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Rotinas da

FMT-HVD
2014
Malria


Rotinas da FMT-HVD 2014 / Malria Verso 1 (20 de fevereiro de 2014)

CID-10
B50 Malria por Plasmodium falciparum;
o B50.8 Com complicaes;
o B50.9 Sem complicaes;
B51 Malria por Plasmodium vivax;
o B51.8 Com complicaes;
o B51.9 Sem complicaes;
B52 Malria por Plasmodium malariae
Epidemiologia
Trata-se de doena ainda distribuda por pases de clima tropical, com
reas hipoendmicas, mesoendmicas e hiperendmicas, de acordo
com a Incidncia Parasitria Anual (IPA). causada por cinco espcies:
P. falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale e P. knowlesi (plasmdio de
macaco). Os vetores so do gnero Anopheles e geralmente tm
hbitos noturnos. Perodo de incubao variando de 7 a 28 dias. O
principal reservatrio o homem, cujo tratamento fundamental para o
controle da doena. uma importante doena entre viajantes.
Peculiaridades na Amaznia
No Brasil, a quase totalidade dos casos est na Amaznia, onde h
diagnstico disponvel em distintas unidades primrias de sade, o que
contribui para a baixa letalidade, quando comparada com a letalidade
dos casos diagnosticados na regio Extra-Amaznica.
Na mdia, predomina a infeco por P. vivax, com mais de 85% dos
casos. No h relatos de P. ovale e P. knowlesi. P. malariae raro e
ocorre em bolses de transmisso, sendo s vezes confundido com P.
vivax microscopia.

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Na maioria das localidades, o diagnstico e o tratamento da malria so


conduzidos por um agente de sade. Na FMT-HVD, referncia terciria,
apenas mdicos atendem esses pacientes.
Quando suspeitar?
Formas assintomticas: contactantes de pacientes com diagnstico de
malria;e/ou que residam em rea hiperendmica (IPA>50);
Formas

no-complicadas:

Sndrome

febril

aguda

em

paciente

procedente de rea endmica para malria (verificar a localidade no


SIVEP-Malria), plaquetopenia a esclarecer, anemia a esclarecer,
hepatoesplenomegalia a esclarecer; e
Formas complicadas: Sndrome febril aguda ictrica, hemorrgica,
ctero-hemorrgica, respiratria ou neurolgica.
Tenha cuidado!
H sinais e sintomas clnicos que podem estar associados a complicaes
graves:
Dor abdominal intensa (ruptura de bao, mais frequente em P. vivax);
Ictercia de mucosas (no confundir com mucosas hipocoradas);
Mucosas muito hipocoradas (avaliar fora do acesso malrico);
Anria por mais de 24 horas;
Vmitos persistentes que impeam a tomada da medicao por via oral;
Sangramento em qualquer topografia;
Dispneia (avaliar fora do acesso malrico);
Cianose de extremidades;
Taquicardia (avaliar fora do acesso malrico);
Convulso ou desorientao (no confundir com o acesso malrico);
Prostrao (em crianas); e
Comorbidades descompensadas.
Onde tratar o paciente?
O paciente com malria no-complicada deve ser conduzido em nvel
ambulatorial.
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Paciente com suspeita de qualquer complicao clnica deve ser


encaminhado imediatamente ao Pronto-Atendimento, para avaliao.
Pacientes com hipotenso persistente aps hidratao venosa ou com
convulses repetidas devem ser encaminhados para a UTI.
Quais exames laboratoriais inespecficos solicitar de rotina?
Exames laboratoriais inespecficos s devem ser solicitados em pacientes com
suspeita de alguma complicao clnica. Nesse caso, sempre solicitar:
Hemograma;
Bioqumica do sangue (bilirrubinas, AST, ALT, uria, creatinina, glicose,
lactato);
INR apenas em caso de sangramento;
Gasometria arterial apenas em caso de dispnia; e
Anlise de LCR apenas em caso de sndrome neurolgica (realizar a
puno apenas se no houver distrbio de coagulao).
Ateno! O EAS de pouca utilidade e pode confundir o mdico, pois na
malria existe piria induzida pela prpria infeco malrica.
Plaquetopenia isoladamente (ainda que em nveis muito baixos), sem
repercusso clnica, no deve ser causa de internao por si s, a menos que
haja outras complicaes clnicas.
Quais exames de imagem solicitar de rotina?
Exames de imagem s devem ser solicitados em pacientes com suspeita de
alguma complicao clnica. Nesse caso, sempre solicitar:
Radiografia de trax em caso de dispnia ou ausculta alterada.
Posteriormente avaliar a necessidade de TC de trax;
Ultra-sonografia de abdome em caso de vmitos persistentes (colecistite
alitisica) e dor abdominal intensa (ruptura de bao); e
TC de crnio em caso de sndrome neurolgica.
Como ter certeza do diagnstico?

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A gota espessa pode ser solicitada pelo mdico, pelo enfermeiro ou pelo
prprio paciente. Nesse ltimo caso, o mesmo ser orientado a procurar
o atendimento de um profissional de sade seguidamente ao resultado.
O diagnstico de malria s possvel quando for positiva a gota
espessa ou o teste rpido (disponvel apenas nos horrios noturnos);
O resultado discrimina a espcie, a parasitemia contada em 200
leuccitos e a parasitemia semi-quantitativa em cruzes (de +/2 a ++++);
Parasitemia acima de +++ para P. falciparum e/ou presena de
esquizontes de P. falciparum no sangue perifrico devem levantar
fortemente a suspeita de malria complicada, mas se o paciente estiver
clinicamente bem, poder receber tratamento ambulatorial;
O exame de PCR s realizado para fins de pesquisa. Entretanto, em
casos atpicos da doena, com baixas parasitemias, o exame de PCR
positivo pode ser utilizado como critrio de diagnstico excepcional;
Em casos de suspeita de esplenomegalia tropical (concomitncia de
esplenomeglia sem outra causa definida e anemia, sem febre), o
diagnstico realizado pela positividade para IgM total anti-plasmdio;
Para mortes sem causa definida, em que houver suspeita de malria,
sempre solicitar a necropsia.
Em pacientes com forte suspeita clnica e epidemiolgica, a gota
espessa deve ser repetida a cada 24 horas, enquanto persistir a
sndrome febril.
Uso de anti-malricos por auto-medicao ou antibiticos como
doxiciclina, sulfas, quinolonas ou clindamicina podem diminuir a
parasitemia, dificultando o diagnstico microscpico.
Ateno! Os exames de gota espessa podem ser solicitados a qualquer
momento, independentemente da presena de febre no momento da coleta
ou do uso prvio de anti-trmico de qualquer natureza.
Ajuda de outros especialistas
Em caso de IRA: chamar o nefrologista;

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Em caso de ruptura de bao: encaminhar imediatamente ao ProntoSocorro cirrgico;


Em caso de malria gestacional: encaminhar para avaliao obsttrica;
Em caso de apresentao clnica atpica ou suspeita de resistncia a
anti-malricos: chamar o Malarilogo da Gerncia de Malria da FMTHVD
No se esquea de notificar!
O resultado do exame da gota espessa automaticamente lanado no
SIVEP-Malria, que faz a notificao on-line, portanto, nenhuma ao de
notificao por parte do mdico necessria.
Cuidando da dieta do paciente...
Dieta sem restries, em geral
A prescrio perfeita! Malria vivax no-complicada
Para adulto:
o Cloroquina (comp. de 150mg) VO
Dia 1: 4 comps./dia;
Dia 2: 3 comps./dia; e
Dia 3: 3 comps./dia.
Ateno: a cloroquina no precisa ser ajustada pelo peso do paciente
o Primaquina (comp. de 15 mg) VO
Dia 1 ao Dia 7: 2 comps./dia
Ateno: se o paciente pesar mais de 60kg, a dose de primaquina dever
ser ajustada para o peso (0,5mg/kg/dia por 7 dias), sem uma dose mxima
estabelecida
Para criana (no existe formulao lquida):
o Cloroquina (comp. de 150mg) VO
Dia 1: 10mg/kg/dia
Dia 2: 7,5mg/kg/dia
Dia 3: 7,5mg/kg/dia
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Ateno: orientar o cuidador para a correta diluio do comprimido em


copo com gua (pode adicionar acar). Fornecer uma seringa de 10mL
para o cuidador para facilitar a diluio e a administrao.
o Primaquina (comp. de 5mg ou de 15mg) VO
Dia 1 ao Dia 7: 0,5mg/kg/dia
Ateno: administrar apenas em crianas acima de 6 meses de idade
Gestantes no podem tomar a primaquina em qualquer poca da
gestao, e para evitar as sucessivas recadas, devem fazer
quimioprofilaxia com cloroquina, na dose de 5mg/kg por semana (dose
mxima de 300mg), por 12 semanas (iniciar 7 dias aps a tomada da
primeira dose de cloroquina para o tratamento da infeco atual).
A me deve ter o episdio de malria registrado em seu carto de prnatal, e orientada a fazer uma gota espessa da criana ainda no primeiro
ms de vida. Se a criana tiver febre ou ictercia, fazer obrigatoriamente
a gota espessa.
Nunca tomar a medicao em jejum e, se o paciente estiver com febre,
administrar anti-trmico antes da tomada da medicao, para evitar
vmitos.
A cloroquina e a primaquina devem ser tomadas em momentos
separados.
Caso o paciente vomite a medicao em at 30 minutos da tomada,
repetir a mesma dose.
A primeira dose deve ser preferencialmente administrada de forma
supervisionada, no servio de sade.
A cloroquina no tem contra-indicao e deve ser prescrita mesmo para
pacientes que tenham histria de prurido, em geral leve e auto-limitado
A primaquina no deve ser feita em pessoas sabidamente deficientes da
enzima G6PD (teste no realizado de rotina). Caso o paciente seja
diabtico ou tenha histria de ter ficado ictrico quando do uso prvio de
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primaquina, solicitar o teste qualitativo de G6PD e aguardar o resultado


negativo para prescrever a primaquina no Dia 5. A primaquina segura
mesmo em pacientes com plaquetopenia.
Pacientes que tenham confirmao da deficincia de G6PD devem
receber a primaquina no seguinte esquema:
o 0,75mg/kg (3 comps. de 15 mg para um adulto)/semana por 8
semanas
Como o teste da deficincia de G6PD no realizado de rotina, os
pacientes devem ser orientados sobre a possibilidade de aparecimento
de colria, febre e ictercia aps o incio da primaquina, quando devem
procurar imediatamente o Pronto-Atendimento da FMT-HVD. Esses
pacientes no podem ser acompanhados no ambulatrio. A deficincia
acomete principalmente homens de todas as idades e tem prevalncia
em Manaus de 5%.
Pacientes com suspeita de hemlise (febre, colria, ictercia e tontura)
ou metemoglobinemia (cianose central) por primaquina devem ter a
droga

suspensa

ser

internados

para

acompanhamento

de

complicaes como anemia grave e insuficincia renal aguda.


A confirmao da hemlise feita pelo aumento de reticulcitos,
diminuio da hemoglobina e aumento da bilirrubina indireta. O teste
qualitativo de deficincia de G6PD deve ser solicitado, mas pode ser
falso-negativo caso haja aumento expressivo de reticulcitos ou
transfuso prvia de hemcias sadias (nesse caso, repetir o teste aps 4
meses para confirmar o diagnstico).
A prescrio perfeita! Malria vivax resistente
Pacientes que tenham utilizado a cloroquina de forma adequada, e
que ainda tenham parasitemia positiva do Dia 5 ao Dia 42
(independente de ter sintomas ou no) devem ser considerados com
recrudescncia, ou seja, resistentes cloroquina.

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Nesse caso, deve ser prescrita a associao artemeter/lumefantrina,


no mesmo esquema de malria falciparum. A primaquina deve ser
novamente prescrita por 7 dias.
Se o paciente apresentar parasitemia positiva aps o Dia 42, tendo
retornado para a rea endmica, deve ser caracterizado como uma
re-infeco.
Entretanto, se o paciente apresentar parasitemia positiva aps o Dia
42, sem ter retornado para a rea de transmisso, deve se tratar de
recada (aparecimento de formas sanguneas a partir de hipnozotos
no fgado), por falha da primaquina.
Nesses casos verificar se o paciente tomou corretamente a
primaquina durante os 7 dias, na dose correta para seu peso. Se sim,
administrar a primaquina na mesma dose em regime mais longo:
0,5mg/kg/dia por 14 dias
Se ainda apresentar recada aps esse esquema, administrar a
primaquina na dose de 0,75 mg/kg/dia por 14 dias, aps realizao
de teste para detectar deficincia de G6PD.
Se

ainda

apresentar

recada

aps

esse

esquema,

fazer

quimioprofilaxia com cloroquina (5mg/kg/semana por 12 semanas).


A prescrio perfeita! Malria falciparum no-complicada
Associao de artemeter (20mg)/lumefantrina (120mg) VO
0-14kg: 1 comp. 12/12h por 3 dias
15-24kg: 2 comps. 12/12h por 3 dias
25-34kg: 3 comps. 12/12h por 3 dias
>34kg: 4 comps. 12/12h por 3 dias
Acompanhar com ateno crianas abaixo de 6 meses e gestantes no
primeiro

trimestre

de

gestao

(segurana

da

combinao

desconhecida).
Tomar, quando possvel, com alimentos com alto teor de gordura

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Independente da presena de gametcitos de Pf (Fg), sempre


administrar a primaquina como gametocitocida, em dose nica, no Dia 1,
na dose de 0,25mg/kg (1 comp. de 15 mg para adulto). Nessa baixa
dose, o risco de hemlise em deficientes de G6PD remoto.
A resistncia de P. falciparum aos derivados de artemisinina ainda no
est bem estabelecida, mas j existe em alguns pases um retardo da
negativao da parasitemia com essas drogas. Assim, em casos em que
a parasitemia de formas assexuadas de P. falciparum ainda for positiva
no Dia 5, contatar imediatamente um Malarilogo da Gerncia de
Malria.
A prescrio perfeita! Malria malariae e ovale
P. malariae no desenvolve hipnozotos, e, portanto, deve ser tratado
apenas com cloroquina, nas mesmas doses recomendadas para P.
vivax.
P. ovale (no registrado no Brasil) deve ser tratado exatamente como
malria por P. vivax, ou seja, com cloroquina e primaquina.
A prescrio perfeita! Malria mista (Pf/Pv) no-complicada
Tratar o paciente com artemeter/lumefantrina VO nas mesmas doses
para malria falciparum e usar primaquina VO por 7 dias para P. vivax.
Tenha cuidado!
A Organizao Mundial da Sade define como critrios de gravidade em
malria:
Ictercia (BT>3mg/dL) apenas quando houver falha simultnea de algum
outro rgo;
Hemoglobina <7g/dL em adultos e <5g/dL em crianas;
Escala de coma de Glasgow 10 (adultos) ou escala de coma de
Blantyre 2 (crianas);
Creatinina > 3mg/dL;
Glicemia < 40mg/dL;
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Hipotenso refratria;
SARA (PaO2:FiO2<200mmHg) ou edema agudo de pulmo;
Bicarbonato plasmtico < 15mmol/L;
Lactato > 5mmol/L;e
CIVD.
A prescrio perfeita! Malria complicada (qualquer espcie)
Artesunato: 2,4 mg/kg (dose de ataque) por via intravenosa, seguida de
1,2 mg/kg administrados aps 12 e 24 horas da dose de ataque. Em
seguida, manter uma dose diria de 1,2 mg/kg durante 6 dias
(totalizando 7 dias de tratamento).
Artemeter: 3,2 mg/kg (dose de ataque) por via intramuscular. Aps 24
horas aplicar 1,6 mg/kg por dia, durante mais 4 dias (totalizando 5 dias
de tratamento).
Ateno! No usar em caso de choque.
Pacientes com gota espessa negativa e clinicamente estveis podem
receber alta com prescrio de artemeter/lumefantrina por 3 dias para
completar os dias de tratamento, devendo retornar ao ambulatrio para
seguimento clnico.
No caso malria vivax ou mista, associar a primaquina VO por 7 dias no
momento da alta hospitalar.
No caso de malria falciparum, associar a primaquina VO em dose nica
no momento da alta hospitalar.
Terapias de suporte
Em nenhuma situao, o uso de corticides na malria tem eficcia
reconhecida.
No prurido por cloroquina, fazer anti-histamnicos orais em associao,
dependendo da gravidade.
No utilizar medicaes com AAS como anti-trmicos e evitar
medicaes intra-musculares.

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Fazer dilise precoce em pacientes com IRA por malria ou pshemlise por primaquina.
Concentrado de hemcias s deve ser prescrito em casos de
descompensao clnica do paciente com anemia grave (no considerar
apenas o valor da hemoglobina).
Concentrado de plaquetas s deve ser prescrito em casos de
plaquetopenia abaixo de 50.000/mm3 e com sangramento abundante.
comum pacientes com malria se encontrarem desidratados (febre,
vmitos, diarria e baixa ingesto de lquidos por inapetncia). Deve-se
nesses casos priorizar a hidratao oral, em funo da hiper-hidratao
venosa estar associada ao maior risco de edema agudo de pulmo,
tanto em malria falciparum como vivax. Fazer, portanto, hidratao
venosa apenas em casos de desidratao mais grave.
Conte com a equipe de enfermagem
Todo paciente de malria deve ser pesado antes do atendimento
mdico, para o correto clculo da dosagem de anti-malricos.
A primeira dose do anti-malrico oral deve ser administrada no servio
de sade e observada.
Pacientes com suspeita de malria grave devem ter suas funes vitais
avaliadas a cada 2 horas.
O uso de anti-trmicos para a febre fundamental para garantir o bemestar do paciente durante a internao.
Como acompanhar o paciente?
Pacientes ambulatoriais devem retornar para controle de gota espessa e
consulta mdica no Dia 5, Dia 28 e Dia 42.
Pacientes internados com complicao devem receber alta aps gota
espessa negativa e estabilidade clnica.
No seguimento ambulatorial, atentar para o aparecimento de febre e
outros quadros infecciosos, tais como pneumonia ou tuberculose, pois a
malria uma doena temporariamente imunossupressora.
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Em tempos de epidemia...
Os retornos ao ambulatrio podem ser reduzidos para o Dia 5 apenas.
Malria do viajante
Caso o paciente no tenha qualquer possibilidade de diagnstico
microscpico de malria nos 30 dias seguintes entrada em rea
endmica, o paciente poder considerar o uso de quimioprofilaxia para
malria, entretanto, a medicao s fornecida quando o paciente se
deslocar para rea com alto risco de P. falciparum (>50% dos casos). A
nica droga disponvel a doxicilina na dose de 100mg/dia (iniciar 1 dia
antes e permanecer por 4 semanas aps a sada da rea), entretanto,
no faz profilaxia para P. vivax.
Leia mais aqui
Guia prtico de tratamento da malria no Brasil
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_pratico_malaria.pdf
Guia de tratamento da malria (Organizao Mundial da Sade)
http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241547925_eng.pdf?ua=1
Consultando o especialista
Gerncia de Malria Telefone: (92 2127.3443)
Email: Marcus Lacerda (marcuslacerda.br@gmail.com)
Telefone: (92) 9114 7633
Franklin Santana (ffsimoes@gmail.com)
Mrcia Alexandre (marcialexandre@gmail.com)
Flor Martinez-Espinosa (florespinosa@gmail.com)

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