LESIONES TRAUMATICAS

El ser humano, en su relacin con el medio ambiente, se encuentra enfrentado

a la accin de diferentes agentes fsicos como el calor, el fro, la electricidad,
las radiaciones, distintos tipos de fuerzas como las mecnicas, las cuales
aplicadas sobre nuestro organismo producen diferentes lesiones. Por lo tanto
cuando nos enfrentamos a un paciente lesionado debemos considerar los tres
componentes
que
interactan:
1.
quin
produce
la
lesin;
2.
a
quin
afecta;
y
3. cul es el dao producido por la agresin.
Esta fuerza mecnica, desde punto de vista fsico, es un vector y como tal tiene
dos caractersticas fundamentales: magnitud y direccin; por lo tanto, cada vez
que consideremos una fuerza actuando sobre nuestro organismo, deberemos
cuantificar la cantidad que se aplic y el mecanismo que se ejerci para
producir una supuesta lesin.
Asimismo, una fuerza determinada puede multiplicarse si se aplica mediante
un efecto de palanca, y es lo que ocurre frecuentemente en fuerzas aplicadas
sobre nuestro organismo y dentro de la funcin normal dentro de nuestro
sistema osteomuscular. Esta fuerza aplicada se traduce en una forma de
energa y si pensamos que la frmula de energa es E = m * c2 (masa por la
velocidad al cuadrado), debemos considerar que entre mayor sea la energa
aplicada sobre nuestro organismo, mayor ser la lesin producida.
As, por ejemplo, las lesiones sufridas sern mayores en caso de un accidente
producido por un camin a alta velocidad, o se producirn lesiones ms graves
en una persona que cae de cierta altura, a aqullas producidas por fuerzas
menores aplicadas sobre personas en una posicin esttica.
Por otra parte, debemos considerar dnde se aplica esta energa para
considerar sus efectos.
Estas fuerzas aplicadas en nuestro organismo producen daos que se traducen
en
el
aparato
locomotor
en
las
siguientes
lesiones:
1.
contusin;
2.
hematoma;
3.
heridas;
4.
esguinces;
5.
luxaciones;
6. fracturas y luxofracturas.

PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA

Captulo Segundo. Luxaciones.

Conceptos Generales

DEFINICION Y CONCEPTO
Es la lesin traumtica de una articulacin, en la cual hay una descoaptacin
total y estable de las superficies articulares.
Todo ello la diferencia de la descoaptacin normal que presentan las superficies
articulares de la articulacin temporo-maxilar, por ejemplo, en el movimiento
de abrir y cerrar la boca, en que el desplazamiento de las superficies
articulares entre si no es traumtica ni estable. Tambin, la definicin permite
diferenciar la luxacin de la sub-luxacin, en que la descoaptacin, siendo
traumtica, no es completa. La sub-luxacin tibio-astragalina en la fractura
trimaleolar del tobillo, es un muy buen ejemplo de ello.
Precisar estos principios anatomopatolgicos es importante
consideren la sintomatologa, el pronstico y el tratamiento.

cuando

se

ETIOPATOGENIA
Siempre hay una fuerza fsica, generalmente violenta, que es soportada por los
extremos seos que conforman la articulacin, y que tienden a provocar el
desplazamiento de una superficie articular sobre la otra. Vencida por la
resistencia normal de los medios de contensin de la articulacin,
representados por la cpsula articular, ligamentos y masas musculares, stos
ceden a la fuerza distractora, se desgarran y los extremos seos se desplazan
uno sobre el otro; las superficies articulares se descoaptan, ocupan una
posicin anormal y la luxacin queda constituida.
De todo ello se deduce que, en toda luxacin, necesariamente hay un extenso
desgarro de la cpsula articular, ligamentos, sinovial, msculos, elementos

vasculares y nerviosos, etc. Ello es determinante de la gnesis de los

problemas
consecutivos a toda luxacin; la dificultades en la reduccin, la inestabilidad de
luxaciones ya reducidas, atrofias musculares, rigidez articular, calcificaciones
heterotpicas (miositis osificante), lesiones neurolgicas, etc., tienen su origen
en los procesos anatomopatolgicos descritos.
Debe tenerse en cuenta que la violencia fsica que acta sobre una
articulacin, aparentemente puede ser muy discreta; en estos casos, los
movimientos de torsin de los ejes, las angulaciones de los segmentos, actan
a modo de largos brazos de palanca, multiplicando la potencia de la fuerza que
se proyecta sobre los extremos seos que conforman la articulacin,
provocando su desplazamiento.
Circunstancias que favorecen la luxacin
Hay circunstancias que favorecen una luxacin:

Precaria contensin entre una y otra superficie articular.

La articulacin escpulo-humeral es un buen ejemplo de ello:
mientras la superficie glenoidea del omplato es pequea, la de la
cabeza
humeral
es
desproporcionadamente
grande;
la
descoaptacin, en estas condiciones, es fcil.

Laxitud cpsulo-ligamentosa: es evidente la facilidad con que una

articulacin se luxa, cuando la cpsula y sus ligamentos son laxos,
permitiendo un amplio rango de movilidad. La articulacin del
hombro es un buen ejemplo de ello. No as la articulacin coxo
femoral, que tiene una ajustada coaptacin de las superficies
articulares, con una cpsula y ligamentos fuertes y firmemente
continentes.

Grado de potencia muscular: si consideramos que la musculatura

que sirve a una determinada articulacin se constituye en su ms
importante medio de sujecin, se comprende que todas aquellas
circunstancias que alteren o disminuyan la potencia de esa
musculatura se constituirn en factores que favorecen la luxacin:
mal desarrollo muscular (mujeres, obesos, ancianos), agotamiento
fsico, descontrol muscular, como puede ocurrir durante el sueo
profundo, en el estado de ebriedad, anestesia, etc., son otros
tantos factores propicios a favorecer una luxacin.

Violencia ejercida sobre la articulacin: generalmente es un

traumatismo que se proyecta indirectamente sobre la articulacin,
ejerciendo una traccin, angulacin, rotacin, etc., solas o
combinadas, y multiplicando la potencia de las fuerzas por accin
de fuertes brazos de palanca, representados por los segmentos de
los miembros traumatizados.

SINTOMAS

Dolor: se inicia como muy intenso, con sensacin de desgarro profundo,

fatigante, con tendencia a la lipotimia. Luego el dolor tiende a disminuir
de intensidad, pero se exacerba violentamente al menor intento de
movilizar la articulacin. Frente a este hecho, se genera un espasmo
muscular intenso e invencible, que hace imposible todo intento de
reduccin.

Impotencia funcional: que en general es absoluta.

Deformidad: por aumento de volumen, edema (codo), prdida de los ejes

(hombro y cadera).

RADIOGRAFIA
Salvo circunstancias especiales, la radiografa es esencial en el tratamiento de
una luxacin; no tanto para hacer el diagnstico, que ya es evidente al examen
clnico, como para identificar lesiones seas, secundarias a la luxacin.
Ejemplos pertinentes son:

Fractura del troquter en luxacin del hombro.

Fractura del reborde cotilodeo en luxacin posterior de cadera.

Fractura de epitrclea en luxacin de codo.

PRONOSTICO
Toda luxacin, cualquiera que sea la articulacin comprometida, debe ser
considerada como de pronstico grave.
Varias son las circunstancias que deben ser consideradas:

Rigidez
articular:
constituye
una
amenaza
inminente
determinada por la fibrosis cicatricial de los daos sufridos por la
ruptura de partes blandas, organizacin de hematomas intra y
extraarticulares. El peligro es enorme en articulaciones trocleares
(dedos, codo), en articulacin de hombro y rodilla.

Miositis
osificante:
especialmente
frecuente,
intensa,
irreversible y a veces inevitable cuando se trata de la luxacin de
codo.

Lesiones neurolgicas: sea por contusin, traccin o

compresin de troncos nerviosos vecinos a los segmentos seos
desplazados. Son tpicas:

Lesin del circunflejo en luxacin de hombro.

Lesin del citico en luxacin posterior de cadera.

Lesin de cubital en luxacin de codo.

Lesiones vasculares: determinadas por rupturas de vasos

nutricios de epfisis seas luxadas, desgarros conjuntamente con
la
cpsula
articular.
Ejemplo claro lo constituye la necrosis sea de la cabeza femoral,
que con frecuencia sigue a la luxacin de la articulacin.

Factores que agravan an ms el mal pronstico

Deben ser considerados varios agravantes del pronstico de la luxacin, que de
por si ya es grave:

Ciertas articulaciones,
anatmica,
presentan
complicaciones:

por su especial estructura

factores
generadores
de

Codo: rigidez y miositis osificante.

Hombro: rigidez y tendencia a la recidiva.

Dedos: tendencia a la rigidez.

Cadera: necrosis avascular de la cabeza femoral.

Columna: compresin y seccin medular con tetra o

paraplejia irreversible.

Violencia del traumatismo.

Edad: a mayor edad la instalacin de complicaciones es

inminente.

Demora en reducir la luxacin: en la medida que haya

demora de uno o ms das, la posibilidad de reduccin se va
alejando, hasta hacerse finalmente irreductible; los daos
vasculares y neurolgicos llegan a ser irreversibles; los
procesos de cicatrizacin, que conllevan fibrosis y
retraccin articular, determinan una rigidez definitiva y, por
ltimo, la contractura muscular hace progresivamente difcil
o imposible la reduccin.

TRATAMIENTO
La reduccin de cualquier luxacin constituye un problema de urgencia.
Deben plantearse las siguientes etapas:
1. Diagnstico correcto.
2. Inmediato reconocimiento clnico, identificando complicaciones
neurolgicas, vasculares, seas, etc.
3. Estudio radiogrfico. Slo en forma excepcional es permitida la
reduccin de una luxacin sin estudio radiogrfico previo.
4. Traslado a un centro mdico.
5. Anestesia general o local (excepcional: dedos).
6. Maniobras de reduccin suaves e inteligentemente realizadas.
7. Inmovilizacin adecuada.
8. Rehabilitacin funcional.

RESUMEN

Toda luxacin corresponde a un cuadro traumatolgico de urgencia,

generalmente no derivable.

El diagnstico debe ser inmediato, as como el reconocimiento de sus

complicaciones.

La reduccin debe ser realizada con carcter de urgencia.

PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA

Captulo Primero. Fracturas. Estudio General.

Definicin y Concepto

La definicin clsica de fractura: "solucin de continuidad, parcial o total de un

hueso", aun cuando corresponda a la realidad, por su misma simplicidad, no
logra dar toda la significacin patolgica de lo que realmente ocurre en una
fractura. Cuando ello sucede, todos los otros elementos del aparato locomotor
resultan o pueden resultar igualmente daados; se lesionan en mayor o menor
grado articulaciones, msculos, vasos, nervios, etc., sea en forma directa por
accin del traumatismo o indirecta como consecuencia de las acciones
teraputicas. Tal es as, que no es infrecuente que el origen de las
complicaciones o de las secuelas, a veces invalidantes, no nacen directamente
del dao seo en s mismo, sino del compromiso de las partes blandas directa o
indirectamente involucradas en el traumatismo.
La fractura pelviana, con rasgo cotilodeo, como fractura de pelvis propiamente
tal, no implica problemas; la complicacin grave, tanto teraputica como en
sus secuelas, deriva del compromiso de la articulacin de la cadera. La fractura
del calcneo, de los cuerpos vertebrales, de la base del crneo, etc., son otros
tantos ejemplos pertinentes.
Esta concepcin ms amplia de lo que es una fractura, en su realidad
anatmica y fisiopatolgica, no debe ser olvidada, porque cada uno de estos
distintos aspectos involucrados en la fractura deben ser cuidadosamente
considerados y evaluados en toda fractura, por simple que ella parezca.

Una definicin conceptual de fractura sera: "un violento traumatismo de todos

los elementos del aparato locomotor y rganos vecinos, donde uno de ellos, el
hueso, resulta interrumpido en su continuidad".

Todo fracturado, cualquiera que sea el hueso comprometido, debe ser objeto
de un estudio muy complejo, que comprende los siguientes aspectos:
I. Etiologa:
1. Causas predisponentes
2. Causas determinantes
II. Edad
III. Clasificacin segn:
1. Grado de compromiso seo y partes blandas
2. Direccin del rasgo de fractura
3. Desviacin de los fragmentos
4. Ubicacin del rasgo de fractura
IV. Sntomas y signos
V. Estudio radiogrfico
VI. Pronstico
VII. Tratamiento:
1. De suma urgencia
2. De simple urgencia
3. Definitivo
VIII. Complicaciones

Factores de estudio en un fracturado

ETIOLOGIA
1. Causas predisponentes
Estn determinadas por circunstancias, generalmente patolgicas, que
disminuyen la resistencia fsica del hueso, de tal modo que traumatismos de
mnima cuanta, son capaces de producir su fractura.
Entre ellas tenemos:
1.1 Causas fisiolgicas
a. Osteoporosis senil.
b. Osteoporosis por desuso (parapljicos, secuelas de polio,
etc.): en que los segmentos esquelticos han dejado de
soportar el peso del cuerpo, y por lo tanto este estmulo
osteogentico es dbil o inexistente.
c. Osteoporosis iatrognica: es el caso de enfermos sometidos
a largos tratamientos corticodeos; en ellos no son raras las
fracturas "espontneas" de los cuerpos vertebrales o cuello
de fmur.
Se han descrito cuadros similares debidos a largos tratamientos con drogas
anticonvulsivantes, gastrectomizados, sndromes de mala absorcin, etc.
1.2 Causas patolgicas
Corresponden a aquellas que, en forma directa o indirecta, provocan una
importante
alteracin
en
la
estructura
del
esqueleto
(disostosis
hiperparatiroidea, displasia fibrosa poliosttica, etc.) o en un hueso
determinado (quiste seo simple o aneurismtico, metstasis, mieloma, etc.).
En todos estos casos, la lesin sea adquiere el carcter de una lesin
osteoltica y el hueso, disminuido en su resistencia, se fractura en forma
prcticamente espontnea o como consecuencia de un traumatismo mnimo
(fractura en hueso patolgico).
Existen por lo tanto situaciones fisiolgicas y patolgicas que predisponen al
hueso a sufrir fracturas fciles y ello obliga a considerar esta posibilidad, sobre
todo cuando la lesin ha sido determinada por un traumatismo
desproporcionadamente leve en relacin al dao seo, o en personas de edad

avanzada, donde no son infrecuentes algunos de los factores sealados

(osteoporosis, metstasis, mielomas, etc.).
2. Causas determinantes
Son aqullas que han actuado en forma directa o indirecta en la produccin de
la fractura; la magnitud del traumatismo supera la resistencia fsica del hueso y
ste se fractura.
Es importante considerar este hecho, porque si la fuerza traumtica fue de tal
magnitud que lleg a la fractura de un hueso sano, es lgico suponer que
tambin pudieran haber sufrido lesiones las partes blandas vecinas, y de hecho
con frecuencia as ocurre: fracturas pelvianas con lesiones vesicales; de crneo
con dao cerebral, fracturas vertebrales con dao de mdula espinal; lesiones
vasculares, neurolgicas perifricas, etc., son producidas por lo general por el
impacto que fractur el hueso.
La variedad de tipos de traumatismo es enorme, y con frecuencia actan
fuerzas distintas y simultneas.
En general se reconocen:
1. Traumatismos directos: perpendiculares al eje del hueso:
provocan una fractura de rasgo horizontal (Figura 2); si ocurre en
segmentos con dos huesos (pierna o antebrazo), ambos rasgos se
encuentran
sensiblemente
a
un
mismo
nivel.
Traumatismo directo con flexin del segmento: aplastamiento de
la pierna por la rueda de un vehculo, por ejemplo. El rasgo de
fractura es complejo y suele existir un tercer fragmento (fractura
en ala de mariposa) (Figura 3d).
2. Traumatismo indirecto: la fuerza acta en forma tangencial,
provocando un movimiento forzado de rotacin del eje del hueso.
La fractura de los esquiadores, en que el pie, fijo al esqu, se
atasca y el cuerpo gira sobre su eje, provoca una fractura de
rasgo
helicoidal,
de
alta
peligrosidad.
Traumatismo indirecto por aplastamiento: en cadas de pie.
Frecuente en huesos esponjosos comprimidos entre dos fuerzas
antagnicas (calcneo, cuerpos vertebrales, por ejemplo) (Figura
2).
Traumatismo indirecto, por violenta traccin muscular: provocan
fracturas por arrancamiento, con separacin de los fragmentos
(rtula, olcranon). No son raras de encontrar en epilpticos,
electroshock, atletas (Figura 2).

Figura 2
Imagen caracterstica
de una fractura "en
tallo verde" de la
difisis de los huesos
del antebrazo.

EDAD
Es un factor que modifica todo el cuadro clnico de una fractura: sntomas,
signos, pronstico y tratamiento, son enteramente distintos segn el enfermo
sea un nio, adolescente, adulto o anciano.
As, cualquier fractura ocurrida en el mismo hueso, con idnticos caracteres, se
constituye en una patologa distinta en cada una de las etapas sealadas.
1. En el nio: La fractura posee caractersticas que le son muy propias:

Ocurre en un hueso con un gran componente fibrocartilaginoso, que lo

hace resistente a las solicitudes mecnicas (flexin, rotacin, etc.); por
ello, generalmente la fractura es incompleta y sus fragmentos
permanecen unidos (fracturas en tallo verde).

El hueso posee un enorme potencial osteogentico, por lo que los plazos

de consolidacin son cortos.

El esqueleto, en general, posee una gran capacidad de remodelacin

frente a las solicitudes esttico-dinmicas; por ello el nio es capaz de
remodelar el segmento fracturado en el curso de su crecimiento, y hace
que defectos en la reduccin de los ejes, separacin de los fragmentos,
etc., que seran intolerables en el adulto, se corrijan en forma perfecta

en el curso de algunos aos. Por lo mismo resulta de excepcin la

necesidad de emplear mtodos quirrgicos para resolver situaciones que
el organismo del nio resuelve en forma natural. El retardo de
consolidacin, la pseudoartrosis, consolidaciones viciosas, etc., son
excepcionales, y todo ello hace que, en general, el pronstico de las
fracturas a esta edad sea bueno.

En los nios las fracturas pueden verse complicadas por el compromiso

de los cartlagos de crecimiento, provocando su cierre asimtrico y
generando posteriormente una desviacin viciosa del segmento, al
continuar el crecimiento (por ejemplo, codo-varo como secuela de la
fractura supracondlea de codo en el nio).

2. En el adulto: El problema
enteramente diferentes:

es

distinto

porque

actan

situaciones

La existencia de un esqueleto fuerte y resistente hace que, frente a una

fractura, deba inferirse que el traumatismo debi ser violento; de ello se
deduce que resulta procedente considerar la posibilidad de que haya
lesiones de otros rganos o vsceras, y ello debe ser investigado.

La potencia muscular del adulto determina con frecuencia desviaciones

importantes de los fragmentos seos fracturados, a veces muy difciles
de corregir o de estabilizar, y ello obliga con frecuencia a recurrir al
recurso quirrgico para su correccin.

Potencialidad osteogentica: debe ser considerada como buena, y de all

que no debiera haber entorpecimientos intrnsecos para la generacin
del callo seo, cuando el tratamiento ha sido efectuado correctamente.

3. En el anciano: Tambin aqu la situacin cambia.

La fragilidad del hueso, determinada por la osteoporosis que en mayor o

menor grado siempre existe, hace que las fracturas se produzcan con
relativa facilidad, en desproporcin con la magnitud del traumatismo.
Las fracturas del cuello del fmur, de los cuerpos vertebrales, son
buenos ejemplos de ello.

La capacidad osteogentica se encuentra disminuida, lo que se traduce

en un riesgo de retardo de consolidacin o de pseudoartrosis. Las
prolongadas inmovilizaciones con yeso o largas estadas en cama,
contribuyen a acentuar los factores negativos que son propios en
fractuados de esta edad. Atrofia muscular, rigidez articular, acentuacin
de la osteoporosis por desuso, etc., son factores inherentes a la fractura
del anciano y deben ser cuidadosamente considerados. Todo ello hace
que el pronstico vital y funcional en el anciano fracturado deba ser
considerado con reservas.

CLASIFICACIONES DE LAS FRACTURAS

Las fracturas deben ser clasificadas desde diferentes puntos de vista; cada uno
de estos distintos aspectos determina diferencias importantes en el juicio
diagnstico, pronstico y teraputico.

1. Segn el grado de compromiso seo

2. Segn la direccin del rasgo
3. Segn la desviacin de los fragmentos
1. Segn el grado de compromiso seo
a. Fracturas incompletas: fracturas en tallo verde propias del nio,
fracturas "por cansancio o fatiga", constituidas por fisuras seas,
corticales, propias de huesos sometidos a exigencias de flexo-extensin,
compresin o rotacin de pequea intensidad, pero repetidas una y otra
vez. Se observan en deportistas, atletas, etc.
b. Fracturas de rasgo nico.
c. Fracturas de doble rasgo segmentarias con formacin de tres
fragmentos seos: frecuentes en la tibia. En ellas, uno de los focos de
fractura con frecuencia evoluciona con retardo de consolidacin o con
una pseudoartrosis, dado el grave dao vascular producido en uno o en
ambos rasgos de fractura.
d. Multifragmentaria: esquirlosa, conminuta, por estallido (Figura 6).
Corresponden a fracturas con varios o incontables rasgos. Con
frecuencia su reduccin es fcil y la gran superficie de fractura,
constituida por los numerosos fragmentos seos, determina un intenso
proceso de osteognesis reparadora. Ello explica que, en fracturas de
este tipo, no sea frecuente el retardo de consolidacin ni la
pseudoartrosis.

Figura 6
Fractura
multifragmentaria de
1/3 inferior del fmur,
producido
por
proyectil
de
alta
velocidad.

2. Segn la direccin del rasgo (Figura 3)

Figura 3
Rasgos
(a)
(b)
(c)
(d)
En
(e) Conminuta.

de

ala

de

fractura.
Transversal.
Oblcuo.
Espirodeo.
mariposa.

a. Fractura transversal: provocada por un golpe directo, perpendicular al

eje del hueso. Generalmente sin gran desviacin de los fragmentos, de
fcil reduccin y estable, lo cual hace que su tratamiento sea fcil y el
pronstico deba ser considerado como favorable (Figura 3a).
b. Fracturas de rasgo oblcuo: provocadas por un mecanismo de flexin,
presentan con frecuencia un segundo rasgo con separacin de un
pequeo fragmento triangular (fracturas en ala de mariposa) (Figura 3b,
c y d), (Figuras 4 y 5). Suelen ser difciles de reducir, inestables y cuando
el hueso comprometido es la tibia (hecho muy frecuente), pueden
evolucionar con retardo de consolidacin. En general se constituyen en
fracturas de tratamiento difcil.

c. Fracturas de rasgo helicoidal: muy frecuentes en tibia y hmero

(Figura 3c). Son de muy difcil reduccin, notoriamente inestables, de
rasgos agresivos: cortantes y punzantes, y de ellas es factible esperar
compromiso de vasos (arteria femoral en fractura de la difisis del
fmur), de nervios (nervio radial en la fractura de la difisis humeral) o
de la piel (fractura de la difisis tibial).

Figura 4
Fractura de la difisis
femoral,
helicoidal,
de extenso rasgo.
Descenso
del
fragmento distal. Es
una fractura de difcil
reduccin
y
mantencin, dada la
accin de las masas
musculares de los
aductores.

Figura 5
Mecanismos
de
fractura.
(a)
Fractura
por
golpe directo: rasgo
horizontal.
(b)
Fractura
por
torsin: rasgo de
fractura
helicoidal.
(c)
Fractura
por
aplastamiento:
segmentos
de
fractura
encajados
uno dentro del otro.
(d)
Fractura
por
arrancamiento:
segmentos
de
fractura desplazados
por
traccin
muscular.

3. Segn la desviacin de los fragmentos

a. Sin desviaciones: fractura de rasgo nico y horizontal.
b. Con desviaciones: stas pueden ser laterales, con angulacin de los
ejes (en varo o valgo) en rotacin, con impactacin de los fragmentos
(fractura de Colles).
Con cabalgamiento de los fragmentos, determinado por la contractura
muscular; frecuentes en fracturas de difisis humeral y femoral.

Todos estos desplazamientos estn determinados, ya sea por la fuerza

del impacto o por la accin de las fuerzas musculares (por ejemplo
fracturas diafisiarias del hmero, del fmur, clavcula o cuello del fmur).
Resulta importante considerar la potente accin de las fuerzas
musculares en la desviacin de los distintos segmentos seos, cuando
deben realizarse maniobras ortopdicas destinadas a reducir y contener
los fragmentos seos desplazados. A menudo, la accin muscular se
constituye en un obstculo formidable y difcil de vencer; dificulta o
impide la reduccin y contencin de los extremos seos y de ese hecho
nace con frecuencia la indicacin quirrgica.

4. Segn sea la ubicacin del rasgo de fractura:

La distinta estructura del hueso largo, sea en su epfisis, metfisis o difisis,
hace que las fracturas ocurridas en estos niveles tengan caractersticas
fisiopatolgicas tambin muy diferentes, lo que determina que la
sintomatologa, evolucin clnica y tratamiento de cada una de ellas sea
tambin diferente.
a. Fracturas epifisiarias: se presentan en la masa del hueso esponjoso
de la epfisis, que presta insercin a la cpsula y ligamentos de la
articulacin, lo cual le confiere al segmento epifisiario una abundante
irrigacin; con frecuencia son fracturas en que los fragmentos se encajan
uno
dentro
del
otro.
Fracturas de este tipo son de muy rpida consolidacin, lo que
determina que las tentativas de reduccin, cuando sean necesarias,
deban ser realizadas con precocidad; despus de slo algunos das, los
fragmentos suelen estar slidamente fijos, de tal modo que su reduccin
ortopdica puede ser imposible (por ejemplo, la fractura de Colles).
En resumen, las caractersticas del hueso epifisiario y la proximidad
directa con la articulacin le confieren a estas fracturas caractersticas
muy especiales:
1. Generalmente son enclavadas.
2. Con

frecuencia presentan compromiso

articulacin (fracturas intra-articulares).

directo

de

la

3. La consolidacin es muy rpida.

4. El dao directo o indirecto de las partes blandas peri-

articulares de la articulacin vecina, lleva consigo el riesgo

de la rigidez articular (fracturas de codo y rodilla, por
ejemplo).

b. Fracturas
metafisiarias:
poseen
caractersticas
anatmicas que le confieren aspectos interesantes:
1. Es una regin sea muy bien irrigada.
2. Est sujeta a la accin de potentes masas musculares.
3. Da paso, en una vecindad muy estrecha, a grandes vasos y

gruesos troncos nerviosos; no son raros los casos en que los

elementos vasculares o nerviosos se encuentran fijos al
cuerpo seo por bandas aponeurticas, tendinosas, etc.
Por ello, estas fracturas poseen ciertos aspectos que les son
propios y deben ser cuidadosamente considerados en el examen
del fracturado, as como en su tratamiento:
a. Son fracturas de consolidacin rpida.
b. Los

fragmentos seos sufren a menudo amplios

desplazamientos, traccionados por las fuerzas distractoras
de las masas musculares (por ejemplo, las fracturas de la
metfisis superior del hmero).

c. Son de difcil reduccin e inestables. Con frecuencia son de

indicacin quirrgica.
d. Se

constituyen en una amenaza de lesin directa

(compresin, contusin o desgarro) de los grandes vasos
adyacentes (por ejemplo, la fractura de la metfisis inferior
del fmur que lesiona la arteria femoral o popltea; la
fractura de la metfisis superior de la tibia, que lesiona el
tronco de la arteria tibial posterior).

Estos hechos deben ser considerados cuidadosamente en el

tratamiento de este tipo de fracturas; el examen del estado
circulatorio y neurolgico en estos enfermos es absolutamente
imperioso.
b. Fracturas diafisiarias: se producen en zonas no siempre bien irrigadas,
sujetas a la accin contracturante de las masas musculares y en
determinados huesos (fmur y hmero) pueden adquirir caractersticas
muy especiales:
1. Con frecuencia los fragmentos seos experimentan grandes

desplazamientos.
2. Son de difcil reduccin.
3. A menudo son inestables.

4. Amenazan la integridad de troncos vasculares (arterial

humeral, femoral o popltea) o nerviosos (radial en la

fractura del hmero), o de la piel (fractura de la tibia).
5. En determinados huesos, desprovistos de inserciones de

grandes masas musculares, por lo tanto con irrigacin

periostal deficiente, presentan el riesgo de consolidaciones
retardadas o de pseudoartrosis (tercio inferior de la tibia o
cbito, por ejemplo).
En resumen, todas las consideraciones contempladas: edad,
hueso fracturado, caractersticas anatomopatolgicas, ubicacin
dentro del hueso, grado de desplazamiento, etc., se constituyen
en hechos clnicos de la mayor importancia, en cuanto cada uno
de ellos incide directamente en la sintomatologa, pronstico y
determinacin teraputica.

SINTOMATOLOGIA
Los sntomas y signos que directa o indirectamente sugieren la existencia de
una fractura son siete:
1. Dolor.
2. Impotencia funcional.
3. Deformacin del segmento.
4. Prdida de los ejes del miembro.
5. Equmosis.
6. Crpito seo.
7. Movilidad anormal del segmento.
Mientras algunas fracturas presentan slo algunos de ellos, otras se
manifiestan con toda la sintomatologa completa.
En general son de sintomatologa escasa las fracturas de huesos esponjosos
(escafoides carpiano, vrtebras), las fracturas epifisiarias de rasgos finos
(fisuras), o aqullas no sometidas a tracciones musculares o sin
desplazamientos ni exigencias mecnicas (crneo); por estas circunstancias,
pueden pasar inadvertidas; el diagnstico se hace en forma tarda, el
tratamiento se retrasa y la evolucin de la fractura se complica.

En cambio, son de sintomatologa ruidosa, indisimulable, las fracturas

diafisiarias de las extremidades sometidas a exigencias funcionales; en
fracturas de este tipo se suelen dar todos los signos y sntomas descritos.
1. Dolor
Es el sntoma ms frecuente y constante; en la prctica clnica no hay fracturas
indoloras.
Se manifiesta como un dolor generalizado a una extensa zona, pero es muy
preciso, localizado y extremadamente intenso en el sitio mismo de la fractura
(one finger pain); all es perdurable en el tiempo y puede ser muy relevante
para indicar la existencia de una fractura.
Sin embargo, debe tenerse presente que fracturas de rasgos muy finos, de
huesos esponjosos (escafoides carpiano), fisuras o fracturas incompletas, o
"por cansancio o fatiga", suelen expresarse por dolor tan tenue y poco
relevante que con facilidad inducen a engao.
Fracturas en que el dolor sea poco intenso, en desproporcin a la magnitud del
dao seo, deben despertar de inmediato la sospecha de una fractura en
hueso patolgico; quistes seos en el nio o adolescente, metstasis o
mieloma en el adulto o anciano; o una neuropata que altera el nivel de la
sensibilidad dolorosa.
2. Impotencia funcional
Constituye un signo importante para el diagnstico; sin embargo, no son pocas
las fracturas en las cuales la impotencia funcional es mnima, compatible con
una actividad casi normal.
Presentan impotencia funcional relativa, fracturas de huesos esponjosos, con
escasas exigencias mecnicas (escafoides carpiano), algunas fracturas
epifisiarias enclavadas (cuello del hmero, maleolo peroneo o tibial), difisis
del peron, fractura de cuerpos vertebrales, especialmente dorsales, etc.
Frente a un traumatismo seo, directo o indirecto, con dolor e impotencia
funcional, por discretos que ellos sean, debe ser planteada la posibilidad de
una fractura y la necesidad de una radiografa es obligatoria.
Por el contrario, presentan impotencia funcional absoluta la casi totalidad de
las fracturas diafisiarias o de huesos sometidos a exigencias esttico-dinmicas
(tibia, fmur, pelvis, etc.); fracturas enclavadas del cuello del fmur o
transversales de difisis tibial con integridad del peron, que permiten una
estada de pie y aun un cierto grado de posibilidad de caminar, deben ser
considerados como casos excepcionales.
3. Deformacin del segmento

Producida por el edema post-traumtico y hematoma de fractura. Suele ser de

aparicin precoz y su magnitud est dada por el dao, especialmente de las
partes blandas; el aumento de volumen y la deformacin son especialmente
notorias y rpidas en fracturas cubiertas por tegumentos de poco espesor:
fracturas maleolares del tobillo, de la epfisis inferior del radio, por ejemplo.
4. Prdida de los ejes
Producida por las desviaciones de los fragmentos seos, sea por contractura de
las masas musculares insertas en ellos o por la fuerza misma del impacto.
Son muy notorias en fracturas de huesos que prestan insercin a fuertes masas
musculares, determinando desplazamientos tan caractersticos que llegan a ser
patognomnicos; por ejemplo: fractura del cuello del fmur, de clavcula,
extremo superior del hmero, metfisis inferior del fmur.
Este hecho debe ser considerado cuando se procede a la reduccin ortopdica
y estabilizacin de fracturas de este tipo. Una causa principal en la dificultad
para reducir estas fracturas o en conseguir la estabilizacin de los fragmentos,
radica justamente en la accin contracturante de las masas musculares
insertas en los segmentos seos comprometidos.
5. Equmosis
Producida por la hemorragia en el foco de la fractura, as como en el desgarro
de las partes blandas adyacentes. Tiene dos caractersticas que la diferencian
de las equmosis producidas por un golpe directo:
a. Son de aparicin tarda: horas o das despus de ocurrida la fractura,
dependiendo de la magnitud de la hemorragia y de la profundidad del
foco de fractura. Son rpidas de aparecer en fracturas de huesos
superficiales (malolo peroneo, por ejemplo) y ms tardas en fracturas
de huesos profundamente colocados, como fracturas pelvianas
(equmosis perineales) o de base de crneo (equmosis retro-auriculares,
farngeas o peri-oculares).
b. Aparecen en sitios no siempre correspondientes a la zona de la
fractura. Son tpicas las equmosis de la fractura del cuello del
hmero, que descienden por la cara interna del brazo hasta el
codo o por la cara lateral del trax; o las equmosis peri-oculares,
retro-auriculares o farngeas de las fracturas de la base del
crneo.
Son diferentes los caracteres de las equmosis producidas por golpes directos
(hemorragias por ruptura de vasos subcutneos): son inmediatas y aparecen
en el sitio contundido.
6. Crpito seo

Producido por el roce entre las superficies de fractura; se traduce por una
sensacin tctil profunda percibida por el enfermo, o simplemente audible,
captada por el enfermo o el mdico.
Son dos las condiciones que permiten que haya crpito seo:
a. Que los extremos de fractura se encuentren en ntimo contacto entre s.
b. Que haya posibilidad de desplazamiento entre ellos.
No hay crpito seo, por lo tanto, en fracturas fuertemente enclavadas
(fractura de Colles, por ejemplo) o en fracturas cuyos segmentos se encuentren
separados (fracturas diafisiarias con desplazamiento de fragmentos: hmero o
fmur, por ejemplo).
Corresponde a uno de los dos signos patognomnicos propios de las fracturas
(el otro es la movilidad anormal del segmento seo).
No procede intentar investigarlo, por el riesgo implcito de provocar, con la
maniobra misma, el desplazamiento de los fragmentos que quizs se
encontraban bien reducidos y enclavados, transformando as, una fractura de
tratamiento simple, en otra con fragmentos desplazados y quizs de difcil
reduccin y contencin. Tampoco debe ser olvidada la posibilidad de dao
vascular, neurolgico o de piel producido por el desplazamiento provocado.
7. Movilidad anormal
Corresponde al segundo signo patognomnico, y est determinado por el
desplazamiento de los fragmentos de fractura. El riesgo que este
desplazamiento seo lleva consigo, al lesionar vasos, nervios o tegumentos
cutneos (fractura expuesta), obliga a tomar precauciones extremas en la
movilizacin y traslado de enfermos fracturados, especialmente de las
extremidades.
En resumen

Son siete signos y sntomas que con frecuencia acompaan a todo

fracturado.

De ellos solamente dos son patognomnicos: crpito seo y movilidad

anormal del segmento comprometido.

Hay ciertas desviaciones que por lo tpicas y constantes llegan a ser

patognomnicas. Ejemplo, la desviacin en "dorso de tenedor" de la
mueca en la fractura de Colles.

Hay ciertas equmosis que por su ubicacin tan caracterstica, tambin

llegan a ser consideradas como patognomnicas: peri-oculares, retroauriculares o farngeas en las fracturas de la base del crneo.

Un accidentado que presente aunque sea uno de los sntomas o signos

sealados, obliga a pensar en una posible fractura y ello a su vez obliga
a un correcto examen radiogrfico; el ahorro de placas radiogrficas
suele llevar a errores de diagnstico muy graves, que el enfermo paga
con su salud y el mdico con su prestigio.

EXAMEN RADIOGRAFICO
En la inmensa mayora de los casos, la anamnesis y el buen examen fsico
permiten sospechar fundadamente el diagnstico; el examen radiogrfico no
hace otra cosa que confirmarlo. Sin embargo, la exigencia de realizar un
correcto estudio radiogrfico es absoluta.
1. Confirma la existencia de la fractura.
2. Informa de las caractersticas anatmicas de la fractura, que no siempre
pueden ser determinadas por el examen clnico: posicin de los
fragmentos, nmero y orientacin de los rasgos de fractura (oblcuos,
transversales, espirodeos, etc.), angulacin, acabalgamiento, rotacin,
etc., son datos semiolgicos que la radiografa informa con exactitud.
3. En lesiones en que el diagnstico es evidente (luxacin del hombro o
cadera, por ejemplo), la radiografa puede demostrar otras lesiones no
detectadas: fractura del troquter o del reborde cotilodeo.
4. Hay un aspecto mdico-legal involucrado. Puede resultar muy difcil para
el mdico justificar la omisin de un estudio radiogrfico cuando se
ignor la existencia de una fractura, que llev a un diagnstico y a un
tratamiento equvoco.
Fracturas maleolares del tobillo, de escafoides carpiano, aplastamientos
vertebrales, considerados como esguinces simples o contusiones sin
importancia, han sido causa de enjuiciamientos legales, muy desagradables.
Conclusin
Es una buena prctica clnica que, ante la ms leve sospecha de una fractura,
se exijan buenas radiografas; el no hacerlo implica un grave error de
procedimiento.
Condiciones que debe cumplir el examen radiogrfico
Resulta evidente que la radiografa se constituye en el principal elemento
semiolgico en el diagnstico de las fracturas; pero puede constituirse a la vez

en fuente de graves errores de interpretacin, si no se cumplen en ellas ciertas

exigencias de procedimiento.
1. Las radiografas deben ser de excelente calidad tcnica. Deben
ser desechadas placas manchadas, mal reveladas, de poca o
excesiva penetracin. Lesiones graves de columna o pelvis
pueden pasar inadvertidas cuando, por mala preparacin del
enfermo, hay exceso de gases intestinales.
2. El foco de fractura debe encontrarse en el centro de la placa;
deben exigirse radiografas bien centradas.
3. El segmento seo debe radiografiarse por lo menos en dos planos,
perpendiculares entre s; algunas fracturas exigen para una
interpretacin correcta y segura, tres o ms planos de incidencia
(fracturas de escafoides, calcneo, pelvis, etc.) (Figuras 7 y 8).
Es preferible prescindir de todo estudio radiogrfico, si se cuenta
con una sola proyeccin. El riesgo y gravedad del error son
inmensos.

Figura 7
Fractura de rasgo oblicuo en tibia de un nio. Obsrvese como en
proyeccin lateral, el rasgo de fractura no se observa. Importancia
de practicar el estudio radiogrfico en dos planos.

4.

Figura 8
Fractura del maleolo peroneo. Importancia de exigir dos
proyecciones para el diagnstico de las fracturas. En la radiografa
AP, no es posible observar el rasgo de fractura, que resulta
evidente en la proyeccin lateral.

1. La placa radiogrfica debe incluir por lo menos una de las dos

articulaciones del hueso fracturado; idealmente debiera exigirse
que
aparezca
la
articulacin
proximal
y
la
distal.
Una fractura diafisiaria del cbito, que no muestre el codo, por
ejemplo, puede hacer que pase inadvertida la luxacin radiohumeral (luxo-fractura de Monteggia); una fractura de 1/3 distal
de tibia, cuya radiografa no muestra todo el peron, puede hacer
ignorar la fractura del cuello de este hueso. Los ejemplos pueden
multiplicarse
hasta
el
infinito.
Errores de procedimiento de este tipo, son responsables de
gravsimos errores de diagnstico y tratamiento.
2. En determinados huesos, los rasgos de fractura pueden ser tan
finos u orientados de tal manera, que con facilidad pueden pasar

inadvertidos, aun en radiografas tcnicamente correctas.

El procedimiento radica en repetir la radiografa, buscando otros
planos de incidencia, o inmovilizar el segmento, como si la
fractura existiese en la realidad y repetir el examen 10 a 15 das
despus. La hiperemia propia del foco de fractura, determina un
cierto grado de reabsorcin sea en torno a la fisura, y ahora el
rasgo, de existir, ser evidente (por ejemplo: fractura de
escafoides carpiano).
3. Se debe exigir un adecuado grado de penetracin de los rayos;
una radiografa correctamente tomada, muestra con claridad la
trama sea del hueso esponjoso de la epfisis, y las partes blandas
aparecen tenuemente marcadas; una radiografa con gran
penetracin de los rayos (dura), hace desaparecer la sombra de
las partes blandas, y la zona extra-esqueltica aparece
densamente obscura; una radiografa de poca penetracin, en
cambio, muestra muy marcadas las partes blandas, y la silueta
sea aparece como densamente calcificada. Con tales errores
tcnicos se pueden hacer aparecer, tanto como borrar, callos
seos en evolucin.
4. Por ltimo, no son raros los casos en que son tiles estudios
radiogrficos en los cuales las articulaciones aparecen en
determinadas posiciones funcionales. Tales son por ejemplo:
radiografas de rodilla, con posicin forzada en valguismo o
varismo exagerado (ruptura de ligamentos laterales); o de
columna cervical, en flexin o extensin (sub-luxaciones); o de
tobillo, con la articulacin en eversin o inversin forzada (ruptura
de los ligamentos tibio peroneos anterior y posterior y laterales
del tobillo).
Riesgos de los rayos X
Nadie ignora la accin nociva de la radiografa sobre los tejidos que la reciben,
sobre todo cuando la exposicin es frecuente y prolongada. Si bien es cierto
que la perfeccin de los aparatos modernos requieren de menos dosis de
radiacin para los exmenes convencionales, no es menos cierto que el riesgo
de irradiacin excesiva persiste y el mdico no la debe ignorar, en defensa
propia y de su enfermo; el riesgo es mayor para el traumatlogo que hace uso
frecuente de la radioscopa para el control de reducciones, si se considera que
una radiacin excesiva tiene efecto acumulativo en el seno de los tejidos, y su
accin, al persistir por varios das, se va sumando a la accin de las sucesivas
exposiciones.
Descamacin epitelial, ausencia de vellos en las manos y dedos, uas
agrietadas, erosiones pertinaces, ulceraciones y carcinoma cutneo, son el
precio que muchos cirujanos han pagado por su imprudencia.
A ello ha de agregarse que la radioscopa, aun con amplificador de imagen y
pantalla de televisin incorporada, como mtodo de diagnstico es altamente

inseguro, y al usarlo con ese fin, el traumatlogo se expone a cometer los ms

lamentables errores. Como procedimiento diagnstico debe ser formalmente
proscrito. Es casi irresistible la tentacin de controlar reducciones o estabilidad
de fragmentos de fracturas en tratamiento, pero los riesgos son temibles. El
procedimiento es poco racional si consideramos que el control correcto con una
radiografa es rpido, fiel y permanece como documento de control.
Tomografa axial computada
Al ofrecernos imgenes tridimensionales del foco de fractura, se constituye en
un recurso de potencialidad diagnstica extraordinariamente valioso, sobre
todo en reas en las cuales, por su compleja constitucin anatmica, las
proyecciones posibles con la radiologa simple no logran una informacin
completa de la verdadera posicin de los fragmentos seos. Nuevos
procedimientos, tomogrficos computados, como la computacin helicoidal,
han logrado una exactitud absoluta en su informacin.

PRONOSTICO
Toda fractura, cualquiera sea el hueso lesionado, debe ser considerada como
de mal pronstico basal; olvidar este concepto elemental lleva con frecuencia a
restarle la debida importancia a una fractura considerada con ligereza como sin
gravedad. Ello puede inducir a descuido en el manejo del enfermo y, como
regla, los resultados son malos. No pocas rigideces articulares, retardos de
consolidacin o pseudoartrosis obedecen a esta causa.
Son varias las circunstancias que justifican esta inquietud:
1. Toda fractura implica un perodo de inmovilizacin determinado,
que conlleva el riesgo cierto de rigidez articular a veces
invencible, atrofia muscular, etc.
2. Resulta imposible predecir el tiempo que habr de mantenerse el
tratamiento.
3. Tampoco resulta posible asegurar que haya una correcta
consolidacin, as tampoco el tiempo en que ella se producir.
4. Desde el punto de vista legal, por el solo hecho del largo plazo de
mejora que implica, tiene el carcter de "lesin grave" y ello
puede tener implicancias judiciales muy graves e insospechadas.
Adems de estos hechos que determinan una gravedad basal, hay
circunstancias que agregan un mal pronstico a cualquier fractura; deben ser
cuidadosamente considerados, ya que pueden determinar conductas
teraputicas muy diferentes a casos similares en que estas circunstancias
agravantes no existen.

Circunstancias que sealan un especial mal pronstico:

1. Edad avanzada.
2. Fracturas expuestas.
3. Fracturas que deben ser intervenidas quirrgicamente.
4. Fracturas con compromiso vascular o neurolgico.
5. Con compromiso articular (intra-articulares): calcneo, platillos
tibiales, por ejemplo.
6. Con compromiso de masas musculares importantes.
7. Hay determinados huesos cuyas fracturas son especialmente
graves, en general por compromiso de su irrigacin: fracturas del
cuello del astrgalo, escafoides carpiano, del 1/3 inferior de la
tibia, 1/3 distal del cbito, cuello del fmur.
8. Fracturas en hueso patolgico.
Es una buena norma el procedimiento, frente a fracturas de este tipo, que
desde el comienzo amenazan con generar complicaciones, advertir de este
hecho al enfermo o familiares responsables. Puede resultar muy difcil explicar
el porqu de estas complicaciones, cuando ellas ya se han producido y no hubo
una advertencia previa.
TRATAMIENTO
El mdico puede ser requerido para atender a un fracturado en tres
circunstancias diferentes:
1. Tratamiento de suma urgencia: se realiza en el sitio mismo del
accidente, sea en la carretera, campos deportivos, en el hogar, etc.
All tiene la obligacin de practicar un tratamiento inmediato, empleando
en ello los elementos simples que pueda tener a su disposicin; en ese
momento le ser necesario recordar los principios elementales en el
manejo de un fracturado, y ms que nunca su actitud deber ser
decidida, rpida, inteligente y astuta. Con no poca frecuencia, del
manejo adecuado que haga del enfermo en esas circunstancias, siempre
dramticas, depender el evitarle sufrimientos intiles, prevenir
complicaciones que pueden ser muy graves, y que pueden derivar en la
prdida de un miembro, en la instalacin de una parapleja o incluso en
la
prdida
de
la
vida.
Por lo tanto, la responsabilidad que el mdico asume en estos momentos
puede ser trascendente en el destino del enfermo y debe estar
preparado para ello.

2. Tratamiento de simple urgencia: se realiza generalmente en un

centro asistencial, no necesariamente especializado, pero que permite
un correcto examen clnico, cambio del sistema de inmovilizacin si ello
fuera necesario, practicar determinados tratamientos indispensables:
hidratacin, transfusin, etc., o algn examen ya ms especializado:
hemograma, hematocrito, radiografa, etc. Todo ello depender del nivel
tcnico-profesional del centro mdico en el cual el enfermo fuera
recibido.
En esta segunda etapa en el tratamiento de un fracturado, se considera
que el mdico puede cumplir con los siguientes objetivos:
1. Evaluar el estado vital.
2. Correcta evaluacin diagnstica de la lesin y de sus posibles
complicaciones: vasculares, neurolgicas, viscerales, cutneas,
etc.
3. Determinacin de conducta a seguir: hospitalizacin, traslado
urgente, etc., segn sea la situacin del enfermo.
4. Realizacin de ciertas medidas teraputicas que se requieren con
urgencia, de acuerdo a la valoracin del estado del paciente.
b. Tratamiento definitivo: se realiza en un hospital base o en un servicio
especializado, donde pueda ser cumplido el ltimo y tercer objetivo, cual
es
el
tratamiento
definitivo.
Mientras que en la primera y segunda circunstancia el tratamiento es
realizado por mdicos no especialistas y por ello con frecuencia los
tratamientos no son definitivos, en la tercera y ltima etapa el manejo
del
enfermo
queda
a
cargo
de
un
especialista.
Cada etapa, de las tres descritas, posee una importancia trascendente, y
todo mdico debe poseer los conocimientos y criterio suficientes para
actuar en forma adecuada, por lo menos en las dos primeramente
sealadas.

Tratamiento de suma urgencia

Es aquel que se realiza en el momento inmediato al accidente y en el sitio
mismo de los hechos, y en este contexto es que hay que actuar.

Objetivos que deben ser cumplidos

Salvar la vida del accidentado, detectando con rapidez la existencia de otras
lesiones que por su gravedad amenacen la vida del enfermo.

Va area permeable.

Control de hemorragias masivas.

Prevenir un estado de shock inminente.

Comprobar la existencia de compromiso neurolgico medular que

amenace con una parapleja (fractura de columna).

Comprobar
perifrico.

Comprobar la existencia de lesin enceflica con evolucin

progresiva.

el

posible

compromiso

vascular

neurolgico

Resuelto este primer objetivo de significado vital, corresponde cumplir con los
siguientes objetivos dirigidos ahora concretamente a la lesin misma:

Calmar el dolor.

Inmovilizar en forma correcta el segmento lesionado.

Traslado urgente.

Procedimientos a seguir
a. Analgsicos inyectables si el equipo de primeros auxilios los lleva
consigo: Morfina: 0.01 gr I.M. o Nefersil: 1 amp. I.M., Novalgina: 1 amp.
I.M., etc.
b. Inmovilizacin inmediata:
1. Velpeau para todas aquellas lesiones (fracturas o contusiones)

que se extienden desde la clavcula hasta el 1/3 superior del

antebrazo.
2. Frula antebraquio-palmar: para todas aquellas lesiones que

comprometan 1/3 medio del antebrazo, mueca, mano y dedos.

3. Material usado: frula de cartn, peridico plegado varias veces y

dndole una forma de canaleta (le confiere rigidez), tablillas de

madera, cartn corrugado (de envases industriales) o de yeso,
que todo equipo de primeros auxilios debiera llevar consigo.
4. Frula rgida para lesiones del miembro inferior: tabla de madera

liviana, esqu, remo, tallo delgado de un rbol pequeo, frula de

Thomas y, por ltimo, en el caso de no contar con ningn

elemento til, fjese el miembro lesionado al miembro sano con
vendas, correas, etc.
No deben ser olvidadas ciertas recomendaciones prcticas importantes:
a. No permitir que el enfermo se movilice por sus propios medios; de

hacerlo, debe ir acompaado por una persona responsable.

b. En enfermos en que se sospecha una fractura de columna, por

ningn motivo permitirles ponerse de pie, desplazarse por s

mismos, o sentarlos para su traslado. Deben ser transportados en
la misma posicin en que fueron encontrados; si deben ser objeto
de un cierto grado de movilizacin, deben ser trasladados de la
siguiente manera, segn sea la regin comprometida:
1. Regin

cervical: de espaldas con realce en regin

escapular, de modo de conseguir una leve hiperextensin
del
cuello.
Vendaje suavemente compresivo con una toalla enrollada
en torno al cuello, vendando enseguida para fijarla. Se
constituye en ocasiones en un excelente fijador de la
columna cervical traumatizada y posiblemente fracturada.
En atenciones ya ms profesionalizadas, el uso del collar o
cuello
de
Filadelfia
est
ampliamente
difundido,
garantizando mucho mejor la inamovilidad del segmento
cervical.

2. Regin lumbar: de espaldas con realce en dicha regin,

acentuando la lordosis lumbar; si se traslada en decbito

ventral, con realce a nivel esternal y pelviano.
b. Anote el hombre del enfermo, datos sobre los valores

vitales detectados, hora de la atencin, estado general,

nivel de conciencia, especificacin de analgsicos
suministrados, sobre todo si se trata de opiceos (morfina).
c. Si le es posible, trate de informar al hospital ms prximo de la

llegada de los enfermos, nmero de ellos, gravedad, para que

tengan tiempo de disponer las medidas asistenciales necesarias.

Tratamiento de simple urgencia

Se realiza ya en un centro asistencial, con personal profesional calificado,

donde se puede brindar una atencin ms completa, confirmar los
diagnsticos, corregir situaciones de gravedad y, por ltimo, programar la
evacuacin en mejores condiciones.

Objetivos que se deben cumplir

Hospitalizacin, si ello fuese necesario.

Examen clnico completo, buscando lesiones craneanas, enceflicas, de

columna, torcicas, abdominales, neurolgicas perifricas, vasculares,
etc.

Estudio de los valores vitales: presin, pulso, respiracin, temperatura,

estado de conciencia, etc., buscando descartar un estado de shock
incipiente o ya producido.

Se retiran las inmovilizaciones provisorias, generalmente inadecuadas

(cartones, tablillas de madera, etc.) y se sustituyen por inmovilizaciones
adecuadas: yeso, frulas, traccin continua, etc.

Si la fractura es expuesta, se procede a su tratamiento quirrgico (ver el

tema sobre "fracturas expuestas").

Abrir ficha clnica.

Correccin de las alteraciones vitales si fuese necesario: hidratacin,

transfusiones, oxigenoterapia, instalar vas venosas adecuadas, sonda
gstrica, vesical, etc., si el caso lo requiere (politraumatizado).

Ordenar traslado a hospital base o servicio especializado, segn el caso

lo requiera. La urgencia del traslado ser determinada por el jefe del
equipo, segn sea la gravedad de las lesiones.

Si se ha colocado inmovilizaciones de yeso, debe proveerse las medidas

tendientes a evitar edemas compresivos durante el traslado.
En tales condiciones puede proceder:
a. Frula de yeso.
b. Yeso almohadillado.
c. Yeso cerrado, que debe ser abierto y entre-abierto de inmediato;
miembro elevado.

Acompaar de una historia completa, radiografas e instrucciones

escritas al personal encargado del traslado.

Tratamiento definitivo
El servicio que recibe a estos enfermos que requieren de un tratamiento
especializado, debe necesariamente reunir condiciones tales que permitan un
tratamiento completo, adecuado y tecnolgicamente perfecto:

Personal mdico especializado.

Personal paramdico muy bien entrenado.

Infraestructura adecuada para enfrentar cualquier problema tcnico y las

complicaciones que puedan derivar:
1. Instrumental quirrgico bsico completo.
2. Muy buen apoyo radiolgico.
3. Laboratorio clnico.
4. Transfusin.
5. Cuidados intensivos.

El mdico que asume la responsabilidad de la atencin de un enfermo de este

tipo, debe considerar cuidadosamente estos factores y juzgarlos con un estricto
sentido de tica profesional; el no hacerlo as, puede llevarlo a asumir una
responsabilidad que est por sobre sus naturales posibilidades, haciendo caer a
su enfermo en el riesgo de recibir una atencin mdica deficiente, ya sea por
incapacidad tcnica, falta de recursos mdicos, por inadecuada infraestructura
del servicio, etc.
Frente a estas consideraciones, resulta mucho ms honesto y tico reconocer
las limitaciones existentes y tomar la determinacin de evacuar al enfermo a
un centro mejor dotado.
La dignidad del profesional que as acte, lejos de quedar deteriorada, ser
objeto de dignificacin por todos sus colegas y el enfermo lo recordar con
reconocimiento y gratitud. Empearse en pretender acciones que sobrepasen
los lmites propios y del ambiente, slo lleva a desastres.
Ingresado el enfermo al servicio de la especialidad, deben ser cumplidos los
siguientes objetivos:

Reconocimiento clnico y radiolgico completo.

Evaluacin exacta de la condicin biolgica del paciente.

Juzgar con todos estos antecedentes ya definidos, qu conducta se va a

seguir:
1. Tratamiento ortopdico.
2. Tratamiento quirrgico.
3. Determinar el momento oportuno en que se va a realizar el
tratamiento definitivo, sea ortopdico o quirrgico.
4. Determinar cul tcnica se va a seguir.
5. Determinar el equipo que va a actuar.

Esta lista formidable de determinaciones, todas ellas trascendentales, son

tomadas en conjunto por todos los miembros del servicio, previa valoracin de
todos los datos recogidos en el estudio del enfermo.
Experiencia, buen criterio, capacidad tcnica del equipo, mayor o menor
riqueza de la infra-estructura hospitalaria, etc., son algunas de las
consideraciones que determinarn el procedimiento a seguir.
Con no poca frecuencia, este momento se constituye en una de las etapas ms
lgidas y dramticas en el manejo del enfermo.

Objetivos del tratamiento definitivo

Son cuatro los objetivos que deben ser cumplidos en el curso de todo el
tratamiento:

Reduccin de los fragmentos.

Contencin de los fragmentos.

Inmovilizacin ininterrumpida.

Rehabilitacin funcional.

Todos poseen igual importancia y trascendencia en el manejo del fracturado. El

resultado final depender del cumplimiento de cada uno de ellos.
Para conseguir el cumplimiento de estos cuatro objetivos, el mdico puede
emplear uno de los tres procedimientos siguientes:

Reduccin manual seguida de inmovilizacin de yeso.

Traccin continua.

Reduccin quirrgica (osteosntesis).

La eleccin de alguno de estos tres procedimientos est determinada por una

cantidad de circunstancias, muy variadas, y que dicen relacin con muchos
factores dependientes:
1. Del enfermo: edad, sexo, estado general, enfermedades
intercurrentes, tipo de trabajo o profesin, condiciones
econmicas y sociales, aceptacin del enfermo.
2. De la fractura misma: hueso comprometido, ubicacin de la
fractura, tipo de fractura, posibilidad de reduccin y estabilizacin,
compromiso articular, compromiso neurovascular, estado del
hueso.
3. Del mdico y su ambiente: capacidad tcnica, experiencia, equipo
de ayudantes (anestesista, transfusor).
4. Infraestructura hospitalaria: pabelln asptico, apoyo radiolgico,
instrumental adecuado, etc.
Cuando se enfrenta a esta formidable lista de circunstancias determinantes
que son capaces de influir poderosamente en la decisin teraputica, se
explica cun difcil puede resultar a veces determinar qu procedimiento
escoger como el ms adecuado.
Si a esto agregamos que por sobre todos ellos est pesando poderosamente el
criterio particular del mdico tratante, no se puede menos que llegar a la
conclusin que es difcil dictaminar normas aplicables a todos los casos en
general.
La decisin resulta finalmente del estudio inteligente, sereno, guiado por un
buen criterio aplicado a cada enfermo en particular, como entidad nica, con
su fractura, con su edad, su constitucin y oficio, con sus anhelos, temores y
exigencias. Pocas veces el conocimiento del tema, la experiencia, el buen
criterio y la penetracin psicolgica del mdico se pondrn ms en juego, que
cuando llega el momento de tomar estas decisiones teraputicas tan
trascendentales.

TRATAMIENTO ORTOPEDICO
Corresponde a una reduccin manual seguida de inmovilizacin con yeso. El
objetivo radica en conseguir la reduccin, contencin e inmovilizacin en forma

incruenta, y debe ser considerado

procedimientos teraputicos.

como

el

mejor

entre

todos

los

Contrariamente a lo que se pudiera creer, el tratamiento ortopdico de una

fractura generalmente presenta muchas ms dificultades tcnicas, que el
hecho de practicar una osteosntesis; obliga a un esfuerzo continuado de
control persistente del enfermo, del yeso, de la posicin de los fragmentos; no
pocas veces resultan necesarios cambios de yeso, nuevos controles, etc.; pero
el esfuerzo que ello significa a lo largo de todo el tratamiento, que suele durar
meses enteros, debe darse por bien empleado, si consideramos que con ello
estamos evitando a nuestro enfermo una patologa agregada, la quirrgica,
que con frecuencia resulta peor -en todo sentido- que la fractura misma, si no
se cuenta con los medios y condiciones adecuados.
Como la lista de riesgos a que se somete el enfermo que se opera resulta
formidable, incluyendo las complicaciones y secuelas, todo el esfuerzo que se
haga para evitar una intervencin quirrgica est sobradamente bien
empleado.
Secuencia de los tiempos a seguir en la reduccin ortopdica:
1. Anestesia.
2. Reduccin.
3. Control radiogrfico de la reduccin obtenida.
4. Preparar el miembro para ser enyesado.
5. Colocar el yeso.
6. Nuevo control radiogrfico.

Anestesia
Resulta absolutamente impropio intentar reducir fracturas sin una anestesia
que garantice la ausencia de dolor. El sufrimiento del enfermo es intolerable,
de consecuencias fisiopatolgicas muchsimo peores que las posibles derivadas
de la anestesia; la musculatura no se relaja, el enfermo se defiende, el mdico
se exaspera; en estas condiciones nadie puede esperar una reduccin y
contencin adecuada. Los alaridos en los pabellones de reduccin de fracturas
deben ser slo un recuerdo penoso del pasado.
Anestesia escogida
1. General.

2. Troncular (Kulemkamf).
3. Epidural, espinal.
4. Focal.
Depender del tipo de enfermo, grado de confiabilidad, entrega y aceptacin
del enfermo, edad, sexo, antecedentes patolgicos (cardacos, pulmonares),
tiempo transcurrido desde el momento de la fractura, etc.
Anestesia focal
Indicaciones:
a. Ausencia de anestesista competente.
b. Fracturas recientes, con hematoma focal an en estado
lquido.
c. Pacientes ancianos, con pasado patolgico cardiopulmonar
incierto.
d. Frente a emergencias, en que el paciente deber ser
evacuado.
e. Enfermos adultos, tranquilos, sedados (morfina, ansiolticos)
y confiados. No recomendable en nios menores.

Tcnica
a. Aseo minucioso de la zona.
b. Ubicacin del sitio de la fractura.
c. Inyeccin de 20-30 cc de dimecana al 2% en el foco.
d. Comprobacin de que se est realmente en el hematoma de fractura,
por aspiracin de sangre con jeringa.
e. Inyeccin lenta de la solucin anestsica.
f.

Esperar sin apuro, que la analgesia se produzca (10 a 15 minutos).

Reduccin

Consiste en la maniobra que pretende devolver al miembro fracturado su

longitud, ejes, formas similares al del homnimo sano. No siempre resulta fcil,
as como tampoco en todos los casos debe ser as exigido.
Oportunidad: idealmente debieran reducirse las fracturas tan pronto sea
posible; an no se ha instalado la contractura muscular, los fragmentos son
fcilmente desplazables y reubicables, la reduccin resulta ms fcil, el dolor
desaparece y el shock traumtico y emocional discurren y desaparecen con
rapidez. Ello es toda-va ms aconsejable en fracturas cuyos fragmentos se
fijan con rapidez, y en los cuales pasados algunos das solamente, las
maniobras ortopdicas resultan poco exitosas o sencillamente fracasan. La
fractura de Colles, de los platillos tibiales, son buenos ejemplos de estos casos.
No ocurre lo mismo en fracturas diafisiarias, donde en determinadas
circunstancias se aconseja diferir la reduccin e inmovilizacin definitiva.
Circunstancias que aconsejan diferir la reduccin e inmovilizacin definitiva:
a. Enfermos en estado de shock.
b. Con patologa agregada (infarto del miocardio, insuficiencia
cardaca grave, neumona, etc.).
c. Fracturas complicadas de exposicin de foco, de quemaduras,
extensas heridas vecinas (escalpe, a congajo).
d. Fractura de algunas horas de evolucin, con gran edema posttraumtico.
e. Extensas flictenas.
f.

Cuando no haya posibilidad de un control radiogrfico inmediato.

La situacin de emergencia que se crea en estas circunstancias se soluciona

con:

Valva de yeso.

Yeso abierto.

Traccin continua.

Grado de reduccin exigible

En forma ideal debiera obtenerse que el hueso fracturado recupere la forma,
longitud, alineacin y ejes correspondientes al hueso en estado normal. Ello
suele ser difcil y en no pocas veces imposible; sin embargo el cumplimiento de
este objetivo es de estrictez relativa a factores como la edad.

En el nio: en perodo de crecimiento activo (hasta los 10 12 aos), ciertos

desplazamientos pueden ser tolerados, considerando que la remodelacin del
esqueleto a lo largo de los aos llega a corregir defectos que en el adulto no se
podran tolerar. Pequeas yuxtaposiciones de los extremos de fractura,
angulaciones moderadas (hmero), separaciones (difisis humeral y femoral),
no deben constituirse en problema sobre todo en nios de corta edad.
En el adulto: no deben tolerarse:
a. Acortamientos en huesos de las extremidades inferiores.
b. Rotaciones axiales, excepto en difisis humeral o femoral,
en pequeo grado.
c. Angulaciones de los ejes, principalmente en fracturas de
tibia; se pueden tolerar en forma moderada en hmero y
fmur, sobre todo si son en recurvatum.
d. Separaciones de fragmentos que exceden un 50% del
contacto de las superficies de fractura.
e. Angulaciones antiestticas (clavcula).
Huesos como la tibia y radio-cbito son extremadamente exigentes en la
perfeccin de la reduccin y deben agotarse los recursos para lograr
reducciones perfectas; en ellos son inaceptables las desviaciones de los ejes
axiales (rotacin) y las angulaciones. En cambio, huesos como la clavcula o
peron, permiten -den-tro de ciertos lmites- desviaciones que en otros huesos
resultaran inaceptables.
Pero, como norma general, el mdico debe hacer un esfuerzo por conseguir
reducciones perfectas en las fracturas de cualquier hueso.
En el anciano: considerando las limitaciones funcionales inherentes a su
edad, ciertas desviaciones, sean antiestticas y antifuncionales, pueden ser
toleradas; el tratar de corregirlas implica a veces procedimientos anestsicos
riesgosos, desenclavar fragmentos encajados, etc., que no se justifican si se
considera los menguados beneficios obtenidos frente a los riesgos a que se
exponen estos enfermos. La fractura de Colles o del cuello del hmero,
enclavadas, son buenos ejemplos de ello.
En resumen, no resulta fcil, en la materia de este captulo, sentar normas
generales; nuevamente el mdico deber emplear su buen juicio, un adecuado
criterio y todo ello aplicado a cada caso en particular. Basten, como gua de
procedimientos, las normas generales expuestas.

Compresin dentro del yeso

En fracturas recientes, reducidas e inmovilizadas de inmediato, debe proveerse

la posibilidad de la compresin del miembro dentro del yeso.
Medidas para evitar el problema:
1. Colocar yeso sobre una delgada capa de algodn (yeso
almohadillado). Ello obliga a un control permanente del mdico
para detectar los primeros signos de compresin, si ello se
produce pese al almohadillado.
2. Yeso abierto de uno a otro extremo, cuidando que el corte haya
comprometido todos los planos del vendaje, debiendo aparecer en
el fondo, la piel desnuda.
3. Yeso abierto y adems entre-abierto, sellando la abertura con una
cubierta de algodn para prevenir el edema de ventana. Se
completa el vendaje con venda de gnero o gasa.
4. Valva de yeso, muy bien modelada y fija con venda de gnero.

Control radiogrfico post-reduccin

El control radiogrfico realizado inmediatamente despus de la reduccin e
inmovilizacin, por satisfactorio que haya sido, no constituye ninguna garanta
de estabilidad de los extremos seos.

Hay fracturas eminentemente inestables (difisis de radio y

cbito, difisis humeral, difisis de tibia, por ejemplo) que con
facilidad se desplazan aun dentro del yeso muy bien modelado.

El edema post-traumtico inicial, rpidamente es reabsorbido una

vez inmovilizada la fractura; el yeso deja de ser continente y los
fragmentos se desplazan.

Las masas musculares readquieren su potencia contrctil, y

actan sobre los fragmentos seos y los desplazan.

Todo ello hace que haya obligacin de hacer controles radiogrficos cada diez
das aproximadamente, con el objeto de comprobar fehacientemente que la
primitiva buena reduccin se sigue manteniendo. El control se va distanciando
y luego se suspende, cuando se tenga la seguridad de que el foco de fractura
ya se ha estabilizado.
Igualmente se habrn de realizar nuevos controles radiogrficos despus de
cada cambio de yeso.

La seguridad que da la estabilidad de una fractura puede ser slo aparente y

fcilmente induce a engao. Comprobarlo cuando el tiempo ha transcurrido y la
fractura consolid con desviaciones inaceptables, lleva a un desastre.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Es absolutamente cierto que el mejor mtodo de tratamiento de una fractura
es el ortopdico o incruento; pero no es menos cierto que existen
circunstancias, de la ms variada naturaleza, que obligan o aconsejan emplear
el mtodo quirrgico.
El cirujano que emplea el mtodo operatorio, debe estar compenetrado
ntimamente de los siguientes hechos:

Que est generando una patologa nueva, que el enfermo no tena, y

que es de elevado riesgo.

Debe poseer un perfecto conocimiento de los principios fisiopatolgicos

generales que rigen en el tratamiento de las fracturas.

Debe poseer un perfecto dominio de las tcnicas quirrgicas.

Debe actuar en un ambiente hospitalario selecto en cuanto a

infraestructura, instrumental completo, de asepsia absolutamente
garantizada, equipo de colaboradores de alta competencia.

Debe saber muy bien que toda intervencin quirrgica sobre el foco de
fractura, se constituye en un factor adverso al proceso de osteognesis
reparadora.

Que el objetivo de toda intervencin sobre un foco de fractura

(osteosntesis), no es otro que obtener un estado mecnico de buena
reduccin y estabilidad; pero que en la cicatrizacin del dao seo, el
actor principal y nico seguir siendo el osteoblasto.

Ignorar estos principios generales, restarles importancia o descuidarlos, puede

llevar a su enfermo a un desastre; se puede perder fcilmente la funcin de un
miembro, perder la extremidad entera o la vida del enfermo.

Desventajas de la reduccin quirrgica

1. Se somete al enfermo a un acto operatorio del cual se sabe cundo y
cmo comienza, pero nunca cundo y cmo termina.
2. La accin quirrgica lleva indefectiblemente a un dao grosero de partes
blandas y que son parte vital en el proceso de reparacin sea;
desperiostizacin del hueso, desinsercin de masas musculares, fuentes

importantes de vascularizacin sea; denervacin del foco de fractura,

evacuacin del hematoma, etc., son algunas de las acciones adversas
provocadas por el cirujano.
3. Introduce cuerpos extraos (material de osteosntesis, suturas, etc.).
4. El cirujano transforma una fractura cerrada en una expuesta; infectar
una fractura en estas condiciones, constituye una tragedia cuyas
consecuencias son absolutamente impredecibles.
Si todos los aspectos anteriores llevan implcito el retardo de
consolidacin, la infeccin agregada es garanta absoluta de una
pseudoartrosis infectada. De todas las desgracias que pueden ocurrirle a
un fracturado, sta ltima, sin lugar a dudas, es la peor.
Ante una pseudoartrosis infectada, el cirujano no est en condiciones de
asegurar:
a. Si la fractura consolidar o no.
b. Ni en cunto tiempo ello va a ocurrir.
c. Si se va a salvar la extremidad.
d. Y a veces, ni siquiera, si el enfermo salvar con vida.
A pesar de esta serie formidable de peligros y obstculos, hay fracturas
en las cuales el cirujano se ve obligado a afrontar el riesgo quirrgico.

Indicaciones absolutas de reduccin quirrgica

Corresponden a fracturas en las que existen circunstancias que impiden en
forma absoluta cumplir con los objetivos del tratamiento de las fracturas:
1. Fracturas que no se pueden reducir ortopdicamente:
motivos:
1. Desplazamiento acentuado de los fragmentos por
retraccin elstica invencible de las masas musculares
(ejemplo: fracturas de la difisis femoral, rtula, olcranon).
2. Interposicin de partes blandas: msculos, tendones, etc.
Ejemplo: fracturas de difisis del fmur, hmero, radio o
cbito.

3. Desplazamiento persistente de fragmentos intra o yuxtaarticulares, antiguas o recientes. Ejemplo: fracturas de

cndilos femorales, platillos tibiales, cabeza del radio.
4. Desplazamientos de pequeos fragmentos.
fractura del troquter, malolo tibial.

Ejemplo:

b. Fracturas que no se pueden contener: hay fracturas que por

la conformacin del rasgo (espirodeas) o por la accin
contracturante de las masas musculares, etc., resultan tan
inestables que con seguridad fracasan todos los intentos de
reduccin y contencin ortopdica. Ejemplos claros son: fracturas
espirodeas de la difisis tibial, fractura del cbito con luxacin
radio-humeral (luxo fractura de Monteggia), fracturas de la difisis
humeral, de la difisis de uno de los dos huesos del antebrazo. En
ellas es absolutamente legtima la indicacin quirrgica como la
nica solucin correcta. Si las condiciones exigidas para
desarrollar con seguridad este tipo de tratamiento no son las
ideales, el enfermo debe ser derivado a otro servicio.
c. Fracturas expuestas: tienen una indicacin quirrgica absoluta
y rpida, no en cuanto a resolver con la operacin el "problema
fractura"; el objetivo es otro: resolver el "problema herida", de tal
modo que sea prevenida la infeccin, que la herida cicatrice por
"primera intencin" y la fractura ex-puesta sea transformada en
una fractura cerrada. A partir de ese momento, el problema
fractura propiamente tal, ser resuelto segn corresponda al
criterio teraputico propio de una fractura cerrada.
d. Fracturas complicadas de lesiones neurolgicas, viscerales
o vasculares: la accin quirrgica va dirigida esencialmente a la
solucin de la complicacin, actuando, por lo general, de
inmediato en la solucin del problema seo (osteosntesis).
La fractura de la metfisis inferior del fmur con lesin de la
arteria femoral, o de la metfisis superior de la tibia con
compromiso de la arteria tibial posterior, o de columna, con dao
medular, son ejemplos de este tipo de problemas.
e. Fracturas con grave compromiso articular: requieren
correccin quirrgica, considerando que el dao seo, de las
superficies articulares, etc., obliga a una reduccin perfecta y
estable para conservar una buena funcin articular. Ejemplo:
fractura
con
hundimiento
de
platillos
tibiales.
El dao producido por la fractura en determinadas articulaciones
puede llegar a ser de tal magnitud, que debe ser planteada la
artrodesis de inmediato. La fractura con estallido del calcneo
puede ser un ejemplo.
f.

Fracturas en hueso patolgico: aqu la indicacin quirrgica

tiene dos motivos:

1. Resolver el problema del foco seo patolgico: curetaje, quistes

seos, osteosntesis, reseccin del foco de fractura, artroplastas
protsicas, sustitucin sea, etc.
2. Obtener material de la lesin sea para estudio
histopatolgico, que permita un diagnstico correcto.
b. Pseudoartrosis: la pseudoartrosis debe ser considerada como un
fenmeno fisiopatolgico terminal, no modificable, que determina
una grave alteracin funcional. El tratamiento consiste en actuar
quirrgicamente sobre el foco pseudoartrsico y modificar la
situacin fisiopatolgica, de modo de permitir que se generen
nuevas condiciones, que garanticen la formacin de un callo seo
normal.
Entre el grupo de fracturas de indiscutible resolucin ortopdica y aqullas de
indicacin quirrgica obligada, queda un enorme grupo de fracturas en las
cuales la decisin teraputica o quirrgica estar determinada por la
consideracin de una enorme cantidad de circunstancias de toda ndole: tipo
de fractura, hueso comprometido, ambiente quirrgico, capacidad tcnica,
situacin econmica y social, tipo de trabajo, tendencia ms o menos inclinada
a la ciruga del mdico tratante, aceptacin del enfermo, etc., y que hace poco
menos que imposible determinar, para ellas, normas fijas de procedimiento.
Son fracturas de indicacin teraputica relativa a todas esas y muchas otras
circunstancias, y que debern ser valoradas en cada caso en particular.
La resolucin quirrgica de toda fractura, requiere de un bagaje instrumental
impresionante:

Placas de longitud variable.

Tornillos de formas, tamaos, carcter del hilo, distintos para cada

caso.

Clavos intramedulares.

Clavo-placas de las ms diversas formas, ngulos y tamao.

Prtesis totales y parciales.

Instrumental que haga posible el uso y colocacin de los

elementos de osteosntesis: separadores, palancas, motores,
brocas, cinceles, martillos, destornilladores, etc., lo que constituye
un arsenal formidable pero imprescindible.

La tecnologa al respecto sigue extendiendo sus exigencias hasta el infinito,

pero bueno es recordar: "Los procedimientos quirrgicos son sanos y han
probado ms all de toda duda que, cuando estn bien indicados y son

efectuados correctamente, el tratamiento operatorio de las fracturas ha dado

los mejores resultados" (O'Neill Sherman).
Bueno tambin es recordar que cualquier tcnica quirrgica de osteosntesis,
por perfecta que sea, por slidos que sean los elementos usados, slo tienen
por objeto mantener una reduccin estabilizada para que el proceso
fisiopatolgico de la osteognesis reparadora, con el osteoblasto como unidad
funcional insustituible, forme un callo seo slido y definitivo. Jams la funcin
propia del hueso, sostener la rigidez del esqueleto o permitir la carga del peso
del cuerpo, podr ser sustituida por una placa, clavos, tornillos, etc., por
resistentes que ellos sean. Olvidar este principio elemental de tcnica de
tratamiento lleva con seguridad absoluta a un fracaso.
El material de osteosntesis, que nunca ha sido diseado para cumplir con esta
funcin, terminar por sufrir una "fractura por fatiga del metal", los clavos se
doblan, los tornillos se sueltan, se produce la fractura, la reintervencin se
impone y todo puede terminar en un desastre.
En resumen: el cirujano que emprende el tratamiento quirrgico de una
fractura no debe olvidar:
a. Que est empleando un procedimiento de riesgo.
b. Que pueden haber complicaciones derivadas de la ciruga.
c. Si no cuenta con los recursos tcnicos, infraestructura adecuada,
tecnologa y experiencia slida, debe considerarse inhabilitado
para realizar el tratamiento y su obligacin es diferir al enfermo.
TRACCION CONTINUA TRANSESQUELETICA
Corresponde al tercer mtodo de tratamiento de las fracturas, especialmente
diafisiarias de los huesos del miembro inferior.
En general se emplea como un mtodo de tratamiento de transicin, cuando
ocurren circunstancias que estn impidiendo una resolucin definitiva, sea ella
ortopdica o quirrgica; as resulta muy poco frecuente que sea usado como
mtodo de tratamiento definitivo.
Objetivo
Es el contrarrestar con una traccin ejercida por un peso determinado, la
accin contracturante de las masas musculares. De este modo se consigue un
cierto grado de inmovilizacin de los fragmentos seos, su alineamiento y
correccin del acabalgamiento.
Indicaciones

Estn constituidas por un grupo de circunstancias que impiden en el momento,

la realizacin del tratamiento definitivo:
1. De parte del enfermo: malas condiciones generales:

Shock.

Diabetes grave descompensada.

Infarto del miocardio.

Insuficiencia cardaca descompensada.

Infecciones pulmonares agudas.

Heridas infectadas, flictenas.

Fractura expuesta.

Extensa prdida de piel.

Quemaduras.

Grandes edemas.

2. De parte del ambiente:

Infraestructura deficiente.

Inseguridad de la asepsia.

Ausencia de especialistas.

Situaciones especiales de catstrofes.

Oportunidad inadecuada: previo a fines de semana, festividades,

etc.

3.De parte del mdico:

Inexperiencia.

Falta de conocimientos de la especialidad.

Ausencia de colaboracin: ayudantes, anestesista, etc.

Tan pronto estas circunstancias, que desaconsejan o impiden la realizacin del

tratamiento definitivo, hayan dejado de actuar, se procede a realizar el
tratamiento definitivo, sea ortopdico o quirrgico segn la indicacin.

Sitio de la traccin
Vara segn el sitio de la fractura y el objetivo que se persiga con ella:
1.Para miembro superior
Su empleo es excepcional y en la prctica se reduce al manejo de algunas
racturas de la difisis humeral (traccin olecraneana) (Figura 9).

Figura 9
Traccin continua trans-olecraneana. Indicada en fracturas de la
difisis humeral. Suspendida en "arco Balkanico".

2. Para miembro inferior: son 3 los sitios empleados

a. Metfisis inferior del fmur (Figura 10):

Figura 10
Traccin transesqueltica, supra-condlea.

Indicacin: fracturas del 1/3 superior o difisis femoral que el mdico ha

determinado tratar en forma prolongada o definitiva con traccin continua.
Inconvenientes:

Exige una tcnica ms compleja y experimentada.

Implica el peligro de herir con la aguja de transfixin

el paquete vsculo-nervioso que corre en forma
posterior al fmur, pudiendo generar:

Hematoma periarterial (pseudo-aneurisma).

Fstula arteriovenosa.

Inadvertencia de que la aguja no ha

transfixionado el hueso y se efecte la traccin
de partes blandas o, lo que es peor, de la
misma arteria si fue comprometida (trombosis
y gangrena).

La infeccin de la traccin genera una osteomielitis

que elimina toda posibilidad quirrgica sobre el
fmur: enclavado intramedular, prtesis, etc.

b. Tuberosidad anterior de la tibia

Indicacin: debe ser considerado el sitio de eleccin para fracturas del fmur,
a cualquier nivel.
Ventajas:

Fcil de realizar.

Sin riesgo de la lesin de elementos nobles.

Si se llegara a contaminar, no implica la imposibilidad de actuar quirrgicamente sobre el fmur.

Inconvenientes: que ejerce la traccin a travs de las partes blandas de la
rodilla: cpsula articular, ligamentos, lo cual tendra importancia si se
determina mantener la traccin durante un tiempo prolongado (uno o ms
meses).
c.Transcalcnea
Sitio: a travs del calcneo; la aguja entra y sale a dos traveces de dedo bajo
el vrtice del maleolo peroneo y tibial, respectivamente.
Indicacin: fracturas de la tibia.
Riesgo: infeccin del trayecto de la aguja, creando una osteomielitis del
calcneo que generalmente es de grave pronstico.

Peligros de la traccin continua

Infeccin sea, en el trayecto de la aguja (osteomielitis).

Separacin de los fragmentos seos por exceso de peso (distasis).

Lesin cpsulo ligamentosa de la articulacin de la rodilla (laxitud

cpsulo ligamentosa).

Retardo de la consolidacin (fractura de tibia).

Magnitud del peso de traccin

La frmula de traccionar con un peso equivalente a 1/10 del peso del cuerpo,
es meramente orientadora; hay varios factores que deben ser tomados en
cuenta:

Hueso a traccionar, en relacin a la potencia de las masas

musculares.

Fortaleza de las masas musculares. No es lo mismo traccionar un

fmur de un hombre musculoso, que el de una mujer.

Las condiciones funcionales en que se encuentran las masas

musculares; el traumatismo violento, con grave contusin o
desgarro de las masas musculares hacen que stas pierdan su
potencia normal.

Segn sea el objetivo que se persigue con la traccin. As, si slo

se desea mantener los segmentos seos en posicin, sin
pretender corregir un acabalgamiento, se usar un peso menor;
ser mayor si con la traccin se desea corregir desplazamientos
importantes.

El mdico que ha instalado una traccin continua debe saber:

a. Que est usando un procedimiento que implica riesgos.
b. Debe controlar todos los das:

Los elementos de la traccin.

Posicin del enfermo.

Estado de la herida de transfixin.

Orientacin de la traccin.

Estado de las cuerdas.

Tolerancia del enfermo.

METODOS EXTRAORDINARIOS DE TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS

Con justa razn deben ser rotulados como "extraordinarios", porque sus
indicaciones son excepcionales y su uso debe estar reservado exclusivamente
al especialista.
No son mtodos nuevos; por el contrario, su uso data de varios decenios y el
entusiasmo por ellos haba decado, y nuevamente reviven, en parte porque
nuevas
concepciones fisiopatolgicas parecieran apoyarlos y porque nuevos procesos
tcnicos lo hacen ahora ms factible.

Fijacin externa
Consiste en la transfixin de los segmentos seos fracturados, con pares de
agujas gruesas, y que se fijan posteriormente, conseguida la reduccin, a
tutores metlicos rgidos por medio de sistema de tuercas compresivas
(fijadores externos).
La solidez de los tutores metlicos es transmitida a los segmentos seos, que
quedan fijos y estabilizados en la posicin de reduccin correcta.

Indicaciones
1. Fracturas expuestas con extensas prdidas de piel.
2. Fracturas expuestas infectadas.
3. Fracturas operadas, con heridas amplias, tallado de colgajos, etc.,
que obligan a un control visual de las lesiones.
Su tecnologa es difcil, las complicaciones frecuentes y el aparataje tcnico es
de elevado costo, y slo debe ser usado por indicacin del especialista y bajo
su control personal y directo.

Tratamiento funcional de las fracturas (segn Sarmiento)

Est basado en un antiguo postulado antomo-fisiopatolgico, segn el cual el

foco de fractura reducido por mtodos ortopdicos, tiende a estabilizarse por la
accin compresiva generada por la presin del hematoma de fractura, en el
compartimiento hermtico del estuche msculo aponeurtico dentro del cual
est el foco de fractura. El periostio, extensas inserciones musculares y
aponeurticas, membranas interseas, contribuiran a estabilizar los
fragmentos en su posicin.
En estas condiciones, la inmovilizacin con yeso podra ser reducida en el
tiempo, permitira yesos ms cortos liberando articulaciones proximales, la
recuperacin funcional se hara ms rpida y los resultados, segn el autor,
seran ampliamente favorables.
Corresponde a un mtodo de tratamiento ortopdico de indicaciones
excepcionales, que requiere de un aguzado criterio para su aplicacin y que
debe estar reservado slo para el especialista avezado.
COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS
Deben ser consideradas segn sea el momento en que se producen, en
relacin con la fractura.
Todas ellas implican un elevado riesgo, en que estn en juego valores tan altos
como prdida de funcin de la extremidad o de la vida, sin contar con los
sufrimientos fsicos, psquicos y de tiempo a que obligan, hasta su
recuperacin.

Complicaciones inmediatas
a. Shock traumtico
Determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura; debe
considerarse que fracturas como de difisis femoral o pelvis, son capaces de
generar una hemorragia en el foco de fractura, que puede llegar a 1, 2 ms
litros de sangre, generando una anemia aguda y shock hipovolmico.
b. Lesiones neurolgicas
Por compromiso de troncos nerviosos, sea por la contusin que provoc la
fractura o directamente por los extremos seos desplazados que comprimen,
contusionan, elongan o seccionan el nervio.
Son clsicos los ejemplos:

Lesin del radial en fractura de la difisis humeral.

Lesin del citico poplteo externo en fractura del cuello del

peron.

Lesin de la mdula espinal en fractura de columna.

c. Lesiones vasculares
Una arteria puede sufrir lesiones de diversa naturaleza. Cualquiera que sea, el
compromiso vascular debe ser detectado precozmente y resuelto de inmediato.
Ignorar la complicacin o descuidar su evolucin, genera el peligro inminente
de necrosis msculo-aponeurtica (necrosis isqumica de Volkman) o gangrena
del segmento distal al dao arterial.

Espasmo arterial traumtico: sea por la contusin que

provoc la fractura, por los extremos seos desplazados o
por un tercer fragmento proyectado sobre la arteria.

Contusin arterial: con trombosis por ruptura de la ntima,

que genera adems un espasmo que agrava an ms el
problema circulatorio.

Compresin, desgarro o seccin de la pared de la arterial

que determina dficit vascular distal con gangrena de la
extremidad.

Pseudo-aneurisma
arteriovenosa.

Son clsicos ejemplos de lesiones arteriales:

Lesin del tronco femoral por fractura de la metfisis distal

del fmur, desplazando hacia dorsal por accin de los
gemelos.

Lesin de la arteria tibial posterior por fractura de la

metfisis superior de la tibia, desplazada hacia dorsal.

Lesin de la arteria humeral por fractura supra-condlea del

hmero.

(hematoma

pulstil),

fstula

d. Fractura expuesta
Que lleva implcito el riesgo inminente de la infeccin del foco de fractura.

Complicaciones tardas

a. Enfermedad tromboemblica
En cierto tipo de enfermos:

Ancianos.

Desnutridos.

Con patologa vascular previa.

Obesos.

Inertes en cama.

Con los miembros flectados.

En ciertas fracturas:

De los miembros inferiores.

Que inducen a la postracin: fractura de pelvis, de cuello

del fmur.

b. Retraccin isqumica de Volkman

Producida generalmente por dao de la arteria humeral, sea por espasmo,
contusin, desgarro, compresin por el hematoma de fractura (sndrome del
compartimiento), o por presin de los fragmentos seos sobre la arteria. En
todos estos casos la isquemia suele no ser completa ni de larga duracin; es
insuficiente para provocar una gangrena, pero es suficiente para provocar una
necrosis de las masas musculares del antebrazo, especialmente de los flexores
de la mano y los dedos. El msculo necrtico es reemplazado por una cicatriz
fibrosa, extensa, retrctil, irreversible y definitiva. Deja una mano en garra
tpica; contractura en extensin o hiperextensin de las metacarpofalngicas y
contractura en flexin de las articulaciones interfalngicas.
c. Atrofia sea aguda de Sdeck
Corresponde a un estado patolgico caracterizado esencialmente por una
acentuada osteoporosis de los huesos, que va mucho ms all de la que
normalmente acompaa al hueso inmovilizado por largo tiempo. Se presenta
por lo general en el esqueleto de la mueca, carpo y falanges; menos
frecuentemente en los huesos del pie. Adems, se acompaa de evidentes
trastornos trficos: la mano est aumentada de volumen por edema, brillante,
congestiva, dolorosa al ms mnimo movimiento; la osteoporosis es acentuada
y llega a veces casi a desaparecer de los huesos del carpo.
Probablemente hay un trastorno simptico-vascular reflejo, determinado por
dolor, con hiperemia del segmento lesionado, xtasis vascular; el dolor

determina la inmovilidad, se acenta la atrofia sea, sta genera dolor, el

enfermo se niega a intentar ningn movimiento y se genera el crculo vicioso
que agrava progresivamente el problema.
El cuadro puede iniciarse an con un traumatismo leve, o una fractura de
pequea magnitud, mal inmovilizada o abandonada a si mismo. Muy frecuente
como complicacin de la fractura de Colles.
d. Necrosis sea avascular
Corresponde a una complicacin probablemente ms frecuente de lo que se
piensa. Los signos clnicos y radiogrficos son tardos en aparecer y por ello se
detectan meses y aun aos despus del accidente; ello explica que en la
historia del enfermo fracturado no aparezca especialmente consignada como
una complicacin inherente a la fractura.
Cualquier fractura puede ser complicada por la necrosis de sus segmentos
seos, determinando largos perodos de evolucin, de meses o aun aos para
poder llegar a la consolidacin, generando con frecuencia graves secuelas por
rigideces, atrofias musculares irreversibles, etc. No son infrecuentes las
pseudoartrosis que agravan an ms la evolucin de la fractura.
El tejido seo pierde su vascularizacin, con muerte celular y necrosis del
hueso. Durante un largo tiempo, la estructura sea permanece inalterada y
nada hace sospechar todava el desarrollo de la complicacin.
La hiperemia vecina al foco de fractura determina una osteoporosis reaccional
en los segmentos seos, que siguen manteniendo su circulacin normal; no
ocurre as en los que han perdido su irrigacin. En ellos la densidad clcica del
tejido seo se mantiene, toda vez que carecen de vascularizacin; ello
determina que la imagen radiogrfica de los segmentos seos necrticos
(secuestros), relativamente hipercalcificados, se muestre con una densidad
sea aumentada en relacin al resto del esqueleto vecino, osteoporosis por
hiperemia reaccional. Quizs sea este el signo ms precoz con que se
manifiesta la complicacin.
Si el diagnstico es precoz, y el hueso necrtico, descalcificado, se protege de
la carga del peso, puede sobrevenir la fase de curacin, con revitalizacin del
segmento seo por neo-vascularizacin y despus de meses y aun aos,
llegarse a una reestructuracin ad-integrum del hueso afectado. El no
reconocimiento de la complicacin, la carga del peso, ausencia de
inmovilizacin, llevan indefectiblemente a la destruccin del hueso avascular,
reabsorcin por accin osteoclstica y ausencia de consolidacin de la fractura.
Resulta til por lo tanto, en aquellas fracturas que pueden ser afectadas por
dao vascular de los segmentos seos, practicar radiografas con intervalos no
superiores a los 30 das; la aparicin de segmentos seos de densidad clcica
ms elevada que los segmentos seos vecinos, debe constituirse en un signo
de alarma, que no debe pasar inadvertido.

La cintigrafa sea debe ser considerada, cuando sea posible realizarla, como
un mtodo semiolgico til.
Fracturas que con frecuencia se complican con necrosis sea: cualquier
fractura puede ser afectada por esta complicacin, sea que los extremos seos
queden desvascularizados o fragmentos de hueso, aislados en fracturas
multifragmentarias. Pero, en fracturas de segmentos seos irrigados por vasos
arteriales terminales o de huesos reconocidamente mal irrigados, la
complicacin descrita debe ser considerada como muy posible. En estas
fracturas deben extremarse las medidas para obtener un diagnstico precoz de
la necrosis avascular:

Fractura del cuello del fmur.

Fractura del escafoides carpiano.

Fractura o luxo-fractura del semilunar.

Fractura del cuello del astrgalo.

Fractura del 1/3 distal de la tibia.

Luxo-fractura del cuello del hmero.

Fractura del cndilo externo del hmero.

Incluimos la luxacin traumtica de la cadera.

El pronstico de una fractura complicada por una necrosis avascular de los

segmentos seos, es grave; su porvenir es incierto, el retardo de consolidacin
o pseudoartrosis es inminente, el perodo de reparacin es prolongado, la
inmovilizacin tambin lo es, y el desarrollo de secuelas, como rigideces
articulares, atrofia muscular, etc., deben ser considerados como inevitables.
El tratamiento es variable dependiendo del segmento fracturado, grado de
progreso de la necrosis sea, deterioro de los segmentos comprometidos, etc.
Inmovilizaciones prolongadas, injertos seos en el foco de fractura, resecciones
de los segmentos seos necrticos con sustituciones seas o protsicas, etc.,
son algunos de los procedimientos empleados y todos corresponden a actos
quirrgicos de gran envergadura, de resultados inciertos y con frecuencia con
importante compromiso de la funcin de la extremidad.

Alteraciones de la consolidacin
Son dos los estados que pueden entorpecer la evolucin del proceso reparativo
de una fractura: el retardo de la consolidacin y la pseudoartrosis. Son dos

procesos diferentes, tanto en su fisiopatologa, evolucin, pronstico y

tratamiento.
Retardo de la consolidacin
Corresponde a un proceso de osteognesis reparativa normal en cada una de
sus diferentes etapas evolutivas, pero en el cual la velocidad con que estas
etapas se van sucediendo, es ms lenta que lo normal.
Existen factores que disminuyen la velocidad del proceso, pero ste prosigue
su marcha hacia la consolidacin en forma normal; de tal modo que si se
permite su evolucin natural, si no concurren circunstancias especialmente
entorpecedoras del proceso fisiopatolgico reparativo, la consolidacin llegar
a establecerse en forma definitiva y normal. Es por ello que el retraso en el
desarrollo del proceso de consolidacin, de ninguna manera debe ser
considerado como un fracaso biolgico; el considerarlo as, en forma
precipitada, puede llevar a adoptar conductas teraputicas agresivas que con
frecuencia desembocan en un desastre.
El que el retardo de consolidacin sea un proceso fisiopatolgico en marcha
hacia un fin normal, como es el callo seo, y el que la pseudoartrosis sea en
cambio un proceso terminal, cual es la cicatriz fibrosa definitiva e irreversible,
determina un pronstico y un tratamiento totalmente diferentes.
Causas de retardo de consolidacin
La lista de factores que pueden ser responsables de una consolidacin
retardada es larga; algunos de ellos son inherentes al enfermo, otros a la
fractura misma y otros al manejo mdico del enfermo:

Inmovilizacin inadecuada: yesos cortos: por

ejemplo: antebraquio palmar para fractura del 1/3
distal del cbito (no impide el movimiento de
pronosupinacin), yeso suelto, etc.

Inmovilizacin interrumpida por cambios repetidos de

yesos, a menudo innecesarios.

Infeccin del foco de fractura: fracturas expuestas

(accidentales o quirrgicas).

Importante prdida de sustancia sea.

Irrigacin sangunea insuficiente (fractura del 1/3

inferior de la tibia, del 1/3 inferior del cbito, del
escafoides carpiano).

Traccin continua excesiva y prolongada.

Edad avanzada.

Intervenciones quirrgicas sobre el foco de fractura

(desperiostizacin y osteosntesis).

Cuerpos extraos en el foco de fractura (placas,

tornillos, alambres, secuestros, etc.).

De todas estas circunstancias, slo la inmovilizacin inadecuada, interrumpida,

quizs sea la nica que, por s sola, es capaz de generar una pseudoartrosis;
las dems, de existir, slo lograrn alterar la velocidad del proceso
osteogentico de reparacin sea (retardo de consolidacin); pero si, pese a
todo, se persiste en la inmovilizacin ininterrumpida y perfecta por el tiempo
que sea necesario, la consolidacin se realizar en forma correcta, a pesar de
que persistan algunas de las causas sealadas.
Pero si, por el contrario, en estas circunstancias, en que el foco de fractura est
evolucionando con un retardo de consolidacin, hay abandono de la
inmovilizacin (retiro precoz del yeso por ejemplo) o sta se mantiene en forma
deficiente (yeso quebrado) o poco continente, o se interrumpe una y otra vez
(cambios de yesos), etc., el proceso de reparacin se detiene, el tejido osteoide
de neo-formacin involuciona a tejido fibroso y el proceso desembocar con
seguridad en una pseudoartrosis.
Sntomas del retardo de la consolidacin

Dolor en el foco de fractura al apoyar o mover el segmento

seo.

Movilidad anormal y dolorosa en el foco de fractura.

En fracturas de los miembros inferiores (de carga),

sensacin de falta de seguridad en el apoyo; el enfermo lo
expresa diciendo que tiene la sensacin de "ir pisando
sobre algodn".

Radiolgicamente hay: descalcificacin de los extremos

seos, el canal medular (oprculo) no est cerrado, el
contorno de los extremos seos permanece descalcificado
(no hay fibrosis marginal) y se suelen encontrar sombras de
calcificaciones en partes blandas en torno al foco de
fractura (callo seo incipiente).

El tiempo de evolucin no es un ndice seguro para

catalogar la evolucin del proceso de consolidacin; puede
que hayan transcurrido 2, 3, 4 ms meses (fracturas de
tibia o escafoides carpiano por ejemplo), pero el proceso de
consolidacin existe y llegar a formar un callo seo

despus de uno o varios meses si la inmovilizacin se

mantiene.
Tratamiento
Identificado el proceso como de un retardo de consolidacin, corresponde
corregir la causa que est provocando y manteniendo la complicacin:
a. Corregir la inmovilizacin inadecuada: yeso corto, incontinente o
quebrado, etc.
b. Tratar la infeccin, si la hay.
c. Corregir el estado nutritivo.
d. Estimular la actividad funcional de la extremidad hasta
donde ello sea posible.
e. Retirar cuerpos extraos (secuestros).
f.

Pero por sobre todo, asegurar una inmovilizacin completa

e ininterrumpida hasta que el proceso haya quedado
terminado.

Pseudoartrosis
Es la falta de consolidacin definitiva de una fractura. El fenmeno que aqu se
produce es enteramente distinto; se trata de un proceso francamente
patolgico y corresponde a la formacin de una cicatriz definitiva del foco de
fractura, por medio de un tejido fibroso no osificado; el proceso es irreversible y
definitivo. El tejido cicatricial, fibroblstico en s mismo, es normal y constituye
una excelente cicatriz fibrosa; lo anormal est en que en el proceso mismo no
hubo integracin osteoblstica que le confiriera al tejido cicatricial fibroso, la
solidez propia del tejido seo, indispensable para cumplir con su funcin
especfica.
Causas de pseudoartrosis:

Falta de inmovilizacin perfecta e ininterrumpida.

Separacin excesiva de los fragmentos seos.

Interposicin de partes blandas (masas musculares).

Insuficiente vascularizacin de los segmentos seos

comprometidos.

Fractura de hueso patolgico.

En general son causas poco frecuentes y susceptibles de correccin.

En resumen, las causas que son capaces de generar un retardo en la
consolidacin o una pseudoartrosis son, en general perfectamente detectables
y muchas de ellas susceptibles de ser previstas y evitadas; debe insistirse, sin
embargo, que en la mayora de los casos est presente e influyendo de manera
decisiva la movilidad anormal del foco de fractura; el resto de las causas, con
algunas excepciones de casos extremos, slo agravan las condiciones clnicas
adversas determinas por la ausencia de una inmovilidad perfecta e
ininterrumpida.
Sntomas de la pseudoartrosis
Derivan del estado fisiopatolgico del proceso:

Foco de fractura indoloro o con poco dolor.

Movilidad anormal en el foco de fractura, indolora.

Falta de seguridad y estabilidad en la posicin de

apoyo.

Recalcificacin y esclerosis de los extremos seos.

Extremos seos redondeados; generalmente uno de

ellos adopta la forma convexa y el otro cncavo,
simulando una articulacin condlea.

Cierre del canal medular.

Ausencia de sombra de osificacin en torno al foco

de fractura.

Separacin entre los extremos seos.

A veces engrosamiento de los extremos seos

(pseudoartrosis hipertrfica), por calcificacin de
tejido fibroso cicatricial.

Radiolgicamente

Tratamiento de la pseudoartrosis
Constituido el diagnstico, el tratamiento es quirrgico y va dirigido
esencialmente a la reseccin de la cicatriz fibrosa, reavivar los extremos seos,
abrir el canal medular y con frecuencia se colocan injertos seos extrados de
la cresta ilaca (de alto poder osteogentico).

Las tcnicas descritas para realizar estos objetivos son numerosas y su

ejecucin es labor exclusiva del especialista. El tratamiento debe ir seguido de
una estricta inmovilizacin, durante un tiempo prolongado imposible de
precisar, hasta que haya signos radiolgicos seguros y definitivos de
consolidacin. Concretamente, la intervencin no ha hecho otra cosa que
transformar el foco pseudoartrsico en un estado fisiopatolgico idntico a la
de la fractura primitiva, y as, empezando de nuevo todo el proceso, extremar
los cuidados para proteger la formacin del callo seo. Es muy probable que si
estas precauciones que ahora se estn tomando para tratar la pseudoartrosis,
se hubiesen tomado para tratar la fractura primitiva, la falta de consolidacin
no se habra producido.

Figura 11
Imagen
muy
caracterstica de una
pseudo-artrosis
hipertrfica de la regin
subtrocanterana.

Figura 12
Pseudoartrosis
del
hmero,
variedad
hipertrfica.
Estn
presentes
todos
los
signos radiogrficos que
identifican a este tipo
de pseudoartrosis.