HISTORIA CLINICA N.....

SALA.

ANAMNESIS:

I.

DIRECTA ( )

INDIRECTA ( )

FILIACION

Nombre ..................
Edad: ......Sexo: .........
................

LN

Departamento

Provincia

Distrito

Lugar

...............

LP

Departamento

Provincia

Distrito

Lugar

Domicilio ..............
Raza .......Estado Civil ........
Grado de instruccin .....Religin ........
Dominancia ...... Ocupacin .......
Persona Responsable ...... Telfono ....
Fecha de ingreso ..... Fecha de H.C. ..

II.

ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad .. Forma de Inicio........

Curso ....
Signos y Sntomas Principales
......................
..................
RELATO
....................
....................
.....................

.....................
....................
.....................
.....................
....................
.....................
.....................
....................
.....................
.....................
....................
.....................
.....................
....................
.....................
.....................
....................
.....................
.....................
....................
.....................
....................
....................
.....................
.....................
....................
.....................
.....................
....................
.....................
.....................
....................
.....................
....................
....................

III.

FUNCIONES BIOLOGICAS

Apetito ... Deposiciones ..... Orina .....

Sed ..... Sueo ..... Peso .....

IV.

ANTECEDENTES

Fisiolgicos
Nacido(a) de parto ...............
Desarrollo Psicomotor .............
Escolaridad ...............

Ginecolgicos
Menarquia .....

Rgimen Catamenial .....

Fecha de ultima menstruacin ............

Dismenorrea ( )

Fecha de ultimo parto .....

Primera relacin sexual .............

Ultima relacin sexual ..... Gestaciones ....
Cirugas oncolgicas u obsttricas........

Patolgicos
Fiebre Tifoidea ..........
Fiebre malta ........
Hepatitis ..........
TBC ........
ITU .........
ETS .........
HTA .........
DM ........
Enfermedades psiquitricas .........
Otros ........

Hospitalizaciones previas ........

Cirugas previas .........
Reacciones adversas a medicamentos
..............
Medicinas de uso frecuente
..............
..........
..........
ALERGIAS
..............
..........

GENERALES
Vivienda
...................
Crianza de animales
...............
Vestido
...................
Viajes en el ltimo ao
...................
Eliminacin de parsitos
...............
Contacto TBC
...................
Transfusiones
...................
Ultima radiografa de trax
...............

HABITOS NOCIVOS
Alcohol........
Tabaco .........
Caf .........
Drogas........

FAMILIARES
Padre...........
Madre...............
Hijos.................

Hermanos
...................
.
Otros
...................
V.

CONTROL DE FUNCIONES VITALES

Presin arterial .... Pulso .....
Frecuencia respiratoria ....Temperatura .....
Peso .... Talla .....
EXAMEN GENERAL
1. Ectoscopia
.................
.................
.................
2. Piel y anexos
.................
.................
................
3. Tejido celular subcutneo
.................
.................
.................
4. Sistema oste-mio-articular
.................
.................
..............
.................

5. Sistema linftico
.................
...................
.................
EXAMEN REGIONAL
CABEZA
-

Crneo ..............

Ojos ..............

Corneas ..............

Escleras ..............

Parpados ..............

Conjuntivas ..............

NARIZ ..............
OIDOS ..............
BOCA ..............
-

Labios ..............

Lengua ..............

Dientes ..............

Mucosa oral .............

Faringe ..............

CUELLO ..............
MAMAS ..............
TORAX Y PULMONES
.................
.................
.................
CARDIOVASCULAR
.................
.................
.................

ABDOMEN
.................
.................
.................
GENITOURINARIO
.................
.................
.................
PPL ( ) PRU ( )
Genitales externos
.................

VI.

SISTEMA NERVIOSO

1. Nivel de conciencia (orientacin, atencin, concentracin)

.................
.................
...........
2. Actitud
.................
.................
3. Fascie
.................
4. Bipedestacin y Marcha
.................
.............
5. Motilidad activa y fuerza muscular

Movimientos activos .....

Movimientos de oposiciones .....

Maniobras especiales

Miembros superiores

Derecho

Izquierdo

Pinzamiento

Prensin

Juramento de Barre

Miembros inferiores

Mingazzini

Sto Toribio

Barre

CONCLUSION
_________________________________________________________
_________________________________________________________

6. Tono muscular y motilidad pasiva

Resistencia
.................
.................
...........
Pasividad
.................
.................
...........
Extensibilidad
.................
.................
...........
-

CONCLUSION
_________________________________________________________
_________________________________________________________

7. Reflejos
A. Osteotendinosos

Derecho

Izquierdo

Nasopalpebral

....

...

Superciliar

....

...

Mentoniano/Maseterino

....

...

Coracobraquial

....

...

Bicipital

....

...

Tricipital

....

...

Estilo Radial

....

...

Cubito Pronador

....

...

Medio pubiano

....

...

Supra rotuliano

....

...

Patelar

....

...

Aquileo

....

...

Abdominal Superior

....

...

Abdominal Medio

....

...

Abdominal Inferior

....

...

Conjuntival

....

...

Corneal

....

...

Farngeo

....

...

Hoffman

....

...

Babinski

....

...

Clonnus

....

...

Prehensin

....

...

Succin

....

...

Palmomentoniano

....

...

B. Cutneos

C. Mucosos

D. Patolgicos

E. Primitivos

CONCLUSIN
_________________________________________________________
_________________________________________________________

8. Sensibilidad
A. Superficial

Derecho

Izquierdo

Dolor

....

...

Temperatura

....

...

Tacto

....

...

....

...

B. Profunda
a. Batiestesia

b. Barestesia

....

...

c. Barognosia

....

...

d. Palestesia

....

...

C. Nivel sensitivo

....

...

D. Disociacin

....

...

CONCLUSIN
_________________________________________________________
_________________________________________________________

9. Equilibrio y coordinacin
a. Equilibrio Esttico
Pulsin:

De pie

Ojos cerrados: ..
Ojos abiertos: ..

b. Equilibrio Dinmico
Marcha

Marcha en tndem:
Ojos cerrados:
Ojos abiertos: .

c. Coordinacin Segmentaria
Metria

Derecho
ndice nariz:

....

Izquierdo
...

ndice oreja:

....

...

Taln rodilla:

....

...

ndice ndice: ....

...

....

...

Cronometra

Diadococinesia

d. Coordinacin axial (Sinergia de tronco)

CONCLUSIN
_________________________________________________________
_________________________________________________________

10. Trofismo (R. Ideo Muscular, respuesta paramiotnica, fasciculaciones)

Inspeccin:
......
Percusin:

Palpacin:

CONCLUSIN
_________________________________________________________
________________________________________________________

11. Signos menngeos radiculares

...........
..
..

12. Movimientos Involuntarios

TEMBLOR
COREA:
TIC:
ATETOSIS:..
HEMIBALISMO:..
DISTONIA:.....
MIOCLONIA:..
-

CONCLUSIN
_________________________________________________________
_________________________________________________________

13. Sistema autonmico

........
..

14. Nervios Craneanos

I.

Olfatorio

O. Derecho
.

II.

ptico
Agudeza visual

O. Derecho

O. Izquierdo
.

O. Izquierdo

Visin de colores

Fondo de ojo

Campos visuales

CONCLUSIN
_________________________________________________________
_________________________________________________________

III.- IV-VI Sistema oculomotor

...

Ducciones:

Versiones (Dextro, Levo, Supra e Infra)

......
...
Pupilas
...................................................................................................
Prpados...

V.

Trigmino
Funcin motora.................
Funcin sensitiva
Funcin refleja (corneal, conjuntival, ciliar)
...

VII. Facial
Funcin motora: ..
Funcin sensorial:.........
Funcin sensitiva: ..............
VIII. Vestbulo Coclear
Funcin vestibular: .
Audicin:
IX. Glosofarngeo:.....
X. Neumogstrico:..
XI. Espinal: ............
XII. Hipogloso: .........

CONCLUSION:
_________________________________________________________
_________________________________________________________
15. Funciones superiores
Lenguaje: ..
Palabra espontanea:
Comprensin:
Praxia: ................
Gnosia: ....
Modalidad sensitiva cortical: .
Esterognosia: ...
Grafestesia: .........
Discriminacin de dos puntos: ....
MEMORIA: .......

NEGLIGENCIA:
MOTORA: .....
VISUAL: ......
-

CONCLUSION:
_________________________________________________________
_________________________________________________________

VII.

DIAGNOSTICO DE SINDROMES:

1. ....
2. .
3. ....
4. ..
Diagnostico topogrfico

Diagnostico Fisiopatolgico (Nosografico)

Diagnostico etiolgico

OTROS DIAGNOSTICOS:

_________________________
FIRMA Y SELLO