureteral
35) Peritonizar con sutura contnua con crmico 3-0
36) Lavar y cerrar herida operatoria por planos
Excenteracin Plvica.
Dr. Armando Antonio Rivas Valencia
Cirujano Onclogo.
Excenteracin plvica.
Morbilidad de 10 - 20%
Mortalidad menor al 5%
Tcnicamente es ms fcil que una histerectoma radical.
Exenteracin Plvica parcial.
Exenteracin Anterior: si se reseca adems la vejiga y

parte de los urteres (se reconstruye las vas urinarias
con un conducto ileal).
Exenteracin Posterior: si se reseca adems el recto (se

realiza colostoma)
PYVER V
Exenteracin
Plvica total.
Se resecan todas las vsceras plvicas y se reconstruye con

conducto ileal y colostoma.
Indicaciones:
Las indicaciones ms frecuentes son el cncer de colon y el cncer crvico-uterino.
Cncer localmente avanzado sin evidencia de metstasis extraplvica ni de invasin de

la pared plvica
Cncer recurrente, central, de menos de 5 cms de dimetro, sin evidencia de
metstasis extraplvica ni de invasin de la pared plvica
Evaluacin pre-operatoria:
cardio-pulmonar
heptica
renal
nutricional
psicolgica (del paciente y de su familia)
Todo
esto
requiere:
urografa,
TAC,
Se debe preparar la rehabilitacin post-operatoria.
enema
baritado,
colonoscopa.
PASOS DE LA EXCENTERACION PELVICA.

1. Realizar preparacin de colon 2 das antes (preferible el lavado mecnico)
2. utilizar antibiticos profilcticos
3. dibujar desde un da antes los sitios donde se dejarn los estomas (la colostoma y la
ileostoma) con el paciente de pi.
4. colocar sonda foley transuretral
5. colocar el paciente en posicin ginecolgica con 5 a 10 grados de trendelemburg
6. elevar un poco la pelvis colocando un rodete pequeo a nivel de la regin lumbosacra
7. hacer asepsia de la regin abdominal, luego de la perineal. Limpiar con solucin yodada
intravaginal e intrarectal.
8. Hacer un exmen plvico bajo anestesia (para descartar irresecabilidad)
9. Suturar los labios mayores y el ano con seda 0. El ano se cierra con una sutura en bolsa de
tabaco.
10. Realizar laparoscopa diagnstica para descartar criterios de irresecabilidad
11. Si no hay contraindicacin para la ciruga se realiza una incisin media infra y ligeramente
supra-umbilical.
12. Volver a buscar criterios de irresecabilidad: metstasis extraplvicas, siembras
peritoneales, metstasis ganglionares periarticas o mesentricas. Si hay duda se deber
enviar
un
estudio
transoperatorio
por
congelacin
a
patologa.
NOTA: si hay ganglios afectados de tumor se abandona el procedimiento de excenteracin,
excepto en cncer colorectal en donde mejora el pronstico si se realiza la excenteracin y la
diseccin ganglionar.
13. Se colocan compresas hmedas para retraer las vsceras ceflicamente
14. Se coloca Balfoard con un rodete en el pubis para elevar la valva vesical
15. Se indicinde el peritoneo plvico
16. Incindir el peritoneo plvico primero en el punto donde el tumor esta ms cercano a la
pared plvica para ver si est fijo a la pared o n (esto es criterio de irresecabilidad). Tener
cuidado de no confundir una fibrosis por radiacin con una fijacin plvica.
17. Los puntos de referencia que sirven de lmites para la reseccin son:
o la bifurcacin de la aorta
o el punto donde los ligamentos redondos cruzan los vasos ilacos externos
18. Luego se diseca el espacio pre-sacro con diseccin roma hasta palpar el coxis. Tener
cuidado de entrar en el plano avascular.
19. Luego se disecan los vasos ilacos desde el cruce del urter hasta la fosa obturatrz (ver
diseccin ilaca)
20. Se despega la vejiga del pubis. Tener cuidado de entrar en el plano avascular del espacio
prevesical. Tambin tener el cuidado de ligar los vasos del plexo de Santorini.
21. Ligar y seccionar los vasos mesentricos inferiores en su origen.

22. Ligar y seccionar en orden:
Vasos sacros medios

ramas de vasos ilacos internos:
o arteria vesical inferior
o hemorroidal media
o vasos pudendos internos
o vasos obturatrices
23. Ligar y seccionar ligamentos redondos y ligamentos ovricos.

24. Seccionar el colon sigmoide y exteriorizar el extremo proximal por el sitio donde quedar la
colostoma
25. No seccionar los urteres hasta el final de la excenteracin para evitar el derrame de orina
en la cavidad plvica y para poder monitorizar la diuresis durante todo el tiempo operatorio
26. Se contina la diseccin sobre el msculo elevador del ano
27. Al tener toda la pieza liberada de las paredes plvicas y fija solo en el centro se puede
proceder a seccionar los urteres 5 cms. por debajo del punto donde cruzan a los vasos ilacos.
A partir de ste momento es el punto de NO RETORNO.
28. Dibujar la incisin perineal. Preservar toda la piel que sea posible dejando mrgenes
adecuados para poder hacer el cierre perineal posteriormente sin que quede tenso.
29. Seccionar la piel CON ELECTROCAUTERIO (esto minimizar el sangrado)
30. Con el electrocauterio continuar la incisin perineal por planos en profundidad, utilizando
como puntos de referencia el pubis, el isquion y el coxis, seccionando:
el tejido adiposo de la fosa isquiorectal

el raf retro-rectal (lo que liberar el recto del coxis)
31. luego seccionar los msculos perineales

32. entrar a la pelvis por el espacio presacro
33. tensar el msculo elevador del ano con el dedo ndice para poder seccionarlo con el
electrocauterio lo ms medial posible
34. En hombres, se identifica la uretra membranosa a nivel de la base del escroto (palpando la
sonda foley), donde se secciona y se liga, lo que permite a su vez liberar el cuello vesical.
35. Entonces se contina despegando la vejiga del pubis
36. Por ltimo desprender la pieza del pubis seccionndola con el electrocauterio
37. Se saca la pieza y se verifica la hemostasia
38. Se aproximan los tejidos perineales y el tejido adiposo con vicryl 0 1
39. Se coloca una mecha vaginal o mejor an se coloca hemovac de dos ramales de 1/4 a
travz de incisiones separadas a nivel perineal.
40. Se realiza un flap del omento mayor para tratar de obliterar el hueco plvico y peritonizar
las paredes denudadas de serosa. Tambin se puede utilizar una malla marlex (sobre todo si se
aplicar radioterapia post-operatoria) para aislar el intestino del campo a ser radiado.
41. Se procede a realizar el conducto ileal con un segmento de 15 cms de leon terminal
(teniendo el cuidado de no tocar los ltimos 20 cms antes de la vlvula ileocecal). Por
transiluminacin verificar que el segmento tenga buena irrigacin en su meso (al menos 2
arterias principales).
Rehabilitacin post-operatoria.
Estos pacientes requerirn una actitud fuertemente positiva para salir adelante en el postoperatorio, por lo que necesitan apoyo por psicologa, por la familia y por el mdico. Adems
se requiere que haya una clnica de estomas en donde se le ensee adecuadamente el manejo
de sus estomas a stos pacientes.
Dr. Armando Antonio Rivas Valencia. Cirujano Onclogo.
Cncer de trompa uterina.

Cncer de Trompa de Falopio.

Datos importantes que hay que considerar.
Los gnglios pararticos son el primer relevo ganglionar en:
fondo uterino
ovario
trompa uterina
Epidemiologa.
Su incidencia es 1-2% de todos los cnceres ginecolgicos.

Edad promedio de aparicin: 55 aos
Factores de riesgo.
No se conocen los factores de riesgo debido a lo raro que es ste tumor pero se ha
mencionado la salpingitis tuberculosa.
Histologa.
Es ms frecuente encontrar tumores por metstasis (por cncer de ovario, tero, endometrio,
apndice cecal).
El tipo ms comn de cancer primario de trompa uterina es el adenocarcinoma papilar seroso
el cual se deriva de la mucosa de la trompa uterina.
Otros tipos histolgicos muy raros: leiomiosarcoma, carcinoma de clulas transicionales.
A veces es difcil para el patlogo definir si el adenocarcinoma se origin en la trompa uterina
o en el ovario. Para esto se emplean los Criterios de Hu:
El tumor principal debe estar en la trompa uterina
Debe haber compromiso de la mucosa de la trompa
Debe demostrarse la transicin entre epitelio benigno a maligno en la trompa uterina
Patrones de diseminacin.
Son los mismos que para el cncer epitelial de ovario aunque la va lnftica es importante en
cncer de trompa uterina (Tamimi y Figge). Primero hay metstasis a ganglios pararticos que
a ovario o a peritoneo. Tambin a diferencia del cncer de ovario, el cncer de trompa uterina
se origina en una vscera hueca y por eso el grado de invasin de la pared muscular es un
factor determinante.
Etapificacin.
Figo.
Tabla: Etapificacin en cncer de trompa uterina.
Ia
Afecta una trompa, invade hasta muscular
Ib
Afecta ambas trompas, invade hasta muscular
Ic
ademas invasin a serosa o ascitis maligna
IIa
invade tero ovarios
IIb
invade otros tejidos plvicos
IIc
adems invasin a serosa o ascitis maligna
IIIa
invade microscpica ms all de pelvis
IIIb
implantes abdominales de menos de 2 cms
IIIc
implantes abdominales de ms de 2 cms

ganglios inguinales o retroperitoneales positivos
IV
metstasis a rganos distantes (hgado, derrame pleural)
Diagnstico.
Cuadro clnico.
Muy semejante al de cncer de endometrio o cncer crvico-uterino.
1. El sntoma ms comn es descarga vaginal lquida (como agua "hydrops tubae
profluens") y sangrado postmenopusico
2. Dolor plvico
3. Masa plvica (que disminuye de tamao despus de una descarga vaginal)
4. La edad promedio de presentacin es 55 aos
Esta trada solo se observa en el 15% de las pacientes.

Manejo.
Igual que para cncer epitelial de ovario.
Histerectoma total + salpingooforectoma bilateral
Adems se realizar laparotoma etapificadora:
1. Lavado peritoneal con estudio citolgico
2. Omentectoma parcial
3. Triple biopsia ganglionar: ganglios plvicos y pararticos
El tratamiento es igual que para cncer epitelial de ovario.

No se conocen con certeza debido a lo raro que es este tumor. Pero se estima que deben ser
similares a los del cncer epitelial de ovario.
Sobrevida.
SOBREVIDA GLOBAL = 40%
La sobrevida es mejor que para el cncer epitelial de ovario y se debe a que se diagnostica en
etapas ms tempranas
Seguimiento.
Igual que en cncer epitelial de ovario.
Cncer epitelial de ovario.

Cirujano Oncologo.
Los tumores malignos del ovario se dividen de acuerdo al tejido que les di origen en:
Epiteliales. Derivados del epitelio. Son los ms frecuentes (90%)
Germinales. Derivados de las clulas germinales. (7%)
Estromales. Derivados del cordon estromal. (3%)
Cncer Epitelial.
Tabla: Etapificacin Cncer de Ovario.
IA Limitado a un ovario, cpsula intacta, no asctis
IB
Limitado a ambos ovarios, cpsula intacta, no asctis
IC
Lo anterior + cpsula rota, tumor en la superficie del ovario, asctis o lavado

peritoneal (+)
IIA Extensin a tero o trompa uterina

IIB Extensin a otros tejidos plvicos
IIC
Lo anterior + cpsula rota, tumor en la superficie del ovario, asctis o lavado

peritoneal (+)
IIIA Implantes microscpicos abdominales, ganglios (-)

IIIB Implantes macroscpicos abdominales de menos de 2 cms, ganglios(-)
Implantes macroscpicos abdominales > 2 cms, ganglios(+) ganglios inguinales
IIIC (+)
La etapa III incluye metstasis superficiales hepticas
IV
Metstasis a distancia (derrame pleural maligno, metstasis hepticas pero

intraparenquimatosa)
Tabla: Histologa en cncer epitelial de ovario.

Tipo histolgico
Frecuencia
Seroso
42.2 %
Endometrioide
26.9 %
Mucinoso
10.0 %
Clulas claras
6.9 %
Indiferenciado
5.4 %
Patrn mixto
4.6 %
Diagnstico.
Antecedente familiar de cncer de ovario
Sd. de Linch: mama, ovario, colon
CA 125 seriado (valor mximo 65 U/ml)
CA 19.9 (valor mximo 40 U/ml)
CA 15.3 (valor mximo 32 U/ml)
CA 72.4 (valor mximo 3.8 U/ml)
TATI (valor mximo 22 ng/ml)
Ultrasonografa plvica
Deteccin de anormalidad en el gene BRCA1
Tabla: Marcadores tumorales en cncer epitelial de ovario.

Marcador
Valor lmite
Sensibilidad
Especificidad
Certeza diagnstica
CA 125
65 U/ml
75.6 %
86.6 %
83.7 %
CA 19.9
40 U/ml
35.6 %
81.1 %
69.2 %
CA 15.3
32 U/ml
57.1 %
93.9 %
84.6 %
CA 72.4
3.8 U/ml
70.7 %
91.8 %
86.2 %
TATI
22 ng/ml
47.3 %
95.3 %
82.9 %
* SENSIBILIDAD se define como la probabilidad de obtener un resultado positivo en individuos

enfermos
* ESPECIFICIDAD se define como la probabilidad de obtener un resultado negativo en
individuos
sanos
La sensibilidad y especificidad del marcador CA-125 es mayor en tumores no mucinosos.
Tamao tumoral.
Factores pronsticos en cancer de ovario:
Edad y estado menopusico
tamao tumoral
Caractersticas en el ultrasonido
Presencia o ausencia de sntomas
Nivel del CA 125
Unilateralidad versus bilateralidad
Tratamiento.
El objetivo del tratamiento quirrgico es:
1. Lograr la mxima reseccin posible
2. etapificar con exactitud
Pasos de la CIRUGIA ETAPIFICADORA Y CITORREDUCTORA.
La incisin debe ser adecuada para explorar toda la cavidad abdominal y permitir la
citorreduccin bien hecha.
Tomar citologa del lquido peritoneal SIEMPRE
Tomar TRIPLE BIOPSIA GANGLIONAR: (excepto en enfermedad metastsica evidente)

1. Biopsia de ganglios ilacos
2. Biopsia de ganglios pararticos
Biopsias peritoneales:
1. De omento mayor
2. Del peritoneo del fondo de saco
3. Del peritoneo de las paredes plvicas izquierda y derecha
4. De las goteras parietoclicas izquierda y derecha
frotis del diafragma derecho
Histerectoma simple extrafacial
Salpingooforectoma bilateral
Realizar CITORREDUCCION OPTIMA: hasta dejar implantes menores de 2 cms

En 50% de las pacientes con etapa IIIC o mayor no se puede realizar una citorreduccin
ptima
La ciruga de reseccin "en bloque" (debulking) en la que se tenga que hacer reseccin
de ms de dos estructuras, no ha demostrado ninguna ventaja para la sobrevida de la
paciente.
Segunda laparotoma (Second Look).
Son candidatas a segunda laparotoma las pacientes que cumplan con TODO lo siguiente:
1. Pacientes a las que no se pudo realizar citorreduccin primaria
2. Que adems hayan tenido un intervalo libre de enfermedad mayor de 1 ao
3. Que hayan tenido algn grado de respuesta a la quimioterapia
Quimioterapia en cncer epitelial.
Hay controversia, pero en lo que hay un concenso internacional es en lo siguiente:
4. Etapas IAG1 IBG1 no requieren terapia adyuvante
5. Todas las que tengan G2 etapa IC o mayor DEBEN recibirla
6. Todas las que tengan tumor de clulas claras
7. La citorreduccin ptima mejora la respuesta a la quimioterapia y la sobrevida.
Tumores del ovario. III parte.

Cirujano Oncologo
El cncer de ovario puede originarse de clulas:

1. Epiteliales
2. Germinales
3. Estromales
4. Cordones sexuales
Etiologa.
TUMORES GERMINALES, ESTROMALES Y DE LOS CORDONES SEXUALES DEL OVARIO.
Son el 5% de todas las neoplasias malignas del ovario. Al contrario de los tumores epiteliales
generalmente son UNILATERALES.
Tabla: Etapificacin Cncer de Ovario.

IA
Limitado a un ovario, cpsula intacta, no asctis
IB
Limitado a ambos ovarios, cpsula intacta, no asctis
IC
Lo anterior + cpsula rota, tumor en la superficie del ovario, asctis o lavado peritoneal (+)
IIA Extensin a tero o trompa uterina

IIB Extensin a otros tejidos plvicos
IIC Lo anterior + cpsula rota, tumor en la superficie del ovario, asctis o lavado peritoneal (+)
IIIA Implantes microscpicos abdominales, ganglios (-)
IIIB Implantes macroscpicos abdominales de menos de 2 cms, ganglios(-)
IIIC
Implantes macroscpicos abdominales > 2 cms, ganglios(+) ganglios inguinales (+)

La etapa III incluye metstasis superficiales hepticas
IV
Metstasis a distancia (derrame pleural maligno, metstasis hepticas pero intraparenquimatosa)
Tipos histolgicos en los tumores germinales. (OMS 1973).

Disgerminoma
Teratoma
inmaduro
maduro (quiste dermoide)
Monodermal (Struma ovari, carcinoide)
Teratocarcinoma
G1, G2, G3
Senos endodrmicos
Carcinoma embrionario
Choriocarcinoma
Poliembrioma
Indiferenciados
Mixtos
Gonadoblastoma
Tipos histolgicos de los tumores estromales y de los cordones sexuales. (OMS 1973).
A) Clulas estromales de la granulosa:

Tumores de la teca
Tumores de la granulosa
Tumor de clulas de los cordones sexuales con tbulos anulares
Fibromas-thecomas
B) Tumores de Clulas de Sertoli-Leydig:
Androblastomas:
1. Bien diferenciados :
Tumor de clulas de Sertoli
Adenoma de Pick
2. Diferenciacin intermedia
3. Mal diferenciado
4. Con elementos heterlogos
Ginandroblastoma
Tumor de clulas lipdicas
Tumor no clasificable
Diagnstico.
masa plvica o abdominal

ultrasonografa
Marcadores tumorales en tumores germinales del ovario

HISTOLOGIA
AFP
BHCG
Dysgerminoma
Teratoma inmaduro
Tumor de senos endodrmicos
Choriocarcinoma
Tumores mixtos
Otros marcadores tiles en cncer de ovario son:

o
Deshidrogenasa lctica
CA 125
Enolasa neurona especfica
Tratamiento quirrgico.
1) La laparotoma es amenudo DIAGNOSTICA

2) Salpingooforectoma unilateral (se logra la misma sobrevida que con SOB) excepto en
disgerminoma puro el cual tiene una incidencia de bilateralidad de 15%
3) Siempre realizar etapificacin quirrgica:
o
citologa de lquido peritoneal
biopsia de ganglios ilacos y pararticos
La etapificacin quirrgica da el pronstico y es necesaria para saber qu

tratamiento adyuvante necesitar la paciente
4) En etapas avanzadas se debe tratar de realizar CITORREDUCCION OPTIMA

Quimioterapia.
Los tumores germinales son mas quimiosensibles que los epiteliales. SE DEBE UTILIZAR EN
TODAS LAS PACIENTES EXCEPTO EN:
o
etapa IA G1 de teratoma inmaduro puro
etapa IA de disgerminoma puro
Esquemas de QT utilizados:
La QT en cncer de ovario es a base de cisplatino:
BVP:
o
VP16 100 mg/m2 IV das 1 - 3, (4 - 5 si no hay mielosupresin)
Cisplatino 100 mg/m2 IV da 1
Bleomicina
I. 15u en infusin contnua IV das 1-3, (4 - 5 si no hay mielosupresin)
II. 20 unidades/m2 IV semanal hasta dosis mxima de 30 uds.; con una

dosis acumulativa no mayor de 200 unidades/m2
Repetir ciclos cada 28 das
Un total de 3 - 5 ciclos
Bleomicina
Etopsido
Cisplatino
Kavanagh.
BEP:
Estos esquemas permiten preservar la funcin hormonal mas NO LA FERTILIDAD a la mayora

de las pacientes jvenes.
Rango de curacin:
- 95% para etapas I
- 75 % para etapas avanzadas
Segunda laparotoma (Second Look).

Debido a la alta sensibilidad de estos tumores a la Quimioterapia no se ha demostrado la
utilidad de una segunda laparotoma en estos tumores y se prefiere aplicar una quimioterapia
de segunda linea con taxanes y taxoles.
Parotidectoma.
CIRUJANO GENERAL Y ONCOLOGO.
Tomografa mostrando tumor parotdeo.
PAROTIDECTOMIA SUPERFICIAL.
En realidad debera llamarse DISECCION DEL NERVIO FACIAL.

Para esta ciruga se requiere usar LAMPARA FRONTAL (es indispensable) y caja de CIRUGIA
VASCULAR. Tambin se deber tener a la mano las lupas para realizar la neuroanastomosis en
el caso eventual de una lesin del nervio facial.
Pasos de la ciruga.
1. Indicar tricotoma tres centmetros alrededor de la oreja
2. Colocar el cuello en hiperextensin y rotacin contralateral
3. Dar un punto con seda 0 en el lbulo de la oreja para traccionarlo hacia arriba y
posteriormente.
4. Dibujar la incisin con azul de metileno
5. Hacer incisin vertical preauricular empezando un poco por arriba del trago, luego curvarla
hacia el mastoides y luego hacia cuello. Si hay piel tomada hacer incisin en huzo.
6. Disecar colgajo cutneo-adiposo anterior hasta el nivel del msculo masetero (hasta
exponer el borde anterior de la partida)
7. Disecar colgajo cutneo-adiposo posterior hasta el borde medial del
esternocleidomastoideo. Se debe visualizar: la porcin cartilaginosa del conducto auditivo
externo, la punta del mastoides, la arteria y vena facial, el nervio gran auricular y el vientre
posterior del msculo digstrico.
8. Incindir la fascia parotdea a nivel del borde anterior del ECM
9. Levantar la cola de la partida
10. ligar la arteria y vena facial. CUIDADO de no lesionar LA RAMA MANDIBULAR DEL NERVIO
FACIAL.
11. Separar la partida de la porcin cartilaginosa del conducto auditivo externo y del
mastoides. Hacer hemostasia cuidadosa de las ramas de los vasos temporales superficiales.
12. Buscar el TRONCO DEL NERVIO FACIAL entre el conducto auditivo y el mastoides (en el
surco que se forma entre estas dos estructuras). A este nivel separar la partida con disectores
finos.
NOTAS DE ANATOMIA: El tronco del nervio facial emerge del foramen ESTILO-MASTOIDEO que
est 5 mm medial al mastoides. El tronco del nervio facial emerge en el punto donde confluyen
el conducto auditivo, la punta del mastoides y el borde del vientre posterior del digstrico.
Las ramas del nervio facial que encontraremos en la diseccin son:
1. RAMA CIGOMATICO-TEMPORAL, la ms superior
2. RAMA CERVICOFACIAL Con las ramas:
BUCAL
DEL BUCCINADOR
Entre ambas pasa el ducto de Stensen

3. RAMA CERVICAL
Estas ramas se disecan de la ltima (la rama cervical) a la primera (rama cigomtico-temporal).
13. Identificar una de las ramas y luego seguir sta en forma retrgrada para encontrar el
tronco del nervio facial si el tumor no permite encontrar el tronco de primero.
14. Retraer la glndula con pinzas Allis. No pinzar el tumor pues esto lo puede romper y
diseminar. Colocar las pinzas o cualquier otro separador slo en tejido sano de la glndula.
15. Disecar la rama cervical del nervio facial
16. Retraer entonces el lbulo superficial de la glndula medialmente y hacia arriba
17. Disecar la rama crvico facial (de en medio) hasta su bifurcacin en rama bucal y del
buccinador. En medio de stas identificar el ducto de Stensen
18. Ligar y seccionar el ducto de Stensen

19. Disecar ramas cigomtica y temporal
20. Si estn tomadas alguna de las ramas del nervio facial se deber realizar PAROTIDECTOMIA
TOTAL resecando las ramas afectadas del nervio las que se reparan con injerto del nervio gran
auricular
21. Siempre despus de la ciruga habr parlisis facial motora del lado operado pues el nervio
queda contusionado, por lo que es recomendable aplicar dexametasona intravenosa en el
post-operatorio para ayudar a la recuperacin del nervio facial.
22. Es correcto comprometer los mrgenes de reseccin del tumor con tal de preservar el
nervio facial. En estos casos se dar radioterapia post-operatoria.
PAROTIDECTOMIA TOTAL.
1. Realizar los mismos pasos que en la parotidectoma sub-total
2. Resecar el lbulo profundo de la glndula una vez resecado el lbulo superficial, disecndolo
del nervio facial y sus ramas mediante diseccin roma.
3. Se va levantando cada rama del lbulo profundo con mucho cuidado
4. Luego se diseca el borde ms profundo de la glndula el cual da hacia el espacio

parafarngeo
5. En el espacio parafarngeo la glndula se encuentra en ntima relacin con:
ramas de los vasos maxilares internos

el plexo venoso pterigoideo
Por eso debe hacerse diseccin roma, con visin directa y con disectores finos bien
comprimidos.
6. Colocar drenaje con sistema cerrado (hemovac) de 1/8 de pulgada que se exterioriza por
incisin separada
7. Cerrar la incisin con puntos separados de nylon 5-0 o con garfios de Mitchel.
8. El drenaje se retira a los 2 3 das post-operatorios.
Indicaciones de tratamiento adyuvante post-operatorio.

La radioterapia post-operatoria est indicada en:
Tumores de alto grado de malignidad

Tumores de bajo grado con mrgenes positivos
Tumores mixtos benignos que se han resecado por segunda vez por recurrencia
Complicaciones post-operatorias:
Parlisis facial
Fstula salival (sobre todo si no se lig el conducto de Stensen en la parotidectoma
superficial)
Trastornos gustatorios (suelen ser temporales)

CIRUJANO GENERAL Y ONCOLOGO.
Tiroidectoma.
Cirujano espacialista en tumores y cancer
CITOLOGIA POR ASPIRACION CON AGUJA.
Como se ha mencionado antes el primer paso ante un ndulo es realizar Citologa
por aspiracin con aguja (ver tcnica al principio de este libro). Si la citologa es negativa a
malignidad se hace ultrasonografa (USG).
ULTRASONOGRAFA Y PERFIL TIROIDEO.
Si en la USG es qustico de bordes bien definidos se toma perfil tiroideo con
tiroglobulina. Si la TSH est arriba de 1.0 y la tiroglobulina es normal se puede dar terapia
supresiva con levotiroxina (por endocrinlogo). La tiroglobulina es el marcador tumoral en
cncer de tiroides. Si el ndulo es slido se puede repetir la citologa con aguja guiada con
USG. Si no hay malignidad se realiza centelleografa.
CENTELLEOGRAFIA TIROIDEA.
Si el ndulo es caliente en la centelleografa, la TSH es mayor que 1.0 y la
tiroglobulina es normal se puede dar terapia supresiva.
Si a los 6 meses de terapia supresiva con levotiroxina hay alguna disminucin del
tamao del ndulo se pueden dar otros 6 meses de terapia supresiva.
Si al final del ao de terapia supresiva se logr reducir el tumor al menos un 50% se
pueden hacer controles ultrasonogrficos cada 6 meses.
Si en la centelleografa se reporta un ndulo slido fro debe operarse.
Tambien si un ndulo caliente no responde a la terapia supresiva debe operarse.
PROCEDIMIENTO ONCOLOGICO MINIMO EN NODULO SOSPECHOSO DE TIROIDES.

El procedimiento oncolgico mnimo ante un ndulo sospechoso de malignidad es
Hemitiroidectoma subtotal con istmectoma.
Pero para decidir si se har la hemitiroidectoma subtotal o total se debe sacar el
puntaje de AGES. Este se calcula para cada lbulo tiroideo afectado.
Si es mayor de 4 implica alto riesgo

Si es mayor de 6 implica mal pronstico
Si el escore es de alto riesgo esto indica TIROIDECTOMIA TOTAL.
TIROIDECTOMIA SUB-TOTAL
INDICACION:
Tumores malignos anteriores, de 2 cms o menor

Tumores benignos
Tumores en el istmo
En el lbulo contralateral por sospecha de multicentricidad
AGES menor o igual a 4 (90% de los pacientes)
PASOS DE LA CIRUGIA:
SE HACEN EN UN LADO PRIMERO Y LUEGO SE REPITEN EN EL OTRO SI ES NECESARIO.

1. Colocar el paciente con el cuello en hiper-extensin
2. Pedir 20 de Trendelemburg (esto minimiza el sangrado transoperatorio).
3. Marcar la lnea media del cuello con azul de metileno
4. Marcar con una seda el sitio de la incisin (debe quedar la misma distancia a ambos lados de
la lnea media)
5. Incindir en collar en la lnea de Langer 1 dedo arriba de la unin manubrio-esternal (incisin
de Kocher) hasta ver las venas yugulares anteriores.
6. Disecar el flap superior con diseccin cortante con todo y el platisma hasta la escotadura del
cartlago tiroides utilizando 5 murphys para traccionar el flap
7. Tomar el flap por la grasa subcutnea, NO por el borde de la piel
8. Disecar el flap inferior con diseccin cortante con todo y el platisma hasta la escotadura del
manubrio esternal utilizando 5 murphys para traccionar el flap
9. Fijar con seda 2-0 el flap superior al campo de la barbilla y el inferior al campo sobre el
esternn
10. Disecar la fascia medial a los esternocleidomastoideos
11. Incindir la lnea media en la fascia de los msculos pre-tiroideos desde la escotadura del
cartlago tiroides a la escotadura del manubrio esternal
ORDEN DE APARICION DE MUSCULOS PRE-TIROIDEOS:
1. ESTERNOHIODEO
2. ESTERNOTIROIDEO Se origina justo por encima del polo superior del lbulo tiroideo. En
su borde lateral va el asa del hipogloso (de abajo hacia arriba).
12. Disecar con diseccin ROMA los msculos pre-tiroideos para separarlos del lbulo tiroideo.
Cuidado al disecar detrs del esterno-tiroideo.
13. Seccionar los msculos pre-tiroideos si estn tomados por el tumor, dejndolos adheridos
a la glndula
14. Disecar entre el esternohioideo y el esternotiroideo contralateral si solo se desea explorar
el lbulo contralateral. BOCIOS ADENOMATOSOS solo requiere hemitiroidectoma.
15. Separar los msculos lateralmente para exponer el lbulo a resecar. Esto funciona en
tiroides grandes pero NO ES ACONSEJABLE EN CANCER.
16. Seccionar ambos msculos pre-tiroideos lo mas ceflico posible. CUIDADO CON LA VENA
YUGULAR (retraerla con separador vascular). Tener cuidado de abarcar el origen del
esternotiroideo.
17. Seccionar nuevamente el msculo esternotiroideo justo por arriba del polo superior
tiroideo para exponer mejor el polo superior.
18. Liberar en el borde lateral los msculos pretiroideos para poderlos retraer mejor.
19. Ligar la vena tiroidea media. CUIDADO CON EL NERVIO RECURRENTE.
20. Visualizar si el nervio larngeo inferior es NO-RECURRENTE en cuyo caso acompaa a la
arteria tiroidea inferior.
EL NERVIO LARINGEO RECURRENTE en el lado derecho tiene un trayecto ms oblcuo (no va en
el surco traqueo-esofgico), ya que rodea la arteria subclavia (que est ms lateral). En el lado
izquierdo el trayecto es ms vertical pues rodea el ductus arterioso. Una pequea lengueta de
tejido tiroideo puede envolver anteriormente al nervio recurrente. No siempre existe.
LA ARTERIA TIROIDEA INFERIOR puede pasar por delante, detrs o rodear con sus ramas al
nervio recurrente. En el punto en donde penetra en el msculo crico-tiroideo es donde entra a
la laringe el nervio recurrente. All tambin se encontrar la glndula paratiroidea superior.
EL LIGAMENTO DE BERRY. En la parte posterior y medial del lbulo tiroideo. Es el ligamento

suspensorio del tiroides y envuelve el nervio recurrente justo a su entrada en el msculo
cricotiroideo. Tiene una pequea arteria y vena que si sangra NO DEBE LIGARSE (o se lesionar
el nervio), solo aplicar presin leve Gelfoam.
21. Retraer medialmente el lbulo tiroideo y lateralmente la arteria cartida y la vena yugular
interna
22. Disecar abriendo la tijera con disectores por detrs del lbulo tiroideo hasta visualizar las
glndulas paratiroideas y el nervio recurrente larngeo. DISECAR DE ABAJO HACIA ARRIBA.
GLANDULA PARATIROIDEA INFERIOR:

Se visualiza primero pues est anterior al nervio recurrente y justo por debajo de la arteria
tiroidea inferior.
23. NO SECCIONAR NINGUNA ESTRUCTURA hasta haber visualizado el nervio recurrente.

24. Seguir el nervio recurrente hasta donde cruza los vasos del polo inferior
25. Ligar vasos del polo inferior. Dejar la arteria tiroidea inferior ya que irriga las glndulas
paratiroides.
26. Disecar el istmo tiroideo (despegarlo de la trquea)
27. Seccionar el istmo tiroideo
28. Traccionar lateralmente el polo superior para exponer los vasos tiroideos superiores y
separarlos del nervio larngeo externo NO USAR CAUTERIO Y DISECAR DE MEDIAL A LATERAL.
EL NERVIO LARINGEO EXTERNO
Es rama del larngeo superior, inerva el msculo crico-tiroideo. Su lesin no permite tensar las
cuerdas vocales. Puede correr junto con los vasos del polo superior.
29. Ligar lo ms distal posible los vasos del polo superior SOBRE LA CARA MEDIAL DE LA
CAPSULA disecndolos con una pinza en ngulo.
30. Colocar murphys rectas en toda la periferia del lbulo tiroideo.

31. Seccionar en forma circunferencial la cpsula
32. Colocar en forma subsecuente ms murphys en la substancia tiroidea.
33. Ligadura de las pinzas al retirar el lbulo tiroideo.
34. Cerrar la cpsula tiroidea tanto en el istmo contralateral como en el remanente del lbulo
resecado.
35. Sutura de los msculos pretiroideos seccionados
36. Afrontar msculos pretiroideos en la lnea media
37. Colocacin de penroses que se sacan justo por arriba de la escotadura del manubrio
esternal en la lnea media.
38. Cierre de la piel con grapas o con sutura intradrmica. Las grapas se pueden aflojar al
tercer da post-operatorio y retirarlas al 5to da.
TIROIDECTOMIA TOTAL
INDICACIONES:
Solo en el 10% de los casos es necesaria la tiroidectoma total

Tumores malignos + 2 cms
Tumor con compromiso de la cpsula
AGES mayor a 4
El procedimiento abarca: Hemitiroidectoma con istmectoma y remocin del lbulo piramidal

+ diseccin del nivel 6.
Si el nivel 6 es positivo a metstasis ganglionares deber hacerse diseccin selectiva de niveles
2, 3 y 4.
Realizar laringoscopa si el paciente tiene ronquera o ha tenido otra ciruga de cuello previa
(para ver si no hay compromiso de la movilidad cordal desde antes de la ciruga).
PASOS DE LA TIROIDECTOMIA TOTAL RADICAL:

(SOLO LOS PASOS QUE SON DIFERENTES A LA TIROIDECTOMIA SUB-TOTAL)
1. Disecar las paratiroides de la glndula tiroidea dejndoles pedculo vascular. Si estn muy
anteriores y no se puede dejar pedculo enviar una para biopsia por congelacin y si se
confirma que es paratiroides implantarla en el esternocleidomastoideo.
2. Implantar la paratiroides resecada con trozos de 1 mm en varios lugares del
esternocleidomastoideo.
3. Remover todo el lbulo tiroideo con su cpsula y se inspecciona para ver si ha quedado otra
paratiroides.
INDICACIONES POST-OPERATORIAS:
Vigilar por:
Chevostek
Trousseau
Control de calcemia por laboratorio

gluconato de calcio 1 gr endovenoso c/8 luego 5 gr V.O. c/d Determinar calcio srico a las 24 hs
y si es menor de 7 dar 10 gr de calcio c/d.
vitamina D (Calcitriol) 1 x 1 al siguiente da
alta a las 48 horas con:
carbonato de calcio 5 10 grs va oral c/d

Oxido de Magnesio 140 grs 3vd
vitamina D
Todo durante 4 semanas.
El destete iniciarlo quitando la Vit D. y 1 semana despus quitar gradualmente el calcio oral 1
gr. cada da
Si el paciente es sometido a radioterapia:
-
carbonato de calcio y vitamina D hasta 4 semanas despus de

finalizado el tratamiento (pues la radioterapia daa las glndulas
paratiroides).
COMPLICACIONES:
RONQUERA POR LESION DEL NERVIO LARINGEO RECURRENTE

INHABILIDAD PARA GRITAR O CANTAR POR LESION DEL NERVIO LARINGEO EXTERNO
HIPOCALCEMIA POR HIPOPARATIROIDISMO
HEMORRAGIA CON OBSTRUCCION RESPIRATORIA
FORMACION DE QUELOIDE
SEROMA
NEUMOTORAX IATROGENICO
Mastopata Fibroqustica.
Cirujano especialista en tumores y cancer (Oncologia)
PROCESOS DISPLASTICOS NO TUMORALES DEL SENO.

Mastopata fibroqustica.
Se da en el 50% de las mujeres.
Algunos autores la consideran un cambio normal del seno.
Sinnimos:
Mastopata fibroqustica
Fibrosis qustica de la mama
displasia mamaria
mastitis crnica qustica
enfermedad qustica de la mama
mazoplasia
mastopata esclero-qustica
adenosis de la mama
mastodinia
enfermedad de Reclus
Epidemiologa.
Ms frecuente en mujeres entre los 25 y 45 aos de edad.
50% de las mujeres la desarrollarn.
Etiologa.
Entre las teoras de la etiologa de la MFQ estn:
Una fase luteal prolongada o cualquier trastorno que aumente la relacin

estrgeno/progesterona
El consumo de metilxantinas
En pacientes con deficiencia de yodo hay mayor sensibilidad del epitelio de los ductos
al estmulo estrognico
Patologa.
Hay una hiperplasia y proliferacin del epitelio de los ductos mamarios y del estroma que
ocasiona dilataciones y formaciones qusticas dentro de stos.
La estimulacin estrognica aumentada hace que los lbulos mamarios produzcan ms
secreciones que lo que los tejidos pueden absorber. Entonces se distienden los ductos
mamarios terminales e intralobulares y se generan pequeos quistes y reas de inflamacin y
fibrosis.
Cuadro clnico.
Hay proliferacin del tejido conjuntivo y mltiples quistes de contenido amarillento u ocre de
hasta 4 5 cms de dimetro que se pueden drenar con el CAAF.
Como los ductos son muy inervados, stas dilataciones qusticas pueden ser muy dolorosas (de
all el nombre de mastodinia), sobre todo cerca del perodo menstrual en que se ponen ms
turgentes por la produccin de calostro.
Puede haber uno o varios ndulos de tamao variable, muchas veces bilaterales, desplazables.
Otras presentaciones:
QUISTE DE BLOODGOOD QUISTE AZUL.
A veces se manifiesta como un nico quiste unilateral grande que a simple vista tiene un color
azulado.
ADENOSIS ESCLEROSANTE. Es otra forma de mastopata fibroqustica en donde hay una mayor
proliferacin del componente mioepitelial lo que da una FALSA IMAGEN DE CARCINOMA.
Diagnstico.
Quiste Azul.
Bases del diagnstico:
Cuadro clnico
Mastografa: patrn P1
Ultrasonografa
CAAF
Tratamiento.
1. DIETA. Libre de grasas y de metilxantinas.
Esto implica quitar:
o
Todos los alimentos negros
Caf
Refrescos de Cola
T negro
Chocolate
Semillas que producen aceite:
Nuez
almendra
Pepitoria
cacahuate
2. EJERCICIO. Que aumente el consumo de oxgeno, al menos 20 minutos 3 veces por

semana
3. TOMAR ABUNDANTES LIQUIDOS.
4. Analgsicos anti-inflamatorios
5. Diurtico (preferiblemente espironolactona 50 mg/da) en el perodo perimenstrual
para disminur la turgencia de los lbulos mamarios
6. Terapia hormonal (puede ser de dos tipos):
o
Disminuyendo el efecto de los estrgenos (lo ms recomendable) con

TAMOXIFEN 20 mg/da o con sustancias similares.
Aumentando el efecto de la progesterona con PROVERA 5mg en perodo

perimenopusico con DANAZOL 600 mg/da por 6 meses. Pero puede dar
efectos androgenizantes.
7. Suplemento diettico con caseinato de yodo diatmico con yodo elemental 70

mcg/Kg
por
4
meses
(excepto
en
alrgicos
al
yodo)
inicialmente aumenta el dolor del seno pero si se contina el tratamiento se corrigen
las alteraciones patolgicas.
Krouse TB, Eskin BA, Mobini J. Age-related changes resembling fibrocystic disease in
iodine-blocked rat breasts. Arch Pathol Lab Med 1979; 103:631-4
Ghent WR, Eskin BA, Low DA, Hill L. Iodine replacement in fibrocystic disease of the
breast. Canandian J Surg 1993; 36:453-60
8. Beta-carotenos 100,000 UI/da por 6 meses
9. Vitamina E 400 UI/da por 6 meses
Enfermedad Trofoblstica Gestacional.

Cirujano especialista en tumores y cancer (Oncologia)
INCIDENCIA.
Para la mola hidatidiforme en forma global es de 1/1000 embarazos
8 a 10% sern malignas

3% sern coriocarcinoma
1% tumor trofoblstico placentario
Incidencia segn raza:

BLANCA > NEGRA
JUDIA > EUROPEA > LATINOAMERICANA
CHINA > INDICA > AFRICANA
Incidencia por edad:

Ms frecuente en primigesta joven o aosa.
CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL.
Primaria
Mola
Coriocarcinoma
Tumor del sitio placentario
No metastsica
Secundaria
alto grado
Persistencia. Aparece antes bajo grado
de un ao de erradicada la
Primaria.
Metastsica
alto grado
bajo grado
No metastsica
Secundaria
alto grado
Recurrencia.
Aparece bajo grado
despus de una ao de
erradicaca la Primaria.
Metastsica
alto grado
bajo grado
DEFINICIONES
Neoplasia trofoblstica gestacional comprende (en orden de menor a mayor agresividad):
MOLA COMPLETA
Condicin diploide con dos juegos de cromosomas del padre. En el estudio patolgico hay
vellosidades trofoblsticas hidrpicas, conectadas por puentes de sincito y citotrofoblasto.
Puede deberse a:
1. Duplicacin de la esperma masculina haploide 90% de los casos
2. Fertilizacin por dos espermatozoides 4 - 8% de los casos
3. Puede haber fetos normales y hasta gemelos que son clones del padre
MOLA INCOMPLETA PARCIAL (1 - 3%)

Se retiene el material gentico materno (condicin triploide). Es ms agresiva.
MOLA INVASIVA.
An ms agresiva. Invade profundamente el miometrio pudiendo comprometer todo el
espesor del mismo (por lo que puede causar ruptura uterina). Tiene vellosidades corinicas.
Puede metastatizar a cervix, vulva, vagina y pulmn.
Puede progresar a Coriocarcinoma.
CORIOCARCINOMA
Tumor maligno de crecimiento rpido e invasivo. Invade miometrio y no tiene vellosidades
corinicas. Siempre se origina de una mola completa. Hay citotroflobasto pleomrfico en el
exmen patolgico.
TUMOR TROFOBLASTICO PLACENTARIO (PSEUDOTUMOR TROFOBLASTICO TIP)

Es una forma rara de presentacin de la enfermedad trofoblstico. Solo se han descrito
alrededor de 74 casos en la literatura mundial. Se manifiesta como un tumor de crecimiento
lento que puede aparecer varios aos despus de un embarazo normal, un aborto o una mola
completa. Es ms agresivo y resistente a la quimioterapia. El tumor trofoblastico placentario se
puede considerar un subtipo de la neoplasia trofoblstica gestacional. En patologa se observa
tejido trofoblstico de la placenta que carece de vellosidades e infiltra la decidua, el miometrio
y las arterias espirales.
MOLA PARCIAL TUBARIA

De localizacin tubrica.
Histopatologa.
Proliferacin trofoblstica
Prdida de la organizacin de las vellosidades (del cito y sincitotrofoblasto)
A la microscopia elecrnica se ha determinado que las clulas infiltrantes se derivan
del trofoblasto placentario
Factores de riesgo.
1. Primigesta joven o aosa (menor de 15 o mayor de 40 aos)
2. El riesgo es 400 veces mayor en primigesta menores de 50 aos
3. Raza blanca
4. Historia de mola previa (riesgo es 13.3 veces el normal)
5. Historia de embarazo ectpico o de aborto espontneo
6. El coriocarcinoma es 1500 veces ms frecuente en mujeres con el antecedente de
enfermedad molar.
Cuadro Clnico.
1. Se manifiesta en el primer trimestre
2. Sangrado transvaginal de diversos grados
3. El tamao uterino no corresponde con la edad gestacional (puede ser mayor o menor que lo
que corresponderia)
4. Hiperemesis y toxemia
5. Salida transvaginal de las vesculas
6. Evacuacin espontnea de la mola
7. La primera manifestacin puede ser por las metstasis pulmonares, las metstasis a crvix
o vagina.
8. Con la evacuacin de la mola las metstasis pueden involucionar.
De acuerdo al tipo de enfermedad molar:
MOLA INCOMPLETA
Sangrado transvaginal en el segundo o tercer trimestre (despus de las 23 semanas de

gestacin)
Niveles de HGC mayores a 100,000 UI/L
MOLA INVASIVA
Sangrado importante semanas despus de la evacuacin de una mola

Dolor abdominal y shock por hemorragia intraperitoneal secundaria a perforacin
uterina
Puede haber hematuria o hemorragia rectal por invasin
CORIOCARCINOMA
Se manifiesta como sangrado vaginal o rectal uno o varios aos despus de la

evacuacin de un embarazo molar.
Hay dolor y tumor abdominal.
En el 25% la manifestacin inicial puede ser por las metstasis a distancia:
1. metstasis pulmonares
2. tumores prpura en la piel(mets cutneas)
TIROTOXICOSIS.
Diagnstico.
ULTRASONOGRAFIA
Tamao uterino que no corresponde a la edad gestacional. Ausencia de movimiento cardiaco
fetal. Patrn ecognico con presencia de vesiculas semejantes a "gajo de uvas" "panal de
avejas".
RADIOGRAFIA DE TORAX
mltiples ndulos redondeados

un ndulo nico
patrn miliar
datos de hipertensin pulmonar
GONADOTROPINA CORIONICA
Polipptido de 37 KDa que consta de 2 subunidades. Tiene una vida media de 24 - 36 horas.
En la enfermedad molar suele estar en niveles superiores a las 80,000 UI/L en orina.
En mola incompleta suele estar por arriba de las 100,000 UI/L.
Su fraccin Alfa es muy semejante a la TSH y LH.
Se puede determinar en LCR y si es mayor de 1/60 del valor srico esto sugiere que hay
metstasis en el SNC.
Manejo:
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL:
EVACUACION DE LA MOLA MEDIANTE ASPIRACION
TUMOR TROFOBLASTICO PLACENTARIO:
RESECCION QUIRURGICA COMPLETA DEL TEJIDO TUMORAL

SEGUIMIENTO CON MEDICIONES TRIMESTRALES DE BHGC
SEGUIMIENTO
SE HACE EL SEGUIMIENTO CADA MES HASTA QUE SE NEGATIVICE LA BHGC.
LUEGO SE PUEDE ESPACIAR HASTA COMPLETAR 1 AO DE SEGUIMIENTO.
BHGC
SIEMPRE SE DEBE TENER UNA DETERMINACION PREVIA
TRAS LA EVACUACION TARDA 2 DIAS EN BAJAR LOS NIVELES.
LA
EVACUACION.
ENTONCES SE DEBE HACER DETERMINACIONES A LOS 7, 14 Y 21 DIAS EN ORINA.

AL BAJAR LOS NIVELES DE DEBE SEGUIR LAS DETERMINACIONES EN SANGRE CADA SEMANA
HASTA QUE SE HALLAN OBTENIDO 3 VALORES NEGATIVOS.
Quimioterapia.
METOTREXATE.
Ciclos de 5 das cada 2 semanas
0.4 mg/kg IM por da (20 a 25 mg IM c/da)
Diseccin radical de cuello y disecciones selectivas de cuello.

DR. ARMANDO ANTONIO RIVAS VALENCIA.
CIRUJANO ONCOLOGO. Especialista en tumores y cncer.
DISECCION RADICAL DE CUELLO.
DISECCIONES CERVICALES.
Nomenclatura moderna de las disecciones radicales.
El vaciamiento linfoganglionar de cuello puede hacerse:
con la tcnica ABLATIVA (el vaciamiento radical)

con la tcnica FUNCIONAL CONSERVADORA (vaciamiento selectivo) en la que se
preserva ya sea el nervio espinal, la vena yugular interna y/o el msculo
esternocleidomastoideo.
La preservacin del nervio espinal casi siempre es factible, ya que slo est justificada cuando
el nervio est tomado por tumor. De lo contrario al lesionarlo se produce la cada del hombro
con importante trastorno funcional y esttico.
En ninguna de la tcnicas se logra ser totalmente radical pues siempre se preserva el 10% del
tejido linftico.
La diseccin radical clsica fu descrita por primera vez por Crile en 1906 y fu popularizada
despus por Martin.
Fu hasta 1960 que un latinoamericano, el Dr. Surez, propuso por primera vez la diseccin
selectiva conservadora de cuello.
En los pacientes radiados se debe evitar al mximo las incisiones sobre el trayecto de los
grandes vasos (ya que amenudo hay mala cicatrizacin y stos pueden quedar expuestos). Ver
incisiones de Conley (G) y clsicas (A).
NOMENCLATURA ESTANDAR (1988).
Usaremos la nomenclatura establecida por el COMITE ACADEMICO AMERICANO DE

ONCOLOGIA Y LA SOCIEDAD AMERICANA DE CABEZA Y CUELLO. Se apoya en que la diseccin
radical de cuello es el procedimiento fundamental de donde se derivan todos los otros tipos de
disecciones.
El trmino "DISECCION MODIFICADA" implica la preservacin de una o ms estructuras no
linfticas.
El trmino "DISECCION SELECTIVA" implica la preservacin de uno o ms grupos ganglionares.
El trmino "DISECCION EXTENDIDA" implica la remocin de una o ms estructuras linfticas o
n linfticas adicionales a las de la diseccin radical de cuello estndar.
Los grupos ganglionares que se deben resecar en una diseccin radical standar son los de los
niveles I a V. Ver ilustracin.
Lmites de los diferentes niveles ganglionares.

NIVEL I. Suprahioideo.
Incluye ganglios submentonianos y submandibulares.
Vientre posterior del digstrico

Cuerpo del hioides
Lnea media
Cuerpo de la mandbula
Se debe remover toda la glndula submandibular.
NIVEL II. Yugular superior.
Base del crneo

Bifurcacin de la cartida
Borde posterior del msculo esternocleidomastoideo
borde lateral del msculo esterno-hioideo
NIVEL III. Yugular medio.
Bifurcacin de la cartida
Cruce del msculo omohioideo
Borde posterior del esternocleidomastoideo
borde lateral del msculo esterno-hiodeo
NIVEL IV. Yugular inferior.
Cruce del msculo omohioideo

Clavcula
Borde lateral del msculo esterno-hiodeo
NIVEL V. Tringulo posterior.

Incluye los ganglios del nervio espinal accesorio y la arteria cervical transversa.
Borde anterior del msculo trapecio

clavcula.
NIVEL VI. Compartimiento anterior.

Ganglios peritiroideos, paratraqueales, ganglios de los surcos traqueo-esofgicos y
precricoideos (delfiano)
Hueso hioides
Manubrio esternal
Cartidas.
TERMINOLOGIA ACEPTADA.
DISECCION RADICAL MODIFICADA DE CUELLO
Se debe detallar las estructuras no linfticas que se preservaron.
DISECCION SELECTIVA DE CUELLO.

Puede haber:
DISECCION SUPRA-OMOHIODEA
DISECCION POSTERO-LATERAL
DISECCION LATERAL
DISECCION DEL COMPARTIMIENTO ANTERIOR
DISECCION RADICAL EXTENDIDA DE CUELLO.
LIMITES DE LAS DISECCIONES.

Se resecan los niveles ganglionares I a V, junto con el msculo ECM, la vena yugular interna y el
nervio espinal. Raras veces se usa.
Lmites:
Borde inferior del cuerpo de la mandbula

Clavcula
Borde lateral del esternohiodeo, hueso hiodes y vientre anterior del digstrico
contralateral
DISECCION SUPRA-OMOHIODEA.
Se resecan los niveles ganglionares I a III.

Lmites:
Borde inferior del cuerpo de la mandbula

borde posterior del esternocleidomastoideo
vientre superior del omohioideo
Borde lateral del esternohiodeo, hueso hiodes y vientre anterior del digstrico
contralateral
DISECCION POSTERO-LATERAL.
Se resecan los niveles II a V. Se utiliza en tumores de la regin del cuero cabelludo o de la nuca.
Lmites:
vientre posterior del digstrico

clavcula
regin occipital
DISECCION LATERAL.
Se resecan los niveles II a IV.

Lmites:
Borde lateral del esternohiodeo y hueso hiodes

vientre posterior del digstrico
borde lateral del esternocleidomastoideo
DISECCION DEL COMPARTIMIENTO ANTERIOR.
Se emplea en cncer de tiroides. Reseca el nivel VI exceptuando ganglios parotdeos:
ganglios pretraqueales
ganglios paratraqueales
ganglios del surco trqueo-esofgico
peritiroideos
precricoideos (Delfianos)
Lmites:
hueso hiodes
manubrio esternal
arterias carotidas comunes a cada lado
PASOS DE LA DISECCION RADICAL.
1) Colocar al paciente con el cuello en hiperextensin con un rodete bajo los hombros y con la
cabeza rotada en sentido contralateral.
2) Indicar trendelenburg invertido para que se colapsen las venas del cuello.
3) Incisin clsica en Y, o en "J" (de Conley). Se utilizan dos incisiones transversas en pacientes
radiados tambin (MacFee). Si se va a realizar laringectoma tambin hay que prever no dejar
la incisin muy cerca de la traqueostoma.
4) Levantar colgajos hasta los lmites de la diseccin a realizar. La VENA YUGULAR ANTERIOR
nos indica el nivel de la fascia cervical superficial. Levantar los colgajos con diseccin cortante
realizando traccin y contra-traccin.
5) Incindir la fascia cervical superficial dibujando los lmites de la diseccin:
2 cms debajo del contorno de la mandbula. Cuidado con la RAMA MARGINAL

MANDIBULAR DEL NERVIO FACIAL cuando se liguen la arteria y vena faciales.
se atraviesa horizontalmente la regin parotdea
se sigue vertical sobre el msculo esternocleidomastoideo
luego sobre el borde del trapecio
1 cm por encima de la clavcula
se atraviesa horizontalmente la insercin del ECM
luego
se
asciende
por
la
lnea
media
hasta
el
mentn
Se seccionarn las venas yugulares anteriores y yugulares externas.
6) Seccionar proximalmente el msculo ECM en todo su espesor. Se encontrar:
la fascia profunda de la nuca que recubre el msculo esplenio de la cabeza

el vientre posterior del digstrico
el nervio espinal (que emerge de la cara posterior del ECM). Dependiendo de la forma
en que se seccione el ECM se preservar o n el nervio espinal.
7) Realizar el vaciamiento del tringulo posterior de arriba hacia abajo y de lateral a medial,
deprendiendo todo el tejido celulo-adiposo pretrapeciano. Se encontrar:
la fascia cervical media recubriendo la vaina yugular

races nerviosas del plexo cervical. SECCIONARLAS lo ms lejos posible del nervio
frnico (al cual dan origen).
el vientre posterior del m. omohioideo que se debe seccionar.
msculos prevertebrales.
8) Realizar el vaciamiento de la fosa supraclavicular posterior. Este paso es difcil ya que se

encontrar:
arterias y venas cervicales transversas que SE LIGAN.

arteria y vena subescapular que SE DEBEN PRESERVAR. CUIDADO de no lesionar la
vena subclavia.
9) LIGAR la arteria y vena cervical transversa para poder levantar el bloque de la diseccin
hacia arriba y medialmente.
10) Seccionar las inserciones esternal y clavicular del ECM de medial a lateral. Se seccionarn
los nervios supraclaviculares.
11) BUSCAR el nervio frnico que transcurre lateral a la vena yugular interna, casi paralelo a
sta. Siguiendo el nervio frnico hacia abajo EN EL LADO IZQUIERDO encontraremos el DUCTO
TORAXICO del cual se deben ligar sus vasos tributarios cervicales. Si se lesiona el ducto torxico
se debe reparar con seda 4-0.
12) Hacer una incisin transversal en el extremo distar de la vaina carotdea para exponer la
vena yugular.
13) Esqueletizar la vena yugular interna mediante dos incisiones longitudinales en la vaina
carotdea.
Se debe desprender la vena yugular de la cartida y del nervio vago, hacindolo de abajo a
arriba hasta el punto donde se cruza con la arteria occipital. Se liga la arteria cervical
transversa que sale de la arteria subclavia en la parte distal de la vena yugular interna.
Tambin se puede preservar o ligar la arteria cervical ascendente que sale de la arteria tiroidea
inferior.
NOTAS DE ANATOMIA:
Se deben ligar las ramas de la vena yugular de abajo hacia arriba, las cuales son:
vena cervical transversa (que acompaa a la arteria del mismo nombre)

vena tiroidea media
tronco tiro-linguo-facial
venas tiroideas superiores (tras su ligadura identificar la rama descendente del nervio
hipogloso)
venas linguales (cruzan el nervio hipogloso)
vena facial
CUIDADO DE NO LIGAR las arterias respectivas.
14) Ligadura proximal de la vena yugular interna. En la parte proximal de la vena yugular
interna se debe tener cuidado de no lesionar el nervio VAGO y el nervio HIPOGLOSO. El nervio
hipogloso pasa entre la vena y las dos ramas de la cartida, por lo que se podra seccionar
accidentalmente al ligar la vena yugular. Para esto se puede hacer la ligadura un poco ms
abajo primero, y luego se levanta el cabo distal y se liga la vena lo ms proximalmente posible.
15) Ligadura distal de la vena yugular interna.
16) Esqueletizar la arteria cartida hasta su bifurcacin. Avisar al anestesilogo cuando est
cerca de la bifurcacin pues puede haber hipotensin bradicardia por manipulacin del
baroreceptor (cuerpo carotdeo). Si sto sucede infiltrar con lidocana al 1% sin epinefrina la
adventicia cerca de la bifurcacin.
NOTAS DE ANATOMIA:
Las nicas ramas de la arteria cartida primitiva son la cartida externa y la interna. NO TIENE
MAS RAMAS. La arteria tiroidea inferior es rama de la subclavia y la tiroidea superior nace de la
cartida externa.
El cuerpo carotdeo est justo en medio de la bifurcacin de la cartida.
17) Esqueletizar el nervio vago. En el lado izquierdo tener cuidado de ligar el conducto torxico
o quedar una fstula de linfa.
18) Seccionar la fascia cervical profunda LATERAL al msculo esterno-hiodeo y se tracciona
lateralmente sta.
19) Seccionar la insercin del omohioideo a nivel del hioides.

20) Seccionar la insercin mandibular del vientre anterior del digstrico homolateral
21) Remover tejido celulo adiposo suprahioideo hasta la aponeurosis del msculo milohioideo.
Se puede hacer la diseccin en continuidad con un tumor resecado de cavidad oral (Pull
through) en ste momento.
22) Disecar la glndula submandibular siguindola en el espesor del msculo milohioideo.
CUIDADO de no lesionar el nervio lingual ni el nervio hiplogloso. El nervio hipogloso pasa
debajo de la glndula submandibular a ste nivel.
23) Buscar y ligar la arteria maxilar a nivel del vientre posterior del digstrico.
24) Despegar por ltimo la pieza de su parte medial pues a menudo se tiene que resecar en
continuidad con un tumor de laringe o hipofaringe. Terminar de despegar todo el bloque de la
diseccin de los vasos carotdeos.
25) Se coloca drenaje con hemovac con dos ramales de 1/8
26) Se cierran los colgajos de piel en dos planos.

Oncologa Quirrgica.
www.cirugiaoncologia.com
Disecciones Ganglionares.
CIRUJANO ONCOLOGO.
DISECCION AXILAR.
Anatoma.
La axila tiene Forma de pirmide truncada de base externa y vrtice medial.
Elementos:
1. msculos subescapulares
2. msculo dorsal ancho: sobre el cual pasan la arteria y venas subescapulares y el nervio
traco dorsal
3. fascia pectoral profunda (que envuelve al pectoral menor)
4. costillas: en las que estn las digitaciones del serrato mayor, sobre el cual transcurre del
nervio torxico largo (nervio respiratorio de Bell)
5. msculo pectoral mayor: cuyo borde lateral constituye el pilar anterior de la axila
6. msculo pectoral menor: se origina de tres digitaciones de las costillas tercera, cuarta y
quinta. Se inserta en el pice de la apfisis coracoides de la escpula.
Lmites de la diseccin axilar:
arriba vena axilar

abajo cruce de los vasos sub-escapulares con el nervio tracodorsal.
posteriormente hasta el musculo dorsal ancho
anteriormente los msculos pectorales (se puede resecar
solo el pectoral menor o ambos pectorales).
PASOS DE LA DISECCION:
1. Incisin. De acuerdo a si se ha realizado otro procedimiento en la glndula mamaria. Si no se
realiza una incisin siguiendo el pilar anterior de la axila.
2. Luego se empieza a separar el tejido adiposo del borde lateral de msculo pectoral mayor
hasta visualizar el pectoral menor. Para esto es necesario levantar con separadores el borde
del pectoral mayor.
3. Se secciona la insercin del msculo pectoral menor en el pice de la apfisis coracoides, lo
ms cerca de sta posible, pasando primero un dedo por debajo del msculo pectoral para
proteger el plexo braquial.
4. Desinsertar el msculo pectoral menor de las costillas para resecarlo en bloque. Tratar de
preservar una pequea rama nerviosa que pasa a ste nivel y que inerva las fibras ms
laterales del pectoral mayor.
5. Despegar el tejido adiposo junto con el pectoral menor de la pared costal teniendo cuidado
de respetar el nervio torxico largo (o tambin llamado nervio respiratorio de Bell) que
transcurre sobre las digitaciones del msculo serrato mayor.
6. Luego se despega el tejido adiposo del msculo coraco-braquial hasta llegar a la vena axilar.
7. Se esqueletiza la vena axilar. NO ES NECESARIO esqueletizar la arteria axilar ni los nervios del
plexo braquial. SE DEBE TENER CUIDADO de no daar los vasos SUB-ESCAPULARES (stos se
deben preservar).
8. Luego se contina la diseccin hacia abajo dejando expuesta la superficie del msculo dorsal
ancho hasta retirar todo el bloque de la diseccin axilar.
9. Para ayudar al patlogo a orientar el paquete linfoganglionar se debe poner un punto de
reparo en el vrtice axilar.
10. Se colocan dos ramales de un hemovac de 1/8 de pulgada y se cierra la herida en dos
planos.

CIRUJANO ONCOLOGO.
DISECCION RADICAL INGUINO-CRURAL.
DISECCION INGUINAL SUPERFICIAL

DISECCION INGUINAL PROFUNDA (ILIACA)
DISECCION INGUINAL SUPERFICIAL.

LIMITES:
Son los mismos que el tringulo de Scarpa:
ligamento inguinal
msculo sartorio
msculo abductor mayor (abductor largo)
en profundidad hasta el msculo pectneo (se reseca la fascia cribiformis)
INDICACIONES:
1. Tumores en miembros inferiores
2. Sarcomas
3. Melanomas en etapa avanzada
4. Carcinoma espinocelular
Generalmente se extraen de 8 a 12 ganglios y se deben extraer en una sola pieza (en bloque).
PASOS:
1. hacer incisin paralela al ligamento inguinal, 2 cms por debajo de ste. En personas muy
altas y delgadas se puede emplear una incisin longitudinal por el centro del tringulo de
Scarpa que va desde el ligamento inguinal al vrtice inferior del tringulo.
2. levantar colgajos cutneo adiposos hasta los lmites del tringulo de Scarpa
3. incindir la aponeurosis superficial justo en los lmites del tringulo de Scarpa
4. Empezar la diseccin levantando la aponeurosis con todo el tejido linfo-adiposo subyaciente
a nivel del vrtice inferior del tringulo de Scarpa en direccin proximal, dejando
esqueletizados los vasos femorales.
5. Ligar todos los vasos sanguneos y linfticos que se encuentren para disminur el riesgo de la
formacin de un seroma postoperatorio
6. Al llegar a nivel ms proximal ligar las arterias y venas circumflejas y la vena safena mayor
7. Terminar de liberar la pieza a nivel del septum crural. Se debe extraer el ganglio de cloquet y
enviarlo a estudio patolgico trans-operatorio. Si el ganglio de cloquet es positivo a metstasis
se debera realizar DISECCION INGUINAL PROFUNDA.
8. colocar hemovac de 1/8 de pulgada el cual se exterioriza por incisin separada a nivel del
vrtice del tringulo de Scarpa
9. Se puede desinsertar el msculo sartorio en su origen para movilizarlo y cubrir los vasos
femorales. Se fija al msculo abductor largo y al ligamento inguinal.
10. Cerrar la herida en dos planos
11. aplicar apsitos que hagan compresin sobre la herida.
12. Al paciente se le debe indicar vendaje elstico en miembro inferior y elevacin del
miembro durante 1 hora cada da. Esto debe ser al menos por 3 meses, y si es necesario se
indicar de por vida.
13. se remover el hemovac cuando el gasto de ste sea inferior a 30 cc (1 onza).
DISECCION INGUINAL PROFUNDA.

DISECCION ILIACA.
Se disecan los siguientes ganglios: (AL LADO DERECHO E IZQUIERDO)
I. - Cadena ilaca
Ilacos externos
Ilacos internos
Ilacos comunes
Presacros
II. - Cadena obturatrz
Si se tiene que hacer por va inguinal es preferible no tener que seccionar el ligamento inguinal
pero amenudo es NECESARIO hacerlo.
PASOS:
Abordaje por va inguinal.
1. La incisin va por fuera del orficio inguinal profundo. Hay que tener cuidado de no abrir la
fascia del Psoas.
2. El conducto inguinal se rechaza hacia arriba y medialmente.
3. Siempre que se pueda se tiene que entrar al espacio de Bogros (debe ser extraperitoneal).
4. Vasos ilacos externos
Se deben ligar las ramas:
epigstricos inferiores
circunflejos ilacos internos (cuidado con el conducto deferente)
5. Se debe esqueletizar completamente los vasos ilacos.

6. LIMITES DE LA DISECCION ILIACO-OBTURATRIZ:
Arriba el cruce del urter sobre la arteria ilaca comn

Abajo por el nervio obturador
Lateralmente el nervio genitofemoral
Medialmente la vena ilaca.
7. Siempre empezar disecando sobre la arteria.

8. Luego traccionando la arteria lateralmente se esqueletiza la vena (esto es lo mas
PELIGROSO)
LAS DISECCIONES GANGLIONARES SIEMPRE SON:
DE LA ARTERIA A LA VENA
DE ABAJO HACIA ARRIBA
9. Si hay sangrado en la fosa obturatrz puede ser necesario ligar la vena obturatrz (medial al
nervio).
10. LINFADENECTOMIA DE LA FOSA OBTURATRIZ.
i. Exposicin de la fascia del msculo obturador interno
ii. Empezar a disecar en el extremo distal de la vena ilaca externa
iii. Disecar de lateral a medial hasta encontrar el nervio obturador (se tienen que ligar los vasos
obturatrices)
iv. Luego disecar en direccin ceflica
Dr. Armando Antonio Rivas Valencia.

Cirujano Onclogo.
http://www.cirugiaOncologia.com
Tumores del cuello.
Recordar que la patologa tumoral del cuello obedece a la regla de
Scandalakis.
Cncer de Laringe.
Anatoma quirrgica de la Laringe.
Los cartlagos Corniculados y los aritenoides articulan con el engarce del

Cricoides. La epiglotis articula con el cartlago tiroides. El hueso hiodes
tambin articula a travs de ligamentos con el cartlago tiroides y la
epiglotis.
Laringe vista posterior.
La epiglotis articula con la escotadura del cartlago tiroides. Entre la

epiglotis y el hueso hiodes hay tejido adiposo. El engarce del cricoides
forma parte de la pared posterior de la laringe. De los bordes superiores de
los aritenoides y del cricoides sale una membrana hacia los bordes de la
epiglotis, con lo que se forma el CONO LARINGEO.
Las cuerdas bocales falsas y las verdaderas partes de la base de los
cartlagos aritenoides y se insertan en la escotadura del cartlago tiroides
(por debajo de donde se inserta la epiglotis).
Etapificacin del cncer de laringe.

CATEGORIA T
Cncer de laringe gltica
T1
Tumor limitado a cuerdas. Movilidad normal
T1a Limitado a una cuerda vocal

T1b Afecta ambas cuerdas
T2
T3
T4
Se extiende a supraglotis o subglotis.

Movilidad disminuida
Limitado a la laringe con fijacin de cuerda
vocal
Invasin de cartlago tiroides, tejidos
blandos, trquea, glndula tiroides, faringe
Cncer de laringe supragltica

T1
Tumor que afecta slo una zona. Movilidad

cordal normal
T2 Afecta dos zonas. Movilidad cordal normal

T3
T4
Limitado a la laringe con cuerda fija. Invasin

espacio preepigltico, base de lengua
Invasin de cartlago tiroides, tejidos
blandos, glndula tiroides, esfago
CATEGORIA N
N0 No metstasis linfticas
N1 Metstasis nica unilateral menor de 3 cm
N2a
N2b
N2c
Metstasis nica unilateral mayor de 3 y

menor de 6 cm
Metstasis mltiples ipsilaterales menores de
6 cm
Metstasis bilaterales o contralaterales
menores de 6 cm
N3 Metstasis en un ganglio de ms de 6 cm
CATEGORIA M
M0 No metstasis a distancia
M1 Metstasis a distancia
Laringectoma total.
Pasos de la Ciruga.
1. Transeccin del msculo omohiodeo, esternohiodeo y esternotiroideo
para esqueletizar la laringe.
2. Diseccin del espacio pre-epigltico.
3. Exposicin de la glndula tiroidea. Se puede remover un lbulo si es

necesario, dejando las glndulas paratiroideas.
4. Se identifica el borde posterior del cartlago tiroides ambos lados.
5. Se rota la laringe para exponer la insercin del msculo constrictor
inferior.
6. Se incide el msculo a lo largo del borde posterior del cartlago tiroides.
7. Se expone la membrana tiroidea.

8. Se diseca el borde posterior del cartlago tiroides liberndolo de la
mucosa farngea.
9. Se seccionan y ligan los vasos y nervios larngeos superiores.
10. Se tracciona el hueso hioides con pinzas Allis, y se secciona con cauterio
sobre el borde superior y lateral. Hay que tener cuidado con el nervio
hipogloso.
11. Se moviliza la laringe.

12. Se secciona la trquea en forma oblicua a nivel de su cuarto anillo.
13. Se diseca y se separa la trquea proximal del esfago.

14. Se sutura la pared anterior de la trquea a la piel dejando los extremos
de los puntos largos. Puntos de seda 2-0.
15. Se coloca tubo endotraqueal en la trquea distal sellndolo con el baln.
16. Se penetra la faringe en el lado opuesto al tumor.
17. Dependiendo del tamao del tumor y su invasin as ser el rea de

reseccin de la pared anterior de la faringe.
18. Se sujeta la epiglotis con pinzas allis.
19. Diseccin con tijera de Metzenbaum.
20. Se revisan los mrgenes de reseccin.

21. Siempre se trata de preservar lo ms que se pueda de mucosa farngea.
22. Se secciona la mucosa con cuidado.
23. Se diseca de arriba abajo y de abajo a arriba.
24. Se remueve la laringe.
25. Se coloca sonda nasogstrica.
26. Se cierra la faringe con suturas de vicryl 3-0.
27. Se utilizan puntos de connel para invertir la mucosa.
28. Se hace el cierre de una segunda capa utilizando las fibras del msculo
constrictor.
29. Se irriga la herida.
30. Se puede verificar la impermeabilidad de la sutura con azul de metileno.
31. Cuando el defecto en la pared farngea anterior es mayor de 3 cm de
dimetro transverso puede ser necesaria una reconstruccin.
Complicaciones de la laringectoma.
Fstula farngeo cutnea.
Estenosis del estoma.
Estenosis farngea.
Hipotiroidismo.
Hipoparatiroidismo.
Recurrencia a nivel del estoma.
Hematoma.
Disfagia por hipertrofia del msculo cricofarngeo.
Obstruccin de la va area.
Exposicin de la arteria cartida por formacin de fstula o por

dehiscencia de la herida.
Dr. Armando Antonio Rivas Valencia.

Cirujano Onclogo.
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Cncer pulmonar.
Especialista en tumores y Cncer
El procedimiento mnimo en cncer pulmonar es la lobectoma.
DEFINICIONES DE T.N.M. DEL CARCINOMA BRONCOGENICO.

T
TUMOR PRIMARIO
T0 SIN EVIDENCIA DE TUMOR PRIMARIO

TUMOR DEMOSTRADO POR PRESENCIA DE CELULAS NEOPLASICAS EN
TX EXPECTORACION, PERO NO VISIBLE EN RX NI BRONCOSCOPIA, O SE
TRATA DE TUMOR QUE NO PUEDE SER ESTUDIADO
TIS CARCINOMA IN SITU
TUMOR DE DIAMETRO MENOR DE 3 CMS
RODEADO DE PULMON O PLEURA VISCERAL
T1
SIN EVIDENCIA DE INVASION PROXIMAL A UN BRONQUIO LOBULAR
POR MEDIO DE FIBROSCOPIA
TUMOR DE MAS DE 3 CMS O UN TUMOR DE CUALQUIER TAMAO,
PERO QUE TIENE ASOCIADA
T2
UNA INVASION DE LA PLEURA VISCERAL,

ATELECTASIA
NEUMONITIS OBSTRUCTIVA QUE SE EXTIENDE HASTA EL
HILIO.
BRONCOSCOPICAMENTE LA EXTENSION PROXIMAL DE EL TUMOR DEBE

SER DENTRO DE UN BRONQUIO LOBULAR
O CUANDO MAS A 2 CMS DE LA CARINA
TUMOR DE CUALQUIER TAMAO CON EXTENSION DIRECTA A:
T3
LA PARED TORAXICA,
DIAFRAGMA,
PLEURA MEDIASTINAL
O PERICARDIO
SIN INVOLUCRAR
CORAZON,
GRANDES VASOS,
TRAQUEA,
ESOFAGO,
CUERPOS VERTEBRALES,
TUMOR EN EL BRONQUIO PRINCIPAL A MENOS DE 2 CMS DE
LA CARINA SIN INVOLUCRARLA,
ATELECTASIA O NEUMONITIS ASOCIADA A TODO UN PULMON
TUMOR DE CUALQUIER TAMAO CON

T4
INVASION DE MEDIASTINO QUE INVOLUCRA CORAZON, GRANDES

VASOS, TRAQUEA, ESOFAGO, CUERPOS VERTEBRALES O CARINA
O CON DERRAME PLEURAL MALIGNO
PARTICIPACION GANGLIONAR.
N0 SIN METASTASIS DEMOSTRABLES EN GANGLIOS REGIONALES
N1
METS A GANGLIOS PERIBRONQUIALES O HILIARES HOMOLATERALES O

AMBOS, INCLUYENDO EXTENSION DIRECTA
N2
METS A GANGLIOS MEDIASTINALES HOMOLATERALES O

SUBCARINALES
METS A
N3
GANGLIOS MEDIASTINALES CONTRALATERALES,

HILIARES CONTRALATERALES,
ESCALENICOS, HOMO O CONTRALATERALES
METASTASIS A DISTANCIA.
MX
NO VALORABLES
M0
NO EXISTEN METASTASIS A DISTANCIA CONOCIDAS
M1
METASTASIS DISTANTES PRESENTES

(ESPECIFICAR ORGANO)
T.N.M. ESTADIFICACION DE EL CANCER PULMONAR.

CA.
OCULTO
TX NO MO
ESTADIO
CARCINOMA IN SITU
0
LIMITADO AL PULMON:
ESTADIO
1
T1 N0 M0
T2 N0 M0
NODULOS LINFATICOS HILIARES O INTRAPULMONARES:

ESTADIO
II
T1 N1 M0
T2 N1 M0
CON EXTENSION EXTRAPULMONAR, MEDIASTINO, IPSILATERAL

Y NODULOS LINFATICOS METASTASICOS SUBCARINICOS:
ESTADIO
IIIa
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N0 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
INVASION CONTRALATERAL DE MEDIASTINO, CONTRALATERAL

HILIAR, IPSILATERAL Y CONTRALATERAL DE ESCALENO Y
ESTADIO SUPRACLAVI CULAR:
IIIb
CUALQUIER T N3 M0
T4 CUALQUIER N M0
ESTADIO EVIDENCIA DE METS A DISTANCIA:

IV
CUALQUIER T Y N Y M1
El cncer de pulmn es operable hasta la etapa III A.
Grupos ganglionares intratorcicos.

GANGLIOS MEDIASTINICOS
SUPERIORES
1. Mediastnicos superiores
2. Paratraqueales superiores
3. Pretraqueales y retrotraqueales
4. Paratraqueales inferiores
(incluye vena cigos)
GANGLIOS AORTICOS
5. Subarticos (ventana aortopulmonar)
6. Paraarticos
GANGLIOS MEDIASTINICOS
INFERIORES
7. Subcarinales
8. Paraesofgicos
9. Del ligamento pulmonar
GANGLIOS PULMONARES
10. Hiliares
11. Interlobulares
12. Lobulares
13. Segmentarios
VALORACION PREOPERATORIA Y TRATAMIENTO DE TRASTORNOS DE LA VENTILACION

PULMONAR.
El objetivo es identificar un descenso preoperatorio de la reserva ventilatoria que permita un
tratamiento til antes de intervenciones o inclusive contraindicar oportunamente la
intervencin.
An en operaciones abdominales puede haber compromiso de la ventilacin y las prdidas

sanguneas restringen el intercambio de gases en los tejidos.
FRECUENCIA
de
postoperatorias
complicaciones
pulmonares
Atelectasia postoperatoria
5%
Neumonitis postoperatoria
5%
Otros autores establecen que sus frecuencias van del 10 al 20%
Aspectos a considerar antes del procedimiento quirrgico:

1. Efecto de la ciruga en la ventilacin
2. Reserva ventilatoria preoperatoria
3. Tratamiento preoperatorio de alteraciones ventilatorias
4. Clculo de alteraciones postoperatorias (CV, FEV1)
Evolucin normal de la funcin ventilatoria en un post-operatorio:

En toda ciruga normalmente hay reduccin de las cifras preoperatorias normales hasta en un
50% en los primeros dos das postoperatorios.
1er da
50%
2do da
50%
3er da
40%
4to da
35%
5to da
35%
6to da
30%
Otros factores a considerar:
Las demandas respiratorias por el metabolismo quirrgico son importantes

Adems por las heridas se reduce la reserva respiratoria.
Espirometria clnica.
Capacidad vital. (CV)
Es la medida ms comn de la funcin respiratoria. Es la cantidad de aire despus de que se
inspira profundamente. Se registra cuando el individuo exhala completamente.
Se considera anormal si est por debajo del 80%. Contraindica la ciruga si es inferior al 60%.
Anestesia. Vol 1, 1995.
La Capacidad vital puede estar alterada por:
distensin abdominal
dolor torxico
debilidad de la pared torxica
Espirograma de tiempo espiratorio.

CAPACIDAD VITAL FORZADA (CVF).
Se pide al paciente que inhale lo ms posible y luego debe hacer una expiracin forzada hasta
sacar total mente el aire. Se regista entonces la CAPACIDAD VITAL FORZADA.
Se registra con respecto al tiempo.
Permite medir la resistencia al flujo del aire de las vas respiratorias.
Si hay obstruccin de las vas respiratorias o atrapamiento del aire la CVF es menor que la CV.
En condiciones normales CV = CVF
Volumen Expirado Forzado en 1 segundo (FEV1).

La CV y la CVF se reducen por las mismas causas. Se debe determinar la resistencia de las vas
areas calculando el volumen exhalado en un intervalo de tiempo determinado.
HISTOLOGIA DEL CANCER PULMONAR.

Los tipos histolgicos ms frecuentes son:
a. CA. DE CELULAS ESCAMOSAS (EPIDERMOIDE).
b. CARCINOMA DE CELULAS PEQUEAS.
MANIFESTACIONES CLINICAS.
Dependiendo del sitio donde se desarrolle el tumor as sern las manifestaciones.
CRECIMIENTO
CENTRAL
ENDOBRONQUIAL.
O CRECIMIENTO PERIFERICO.
A. TOS
A. DOLOR POR AFECTACION PLEURAL O

DE LA PARED TORAXICA
B. HEMOPTISIS
B. TOS
C. SIBILANCIAS Y ESTRIDOR
C. DISNEA RESTRICTIVA
D. DISNEA POR OBSTRUCCION
D. SD. DE ABSCESO PULMONAR POR

CAVITACION DEL TUMOR
E. NEUMONITIS OBSTRUCTIVA
DISEMINACION REGIONAL.
A. OBSTRUCCION TRAQUEAL
B. COMPRESION ESOFAGICA CON DISFAGIA

C. PARALISIS DE EL NERVIO RECURRENTE LARINGEO CON AFONIA
D. PARALISIS DEL NERVIO FRENICO CON ELEVACION DE EL HEMIDIAFRAGMA Y
DISNEA.
E. PARALISIS DE EL PLEXO SIMPATICO CON SD. DE HORNER
F. AFECTACION DEL VIII NERVIO CERVICAL Y I NERVIO TORAXICO CON DOLOR
CUBITAL Y SINDROME DE PANCOAST
G. SD. DE VENA CAVA SUPERIOR
H. OBSTRUCCION LINFATICA CON DERRAME PLEURAL.
I.
EXTENSION PERICARDICA O MIOCARDICA, QUE DA ARRITMIAS O FALLO

CARDIACO RESULTANTES
J.
CARCINOMATOSIS LINFANGITICA CON HIPOXEMIA Y DISNEA
PROTOCOLO DE ESTUDIO PARA PACIENTES CON SOSPECHA DE CA PULMONAR.

1. HISTORIA CLINICA
2. LABORATORIO CLINICO
3. IMAGEN
RX SIMPLES,
TOMOGRAFIAS LINEALES Y AXIALES,
ULTRASONIDO
Y ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR
4. ANATOMIA PATOLOGICA
5. ULTRASONIDO HEPATICO
6. RASTREOS OSEOS
7. ESTUDIOS CON RADIOISOPOS
8. ESOFAGOGRAMA
9. BIOPSIAS
10. ESPIROMETRIA
11. TORACOCENTESIS CON ESTUDIO CITOLOGICO
12. BIOPSIA PLEURAL CON AGUJA DE AHBRAM
13. GAMMAGRAFIA CEREBRAL
14. BRONCOSCOPIA CON LAVADO, CEPILLADO Y TOMA DE BIOPSIA
TRATAMIENTO DE CA BRONCOGENICO EN ETAPA I (T1N0M0 T2N0M0).

A. RESECCION EN CUA
B. SEGMENTECTOMIA
C. LOBECTOMIA
D. NEUMONECTOMIA
CON UNA SOBREVIDA A 5 AOS DE EL 60%.
TRATAMIENTO DE CA BRONCOGENICO EN ESTAPA II ( T1N1 Y T2N1 M0).

A. EXCISION QUIRURGICA
B. LOBECTOMIA
C. NEUMONECTOMIA
D. MAS LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL
SUPERVIVENCIA A 5 AOS
BRONCOGENICO Etapa II.
CON
CARCINOMA
CANCER ESCAMOSO
75% - 53%
ADENOCARCINOMA
52% - 25%
LA RADIOTERAPIA PRE Y POSTOPERATORIA

ADENOCARCINOMA TIENE RESULTADOS POBRES
EN
LA
QUIMIOTERAPIA
POSTOPERATORIA
EN
ADENOCARCINOMA AUMENTA A 30 MESES LA
SOBREVIDA
TRATAMIENTO DE CA BRONCOGENICO EN ETAPA IIIa

LA RESECCION COMPLETA DE EL TUMOR TIENE UNA SOBREVIDA APROXIMADA DEL 50%
CARCINOMA BRONCOGENICO DE CELULAS PEQUEAS

TRATAMIENTO EN ENFERMEDAD LIMITADA.
1. QUIMIOTERAPIA.
No tiene utilidad dar tratamientos por ms de 4 a 6 meses.
2. CIRUGIA.
Generalmente est contraindicada pues este padecimiento es SISTEMICO en el momento del
diagnstico.
Es un tumor de gran agresividad biolgica.
Pasos de la Neumonectoma.
Cirujano y Onclogo
1. Colocacin de tubo endotraqueal de Carlens
2. Poner al paciente en decbito lateral sobre el lado sano, sujetando la pelvis y el brazo
superior.
3. Realizar Toracotoma posterolateral a nivel del 5 espacio intercostal, desde el ngulo
escapular hasta cerca de la tetilla
4. Seccionar el msculo dorsal ancho

5. Seccionar el borde inferior del msculo trapecio
6. Seccionar el msculo romboides
7. Seccional anteriormente el msculo serrato mayor
8. Seccionar msculos intercostales
9. Colocar Finoquieto
10. liberar el pulmn de adherencias pleurales
11. Explorar el sitio de la neoplasia:
o
Describir si hay adenopatas y los grupos afectados
Verificar el estado de las estructuras hiliares
Revalorar si la lesin es resecable
12. Incindir la pleura mediastnica a lo largo del eje traqueal hasta el bronquio principal
13. Luego se incinde la pleura mediastnica delante y detras del hilio pulmonar. Delante
siguiendo una lnea paralela al nervio frnico y detrs se incinde hasta el ligamento
pulmonar
14. Poner puntos de reparo en la pleura mediastnica abierta para exponer bien el hilio
pulmonar
15. En la neumonectoma derecha se debe ligar la vena cigos para ampliar la exposicin.
16. Se diseca todo el tejido linfoganglionar alrededor de la trquea en direccin cfalocaudal, (ganglios pretraqueales, traqueales posteriores y paratraqueales). La diseccin
debe ser delicada y se debe rechazar el tejido a manera de dejarlo unido al pulmn
que se va a resecar.
17. Tener cuidado de no lesionar el nervio recurrente que transcurre sobre la parte
membranosa de la trquea o sobre el lado izquierdo de sta.
18. Tratar de ligar en lo posible los pequeos vasos de la circulacin traqueal.
19. Terminar de liberar el hilio pulmonar seccionando en toda su circunferencia la pleura
mediastinal.
20. Se diseca entonces los ganglios hiliares dejndolos en continuidad con el pulmn y el
tejido disecado paratraqueal. As se exponen las estructuras hileares.
21. Disecar y rodear con el dedo la arteria pulmonar.
SIEMPRE los vasos pulmonares se ligan a nivel de su tronco principal (o se engrapan
con la engrapadora TA 30V) y a nivel de sus ramas, seccionndolos a nivel de sus
ramas.
Esto es para que sea ms difcil que pueda irse la ligadura.
22. Se puede incindir el pericardio para lograr una mejor exposicin de los vasos
pulmonares si es necesario, rechazando la reflexin pericrdica con torunda montada
o disector.
23. Ligar la arteria pulmonar y sus ramas. Debe dejarse un mun largo para que no se
suelte la ligadura (de 1 a 1.5 cms).
24. Ligar de la misma forma la vena pulmonar superior.
25. Seccionar el ligamento pulmonar y ligarlo.
26. Disecar ganglios paraesofgicos inferiores.
27. Ligar la vena pulmonar inferior.
28. Disecar ganglios subcarinales en bloque con el pulmn.
29. Disecar el bronquio principal liberndolo del esfago.
30. Seccionar y suturar el bronquio principal con sutura de vicryl o con egrapadora (se
pueden dar los puntos junto con una tira de tefln para reforzar la pared del mun
bronquial y se aplica pegamento de metacrilato para sellar mejor el mun bronquial)
31. Cerrar defectos pleurales y pericrdicos

32. Colocar aproximador costal y dar puntos de material no absorvible pasndolos en
torno de las costillas
33. Cerrar por planos musculares la herida operatoria
Cirujano y Onclogo
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Sobre el autor.

Dr. Armando Antonio Rivas Valencia. Cirujano General y Cirujano Onclogo.

Seleccionado para representar al "Centro Mdico Nacional Siglo XXI" del

CIRUJANO GENERAL GRADUADO Y CIRUJANO ONCOLOGO GRADUADO.

Conceptos Generales de Oncologa Quirrgica. Parte I. Copyright 2012

Conceptos Generales de Oncologa Quirrgica. Parte I. Copyright 2012

Criterios oncolgicos fundamentales.

Paciente fuera de tratamiento oncolgico. (FTO).

Cncer del seno. Puede darse tratamiento con quimio y radioterapia.

g. Cncer de prstata. Son tumores radiosensibles.

Hay invasin ganglionar ms all del primer relevo ganglionar

hay metstasis pulmonares (imagen en forma de moneda en la Rx)

hay metstasis hepticas (se demuestran por ultrasonografa o por elevacin

hay metstasis cerebrales (en TAC)

Paciente admitido para tratamiento oncolgico.

Nivel 5, ganglios paratraqueales

Ganglios axilares y/o crurales segn la

Ganglios axilares o crurales segn el miembro

Grupos ganglionares 1 a 11 de la clasificacin

Ganglios de la fosa obturatrz, ilacos

propuesto la extirpacin del segundo y tercer relevo ganglionar pero no se ha demostrado

Inoperabilidad. Es cuando la condicin fsica del paciente o el riesgo operatorio vuelven

Reseccin multiorgnica. Se define cuando una reseccin radical compromete a ms de tres

IMC ndice de Masa Corporal. Se determina dividiendo el peso en Kg entre el

Albmina srica. Un valor de albmina srica inferior a 2 gr/dl es criterio de

Linfocitos totales. Se obtiene el valor multiplicando el porcentaje de linfocitos (en el

Procedimiento Oncolgico Mnimo. Ya estn definidos en la literatura cules son los

Procedimiento oncolgico mnimo.

Hemitiroidectoma con Istmectoma

Cncer del mpula de

Gastrectoma sub-total. Necesaria para poder extirpar

Orquiectoma radical por va inguinal con extirpacin

Ciruga de Whipple con preservacin pilrica. Es

Citologa del lavado peritoneal. Este es un procedimiento obligatorio en la ciruga de cualquier

Adyuvancia y Neoadyuvancia. En varios tipos de cnceres ya se ha establecido mundialmente

este. Primero porque con el tratamiento previo a la ciruga (neoadyuvante) se disminuye la

Dr. Armando Rivas Valencia.

Cmo prevenir un cncer?

PSA (Antgeno prosttico) (hombres)

Examen de la prstata (hombres)

Citologa (mujeres con vida sexual)

Radiografa de trax (fumadores)

La pan-endoscopa permite detectar tumores a tiempo (cuando todava comienzan y son

Los 7 signos del cncer.

A continuacin veremos procedimientos quirrgicos oncolgicos de uso frecuente abarcando

CITOLOGIA DE ASPIRACION CON AGUJA FINA.

1. Se usa una jeringa de 20 cc con aguja # 21.

verticalmente la aguja dentro de ste.

5. Luego de varios desplazamientos, se suelta el mbolo para eliminar la

8. Se desplaza el mbolo hacia delante para ir depositando gota a gota todo el

9. Posteriormente se extienden las preparaciones entre 2 lminas portaobjetos

Dr. Armando Rivas Valencia.

El macizo facial consta de huesos pares e impares.

Sus huesos impares:

El maxilar superior es el eje de la cara. Tiene 4 bordes:

Forma parte de cuatro fosas o cavidades:

En su aspecto medical articula con el hueso palatino:

Sus relaciones anatmicas con otras estructuras seas son:

Las crestas turbinales articulan los cornetes superior y medio.

Es importante pues la invasin de esta fosa es un criterio de irresecabilidad. Est conformada

En la exenteracin orbitaria (que normalmente se utiliza en cncer) se reseca este tendn.

Las maxilectomas Involucran:

SITIOS ANATOMICOS QUE PUEDEN ESTAR COMPROMETIDOS POR EL TUMOR.

Fisura pterigomaxilar - fosa infratemporal