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Demande de licence Loisir 2016

SECTION 1 Informations personnelles


Prnom : _________________ Nom :_____________________

Tlphone rsidence : ________________

Adresse : ____________________________________________ Cellulaire __________________________


Ville : _______________________________________

Courriel : __________________________

Province : _________ Code postal : _______________

Date de naissance : __________________

SECTION 2 - Dclaration

1. Je comprends quune licence de comptition mise par Karting Qubec est un privilge et non un droit.
2. Je comprends que toute fausse information donne dans cette demande de licence peut entraner une
sanction disciplinaire allant jusquau retrait de ma licence.
3. Jaccepte dtre li au Code Sportif International de la Fdration Internationale de lAutomobile, la
rglementation de Karting Qubec et jaffirme que je ne ferai rien qui pourrait discrditer le sport
automobile ni commettre aucun acte qui pourrait porter prjudice au sport automobile en gnral et je
comprends que sil marrivait de ne pas respecter cette rgle, une action disciplinaire pourrait tre
entreprise mon gard.
4. Je mengage ne consommer aucune drogue considre illgale ou consommer dalcool avant ou
durant les essais libres ou un vnement.
Signature du demandeur:

Date:

Approbation du CLUB

Date:

*Approbation de lcole de pilotage


Nom de linstructeur :

Signature :

*Obligatoire pour tout pilote recru.


Consentement et dcharge parental
Si le demandeur est mineur un parent ou tuteur doit aussi signer le prsent formulaire et indiquer son lien
avec la personne mineure :
Je,parent ou tuteur, suis au courant des risques inhrants la pratique du sport du karting et donne par
la prsente, consentement pour la participation de mon enfant des vnements sanctionns.
Nom du Parent/Tuteur

Lien:

Date:

Signature

SECTION 3 Type de licence demande


Mettre un  dans le(s) carr(s) appropri(s).
Les licences sont valides pour : trois courses pour le niveau novice ou vnement club local seulement.


Catgorie

Grade

Prix (TPS et TVQ incl.)

(Briggs & Stratton Mini, Micro-Max) 8 ans 11 ans

Club E

45.00$

(Briggs & Stratton Jr, Rotax Loisir Jr) 11 ans 15 ans

Club E

45.00$

(Briggs & Stratton, Rotax Loisir) 15 ans et +

Club E

45.00$

(DD2 Loisir) 15 ans et +

Club E

45.00$

Montant

Veuillez indiquer votre choix de numro de comptition. Un numro ne peut appartenir qu un seul
comptiteur Le numro dun comptiteur dans une classe lui appartient tant quil participe cette mme
classe.
er

1 choix

Classes

2 choix

Briggs & Stratton Mini, Micro Max (2 99)


Rotax Loisir Jr (102 299)
Briggs & Stratton Jr (602 699)
Briggs & Stratton Sr (702 799)
Briggs & Stratton lourd (802 899)
Rotax Loisir (302 399)
DD2/DD2 Masters Loisir (402 599)

Des frais de 50.00$ vous seront facturs pour tout chque retourn et entranera automatiquement la suspension de
votre licence.

Tous les documents doivent tre signs et les copies des originaux envoys :

KARTING QUBEC
737, DE TONNANCOUR,
TROIS-RIVIRES, QC G9A 4P5

TLPHONE : (819 ) 696-7586


COURRIEL : LICENCE@KARTINGQUEBEC.CA

AP0____

Grade E : Licence Loisir


Nom : _____________________________

KARTING QUBEC
Dclaration mdicale volontaire 2016
tout moment Karting Qubec se rserve le droit de dexiger un examen mdical pratiqu par un mdecin en exercice pour toute demande
de licence.
Le pilote ne doit participer aucune comptition sauf sil satisfait, et continue de satisfaire, aux exigences mdicales de la licence de
comptition dcrites dans la rglementation sportive de Karting Qubec.
Demandeur de moins de 50 ans
la date de la demande de licence de comptition, le pilote doit soumettre une Dclaration Mdicale Volontaire dment complte et
signe. Si le demandeur est mineur la Dclaration Mdicale Volontaire doit aussi tre signe par un parent ou son tuteur.
Demandeur de 50 ans ou plus
Tout demandeur dune licence de comptition g de 50 ans et plus doit passer un examen mdical, pratiqu par un mdecin en exercice,
tous les deux ans.

Informations sur le demandeur de la licence de comptition


Nom:

S.V.P. crire en LETTRES MOULES


Age:

Adresse:

Date de naissance (jj-mm-aaaa):

Ville:

Occupation:

Province:

Femme
Sexe: Homme
Portez vous des lunettes ou lentilles
cornenes?

Code Postal:

Conditions

Oui

Non

Oui

Oui

Conditions

Maux de ttes frquents ou migraines


Pertes de conscience sans raison
Vertiges ou vanouissements
pilepsie ou convulsions
Problmes cardiaques
Maladies coronariennes ou angine
Valvulopathie
Problme de bloc de branche gauche
Rythme cardiaque anormal
Hypertension
Problmes de sant mentale ou psychiatrique
t opr aux yeux, cerveau, cur, systme nerveux,
vaisseaux sanguins ou aux os

Non

Non

Rhume des foins


Problmes de vision ( lexception du port de
lunettes ou lentilles cornenes)
Asthme
Diabte
Anmie ou autres problmes sanguins, incluant
le saignement anormal
t admis dans un hpital dans les 12 derniers
mois
Amputations / Incapacits physiques
Refus antrieurs dune licence pour des raisons
mdicales
Problmes avec les drogues, narcotiques ou
lalcool
Exception mdicale antrieure par ASN ou autre
fdration sportive automobile

Maladie non mentionne dans ce formulaire:


Date de la dernire vaccination contre le Ttanos: (jj-mm-aaaa)

Toute condition mdicale qui pourrait affecter votre habilit comptitionner doit immdiatement tre reporte Karting
Qubec et votre club.
Commentaires:
Je certifie que les renseignements indiqus ci-haut sont vridiques et jour. Je donne la permission tout centre hospitalier,
institution de sant et mdecin de divulguer toute information mdicale mon sujet, et donne lautorisation Qubec Karting
de solliciter toute information mdicale me concernant.
Signature du demandeur: _________________________________ Nom :
-

Date : (jj-mm-aaaa)

Signature du parent ou tuteur si le demandeur est mineur :


Signature et titre: ___________________________________Nom :
mm-aaaa)

Titre :

Date : (jj-