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1 EPIDEMIOLOGIA
1.1 HISTRICO
A mitologia grega d conta de que, na antiguidade, os gregos
cultuavam duas semi-deusas, filhas do deus Asclpios:
Higeia e Panaceia. Esta ltima apregoava a prtica
curativa entre indivduos doentes. Seus seguidores a
invocavam para a cura de males do corpo. A deusa Higeia
defendia a sade como resultante da harmonia entre os
homens
os
ambientes.
Assim,
seus
devotos
1.2 CONCEITOS
Quando falamos em Epidemiologia, de imediato nos vem a associao
com as palavras epidemia, pandemia, endemia, surtos epidmicos.
O Surto Epidmico o surgimento de casos novos de um agravo
ou doena onde ele no esperado. No surto, o nmero de
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casos reduzido, circunscrito uma determinada localidade
(escola, rua, bairro), estando sob controle das autoridades
sanitrias.
Epidemia o termo que designa o aumento repentino e fora de
controle do nmero de casos de um agravo sade. A
caracterstica principal o alastramento do agravo ou doena
para reas no delimitadas territorialmente. Um exemplo o
aumento sem controle do nmero de casos de dengue no Brasil
na dcada de 80.
Quando a Epidemia se alastra sem controle livremente para
pases em todos os continentes, estamos diante de uma
Pandemia.
J a Endemia a ocorrncia de um agravo ou doena em uma
determinada localidade, em uma proporo j esperada para
aquele perodo. A ocorrncia da dengue em determinados
bairros de uma cidade pode j ser um fato esperado, desde que
no supere o nmero habitual para aquele perodo do ano.
A palavra Epidemiologia epistemologicamente vem do grego epi
(sobre) + demos (povo) + logos (estudo). Seria, portanto, o estudo sobre o
povo. Este um significado muito genrico, que poderia ser confundido com
conceitos de vrias cincias sociais e da prpria demografia.
Modernamente a Epidemiologia pode ser considerada como uma
cincia bsica da Sade Coletiva. Muito alm disso, tem se tornado uma
disciplina cientfica essencial para todas as cincias clnicas, base das
formaes de todas as profisses de sade. No se admite a generalizao
dos
conhecimentos
clnicos
que
no
sejam
baseados
na
pesquisa
epidemiolgica.
Vejamos a conceituao dada Epidemiologia por Rouquayrol e
Goldbaum (1999):
Cincia que estuda o processo sade-doena em
coletividades humanas, analisando a distribuio e os
fatores determinantes das enfermidades, danos sade e
eventos associados sade coletiva, propondo medidas
especficas de preveno, controle, ou erradicao de
3
doenas, e fornecendo indicadores que sirvam de suporte ao
planejamento, administrao e avaliao das aes de sade.
no processo sade-doena,
desde
as
primeiras
intuito de
contabilizar
baixas
de
soldados,
populaes
determinantes,
conferindo
credibilidade
aos
estudos
5
epidemiolgica nas teorias de probabilidade, abrindo a possibilidade
de estabelecer diferentes graus de risco de ocorrncia de agravos e
doenas dentro das coletividades, alm de antecipar os provveis
desfechos sobre a sade das populaes.
C. Medicina social: o ltimo e no menos importante eixo da
epidemiologia a medicina social. Este eixo faz a transio entre a
clnica mdica e as cincias sociais, como antropologia e sociologia.
A medicina social estabelece que a pesquisa epidemiolgica
primordialmente deve trazer benefcios s populaes, estando
assim justificada sua realizao. Este eixo trouxe a ideia da doena
como questo social e poltica, sendo assim seria responsabilidade
e interesse do estado em promover aes para sua preveno,
controle e erradicao. O interesse poltico do estado sobre a sade
nasceu da necessidade de controlar as mortes e incapacidades
advindas de enfermidades, j que provocam um enfraquecimento
da fora produtiva de uma nao.
2 PROCESSO SADE-DOENA
A teoria hipocrtica conceitua sade como silncio dos rgos. Dessa
forma, estaria com sade aquele que no apresentasse sinais ou sintomas de
alteraes patolgicas. No sculo passado, a Organizao Mundial de Sade
desenvolveu um conceito de sade bastante ampliado, segundo o qual seria o
completo estado de bem estar fsico, mental e social.
Com o passar das geraes, o conceito de sade atrelou-se a fatores
at ento estritamente sociais como emprego, lazer entre outros. Na dcada de
oitenta do sculo vinte, aps a realizao da VIII Conferncia Nacional de
Sade no Brasil, estabeleceu-se que sade o resultado das condies de
alimentao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego,
lazer, liberdade de acesso posse da terra e aos servios sanitrios. Desta
forma, podemos estabelecer que, como educao, alimentao e os demais
fatores sociais citados influenciam sobremaneira a qualidade de vida das
populaes,
esta,
por
sua
vez,
seria
principal
responsvel
pelo
6
e recursos de sade esto envolvidos no processo sade-doena, no entanto,
em menor proporo.
incio
da
cincia
epidemiolgica,
descobrimento
dos
doenas
infecto-contagiosas,
uma
vez
que
busca
7
natureza e dos fatores sociais, que acabam influenciando decisivamente no
aparecimento das enfermidades.
Costuma-se dividir o estudo da ecologia do processo sade-doena em
dois perodos: pr-patognico e patognico.
No perodo pr-patognico, no se pode ainda falar em doena. Todos
os fatores j presentes antes do incio do processo sade-doena encontramse nesse perodo. Fatores sociais como a classe socioeconmica a que
pertence uma determinada populao podem predispor ocorrncia de
doenas como a desnutrio, que depende diretamente da renda para compra
de alimentos de boa qualidade nutritiva. Assim, este fator antecedente ao
desenvolvimento da doena. No caso de um acidente que provoque um agravo
como uma fratura,
O perodo patognico inicia com as primeiras alteraes orgnicas
aps a interao entre o estmulo desencadeante da doena e o suscetvel. No
caso de um agravo como uma fratura, o estmulo facilmente identificado, j
que o evento causador pode ser um acidente ou um ato intencional. Neste
caso, o perodo patognico inicia imediatamente aps o estmulo e dura at o
restabelecimento da fratura e das atividades habituais do indivduo acometido.
No perodo patognico, as modificaes orgnicas do indivduo
suscetvel iniciam com alteraes bioqumicas, podendo evoluir para alteraes
fisiolgicas. O curso do processo pode evoluir para o aparecimento de sinais
e/ou sintomas ou regredir para o estado anterior (pr-patognico) por ao das
defesas do organismo suscetvel.
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A. Naturais: aqueles que so encontrados livremente na natureza sem
influncia da ao humana. Os determinantes naturais podem ser
subdivididos em: 1) previsveisos que apresentam possibilidade
de previso por parte do homem. o caso das estaes do ano,
das chuvas, da temperatura. 2) imprevisveisaqueles que no
apresentam possibilidade de previso ou que a previso tem
antecedncia curta, no havendo chances de preveno de seus
desdobramentos. o caso das enchentes, dos raios, dos
terremotos, das avalanches. claro que possvel prever a
quantidade de chuvas em uma determinada regio, no entanto,
muitas vezes a quantidade prevista para um ms precipita toda em
um nico dia, provocando inundaes no previstas pelo homem.
B. Artificiais: os determinantes fsico-qumicos artificiais so aqueles
de natureza fsica ou qumica causados por ao do homem.
Podem ser ainda subdivididos em: 1) acidentaisquando o ser
humano os produz de forma acidental, como o caso de
vazamentos de leo de navios petroleiros no mar, que afetam a
sade
das
populaes
marinhas
ecossistema.
2)
9
A. Comportamentais:
so
os
determinantes
presentes
comportamentais
psicossociais
referem-se
determinantes
biolgicos
so
fatores
desencadeantes
de
10
Muitas vezes, estes determinantes esto presentes dentro do organismo dos
indivduos de uma populao, sendo chamados de endgenos. Quando
possuem origem externa ao organismo suscetvel, so denominados
exgenos.
Dentre os determinantes endgenos, os genticos tm destaque. A
ao gnica sobre o processo sade-doena pode ser direta, no caso das
doenas
puramente
genticas
(alteraes
cromossmicas),
que
esto
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um objeto inanimado, como seringas, copos, toalhas; 2) contaminao
ambiental ocorre quando o agente est depositado no ambiente (solo, gua)
e o suscetvel entra em contato com este ambiente e adquire o
microorganismo; 3) atravs de vetores vetores so animais que transportam
o agente. Quando este transporte se faz dentro do organismo do animal, como
no caso do mosquito, trata-se de um vetor biolgico. No entanto, se o
carreamento se d externamente ao corpo, trata-se de vetor mecnico
(moscas, baratas).
3 ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS
A Epidemiologia, como cincia que fornece dados essenciais ao
entendimento do processo sade-doena, lana mo de tcnicas de pesquisa
cientfica para realizao de seu papel.
Como toda pesquisa cientfica, a pesquisa epidemiolgica deve partir
de um problema. Diferente das equaes matemticas, para as quais j existe
uma resposta, o problema cientfico ou epidemiolgico aquele para o qual
no existe soluo ou as solues existentes no atendem s necessidades
atuais da cincia. Geralmente, parte-se de uma pergunta: por que este
fenmeno ocorre? O que est influenciando sua ocorrncia? Como podemos
minimizar suas consequncias?
A problemtica da Epidemiologia vem da necessidade de remover
fatores ambientais, sociais, biolgicos ou fsico-qumicos produtores de doena,
o que implica criar condies para promoo da sade. (ROUQUAYROL;
ALMEIDA FILHO, 2003).
Aps a definio do problema epidemiolgico, parte-se para a busca de
conhecimentos na literatura cientfica. A dvida que deu origem ao prblema
pode ento ser respondida, eliminando a necessidade da realizao da
pesquisa ou ainda pode-se chegar a concluso de que os conhecimentos
existentes no satisfazem as necessidades da cincia. Neste caso parte-se
para a formulao de hipteses, que so as respostas provisrias ao problema.
Mesmo que no sejam comprovadas o estudo continua sendo vlido, pois
obteve
uma
resposta,
ainda
que
no
seja
aquela
esperada
pelos
12
novas respostas obtidas. Nesta fase, a anlise bem feita dos dados de
fundamental importncia para as concluses do estudo.
qualitativas
ou
categricas:
so
aquelas
que
Observemos
que
no
existe
mensurao
ou
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unidade de medida mmHg. Dessa forma podemos construir mdias para a
presso sistlica e diastlica. Neste caso todas as anlises devem considerar a
presso como numrica. Por outro lado, aps a medio da presso, podemos
classificar o indivduo como portador de presso normal, baixa ou alta. Neste
caso, no trabalhamos com nmeros e sim com classificaes. Por isso, a
presso arterial assume se torna uma varivel qualitativa do tipo ordinal, j que
existe uma gradao da presso.
por
as
outros
variveis
fatores,
principais
do
denominam-se
estudo,
que
dependentes.
so
Elas
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de ingesto de lcool fica muito difcil estabelecer a relao causa-efeito. Esta
relao pode ser obtida na literatura especializada ou ainda a partir de
observaes cotidianas dos pesquisadores. O fato que a relao entre as
variveis devem ser determinadas no projeto de pesquisa.
substncia
adicionada
dieta
de
crianas
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exemplo, quando se quer determinar a prevalncia de anemia em determinada
populao, deve-se proceder coleta sangunea atravs de puno. Neste
caso, o estudo observacional, pois, apesar do procedimento invasivo, no
houve interferncia do pesquisador na realidade da pesquisa, ou seja, a coleta
de sangue essencial para se conhecer a presena de anemia naquele sujeito.
Aqui no se pode inferir que o resultado sofreu alguma interferncia do
pesquisador.
2) Quanto unidade fornecedora de dados:
a) Estudos individuais: so aqueles estudos em que os dados
gerais so gerados a partir de cada indivduo da pesquisa;
quando possvel individualizar os sujeitos participantes do
estudo. Mesmo quando colhemos dados a partir de pronturios,
se h a possibilidade de individualizar a fonte de dados, o
estudo individual: sabemos que aquele conjunto de dados
pertence a determinado sujeito.
b) Estudos ecolgicos: quando a unidade de medida o grupo e
no h possibilidade de individualizar a fonte de dados, o estudo
ecolgico. Estudos ecolgicos normalmente so realizados a
partir de banco de dados, onde o pesquisador s tem acesso
aos nmeros, sem a possibilidade de individualizar os sujeitos
de pesquisa. o caso de estudos realizados com dados do
IBGE, que no traz qualquer tipo de informao sobre a
individualidade dos sujeitos que deram origem aos resultados
apresentados nos bancos de dados.
3) Quanto anlise de dados: os estudos experimentais so
essencialmente analticos, j que, quando o pesquisador faz algum
tipo de modificao nas variveis, ele deseja testar o efeito sobre
outra varivel. Assim, para estabelecer a influncia desses testes,
deve-se proceder a algum tipo de anlise. J os estudos
observacionais, podem ser descritivos, quando no se faz
especulaes da relao entre as variveis, preocupando-se
apenas com a descrio dos achados. No estudo descritivo o
fenmeno explorado buscando-se determinar quem (sujeito),
onde (local), quando (perodo), como (maneira); ou analticos,
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quando se busca relaes entre variveis (relao causa-efeito, por
exemplo).
4) Quanto coleta de dados no tempo:
a) Estudos prospectivos: so aqueles que trabalham com dados
novos, produzidos do presente para o futuro. o caso de dados
gerados a partir de entrevistas com sujeitos de pesquisa ou
ainda quando o pesquisador realiza algum tipo de exame com
os sujeitos de pesquisa de modo que o resultado, apesar de
refletir uma situao pr-existente, s sero conhecidos a partir
do exame, ou seja, so dados atuais.
b) Estudos retrospectivos: so estudos que utilizam dados j
existentes, j colhidos com outras finalidades. o caso de
pesquisas que trabalham com dados contidos em pronturios. A
anlise do pronturio permite o conhecimento de uma
informao j colhida no passado. Por exemplo, quando o
pesquisador quer trabalhar com a descrio dos sintomas de
determinado agravo, colhendo os dados de pronturios onde
estas informaes j foram anotadas com finalidade teraputica.
Dessa forma, o dado colhido pertence ao tempo passado, por
isso se trata de um estudo retrospectivo.
5) Quanto ao acompanhamento do estudo pelo pesquisador:
a) Estudos transversais: nos estudos transversais, o pesquisador
no realiza nenhum tipo de acompanhamento com os sujeitos
de pesquisa. Os dados esto disponveis para serem colhidos se
uma s vez. Por exemplo, quando um estudo intenta descrever
o papel do fumo sobre a concentrao srica de colesterol. Nos
estudos transversais, o pesquisador vai colher amostras de
sangue de uma populao-alvo e, ao mesmo tempo, vai inquirilas sobre o hbito de fumar. Assim, no necessrio
acompanhar os grupos j que todas as informaes esto
presentes no incio do estudo.
b) Estudos longitudinais: so aqueles em que os dados no podem
ser colhidos todos ao mesmo tempo. Nesse tipo de estudo, o
pesquisador faz mais de uma coleta de dados, necessitando de
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um acompanhamento do grupo em estudo. Este tipo de estudo
pode levar de poucas horas a anos. Um exemplo de estudo
longitudinal uma pesquisa de campo que testa o papel de um
programa de educao nutricional no controle da desnutrio em
uma
determinada
pesquisador
deve
comunidade.
determinar
No
o
incio
estado
do
estudo,
nutricional
dos
deve
haver
mais
de
um
contato
do
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4 INTRODUO ESTATSTICA
4.1 OBJETO DA ESTATSTICA
Estatstica uma cincia exata que visa fornecer subsdios ao analista
para coletar, organizar, resumir, analisar e apresentar dados. Trata de
parmetros extrados da populao, tais como mdia ou desvio padro.
A estatstica fornece-nos as tcnicas para extrair informao de dados, os
quais so muitas vezes incompletos, na medida em que nos do informao
til sobre o problema em estudo, sendo assim, objetivo da Estatstica extrair
informao dos dados para obter uma melhor compreenso das situaes que
representam.
Quando se aborda uma problemtica envolvendo mtodos estatsticos,
estes devem ser utilizados mesmo antes de se recolher a amostra, isto , devese planejar a experincia que nos vai permitir recolher os dados, de modo que,
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posteriormente, se possa extrair o mximo de informao relevante para o
problema em estudo, ou seja para a populao de onde os dados provm.
Quando de posse dos dados, procura-se agrupa-los e reduzi-los, sob forma de
amostra, deixando de lado a aleatoriedade presente.
Seguidamente o objetivo do estudo estatstico pode ser o de estimar
uma quantidade ou testar uma hiptese, utilizando-se tcnicas estatsticas
convenientes, as quais realam toda a potencialidade da Estatstica, na medida
em que vo permitir tirar concluses acerca de uma populao, baseando-se
numa pequena amostra, dando-nos ainda uma medida do erro cometido.
4.3 RECENSEAMENTO
Recenseamento a contagem oficial e peridica dos indivduos de um
Pas, ou parte de um Pas. Ele abrange, no entanto, um leque mais vasto de
situaes. Assim, pode definir-se recenseamento do seguinte modo:
Estudo cientfico de um universo de pessoas, instituies ou objetos fsicos
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com o propsito de adquirir conhecimentos, observando todos os seus
elementos, e fazer juzos quantitativos acerca de caractersticas importantes
desse universo.
4.5 AMOSTRAGEM
Amostragem o processo que procura extrair da populao elementos
que atravs de clculos probabilsticos ou no, consigam prover dados
inferenciais da populao-alvo.
No Probabilstica
Acidental ou convenincia
Intencional
Quotas ou proporcional
Tipos de Amostragem
Desproporcional
Probabilstica
Aleatria Simples
Aleatria Estratificada
Conglomerado
No Probabilstica
A escolha de um mtodo no probabilstico, via de regra, sempre
encontrar desvantagem frente ao mtodo probabilstico. No entanto, em
alguns casos, se faz necessrio a opo por este mtodo. No h formas de se
generalizar os resultados obtidos na amostra para o todo da populao quando
se opta por este mtodo de amostragem.
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ter
um
prvio
conhecimento
da
populao
sua
4.5.3 DESPROPORCIONAL
Muito utilizada quando a escolha da amostra for desproporcional
populao. Atribui-se pesos para os dados, e assim obtm-se resultados
ponderados representativos para o estudo.
Probabilstica
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ordenada. Neste sentido, tem-se os indivduos dispostos em seqncia o que
dificulta a aplicao exata desta tcnica.
Quando se trabalha com sorteio de quadras de casas por exemplo, h
uma regra crescente para os nmeros das casas. Em casos como este, dividese a populao pela amostra e obtm-se um coeficiente (y). A primeira casa
ser a de nmero x, a segunda ser a de nmero x + y; a terceira ser a de
nmero x + 3. y.
Supondo que este coeficiente seja 6. O primeiro elemento ser 3. O
segundo ser 3 + 6. O terceiro ser 3 + 2.6. O quarto ser 3 + 3.6, e assim
sucessivamente.
Aleatria Estratificada
Quando se deseja guardar uma proporcionalidade na populao
heterognea. Estratifica-se cada subpopulao por intermdio de critrios
como classe social, renda, idade, sexo, entre outros.
4.5.5 CONGLOMERADO
Em corriqueiras situaes, torna-se difcil coletar caractersticas da
populao. Nesta modalidade de amostragem, sorteia-se um conjunto e
procura-se estudar todo o conjunto. exemplo de amostragem por
conglomerado, famlias, organizaes e quarteires.
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Fase
Estatstica
Descritiva
Fase
Estatstica
Indutiva
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verificadas para todos os indivduos da Populao, pelo que tambm no
podemos afirmar que so verdadeiras !
Existe, assim, um certo grau de incerteza (percentagem de erro) que medido
em termos de Probabilidade.
Considerando o que foi dito anteriormente sobre a Estatstica Indutiva,
precisamos aqui da noo de Probabilidade, para medir o grau de incerteza
que existe, quando tiramos uma concluso para a populao, a partir da
observao da amostra.
Determina-se
menor
maior
valor
para
conjunto:
2. Definir o limite inferior da primeira classe (Li) que deve ser igual ou
ligeiramente
inferior
ao
menor
valor
das
observaes:
3. Definir o limite superior da ltima classe (Ls) que deve ser igual ou
ligeiramente
superior
ao
maior
valor
das
observaes:
deve
estar
compreendido
entre
.
20.
DISTRIBUIES SIMTRICAS
A distribuio das frequncias faz-se de forma aproximadamente simtrica,
relativamente a uma classe mdia
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Caso
especial
de
uma
distribuio
simtrica
DISTRIBUIES ASSIMTRICAS
A distribuio das freqncias apresenta valores menores num dos lados:
dados
agrupados, mdia
aritmtica
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Medidas
Mdia aritmtica
Mdia aritmtica para dados
agrupados
Mdia aritmtica ponderada
1) Se n impar, o valor central, 2) se n
par, o valor a mdia dos dois valores
centrais
Valor que ocorre com mais freqncia.
Mediana
Moda
Mdia geomtrica
Mdia harmnica
Quartil
medida
de
localizao
do
centro,
mdia.
4.9.1 MODA
Define-se moda como sendo: o valor que surge com mais freqncia
se os dados so discretos, ou, o intervalo de classe com maior freqncia se
os dados so contnuos.
Assim, da representao grfica dos dados, obtm-se imediatamente o
valor que representa a moda ou a classe modal.
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Esta medida especialmente til para reduzir a informao de um
conjunto de dados qualitativos, apresentados sob a forma de nomes ou
categorias, para os quais no se pode calcular a mdia e por vezes a mediana.
4.9.2 MEDIANA
A mediana, uma medida de localizao do centro da distribuio dos
dados, definida do seguinte modo:
Ordenados os elementos da amostra, a mediana o valor (pertencente
ou no amostra) que a divide ao meio, isto , 50% dos elementos da amostra
so menores ou iguais mediana e os outros 50% so maiores ou iguais
mediana.
Para a sua determinao utiliza-se a seguinte regra, depois de ordenada a
amostra de n elementos:
Se
mpar,
mediana
elemento
mdio.
tende
ser
maior
que
mediana
28
3. for enviesada para a esquerda (alguns valores pequenos como "outliers"), a
mdia tende a ser inferior mediana.
medida
de
localizao
do
centro
da
amostra.
4.10.2 VARINCIA
Define-se a varincia, como sendo a medida que se obtm somando os
quadrados dos desvios das observaes da amostra, relativamente sua
mdia, e dividindo pelo nmero de observaes da amostra menos um.
4.10.3 DESVIO-PADRO
Uma vez que a varincia envolve a soma de quadrados, a unidade em
que se exprime no a mesma que a dos dados. Assim, para obter uma
medida da variabilidade ou disperso com as mesmas unidades que os dados,
tomamos a raiz quadrada da varincia e obtemos o desvio padro:
O desvio padro uma medida que s pode assumir valores no negativos e
quanto
maior
for,
maior
ser
disperso
dos
dados.
29
definio, so: o desvio padro ser maior, quanta mais variabilidade houver
entre
os
dados.
68,26%
=>
desvio
95,44%
=>
desvios
99,73%
=>
desvios
30
"f(x)
simtrica
em
relao
origem,
mdia
0;
Propriedade 2:
"f(x) possui um mximo para z=0, e nesse caso sua ordenada vale 0,39;
Propriedade 3:
"f(x)
tende
zero
quando
tende
para
infinito
ou
infinito;
Propriedade4:
"f(x) tem dois pontos de inflexo cujas abscissas valem mdia + DP e mdia DP, ou quando z tem dois pontos de inflexo cujas abscissas valem +1 e -1.
Para se obter a probabilidade sob a curva normal, utilizamos a tabela de faixa
central
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
Almeida Filho N, Rouquayrol MZ. Introduo epidemiologia. 4ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
Baptista MN, Campos DC. Metodologias de pesquisa em cincias. Anlises
quantitativa e qualitativa. Rio de Janeiro: LTC, 2007.
Jekel JF, Katz DL, Elmore JG. Epidemiologia, bioestatstica e medicina
preventive. 2ed. Porto Alegre: Atmed, 2005.
Vergara SC. Mtodos de coleta de dados no campo. So Paulo: Atlas, 2009.
31
TEXTOS COMPLEMENTARES