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DENGUE: ROTEIRO PARA CAPACITAO DE PROFISSIONAIS MDICOS NO DIAGNSTICO E TRATAMENTO - Manual do Aluno
disque sade:
0800 61 1997
Dengue
Roteiro para capacitao
de profissionais mdicos no
diagnstico e tratamento
3 Edio
Braslia / DF
Manual do Aluno
Dengue
Roteiro para capacitao de profissionais
mdicos no diagnstico e tratamento
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Diretoria Tcnica de Gesto
Dengue
Roteiro para capacitao de profissionais
mdicos no diagnstico e tratamento
Manual do Aluno
3 edio
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Braslia - DF / 2007
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que
citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual
em Sade do Ministrio da Sade: www.saude.gov.br/bvs
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Tiragem: 3 edio 2007 30.000 exemplares
Ficha catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretoria Tcnica de Gesto.
Dengue : roteiro para capacitao de profissionais mdicos no diagnstico e tratamento : manual do aluno /
Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Diretoria Tcnica de Gesto. 3. ed. Braslia : Ministrio
da Sade, 2007.
88 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)
ISBN 978-85-334-1458-7
1. Dengue. 2. Diagnstico. 3. Sade pblica. I. Ttulo. II. Srie.
NLM WC 528
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2007/0858
Ttulos para indexao:
Em ingls: Dengue: route to capacitate medical professionals in diagnosis and treatment: manual of the student
Em espanhol: Dengue: ruta para capacitacin de profesionales mdicos en el diagnstico y tratamiento: manual
del aluno
Introduo
Pr-teste
10
12
18
21
24
34
44
49
52
55
63
Bibliografia
79
Anexos
81
82
83
84
85
86
87
Equipe Tcnica
88
Sumrio
Apresentao
Apresentao
Dengue: roteiro para capacitao de profissionais mdicos no diagnstico e tratamento - Manual do aluno
Dengue: roteiro para capacitao de profissionais mdicos no diagnstico e tratamento - Manual do aluno
situao de epidemia, orientando e estabelecendo o fluxo de pacientes, seja em perodos no epidmicos, realizando o diagnstico de forma racional e trabalhando
articuladamente com a vigilncia epidemiolgica local.
O contedo programtico, desta forma, encontra-se distribudo em dois mdulos:
Dengue em adulto e Dengue em criana, com abordagem epidemiolgica, diagnstico
e manejo clnico. Com eles, o presente material prope a fornecer subsdios para capacitar profissionais mdicos na ateno integral do paciente com dengue, sem perder
a perspectiva das caractersticas epidemiolgicas regionais e a realidade local.
Objetivo
Capacitar profissionais mdicos envolvidos na ateno aos pacientes com dengue,
visando melhoria da qualidade da assistncia mdica e reduo da taxa de letalidade das formas graves dessa doena.
Pblico-alvo
Mdicos(as) que prestam assistncia aos pacientes com dengue em unidades bsicas
de sade, unidades de referncia e rede hospitalar.
Introduo
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Metodologia
A metodologia utilizada a da problematizao, com atividades desenvolvidas a
partir de situaes-problema, adaptadas realidade epidemiolgica regional.
As atividades so desenvolvidas em grupos de 10 a 15 alunos, acompanhados por
um facilitador.
Ao final das atividades em grupo os contedos so consolidados em aulas e/ou
apresentao dos relatrios.
O material consta de estudos de casos em adultos e crianas.
Carga horria
O curso tem carga horria de 16 horas.
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Pr-teste
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Questes
1. O que dengue?
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Sorologia.
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Mdulo I
Dengue em adulto
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Abordagem epidemiolgica
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Caso clnico 1
Identificao R.E.M.O, 42 anos, feminino, professora, natural de So Paulo,
residente em Belm h vrios anos.
Histria da doena atual Procurou atendimento mdico em 15/5/2006,
relatando incio dos sintomas em 10/5/2006, com febre, cefalia, astenia, anorexia, dor lombar, dores nos membros inferiores e hiperestesia cutnea. Negava
prurido, queixas digestivas, respiratrias ou urinrias. Histria pregressa de
rubola, confirmada por sorologia. No ltimo final de semana que antecedeu
o incio dos sintomas (6 e 7/5/06), freqentou um stio na cidade de Benevides,
a cerca de 40 Km de Belm. No havia relato de outros casos febris entre as
pessoas que tambm estiveram no stio junto com a paciente, porm, alguns
vizinhos seus em Belm estavam com suspeita de dengue.
Exame fsico geral Temperatura axilar de 38,5C. PA 120 x 80mmHg.
Peso 62,5Kg. Orofaringe: normal, ligeiro exantema do tipo o eritematopapular em todo o tegumento. Ausculta pulmonar, ausculta cardiovascular
e abdome: sem anormalidades.
Conduta diagnstica Foi solicitado hemograma e sorologia para dengue
(1 amostra). Hemograma; Leuccitos 5.100/mm3 (segmentados: 64%, linfcitos:
30%, moncitos: 4%, eosinfilos: 1%, basfilos: 1%) e plaquetometria normal.
Conduta teraputica Prescrito paracetamol 750 mg por via oral a cada seis
horas em caso de dores ou febre, hidratao oral com lquidos vontade e
retorno para avaliao em 48 horas.
Os fatos Em 17/5/2006 Houve regresso total dos sintomas, persistindo
apenas ligeira astenia. Recebeu alta mdica.
Em 23/5/2006 Retornou consulta por causa de febre e cefalia iniciada no
dia anterior.
Exame fsico Temperatura axilar de 39C, demais aparelhos sem outras
alteraes significativas.
Questes
1. Quais as hipteses diagnsticas para o caso?
a) dengue, malria, hepatite, febre maculosa, parvovirose, febre tifide, Oropouche, Mayaro,
doena de Chagas agudo;
b) outras doenas febris exantemticas;
c) farmacodermia.
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Caso clnico 2
Identificao F. G. M., feminino, 24 anos, do lar, branca, residente no municpio A, bairro de Nova Amrica.
Histria da doena atual Procurou o servio mdico da unidade bsica de
sade em 17/12/2005, com histria de febre no aferida h dois dias, cefalia,
mialgia, nuseas, vmitos e prostrao. No dia do atendimento notou vermelhido no corpo.
Exame fsico geral Bom estado geral,temperatura axilar de 37,5C, PA
120x75 mmHg, eupnica, anictrica. Pele: exantema morbiliforme, sobretudo em face e troncos. Segmento ceflico: gnglios submandibulares pouco
aumentados, de consistncia fibro-elstica, indolores. Trax: murmrio
vesicular simtrico, ausncia de rudos adventcios ausculta pulmonar;
bulhas rtmicas, normofonticas, sem sopro ausculta cardaca. Abdome:
normotenso, indolor, sem visceromegalias, rudos hidroareos presentes e
normais. Neurolgico: sem alteraes.
Questes
1. Quais so as hipteses diagnsticas que voc faria para este caso?
a) diagnstico diferencial de sndrome febril aguda com exantema rubola, dengue, parvovirose,
sarampo, escarlatina, mononucleose e outras viroses (Mayaro, Oropouche);
b) farmacodermia.
2. H alguma informao adicional da histria clnica que voc considera relevante
e que no foi obtida? Se sim, diga qual (quais).
a) rubola e sarampo: histria de contato, antecedentes vacinal e de infeco;
b) dengue: epidemiologia, local provvel de infeco, presena do vetor;
c) outras viroses: histria de deslocamentos;
d) farmacodermia: histria de uso de medicamentos.
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Caso clnico 3
Identificao J.J.M., feminino, 34 anos, do lar, parda, residente no municpio A,
bairro de Nova Amrica, procurou a unidade bsica de sade em 20/4/2005.
Histria da doena atual Refere que h sete dias teve incio de febre 38C,
cefalia, intensa mialgia, artralgia, dor retroocular, nuseas e prostrao. Fez
uso de dipirona com melhora discreta dos sintomas. Refere recrusdescncia
da febre e dos outros sintomas h um dia.
Exame fsico geral Prostrada, anictrica, eupnica, sem adenomegalias. PA
130x85mmHg, temperatura axilar 38,5C, Freqncia cardaca: 116bpm. Pele:
sem leses. Segmento ceflico: sem alteraes. Trax: pulmes livres, ausculta
cardaca normal. Abdome: normotenso, indolor, sem visceromegalias, rudos
hidro-areos presentes e normais. Neurolgico: sem alteraes.
Questes
1. Quais so as hipteses diagnsticas que voc faria para este caso?
a) diagnstico diferencial de sndrome febril aguda - dengue, influenza, malria, leptospirose,
febre tifide, Oropouche;
b) outras viroses.
Discutir durao da febre.
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Mdulo I
Dengue em adulto
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Atividade 1
Anlise de situao baseada na informao
epidemiolgica do municpio
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Casos notificados
8000
6000
4000
2000
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
2003
Jun
2004
Jul
2005
Ago
Set
Out
Nov
Dez
2006
1. Em sua opinio, em qual dos casos a solicitao da sorologia para dengue foi
mais til, sob o aspecto da vigilncia epidemiolgica?
Caso 2 A vigilncia epidemiolgica poderia ter detectado o incio de um novo perodo
epidmico:
enfatizar a importncia da notificao dos casos de dengue;
apresentar a ficha de notificao e carto de acompanhamento do paciente com dengue.
(Anexo F).
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2. Como assessor da vigilncia epidemiolgica desse municpio, o que voc sugere para resolver o problema de como evitar a sobrecarga de exames solicitados
ao laboratrio de referncia estadual? Que critrios devem ser observados para
solicitao do isolamento viral?
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Mdulo I
Dengue em adulto
Atividade 2
Anlise de grfico baseada no
comportamento da viremia e resposta
imunolgica na infeco por dengue
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Viremia
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IgM - infeco secundria
(final da fase febril)
-2
-1
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Dia de evoluo
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Questes
1. Explique os resultados dos exames diagnsticos nos casos 2 e 3.
a) No caso 2, o exame de sorologia foi coletado no 9 dia da doena, em tempo adequado.
b) No caso 3, o exame de isolamento viral resultou negativo devido ao momento inoportuno
da coleta. A sorologia foi coletada no perodo adequado.
2. Como voc procederia nos casos 2 e 3, em relao ao diagnstico etiolgico?
a) Sorologia para ambos os casos;
b) Para o caso 3, observar as orientaes da vigilncia epidemiolgica para situaes de epidemia.
3. Descreva as possveis interpretaes para os resultados de sorologia abaixo:
3.1 paciente com IgM positiva sem dosagem de IgG:
Resposta: Infeco recente.
3.2 paciente com IgM positiva e IgG negativa:
Resposta: Infeco primria.
3.3 paciente com IgM positiva e IgG positiva:
Resposta: Infeco recente primria ou secundria, dependendo do momento da coleta.
No 15 dia no possvel distinguir entre infeco primria ou secundria.
3.4 paciente com IgM negativa e IgG positiva:
Resposta: Infeco pregressa ou fase aguda de uma infeco secundria sem IgM detectvel.
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Mdulo I
Dengue em adulto
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Caso clnico 4
Identificao M.A.S., 48 anos, feminino, mdica, residente em Vitria-ES.
Histria da doena atual - Procurou atendimento mdico em 13/1/2006,
relatando que h cerca de trs dias iniciou com febre alta, cefalia, artralgia e leve mialgia. Tomou analgsico e anti-trmico por conta prpria. No
atendimento apresentava persistncia da febre, anorexia, intensa astenia, dor
abdominal, palidez acentuada e mal estar geral. Refere vmitos e diarria.
Refere ainda deslocamento para zona rural (ecoturismo). Nega vacinao
contra febre amarela.
Exame fsico geral Desidratada (+/4+), PA 90X60 mm Hg. Abdome doloroso
palpao em quadrante superior direito.
Conduta O mdico solicitou hemograma completo, urina rotina, ultra-sonografia abdominal. Foram prescritos hioscina, dipirona, glicose intra venosa,
bromoprida intra muscular, paracetamol 500 mg a cada seis horas e dimenidrato
a cada 12 horas. Retorno para casa.
Questes
1. Quais as hipteses diagnsticas?
a) colecistite aguda;
b) hepatite aguda;
c) gastroenterite aguda;
d) apendicite aguda;
e) dengue;
f) febre amarela.
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Dengue: roteiro para capacitao de profissionais mdicos no diagnstico e tratamento - Manual do aluno
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Questes
3. Voc mantm as suas hipteses diagnsticas anteriores?
a) hepatite;
b) dengue;
c) febre amarela;
A imunocromatografia um teste de triagem com baixa sensibilidade e especificidade necessita de confirmao por tcnicas mais sensveis. Ex: (ELISA).
4. Que outros exames voc solicitaria?
a) marcadores virais para hepatite;
b) sorologia para dengue e febre amarela.
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Dengue: roteiro para capacitao de profissionais mdicos no diagnstico e tratamento - Manual do aluno
Questes
1. D a Classificao quanto ao estadiamento.
Resposta: Transitou entre grupo B e C.
2. Qual a classificao final para o caso clnico?
Resposta: Dengue com complicao (hepatite).
Caso clnico 5
Identificao A. F. A., feminino, 26 anos, residente em Fortaleza, CE.
Histria da doena atual Em 17/3/2005, paciente procurou a unidade bsica de sade queixando-se de febre alta, de incio abrupto, acompanhada de
cefalia intensa, mal-estar geral, dor retro-orbitria, nuseas, vmitos e dois
episdios de evacuaes lquidas, com incio do quadro h trs dias. Achava
que estava com dengue. Paciente na 29 semana de gestao. Negava perdas
de sangue via vaginal.
Exame fsico geral Bom estado geral, corada, hidratada, anictrica. Temperatura axilar de 39C, PA deitada: 120x80mmHg; Pulso: 100ppm. Pele: sem leses.
Segmento ceflico e trax: sem alteraes. Abdome: gravdico, normotenso,
indolor. Neurolgico: sem alteraes.
Feita a hiptese diagnstica de dengue, o mdico realizou a prova do lao da
seguinte maneira: com a paciente deitada, insuflou o manguito do esfigmomanmetro at 150mmHg por cinco minutos. A seguir, desinsuflou o manguito
e, num quadrado de 2,5cm por 2,5cm, no contou nenhuma petquia. A prova
foi considerada negativa.
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Questes
1. Cite pelo menos 5 hipteses diagnsticas para o caso.
a) dengue;
b) influenza;
c) infeco do trato urinrio;
d) meningite;
e) outras doenas infecciosas, conforme realidade epidemiolgica regional.
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Questes
4. D o estadiamento clnico da paciente no quarto dia de doena.
Resposta: Grupo A
5. Comente a abordagem clnica na ocasio do retorno da paciente.
melhorou histria epidemiolgica, porm o perodo de incubao provavelmente no corresponde realidade (cinco a seis dias);
faltou aferir PA sentada e realizar a Prova do lao no retorno da paciente;
faltou melhorar atendimento obsttrico;
6. Comente a conduta tomada na primeira consulta e no retorno.
faltou orientar a paciente sobre os sinais de alarme.
Pergunta: o retorno foi corretamente indicado? Sim, desde que a paciente tenha sido
bem orientada.
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Caso clnico 6
Identificao J.J.S., masculino, 48 anos, caminhoneiro, negro, residente em
Campo Grande, MS.
Histria da doena atual Em 5/2/2005 procurou a unidade bsica de sade
com quadro de febre no aferida, cefalia, dor retroorbitria, mialgia e artralgia
h 48 horas. Foi prescrito dipirona, com melhora parcial dos sintomas.
No 5 dia de doena, procurou o pronto-socorro, por persistirem os sintomas e
pelo aparecimento de pequenas manchas no corpo. Referia viagem Rondnia
em 6/12/2004. Antecedentes: Diabetes Melitus II, tratado irregularmente.
Exame fsico geral Regular estado geral, corado, hidratado, anictrico.
Temperatura axilar de 38C, PA: 160x110mmHg; Freqncia cardaca: 94bpm;
Peso: 105kg; Estatura: 1,70m. Pele: exantema maculopapular difuso(?). Segmento ceflico: sem alteraes. Trax: pulmes livres. Corao: bulhas
rtmicas normofonticas, sopro sistlico de ++/6 em foco mitral. Abdome:
globoso, normotenso, indolor, sem visceromegalias. Neurolgico: sem alteraes. Prova do lao: positiva.
Exames complementares Hemograma: hemoglobina: 16g/dL; Ht: 48%;
Plaquetas: 87.000/ mm3; Leuccitos totais: 5.200/mm3.
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Questes
1. Quais so as hipteses diagnsticas para o caso, no quinto dia de doena?
a) dengue, febre amarela, malria,sarampo,rubola, leptospirose, febre tifide, riquetisioses,
mononucleose infecciosa, endocardite infecciosa;
b) farmacodermias.
2. Destaque cinco elementos no quadro clnico e laboratorial que sustentam suas
duas principais hipteses diagnsticas.
a) malria: epidemiologia, febre, cefalia, plaquetopenia;
b) dengue: epidemiologia, febre, cefalia, artralgia, dor retroorbitria, PL+, hemoconcentrao
(hematcrito esperado at 45%), plaquetopenia.
3. Comente o atendimento clnico deste paciente, no quinto dia de doena.
faltou melhor avaliao epidemiolgica;
faltou avaliao de PA deitado e sentado;
no foi valorizado o relato do paciente de ser portador de diabetes,no sendo no momento
solicitado exames complementares ( glicemia e outros de interesse);
abordagem da HAS;
no foi solicitado pesquisa de plasmodium.
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Questes
5. Comente a conduta tomada no quinto dia de doena.
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Mdulo I
Dengue em adulto
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Atividade 3
Elaborao de protocolo para atendimento
de um caso suspeito de dengue
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Caso 3, em 20/4/2005:
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Caso Clnico 7
Identificao D.M.D.,feminino, 23 anos, residente em Aparecida de
Goinia,GO.
Histria da doena atual Paciente procurou o pronto-socorro em 8/2/2001
referindo que h quatro dias teve incio de febre, cefalia, mal-estar geral,
nuseas, um episdio de vmito e dor abdominal foi medicada na UBS com
sintomticos, com melhora do quadro. No dia 8/2/01, no pronto-socorro refere
piora dos sintomas com vrios episdios de vmito e dor abdominal intensa.
A avaliao s 14 horas era a seguinte:
Exame fsico geral Regular estado geral, corada, desidratada +/4, anictrica.
Temperatura axilar de 37,2C, PA deitada: 110x70mmHg; Freqncia cardaca:
96bpm, Peso: 55 kg. Pele: sem leses. Segmento ceflico e trax: sem alteraes.
Abdome: dor palpao profunda, principalmente em fossa ilaca direita, rudos hidro-areos presentes e diminudos, ausncia de visceromegalias, sem dor
descompresso brusca, submacicez percusso de flanco (?). Neurolgico:
sem alteraes. Paciente referiu tontura ao se levantar para a coleta de exame
de urina.
Exames complementares Hemograma: hemoglobina: 12,8g/dL; Ht: 50%; Leuccitos totais: 3.900/mm3, Plaquetas: 51.000/mm3. Exame de urina: Densidade:
1.035; picitos: -5/campo (normal: -5/campo); hemcias: 700.000/mm3; muco
++; clulas epiteliais: ++, protenas: +; hemoglobina: ++. Ultra-sonografia de
abdome: presena de grande quantidade de lquido em cavidade abdominal;
vescula biliar distendida, paredes grossas e contedo anecico.
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Questes
1. Quais so as hipteses diagnsticas para o caso?
a) FHD, Spsis (foco abdominal), Colecistite acalculosa, ITU, Anexite, Prenhez ectpica rota.
2. Em caso de suspeita de dengue d a classificao estadiamento.
Resposta: Grupo C
3. Comente o atendimento do caso. Voc teria uma abordagem clnica diferente?
aferir PA em 2 posies;
prova do lao;
diagnstico especfico (poderia ser solicitado o isolamento viral);
melhor avaliao para abdome agudo;
verificar a contagem diferencial de leuccitos para avaliar o diagnstico diferencial com
doenas bacterianas.
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Dengue: roteiro para capacitao de profissionais mdicos no diagnstico e tratamento - Manual do aluno
Questes
5. D o estadiamento evolutivo com 10 horas aps internao e a classificao final
do caso:
Resposta: Grupo C e FHD III
6. Comente a conduta teraputica tomada neste caso. Voc faria diferente?
7. Voc concorda com os critrios utilizados para dar alta a esta paciente?
Enfatizar os critrios para alta hospitalar. (Anexo D)
Caso clnico 8
Identificao D.V.S., masculino, 55 anos, motorista, residente em Goinia, GO.
Histria da doena atual Em 27/12/01 deu entrada no pronto-socorro, trazido
por familiares, referindo um episdio de fezes enegrecidas, dor abdominal intensa,
sensao de desmaio e aparecimento de manchas roxas pelo corpo. Referiu que
h quatro dias iniciou febre no aferida, cefalia frontal, mialgia generalizada,
nuseas e vmitos. A esposa referia que o paciente era etilista crnico e portador
de lcera pptica, com episdios espordicos de hematmese.
Negava viagens nos ltimos dois meses e episdio anterior de dengue, relatava
ser vacinado contra febre amarela em 2000. O paciente trabalhava como coveiro
no cemitrio da cidade. A esposa referia presena de ratos no domiclio.
Exame fsico geral Mau estado geral, desidratado ++/4, agitado, anictrico,
aciantico. Temperatura axilar de 37,5C, PA deitado: 80x40mmHg. PA sentado:
60x? mmHg. Pulso: 120ppm. Peso: 78kg. Pele: petquias e sufuses hemorrgicas difusas em tronco e em face. Segmento ceflico: hemorragia subconjuntival
e gengivorragia. Trax: murmrio vesicular diminudo ausculta, frmito
torco-vocal diminuido palpao e submacicez a percusso em base direita.
Corao: bulhas taquicrdicas, dois tempos. Abdome: doloroso palpao
profunda, sem visceromegalias. Neurolgico: rigidez de nuca presente ++/4.
Prova do lao positiva.
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Dengue: roteiro para capacitao de profissionais mdicos no diagnstico e tratamento - Manual do aluno
Questes
1. Quais so as hipteses diagnsticas para o caso?
a) doena meningoccica;
b) spsis de etiologia bacteriana;
c) dengue (FHD ou dengue com comprometimento enceflico);
d) leptospirose;
e) hepatopatia crnica com reagudizao, abdome agudo hemorrgico (lcera pptica), pancreatite necro-hemorrgica.
2. Em caso de suspeita de dengue, qual o estadiamento?
Resposta: FHD, grupo D
comentar que o Hematcrito est baixo devido ao sangramento;
considerar a semiologia de derrame pleural como indicativo de extravasamento plasmtico.
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Questes
4. D a classificao final do caso internao.
Resposta: Grupo D FHD IV
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Dengue: roteiro para capacitao de profissionais mdicos no diagnstico e tratamento - Manual do aluno
Caso clnico 9
Identificao Y.K.F., masculino, 58 anos, agricultor, residente em Belm, PA.
Histria da doena atual Em 18/1/2000 procurou atendimento mdico de
urgncia com histria de h trs dias incio de febre no aferida, acompanhada
de sudorese, cefalia, astenia, episdios de fezes lquidas. No dia anterior ao
atendimento percebeu vermelhido no corpo, acompanhado de prurido, sobretudo de extremidades. Apresentou ainda um leve episdio de gengivorragia
e epistaxe poucas horas antes do atendimento.
Histria pregressa Havia informao de litase renal, angina pectoris e acidente isqumico transitrio em 1995, toxoplasmose ocular e uso moderado
de lcool.
Exame fsico geral Regular estado geral, corado, hidratado, anictrico, aciantico. Temperatura axilar de 38C, PA deitado: 130x90mmHg. PA sentado:
130x90mmHg. Pulso: 80ppm. Peso: 72kg. Pele: exantema maculopapular em
membros superiores e petequial em membros inferiores. Segmento ceflico:
sem alteraes. Trax: pulmes livres, bulhas rtmicas, dois tempos, sem sopro.
Abdome: normotenso, indolor palpao, sem visceromegalias. Neurolgico:
sem alteraes.
Exames complementares Hemograma: hemoglobina: 13,5g/dL, Ht:43%, Plaquetas: 60.000/mm3, Leuccitos totais: 2.800/mm3, eosinfilos: 3%, moncitos:
3%, neutrfilos: 69% linfcitos: 25%. ALT: 66 UI/l, AST: 99 UI/l.
Questes
1. Quais so as hipteses diagnsticas para o caso?
a) diagnstico diferencial de sndrome febril aguda exantemtica, dengue e outras arboviroses;
b) malria;
c) febre tifide;
2. Em caso de suspeita de dengue qual o estadiamento clnico?
Resposta: Grupo B
41
Dengue: roteiro para capacitao de profissionais mdicos no diagnstico e tratamento - Manual do aluno
42
Dengue: roteiro para capacitao de profissionais mdicos no diagnstico e tratamento - Manual do aluno
Questes
4. Comente a evoluo deste caso. Que outras evolues atpicas de dengue voc
conhece?
Resposta: Hepatite, miocardite, encefalite, Guillain-Barr, prpura trombocitopnica.
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Mdulo II
Dengue em criana
44
Abordagem epidemiolgica
Dengue: roteiro para capacitao de profissionais mdicos no diagnstico e tratamento - Manual do aluno
Caso clnico 1
Identificao K.G.R.A., feminino, 4 anos de idade, residente no municpio
A, bairro Nova Amrica.
Histria da doena atual Foi atendida na unidade bsica do Programa de
Sade da Famlia no dia 21/12/2005, com histria de dois dias de febre, recusa
alimentar, hipoatividade e tosse espordica. A me relata que hoje observou
manchas vermelhas pelo corpo da criana. Nega vmito, diarria ou outros
sinais e sintomas.
Exame fsico geral Regular estado geral, hidratado, aciantico, eupnico,
anictrico e temperatura axilar de 39C. Pele: exantema do tipo morbiliforme
mais evidente em face e tronco. Orofaringe: hiperemiada. Otoscopia: sem alteraes. Ausculta pulmonar: murmrio vesicular presente sem rudos adventcios.
Ausculta cardiovascular: ritmo cardaco regular, bulhas em dois tempos, normofonticas, sem sopro. Abdome: normotenso, indolor, sem visceromegalias,
rudos hidro-areos presentes e normais. Neurolgico: sem alteraes.
Questes
1. Quais so as hipteses diagnsticas que voc faria para este caso?
Diagnstico diferencial de sndrome febril aguda com exantema;
a) escarlatina, parvovirose, sarampo, dengue, enteroviroses e outras viroses (Mayaro, Oropouche);
b) farmacodermia.
2. H alguma informao adicional da histria clnica que voc considera relevante
e que no foi obtida? Se sim, diga qual (quais).
a) sarampo: situao epidemiolgica, antecedente vacinal e de infeco;
b) dengue: antecedente epidemiolgico;
c) prova do lao (discutir limitaes: a prova um indicador de fragilidade capilar, podendo
ocorrer em diversos agravos);
d) uso pregresso de medicamentos.
45
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Caso clnico 2
Identificao R.E.G., feminino, 12 anos, residente no Municpio A, bairro
Nova Amrica.
Histria da doena atual No dia 24/3/05 foi atendida no hospital infantil
por estar apresentando h cinco dias febre alta, mialgia, artralgia, anorexia e
vmitos persistentes.
Exame fsico geral Peso: 38kg, desidratada grau II, afebril, Otoscopia:
nada digno de nota, Orofaringe: amgdalas hiperemiadas. Ausculta cardiovascular: ritmo cardaco regular, 2 Tempos, Bulhas normofonticas, PA
100x70mmHg, pulmes murmrio vesicular rude, abdome: flcido sem
visceromegalias. Alta com sintomticos.
Evoluo 25/3/05 retornou com piora da nusea, anorexia. Apresentava prova do
lao (+), pulmes livres, abdome nada digno de nota. Internada para avaliao.
Exames complementares Hemograma 25/3/05 hemcias: 4 milhes, hemoglobina 12g/dL, Ht 37%, Plaquetas: 200.000/mm3, leuccitos: 1.400/mm3, bastes; 8%,
segmentado: 32%, eosinfilo: 4%, basfilos: 0, linfcitos: 54%, plasmcito: 0.
Questes
1. Quais as hipteses diagnsticas para esse caso?
a) dengue;
b) mononucleose;
c) leptospirose;
d) salmonelose;
e) enterovirose;
f) calazar;
g) meningite viral.
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Dengue: roteiro para capacitao de profissionais mdicos no diagnstico e tratamento - Manual do aluno
47
Dengue: roteiro para capacitao de profissionais mdicos no diagnstico e tratamento - Manual do aluno
Dengue: roteiro para capacitao de profissionais mdicos no diagnstico e tratamento - Manual do aluno
Mdulo II
Dengue em criana
Atividade 1
Anlise de situao baseada na informao
epidemiolgica do municpio
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Casos notificados
8000
6000
4000
2000
50
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
2003
Jun
2004
Jul
2005
Ago
Set
Out
Nov
Dez
2006
Questes
1. Em sua opinio qual dos casos a solicitao dos exames especficos para dengue
foi mais til, sob o aspecto da vigilncia epidemiolgica?
* Enfatizar a importncia da notificao dos casos de dengue.
* Apresentar a ficha de notificao e carto de acompanhamento do paciente com
suspeita de dengue. Anexo F.
No caso 1, a confirmao diagnstica importante nessa faixa etria, como se tratava de um
perodo no epidmico, nem sempre se pensa em dengue a solicitao de exame especfico
faz se necessrio.
No caso 2, o municpio apresentava-se em plena epidemia. Alm disso, tratou-se de um caso
grave em que a confirmao diagnstica importante nessa faixa etria. A criana responde
de forma mais sistmica que o adulto.
Dengue: roteiro para capacitao de profissionais mdicos no diagnstico e tratamento - Manual do aluno
2. Como assessor da vigilncia epidemiolgica desse municpio, o que voc sugere para resolver o problema de como evitar a sobrecarga de exames solicitados
ao laboratrio de referncia estadual? Que critrios devem ser observados para
solicitao do isolamento viral?
a) em situao de epidemia, no necessrio testar todas as amostras, pois isto no implicar em medidas de controle adicionais. Deve-se priorizar os casos que necessitam de
confirmao diagnstica;
b) em situao no epidmica, porm, o diagnstico sorolgico de todos os casos importante,
para que um aumento no nmero de casos seja detectado precocemente e medidas de controle
sejam oportunamente implementadas;
isolamento viral importante para o conhecimento e monitoramento dos sorotipos circulantes,
a sugesto esperada a implantao de unidades sentinela para coleta de amostras e
descentralizao da tcnica para mais laboratrios de referncia estadual;
d) outros aspectos que podem ser discutidos tais como a retro-alimentao de informao
entre laboratrio, vigilncia epidemiolgica e a unidade que prestou atendimento.
51
Dengue: roteiro para capacitao de profissionais mdicos no diagnstico e tratamento - Manual do aluno
Mdulo II
Dengue em criana
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Atividade 2
Anlise de grfico baseada no
comportamento da viremia e resposta
imunolgica na infeco por dengue
Dengue: roteiro para capacitao de profissionais mdicos no diagnstico e tratamento - Manual do aluno
Viremia
53
-2
-1
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Dia de evoluo
Questes
1. Explique os resultados dos exames diagnsticos nos casos 1 e 2.
a) no caso 1, a sorologia foi coletada no perodo inadequado, o isolamento foi coletado no perodo adequado mas o ideal seria a sorologia, pois a tcnica preconizada para o diagnstico.
b) no caso 2, o perodo de coleta foi adequado, no entanto, como estava no perodo de epidemia
no era necessrio coletar amostras de todos os casos. Por se tratar de criana e um caso de
sndrome hemorrgica foi necessrio a realizao do diagnstico sorolgico.
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Mdulo II
Dengue em criana
Diagnstico e manejo clnico
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Caso clnico 3
Identificao K.C.S., 28 dias de vida, feminino, residente em um municpio
do Maranho, data de nascimento: 19/1/07, deu entrada em servio de urgncia
em 16/2/07.
Histria da doena atual Me relatava quadro de febre iniciada no dia
16/2/07, no mensurada, com presena de choro. Hemograma com leucopenia,
anemia, plaquetas. 158.000/mm3 e urina rotina normal.
Conduta teraputica Foi internada, sendo iniciada hidratao venosa e
ampicilina endovenosa, mantida por 24 horas. Em 19/02/07 repetiu-se hemograma, apresentando hemoconcentrao em relao ao anterior (38%), leuccitos totais de 6.100/mm3, linfcitos: 61,3%, linfcitos atpicos 23%, plaquetas:
110.000/mm3. Fez ainda: Na de 124mEq/l, VDRL: negativo e urina rotina
normal. Relato de surgimento de petquias em membros, aps garroteamento
para puno venosa.
Exame fsico geral Em 19/02/07 regular estado geral: eupnica, aciantica,
hidratada, anictrica, com pulsos finos, porm com extremidades bem perfundidas, discreto edema de plpebras, pele marmrea, com presena de petquias,
ausculta pulmonar livre, abdome distendido, sem visceromegalias.
Foi contatado com unidade de referncia para transferncia da menor.
56
Questes
1. Quais so as hipteses diagnsticas para o caso?
a) infeco congnita (citomegalovirose, malria, HIV, Chagas);
b) spsis;
c) meningite;
d) dengue.
2. H alguma informao adicional que voc considera relevante que no foi obtida?
Se sim, indique quais?
a) histria materna do pr-natal/parto/puerprio;
b) histria vacinal;
c) casos semelhantes na comunidade.
Dengue: roteiro para capacitao de profissionais mdicos no diagnstico e tratamento - Manual do aluno
Questo
1. Comente a conduta tomada. Voc faria diferente?
a) considerar a possibilidade de spsis e uso de antibioticoterapia;
b) coleta de hemoculturas e outras culturas na internao;
c) controle dos sinais vitais e repetio do US e RX de trax.
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Dengue: roteiro para capacitao de profissionais mdicos no diagnstico e tratamento - Manual do aluno
Questo
1. D o estadiamento evolutivo e a classificao final do caso.
Resposta: Grupo C com FHD ou Clssica com manifestaes hemorrgicas?
58
Dengue: roteiro para capacitao de profissionais mdicos no diagnstico e tratamento - Manual do aluno
Caso clnico 4
Identificao M.S.M., 5 anos, masculino, residente em bairro da periferia de
Manaus, onde h transmisso de malria.
Histria da doena atual Criana encaminhada ao servio de urgncia pelo
ambulatrio da unidade de referncia em 20/11/01 com histria de febre alta
no aferida, contnua, acompanhada de cefalia, calafrios, mialgias e artralgias
h quatro dias. No dia do atendimento, alm dos sintomas referidos, apresentou
vmitos e gengivorragia aps higiene dentria.
Exame fsico geral Bom estado geral, desidratado +/4, descorado +/4, eupnico, anictrico. Temperatura axilar de 39C. PA: no aferida. Frequncia
cardaca: 96bpm. Peso: 24kg. Pele: sem leses. Segmento ceflico e trax: sem
alteraes. Abdome: normotenso, fgado a 2 cm do rebordo costal direito,
indolor, Neurolgico: sem alteraes.
Exames complementares Hemograma: hemoglobina: 10,5/mm3; Ht: 34,1%;
leuccitos totais: 3.800/mm3, linfcitos: 40%, sendo 3% linfcitos atpicos;
plaquetas: 42.000/mm3.
Questes
1. Cite pelo menos 5 hipteses diagnsticas para o caso.
a) malria;
b) dengue;
c) febre amarela;
d) febre tifide;
2. Destaque os elementos no quadro clnico e laboratorial que sustentam as suas
duas principais hipteses diagnsticas.
a) malria: febre alta, calafrios, hepatomegalia, anemia;
b) dengue: febre alta, cefalia, mialgia, artralgia, gengivorragia, hepatomegalia, atipia linfocitria.
3. O que sugere a presena de atipia linfocitria?erguntar: O que sugere a presena de
atpia linfocitria?
Resposta: Doena viral.
59
Dengue: roteiro para capacitao de profissionais mdicos no diagnstico e tratamento - Manual do aluno
Questes
4. Comente a evoluo dos parmetros laboratoriais. So compatveis com suas
hipteses diagnsticas iniciais?
a evoluo dos parmetros laboratoriais foi compatvel com a hiptese de malria;
para FHD, era esperada a hemoconcentrao e/ou outros parmetros de extravasamento
vascular.
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Dengue: roteiro para capacitao de profissionais mdicos no diagnstico e tratamento - Manual do aluno
Caso clnico 5
Identificao C. A. S. M., feminino, 3 anos, residente no Rio de Janeiro.
Histria da doena atual No dia 1/4/2003, iniciou o quadro com febre alta,
vmitos, diarria, tosse, apatia, dor abdominal. Foi levada ao pronto-socorro
onde foi medicado com pen-procana, dipirona, aerosol com soro fisiolgico,
berotec e atrovent. Alta com orientao e prescrio de sulfatrimetropim, dipirona e revenil expectorante.
Evoluo 4/4/03 Retornou ao pronto-socorro com exantema, petquias em
tronco e membros inferiores, edema facial e de membros inferiores.
Conduta teraputica Sintomticos. 6/4/03 Retornou ao pronto-socorro,
medicada com antitrmico e anti-histamnico. Persistiu febre, tosse, diarria
e dor abdominal.
Conduta Sintomticos e alta.
Exame fsico Em (6/4/03) apresentava-se prostrada, anictrica sem adenomegalias. Temperatura axilar de 39C. Segmento ceflico: sem alteraes.
Abdome: distendido.
Neurolgico: sem alteraes. Outros exames no registrados.
Questes
1. Quais so as hipteses diagnsticas que voc faria para este caso at o momento?
a) sndrome febril aguda com exantema; dengue; escarlatina;
b) monucleose;
c) enteroinfeco (rotavrus, infeco bacteriana);
d) meningoccemia;
e) farmacodermia;
f) broncopneumonia;
g) leptospirose;
h) abdome agudo.
2. H alguma informao adicional da histria clnica que voc considera relevante
e que no foi obtida? Se sim, diga qual (quais).
a) antecedentes epidemiolgicos;
b) anamnese e exame fsico completos;
d) verificao de PA em duas posies;
e) pesquisa de sinais de alarme;
f) antecedentes e doenas de base.
61
Dengue: roteiro para capacitao de profissionais mdicos no diagnstico e tratamento - Manual do aluno
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Dengue: roteiro para capacitao de profissionais mdicos no diagnstico e tratamento - Manual do aluno
Mdulo II
Dengue em criana
Atividade 3
Elaborao de protocolo para atendimento
de um caso suspeito de dengue
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64
Caso 3, em 19/02/2007
Dengue: roteiro para capacitao de profissionais mdicos no diagnstico e tratamento - Manual do aluno
Caso clnico 6
Identificao E.E.S, masculino, 4 anos, morador de Vitria, Esprito Santo, no
dia 5/2/2003 (pico da epidemia de dengue na cidade) deu entrada no hospital
de emergncia, apresentando petquias em tronco, face, membros inferiores
e choque.
Histria da doena atual Segundo informao da me,os sintomas iniciaram
no dia 4/2/2003 com febre, cefalia, mialgia e manchas avermelhadas em
orofaringe, com agravamento do quadro clnico horas antes de ir ao hospital.
Exames complementares Na emergncia foi coletado material para hemograma e se obteve o seguinte resultado: Leuccitos: 4.400/mm3, Ht: 36 %,
Plaquetas: 51.000/mm3.
Questes
1) Cite pelo menos cinco hipteses diagnsticas para o caso.
a) dengue;
b) doena meningoccica;
c) choque sptico (Staphylococus sp., Streptococcus, Haemophilus sp.);
d) riquetsioses;
e) diagnsticos diferenciais regionais.
2. Destaque os elementos no quadro clnico e laboratorial que sustentam as suas
duas principais hipteses diagnsticas.
a) dengue: febre alta, cefalia, mialgia, artralgia;
b) meningococcemia: no primeiro dia da evoluo apresentou choque (velocidade de evoluo),
petquias;
c) spsis: febre, equimoses e evoluo para choque;
d) riquetsiose: febre, mialgia e cefalia (dependendo da situao epidemiolgica do local).
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Dengue: roteiro para capacitao de profissionais mdicos no diagnstico e tratamento - Manual do aluno
Questes
3. Comente a evoluo dos parmetros laboratoriais. So compatveis com suas
hipteses diagnsticas iniciais?
A evoluo dos parmetros laboratoriais foi compatvel com a hiptese de meningococcemia.
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Dengue: roteiro para capacitao de profissionais mdicos no diagnstico e tratamento - Manual do aluno
Caso clnico 7
Identificao E.R.S., 14 meses de idade, feminino, residente em Boa Vista,
encaminhado do servio de urgncia em 12/5/2003, s 17 horas, para o hospital
de emergncia.
Histria da doena atual Incio do quadro h seis dias com febre alta, tosse
e dispnia. No segundo dia de doena, procurou o servio de urgncia sendo
diagnosticado pneumonia.
Conduta teraputica e evoluo Foi medicado com azitromicina e fez uso
por dois dias. No apresentando melhora, procurou novamente o servio
sendo aconselhada a continuar com a medicao. No quinto dia de evoluo
surgiram petquias, inicialmente nos membros inferiores que se disseminaram rapidamente, inquietao e choro fcil. Ocorreu piora do estado geral e
desaparecimento da febre.
Antecedentes pessoais Bronquite e pneumonias. Histria de doena exantemtica na famlia (me e prima) em 27/4/03.
Exame fsico (12/5/03) Peso: 10kg, temperatura axilar de: 35,4C. Presena
de leses petequias por toda a superfcie corporal, Ausculta cardaca: sem
alteraes. Ausculta Pulmonar: presena de roncos disseminados, Abdome:
globoso, fgado palpvel a 2cm do rebordo costal direito.
Resultado de Exame - Plaquetas: 51.000/mm3.
Questes
1. Quais so as hipteses diagnsticas para o caso a partir do quinto dia de doena?
a) dengue;
b) influenza;
c) pneumonia;
d) farmacodermia;
e) malria (conforme situao epidemiolgica);
f) meningococcemia.
2. Destaque cinco elementos no quadro clnico que sustentam suas principais
hipteses diagnsticas.
a) dengue: epidemiologia, febre, cefalia, artralgia, petquias, inquietao, choro fcil
e hipotermia;
b) influenza: tosse, febre alta, dispnia; alterao da ausculta pulmonar;
c) meningococcemia: febre alta, petquias, choro fcil e inquietao.
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Dengue: roteiro para capacitao de profissionais mdicos no diagnstico e tratamento - Manual do aluno
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Questes
3. Comente a conduta tomada no dia 13/5/2003.
o paciente apresentou aumento de hematcrito mesmo com hidratao oral.
a conduta de hidratao venosa e monitoramento clnico foram adequados.
4. D o estadiamento clnico no dia 13/5/2003.
Resposta - Grupo C.
5. Qual a classificao final do caso?
Resposta - FHD Grau III.
6. Comente a conduta tomada para o caso, durante a internao. Voc faria diferente?
a conduta do dia 12/5
/03 foi inadequada, pois a paciente apresentava petquias, e sinais de alarme (hipotermia).
Dengue: roteiro para capacitao de profissionais mdicos no diagnstico e tratamento - Manual do aluno
Caso Clnico 8
Identificao A.E.L.S.L., 2 anos e 3 meses, feminino, residente em um municpio do Piau, encaminhada de hospital local e do hospital de urgncia de
Teresina. Deu entrada em hospital de referncia em 28/12/06.
Histria da doena atual Me relatava febre alta iniciada em 23/12/06,
acompanhada inicialmente de vmitos. Procurou auxlio em hospital do seu
municpio no primeiro dia de doena, sendo feito medicao antitrmica e
encaminhada para casa. No segundo dia de doena, persistia febre alta, acompanhada de mialgia de membros inferiores e de surgimento de dor abdominal, levando a procurar novamente assistncia mdica no mesmo hospital.
Apresentou na urgncia crise convulsiva generalizada, sendo controlada com
medicao e sendo aplicado soro venoso (SIC). Foi dada alta hospitalar, retornando para casa.
No terceiro dia de doena, os pais relatavam piora do quadro, com febre, inapetncia, surgimento de edema, dor abdominal intensa e constipao. Procurou
pela terceira vez o auxlio mdico no hospital, sendo administrado antitrmico.
Os pais solicitaram realizao de exames, porm o mdico informa que no
havia necessidade. Evoluiu no setor de observao do hospital local, com um
episdio de hematmese. Foi encaminhada para hospital de urgncia de Teresina no dia seguinte e transportada em ambulncia durante 1 hora e meia, sem
suporte de hidratao venosa e sem assistncia mdica.
Questes
1. H alguma informao adicional que voc considera relevante que no foi obtida?
Se sim, indique quais?
a) histria vacinal e deslocamento;
b) casos semelhantes na comunidade.
2. Comente o atendimento at o momento.
a) faltou pesquisa e valorizao dos sinais de alarme;
b) faltou solicitar hemograma;
c) faltou iniciar hidratao venosa;
d) liberao da criana aps crise convulsiva sem investigao;
e) transporte inadequado.
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Dengue: roteiro para capacitao de profissionais mdicos no diagnstico e tratamento - Manual do aluno
70
Questes
3. Quais so as hipteses diagnsticas para o caso?
a) spsis (bacteriana?);
b) dengue;
c) febre tifide;
d) hepatite viral;
4. Destaque os elementos que sustentam suas duas principais hipteses diagnsticas.
a) spsis: febre, leucocitose com neutrofilia, plaquetopenia, sangramento;
b) dengue: febre, mialgia, dor abdominal, vmitos, derrame cavitrio, leucocitose, plaquetopenia, sangramento.
5. Discuta a indicao dos hemoderivados.
Dengue: roteiro para capacitao de profissionais mdicos no diagnstico e tratamento - Manual do aluno
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Dengue: roteiro para capacitao de profissionais mdicos no diagnstico e tratamento - Manual do aluno
Questo
6. D o estadiamento evolutivo e a classificao final do caso.
Resposta: Grupo C, FHD II com hepatite.
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Dengue: roteiro para capacitao de profissionais mdicos no diagnstico e tratamento - Manual do aluno
Caso clnico 9
Identificao A.S.R., feminino, 5 anos, residente em Braslia.
Histria da doena atual Paciente atendida na unidade bsica de sade em
20/2/2003, referindo que h mais ou menos sete dias iniciou febre, cefalia,
nuseas, dores musculares e abdominal. Referiu piora da dor abdominal h
dois dias.
Exame fsico geral Regular estado geral. Ausculta cardiovascular: normal,
Ausculta pulmonar: normal, abdome: flcido, doloroso palpao superficial,
ausncia de hemorragia e exantema. Prova de lao positiva.
Exames Complementares Em 14/2/2003, Ht: 24%, Plaqueta: 286.000/mm3.
Em 20/2/2003 Ht: 34%, hemoglobina: 8,1g/dL, Hemcias: 3.000.000/mm3,
Leuccito: 2.600/mm3, Plaqueta: 187.000/mm3. Prova de lao positiva.
Conduta teraputica Ficou em observao e foi hidratada.
Questes
1. Quais so as hipteses diagnsticas para o caso?
a) influenza;
b) dengue;
c) leptospirose;
d) hepatite A;
e) enterovirose;
f) malria (considerando a epidemiologia do local)
g) infeco urinria;
h) meningoencefalite.
2. Em caso de suspeita de dengue, qual o estadiamento e justificativa?
Resposta Grupo C (sinais de alarme).
3. Comente o atendimento do caso. Voc teria uma abordagem clnica diferente?
faltou medir PA, temperatura e peso;
faltou solicitar sorologia para dengue;
analgsico e antitrmico.
4. Destaque elementos da histria clnica e exame clnico que voc considera potenciais indicadores de gravidade neste caso.
a) dor abdominal intensa;
b) elevao do hematcrito;
c) prova do lao positiva.
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Dengue: roteiro para capacitao de profissionais mdicos no diagnstico e tratamento - Manual do aluno
74
Questes
5. D o estadiamento clnico final do caso.
Resposta: Grupo C (comentar a dinmica do estadiamento clnico).
Qual a classificao final?
5.1 Qual a classificao final?
medida da PA, temperatura no primeiro atendimento;
Dengue: roteiro para capacitao de profissionais mdicos no diagnstico e tratamento - Manual do aluno
7. Voc concorda com os critrios utilizados para dar alta a esta paciente?
reavaliao da contagem de plaquetas;
investigar a anemia;
leitura e discusso dos critrios de alta. (Anexo D)
Caso Clnico 10
Identificao F.H.C., masculino, 4 anos, procedente da periferia de
Manaus-AM.
Histria da doena atual Em 26/2/2005 iniciou quadro sbito de febre alta
intermitente, cefalia, mioartralgias, diarria aquosa (seis episdios de fezes
lquidas ao dia), astenia e anorexia. No quarto dia de doena, evoluiu com remisso da febre, porm persistiu o quadro diarrico. Procurou a Unidade bsica
de sade, sendo diagnosticada gastroenterite viral e prescritos sintomticos
(hioscina e soro de reidratao oral).
No sexto dia de doena apresentou piora significativa do estado geral, com
vmitos repetidos, irritabilidade e oligria. Procurou a unidade de referncia,
sendo internado.
Exame fsico geral - Na internao apresentava mau estado geral, corado, desidratado ++/4, afebril, agitado porm lcido, anictrico, aciantico. PA deitado:
80x50mmHg. Freqncia cardaca: 124bpm. Freqncia respiratria: 32 mrm.
Pele: petquias em membros inferiores. Segmento ceflico: sem alteraes.
Trax: Ausculta pulmonar com murmrio vesicular diminudo em bases pulmonares. Ausculta cardaca com bulhas rtmicas, 2 tempos, sem sopros. Abdome:
fgado palpvel a 2cm do rebordo costal direito, doloroso; Traube livre; Rudos
hidro-areos: aumentados. Neurolgico: sem alteraes.
Exames complementares Hemograma: Ht: 53,1%, Plaquetas: 61.000/mm3,
Leuccitos totais: 14.100/mm3, com diferencial normal. Albumina: 3,7g/dL,
AST: 527 UI/l, ALT: 245UI/l.
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Dengue: roteiro para capacitao de profissionais mdicos no diagnstico e tratamento - Manual do aluno
Questes
1. Quais so as hipteses diagnsticas para o caso?
a) diagnstico diferencial de sndrome febril hemorrgica aguda e FHD;
b) malria grave por P. falciparum, com choque e associao com quadro diarrico;
c) spsis (foco intestinal ou pulmonar);
d) leptospirose;
e) sndrome hemoltico urmica;
f) hepatite A;
g) febre amarela.
2. Em caso de suspeita de dengue, d o estadiamento clnico e justificativa.
Resposta - Grupo C.
3. Comente o atendimento do paciente. Voc teria outra abordagem clnica?
PA em duas posies;
RX de trax e USG
4. Destaque pelo menos cinco elementos presentes na evoluo deste caso que voc
considera indicadores potenciais de gravidade.
a) propedutica de derrame pleural;
b) oligria;
c) irritabilidade/agitao;
d) vmitos de repetio;
e) plaquetopenia.
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Questes
5. D o estadiamento evolutivo do caso no sexto dia de evoluo:
Resposta - Grupo C (discutir que a conduta teraputica para pacientes dos grupos C e D a
mesma, com hidratao vigorosa).
6. Comente a conduta teraputica adotada neste caso. Voc faria diferente?
* Discutir reposio volmica.
Perguntar: Por que o paciente apresentou convulso?
Resposta: edema cerebral decorrente da hiponatremia por diarria e vmitos e reposio com
soluo glicofisiolgica.
* Discutir transfuso sangnea comparar com casos anteriores.
* Leitura das indicaes de uso de hemoderivados. (Anexo C)
* Comentar as complicaes ps-dengue: amigdalite, otite, pneumonia.
* Discutir critrios de alta. (Anexo D)
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Bibliografia
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Sites na internet
1. www.anvisa.gov.br RESOLUO RDC N 129, de 24 de maio de 2004.
Diretrizes para Transfuso de Plaquetas, recomendaes para indicao do uso de
hemocomponentes.
2. www.saude.gov.br/svs Em < http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/
dengue_ manejo_ clinico. pdf >, o guia Dengue: diagnstico e manejo clnico.
Em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/guia_vig_epi_vol_l.pdf >
3. www.paho.org Em < www.paho.org/Spanish/HCP/HCT/VBD/arias-dengue.
htm >, o texto completo em pdf do livro Dengue y dengue hemorrgico en las
Amricas: guias para su prevencin y control.
4. www.cdc.gov Em < www.cdc.gov./ncidod/dvbid/dengue/index.htm >, a
homepage da dengue, da diviso de doenas transmitidas por vetores do CDC,
Porto Rico.
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Anexos
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Anexo A
Organizao de servio
Elaborao de um protocolo de ateno ao paciente com dengue, considerando os
seguintes aspectos:
desencadear aes frente aos casos de maior gravidade;
definir fluxo de atendimento de paciente com suspeita de dengue no mbito
ambulatorial e hospitalar.(Unidade de Referncia e Contra-Referncia);
contingenciar leitos no mbito hospitalar e unidade de terapia intensiva;
estabelecer quantitativo de mdicos e enfermeiros para atendimento ao
paciente com dengue, no mbito ambulatorial e hospitalar;
garantir atendimento mdico 24 horas nas unidades de urgncia e emergncia
aos pacientes com suspeita de dengue;
estabelecer protocolo de manejo clnico para o atendimento ambulatorial,
hospitalar e UTI;
garantir a realizao de hemograma quando indicado, conforme estadiamento clnico e situaes especiais;
garantir a realizao do exame de Raio X de trax;
garantir a realizao de exame de Utrassonogrfico;
utilizar as tcnicas de diagnstico especfico de modo racional;
estabelecer fluxo dirio de informao entre laboratrio e vigilncia Epidemiolgica da dengue para acompanhamento dos casos;
estabelecer uso sistemtico do carto de atendimento do paciente com dengue;
elaborar protocolo com critrios para alta hospitalar;
promover capacitao de profissionais mdicos dos pronto-socorro Estadual
e Municipal, Unidades de Urgncia e Emergncia e demais unidades de referncia para o manejo clnico dos casos de dengue e FHD;
mobilizar a classe mdica com apoio do Conselho Regional de Medicina, e
envolvimento das sociedades Mdicas, hospitais e Clnicas de Pronto Atendimento para a conduta diferenciada do paciente suspeitos de dengue.
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Anexo B
Classificao de dengue
Caso de dengue clssica (DC)
Paciente que tenha doena febril aguda com durao mxima de sete dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefalia, dor retro-orbitria,
mialgia, artralgia, prostrao, exantema, confirmado laboratorialmente ou por
critrio clnico-epidemiolgico.
importante ressaltar que os pacientes com DC podem apresentar manifestaes
hemorrgicas e apresentaes atpicas.
Caso de febre hemorrgica da dengue (FHD)
todo caso suspeito de dengue clssica que apresente tambm manifestaes
hemorrgicas e todos os critrios abaixo:
febre ou histria recente de febre de sete dias ou menos;
tendncias hemorrgicas evidenciadas por pelo menos uma das seguintes
manifestaes: prova do lao positiva, petquias, equimoses, prpura, sangramento do trato gastrintestinal, de mucosas e outros;
trombocitopenia caracterizada por contagem de plaquetas menor ou igual
a 100 mil por mm3;
extravasamento plasmtico por aumento de permeabilidade capilar, manifestado por aumento do hematcrito de 20% sobre o valor basal ou queda
do hematcrito de 20% aps tratamento; presena de derrames cavitrios
(derrame pleural, derrame pericrdico, ascite) ou hipoproteinemia;
confirmao laboratorial.
Alm de preencher os critrios acima, os casos de FHD so classificados em quatro
categorias, segundo a Organizao Mundial da Sade:
Grau I febre acompanhada de sintomas inespecficos, em que a nica manifestao hemorrgica a prova do lao positiva;
Grau II alm das manifestaes do Grau I, hemorragias espontneas leves
(sangramento de pele, epistaxe, gengivorragia e outros);
Grau III colapso circulatrio com pulso fraco e rpido, estreitamento da
presso arterial ou hipotenso, pele pegajosa, fria e inquietao;
Grau IV ou Sndrome do Choque da Dengue (SCD) choque profundo com
ausncia de presso arterial e presso de pulso imperceptvel.
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Anexo C
Uso de concentrado de plaquetas na febre hemorrgica
da dengue
(Nota tcnica divulgada pelo Hemorio para esclarecimento sobre uso de plaquetas,
durante epidemia de 2001)
A trombocitopenia que freqentemente aparece no quadro clnico da dengue
hemorrgica tem como causa uma coagulopatia de consumo, determinada pelo
vrus, e a presena de anticorpos antiplaquetrios. Estes anticorpos surgem provavelmente como resultado de reao cruzada entre antgenos virais e antgenos
presentes nas plaquetas.
Sendo assim, a transfuso profiltica de plaquetas no tem nenhuma indicao na
dengue hemorrgica. Logo aps a transfuso, as plaquetas sero rapidamente destrudas pelos anticorpos antiplaquetrios e/ou consumidas em processo semelhante
ao que ocorre nas CID. No circularo, no aumentaro a contagem de plaquetas e,
por conseguinte, no conseguiro cumprir o objetivo de prevenir sangramentos.
A transfuso de plaquetas s est indicada na dengue hemorrgica quando
houver trombocitopenia e presena de sangramento ativo, ou indcios, ainda que
difusos de hemorragia cerebral. Nestes casos, a contagem de plaquetas tambm no
aumentar depois da transfuso, mas as plaquetas iro auxiliar no tamponamento
da(s) brecha(s) vascular(es), contribuindo assim para deter a hemorragia.
A conduta que recomendamos para indicar a transfuso de plaquetas nesta situao
clnica seria a de transfundir concentrados de plaquetas, na dose de 1 unidade para
cada 7kg de peso do paciente, sempre que a contagem de plaquetas estiver inferior a
50.000/ml com sangramento ativo. Esta transfuso pode ser repetida a cada 8 ou 12
horas, at que a hemorragia seja controlada. S excepcionalmente haver indicao
de transfundir plaquetas durante mais de um dia; em geral uma ou no mximo duas
doses so suficientes.
No h necessidade de efetuar contagem de plaquetas ps-transfusional para
avaliar a eficcia da transfuso; esta eficcia medida, na dengue hemorrgica, pela
resposta clnica, ou seja, pela diminuio ou parada do sangramento.
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Anexo D
Sinais de alarme
dor abdominal intensa e contnua;
vmitos persistentes;
hipotenso postural e/ou lipotmia;
hepatomegalia dolorosa;
hemorragias importantes (hematmese e/ou melena);
sonolncia e/ou irritabilidade ;
diminuio da diurese;
diminuio repentina da temperatura corprea ou hipotermia;
aumento repentino do hematcrito;
queda abrupta de plaquetas;
desconforto respiratrio.
Sinais de choque
hipotenso arterial;
presso arterial convergente (PA diferencial < 20mmHg);
extremidades frias, cianose;
pulso rpido e fino;
enchimento capilar lento (> 2 segundos).
Critrios para alta hospitalar
ausncia de febre por 24 horas sem uso de antitrmico;
melhora visvel do quadro;
hematcrito normal e estvel;
plaquetas em elevao e acima de 50.000/mm3;
estabilizao hemodinmica durante 24 horas;
derrames cavitrios em absoro e sem repercusso clnica.
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Anexo E
Situaes apresentadas na prtica clnica
1. Como tratar do prurido?
Evitar ao mximo o uso de drogas sistmicas, pois o prurido passageiro. Utilizar preferencialmente medidas conservadoras. Em casos onde o prurido importante, pode-se indicar
anti-histamnicos (dexclorfeniramina, hidroxizine, loratadina), tomando-se o cuidado com
a sedao demasiada.
2. Devo tomar vitaminas?
No necessrio.
3. E a queda de cabelos, o que fazer?
Orientar que reversvel.
4. E na segunda vez que tiver dengue? Terei uma dengue hemorrgica?
No necessariamente. Chance na 1: 0,2%; na 2: 2% (Halstead).
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Anexo F
Carto do paciente com dengue
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Equipe tcnica
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Diretoria de Gesto
Fabiano Geraldo Pimenta Jnior
Organizadores
Sara Almeida Lacerda
Suely Esashika
Colaboradores
Bernardino Cludio Albuquerque Universidade Federal do Amazonas
Ceclia de Arajo Nicolai Secretaria de Sade do Municpio do Rio de Janeiro
Carlos Alexandre Brito Universidade Federal de Pernambuco
Cla Bichara Universidade Federal do Par
Consuelo Silva Oliveira Instituto Evandro Chagas
Demcrito de Barros M. Filho Universidade de Pernambuco
Elizabeth Silva de O. Araujo Fundao Nacional de Sade
Giselle Hertz Moraes Secretaria de Estado da Sade do Distrito Federal
Heliane B. Machado Freire Universidade Federal de Minas Gerais
Ivo Castelo Branco Coelho Universidade Federal do Cear
Joo Bosco Siqueira Junior Universidade Federal de Gois
Kleber Giovani Luz Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Lenidas Lopes Braga Jnior Hospital Universitrio Materno-Infantil/Universidade Federal do Maranho
Lcia Alves Rocha Secretaria Municipal de Sade de Manaus
Luis Carlos Rey Universidade Estadual do Cear
Maria dos Remdios Freitas Carvalho Branco Universidade Federal do Maranho
Mrcia Maria Ferrairo Dal Fabbro Secretaria Municipal de Sade do Mato
Grosso do Sul
Marisa Dias Rolan Loureiro Conselho Regional de Enfermagem do Mato
Grosso do Sul
Otvio Augusto Guglielmi Branchini Professor da Universidade Federal de
So Paulo
Rafael de Carvalho Lago Conselho Regional de Enfermagem do Maranho
Raimundo Nonato Queiroz de Leo Universidade Federal Par
Silvia Regina Marques Instituto de Infectologia Emilio Ribas/SP
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MINISTRIO DA SADE
www.saude.gov.br/svs
www.saude.gov.br/bvs
DENGUE: ROTEIRO PARA CAPACITAO DE PROFISSIONAIS MDICOS NO DIAGNSTICO E TRATAMENTO - Manual do Aluno
disque sade:
0800 61 1997
Dengue
Roteiro para capacitao
de profissionais mdicos no
diagnstico e tratamento
3 Edio
Braslia / DF
Manual do Aluno