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E 4-0565

Enfermedades del apndice


A. Pariente, O. Bonnefoy
La apendicitis aguda simple y la apendicitis aguda complicada son probablemente dos enfermedades
distintas y no dos estadios evolutivos. La clnica de la apendicitis aguda tpica (dolor migratorio hacia la
fosa ilaca derecha, nuseas, ebre moderada, defensa en la fosa ilaca derecha, leucocitosis neutroflica)
en el adulto joven basta para hacer el diagnstico. La ausencia de defensa, ebre, leucocitosis y elevacin
de la protena C reactiva slo autoriza a volver a examinar al paciente a las 24-48 horas. En las formas
ectpicas y/o atpicas del ni
no, la mujer y los ancianos, son tiles las pruebas de imagen: ecografa
en el ni
no y la mujer joven (para evitar una irradiacin intil) y tomografa computarizada en caso
de complicacin (peritonitis, oclusin, etc.) o de obesidad. El tratamiento de la apendicitis aguda es
la apendicectoma de urgencia con tratamiento antibitico preventivo en el momento de la induccin
anestsica. Las apendicitis granulomatosas pueden deberse (raramente) a la enfermedad de Crohn, a una
yersiniosis o a una apendicitis subaguda. Los tumores neuroendocrinos (antes denominados carcinoides)
apendiculares suelen descubrirse en la pieza quirrgica y el tratamiento depende de sus caractersticas
anatomopatolgicas. Los tumores mucinosos del apndice producen un mucocele apendicular. A menudo
malignos, pueden romperse y causar una enfermedad gelatinosa del peritoneo.
2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Apndice; Apendicitis; Peritonitis; Tumores del apndice

 Apendicitis aguda

Plan

Introduccin

Apendicitis aguda
Fisiopatologa
Lesiones anatomopatolgicas
Manifestaciones clnicas
Diagnstico de la apendicitis aguda
Tratamiento de la apendicitis aguda

1
1
1
2
2
3

Otras enfermedades del apndice


Apendicitis granulomatosa
Tumores neuroendocrinos (antes denominados carcinoides)
apendiculares
Tumores mucinosos apendiculares

3
3
4
4

 Introduccin
Las funciones del apndice vermicular estn poco claras.
Sin embargo, la enfermedad apendicular es frecuente y, adems, causa de trampas diagnsticas y de conductas teraputicas
difciles y evolutivas. En Francia, por ejemplo, en 1997 se realizaron 130.000 apendicectomas por sospecha de apendicitis aguda
no, el 30% de las intervenciones de ciruga
(2/1.000 habitantes/a
digestiva); en 2011 se efectuaron 80.000 apendicectomas.
EMC - Tratado de medicina
Volume 18 > n 2 > junio 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(14)67521-8

Fisiopatologa
Los datos epidemiolgicos recientes sugieren fuertemente que
la forma complicada de apendicitis (perforada, gangrenada) no
es la evolucin de la forma no complicada (catarral, emonosa),
sino que se trata de dos formas de apendicitis aguda de distinta
siopatologa.
Un epidemilogo estadounidense ha demostrado que la incidencia de las formas no complicadas (el 70% de las apendicitis
agudas) presenta una variacin estacional y ha tendido a disminos, acercndose a la de los divertculos
nuir en los ltimos 30 a
sigmoideos no complicados [1, 2] . En cambio, la incidencia de las
formas complicadas (el 30% de las apendicitis agudas) se mantiene
nos y es similar a la de las diverticulitis
estable desde hace 30 a
sigmoideas complicadas [1, 2] .
Aparte de estas situaciones, una apendicitis puede ser el modo
de revelacin (infrecuente) de un tumor; en este caso, se trata de
una forma complicada.

Lesiones anatomopatolgicas
Las apendicitis agudas no complicadas pueden ser catarrales
(inltracin de leucocitos polimorfonucleares y ulceraciones de la
mucosa del apndice, lesiones indispensables para el diagnstico
positivo de apendicitis aguda) o emonosas (inltracin edematosa de toda la pared).

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Cuadro 1.
Frecuencia de los sntomas y signos en el sndrome apendicular agudo [2] .
Dolor en la fosa ilaca derecha

100% (por denicin)

Nuseas

58%

Vmitos

43%

Anorexia

41%

Dolor periumbilical inicial

49%

Duracin < 5 das

69%

Dolor con la descompresin

30%

Defensa en la fosa ilaca derecha

65%

Leucocitosis > 10.000/l

63%

Temperatura > 37,5 C

66%

Las apendicitis agudas complicadas son de dos tipos: gangrenosas o perforadas. Es muy probable que la perforacin sea la
consecuencia de una gangrena localizada de la pared del apndice.
El estercolito es un factor predictivo de perforacin apendicular,
por lo que se cree que causa una necrosis de la pared del apndice
y no una obstruccin como se sostena.
Los datos de la exploracin fsica rara vez permiten prever la
forma complicada o no complicada de una apendicitis (mientras
no se produzca la peritonitis generalizada). Es la clsica disociacin anatomoclnica que ha impulsado a tantos clnicos y
cirujanos a indicar la ciruga antes de exponerse a pasar por alto
una forma complicada.
Por ltimo, la realizacin sistemtica del estudio anatomopatolgico permitira diagnosticar un tumor (cf infra).

Figura 1. Corte ecogrco longitudinal del apndice normal (transductor de alta frecuencia [12 MHz]). Estructura ciega que nace en el fondo
cecal y presenta un dimetro anteroposterior inferior de 6 mm (3,5 mm
en este paciente).

Manifestaciones clnicas [2, 3]


La apendicitis aguda tpica (Cuadro 1) se maniesta por dolor en
la fosa ilaca derecha, a menudo de aparicin brusca, inicialmente
periumbilical en la mitad de los casos o epigstrico, de evolucin
paroxstica y asociado a leves trastornos digestivos (nuseas, raramente vmitos, anorexia y/o alteraciones del trnsito intestinal).
La ebre suele ser moderada (37,5-38,5 C). En la exploracin fsica
se detecta dolor provocado en la fosa ilaca derecha y una defensa
muscular que certica el diagnstico. A veces los signos son menos
marcados y hay que buscar el dolor con la descompresin brusca
de las fosas ilacas derecha o izquierda (que moviliza tambin el
peritoneo parietal).
En funcin de la situacin del apndice (ectpico), el dolor
puede localizarse en el hipocondrio derecho (simulando una colecistitis si el apndice se encuentra en posicin subheptica) y en la
narse de tenesmo vesical (simulando una cistitis
pelvis y acompa
en caso de apndice plvico) en el anco derecho e incluso en la
regin posterior y lumbar derecha, en algunos casos con psotis
(en caso de apndice retrocecal).
En caso de peritonitis aguda consecutiva a perforacin, la
defensa muscular es generalizada.
Una oclusin febril en una persona joven debe hacer pensar
en una apendicitis complicada por un plastrn (perforacin con
adosamiento de las asas de intestino delgado).
De forma excepcional, una apendicitis puede causar un shock
infeccioso, una septicemia o incluso un absceso heptico.
El lactante puede presentar agitacin, insomnio, rechazo a la
alimentacin, diarrea y ebre elevada que a menudo retrasan el
diagnstico. En la mujer embarazada, el apndice se desplaza hacia
el hipocondrio derecho despus del primer trimestre. En las personas de edad avanzada, las manifestaciones clnicas suelen ser ms
leves.

Diagnstico de la apendicitis aguda


Pueden presentarse tres situaciones esquemticas y dos casos
especcos [4] .
La existencia de dolor y defensa (contractura dolorosa involuntaria de los msculos de la pared abdominal) al palpar la fosa ilaca
derecha, que puede reproducirse con la descompresin brusca

Figura 2. Corte ecogrco axial del apndice normal (transductor de


alta frecuencia [12 MHz]). Imagen redondeada, sin peristaltismo, con un
dimetro anteroposterior inferior a 6 mm (3,5 mm en este paciente).

de la fosa ilaca izquierda, es tpica de una apendicitis aguda


y casi suciente para el diagnstico, a menos que el contexto
(mujer joven) orientara hacia un diagnstico alternativo. Los signos infecciosos analticos (leucocitosis neutroflica, presente en
8 de cada 10 casos, y aumento de la protena C reactiva [CRP]
en ms de 8 mg/l) son inespeccos. En este caso se impone la
apendicectoma.
Las exploraciones morfolgicas slo se indican en caso de duda
diagnstica pero con signos claros (signos peritoneales en la fosa
ilaca derecha de una mujer joven, ausencia de defensa pero dolor
provocado indudable, febrcula y signos analticos).
En la ecografa (Figs. 1 a 4) puede verse el apndice aumentado
de dimetro, con una pared de ms de 3 mm de grosor y dolor al
pasar el transductor. Es til (sobre todo en la mujer, especialmente
durante el embarazo) para descartar los diagnsticos diferenciales
(Cuadro 2). Mtodo dependiente del operador, slo tiene valor si
el apndice se visualiza de forma ntida.
Es sobre todo la tomografa computarizada (TC) (Figs. 5 y 6),
con la identicacin de un apndice de ms de 6 mm de dimetro, la que posibilita el diagnstico de apendicitis aguda en casi
no del apndice es normal, la TC
el 100% de los casos. Si el tama
tambin permite descartar una apendicitis aguda y/o establecer
un diagnstico alternativo. La irradiacin no debe tomarse a la
no y el adulto joven, por lo que la TC
ligera, sobre todo en el ni
no debe indicarse de forma sistemtica. La inyeccin de medio
de contraste est contraindicada en caso de alergia al yodo y de
insuciencia renal.
EMC - Tratado de medicina

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Cuadro 2.
Principales diagnsticos diferenciales de la apendicitis aguda.

Figura 3. Corte ecogrco longitudinal de un apndice en posicin


habitual con un transductor de alta frecuencia (12 MHz): apendicitis
aguda no complicada. Estructura ciega que nace en el fondo cecal y tiene
un dimetro anteroposterior superior a 6 mm (7,2 mm en este paciente).

Ginecolgicos
(exploracin fsica,
-hCG, ecografa)

Salpingitis
Otros no infecciosos (embarazo
extrauterino, torsin de anexo, quiste
complicado, ovulacin dolorosa)

Urinarios
(tira reactiva urinaria,
ECBO, ecografa)

Pielonefritis aguda derecha


Clico nefrtico

Digestivos

Linfadenitis mesentrica (rinofaringitis,


ebre elevada, ecografa, vigilancia)
Gastroenteritis (en caso de dolores
predominantes, con poca diarrea; ecografa)
Infarto del epipln, apendalgitis o torsin
del epipln (sin ebre, ecografa o TC)
Inamacin del divertculo de Meckel
(ecografa, o TC, o exploracin quirrgica
sistemtica en ausencia de apendicitis)
Diverticulitis del ciego o del colon derecho o
incluso sigmoidea (TC)
Enfermedad de Crohn (antigedad de los
sntomas, diarrea, signos sistmicos,
ecografa o TC), iletis, colitis agudas de
causas diversas.
Cncer infectado del colon derecho (edad,
alteraciones previas del trnsito, anemia, TC)
En caso de peritonitis, todas las causas de
peritonitis.

hCG: gonadotropina corinica humana; ECBO: estudio citobacteriolgico de la


orina; TC: tomografa computarizada.

Tratamiento de la apendicitis aguda


Apendicitis aguda no complicada

Figura 4. Corte ecogrco axial de un apndice en posicin habitual


con un transductor de alta frecuencia (12 MHz): apendicitis aguda no
complicada. Imagen redondeada, sin peristaltismo y con un dimetro
anteroposterior superior a 6 mm (7,6 mm en este paciente).

La resonancia magntica se encuentra en fase de evaluacin.


Por ltimo, cuando no existe defensa, ni ebre, ni hiperleucocitosis, el paciente puede regresar a su domicilio y volver
a la consulta a las 48 horas. La ausencia de hiperleucocitosis
y de aumento de la CRP prcticamente permite descartar una
apendicitis, aunque tambin hay que controlar la CRP a las
24 horas.
Las formas complicadas de apendicitis aguda rara vez se diagnostican en la fase preoperatoria (disociacin anatomoclnica). Se
sospechan a partir de dos cuadros clnicos:
el plastrn apendicular, masa dolorosa y mal limitada de la fosa
ilaca derecha, que evoluciona de forma progresiva desde algunos das atrs y que corresponde a un apndice perforado sobre
el cual se han adosado las asas de intestino delgado;
la oclusin febril, que responde al mismo mecanismo, pero el
adosamiento de las asas conduce a la oclusin.
El diagnstico de ambas formas se hace con la TC y el tratamiento es mdico (antibitico) en un primer momento y
quirrgico a continuacin. Las otras apendicitis perforadas se descubren a menudo durante la intervencin y el tratamiento es
idntico, con la nica diferencia de que el riesgo de absceso postoperatorio es mayor.
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El tratamiento clsico es la apendicectoma de urgencia, asociada a una antibioticoterapia en la induccin anestsica y a la


reanudacin precoz de la alimentacin. En todos los casos se efecta un estudio anatomopatolgico. No hay pruebas de que la
laparoscopia sea superior a la va clsica. Las complicaciones principales son los abscesos de pared e intraabdominal y, a distancia,
na de una
la oclusin por bridas. La apendicectoma se acompa
disminucin del riesgo de rectocolitis hemorrgica (pero no de
enfermedad de Crohn).
El tratamiento antibitico [5] es ecaz en esta situacin (salvo
en caso de estercolito, que supone una forma complicada), con
un riesgo de recidiva de apendicitis de alrededor del 20% en el
no. En la actualidad, no se recomienda [4] , pues hay
lapso de un a
que contar con la certeza diagnstica y la vigilancia estricta en un
ambiente quirrgico.

Apendicitis aguda perforada con peritonitis


localizada (emn, absceso)
La sospecha clnica debe conrmarse con una TC. El tratamiento antibitico est indicado, si es necesario asociado al
drenaje percutneo de un absceso. La apendicectoma se efecta
no en ausencia de estercolito)
de manera secundaria (salvo en el ni
por el riesgo de que se trate de un cncer.

 Otras enfermedades
del apndice
Apendicitis granulomatosa
La enfermedad de Crohn causa slo el 5-10% de las apendicitis
granulomatosas; en este caso existen habitualmente otras lesiones
digestivas de la enfermedad (en la apendicectoma suele indicarse
una ileocolonoscopia) [6] . Rara vez puede deberse a una sarcoidosis,
nos, una infeccin micobacteriana,
una reaccin a cuerpos extra

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Figura 5. Cortes axial (A) y coronal (B) de una apendicitis complicada con plastrn apendicular (tomografa computarizada con inyeccin en la fase venosa).
Apndice aumentado de tama
no (9 mm) (echa) y plastrn periapendicular (asterisco).

Figura 6. Cortes axial (A) y coronal (B) de una apendicitis complicada, perforada, con un voluminoso estercolito (tomografa computarizada sin inyeccin).
no (A, echa) con derrame e inltracin (A, asterisco). Voluminoso estercolito apendicular en posicin plvica secundaria a una
Apndice aumentado de tama
perforacin apendicular (B, echa).

fngica o parasitaria o, sobre todo, por Yersinia enterocolitica. La


causa ms frecuente sera una apendicitis aguda o subaguda recidivante y el tratamiento es la apendicectoma.

Tumores neuroendocrinos
(antes denominados carcinoides)
apendiculares [7]
Suelen ser de hallazgo fortuito en una pieza de apendicectoma. Todo se basa en el estudio sistemtico de la pieza quirrgica.
El seguimiento es intil en caso de tumor de menos de 1 cm (o
de menos de 2 cm sin invasin de la base del apndice) en ausencia de metstasis ganglionares, de mbolos venosos o linfticos
en el mesoapndice, de invasin del mesoapndice de ms de
3 mm y de elemento adenocarcinomatoso (adenocarcinoide).
En los casos dudosos se necesita la opinin de un experto [8] .
En los dems casos se indica una hemicolectoma derecha, precedida de una valoracin amplia y seguida de una vigilancia
regular.

Tumores mucinosos apendiculares [9]


Descubiertos en una pieza quirrgica de apendicectoma necesitan (excepto el carcinoma in situ intraepitelial), segn el grado
histolgico, una reseccin ileocecal o una hemicolectoma derecha.
El mucocele apendicular se dene por su aspecto macroscpico:
no es llenado por el moco que
el apndice aumentado de tama
secreta un tumor mucinoso bien diferenciado y habitualmente
maligno. Hay que prestar mucha atencin a no romper el apndice (riesgo de diseminacin peritoneal) y a efectuar un estudio
citolgico peritoneal. En ausencia de invasin de los mrgenes,
del mesoapndice, de signos de malignidad histolgica y de citologa peritoneal positiva, se indica una vigilancia anual. Si no, el
caso debe discutirse en reunin de concertacin multidisciplinar
especializada (colectoma derecha, discusin de quimiohipertermia intraperitoneal). El mucocele apendicular maligno es la causa
principal del seudomixoma peritoneal (enfermedad gelatinosa del
peritoneo).
Otros tumores posibles del apndice son los adenomas, idnticos a los del colon, los tumores mesenquimatosos y los linfomas.
EMC - Tratado de medicina

Enfermedades del apndice  E 4-0565

Agradecimientos: A la profesora Corinne Vons por su lectura crtica detallada.

 Bibliografa
[1]

[2]
[3]
[4]

[5]

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Livingston EH, Woodward WA, Sarosi GA, Haley RW. Disconnect


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2007;245:88692.
Hay JM, Flamant Y, A.R.C., A.U.R.C. Appendicite. Rev Prat
1992;42:669715.
Humes DJ, Simpson J. Acute appendicitis. Br Med J 2006;333:5304.
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pertinente.
www.sfmu.org/documents/consensus/
indication
ret appendicectomie 2012.pdf.

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[8]

[9]

Vons C, Barry C, Maitre S, Pautrat K, Lecante M, Costaglioli B, et al.


Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendicectomy for treatment
of acute uncomplicated appendicitis: an open-label, non-inferiority,
randomised controlled trial. Lancet 2011;377:15739.
Bronner MP. Granulomatous appendicitis and the appendix in idiopathic inflammatory bowel disease. Semin Diagn Pathol 2004;21:
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5/pdf/TNCD-chapitre-1252.pdf.
Grozinsky-Glasberg S, Alexandraki KI, Barak D, Doviner V, Reissman
P, Kaltsas GA, et al. Current size criteria for the management of neuroendocrine tumors of the appendix: are they valid? clinical experience
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Sugarbaker PH. Epithelial appendiceal neoplasms. Cancer J
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A. Pariente, Praticien hospitalier (alex.pariente@free.fr).


Unit dhpato-gastro-entrologie, Centre hospitalier, 4, boulevard Hauterive, 64000 Pau, France.
O. Bonnefoy, Praticien hospitalier.
Service dimagerie mdicale, Centre hospitalier, 4, boulevard Hauterive, 64000 Pau, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Pariente A, Bonnefoy O. Enfermedades del apndice. EMC - Tratado de medicina
2014;18(2):1-5 [Artculo E 4-0565].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
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