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Revista Cubana de Estomatologa

versin On-line ISSN 1561-297X


Rev Cubana Estomatol v.39 n.2 Ciudad de La Habana Mayoago. 2002

Facultad de Estomatologa.
Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana

Candidiasis de la mucosa bucal.


Revisin bibliogrfica
Dr. Judy Rodrguez Ortega,1 Dra. Josefa Miranda Tarrag,2 Dra. Hayde
Morejn Lugones3 y Dr. Julio C. Santana Garay4
Resumen
Se presenta una revisin de la literatura actualizada de una de las
enfermedades ms frecuentes de la mucosa bucal y la afeccin mictica
ms comn en esta localizacin: la candidiasis de la mucosa bucal. Se
detallan los factores predisponentes generales y locales que favorecen la
aparicin de esta alteracin patolgica como son los tratamientos
prolongados con antibiticos, la diabetes, la anemia, la radioterapia y
quimioterapia antineoplsicas, las drogas inmunosupresoras y el SIDA, entre
otros. Se exponen las diferentes clasificaciones clnicas, segn el criterio de
distintos autores y el cuadro clnico de la enfermedad. Finalmente se
presentan alternativas teraputicas tanto en el campo de la medicina
convencional como en el de la medicina tradicional y natural.
DeCS: MUCOSA BUCAL; CANDIDIASIS BUCAL/ etiologa; CANDIDIASIS BUCAL/
quimioterapia; MEDICINA TRADICIONAL.
Las enfermedades provocadas por hongos han incrementado su frecuencia y
su importancia clnica, a causa del aumento del uso de drogas
inmunosupresoras potentes en trasplantes, en terapia anticancerosa y por
la aparicin de infecciones virales que causan inmunodeficiencia (VIH).1
La moniliasis o candidiasis de la mucosa bucal (CMB) es una de las
enfermedades ms frecuentes de la mucosa bucal y, sin dudas, la afeccin
mictica ms comn en esta localizacin. La magnitud de la infeccin
mictica depende fundamentalmente de las condiciones del hospedero,
pues el establecimiento del padecimiento ocurre cuando se perturban los
parmetros de equilibrio fisiolgico que mantienen la homeostasia del
medio bucal.2
La especie ms importante desde el punto de vista mdico odontolgico
como agente etiolgico de infeccin es la C. albicans, aunque de la cavidad
bucal han sido aisladas otras especies como son: C. krusei, C. parakrusei,C.

tropicalis, C. seudotropicalis, C. stellatoidea, C. glabrata, C. dubliniensis, C.


parapsilosis y C. guillermondii.1,3-6
En una boca en perfecto estado higinico se encuentran un nmero infinito
de bacterias y otros organismos en vida saprofita, y con ellas las distintas
especies de Candida, pero sin desarrollar alteracin patolgica, de modo
que tienen que incidir elementos anormales para quebrar este estado de
acciones y reacciones y se motive la proliferacin mictica patgena.2
La etiologa de la CMB es muy amplia y diversa por la gran cantidad de
factores predisponentes existentes.Santana2 menciona como principales
trastornos del hospedero que desencadenan la patogenia de la enfermedad
a los tratamientos prolongados con antibiticos, la diabetes, la anemia, la
radioterapia y quimioterapia antineoplsicas, las drogas inmunosupresoras
y, en general, todo medicamento o procedimiento que debilite los
mecanismos de defensa del complejo bucal, especialmente en los nios y
ancianos.
El estomatlogo debe ser capaz de reconocer estos factores predisponentes
para intentar controlarlos y/o eliminarlos, diagnosticar convenientemente
las manifestaciones bucales de la CMB y establecer pautas de terapia para
evitar complicaciones que puedan repercutir en un deterioro fsico de los
pacientes y mejorar as su calidad de vida.
Objetivo
Actualizar los conocimientos existentes acerca de la CMB.
Desarrollo
Definicin
Segn Bagn, citado por Lpez y otros7 la candidiasis "es una
enfermedad mictica causada por cualquiera de las especies del
gnero Candida, constituyndose como una enfermedad oportunista, muy
frecuente en nuestros das, en la que siempre debemos investigar la
presencia de factores favorecedores del crecimiento y transformacin
patgena del germen".
Santana5 la define como una enfermedad de la piel y la mucosa, causada
por un hongo del gnero Candida.
Epidemiologa
La candidiasis es una enfermedad cosmopolita muy frecuente y una de las
micosis ms importantes y de mayor frecuencia en la cavidad bucal; afecta
a ambos sexos y a cualquier edad, aunque son ms frecuentes en los
extremos de la vida.1,3,6,8-10
Los hongos del gnero Candida son habitantes habituales en boca, sistema
gastrointestinal, piel y vagina, por lo que se consideran agentes infecciosos
endgenos especficos. Son poco virulentos, no son transmisibles y solo
producen infeccin de la mucosa en presencia de una predisposicin local o
general manifiesta o ambas, de ah que sean considerados hongos

oportunistas.1,6,11-14
Candida crece mejor en superficies hmedas y templadas, por lo que es
causa frecuente de vaginitis, dermatitis del paal y muguet bucal.12
Para Arendorf, Menditi y Valentini, citados por Ceballos8 la Candida est
presente en la economa bucal en el 40 % de la poblacin, mientras que
para este ltimo solo est presente en el 7 % de la poblacin normal. Por
otra parte, Burket14 plantea que en la boca del portador sano, este
microorganismo es escaso (menos de 200 clulas mL de saliva) y que su
frecuencia vara segn la poblacin estudiada.
Kurnatowski y Kurnatowska15 encontraron infeccin fngica en 2/3 de los
pacientes estudiados; la C. albicansfue la especie ms comn encontrada
(86 casos de 167).
En relacin con el VIH (SIDA), los reportes de los diferentes autores son
diversos. En Cuba, un estudio de 211 autopsias de pacientes con infeccin
VIH realizadas en un perodo de 10 aos, demostr una frecuencia de
micosis invasivas del 44,1 %. La candidiasis en segundo orden de frecuencia
con 31,1 %, con un predominio de las manifestaciones orofarngeas.
La candidiasis orofarngea es el prototipo de la infeccin por Candida en los
pacientes infectados por el VIH. Su incidencia vara del 62 % en pacientes
seropositivos al VIH hasta el 95 % en pacientes con SIDA.6
C. albicans fue el patgeno ms frecuentemente encontrado tanto sola (62
%) como en combinacin con otras especies de Candida (31 %) en un
estudio realizado por Saag y otros,16 en una serie de 74 pacientes VIH
positivos, en EE.UU; Patton y otros,17 en ese mismo pas, comunicaron una
prevalencia del 20 % de CMB en 238 pacientes adultos infectados. Tsang y
Samanarayake,18 reportaron una frecuencia de aparicin del 6,9 %,
especficamente de candidiasis eritematosa.
Otros autores citados por Santana2 indican: 88 % de CMB en 103 pacientes
con SIDA en EE.UU.; 91 % en 73 pacientes, en ese mismo pas; 53 % en 50
pacientes en Francia y 43 % en 59 pacientes en Tanzania.
Patogenia
Candida tiene numerosas molculas en su superficie responsables de su
adherencia a los tejidos del husped, entre las que se encuentran: 1. Un
receptor homlogo de la integrina humana CR 3, que se une con los grupos
argininaglicina-cido asprtico (RGD) de C3bi, fibringeno, fibronectina y
laminina; 2. Una lectina que se une con los azcares de las clulas
epiteliales, y 3. Protenas con manosa que se unen con las molculas
similares a lectina de las clulas epiteliales. Otros factores de virulencia son
una aspartilproteinasa, que participa en la invasin tisular al degradar las
protenas de la matriz extracelular, y una adenosina secretada que bloquea
la produccin de radicales de O2 en los neutrfilos y su degranulacin.
Finalmente, la transicin de formas levaduriformes a hifas es importante

para la virulencia del hongo, ya que parece que las hifas brotan fuera de las
clulas, que las absorben.7,12
Etiologa
El agente causal de la moniliasis o candidiasis es la C. albicans, aunque
otros hongos de la especie pueden ser tambin patgenos para el
hombre.5 Para que este hongo se convierta en patgeno de la cavidad bucal
tienen que coincidir una serie de factores tanto sistmicos como locales que
se ofrecen a continuacin segn los criterios de los diferentes autores.
Segn Budtz-Jorgersen citado por Ceballos:8
- Factores sistmicos

Infancia, vejez, embarazo.

Alteraciones endocrinas: diabetes mellitus, hipotiroidismo.

Trastornos nutricionales: deficiencias en Fe, folatos y Vit B12.

Enfermedades malignas: leucemia aguda, agranulocitosis.

Defectos de inmunidad: SIDA, aplasia tmica, corticosteroides.

- Factores locales

Xerostoma: sndrome de Sjogren, irradiacin, empleo de drogas, etc.

Antibiticos de amplio espectro.

Corticoides.

Dieta rica en carbohidratos.

Leucoplasia. Cncer bucal.

Prtesis (estomatitis prottica).

Tabaco fumado.

Segn Ceccotti:1
- Factores generales

Diabetes o prediabetes.

Antibioticoterapia de amplio espectro y prolongada.

Corticoterapia (actuando como inmunosupresor).

Leucemias.

Linfomas.

Cnceres diseminados.

Obesidad.

Inmunosupresin (hereditaria: agammaglobulina; adquirida:


inmunosupresores en trasplantes, terapia antineoplsica, SIDA).

- Factores locales

Prtesis removibles (estomatitis subplaca).

Xerostoma.

Sialorrea (comisural).

Grandes fumadores.

Disminucin de la dimensin vertical (comisural).

Falta de higiene

Medicacin antibitica o corticoides locales (buches, caramelos).

En el recin nacido (contagio por candidiasis vaginal de la madre,


nieras, chupetes o mamaderas contaminadas. El escaso desarrollo
de las glndulas salivales la favorece).

Segn Lpez y otros7 consideran como factores predisponentes o


favorecedores todas aquellas circunstancias que rompen el equilibrio entre
el husped y el hongo y los agrupan en factores fisiolgicos (edades
extremas), factores predisponentes generales y factores predisponentes
locales.
- Factores predisponentes generales

Endocrinos: diabetes, hipotiroidismo, obesidad, embarazo,


hipoadrenalismo, etc.

Enfermedades malignas: hemopatas, carcinomas, etc.

Deficiencias inmunitarias: SIDA, neutropenias, trasplantados o


afecciones congnitas como: sndromes de endocrinopata familiar,
enfermedad de Di Giorge, de Nezelof, o timomas, entre otras.

Toxicomanas: alcohol, tabaco, marihuana, drogas parenterales, etc.

Yatrognica: tratamientos antibiticos, corticoterapia,


quimiorradioterapia, psicotropos, antidepresivos, etc.

Otros: factores alimentarios: desnutricin, malabsorcin, carencias


vitaminas (vit. A, folatos, oligoelementos); sndrome de Sjogren;
estados terminales de enfermedades consuntivas.

- Factores predisponentes locales

Xerostoma.

Mala higiene oral (incluyendo el tabaquismo).

Mal estado bucodental.

Uso de medicamentos corticoides, antibiticos, etc.

Mal estado de la prtesis.

Alteracin de la dimensin vertical.

Traumatismos: mordisqueo, irritacin crnica, prtesis, ortodoncia,


etc.

Uso del chupete en los lactantes.

Factores anatmicos: lengua fisurada, maloclusin, etc.

El recin nacido no tiene muy desarrollada su flora bucal, lo cual unido con
una disminucin de la produccin de saliva, hace que sean factores que
predispongan al desarrollo de la candidiasis.8 Woodruf y Hesseltine, citados
por Burket,14 observaron que el riesgo de muguet era 35 veces mayor en
hijos de mujeres con moniliasis vaginal que en nios cuyas madres no
estaban infectadas. Otros autores citados por l no encontraron aumento de
la frecuencia entre lactantes en contacto con otros lactantes infectados.
En el anciano hay tambin una disminucin fisiolgica de la produccin
salival, unido a una serie de condiciones que favorecen la aparicin de este
hongo, como son: la prdida de la dimensin vertical por el desgaste de sus
dientes naturales o por la abrasin de los artificiales, as como su prdida,
que facilita un babeo comisural y una retencin salival, excelente caldo de
cultivo de los hongos.8 Segn Lockhart y otros,19 la colonizacin de la
cavidad bucal por Candida se incrementa en los ancianos por la mayor
predisposicin en el uso de prtesis, lo cual se incrementa tambin en los
pacientes de edad avanzada.
Se ha achacado al medio azucarado del diabtico el crecimiento de Candida.
Ahora bien, los resultados no avalan esta teora, ya que la proporcin de
positividades en cultivos a la Candida en sujetos diabticos presenta pocas
diferencias con la poblacin control.8,20,21 No obstante, en un estudio
realizado por Willis y otros,22 con 414 pacientes diabticos insulinodependientes, se encontr que el 77 % de estos pacientes presentaban
especies de Candida en su cavidad bucal; la C. albicans fue la especie
aislada con ms frecuencia y la candidiasis eritematosa la forma clnica ms
comn de presentacin. Guggenheimer y otros,23 encontraron un mayor
nmero de manifestaciones clnicas de candidiasis en pacientes insulinodependientes (15,1 %) con respecto a pacientes no diabticos (3 %).
El embarazo predispone a unos cambios hormonales que favorecen el
desarrollo de estos microorganismos.8
Las leucemias, especialmente las formas agudas, por la baja de defensas
que presentan, favorecen el desarrollo de la Candida.8 De igual forma
ocurre en el SIDA, infeccin viral que causa inmunodeficiencia. Las
infecciones por Candida de la cavidad bucal y del esfago son las 2
manifestaciones clnicas ms frecuentes de candidiasis en los pacientes
infectados por el VIH. En las personas infectadas por este virus pero
asintomticas, la candidiasis oral es un signo de descompensacin
inmunitaria que suele anunciar la transicin hacia el
SIDA.1,8,12,24,25 Existen reportes de Vzquez26 que plantean que la

candidiasis orofarngea es quizs la primera manifestacin de infeccin por


VIH y que ms del 90 % de los pacientes con SIDA desarrollan la
enfermedad.
Los inmunodeprimidos por trasplantes estn sometidos a medicacin
especial con azatioprina y ciclosporina, cuyos efectos son selectivos frente a
los linfocitos T, por lo que padecen con mayor frecuencia estas
enfermedades.8
Santana2 seala que en estos pacientes la CMB es una amenaza latente, a
veces con una agresividad y tendencia a la permanencia o recidiva
inusitada.
Kurnatowski y Kurnatowska15 en un estudio con 167 pacientes que
presentaban candidiasis orofarngea encontraron, en todos los casos, un
deficiente conteo de linfocitos T, con sus funciones deficientes, y la mayora
de los pacientes presentaron un bajo nivel de IgA en saliva.
El alcohol deprime el sistema inmune y provoca disturbios en todos los ejes
adrenales.
En un estudio con 213 alcohlicos en un centro de recuperacin en
Minneapolis se encontr que la candidiasis es una complicacin comn del
alcoholismo, a causa de la combinacin del alto contenido de azcares en el
alcohol y la incapacidad de los alcohlicos para asimilar nutrientes.27
La utilizacin de antibiticos de amplio espectro es un factor predisponente
por la destruccin de la flora, alterando su equilibrio.8
Se ha comunicado un incremento notable del nmero de hongos
levaduriformes aislados de pacientes peditricos durante la era antibitica
en comparacin con la preantibitica.13
Por su lado, los corticoides actan disminuyendo la resistencia al husped.8
La irradiacin de cabeza y cuello afecta las mucosas de la boca, y al obstruir
glndulas salivales grandes y pequeas, da lugar a xerostoma, facilitando la
invasin por el hongo.14,28 Epstein y otros,29 observaron complicaciones
bucales en el 84 % de un grupo de 57 pacientes irradiados por carcinoma
nasofarngeo; las ms comunes fueron la xerostoma y la candidiasis (16
%).
Chaushu y otros,30 realizaron un estudio con 48 pacientes con cncer en
estadio terminal y obtuvieron como resultado el 94 % de pacientes con
diagnstico clnico de candidiasis bucal.
En el sndrome de Sjogren, la sarcoidosis, y otros trastornos fibrosantes de
las glndulas salivales, la xerostoma suele ser progresiva, y es bien
tolerada por el paciente, hasta que aparece una superinfeccin de la
mucosa bucal por monilia.14

Tambin la poblacin drogodependiente y los sujetos que toman sedantes,


padecen una disminucin de la tasa de saliva, condicionante para el
desarrollo de la candidiasis bucal.8
Las prtesis mal adaptadas por cualquier causa, asociadas en ocasiones con
su deficiente higiene, son causantes de estados inflamatorios de la mucosa
bucal.31
Se ha encontrado que el 70 % de individuos con signos clnicos de
estomatitis subprtesis exhiben un crecimiento fngico; la C. albicans fue la
especie aislada con mayor frecuencia (75 %).32
Tanto unos factores como otros son necesarios, pero an no se conoce el
mecanismo por el que la Candida se desarrolla en un momento dado.8
Clasificacin
Grinspan, citado por Ceballos,8 considera 2 clases de micosis bucales, las
superficiales y las profundas, entendiendo por superficiales las que solo
afectan a las mucosas, y por profundas aquellas en las que participan otros
rganos de la economa.
De las micosis superficiales que afectan al organismo y que tienen especial
incumbencia para el odontlogo, mencionaremos a la candidiasis bucal,
cuyo agente ms importante es la Candida albicans. De las micosis
profundas de incumbencia odontolgica son ejemplos la blastomicosis y la
histoplasmosis,1 que no sern incluidas en esta revisin.
Clasificacin clnica de la candidiasis
Segn el Centro de Colaboracin de Manifestaciones Bucales de la Infeccin
por el VIH,2 perteneciente a la OMS, que radica en Copenhagen, la CMB se
clasifica en 4 tipos:
1. Eritematosa.
2. Hiperplsica.
3. Seudomembranosa.
4. Queilitis angular (estomatitis comisural).
Santana5 las clasifica en:
1. Candidiasis seudomembranosa aguda.
2. Candidiasis hiperplsica crnica.
3. Perleche (queilitis angular).
4. Granuloma crnico monilisico.

Existen otras clasificaciones como la de Grinspan basada en la intensidad y


forma de presentacin; la de Lehnery la de Holmstrup y Axell, todas ellas
citadas por Ceballos.8
Clasificacin de Grinspan:
1. Formas agudas.
2. Formas subagudas.
3. Formas crnicas.
Clasificacin de Lehner:
1. Candidiasis aguda pseudomembranosa.
2. Candidiasis aguda atrfica.
3. Candidiasis crnica hiperplsica.

Candidiasis oral crnica (Candida-leucoplasia).

Sndrome candidisico-endocrino.

Candidiasis crnica mucocutnea localizada.

Candidiasis crnica difusa.

4. Candidiasis crnica atrfica.

Estomatitis por prtesis.

Queilitis angular.

A esta clasificacin, Shafer13 le hizo algunas modificaciones:


1. Candidiasis agudas.

Candidiasis bucal pseudomembranosa aguda o muguet.

Candidiasis bucal atrfica aguda.

Candidiasis crnicas.
- Candidiasis bucal atrfica crnica.

Estomatitis protsica o palatitis subplaca.

Queilitis angular.

Glositis atrfica crnica.

- Candidiasis bucal hiperplsica crnica.


- Candidiasis mucocutnea crnica.

Candidiasis mucocutnea familiar crnica.

Candidiasis mucocutnea crnica localizada.

Sndrome de candidiasis en endocrinopatas.

Candidiasis mucocutnea crnica difusa.

Clasificacin de Holmstrup y Axell:


1. Forma aguda.

Pseudomembranosa.

Eritematosa.

2. Forma crnica.

Pseudomembranosa.

Eritematosa.

Leucoplasia-candidiasis (Plake-like).

Forma nodular.

3. Candidiasis asociada con otras lesiones.

Queilitis angular.

Glositis romboidal media.

Estomatitis por prtesis.

Cuadro clnico
Esta enfermedad se puede manifestar de diferentes formas. As, cuando se
inspecciona la mucosa bucal, los signos principales sern el eritema y los
depsitos blanquecinos. A veces podemos encontrar fisuraciones o queilitis
asociadas.
La sintomatologa asociada es variable y generalmente mnima, desde
asintomtica hasta cuadros de disgeusia, ardor o quemazn de variada
intensidad.7,10
Se considera forma aguda aquella lesin de corta duracin y que
desaparece con tratamiento. Distinguen dentro de este grupo 2 formas, una
pseudomembranosa (muguet) y una forma eritematosa (lengua dolorosa
antibitica); como forma crnica las de larga evolucin.
Como formas asociadas a candidiasis se consideran una serie de cuadros
clnicos en los que adems de la candidiasis hay asociados otros factores
como infecciones bacterianas, etc. Sin hacer distincin entre formas agudas
y formas crnicas, la variedad pseudomembranosa es aquella formada por
pequeos acmulos de color blanquecino amarillento que se desprenden
por el raspado, dejando una superficie enrojecida sobre la mucosa; como
forma eritematosa, aquella que cursa con zonas enrojecidas primarias o por
la eliminacin de la capa pseudomembranosa; como leucoplasia-candidiasis
aquella que cursa con placas blanquecinas que no se desprenden por el
raspado y que pueden ser causadas por una sobreinfeccin de una placa de
leucoplasia, o una candidiasis crnica que ha evolucionado hacia ella. La

forma nodular se corresponde con la antigua forma vegetante.8


1. Formas agudas
1.1 Forma pseudomembranosa: se conoce bajo el nombre de "muguet". Se
denominan as unas lesiones que recuerdan las gotas de yogourt o leche
coagulada. Aparece en nios o en adultos. La forma infantil puede ser por
una contaminacin a travs del canal del parto, o por el uso del chupete o
bibern poco limpios, asociado con la deficiencia de la flora. Si el contagio
ha sido por el canal del parto, la enfermedad aparece aproximadamente a
los 7 das. Clnicamente se manifiesta por la aparicin de unas manchas
blancas en toda la boca, especialmente en surcos, mucosa yugal, lengua,
paladar, amgdalas, etc., que se desprenden fcilmente al pasar una gasa,
dejando en la zona en la que se asentaba una superficie enrojecida. Se
acompaa de halitosis.
En el adulto cursa igual que en el nio y suele aparecer tras un tratamiento
con antibiticos, corticoides o en trasplantados renales y en
inmunodeprimidos. En la actualidad hemos de prestar especial atencin a
esta lesin, ya que puede ser la manifestacin inicial de un SIDA.
Clnicamente aparecen las manchas blancas en toda la superficie bucal,
siendo ms frecuente en paladar. Suelen ser indoloras y provocan halitosis.
1.2 Forma eritematosa: tambin conocida como lengua dolorosa antibitica.
Tras un tratamiento con antibiticos, el enfermo sufre una depapilacin de la
mucosa lingual, acompaada de la imposibilidad de ingerir alimentos
cidos, picantes y calientes; disfagia y prdida del espesor de la lengua.
Esta forma es muy poco frecuente, y no es consecuencia de la eliminacin
de las manchas de una forma pseudomembranosa, ya que los enfermos no
refieren en ningn momento la presencia de los acmulos blanquecinos.
Ambas formas curan con tratamiento especfico en varios das, si no son
tratadas o no curan, darn origen a las formas crnicas.
2. Formas crnicas
2.1 Forma pseudomembranosa: cursa igual que en la forma aguda,
diferencindose por la persistencia del cuadro.
2.2 Forma eritematosa: sobre la mucosa bucal, especialmente sobre las
mejillas y sobre el paladar, aparecen unas zonas enrojecidas, bien
delimitadas, ligeramente dolorosas al contacto con los alimentos, que
pueden acompaarse de formas pseudomembranosas, por lo que pueden
ser una forma evolutiva de las anteriores. En la lengua cursa con
depapilacin en reas. Son muy frecuentes en pacientes con SIDA.
2.3 Leucoplasia-candidiasis: esta forma de presentacin es una de las que
plantean mayores problemas diagnsticos. Aparece sobre todo como una
formacin retrocomisural, generalmente de forma triangular de base
anterior, bilateral, o en forma de parches o placas alargadas o radiadas. En
este sentido, puede confundirse a la hora del diagnstico con el liquen
plano. Son indoloras. Al palpar encontramos una consistencia dura similar a
la de una leucoplasia. Puede sufrir ulceraciones en su superficie, por lo que
hay que realizar el diagnstico diferencial con una lesin cancerosa.
2.4. Forma nodular: es la forma ms rara de presentacin y que comporta

mayores problemas diagnsticos. Suele localizarse en la regin


retrocomisural, sobre la que aparecen unas formaciones nodulares,
endurecidas, que no alteran la coloracin de la mucosa y que, a veces,
estn recubiertas de una capa queratsica adherida, dando la impresin que
se est ante una lesin leucoplsica, de la que clnicamente es muy difcil
de diferenciar.
3. Candidiasis asociadas con otras lesiones
3.1. Queilitis angular: tambin conocida como boquera, "perleche" o
"candidiasis angular". Puede aparecer en personas que tienen una prdida
de dimensin vertical, a causa, en parte, de la humedad continua que se
produce en las comisuras. En la forma fisurada, aparecen unas finas grietas
que siguen los pliegues comisurales, cubiertos de una dbil capa cremosa y
que, al limpiarla con una gasa, deja un fondo nacarado brillante. Pueden
aparecer elementos vegetantes sobre la lesin descrita. La forma
retrocomisural es muy difcil de deslindar, en la mayora de los casos, de la
forma comisural pura. Suele ser bilateral, a diferencia de la leucoplasia, y
puede asentar sobre ella, agravando su pronstico. Puede ulcerarse
haciendo ms difcil el diagnstico que, por lo general, ser siempre
histolgico. Produce molestias, especialmente matinales. La forma
vegetante puede evolucionar a una papilomatosis bucal florida.
3.2. Lengua romboidal media: hay una serie de lesiones linguales que,
tradicionalmente, se han achacado a la Candida, pero que no estn
suficientemente explicadas ni su etiologa, ni su relacin con ellas. Estas
son: lengua romboidal, depapilacin en reas, lengua depapilada, lengua
vellosa, lengua pilosa negra. En paladar pueden aparecer unas lesiones que
son copia de las linguales y se las conocen como lesiones de calcado.
3.3 Estomatitis por prtesis: esta variedad de estomatitis corresponde a un
proceso patolgico que aparece en sujetos portadores de prtesis
removibles.
El origen del cuadro es incierto, aunque parece deberse a la influencia de
mltiples factores etiolgicos:

Traumatismos continuados ejercidos por la presin de la prtesis,


tanto en el perodo de adaptacin como en la fase de inadaptacin.

Infecciones por diferentes microorganismos.

Alergia a los materiales de la prtesis.

Diabetes mellitus.

Falta de higiene.

Newton comparte la teora del traumatismo de repeticin, aunque opina que


es necesaria tambin la accin de otros mecanismos para que aparezca la
enfermedad.
Ceballos y otros han encontrado esta forma de presentacin en el 50,31 %
de la poblacin portadora de prtesis. Se ha relacionado esta afeccin con
procesos infecciosos de la mucosa bucal; la Candida albicans es el germen
responsable de la enfermedad.

Ahora bien, los distintos autores obtienen cifras muy contradictorias en la


investigacin de esta levadura; que van desde los resultados de BudztJorgersen, que describen que el 60 % de los pacientes con prtesis superior,
con ms de 60 aos, presentan inflamacin del rea de soporte asociada
con la presencia de C. albicans, hasta un reciente trabajo de Theilade que
encuentra menos del 10 % de pacientes con C. albicans. Ceballos ha
encontrado el 34,27 % de candidas en portadores de prtesis.
Ceballos y Macfarlane coinciden en que estos hechos pueden ser por la falta
de higiene y el desajuste que sufre la prtesis con el paso del tiempo, lo
cual crea las condiciones locales favorables para la retencin de alimentos y
queratina, indispensables para el desarrollo de las levaduras.
Tambin Ceballos y otros creen que la candidiasis es un factor sobreaadido
al proceso y no la causa desencadenante.
Segn Shafer, la enfermedad se caracteriza por enrojecimiento, edema,
granulacin palatina y aparicin de sensaciones subjetivas diversas como
hormigueo, quemazn o prurito, referidas todas ellas al rea de soporte de
la prtesis.8
Newton clasific clnicamente el proceso en 3 perodos o fases evolutivas:

Primer perodo (Grado I): aparicin de un punteado rojizo sobre la


mucosa palatina.

Segundo perodo (Grado II): la mucosa aparece hipermica, lisa y


atrfica.

Tercer perodo (Grado III): tambin llamado granular, que se


caracteriza por la aparicin de una mucosa hipermica de aspecto
nodular o granular.7,8

En raras ocasiones la Candida causa una infeccin profunda de la mucosa


bucal, de larga evolucin crnica, con formacin de granulomas; este tipo,
que tiene su equivalente en piel, se conoce como granuloma crnico
monilisico,5 que por sus caractersticas clnicas y su evolucin pronstica,
es de incumbencia del mdico.1
Anatoma patolgica
La moniliasis superficial origina una infeccin pustulosa, con la presencia del
organismo fngico en las capas superficiales; en las profundas hay
presencia de un granuloma con infiltrado de clulas redondas y clulas
gigantes multinucleadas; se presenta tambin hiperqueratosis y
papilomatosis.5
Diagnstico
El hallazgo de Candida en algunas lesiones de la boca no es suficiente para
el diagnstico de candidiasis. Hace falta, en las formas superficiales, que
sea positivo el examen directo (frotis) y el hallazgo del pseudomicelio, que

se acompae de los aspectos clnicos e histolgicos debidamente


comprobados y que responda a la teraputica especfica.
La clnica, la citologa, la histologa, la micologa, la teraputica y
eventualmente la serologa, decidirn si la candidiasis es el proceso
fundamental o solo est agregada, en forma oportunista, a otra lesin.1
Ahora bien, aunque en los textos consultados se suele atribuir un papel
protagnico al frotis, en nuestra opinin consideramos como tal al cultivo.
Clnica
Suele ser suficiente para determinar una sospecha clnica fundada e
instaurar un tratamiento apropiado.
Laboratorio

Frotis: se realiza mediante la aposicin de un portaobjetos en la


lesin o raspando con una torunda o esptula. Luego se hace la
extensin, se trata con una solucin de KOH del 10 al 20 % y se
observa mediante microscopio la presencia de hifas tabicadas
caractersticas.

Cultivo: mediante Saboureaud o agar-sangre y a las 48 h se observan


las colonias cremosas, brillantes y redondeadas.

Biopsia: se pueden apreciar esporas que aparecen con morfologa


redondeada u ovoide de 3-4 micras. A veces poseen un pequeo halo
claro. En otras ocasiones, se pueden apreciar hifas que se tien bien
con la tcnica de PAS (cido peridico de Schiff), Gram o con platametinamina. Aparecen tabicadas y con pequeas dicotomizaciones en
ngulo agudo.
En los raspados de las zonas con muguet se pueden encontrar restos
de clulas necrticas, queratina, abundantes hifas en forma de red y
esporas en los estratos superficiales del epitelio bucal.

Serologa: se utiliza la inmunofluorescencia para detectar anticuerpos


anticandida. Tiene especial importancia en las candidiasis crnicas y
en estudios clnicos, ya que en estas formas el frotis y el cultivo son
menos concluyentes. Clsicamente se aceptan 2 serotipos, el A (C.
tropicallis) y el B (C. stellatoidea), pero estudios recientes, establecen
importantes novedades en funcin de la antigenicidad de las distintas
capas de la membrana.7,8

La intradermorreaccin a la candidina y la exclusin (si las lesiones


desaparecen con el tratamiento especfico, no habrn dudas del
diagnstico) son otros mtodos para el diagnstico, a los cuales hace
mencin Ceballos.8
Diagnstico diferencial
La forma pseudomembranosa se ha de diferenciar de lesiones blancas como
quemaduras, leucoplasia, liquen u otras entidades como manchas de leche,

desechos alimentarios, infecciones bacterianas (suelen cursar con ms


sintomatologa), Morsicatio bucarum o alteraciones congnitas tipo nevo
blanco esponjoso. En el caso de una quemadura, la historia clnica ser
definitiva, y en el liquen plano o leucoplasia no se desprendern las lesiones
ni respondern al tratamiento.
La forma erosiva puede plantear problemas diagnsticos con un liquen
erosivo, que cursar usualmente con clnica, o con una xerostoma
importante, no sobreinfectada por candidas.
Las formas hiperplsicas plantearn diagnstico diferencial con queratosis
congnitas y leucoplasias; la anatoma patolgica y la respuesta al
tratamiento sern definitivas.7
Eversole9 tambin plantea su diagnstico diferencial con la leucoqueratosis
o an, una de las genoqueratosis, sobre todo cuando se ha descrito un
patrn familiar de candidiasis.
En los grupos de mayor edad, la infeccin por Candida puede coexistir con
cambios precancerosos o carcinomatosos. En estos casos se indica biopsia.
Tratamiento
Ante todo, es conveniente sealar que la medida preventiva ms importante
es evitar la interferencia con el equilibrio de la flora microbiana y las
defensas del husped,11 as como se hace necesario suprimir los irritantes,
tales como los alimentos demasiado calientes, cidos y picantes; el tabaco y
el alcohol.
Se dispone en general de las siguientes alternativas teraputicas:
1. Control de factores predisponentes.
2. Colutorios.
3. Antimicticos especficos tpicos y/o sistmicos en uso tpico:

Derivados polinicos: Nistatina, Anfotericina B.

Derivados imidazlicos: Miconazol, Ketoconazol, Clotrimazol,


Econazol.

Derivados triazlicos: Fluconazol, Itraconazol.

4. Tratamiento sistmico: se utilizan los derivados imidazlicos y


triazlicos, as como en casos muy excepcionales la Anfotericina B.7
El primer apartado consistir en extremar la higiene y controlar los factores
locales y sistmicos antes mencionados. Las prtesis dentales se pueden
colocar en una solucin de hipoclorito sdico diluido (5-10 %) durante la
noche despus de haberlas cepillado enrgicamente con detergente. Si
presentan depsitos calcreos se pueden dejar unas horas en cido actico
diluido.7

Si la causa detectada es local, se debern eliminar estos factores (prdida


de la dimensin vertical, suspensin de antibioticoterapia, si es posible;
adaptacin de prtesis, etc.).1 Para el control de cualquier alteracin
sistmica es imprescindible la derivacin a un mdico9.
Los buches alcalinos (agua bicarbonatada, etc.) mejoran los cuadros leves.
Tambin se puede usar hidrxido de magnesio y gluconato de clorhexidina
al 0,2 %, la violeta de genciana en solucin acuosa al 0,5- 1 % o en
pincelaciones del 1 al 5 % al igual que el azul de metileno,1,68,11,33,34 con el inconveniente de que estos ltimos manchan
antiestticamente los tejidos bucales.
Antimicticos
Derivados polinicos:
a) Nistatina: se puede emplear en suspensin, comprimidos ginecolgicos,
pomadas o grageas masticables. Es fungicida y se absorbe poco por va
digestiva. Acta bsicamente por contacto directo prolongado.
Se emplea de 4 a 6 veces al da, y se debe mantener la aplicacin hasta una
semana despus de desaparecer las lesiones. No est contraindicada ni en
las embarazadas ni en los lactantes.
Es importante tener en cuenta que las formas de presentacin llevan
lactosa y abundante azcar y que tiene poca absorcin sistmica. As pues,
es el frmaco de primera eleccin prcticamente en todos los casos.1,4,7
b) Anfotericina B: es bsicamente de uso endovenoso, pero se puede utilizar
el preparado endovenoso en forma de colutorio. Tiene varios
inconvenientes. Por un lado, la solucin endovenosa para enjuagues es
estable pocas horas despus de prepararla y, por otro, la administracin
sistmica puede ocasionar dao en el rin, sistema nervioso y mdula
sea. Adems, no se puede utilizar en mujeres embarazadas ni en nios, por
lo tanto, es un medicamento de segundo orden.7

Derivados imidazlicos

Se presentan en forma de gel, pomadas, suspensin o comprimidos. El de


mejor accin local y tambin de buen uso sistmico es el ketoconazol. Este
frmaco tiene una cierta hepatotoxicidad y necesita para su accin una
buena secrecin gstrica (no administrar anticolinrgicos, anticidos o
antagonistas H2). Hoy en da est superado por los compuestos triazlicos
en el uso por va sistmica.7

Derivados triazlicos

Son frmacos potentes, pero caros. Un estudio reciente aboga por la utilidad
de productos ms clsicos y reservar los ms nuevos para casos ms
comprometidos o pacientes inmunodeprimidos.7
Desde la introduccin de los azoles orales han aumentado las evidencias de
la resistencia que desarrolla la C. albicans a ellos, particularmente al
fluconazol. Por ello, para minimizar el riesgo de la resistencia, la terapia

tpica debe ser considerada la primera lnea de eleccin para el tratamiento


de candidiasis bucal inicial o recurrente y no complicada. La terapia
sistmica con los azoles debe ser reservada para los casos donde la terapia
tpica no haya dado resultados o para los casos ms severos de candidiasis
oral que incluyan tambin al esfago.35
La solucin oral de itraconazol es una terapia til en el tratamiento de
pacientes con SIDA y en los VIH (+) donde haya fallado la terapia con
fluconazol.16
El tratamiento sistmico se realizar en los siguientes casos:
1. Si no conseguimos controlar las lesiones con tratamientos tpicos.
2. En la candidiasis mucocutnea.
3. En pacientes inmunodeprimidos.
4. Cuando se requiera realizar profilaxis en inmunodeficiencias muy
graves.
Se puede usar anfotericina B (EV) o ketoconazol, fluconazol o itraconazol por
va oral o sistmica.7
Pauta teraputica basada en los datos de diversos autores
1. Cuestiones previas frente a una lesin sospechosa.

Es seguro una candidiasis?

Qu tipo de candidiasis es?

Existe algn factor favorecedor?

Cul es el estado inmunitario del paciente?

2. Muguet (Candidiasis pseudomembranosa).


2.1. Controlar los factores asociados.
2.2. Nistatina.

Tableta vaginal (100 000 U.I 3 a 4 veces al da) hasta una semana
poslesiones, o

Dos grageas de 500 000 U.I, o

10 mL (2 cucharadas), o

Miconazol 100 mg 3 veces al da hasta una semana despus.

2.3. Si fracasa la teraputica anterior:

Nistatina o miconazol, ms

Ketoconazol: 1 2 comprimidos de 200 mg 15 das, o

Fluconazol: 50-100 mg al da en dosis nica, o

Itraconazol 100-200 mg al da en dosis nica.

Muguet en nios:

Mitad de la dosis en nistatina o miconazol.

3,3 - 6,6 mg/kg al da en el ketoconazol.

3 mg al da en el fluconazol.

3. Eritematosa aguda.

Idntica pauta que en el caso anterior, pero durante 4 semanas. Es


raro el tratamiento sistmico.

4. Estomatitis por prtesis.

Higiene correcta de las prtesis.

Dejar de usar la prtesis por la noche.

Reparar los posibles ajustes protsicos.

Nistatina o miconazol en gel 3 a 4 veces al da en la base de las


prtesis.

Colocar la prtesis por la noche en anfotericina B, clorhexidina al 2 %


o hipoclorito de 5-10 %.

5. Queilitis.

Aumentar la dimensin vertical.

Miconazol o nistatina en pomada 3 a 4 veces al da.

6. Eritematosa crnica no asociada a prtesis.


Controlar los factores predisponentes.

Miconazol en gel o nistatina en pastillas 3 veces al da durante 4


semanas.

7. Hiperplasia crnica.
Dejar el tabaco y practicar una buena higiene bucal.

Miconazol o nistatina 2 meses y, si no mejora, extirpacin quirrgica.

Con los nuevos antimicticos muchos autores empiezan a cuestionar el


esperar los 2 meses.
8. Inmunodeprimidos.

Miconazol o nistatina, ms

Ketoconazol 200-400 mg al da 2 semanas, o

Fluconazol 100 mg al da 2 semanas.7

Schaller y otros,36 han realizado estudios que han dado a conocer que en la
prevencin y tratamiento de la candidiasis una importante alternativa es la
inhibicin de la enzima Sap (secreted aspartyl proteinase), la cual se haya
implicada en las infecciones por hongos oportunistas como la C. albicans.

Otros estudios mencionan a un nuevo agente antifngico llamado Rilopirox,


el cual puede ser usado como alternativa en el tratamiento de la candidiasis
oral (por ejemplo, en pacientes con SIDA), fundamentalmente donde se
aslen cepas de C. krusei y C. glabrata, especies que exhiben una buena
susceptibilidad in vitro al antifngico..37
Pero, el tratamiento de la candidiasis no solo se circunscribe al campo de la
medicina convencional, sino tambin al de la medicina tradicional y natural,
por lo que pueden encontrarse alternativas tiles con el empleo de los
fitofrmacos y apifrmacos, la homeopata y hasta la acupuntura.
En el caso de los fitofrmacos se pueden emplear una serie de ellos que
poseen, entre otras, propiedades fungicidas como por ejemplo: el ajo, la
manzanilla, el romerillo blanco, la sbila, el llantn, la cidra, la menta
americana, la siempreviva, el jengibre, la canela, el hinojo, el ans,
etc.27,38 (Cuba, MINSAP. Gua teraputica dispensarial de fitofrmacos y
apifrmacos. Ciudad de La Habana; 1992). (Cuba, MINFAR. Gua de
procederes teraputicos de la Medicina Tradicional y Natural en las FAR;
1998).

Ajo: se aplica directamente sobre las lesiones (tintura 20 %).

Manzanilla: una a 2 veces al da, tpico (crema) 20 gotas en un vaso


de agua 2 a 3 veces al da; oral (tintura 20 %) una cucharada en
medio vaso de agua 3 veces al da (colutorios) .

Romerillo blanco: 40-60 gotas del extracto en medio vaso de agua 3


veces al da (colutorios). Masticar las hojas.

Sbila: frotar la zona con la crema, el cristal o el jugo 3 veces al da.

Llantn: una cucharada en medio vaso de agua 3 veces al da


(colutorios).

El propleo tambin posee propiedades antifngicas, se puede emplear en


crema o tintura una a 2 veces al da, directamente sobre las lesiones. La
propolina al 30 % sirve para la aplicacin tpica y para realizar colutorios de
una parte de propolina por 2 partes de agua.
La homeopata, empleada por especialistas del mundo entero desde hace ya
ms de un siglo, constituye una alternativa extraordinaria; sus principios
teraputicos, extrados de plantas, animales o minerales, son sometidos a
diversas diluciones que proporcionan una inocuidad total y una gran
eficacia.39
Entre los remedios homeopticos con que podemos contar para el
tratamiento de la candidiasis oral estn:

Antimonium crudum: candidiasis o algodoncillo con capa blanca en


toda la lengua; el nio no quiere que lo toquen ni que lo miren, la
madre refiere que tiene trastornos digestivos.

Arsenicum album: muget con exudado blanquecino de la mucosa y


lengua; boca seca apergaminada y lengua punteada de blanco.

Belladonna: moniliasis caracterizada por enrojecimiento de la mucosa


y lengua depapilada; si estn las papilas, se encuentran rojas. Cara
roja y caliente, midriasis y mirada brillante.

Brax: muguet con fungosidades blancas y exudado, sialorrea, ardor,


calor bucal, dolor. La madre refiere que cuando el nio mama tiene
sensacin de quemazn en el pezn y que cuando lo acuesta en la
cuna siempre se asusta. Este medicamento tambin se usa en la
estomatitis subprtesis.

Mercurius corrosivus: muguet, estomatitis, lengua hinchada y


dolorida.40

El doctor Cargile27 (presidente de investigacin para la Asociacin


Americana de Acupuntura y Medicina Oriental), ha usado la acupuntura con
xito en pacientes con candidiasis, empleando los meridianos yin
(estmago, bazo, genitales) para normalizar el metabolismo de las clulas
en esas partes del cuerpo. Reporta un caso de una paciente de 41 aos que
sufra una candidiasis severa (crnica) que haba tenido tratamiento con 5
antibiticos diferentes desde hacia 3 aos. La trat con acupuntura, dieta y
plantas medicinales y, despus de 3 tratamientos por 3 semanas hubo una
mejora del 90 %.
Acupuntura: E-36 (T), E-44 (SA).
Auriculoterapia: boca, endocrino, Shemmen (moniliasis bucal).
Shemmen, boca, labios, bazo, endocrino (queilitis angular).
Por todo lo anterior se concluye que la CMB es una de las enfermedades
ms frecuentes del complejo bucal y est producida la mayor parte de las
veces por Candida albicans; que las candidas son hongos levaduriformes
que forman parte de la flora normal de algunas zonas de nuestro cuerpo,
entre ellas la cavidad bucal, pero son agentes oportunistas que precisan
ciertas condiciones para provocar la infeccin, los factores predisponentes y
han adquirido una mayor relevancia desde el advenimiento del SIDA.
La CMB evoluciona generalmente con pocas molestias y no suele ser motivo
de consulta, por lo que los mtodos de tratamiento son diversos, tanto en el
campo de la medicina convencional como en el de la medicina tradicional y
natural.
Summary
This paper presents an updated literature review of one of the most frequent
diseases in the oral mucosa and the most common mycotic affection in this
site, i.e, oral mucosal candidiasis. The general and local predisposing factors
that favor the occurrence of this pathological disorder such as extended
antibiotic treatments, diabetes, anemia, anti-neoplastic radiotherapy and
chemotherapy, immunosuppresive drugs, AIDS, among others. Different
clinical classifications, according to several authors criteria and the clinical
picture of the disease, are stated. Finally, therapeutical options in the fields

of conventional medicine and traditional and natural medicine are


presented.
Subject headings: MOUTH MUCOSA; CANDIDIASIS, ORAL/etiology;
CANDIDIASIS, ORAL/drug therapy; MEDICINE, TRADITIONAL.
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