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Qu es la reparacin tisular?

Las lesiones en los tejidos pueden afectar a los seres vivos pluricelulares. El
organismo es capaz de reparar una lesin, mostrando una clara evidencia de
complejidad. La reparacin tisular constituye un complejo proceso biolgico
que comprende la integracin de diversos estadios.
Normalmente la cascada de eventos que producen la reparacin del tejido
lesionado, se conduce por factores de crecimiento generados por las clulas
implicadas en el proceso como queratinocitos, fibroblastos y clulas
inflamatorias. Estos factores de crecimiento regulan la proliferacin y la
diferenciacin celular, y son importantes en el desarrollo embrionario, la
regeneracin tisular (a nivel fetal) y la reparacin.

BIOLOGA DE LA REPARACIN
La reparacin constituye un fenmeno biolgico que comprende varios
procesos perfectamente ensamblados y ordenados. Desde el mismo
momento en que se produce la agresin a un tejido se activa una
cascada de seales moleculares que dan lugar a una secuencia
concatenada de procesos que integran las siguientes fases: inflamatoria,
proliferativa y reparadora y de remodelacin. Hay un considerable
intervalo de tiempo en la sucesin de todas estas fases, que hasta
completar todo el proceso se puede prolongar varios meses.
Reparacin de Tejidos

Inflamacin (1 a 6 dias): Prepara la zona para la reparacin


Proliferacin (3 a 20 dias): Reconstituye y refuerza la zona daada
Maduracin (Reparadora y remodelacin; 9 dias a 2 aos): Modifica el
tejido a su forma madura

Fase inflamatoria
La inflamacin representa la compleja reaccin de defensa del
organismo ante la accin de diferentes agentes nocivos de procedencia
mecnica, fsica, qumica o bacteriana.
Todas las lesiones presentan algn tipo de proceso integrado en los
variados mecanismos que componen la denominada respuesta
inflamatoria.
El objetivo de sta es la eliminacin de los agentes nocivos, o en su
defecto su inactivacin, limpiar el tejido y establecer las condiciones
ptimas para los sucesivos procedimientos proliferativos. Esta fase se
inicia en el momento en que se produce la lesin y su duracin alcanza
en condiciones fisiolgicas los primeros das del proceso (1 a 6 dias).

Signos Cardinales de la Inflamacin


1.
2.
3.
4.
5.

Aumento de Temperatura
Enrojecimiento de la piel o Rubor
Dolor
Tumor (Edema)
Impotencia Funcional

Los puntos 1 y 2 producen en conjunto hiperemia (aumento en la irrigacin


a un rgano o tejido) y vasodilatacin
La inflamacin involucra eventos superpuestos que incluyen procesos:
Vasculares
Vasoconstriccin transitoria (minimiza la prdida de sangre - duracin de
5 a 10 min)

La mayor parte de las lesiones en nuestra especialidad causan una


hemorragia desde los vasos sanguneos daados adyacentes. El primer
objetivo de los procesos reparativos es el de detener la hemorragia. Al
producirse una lesin desde las clulas daadas se liberan sustancias
vasoactivas (noradrenalina) que provocan una vasoconstriccin, evitando
una mayor prdida de sangre, hasta que la aglomeracin de trombocitos
consiga una primera obliteracin vascular.
Vasodilatacin de Capilares cercanos a la lesin y permeabilidad capilar
tambin aumenta debido a la lesin de las paredes capilares y a
sustancias qumicas liberadas por los tejidos lesionados (se prolonga por
ms de 1 hora tras el dao tisular).

Al mismo tiempo la aglomeracin de trombocitos y los procesos de


coagulacin sangunea deben permanecer localizados en el lugar de la
lesin, para que los procesos trombticos que ellos mismos originan no
pongan en peligro a la totalidad del organismo. Es por ello que en la
sangre en circulacin se controla continuamente el proceso de
coagulacin mediante sustancias del sistema fibrinoltico (disolventes de
cogulos). Las arteriolas, que se constrieron brevemente en el
momento de producirse la lesin, se dilatan por medio de la accin de
sustancias vasoactivas como la histamina, la serotonina y la quinina.
Esto conduce a que se produzca una intensa irrigacin sangunea en la
zona de la lesin y un incremento del metabolismo local. La dilatacin
vascular (vasodilatacin) provoca un aumento de la permeabilidad
vascular con un aumento de la exudacin de plasma sanguneo en el
intersticio.

Edema

Un primer impulso exudativo tiene lugar aproximadamente 10 minutos


despus de que se produzca la lesin, y un segundo impulso despus de
transcurridas entre una y dos horas. Luego se va desarrollando un
edema, a cuya formacin contribuyen de forma adicional la ralentizacin
de la circulacin sangunea.
El edema es el aumento de volumen del lquido en el intersticio que se
manifiesta clnicamente por un hoyuelo al presionar la piel. En una persona de
tamao promedio el exceso de lquidos aproximado requerido para que el
edema se haga aparente es de 10% del peso corporal. La filtracin capilar
mayor de lo normal es la causa ms comn de edema extracelular.

Homeostticos

Los trombocitos que circulan en el plasma sanguneo se adhieren a los


vasos lesionados en el lugar de la lesin, formando un tapn que oblitera
los vasos de forma provisional. El sistema de coagulacin se activa a
travs del complejo proceso de aglomeracin de trombocitos, para de
ese modo cerrar de manera permanente el lugar de la lesin. En la
coagulacin, que transcurre en diversas etapas (cascada de
coagulacin), mediante la intervencin de 30 factores diferentes, se
forma una retcula de fibrina compuesta por fibringeno. As se origina
un cogulo que detiene la hemorragia, cierra la herida y la protege de
posibles contaminaciones bacterianas y de la prdida de humores.
El cogulo constituir un andamiaje bsico para la formacin del nuevo
tejido cicatricial, y proporciona una matriz provisional a travs de la cual
las clulas pueden migrar durante los procesos de reparacin. Est
formado por plaquetas embebidas en una mezcla de fibras de fibrina

entrecruzadas, junto a pequeas cantidades de fibronectina plasmtica.


Adems el cogulo tambin sirve de reservorio de citocinas y FC que son
liberados en la degranulacin plaquetaria. Este cocktail precoz de
factores de crecimiento constituye el pistoletazo de salida de los
procesos de cierre de la lesin: proporciona seales quimiotcticas para
reclutar clulas inflamatorias circulantes hacia la zona lesionada, y
estimula la caracterstica respuesta angiognica de la herida. La
degranulacin plaquetaria durante la formacin del cogulo libera
distintos FC, como el PDGF y TGF-, que son potentes factores
quimiotcticos de clulas inflamatorias. Los FC liberados desde las
plaquetas parecen ser los iniciadores de la cascada de acontecimientos
que dirigen a la curacin, se difunden rpidamente desde el lugar de la
lesin y son degradados por proteasas. Hay una gran variedad de
seales quimiotcticas que atraen neutrfilos y monocitos al lugar de la
lesin.
Celulares

Entre dos y 4 horas despus de que se produzca la lesin, y dentro del


marco de las reacciones inflamatorias, se inicia la migracin de
leucocitos o fagocitos hasta la regin tisular daada, que se encuentran
capacitados para fagocitar restos tisulares, adems de material y
grmenes exgenos. Los leucocitos que circulan por la sangre perifrica
migran hacia el espacio de la herida.
Los neutrfilos llegan a la regin unos minutos despus de la lesin;
durante largo tiempo se ha considerado que tenan un papel limitado a
combatir y despejar la contaminacin bacteriana inicial, pero estudios
recientes nos han mostrado que los neutrfilos son tambin una fuente
de citocinas proinflamatorias que probablemente constituyen una de las
ms tempranas seales para la activacin local de fibroblastos y
queratinocitos. En la fase inicial de la inflamacin predominan pues los
granulocitos neutrfilos, los cuales se encargan de liberar diversas
sustancias mensajeras estimulantes de la inflamacin, las llamadas
citosinas (TNF-, e IL); fagocitan bacterias, pero tambin liberan enzimas
proteolticas que se encargan de eliminar las regiones daadas y sin
vitalidad del tejido lesionado. Esto representa una primera limpieza de la
herida. El nmero de neutrfilos alcanza un pico a las 24 horas y
entonces cae gradualmente, cesando la infiltracin de neutrfilos en
unos pocos das, siendo los neutrfilos utilizados en fases previas
fagocitados por macrfagos tisulares. En ausencia de infeccin los
neutrfilos no son requeridos ms adelante para la reparacin tisular
normal.

Transcurridas 24 horas se produce la migracin de los monocitos a la


regin de la lesin reclutados desde la circulacin sangunea (gracias a
factores quimiotcticos como
TGF-, sobre todo, y tambin PDGF), alcanzando su pico a las 48 horas
despus de producirse la herida. PDGF tambin induce la sntesis de
MCP-1 por las clulas tisulares circundantes, y esto constituye un
persistente estmulo para la infiltracin de monocitos. Los monocitos se
transforman en macrfagos en la zona de la lesin, de modo que al
tercer da los neutrfilos han sido sustituidos en gran parte por
macrfagos. Los macrfagos ocupan un papel central en la cicatrizacin,
de hecho, sta no sera posible sin su participacin. Atrados por
estmulos quimiotcticos (FC) provocados por toxinas bacterianas,
migran en densas filas desde la sangre hasta llegar a la herida.
Inmunes

En el marco de sus funciones fagocitadoras (de microorganismos, otras


clulas y restos de la matriz) que representan el mximo grado de
actividad de estas clulas, no limitan sus funciones a la mera accin
directa sobre los microorganismos, sino que ayudan en la presentacin
de antgenos a los linfocitos; los antgenos que son capturados y
parcialmente modificados por los macrfagos son puestos a disposicin
de los linfocitos de una forma reconocible. Si la infiltracin de
macrfagos es impedida, la reparacin est severamente daada. Por
ello se propuso y posteriormente se comprob que los macrfagos
liberan una batera de citocinas (que son protenas mediadoras de la
inflamacin como la IL-1 y TNF-) y FC (bFGF, TGF-, TGF-, VEGF, PDGF,
factor de crecimiento derivado de los macrfagos [MDGF, que es una
protena similar a PDGF], MCP-1JE y el HB-EGF) en la regin lesionada
que amplifican las seales precoces liberadas por la degranulacin
plaquetaria y los neutrfilos, y que a su vez estimulan y controlan la
deposicin de protenas de la matriz, la angiognesis y la reepitelizacin
en el caso de lesiones cutneas.
Por ello son considerados en el momento actual una fuente esencial de
citocinas que conducir a la reparacin de la herida. La migracin de
leucocitos se detiene en los primeros das. Si se produjese una infeccin,
la migracin de leucocitos se mantendra, y se intensificara la
fagocitosis, prolongndose la fase inflamatoria y retrasndose la
curacin de la herida.
Fase proliferativa
En esta fase, que comienza aproximadamente al cuarto da, predomina la
proliferacin celular con el fin de alcanzar la reconstitucin vascular y volver a
rellenar la zona defectuosa mediante el tejido neoformado.

Consta de cuatro procesos:


1. Epitelizacin
Es el restablecimiento de la epidermis.
Entrega una barrera protectora para prevenir la prdida de agua,
electrolitos y disminuir el riesgo de infeccin.
Las clulas epiteliales no daadas de los mrgenes de la lesin, se
reproducen y migran al rea daada cubriendo la superficie de la herida
y cerrando el defecto.
2. Produccin de colgeno
La formacin de este tejido neoformado es iniciada, principalmente, por los
fibroblastos, que producen por una parte colgeno y por otra proteoglicanos
(macromolculas de la matriz extracelular). La retcula de fibrina es
aprovechada como matriz por los fibroblastos para la formacin del colgeno.
Las distintas poblaciones celulares presentes en la herida liberan varios FC (los
fibroblastos concretamente TGF-, PDGF) y las clulas endoteliales bFGF y
PDGF. Muchos de los FC que regulan la proliferacin de los fibroblastos,
estimulan tambin la sntesis del colgeno (PDGF, FGF, TGF-). El factor de
crecimiento ms importante que participa en la fibrosis inflamatoria es el TGF-

3. Contractura de la herida
Un anillo de miofibroblastos envuelve los mrgenes de la herida para
comenzar la contraccin y posteriormente el cierre.
Si la contraccin de la herida se hace incontrolable se formar una
contractura (tejido muy resistente y de poca elongacin).
Durante la cicatrizacin, la principal intencin es evitar las contracturas.
En este proceso la cicatriz aparece roja debido al incremento de la
vascularizacin, fluidos, inervacin y relativa inmadurez del tejido.
4. Neovascularizacin

3 mecanismos:
1. Generacin de nueva red vascular
2. Anastomosis de vasos preexistentes
3. Acoplamiento de vasos en la zona lesionada
La reparacin de un tejido no puede progresar sin nuevos vasos, ya que stos
deben garantizar un aporte adecuado de sangre, oxgeno y nutrientes. El
crecimiento de nuevos vasos sanguneos es esencial para la funcin normal de
fibroblastos y leucocitos. El oxgeno y los nutrientes permiten a los fibroblastos
dividirse y sintetizar colgeno y otras protenas de la matriz. Gracias a los FC,
los vasos intactos del borde de la herida generan brotes vasculares que migran

a la zona lesionada y al cogulo sanguneo colindante; la degradacin


proteoltica de la membrana basal del vaso progenitor, la migracin de las
clulas endoteliales hacia el estmulo angiognico (VEGF, bFGF, IGF-1), la
proliferacin de las clulas endoteliales justo detrs de las clulas que migran,
la maduracin de las clulas endoteliales y el reclutamiento de las clulas
periendoteliales, son pasos sucesivos regulados por los FC. De forma
simultnea, los fibroblastos utilizan la retcula de fibrina que se form durante
la coagulacin sangunea como matriz para la formacin de colgeno. La
estrecha relacin que existe entre los fibroblastos y la retcula de fibrina
condujo en el pasado a la hiptesis de que la fibrina se transformaba en
colgeno. Lo cierto, sin embargo, es que con la progresiva constitucin del
colgeno se va degradando la retcula de fibrina, y los vasos cerrados son
nuevamente recanalizados. Este proceso, que es controlado por la enzima
plasmina, se denomina fibrinlisis. As pues los fibroblastos migran hacia el
espacio lesional cuando se hallan disponibles los aminocidos de los cogulos
parcialmente disueltos y se halla despejado el tejido necrtico de la herida. Si
por el contrario existiesen todava hematomas, tejido necrtico, cuerpos
extraos y bacterias, se retrasarn tanto la reconstitucin vascular como
tambin la migracin de fibroblastos.

Fase de diferenciacin y remodelacin


Ocurren cambios en el tamao, forma y tensin del tejido cicatrizal.
Es la etapa la mas larga
La cicatriz se vuelve blanquecina a medida que el colgeno madura y
que la vascularizacin disminuye.
El objetivo de sta fase es la restauracin de la funcin primaria del
tejido lesionado.
Durante toda la fase de maduracin, la sntesis y lisis del colgeno
ocurren de manera balanceada.
Durante esta fase, el colgeno sintetizado y depositado es
predominantemente de tipo 1.
Como el colgeno de tipo 1 es ms fuerte que el colgeno tipo 3
depositado en la etapa proliferativa, la fuerza tensil aumenta.

En esta fase comienza la maduracin de las fibras de colgeno. La extensin de la lesin se


reduce, disminuye cada vez ms la presencia vascular y el contenido de agua en el tejido
neoformado, que gana en consistencia, y se transforma finalmente en un tejido reparado.

Para que el tejido neoformado sea sustituido por una cicatriz son necesarios cambios en la
matriz extracelular; el PDGF, el FGF, y diversas citocinas (IL-1,TNF-) inducen la
secrecin de metaloproteinasas (MMP) por parte de los fibroblastos, macrfagos,
neutrfilos, y algunas clulas epiteliales, que degradan el colgeno y otras protenas de la
matriz extracelular. El metabolismo del colgeno dentro de la zona lesionada es un
equilibrio entre sntesis y degradacin.
El TGF- tiene un papel fundamental en la inhibicin de la colagenolisis, dirigiendo la
deposicin de colgeno y de otras protenas de la matriz. El resultado final de los procesos
de sntesis y degradacin es la remodelacin.
Si el grado de produccin de colgeno es mayor que la lisis, se puede
producir una cicatriz queloidea o hipertrfica.
Queloides: se extienden ms all del lmite original de una lesin e invaden el
tejido circundante.
Cicatriz hipertrfica: a pesar de crecer, permanece dentro de los mrgenes
de la herida original.