Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
14
5. Anomalas microvasculares intrarretinianas (AMIR). Son canales vasculares dilatados que sern hiperfluorescentes y difundirn
fluorescena de forma muy discreta (fig. 3).
6. Edema retiniano. Son reas hiperfluorescentes borrosas. Se ven mejor durante las
fases mas tardas y representan la extravasacin del colorante desde los capilares dilatados, vasos hiperpermeables y neovasos
(fig. 4).
7. Neovascularizacin. Aparece como el
relleno de finos vasos que difunden precoz y
profusamente a lo largo del angiograma.
INDICACIONES ACTUALES
DE LA ANGIOGRAFA FLUORESCENICA
La AGF se ha utilizado de forma ms o
menos rutinaria para comprender y describir
los hallazgos que se encontraban en el fondo
de ojo de los pacientes diabticos y ayudar a
clasificar la severidad de la retinopata. Pero
desde la primera clasificacin de Airlie House
hasta la ltima modificacin del ETDRS (4)
que refleja los grados de severidad creciente
siguiendo criterios clnicos y oftalmoscpicos,
la AGF ha pasado a utilizarse en casos ms
seleccionados restringindose sus indicacio-
15
4. Para localizar el origen de una hemorragia vtrea, en aquellos casos que se sospechan neovasos pero no se visualizan oftalmoscpicamente.
1. Edema Macular Clnicamente
Significativo
La afectacin macular es la principal causa de prdida visual en pacientes con RD (8).
La maculopata diabtica puede ser la consecuencia de edema retiniano, de isquemia o
de una combinacin de ambos.
La AGF no est indicada para diagnosticar
el EMCS, ya que ste es un diagnstico oftalmoscpico. Un edema macular sin evidencia
clnica de engrosamiento retiniano no se
debe considerar significativo, aunque en la
AGF se observen fugas a su nivel (fig. 22).
Bsicamente podemos considerar dos
tipos de edema macular:
Edema macular focal: rea focal de
engrosamiento retiniano observado en biomicroscopa del polo posterior y estreo-fotografa y caracterizado por escape angiogrfico intrarretiniano predominantemente desde
focos de microaneurismas en el rea macular, que estn a menudo asociados con un
anillo de exudados duros (fig. 4).
Fig. 4 Edema macular focal. A) Abundantes microaneurismas y rotura irregular y muy discreta de la arcada.
B) En tiempos tardos se aprecian zonas focales de escape y edema macular cistoide perifoveal.
16
El ETDRS, usando AGF para guiar el tratamiento con lser, demostr el beneficio de la
fotocoagulacin en el EMCS (12-14). La
reduccin en 2 lneas ocurri en 24% de los
ojos no tratados contra el 12% de los tratados. Debemos hacer hincapi que para una
correcta interpretacin y transferencia de los
resultados del ETDRS, es esencial usar el
mismo sistema de clasificacin empleado en
el ensayo clnico por este grupo. Este defini
el diagnstico del EMCS sobre las bases de la
17
Fig. 7. Fotocoagulacin en rejilla modificada que ha sido insuficiente. La AGF de control en tiempos precoces (izquierda) y tardos (derecha), muestra donde se encuentra la fuente del edema que tiene un aspecto
cistoide a nivel nasal y parafoveal.
18
Fig. 8. Superior izquierda, RD con EMCS y exudados duros. Superior derecha, AGF en tiempo venoso en
donde se observan microaneurismas, AMIR, zonas de isquemia focal y neovascularizacin incipiente. Inferior izquierda, AGF en tiempo tardo, difusin de contraste y edema macular cistoide. Inferior derecha,
desaparicin del edema tras fotocoagulacin focal.
condicin necesaria para realizar un tratamiento lser causal. En los angiogramas fluorescenicos precoces las anomalas microvasculares se definen claramente y sobre las tardas el escape es bien evidente. Por estas
razones la AGF es la tcnica diagnstica ms
aconsejable para identificar las anomalas
microvasculares responsables del edema y de
los exudados duros.
Hoy, la tcnica focal es preferible para los
ojos en que es posible identificar discretas
reas de anomalas microvasculares responsables del edema macular. Cuando hay grandes exudados duros, y/o edema macular cistoide y/o ruptura generalizada de la barrera
hemato-retiniana es mejor realizar fotocoagulacin en rejilla (16,22,23).
En la tcnica focal hacemos impactos de
100-200 micras con potencia capaz de
obtener moderado blanqueamiento de la
retina, usamos tiempos de exposicin entre
0,2-0,5 seg. y una longitud de onda afn a
los pigmentos hemticos (verde, amarillo,
o el lser de doble frecuencia Nd:YAG). En
la rejilla, usaremos impactos no confluentes de 100-200 micras produciendo un
efecto grisceo que se colocar sobre el
tejido edematoso. La potencia se tendr
que modificar y ajustar continuamente en
relacin con la severidad del edema y el
grado de pigmentacin. Las longitudes preferidas sern kriptn rojo y diodo, aunque
la verde de 532 nm tambin se puede utilizar.
En casos de edema macular diabtico
focal, con escapes afectando al rea perifoveolar, con exudados duros y cuando los
microaneurismas estn localizados cercanos
a la zona avascular foveal, la fotocoagulacin en rejilla indirecta con argn verde es
eficaz para reducir el edema macular con
desaparicin de los microaneurismas no
coagulados. Ya que este procedimiento
induce pocos efectos colaterales, podra realizarse en vez de la fotocoagulacin focal
directa (24).
19
2. Maculopata isqumica
En aquellos casos de RD en donde no se
encuentra explicacin para una disminucin
de la agudeza visual, la AGF es una prueba
necesaria para descartar una posible isquemia macular.
La arcada anastomtica capilar perifoveal
con su zona avascular central tiene un dimetro aproximado de 400-500 micras. Es
ligeramente ovalada con su eje mayor horizontal, lmites bastante regulares y sin grandes muescas (fig. 9). La ruptura de la arcada
anastomtica se manifiesta al principio por
una irregularidad del permetro de la zona
avascular central con indentaciones y discontinuidad sobre su circunferencia (fig. 10).
Se suele asociar con un aumento de los espacios intercapilares en el lecho vecino y la
aparicin de microaneurismas (25) (fig. 11).
La valoracin de la extensin de la ruptura
y su repercusin funcional es difcil de realizar debido a que a veces los medios son
poco transparentes y a que se necesitan
angiografas de alta calidad. Slo en aquellos
casos de un agrandamiento excesivo con una
agudeza visual muy baja estaremos en condiciones de considerar un mal pronstico
20
Fig. 10 AGF en paciente con RDNP leve, microaneurismas e irregularidad del permetro de la zona
avascular central con pequeas indentaciones.
21
Tabla 1. Tamao de la arcada anastomtica capilar perifoveal en relacin con la agudeza visual.
Se observa un aumento significativo de la arcada para las visiones mas bajas
Dimetro
horizontal
(micras)
Dimetro
vertical
(micras)
rea
(mm2)
Permetro
(mm)
1.169,7
1.349
1,100
4,543
20/200-20/80 (n=5)
720,5
615
0,350
2,787
675,5
442
0,312
2,723
>20/40 (n=11)
718
550
0,306
2,485
AV
< 20/200 (n=11)
22
Fig. 13. Fotocomposicin en Imagenet. RDNP severa con amplias reas de isquemia en media periferia.
23
Fig. 14. Mismo caso que la fig. 13 diez meses ms tarde. Se haba realizado fotocoagulacin focal y se
observa el desarrollo de neovascularizacin en retina nasal.
24
Fig. 15. Escasos signos de RD en paciente con diabetes mellitus tipo I de 15 aos de evolucin con
agudeza visual de 10/10 en ambos ojos.
Fig. 17. Fotocomposicin manual de la AGF correspondiente a las figuras 15 y 16 tras panfotocoagulacin. Se aprecia regresin completa de los neovasos.
a una hemorragia vtrea o prerretiniana puede ser necesario realizar AGF para localizar
el origen de la hemorragia (figs. 20 a 22).
Esto ocurre en algunos casos de RDP en que
despus de haber practicado una fotocoagulacin panretiniana se producen hemorragias
vtreas recidivantes. Tambin se pueden
observar casos de hemorragias prerretinianas
sin neovasos evidentes y con aspecto oftalmoscpico que no la justifique y sin embargo al realizar la AGF se pueden ver una o
varias zonas hiperfluorescentes evocadoras
de neovascularizacin.
Usando un fibroscopio modificado, Terasaki y cols. (36), hicieron AGF de la extrema
Fig. 18. Fotocomposicin en papel. AGF en RD proliferante con isquemia de tipo perifrico. Se puede
observar vasodilatacin marcada en las zonas de no
perfusin.
25
TELEMEDICINA Y RETINOPATA
DIABTICA
La telemedicina supone el cuidado mdico a distancia a travs de la aplicacin de la
tecnologa avanzada de las telecomunicaciones. La atencin sanitaria a zonas aisladas, la
potenciacin de la continuidad asistencial
entre atencin primaria y especializada, y la
26
Fig. 22 AGF del polo posterior del caso anterior. Izquierda, edema macular difuso sin afectacin cistoidea.
Derecha, desaparicin de las zonas de prdida despus del lser.
(41) por eso es fundamental diagnosticar y tratar la RD antes de que se produzca la disminucin de agudeza visual. La recomendacin de
una exploracin oftalmolgica anual a todo
paciente diabtico creara una importante
sobrecarga asistencial y la demanda creciente
de esta poblacin excedera la posibilidad de
atenderla adecuadamente en las unidades de
diabetes ocular. Una consecuencia inmediata
podra ser la existencia de pacientes con formas graves en lista de espera para consulta.
Sistemas de screening para la RD
En este contexto, se crea la necesidad de
realizar programas de screening que permitan el filtrado de casos afectados y dentro de
stos los que necesiten tratamiento ms
urgente. El screening debera ser un procedimiento diagnstico simple que aplicado a la
totalidad de la poblacin diabtica permitiese detectar lesiones potencialmente tratables.
Se trata de un mtodo para identificar
pacientes de riesgo que requerirn exploraciones complementarias a un nivel especializado (42). El papel del especialista sera
entonces asesorar y/o tratar casos referidos
tras el screening realizado por otros profesionales que se dedican al cuidado de los diabticos lo que permitira atender a la prctica
totalidad de la poblacin diana con el mnimo inconveniente para el paciente. La finalidad sera por una parte evitar desplazamientos y bajas laborales, y por otra buscar la
equidad en la asistencia sanitaria (asistencia
especializada al alcance de todos).
Aunque existe consenso en lo relativo al
coste-efectividad de los programas de screening (43-48), los estandars a seguir no han
sido claramente definidos en los protocolos
europeos. Un mtodo alternativo al tradicional sera tomar imgenes de la retina in
situ (no precisa oftalmlogo) y enviarlas al
especialista para ser analizadas, pero esto
trae dos problemas, por un lado, se debe
27
28
Imagen digital
Actualmente es posible utilizar los sistemas
de imagen digital que permiten capturar imgenes retinianas de alta calidad para ser vistas
en un monitor de ordenador. La calidad de
estas imgenes es comparable a la de las diapositivas de 35 mm (61) y superior a las imgenes Polaroid (62,63). Adems las imgenes
electrnicas presentan la ventaja de poder ser
transmitidas a travs de Internet, formar parte
de una base de datos central, fcil almacenamiento y manipulacin as como disponibilidad inmediata por varios profesionales a la vez
(64). El tipo JPEG (Joint Photographic Experts
Group) es uno de los ms utilizados en Internet
ya que debido a su pequeo tamao puede ser
transferido rpidamente de un ordenador a
otro sin ocupar demasiado espacio (62).
La utilizacin clnica de la imagen digital
nos permite detectar las lesiones retinianas
Las cmaras no midriticas han desarrollado sistemas de vdeo/imagen digital que permiten disponer de imgenes retinianas de
alta calidad. Los sistemas de imagen electrnica unidos a una cmara no midritica son
de gran utilidad para el screening de la RD.
Describimos brevemente dos cmaras utilizadas por nosotros.
CANON CR5 45NM (fig. 23): Esta
cmara obtiene imgenes de fondo de ojo de
45 20. Para capturar las imgenes y almacenarlas en un disco magneto-ptico se utiliza un grabador de imagen apropiado para
esta cmara (TEAC-MV300P, Teac Corp; Tokyo, Japon); este aparato captura la videoimagen de una videocmara Sony (DXC950P, Sony Corp; Japon) conectada al retingrafo y realiza una compresin JPEG antes
del almacenamiento de la imagen. El nivel
de compresin se puede modificar variando
el tamao final del archivo, y para mantener
un control de calidad las imgenes aparecen
instantneamente al ser disparadas en un
monitor de vdeo en color Sony (PVM20N6A). Las imgenes almacenadas as en
un disco magneto-ptico y en formato digital
pueden ser enviadas por Internet, o bien ser
almacenadas o modificadas utilizando un
programa de tratamiento de imgenes.
TOPCON TRC-NW 6/S/SF: Esta cmara
de ltima generacin realiza fotografas de
fondo de ojo en color de 30/45 hasta 85
con mosaico. Es una cmara que combina la
alta calidad de imagen con un fcil manejo.
Permite fotografiar provocando mnima cons-
29
30
31
32
Tabla 2. Correlacin existente entre el anlisis de la imagen digital de la retina enviada a travs de Internet con
respecto a la exploracin directa del fondo de ojo
Exploracin directa del fondo de ojo
ESTADIO
NRD
NRD
57
RDNP
Leve
RDNP
Leve
RDNP
Severa
RDNP
Muy
CAR
RDP
Sin
CAR
RDP
con
CAR
RDP
Avanzada
TOTAL
OJOS
57
28
RDNP
Moderada
Imagen Digital de la retina
RDNP
Moderada
27
RDNP
Severa
29
30
RDNP
Muy
Severa
RDP
Sin
CAR
RDP
Con
CAR
RDP
Avanzada
TOTAL
OJOS
57
28
28
Conclusiones
El anlisis de la imagen digital del fondo
de ojo enviada por Internet es un mtodo
vlido para screening y seguimiento de la RD
en cualquier poblacin diabtica no selec-
126
cionada. Permite adems realizar una clasificacin por estadios de la RD con un margen
amplio de confianza realizando diagnstico
precoz de las formas graves o dudosas; pero
presenta limitaciones en el anlisis del edema macular sin exudados duros y en el diag-
33
Fig. 26. Imagen tomada con cmara no midritica y enviada a travs de Internet. Neovasos intrarretinianos
en donde hubo duda diagnstica y se confirm mediante AGF.
34
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
BIBLIOGRAFA
14.
1. Novotny HR, Alvis D. A method of photographing fluorescence in circulating blood of the
human eye. USAF Sch. Aviat. Med 1960. 60-82.
2. Shimizu J, Ida T, Kishi S, Muraoka K, Suto N, y
Takahashi K. Angiographie la fluorsceine et
au vert dindocyanine dans la rtinopathie diabtique. En La Rtinopathie Diabtique. JD
Grange. Ed. Masson. Paris 1995, pp. 241-244.
3. Shimizu K, Kobayashi Y, Muraoka K. Midperipheral fundus involvement in diabetic retinopathy. Ophthalmology 1981; 88: 601-612.
4. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study
Research Group. Grading diabetic retinopathy
15.
16.
35
36
43. Javitt JC, Aiello LP: Cost-effectiveness of detecting and treating diabetic retinopathy. Ann
Intern Med 1996; 124: 164-169.
44. Dasbach EJ, Fryback DG, Newcomb PA et al:
Cost-effectiveness of strategies for detecting diabetic retinopathy. Med Care 1991; 29: 20-39.
45. Javitt JC, Aiello LP, Chiang Y, et al: Preventive
eye care inpeople with diabetes is Cost saving to
the federal government: Implications for healthcare reform. Diabetes Care 1994; 17: 909-917.
46. Aiello LP, Gardner TW, King GL, Blankenship
G, Cavallerano JD, Ferris FL, Klein R: Diabetic
Retinopathy. Diabetes Care 1998; 21: 143-157.
47. Porta M: Screening for diabetic retinopathy in
Europe. Diabet Med 1991; 8: 97-198.
48. Javitt JC: Cost savings associated with detection
and treatment of diabetic eye disease. Phamacoeconomics 8 (Suppl. 1): 1995; 33-39.
49. Klein R, Klein B, Meier S, et al.: Diabetic retinopathy is detected using ophthalmoscopy, a
non-mydriatic camera and a standard fundus
camera. Ophthalmology 1985; 92: 485-91.
50. Moss S, Klein R, Keissier S, et al.: Comparison
between Ophthalmoscopy and fundus photography in determining severity of diabetic retinopathy. Ophthalmology 1985; 92: 62-67.
51. The Diabetes Control and Complication Trial
Research Group: Color photography vs fluorescein
angiography in the detection of diabetes retinopathy in the Diabetes Control and Complication
Trial. Arch Ophthalmol 1987; 105: 1344-1351.
52. Jones D, Dolben J, Owens DR, Vora JP, Young S,
Creagh FM: Non-mydriatic Polaroid photography
in screening for diabetic retinopathy: evaluation
in a clinicalsetting. BMJ 1988; 296: 1029-1030.
53. Kinyoun JL, Martin DC, Fujimoto WY, Leonetti
DL: Ophthalmoscopy versus fundus photographs
for detecting and grading diabetes retinopathy.
Invest Ophthalmol Vis Sci 1995; 33: 1888-1893.
54. Harding SP, Broadbent DM, Neoh C, White
MC, Vora J: Sensivity and specifity of photography and direct ophthalmoscopy in screening
for sight threatening eye disease: the Liverpool
diabetic eye study. BMJ 1995; 311: 1131-1135.
55. Ryder RE, Vora JP, Atea JA, Owens DR, Hayes
TM, Young S: Possible new method to improve
detection of diabetic retinopathy: Polaroid nonmydriatc retinal photography. BMJ 1985; 1256-7.
56. Taylor R: Practical community screening for
diabetic retinopathy using the mobile retinal
camera: Report of a 12 centre study. Diabetic
Medicine 1996; 13: 946-952.