Implementacin de una experiencia colaborativa

de atencin primaria y atencin especializada

sobre la seguridad en el uso de medicacin en
pacientes polimedicados. PARTE 1
OSI DONOSTIALDEA ESI
Proyecto botton up, 2016
Grupo sobre Polimedicacin y Prescripcin Prudente
de OSI Donostialdea

GUIN DEL TALLER 5 de mayo 2016

9 h. Presentacin y objetivos del taller (10 min)
Presentacin del proyecto de colaboracin AP-AE en seguridad
del medicamento (20 min)
Seguridad de medicamentos en Cardiologa (45 min)
Seguridad de medicamentos en Reumatologa/ Traumatologa/
Ginecologa (45 min)
11h. Caf (30 minutos)
Seguridad de medicamentos en Neumologa (15 min)
Seguridad de medicamentos en Digestivo (30 min)
Seguridad de medicamentos en Neurologa (45 min)

13h -Conciliacin en Cardiologa (15 min)

Novedades en Presbide (20 min)
Conciliacin en Pluripatolgicos (15 min)
Intranet OSI (10 min)
Sntesis y evaluacin del taller (20 min)

PARTE 1
Mayo 2016
PARTE 2
Sept 2016

Organizacin de las sesiones en UAP

Taller formacin formadores: incluye contenidos de parte 1 y 2
Sesin 1 en UAP: mayo-junio 2016 (con 2 casos)
Enviarnos fechas UAP para acreditacin!
CIC: disponibles en carpeta JUAP para el 16 de mayo
Evaluacin (OBI): 16 sep 2016 (4 meses)
Comparacin % PPS antes despus. No se extraern CIC concretos

Mini taller formacin formadores (2 h hacia 2 semana sept.)

Sesin 2 en UAP: sep- oct 2016 (hasta 14 oct) (2 casos)
CIC: disponibes en carpeta JUAP para el 16 de sep
Evaluacin (OBI): 15 enero 2017 (4 meses)
Comparacin % PPS antes despus. No se extraern CIC concretos

2013 Enero

Formacin en
cascada:
Deprescripcin
y uso prudente

Septiembre

Junio

Evaluacin
formacin,
explorar
barreras y
facilitadores,
acciones

Diciembre

Deprescripcin
reas concretas:
Bisfosfonatos >
5 aos (+Reuma,

Formacin
especfica
para
Enfermera:

Gine, Trauma)
44,6% (1212 /2717)

2014

Conciliacin

2015
Evaluacin:

Diseo Proyecto Rev.

Polimedicado > 80 aos > 10
Fcos
Otros proyectos (Frmacos En
IR)

Evaluacin:
redujo la
medicacin (7,4%)
y la prevalencia de
problemas de
seguridad (27%).

PROPUESTAS

Colaboracin
AP-AE,
centros
residenciales
Conciliacin

POLIMEDICACIN y POLIMEDICACIN INAPROPIADA

De las 328.991 personas mayores de 14 aos (MF) de

OSI Donostialdea:
> 5 frmacos (crnico/a demanda): 52.757 pacientes; 47% de las

personas mayores de 65 aos

>10 frmacos (crnico/a demanda): 11.281 pacientes; 12% de las

personas mayores de 65 aos

Incremento exponencial

(BMJ; 2015:5:e008656)

Definicin de Polimedicacin inapropiada (Polypharmacy Guidance. 2015)

Sin indicacin/indicacin expirada, dosis excesiva
No efectiva para objetivos teraputicos del paciente
EA inaceptables/riesgo de EA inaceptable (PPS)
Paciente no puede/no quiere

Experiencia colaborativa AP-AE en

seguridad de medicamentos. Objetivos
Objetivo principal: Implementar de una experiencia

colaborativa AP-AE sobre la seguridad en el uso de

medicacin en pacientes polimedicados en la OSI
Donostialdea
Reto principal: demostrar que la colaboracin es posible y
que supone una mejora para pacientes y profesionales
Participantes
Todas las UAP de la OSI
Servicios del HUD: Cardiologa, Traumatologa, Reumatologa,

Ginecologa, Neumologa (parte 1), Neurologa, Digestivo (parte 2),

Salud Mental Extrahospitalaria y mdicos de centros residenciales
Pacientes polimedicados (>5) con algn Potencial Problema de
Seguridad (PPS) consensuado
Periodo: 2016 (proyecto Botton Up 2016, financiado)

Experiencia colaborativa AP-AE en seguridad de

medicamentos. Intervenciones
Comunicacin y conocimiento: reuniones con jefes de servicio

y referentes (HUD)
Consenso AP-AE:
seleccin de PPS y su manejo: para cada servicio, acta, documento de

consenso y presentacin power point

circuito de comunicacin para dudas de MAP a travs de Farmacia

Formacin: compartida y en cascada:

Referentes: Compromiso de difundir el consenso y hacer una sesin en

su servicio.
AP: Formacin de Formadores y Sesiones en Cascada

Extraccin (OBI) y envo de identificadores de pacientes con

PPS a MAP, para su revisin (Parte 1mayo, parte 2 septiembre)

Evaluar la experiencia colaborativa

Experiencia colaborativa AP-AE en seguridad de

medicamentos. La operativa
Propuesta de PPS
(G.promotor) con
servicios HUD
(Referentes)

Seleccin de PPS y
recomendaciones de manejo

- Formacin de formadores, en
cascada, MAP, interna y geriatra
(G. formadores)
- Extraccin y envo de CIC a MAP

Consulta/canal de
comunicacin con AE

Revisin de los
PPS y la
medicacin por el
MAP

Evaluacin

Formacin y
Consenso
PPS antesdespus con
grupo control

Cardiologa
Aspirina en prevencin primaria en > 70 aos (revisar
evitar)
Doble antiagregacin durante ms de 1 ao (revisar --evitar)
Pacientes con cardiopata isqumica sin estatinas (aadir
frmaco)
Pacientes con insuficiencia cardiaca izquierda sin
tratamiento con IECA o ARA II (aadir frmaco)
Duplicidad de anticoagulantes (revisar evitar)

Aspirina en prevencin primaria en mayores de

70 aos. Cardiologa
EVIDENCIA:
El balance beneficio riesgo de aspirina en prevencin primaria es incierto, sobre todo en pacientes de edad

avanzada, en los que el riesgo de sangrado es mayor

Es un criterio Beers (>80aos). La gua de polifarmacia de la NHS desaconseja su uso en ancianos
polimedicados
La FDA desaconseja su uso. (no ha autorizado la indicacin en prevencin primaria).
La actualizacin de la gua de diabetes tipo 2de Osakidetza (2015) desaconseja el uso de AAS en prevencin
primaria
Cardiologa: no indica aspirina en prevencin primaria.
Debido al alto nmero de pacientes con este PPS, se ha puesto el umbral de edad (>70 aos) por mayor
riesgo hemorrgico.

RECOMENDACIONES CONSENSUADAS:
En pacientes mayores de 70 aos, revisar si existe alguna indicacin

que justifique el tratamiento (CI, EAP, Ictus, AIT, FA...)

En caso de tener IBP con la nica indicacin de prevenir gastropata por
aspirina, considerar tambin su suspensin
No iniciar nuevos tratamientos con aspirina en prevencin primaria

Annals of oncology 2015;26:47-57. U.S. Preventive Services Task Force. 2015

Diabetes: Cardiovascular diabetology. 2011;10:25. Diabetes care. 2009;32(12):2300-6.

Doble antiagregacin durante ms de 1 ao tras

implantacin de STENT . Cardiologa
EVIDENCIA:
RS (2015): la prolongacin de la DAPT se asocia a un beneficio modesto a

costa de producir ms sangrado mayor. Por 1000 pacientes, se evitan 8

infartos y se provocan 6 sangrados mayores.
En dos metaanlisis se ha descrito un ligero aumento de la mortalidad total
en pacientes tratados durante ms de 12 meses.

RECOMENDACIONES CONSENSUADAS:
En trminos generales, a los 12 meses se recomienda
suspender el clopidogrel (o ticagrelor o prasugrel) y mantener la
aspirina.
Excepciones a esta recomendacin: trombosis del stent o
alguna situacin clnica que se considere de alto riesgo
trombtico
En los informes de alta del servicio de cardiologa, se acuerda
especificar la duracin de la terapia
Ann Intern Med. 2015;163:118-126. BMJ 2015;350:h1618. Lancet. 2015; 385: 237182

Pacientes con Cardiopata Isqumica (CI) sin

estatinas (revisar-aadir) Cardiologa
EVIDENCIA:
Unanimidad en las GPC a la hora de recomendar estatinas en CI (Gua
de lpidos de Osakidetza, NICE)
Criterio START
Indicador en el Contrato Programa (para <80 aos)

RECOMENDACIN:
En pacientes con antecedentes de CI, se recomienda el uso de
estatinas, salvo intolerancia o contraindicacin.

Gua de Prctica Clnica sobre el manejo de los lpidos como factor de riesgo cardiovascular.
Osakidetza,2014. INFAC 2014. 33(7): 38-43.
NICE guideline: Cardiovascular disease: risk assessment and reduction, including lipid modification. 2014.

Pacientes con Insuficiencia cardiaca (IC) sin

IECA/ARA II (revisar-aadir). Cardiologa
EVIDENCIA:
Los IECA o ARA II mejoran los sntomas, disminuyen las hospitalizaciones y la

mortalidad en pacientes con ICC. Unanimidad en las GPC en recomendarlo.

Criterio START
Indicador en el Contrato Programa (para <80 aos)

RECOMENDACIN:
En pacientes con IC sistlica, sintomtica o asintomtica, se
recomienda iniciar tratamiento con un IECA, salvo intolerancia
o contraindicacin.
En caso de intolerancia (Ej: tos) se recomienda utilizar ARA II.

ACE inhibitors in heart failure with reduced ejection fraction: Therapeutic use: http://www.uptodate.com
Polypharmacy Guidance (March 2015). NHS

Duplicidad de anticoagulantes orales (ACO).

Cardiologa
EVIDENCIA:
La duplicidad de dos frmacos de un mismo grupo farmacolgico se
considera un criterio STOPP.
Aumenta el riesgo de sangrado.

RECOMENDACIN:
Es necesario finalizar en Presbide aquellas prescripciones

que deberan quedar inactivas al incluir un nuevo tratamiento.

Criterios STOPP-START, 2014

Caso 1, Cardiologa
Paciente varn, de 75 aos. Se comunican los PPS de:
Doble antiagregacin durante ms de 1 ao
Hipercolesterolemia, HTA, fibrilacin auricular crnica,
miocardiopata dilatada severa (estadio funcional III),
portador marcapasos , hernia de hiato, artrosis, prtesis
de rodilla, cataratas. En enero 2015 ingresa por
SCACEST anterolateral, con colocacin de stent.
Hasta el ingreso: tratado con: Sintrom, esomeprazol,
eplerenona, carvedilol, tramadol+paracetamol,
lorazepam.
Tras el ingreso en enero 2015 se le aade:
AAS/clopidogrel 75/75 mg 0-1-0, olmesartn 40mg 1-0-0,
atorvastatina 80 mg, 0-0-1.

Caso 1, Cardiologa
Ahora, mayo de 2016:
Mantendras la doble
antiagregacin?
Qu pauta
antiagregante/anticoagulante
seguiras?
Realizaras algn otro cambio?

Reumatologa - Traumatologa
RECOMENDACIONES ACORDADAS
Pacientes mayores de 65 aos con AINE crnico sin
gastroproteccin (revisar-aadir IBP)
Duplicidad de AINE (revisar-evitar)

AINE con anticoagulante (revisar-evitar)

AINE con antiagregante (revisar-evitar)
AINE en insuficiencia cardiaca (revisar-evitar)

Bifosfonatos durante ms de 5 aos (revisar-evitar)

Teriparatida durante ms de 2 aos (revisar-evitar)
SYSADOA: diacerena: evitar en >65 aos, revisar en < 65
Otros Sysadoa: revisar-evitar duracin prolongada (> 2 aos)

AINE: riesgo GI
El uso de AINE aumenta el riesgo de efectos
adversos gastrointestinales (GI)
Todos los AINE aumentan el riesgo de lcera y

complicaciones GI incluso a dosis bajas

Pacientes con antecedentes de lcera o sangrado o de
alto riesgo GI: los AINE con menor riesgo GI son
ibuprofeno 1.200 mg/da y celecoxib 200 mg/da.

Recomendacin principal: evitar el uso de

AINE, siempre que sea posible.

AINE: Riesgo CV
El uso de AINE aumenta el riesgo de efectos
adversos cardiovasculares (CV)
Incrementan el riesgo de eventos CV en un tercio (incluyendo

infarto, ictus, insuficiencia cardiaca, mortalidad CV)

Magnitud del riesgo, similar al efecto beneficioso de estatin
Los ms seguros (menos malos) a nivel CV: naproxeno <

1000mg/da e ibuprofeno < 1200mg/da.

Todos los AINE aumentan el riesgo de desarrollar insuficiencia

cardiaca aproximadamente al doble

Recomendacin: Evitar el uso de AINE en pacientes

con enfermedad CV establecida o alto riesgo CV

Poblaciones de mayor riesgo para la

utilizacin de AINE:
Pacientes con antecedentes de lcera pptica o

sangrado digestivo o alto riesgo de sangrado GI

Pacientes con comorbilidad cardiaca:

cardiopata isqumica, ictus, insuficiencia

cardiaca o alto riesgo cardiovascular.
Pacientes con insuficiencia renal: no utilizar con

Filtrado Glomerular <50 ml/min

Pacientes con cirrosis heptica

Pacientes mayores de 65 aos con AINE sin

gastroproteccin (revisar-aadir IBP). Reuma/Trauma
La gastroproteccin con IBP est claramente indicada en mayores de 65

aos que reciben AINE de forma crnica o a demanda

Omeprazol es el IBP de eleccin (excepto con clopidogrel,. Aunque la
relevancia clnica de la interaccin no est clara, la ficha tcnica lo desaconseja)

RECOMENDACIONES CONSENSUADAS:
Pacientes >65 aos con AINE sin gastroproteccin, valorar
necesidad de mantener AINE (indicacin, duracin, dosis y pauta
adecuadas) y de usar otras alternativas analgsicas (paracetamol,
AINE tpicos, metamizol, etc.)
Si se mantiene el AINE, aadir un IBP, preferiblemente omeprazol a

dosis de 20 mg/da (pantoprazol 40 mg/da si el paciente est en

tratamiento con clopidogrel).

- Actualizacin de la gua de prctica clnica de empleo de los inhibidores de la bomba de protones en la prevencin de gastropatas secundarias a
frmacos. Unidad docente de MFYC. Zaragoza I. 2014. Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_509_IBP_gastropatias_2rias_fcos_completa.pdf
- Inhibidores de la bomba de protones: se puede vivir sin ellos? INFAC.18(3):11-6.

Osakidetza y Departamento de Salud estn elaborando un documento

de consenso sobre recomendaciones de uso de IBP (Versin No definitiva)
Recomendaciones en relacin al uso para la gastropata por frmacos:
Antecedentes HDA
o lcera pptica
AINE agudo (7-30 das)

AINE crnico (>30 das)

AAS dosis antiagregante
Otros analgsicos
(paracetamol, tramadol)
Anticoagulantes
Corticoides
ISRS
Polimedicacin
(excluidos medicamentos
anteriores)

Sin otros frmacos

gastrolesivos*

< 65 aos

> 65 aos

SI
SI

NO
NO

SI
SI

SI

NO

SI (?)

Con otros frmacos

gastrolesivos*

< 65 aos

> 65 aos

SI
SI
SI
SI
SI (incluida doble
antiagregacin)

NO

NO

NO

SI
SI
SI

NO
NO
NO

SI
SI
SI

NO

NO

--

* Frmacos gastrolesivos: AINE, antiagregantes, anticoagulantes, corticoides, ISRS.

Duplicidad de AINE (Revisar-Evitar)

Reuma/Trauma
EVIDENCIA:
La duplicidad de frmacos de un mismo grupo farmacolgico es un
criterio general STOPP y aumenta el riesgo de efectos adversos

RECOMENDACIONES CONSENSUADAS:
No utilizar dos AINE asociados. En dolores que no respondan,

asociar otros analgsicos.

Con el fin de evitar prescripciones duplicadas, es necesario

finalizar en PRESBIDE todas aquellas prescripciones que deban

quedar inactivas cuando se introduce otro tratamiento que las
sustituye

Sostres C, Lanas A. [Appropriate prescription, adherence and safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs]. Medicina
clinica. 2016;146(6):267-72. Epub 2016/01/05. Prescripcin apropiada, adherencia y seguridad de los antiinflamatorios no
esteroideos.

AINE + Anticoagulante (Revisar-Evitar)

Reuma/Trauma
AINE con anticoagulantes: aumenta el riesgo de hemorragia digestiva
Los AINE pueden interferir en el INR de pacientes con acenocumarol
Los pacientes con anticoagulantes tienen alto riesgo CV y los AINE

aumentan el riesgo de eventos CV

RECOMENDACIONES CONSENSUADAS:
Pacientes anticoagulados con AINE: discontinuar el AINE y utilizar
alternativas ms seguras (paracetamol, AINE tpicos). Si no es posible,
usar los AINE que menos interfieren con el INR (como diclofenaco) a
demanda, a dosis menores y/o durante el menor tiempo posible y
asociando IBP
En estos pacientes, es importante valorar la presencia de otros

frmacos que aumentan el riesgo de sangrado (antiagregantes,

corticoides, ISRS)
-Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs for Pain: A Review of Safety (CADTH). 2013.
-Review of cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs. TGA 2014.
-Safe prescription recommendations for non steroidal anti-inflammatory drugs: Consensus document ellaborated by nominated experts of three
scientific associations (SER-SEC-AEG) 2014

AINE + Antiagregante (Revisar-Evitar).

Reuma/Trauma
Los AINE aumentan el riesgo hemorrgico y CV
Evitar en lo posible el uso de AINE en pacientes con enfermedad CV adEs Antiagregantes,

uso en cardiopatas, ictus o alto riesgo de ECV. El uso conjunto de AINE incrementa el
riesgo de eventos CV de estos pacientes (IAM, ICC, Ictus o elevacin de TA)
Se ha descrito disminucin de la efectividad de aspirina con el uso concomitante
continuado de ibuprofeno o de naproxeno

RECOMENDACIONES CONSENSUADAS:
Pacientes con cardiopata isqumica y uso concomitante de antiagregantes
y AINE, revisar la posibilidad de discontinuar el AINE y utilizar
alternativas ms seguras (paracetamol, AINE tpicos, metamizol,
tramadol). Si no es posible, valorar la posibilidad de utilizacin del AINE
a demanda, a dosis menores o durante el menor tiempo posible
Naproxeno a dosis de 1.000 mg/da, menor riesgo cardiovascular que

coxib y otros AINE, aunque su riesgo GI es superior al de otros AINE

como ibuprofeno. Alternativa: ibuprofeno < 1200 mg/da
-Nonselective NSAIDs: Adverse cardiovascular effects. In: UpToDate
-Risk of upper gastrointestinal bleeding from different drug combinations. Gastroenterology. 2014.

AINE en Insuficiencia Cardaca (IC) (Revisar-Evitar).

Reuma/Trauma
Todos los AINE aumentan el riesgo de IC aproximadamente el doble y el riesgo es mayor

con los coxib que con AINE no selectivos.

En pacientes con IC, los AINE aumentan el riesgo de morbilidad cardiovascular y de muerte
La asociacin de AINE con IECA (o ARA II o aliskiren) y con diurticos puede producir fallo
renal (interaccin denominada (Triple whammy)
RECOMENDACIONES CONSENSUADAS:
En pacientes con IC establecida debe evitarse el uso de AINE por el aumento del

riesgo de muerte y de enfermedad cardiovascular asociada a su uso

Los AINE se deben utilizar a la menor dosis eficaz y durante el menor tiempo posible
para controlar los sntomas de acuerdo con el objetivo teraputico establecido
Si se opta por la prescripcin de un AINE en pacientes con IC, es necesario adems
valorar la funcin renal (contraindicados con FG <50 ml/min) y la presencia de
interaccin Triple Whammy (diurtico, IECA o ARA II y AINE), que aumenta el riesgo de
fallo renal
Cuando ser prescriban AINE de forma aguda (en urgencias, pacientes post operatorios
en traumatologa, etc.), es importante sealar en el informe de alta que el mdico de
familia revise y adecue el tratamiento analgsico crnico, de acuerdo a la
comorbilidad del paciente
-Scottish Government Model of Care Polypharmacy Working Group. Polypharmacy Guidance (2nd edition). March 2015. Scottish Government.
-Therapeutic Goods Administration (TGA) AG, Department of Health. Review of cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs. 2014.

Caso 2, Traumatologa/Reumatologa
Paciente varn, de 82 aos. Se comunican los PPS de:
Duplicidad de AINE
AINE con antiagregante

Poliartrosis y ciatalgia, sntomas depresivos, HTA, fibrilacin

auricular.
Tratado con: omeprazol, cido acetil saliclico, digoxina,
enalapril+hidroclorotiazida, etoricoxib , codena+ibuprofeno,
duloxetina, paracetamol, todos ellos son tratamientos
crnicos

Caso 2, Traumatologa/Reumatologa
a) Qu te sugiere el riesgo de sangrado
de este paciente en relacin a los frmacos
que toma? Modificaras el tratamiento con
alguno de los dos AINE Y algn otro
frmaco que aumente el riesgo de
sangrado?
b)Qu te sugiere la medicacin que toma el
paciente en relacin a su riesgo
cardiovascular?
c) Qu frmacos/ interacciones pueden
aumentar el riesgo de fallo renal?
Modificaras algn tratamiento para
disminuir este riesgo?

Recomendaciones Dpto Salud Osakidetza 2013 (y 2016)

Consenso Osteoporosis postmenopusica CAPV 2015
Consenso Osteoporosis
postmenopusica CAPV 2015
Osteoporosis postmenopusica:
un consenso necesario INFAC
2015

Consenso Osteoporosis postmenopusica CAPV 2015

Riesgos ms relevantes de los frmacos para la

osteoporosis Reuma/Trauma

Bisfosfonatos: osteonecrosis mandibular, fracturas

atpicas de fmur, esofagitis

Denosumab: hipocalcemia, osteonecrosis mandibular,
fracturas atpicas de fmur
Raloxifeno y bacedoxifeno: eventos tromboemblicos
Teriparatida: osteosarcoma en estudios preclnicos

Bisfosfonatos durante ms de 5 aos (revisar evitar).

Reuma/Trauma
EVIDENCIAS:
Efectos adversos de bisfosfonatos (BF) asociados a su uso a largo plazo: el incremento
del riesgo de fracturas atpicas de fmur y la osteonecrosis mandibular
Lo BF permanecen en la matriz sea durante aos.
Estudios FLEX, HORIZON: continuar el tratamiento con bisfosfonatos ms all de 5

aos para alendronato (3 para zoledrnico) confiere poco beneficio, salvo en dos
subgrupos de mujeres de alto riesgo

RECOMENDACIONES:
En mujeres con riesgo bajo o moderado de fracturas se recomienda
discontinuar el tratamiento con bisfosfonato de ms de 5 aos.
Valorar la continuacin del tratamiento durante otros 5 aos ms (3 con

zoledrnico) en mujeres de alto riesgo:

Fractura vertebral o de cadera previa
En tratamiento con corticoides sistmicos durante ms de tres meses o con

inhibidores de la aromatasa.
En pacientes en las que se planteen dudas sobre la actuacin a seguir, podra
solicitarse una DXA.
-Grupo de trabajo de la osteoporosis. Recomendaciones a seguir tras 2 aos de tratamiento con teriparatida y tras 5 aos de tratamiento con
bifosfonatos. Departamento de Salud. 2013.

Teriparatida durante ms de 2 aos (revisar evitar)

Reuma/Trauma
Ficha Tcnica Teriparatida: la duracin mxima de tratamiento es de 24

meses y no debe repetirse a lo largo de la vida del paciente, por

motivos de seguridad (estudios preclnicos indicaron una mayor
incidencia de osteosarcoma con teriparatida a largo plazo).
No se considera un frmaco de primera lnea. Podra reservarse para mujeres
postmenopusicas con osteoporosis severa (T-score< -2,5) y al menos una fractura por
fragilidad en las que otros tratamientos no se hayan tolerado o hayan resultado ineficaces
(aparicin de fracturas a pesar del tratamiento)

RECOMENDACIONES:
Finalizar las prescripciones de teriparatida que sobrepasen
la duracin mxima recomendada por ficha tcnica (24
meses).

Mujeres <65 aos con tratamiento preventivo

para la osteoporosis. Ginecologa
Mujeres menores de 65 aos que estn en tratamiento
farmacolgico para la osteoporosis sin antecedentes de fracturas
por fragilidad ni menopausia precoz, y valorar la suspensin del
tratamiento preventivo (revisar evitar)
EVIDENCIAS
El 24% de las mujeres tratadas con frmacos para la osteoporosis son menores
de 65 aos
Sin embargo, los ECA de prevencin de fracturas de los frmacos para la
osteoporosis, realizados en mujeres media de edad 68-70 aos, con
osteoporosis densitomtrica y con fractura vertebral previa.
En < 65 aos el riesgo basal de fractura es bajo, no hay datos que avalen la
eficacia de los tratamientos, y la relacin beneficio/riesgo de los mismos es ms
controvertida, adems del coste que supone medicalizar a un enorme grupo de
poblacin sana. (INFAC)

Criterios recomendados para Densitometra

Consenso Osteoporosis CAPV 2015 (enlace)
1. Pacientes con fractura previa por fragilidad (vrtebra, cadera,

mueca o tercio proximal de hmero)

2. Presencia de dos factores de riesgo mayores
3. Presencia de un factor de riesgo mayor ms dos factores de
riesgo menores
FACTORES DE RIESGO MAYORES

FACTORES DE RIESGO MENORES

- Edad 65 aos

- Tabaquismo activo

- Tratamiento con prednisona a dosis 7,5

mg/da durante ms de 3 meses.

- Alcohol: > 20 U/semana (hombre) y > 13 U/sem

(mujer)

- Antecedente familiar de fractura de

cadera

- Enfermedades crnicas osteopenizantes: artritis

reumatoide, enfermedades digestivas con
malabsorcin, DM 1, hiperparatiroidismo

- IMC <20 Kg/m2

- Menopausia precoz < 45 aos (no
tratada)
- Cadas (>2 cadas en el ltimo ao)

- Tratamiento con frmacos osteopenizantes:

inhibidores de la aromatasa, anticonvulsivantes,
citostticos, heparina, antirretrovirales

Osteoporosis portmenopusica

Algoritmo de tratamiento Consenso 2015

Mujeres <65 aos:

Prev. secundaria: con antecedente de fracturas previas (cadera y

vertebrales)
Prev. primaria: slo si osteoporosis confirmada por DEXA y adems >2
factores de riesgo mayores o 1 factor de riesgo mayor y dos menores

Mujeres <65 aos con tratamiento preventivo

para la osteoporosis. Ginecologa
RECOMENDACIONES CONSENSUADAS
Revisar las mujeres menores de 65 aos que estn en tratamiento
farmacolgico para la osteoporosis sin antecedentes de fracturas por
fragilidad ni menopausia precoz, y valorar la suspensin del tratamiento
preventivo (revisar evitar)
No solicitar DEXA de rutina en mujeres menores de 65 aos, salvo que
existan causas de osteoporosis secundaria. Ajustar la solicitud de DEXA a y
los posibles tratamientos a los criterios establecidos en el consenso de la
CAPV.

No iniciar nuevos tratamientos para la osteoporosis en mujeres

menores de 65 aos sin fractura previa (vertebral, cadera), menopausia
precoz o una agregacin de varios factores de riesgo.
Osteoporosis. Material de apoyo para entregar a las mujeres. Ficha de iBotika
(n 24/2016) En la osteoporosis los medicamentos no lo son todo. Osteoporosia:

SYSADOA (glucosamina, condroitin sulfato, diacereina)

Revisar- evitar Reuma/Trauma
No se recomienda el uso de SYSADOA en el tratamiento de la artrosis de rodilla

y cadera. Por su nula o baja eficacia no debieran ser empleados en el

tratamiento de la artrosis (Osteba 2013)
No estn exentas de riesgo:
Diacereina (diarrea severa y casos de hepatitis: notas AEMPS 2013 y 2014)
Glucosamina (reacciones alrgicas (angioedema, nefritis intersticial aguda) y
hepatitis: Prescrire 2016)

RECOMENDACIONES CONSENSUADAS:
Finalizar tratamientos de diacereina en mayores de 65 aos.
No iniciar nuevos tratamientos de sysadoa. En su caso, iniciarlos como
prescripcin aguda y valorar su efectividad y tolerancia.
Revisar la necesidad de continuar los tratamientos activos de SYSADOA,
sobre todo aquellos de duracin prolongada (p.ej. ms de 3 aos).

Duplicidad de frmacos inhalados.

Neumologa
EVIDENCIA:
Actualmente existe una amplia oferta de frmacos y

dispositivos para inhalacin en el mercado.

dificulta no solo a los pacientes, sino tambin a los
profesionales de la salud el conocimiento de cada uno de ellos.
Conlleva en ocasiones a duplicidades en el tratamiento
indicado
La duplicidad de frmacos de un mismo grupo farmacolgico
es un criterio general STOPP referido a la indicacin.
Excepciones:
Desescalando dosis de CI en asociacin LABA/CI
Pacientes con terapia SMART (duplicidad aparente)

Mejorando la prescripcin de medicamentos en las personas mayores: una nueva edicin de los
criterios STOPP-START, 2014.
INFAC VOL 23 n8 (pendiente publicacin)

Duplicidad de frmacos inhalados.

Neumologa
RECOMENDACIONES CONSENSUADAS:

Reflejar los cambios de tratamiento en PRESBIDE.

Finalizar en PRESBIDE todas aquellas prescripciones

que deban quedar inactivas

Si se ha decidido prescribir una asociacin a dosis fijas,

comprobar que el paciente no tenga prescripciones

activas de principios activos de dichos grupos en
monoterapia
Asociaciones con furoato de fluticasona: dosis diaria de

100 g de furoato equivale a 250 g de propionato dos

veces al da.

En pacientes con asma o EPOC estable procurar

mantener el tratamiento de base y no realizar cambios.

Duplicidades inadecuadas
Cuadro resmen Neumologa

Caso 3. Neumologa
Paciente varn, de 74 aos Se comunican los PPS de:
Duplicidad de LABA
AINE sin IBP
HTA, hiperuricemia, hiperlipidemia, EPOC moderado de
etiologa asmtica, reagudizador, ex fumador, IQ en ambos
brazos por fracturas, colecistectoma.
Tratado con: valsartan, pravastatina, alopurinol,
diclofenaco, salbutamol 100 mcg/dosis 1-1-1, salmeterol/
fluticasona 50/100mcg 1-0-1 desde mayo 2014. En
septiembre de 2014, por insuficiente control, se le aade
salmeterol/ fluticasona 50/250 mcg 1-0-1 sin suspender la
dosis de 50/100 en Presbide.

Caso 3. Neumologa
Suspenderas salmeterol/

fluticasona 50/100mcg?
Cambiaras algn otro frmaco

inhalado?
Le aadiras un IBP?

Modificaras la prescripcin de
diclofenaco?
Qu te sugiere la prescripcin

de diclofenaco en un paciente
de alto riesgo cardiovascular?

RESUMEN DE PPS (Parte I)

N
Aspirina en prevencin primaria en >
70 aos (Cardio)
Doble antiagregacin durante ms de 1
ao (Cardio)
Pacientes con cardiopata isqumica
sin estatinas (Cardio)
Pacientes con insuficiencia cardiaca sin
tratamiento con IECA o ARA II (Cardio)

N
AINE con antiagregante
AINE en insuficiencia cardiaca

Bifosfonatos durante ms de 5 aos

Teriparatida durante ms de 2 aos

Pacientes mayores de 65 aos con

AINE sin gastroproteccin
(Reuma/Trauma)

SYSADOA:
Diacerena
SYSADOA duracin > 2 aos
Mujeres < 65 aos con frmacos
para la osteoporosis (sin causas
secundarias)

Duplicidad de AINE (Reuma/Trauma)

Duplicidad de inhaladores

Duplicidad de anticoagulantes (Cardio)

AINE con anticoagulante

(Reuma/Trauma)

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Grupo sobre Polimedicacin y Prescripcin Prudente
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