PROTOCOLO DE VENTILACION MECANICA

Departamento de Medicina Intensiva

Pontificia Universidad Catlica de Chile
El presente protocolo esta diseado para aplicarse a todo aquel paciente
que requiera soporte ventilatorio invasivo independiente de su etiologa. Este
protocolo es bsicamente una estrategia de ventilacin destinada a prevenir y
detectar precozmente los problemas asociados al manejo invasivo de la va
area y a la ventilacin con presin positiva. Adems, este protocolo debe ser
aplicado en conjunto con otros protocolo de la Unidad de Cuidados Intensivos,
particularmente los protocolos de sedacin y manejo hemodinmico, as
como una serie de medidas adicionales, que tienen relacin fundamentalmente
con el manejo de enfermera.
Este protocolo pudiera tambin denominarse estrategia protectora de
ventilacin, por cuanto est dirigido fundamentalmente a prevenir dos de los
problemas principales observados durante la ventilacin con presin positiva: a)
el dao inducido por la ventilacin mecnica, un elemento mecnico secundario
al uso de altas presiones transpulmonares, y b) infeccin nosocomial, que puede
ocurrir en cualquier momento de la evolucin del paciente.
1. Preparacin del ventilador.
La preparacin del ventilador debe ser realizado previa a la conexin del
paciente a ste, idealmente previo incluso a la manipulacin de la va area.
Los parmetros a fijar son: a) volumen corriente, b) PEEP, c) frecuencia
respiratoria (FR), d) FiO2, y e) flujo o tiempo inspiratorio.
El volumen corriente (Vt) puede oscilar entre 6 y 10 ml/kg al principio del
soporte ventilatorio, siendo menor mientras mayor compromiso del parnquima
pulmonar tenga el paciente (SDRA). As, un Vt 8 ml/kg puede ser iniciado en
cualquier paciente y modificado durante los primeros minutos segn la presin
meseta. La ventilacin controlada por volumen es el modo ventilatorio ideal para
iniciar la ventilacin mecnica, por cuanto podemos evaluar rpidamente la
mecnica ventilatoria del paciente y detectar problemas intercurrentes.
La o el PEEP (presin positiva al final de la expiracin) debe aplicarse a
todo paciente en ventilacin mecnica. Todos los pacientes que requieren
soporte ventilatorio, ya sea por su patologa basal o por el efecto de las drogas
sedantes tienen una disminucin de su capacidad residual funcional que genera
colapso alveolar, cortocircuito pulmonar e hipoxemia. En pacientes obstructivos,
con esfuerzo espontneo, el PEEP disminuye el trabajo inspiratorio sin aumentar
la hiperinflacin. De este modo, iniciaremos la ventilacin mecnica con PEEP
entre 5 y 10 cmH2O, mayor mientras ms compromiso parenquimatoso tenga el
paciente.
La FiO2 debe estar en 1.0 al comienzo de la ventilacin mecnica, para
revertir rpidamente la hipoxemia que presentaba el paciente, o si ha habido
problemas durante la intubacin. Dentro de los primeros 30 minutos debiramos
intentar disminuir la FiO2 bajo 0.6, de modo de disminuir la toxicidad por O2 y

las atelectasias por uso de altas FiO2. Sin embargo, este es un tema
controvertido, y mientras no tengamos una saturacin sobre 90%, la FiO2 debe
mantenerse elevada hasta descartar otras complicaciones.
La frecuencia respiratoria (FR) debe ajustarse para normocapnia,
idealmente apoyada con un capngrafo. La FR inicial la aplicamos en 10 a 20
ciclos/min, mayor mientras ms taquipneico estaba el paciente previo a la
conexin al ventilador. La PaCO2 no es un objetivo fundamental durante la
ventilacin mecnica, y no tenemos claridad cmo impacta la evolucin del
paciente. Sin embargo, hipocapnia marcada (bajo 32 o 35 mmHg) no son
recomendables en la mayora de los pacientes, excepto en pacientes con edema
cerebral e hipertensin intracraneana refractaria a las medidas iniciales de
manejo. Por otra parte pacientes con SDRA severo pueden tener PaCO2 (por
sobre) > 60 mmHg bien toleradas y que slo denotan la gravedad del
compromiso pulmonar. As, PaCO2 entre 35 y 50 mmHg debiera ser nuestra
meta en la mayora de los pacientes.
El flujo inspiratorio, tiempo inspiratorio y relacin I:E, est conectados
entre ellos, y tambin con la FR. En algunos ventiladores, programamos Vt, FR
y relacin I:E, siendo el flujo una variable dependiente (Siemens 900, Siemens
300, Maquet). En otros, programamos Vt y flujo, siendo la relacin I:E la variable
dependiente (Draeger). En cualquier caso debemos tener conciencia del flujo
que programamos, y ste no puede ser inferior a 30 o 40 lpm, siendo
idealmente entre 40 y 60 lpm con relacin I:E de 1:2 o 1:3 (tiempo inspiratorio 33
o 25%, respectivamente). El uso de flujo de inspiratorio bajo (menor a 30 lpm)
es causa frecuente de desadaptacin del paciente (motivando sedacin
profunda o relajantes neuromusculares en forma innecesaria). En pacientes con
gran demanda ventilatoria frecuentemente es necesario usar flujos entre 60 y 80
lpm.
2. Inicio de la ventilacin mecnica.
Una vez que conectamos al paciente al ventilador, debemos observar
rpidamente lo adecuado de la ventilacin y de su saturacin perifrica
(oximetra de pulso). Para evaluar la ventilacin auscultamos al paciente,
observamos la expansin torcica, miramos la curva del capngrafo, y las
curvas de presin y flujo en funcin del tiempo en el ventilador.
Si el paciente no mejora su oxigenacin pese a una adecuada
ventilacin se deben descartar algunas causas como neumotrax u ocupacin
pleural de otro origen, atelectasias, obstruccin bronquial, secreciones
bronquiales, hipertensin abdominal, tromboembolismo pulmonar, mala
perfusin sistmica (shock), o que el paciente presenta una falla respiratoria
severa (SDRA). La medicin de gases arteriales y la radiografa de trax nos
puede orientar hacia el trastorno fisiopatolgico subyacente, pero pueden tener
demora antes de disponer de sus resultados. La evaluacin de la mecnica
ventilatoria como se ver ms adelante, puede ayudarnos tambin a hacer un
diagnstico rpido en este perodo. Es importante considerar tambin la
instalacin de una sonda nasogstrica para descomprimir el estmago, as como

realizar maniobras de reclutamiento, especialmente en aquellos pacientes con

una falla respiratoria severa.
Si el paciente tiene una buena saturacin de O2, intentamos disminuir la
FiO2 bajo 0.6 dentro de los 30 minutos y pasamos a la evaluacin de imgenes,
mecnica ventilatoria y trabajo ventilatorio dentro de las dos primeras horas
de conexin al ventilador. Es importante tener una evaluacin de todos estos
elementos antes de una toma de gases arteriales, de modo realizar una
correcta interpretacin de stos.
Sedacin
Una vez iniciada la VM, se aplica el protocolo de sedacin basado en
analgesia, guiado a metas y manejado por enfermera. Bsicamente, el equipo
tratante define diariamente un plan o meta en el nivel de sedacin,
habitualmente 3-4 en la escala SAS (vigil y calmado, o sedacin leve), que
puede variar segn las condiciones clnicas y cardio-respiratorias del paciente.
No se puede ni debe mantener un paciente con angustia o agitado,
con el argumento que la sedacin produce compromiso hemodinmico.
En ese caso, se debe apurar el aporte de fludos o inicar noradrenalina,
siguiendo el protocolo de reanimacin. Habitualmente, la depresin
hemodinmica secundaria a la presin positiva o la sedacin responde a fludos
y dosis bajas de noradrenalina (<0.1 g/kg/min). En caso contrario, se debe
sospechar fuertemente un estado de shock.
3. Evaluacin diaria
A las 24 horas de conexin al ventilador y en forma diaria se deber
evaluar: mecnica ventilatoria, demanda ventilatoria y gasometra arterial
(consignando FiO2, PVA media y Vmin). Estos parmetros son fundamentales
para evaluar la situacin respiratoria, y ajustar a su vez los protocolos de
sedacin y manejo hemodinmico.
7. Inicio destete
El destete se inicia en todo paciente que tenga una Pa/FiO2 > 200 y un
Vmin < 10 12 lts, y cuya enfermedad de base est controlada o en franca
mejora. El objetivo central en este perodo es disminuir el soporte ventilatorio
con vas a extubar, sin aumentar el trabajo ventilatorio del paciente. En la
prctica, esto se concreta pasando a presin de soporte (PS) con o sin
ventilacin mandatoria intermitente (IMV). Adems, despus de las 48 horas y si
la Pa/FiO2 > 200 y no existe gran demanda ventilatoria, se debe suspender la
sedacin en infusin continua. Si el paciente no tiene una buena respuesta,
simplemente vuelve al esquema de sedacin previa.
La PS se inicia con soporte (o presin de distensin) 10 cmH2O, y la
IMV con parmetros de Vt y PEEP similares a los previos, pero con disminucin
de los ciclos o FR programados. No es recomendable el uso de PS superior
a 10 o 15 cmH2O, ya que se est aumentando la presin de distensin de

va area 1. Si sto parece necesario para mejorar la mecnica y/o disminuir la

FR, es recomendable aumentar la frecuencia de IMV o pasar a soporte total y
revisar las causas por la cuales el paciente no se adapta a un soporte
ventilatorio parcial: evaluar la funcin pulmonar, descartar la presencia de focos
secundarios, limitar el agua vascular extrapulmonar 2.
El IMV a frecuencia baja (<4 ciclos/min) acta como una maniobra de
reclutamiento durante el soporte ventilatorio parcial en la fase de destete. De
este modo, cuando comenzamos a disminuir la FR programada y el PEEP, el Vt
del IMV debe reprogramarse de modo de lograr un presin meseta entre 20 y 25
cmH2O. A la inversa, la PS debe programarse de modo de lograr FR entre 20 y
30 ciclos/min. El Vt durante los ciclos asistidos con la PS no debe ser
superior al Vt programado en el IMV. Si el paciente presenta Vt durante la PS
superior a 7 u 8 ml/kg, es recomendable disminuir la PS a 8 o 5 cmH2O, o
menos an. Una ventilacin con FR baja y Vt muy alta (>10 ml/kg) es sugerente
de disfuncin neurolgica o efecto de opioide. En estos casos es frecuente
encontrar un esfuerzo inspiratorio elevado, que puede asociarse a una gran
presin transpulmonar. En este caso, debemos controlar el Vt espontneo
(aqullos apoyados con la PS) aumentando la FR de los ciclos programados (del
IMV).
La PS + IMV es la modalidad ms frecuente durante el perodo de
destete. La evaluacin de la mecnica ventilatoria se debe hacer durante los
ciclos controlados, mientras la demanda se debe medir considerando los ciclos
programados y espontneos (FR y Vmin). Si el paciente presenta un esfuerzo
inspiratorio importante, debe aumentarse la frecuencia de los ciclos controlados
o aumentar la sedacin del paciente para una correcta medicin e interpretacin
de la mecnica pulmonar.
A veces se abusa del PS/SIMV, especialmente si se usa el IMV a
frecuencia alta (sobre 8 ciclos/min). Al facilitar la adaptacin, el paciente
permanece colgado del ventilador (para relajo de los residentes) pudiendo
prolongar el destete. Si el paciente se acomoda con cualquier nivel de PS <15
cmH2O, puede ser preferible esta modalidad a PS/SIMV, mientras se mantenga
frecuencias respiratorias, Vmin y mecnica ventilatorias razonables (vale decir
un trabajo respiratorio adecuado). Si no se adapta con PS <15 cmH2O quiere
decir que est lejos del destete y es preferible volver a ventilacin controlada o
aumentar el IMV.
1 El punto sobre la presin de distensin es discutible, pero representa la idea que un
paciente que requiere PS de 15 cmH2O o ms, an est lejos de ser extubado. Ejemplo:
si un paciente con PEEP 8 durante ciclo IMV con Vt 600 ml hace una meseta de 28
cmH2O, y con PS 10 mueve 550, es obvio que est haciendo un esfuerzo significativo y
su verdadera presin diferencial (o de distensin) est ms cercana a 20 que a 10 cmH2O.
2 La disminucin del agua pulmonar extravascular, debe hacerse en forma reglada
orientado a lograr presiones venosas (PVC) de 4 a 8 cmH2O capilar de capilar
pulmonar (PCP) de 8 a 12 mmHg, siempre y cuando no exista hipoperfusin. Otras
formas de guiar la terapia depletiva es midiendo diuresis y balances hdricos seriados
(p.e. cada 6 o 24 horas) o con la variacin ventilatoria de la curva de presin arterial.

Finalmente, los destetes realmente difciles son menos del 10% de los
pacientes, quines presentan pulmones rgidos, algn grado de retencin de
CO2, y/o debilidad asociada. En llos, el uso de PS 10 o 15 cmH2O puede ser
preferible como modalidad de entrenamiento a PS/SIMV (especialmente IMV a
frecuencia alta), donde el paciente trata siempre de colgarse del SIMV y se
queda con un PS que parece gasping en vez de generar un control de su ritmo
respiratorio. Estos son temas discutibles ya que no hay evidencia slida, pero
en ocasiones el PS/SIMV se presta para relajo de los residentes, quienes
prefieren sedar y aumentar la frecuencia del IMV ante la menor desadaptacin
(con lo cual prolongan la fase de destete) en vez de intentar entender que le est
pasando al paciente.
8. Prueba de ventilacin espontnea
Cuando se llega a IMV menores a 2 a 4 /min, o el paciente est slo con
PS entre 5 y 8 cmH2O, y PEEP de 5 a 8 cmH2O, el paciente ha iniciado de
facto la prueba de ventilacin espontnea. Despus de 30 min en esta
condicin se debe evaluar y consignar: FR, Vmin y esfuerzo ventilatorio del
paciente. Si el paciente tiene Vmin entre 10 y 12 lt/min o est en una condicin
lmite, la gasometra arterial puede ayudar en la toma de decisiones.
9. Otras definiciones
9.1. Dao Pulmonar Agudo (ALI) y Sindrome de Distrs Respiratorio
Agudo (SDRA) (Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 818-824).
- Debe incluir los 4 criterios
1. Comienzo agudo y persistente (das a semanas)
2. Infiltrados algodonosos bilaterales en la radiografa de trax
3. Presin de capilar pulmonar 18 mmHg, o ausencia de evidencia de
hipertensin de aurcula izquierda
4. Hipoxemia segn relacin Pa:FiO2 (modificado de Gattinoni, NEJM
2001)
ALI: Pa:FiO2 < 300 (con PEEP 5)
SDRA: Pa:FiO2 < 200 (con PEEP 5)
9.2. Hipoxemia refractaria (Meade et al. JAMA 2008)
PaO2< 60 con FiO2 1.0, mantenido por ms de 1 h
9.3. Acidosis refractaria
pH <7.10 por ms de 1 h
9.4. Barotrauma refractario
Pneumotrax persistente, o pneumomediastino o enfisema
subcutneo que crece, a pesar de 2 tubos pleurales en sitio involucrado.
Resumen de acciones y monitorizacin del paciente en VM

Paquetes de medidas
-Posicin cama 30 a 45
-Profilaxis sangramiento GI
-Profilaxis TVP
-Evaluacin SAS peridico (4-6/da)
-Suspender sedantes
Evaluacin diaria
-Mecnica pulmonar:
-Vt programado
-P pico (durante ciclo programado)
-P meseta (durante ciclo programado)
-PVA media
-PEEP
-Demanda y trabajo ventilatorio
-Volumen minuto (total)
-Frecuencia respiratoria observada
-Mecnica (uso musc ECM, abdominal, etc)
-Gases arteriales
(medir con FiO2, PVA media, y Vmin)
Otros exmenes
-PCR 3-4/semana
-RxTx 2-3/semana (o SOS)
-N orina 24 hs
10. Manejo de la falla respiratoria severa e hipoxemia refractaria
Terapias de rescate
10.1. Ventilacin prono
10.2. High-frequency oscillatory ventilation
10.3. Extracorporeal membrane oxygenation (incluye Novalung).