Anestesiologia 3

La clase anterior hicimos evaluacin pre anestsica, ahora hablaremos de pre

medicacin anestsica. La pre medicacin anestsica se debe dar antes dela induccin
anestsica, antes de administrar cualquier frmaco.
Tenemos objetivos:
o

Producir en primer lugar SEDACIN en el paciente, ustedes saben que los

pacientes vienen a una ciruga muy tensos y angustiados es conveniente que el
paciente este sedado, tranquilo y no temeroso. Sabemos que el estrs puede
desencadenar cualquier tipo de patologas que el paciente tenga latente. Es
importante al paciente con este tipo de medicacin darles sedacin para que
entren tranquilos.
Producir HIPNOSIS, estado de sueo ligero en el cual el paciente puede estar
tranquilo dormido pero es un sueo superficial, esto no nos da analgesia si el
paciente esta con esto y se comienza el procedimiento quirrgico, el paciente
despertara.
Producir ANALGESIA, porque la mayor parte de los pacientes puede cruzar con
dolor preoperatorio

Entonces es necesario que el paciente la noche anterior descanse tranquilo anterior

para que al da siguiente este ms tranquilo para el procedimiento quirrgico. En este
paciente la induccin anestsica ser mucho ms fcil y tambin debemos tener en
cuenta que las dosis de induccin anestsica deben reducirse porque si no se reducen
al haber recibido la pre medicacin se pueden sinergizar los efectos y al paciente lo
llevamos a un plano demasiado profundo que no nos conviene.
Con estos frmacos de pre medicacin lo ms importante es reducir los efectos
adversos sobre todo el efecto vagal, no contrarrestarlo en forma inmediata puede llevar
al paciente a la parada cardiaca.
o
o

Tambin tiene la finalidad de DISMINUIR LAS SECRECIONES sobre todo del

aparato respiratorio y digestivo.
tambin INHIBIR NUSEAS Y VMITOS.

Cuando damos una buena pre medicacin debemos cumplir estos objetivos.
La pre medicacin debemos administrarla teniendo en cuenta:

edad: a partir de los 6 meses de edad ya presentan ansiedad al ser separados de

sus padres, se recomienda que a partir de los 6 meses de edad ya puede ser pre
medicado.
sexo: los de sexo masculino tiene metabolismo ms acelerado que los de
femenino, requerirn mayor dosis.
Peso: todos los frmacos que se aplican deben tomar en cuenta el peso del
paciente.
estado fsico: un paciente que presenta algn tipo de enfermedad ya tiene de
hecho alteradas sus funciones. Podramos tener pacientes deprimidos(disminuir
dosis) o exaltados(aumentar dosis).

tipo de ciruga: si tenemos a paciente con analgesia raqudea y lo vemos

tranquilo podramos obviar algn frmaco de pre medicacin. Siempre buscar lo
ms conveniente para nuestro paciente.
modalidad:
o ambulatorios: dar pre medicacin previa induccin de anestesia ya que si
damos la noche anterior el paciente puede quedarse dormido.
o En hospitalizados: se debe hacer la noche anterior para que descansen
bien y reforzarse 1 hora antes de ciruga.

Factores que limitan la administracin de frmacos depresores del SNC:

personas que se pueden deprimir fcilmente,

pacientes en extremos de la vida (ancianos, nios),
pacientes con lesiones enceflicas o estado mental alterado,
pacientes en hipovolemia(es conveniente restituir la volemia antes de someterlo
al procedimiento quirrgico),
en embarazadas tenemos dos vidas y los frmacos van a atravesar a barrera
placentaria,
pacientes con estmago lleno que pueden llegar a regurgitar.

Las drogas que mayormente se utilizan en la pre medicacin anestsica: SEDANTES,

ANALGSICOS Y ANTICOLINRGICOS. Ya se les ha indicado que los frmacos se
clasifican dentro de un gran grupo tomando en cuenta su accin. Por ejm los sedantes
influyen en el proceso de sedacin pero recuerden que pueden tener efectos en otros
sistemas, estos pueden ser benficos o adversos para los pacientes considerando la
evaluacin previa, considerar estos efectos para darle lo mejor a nuestro paciente.

Sedantes.
Hablaremos de los sedantes pero a nivel de pregrado:

Benzodiacepinas:
Son las ms sencillas e inocuas de manejar en un paciente a nivel de pregrado. Todas
las BZD tienen los mismos efectos, la nica diferencia es que en unas prima ms uno de
sus efectos y en otros otros efectos, pero la diferencia fundamental est en el tiempo de
accin. A nivel del SNC donde ms ejercen sus efectos:

producen mayormente sedacin (paciente despierto, en calma, colaborador).

La hipnosis es un estado de sueo ligero superficial en el cual el paciente puede
estar en estado de sueo pero es factible de despertarse un poquito ms
profundo que la sedacin.
el efecto ansioltico: nos producir ansiolisis en pacientes ansiosos.
efecto amnsico: nos produce una amnesia antergrada a partir del momento
que se administra el producto y una vez que se cumple el tiempo de latencia es
cuando se presenta este efecto, paciente despierta y no recuerda operacin.
(muchos pacientes prefieren no tener ese recuerdo de tensin de ser sometidos a
la ciruga)
Efecto anticonvulsivante: es bueno porque algunos pacientes tiene antecedentes
de epilepsia o de crisis epilpticas, en estos pacientes es conveniente

administrar estos frmacos para prevenir y que no se exacerben las

convulsiones.
Efecto relajante muscular a nivel central. El efecto de efecto relajante a nivel
perifrico lo tienen los relajantes neuromusculares.

Clasificacin
La clasificacin entre las benzodiacepinas es
por el tiempo de accin, pregrado lo que
usamos mas es midazolam o diazepam.
Accin corta: Midazolam (Dormond) la
noche anterior o una noche antes de
ser sometido al procedimiento qx.
o Via oral: tabletas traen 15 mg,
ampollas de 5 mg conteniendo
5 cc, tmb hay ampollas de 10
cc con 50 mg(tener cuidado puede haber confusiones).
o Muy seguro de usar el midazolam e incluso se puede poner en pacientes
cardipatas:
Accin intermedia: lorazepam
Accin prolongada diazepam
Mecanismo de accin: potencia el neurotransmisor de cido gamma
aminobutirico(GABA) hiperpolarizando la neurona.
Dosis de pre medicacin:

por VO: midazolam 0.5 mg/kg por via im o ev 0,7 o 0.15 por lo general en sala
colocamos dosis por va ev directo 0,01 -0,1mg/kg de peso, en la induccin a
nivel de especialidad manejamos mayores dosis llevando al paciente a un plano
profundo. En el diazepam igualmente

Efectos colaterales
Los efectos de estas a nivel de otros sistemas
o

A nivel cardiovascular: alteracin hemodinmica leve pero depende de la

velocidad de administracin, todo frmaco depresor de preferencia se administra
diluido y lento. Podemos tener en el paciente efectos rpidamente depresores.
A nivel respiratorio: puede deprimir, depende tambin de la velocidad de
administracin saben como usamos estos productos y lo vern en la practica

Las bzd son considerados frmacos agonistas, hay un producto que lo antagoniza: el
Flumazenil (Lanexate). Flumazenil : En las guardias hay casos de adolescentes u
adultos jvenes totalmente deprimidos en estado de inconciencia por sobredosis de
bzd.
o

Las dosis de reversin son:

0.1 a 0.2 mg hasta un mximo de 1 mg;
podemos dar entonces si consideramos 0,1 hasta 10 dosis ; esas dosis las
administramos de acuerdo a la respuesta del paciente pues el efecto es
rpido y pasajero: administramos una dosis que nos dura unos 30 min al

paciente y este quiere despertarse pero el efecto se pasa entonces

administramos otra dosis antes de que otra vez se hunda y as
sucesivamente.
En algunos pacientes no es la causa las bzd sino otra patologa y para esa
duda administramos dosis mas altas de el antagonista hasta 3 mg para
hacer un dx de estado de coma.

Analgsicos
En cuanto a los analgsicos es el otro gran grupo de frmacos de medicacin que
administramos, el paciente qx puede atravesar con dolor, es necesario controlarlo con
ansiolticos y analgsicos que descanse bien previa la ciruga.
Tenemos los opiceos, opioides o narcticos destinados a dolores moderados a intensos
(intensos como el dolor quirrgico), los AINEs tambin se pueden encargar del dolor
intenso. Los opioides deben ser administrados bajo control estricto (tienen efectos
secundarios) a diferencia de los AINEs. Uno de los efectos secundarios de los opioides y
el principal es causar depresin respiratorio debe ser controlado en hospitalizados y
bajo observacin estricta, los opioides estn sometidos a la ley de medicamentos
controlados, hasta en la receta el paciente no lo adquiere fcilmente (no se
comercializan), en la receta incluye el nombre del paciente, peso, por cantidad de dosis,
por cantidad de das. En los AINEs ni receta mdica necesitamos. Otra diferencia es que
los opioides no tienen efecto techo y los AINEs si, si un paciente presenta dolor y con la
administracin del opioide no le calma podemos incrementar la dosis con estricto
control, en los AINEs ya no por sus efectos secundarios. Esto nos ayudara a elegir que
analgsico vamos a usar.

Opioides:
El frmaco que se nos viene a la cabeza es la morfina. De la morfina su potencia es 1, la
meperidina es 0,1 pero los dems tienen una potencia mucho mejor. Cuadro de
comparacin.
El fentanilo es 100 veces ms potente que la morfina en promedio, son depresores y
bien marcados.

Efectos secundarios
Los efectos secundarios:

producir depresin respiratorio y tambin deprime la circulacin. Nosotros

colocamos una dosis de narcticos y paciente se queda dormido si vemos que
paciente se queda dormido y no respira, que saturacin de O2 disminuye
entonces tenemos que intentar despertar al paciente y que respire si no hay
nadie controlando eso el paciente se nos puede hundir. Muchas veces los
pacientes estn en recuperacin y para control del dolor seguimos utilizando esto
bajo control. Si queremos poner una ltima dosis de estos productos antes de
que suba a piso para que tenga analgesia ms prolongada necesitamos esperar
el tiempo ventana para que el paciente no se deprima, aplicamos la dosis y
esperamos media hora como mnimo y est en nuestro servicio para que ya no
se deprima y este tranquilo en piso porque en piso quizs ya no lo vigilan.

Prurito es un efecto comn del fentanilo, el paciente se comienza a rascar

pliegues.
Puede presentar nuseas y vmitos por estimulacin de centro del vomito a nivel
bulbar puede llegar a regurgitar aun as no haya comido por secrecin gstrica
que se acumula.
Puede producir retencin urinaria no por alteracin renal sino por constriccin del
globo vesical con retencin urinaria y dolor, hay que sondearlo; no es muy
frecuente pero algunos lo presentan.
Produce miosis, la pupila esta puntiforme.
Dependencia fsica cuando es administrada por larga data, por este motivo
tambin est sujeta a ley de medicamentos controlados.

Farmacocintica:
Mayormente son por va parenteral, viajan unidos a las albuminas mayormente.
Metabolizados a nivel heptico. Excrecin renal y un porcentaje por va biliar digestiva.
A nivel cardiovascular: bradicardia, hipotensin, hay disminucin de reflejos simpticos.
A nivel respiratorio depresin respiratoria.
A nivel del SNC, reducen el consumo de O2 y estimulacin a nivel bulbar produciendo
nuseas y vmitos.
A nivel gastrointestinal, disminuye el trnsito intestinal.
Estamos hablando de morfina, fentanilo, meperidina, codena y tramadol; y narcoticos
mayores y de ultima generacin: bupremorfina, ramifentanilo, .
La morfina es el frmaco que caracteriza a los opioides es utilizado porque tiene tiempo
de accin prolongado, es mayor que el fentanilo que tiene 60 min por eso el fentanilo lo
colocamos cada 60 minutos (en forma horaria)o la perfundimos y la graduamos la dosis
que corresponde para que vaya pasando durante todo el intraoperatorio y el tramadol
es un opioide menor que es lo que mayormente utilizamos tambin lo usamos por va
oral y es seguro para utilizarlo ambulatoriamente, muchas personas lo confunden como
AINE. Los opioides tienen frmaco antagonista es la NALOXONA: a 0,1-0.2 mg revierte
la depresin respiratoria a la que puede entrar el paciente pero tambin revierte el
efecto analgsico, paciente presentara dolor.

Los AINEs:
Tiene efectos principales el de ser analgsicos, antipirticos y antiinflamatorios. Un
cuarto efecto tomados a larga data es el de inhibir la agregacin plaquetaria, este es
irreversible en cuanto dure la vida de las plaquetas. Entonces si paciente ser sometido
a ciruga y est tomando AINEs a larga data debe suspenderse pues se comporta como
anticoagulante, el nico que posee efectos irreversible es el cido acetilsaliclico(los
otros se pueden revertir en 4-5 das) y es el ms usado de los usados por larga data.

Mecanismo de accin:
Inhibicin de COX y prostaglandinas. Se encarga de inhibir el efecto inflamatorio.
Cuando hay un procedimiento quirrgico la incisin que es la primera injuria que se
hace en el organismo desencadena este proceso inflamatorio y es el que produce el
dolor de mayor o menor magnitud dependiendo del trauma quirrgico y cuando pasa la
anestesia el paciente presenta dolor. Por este efecto a los AINES se les considera que
pueden prevenir el dolor (no as los narcticos), si sabemos que un paciente no tiene
dolor que est operndose por una litiasis vesicular que es algo crnico y puede
volverse emergencia y quiere operarse antes entonces prevenir, cuando termine la
ciruga la dosis de analgsicos sea mnima o el paciente sale sin dolor pero si no le
administramos aparece el dolor no le va a hacer efecto el AINE y le daremos narcticos,
no nos acostumbremos a decir AINE condicional al dolor.. No debemos dejar que el
paciente tenga dolor.
Manejamos lo que nos proporciona la institucin pero nos va bien porque se combinan
con opioides. La institucin solo nos proporciona el metamizol y el diclofenaco y nada

mas para sala de operaciones. El ketorolaco es bueno pero no lo tenemos pero muchos
pacientes ya se los traen y se los ponemos antes de subir a piso.

Farmacocintica.
En cuanto a la fc es absorcin por via oral, pero tmb rectal en pequeos o parenteral.
Unidas a protenas, metabolismo heptico y excrecin renal.

Reacciones adversas:
irritacin o ulceracin gstrica deben ser administrados post alimentos aunque en el
mercado hay productos con cubierta entrica para proteccin pero igual a la larga
producen molestias, disfuncin plaquetaria, disfuncin renal, por ms tiempo producen
hasta taponamiento renal que lleva a la insuficiencia renal, disfuncin heptica,
reacciones de hipersensibilidad y alrgicas: dentro de los ms alergnicos el metamizol.

ANTOCOLINERGICOS:
Disminuyen las secreciones, son antisialogogos disminuyen secreciones a nivel de todas
las glndulas, disminuyen reflejos vagales a nivel cardiovascular, disminuyen la
motilidad excesiva y espasmo en nivel del aparato digestivo, previenen el laringo y
broncoespasmo si tenemos paciente asmtico o prevenimos pero ni no lo hemos hecho
y no viene una crisis asmtica ya no es el tratamiento debemos usar broncodilatadores.
Disminuye la secrecin del aparato respiratorio que es lo que ms nos interesa. Dentro
de los anticolinrgicos tenemos: sulfato de atropina, escopolamina y el glicopirrolato.
Efectos adversos: a nivel cardiovascular produce taquicardia el que ms tiene este
efecto es la atropina intermedio el glicopirrolato y mnimo la escopolamina, el efecto
antisialogogo es mayor con la escopolamina y menor con la atropina, la sedacin,
analgesia y toxicidad con efectos a nivel de SNC solamente lo poseen la atropina y la
escopolamina (buscapina, hioscina) no el glicopirrolato porque son macromolculas y no
atraviesa la BHE y no tiene efecto a nivel de estos sistemas.

Cuando se tiene paciente con anestesia regional y este est tranquilo obviamos la pre
medicacin, antes todo paciente era pre medicado. Se daba tambin anticolinrgicos y
como ven puede producir taquicardia paciente est despierto y se pone ansioso por
este efecto.. Hoy en da paciente debe recibir lo que requiere para eso debemos
evaluarlo bien.
cunto tiempo antes se da la pre medicacin? La noche anterior para que paciente
pueda dormir bien, o una hora antes de programado (en ambulatorio) que se cumple

mayormente solo en el primer paciente en los dems no; entonces generalmente los
pre-medicamos previa induccin anestsica.