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Dclaration de changement de situation

Le formulaire de changement de situation doit tre utilis dans les cas suivants :
changement de rgime de Scurit Sociale (vous tiez affili(e) la MSA, au RSI
la 0*(1jOD&53&(1au rgime d'Alsace-Moselle, vous perceviez vos prestations
en Tualit d'tudiant(e), etc),
changement de statut
(vous tiez ayant droit et devenez assur(e)).
Il convient de le complter et de le retourner votre nouvelle caisse d'assurance maladie
accompagn des justificatifs demands au verso.

Identification de l'assur(e)
Votre n d'immatriculation

Votre nom :

(si vous tes artiste auteur et que vous utilisez un pseudonyme, prcisez-le aprs votre nom)

Vos prnoms :

Votre date de naissance


Votre nationalit

franaise

UE/EEE/Suisse

(cf liste au verso)

autre

Votre adresse :
Commune :

Code Postal
Votre courriel
: :

Votre n de tlphone :

-
DXWRULVHODFDLVVHG
DVVXUDQFHPDODGLHjXWLOLVHUFHFRXUULHO oui

non

Votre ancienne situation


Si vous changez de rgime, organisme auprs duquel vous perceviez vos prestations de Scurit Sociale :

Si vous tiez ayant droit, n d'immatriculation de la personne qui vous assurait

Votre nouvelle situation


Salari(e)

date d'embauche

Agent de la Fonction Publique

date d'embauche

Titulaire

Elu H locaO H

non titulaire

Collectivits territoriales

Hospitaliers

(prcisez, par ailleurs, si vous relevez d'un autre rgime :

Bnficiaire d'un contrat de formation ou d'insertion


Etudiant(e kJp H)GHSOXVGHDQV

Titulaire d'une allocation d'adulte handicap


Sans activit professionnelle

depuis le

depuis le

ou ayant cess les tudes

Pensionn H (retraite, invalidit, rente)

Autre situation

Etat

type de contrat :

(par ex. : apprenti, formation professionnelle)

date de fin d'tudes

depuis le
n allocataire :
prcisez chomage indemnis - non indemnis :

si votre situation ne correspond pas celles figurant ci-dessus, veuillez prcisez votre nouvelle situation :

Attestation sur l'honneur complter par l'assur(e)


L'assur(e) identifi(e) ci-dessus, atteste sur l'honneur l'exactitude de l'ensemble des renseignements fournis dans ce dossier.
Fait
Le

signature
de l'assur(e)

La loi rend passible damende et/ou demprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses dclarations en vue d'obtenir ou de faire obtenir des avantages
indus (articles 313-1 313-3, 433-19, 441-6 et 441-7 du Code pnal).
En outre, l'inexatitude, le caractre incomplet des dclarations ou l'absence de dclaration d'un changement de situation dans le but d'obtenir ou de faire obtenir des prestations
indues, peuvent faire l'objet d'une pnalit financire en application de l'article L. 162-1-14 du Code de la scurit sociale.
La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifie relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts s'applique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accs et de
rectification pour les donnes vous concernant auprs de votre organisme d'assurance maladie .

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Pices justificatives
documents joindre au dossier
Vous devez fournir :

Votre relev d'identit bancaire

Pour le versement de vos prestations

Une photocopie de votre contrat de travail et de votre dernier bulletin de salaire

Dans tous les cas :

Tout document permettant d'apporter la preuve de l'lection (copie des procs


verbaux de l'lection dans la fonction ou d'une dcision de l'organe dlibrant)

Selon votre situation :


Si vous tes salari(e)
OU

Si vous dpendez de la Fonction Publique

si le mandat donne lieu au versement d'une indemnit de fonction :


une photocopie de la (ou des) dlibration(s) indemnitaires comportant le
montant total prvionnel des indemnits verser au titre des diffrents mandats
la date de prise de contact avec votre caisse d'assurance maladie

Une photocopie de votre contrat et de votre dernier bulletin de salaire


ou avis de paiement

Aucune pice n'est produire

Si vous bnficiez d'une(de) pension(s) (retraite, invalidit ou rente)

ET

Une photocopie de la(des) dernire(s) notification(s) d'attribution de votre


(vos) pension(s)

Si vous tes titulaire d'une allocation d'adulte handicap

Si vous cochez la case "autre situation"

Si vous tes inscrit(e) Ple emploi et plus indemnis(e)

Une photocopie de l'attestation d'inscription Ple Emploi ou de l'avis


de situation et une photocopie de la dernire attestation de paiement

Une photocopie de la dernire attestation de paiement et une attestation


de recherche d'emploi (1)

Si vous tes inscrit(e) Ple emploi et indemnis(e)

Un justificatif d'attribution de cette allocation

Un justificatif de votre situation


Si vous tes artiste auteur, aucune piqFHQ
HVWjSURGXLUH

Si vous tiez tudiant(e)

Un justificatif de votre identit (photocopie de votre carte d'identit ou de


votre passeport)

Si vous tes bnficiaire d'un contrat de formation ou d'insertion

Une photocopie de votre carte de sjour en cours de validit

Si vous tes lu(e) local(e)

S3705 "demande de rattachement des enfants l'un ou aux deux parents" OU


S3706 "demande de rattachement un assur des ayants-droit autres que les
enfants" (1 )

et
Si vous tes franais ou ressortissant de l'UE/EEE/Suisse (2)

Si vous tes ressortissant hors UE/EEE/Suisse

Si vous avez des personnes charge

(1)

(2)

(2)

Les formulaires "Attestation de recherche d'emploi" et "Demandes de rattachement " sont tlchargeables sur www.ameli.fr ou bien sont
demander auprs de votre caisse.

Liste des pays de l'UE/EEE/Suisse :


Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Grce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie,
Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvge, Pays-Bas, Pologne, Portugal , Rpublique Tchque, Rpublique de Slovaquie,
Roumanie, Royaume-Uni, Slovnie, Sude, Suisse.

Lorsque votre dossier est complet, vous pouvez soit le dposer votrHQRXYHORUJDQLVPHVRLWOHOXLHQYR\HUSDUODSRVWH

Pour en savoir plus : a 



 
 
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