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ISSN: 1657-5997
aquichan@unisabana.edu.co
Universidad de La Sabana
Colombia
La prctica de enfermera en
cuidado intensivo
RESUMEN
Los supuestos tericos de los autores de enfermera han sido realizados con base en la realidad percibida, y en la prctica en muchos
casos; es por esto que en la prctica cotidiana del cuidado puede verse que mltiples conceptos de la disciplina de enfermera son aplicados por algunos profesionales sin tener conciencia de quin los ha propuesto.
El presente artculo tiene como objetivo analizar aspectos relacionados con el cuidado de enfermera integral a los pacientes en estado crtico, sometidos a ventilacin mecnica, a la luz de los conceptos disciplinares propuestos en el modelo de relacin de persona a
persona de Joyce Travelbee. Se realiz observacin participante en UCI de 80 horas de duracin, durante la cual se analiz el desarrollo
de la prctica diaria del cuidado de las enfermeras que estaban de turno. Los datos de la observacin fueron confrontados con los propuestos tericos de Travelbee y otros autores, lo que permiti ver que aun cuando los enfermeros no tengan conocimiento acerca de las
teoras de enfermera, su prctica de cuidado puede estar en consonancia con ellas, no en vano las teoras son formuladas, en muchos
casos, con base en eventos prcticos.
PALABRAS CLAVE
Apoyo social, atencin al paciente, enfermera, relaciones enfermero-paciente, sufrimiento fsico, ventilacin mecnica.
1 Enfermero. Magster en enfermera. Profesor Facultad de Enfermera, Universidad de Antioquia. Medelln, Colombia.
oscar4242@tone.udea.edu.co
Introduccin
En este trabajo se analizan los conceptos propuestos por Joyce Travelbee (1) en relacin con dos de los componentes del metaparadigma de enfermera: la enfermera y el
paciente; se tomarn en cuenta sus planteamientos debido a sus referencias especficas
sobre las personas enfermas, y al papel de enfermera frente a la enfermedad, que es uno
de los tpicos de inters en este escrito, en el cual el componente paciente hace referencia al paciente en estado crtico sometido a la ventilacin mecnica; adems, se incluye el
anlisis de algunos aspectos que tienen que ver con la relacin enfermero-paciente que se
lleva a cabo en la unidad de cuidado intensivo. En relacin con cada uno de los componentes, inicialmente se presentarn los planteamientos hechos por la terica de enfermera
a quien se hace referencia; a continuacin se analizan, a luz de dichos contenidos, las
actividades desarrolladas durante la prctica del cuidado por parte de los enfermeros.
Las fuentes de informacin para este artculo consisten en una revisin bibliogrfica
sobre el modelo terico involucrado y la ventilacin mecnica, observaciones realizadas
en la unidad de cuidado intensivo, y entrevistas a los enfermeros que participan en el
cuidado del paciente en estado crtico.
La observacin participante fue el mtodo de recoleccin de la informacin respecto a
la forma de proceder de los enfermeros y los aspectos que ponan en prctica en los actos
de cuidado. No se pretenda evaluar conceptos tericos sino averiguar los lineamientos o
postulados llevados a la prctica. Se trat de observacin participante porque se dio en
trminos de interaccin entre el observador y los participantes en el medio en el cual se
realizaban las intervenciones propias de una prctica de enfermera, que en este caso
era la UCI. Se seleccionaron dos UCI. El observador particip a manera de auxiliar en las
intervenciones de cuidado, teniendo especial cuidado de no liderar dichas intervenciones
porque la finalidad de la observacin era tomar notas respecto a la prctica del cuidado
del los participantes y no del observador.
Para facilitar el acceso a las unidades se enviaron cartas y se realizaron contactos personales con los miembros de la administracin general, especficamente con directores
de enfermera de las instituciones. Tanto coordinadores como enfermeros de asistencia
estuvieron enterados de los motivos y la metodologa de la observacin antes de iniciarla.
La observacin estaba centrada en aspectos del cuidado ofrecido por los enfermeros a
los pacientes en estado crtico de salud. El observador fue un enfermero ms, colaboraba
en intervenciones a la vez que tomaba notas. Este tipo de contacto con los enfermeros
permiti observar, preguntar sobre determinadas acciones o comportamientos prcticos,
y tomar nota en forma simultnea con la expresa colaboracin de los participantes. Las
notas de campo eran consignadas a la vista de los participantes, y el inters de ellos por
participar fue permanente. Tomar notas y hacer registros en una UCI no es infrecuente,
por el contrario, los registros acompaan a cada intervencin por lo que los enfermeros no
vean con extraeza la insistencia del observador por registrar lo que se observaba, y nunca hubo manifestaciones de incomodidad u otras emociones al respecto. Se registraban
los comportamientos, los procedimientos, las ideas compartidas, las respuestas a las pre-
guntas para buscar ideas, las concepciones, las posturas tericas y las prcticas.
Se realizaban preguntas antes, durante y
despus de las intervenciones, y las respuestas eran consignadas en los diarios
de campo. Las preguntas eran abiertas
sobre aspectos del cuidado, enfocadas a
lo que cada uno de los enfermeros pensaba o aceptaba como vlido. No se tomaron
como base los planteamientos de Travelbee para hacer las preguntas, pero s se
tomaron en cuenta para analizar y comparar los contenidos de las respuestas
y de los datos sobre las observaciones.
Tambin se realizaron algunas preguntas
a los pacientes. Las preguntas surgan de
los acontecimientos, y en ocasiones buscaban explorar la posicin de los enfermeros sobre aspectos como la definicin de
paciente, de cuidado de enfermera, y el
rol de los enfermeros en el cuidado.
Otra caracterstica
de la interaccin
enfermero-paciente
consiste en que
genera cambios en
ambos participantes;
el enfermero influye
sobre el paciente, lo
mismo que ste lo hace
sobre el enfermero.
La enfermera
Travelbee define la enfermera como
un proceso interpersonal, en el cual el
enfermero asiste a un individuo o familia
a prevenir y enfrentar la enfermedad y el
sufrimiento y a encontrar significados de
esa experiencia (1). El proceso interpersonal involucra una serie de contactos que
los enfermeros llevan a cabo con los pacientes, que van desde contactos verbales
hasta la interpretacin de gestos y movimientos que son utilizados para informar
y comunicar cuando no es posible hacerlo
mediante el lenguaje hablado.
Otra caracterstica de la interaccin
enfermero-paciente consiste en que genera cambios en ambos participantes; el
enfermero influye sobre el paciente, lo
mismo que ste lo hace sobre el enfermero; este hecho permite al enfermero
apoyar a los pacientes y contribuir para
el bienestar por la va de prevenir la enfermedad, la inhabilidad y el sufrimiento, y
contribuir al mantenimiento de la salud, o
a una muerte con tranquilidad y dignidad.
Un enfermero siempre asiste a otros
(1), es otro postulado de Travelbee; pero
se debe tener en cuenta que en la asistencia a los pacientes en estado crtico
se presentan condiciones especficas que
demandan del enfermero un abordaje especial, con caractersticas propias y que
ofrece mayores dificultades en muchas
ocasiones. En este tipo de pacientes la enfermedad est presente hasta el grado de
poner en peligro la vida; el cuidado de enfermera debe estar dirigido a preservar
la vida y a la resolucin de los problemas
La preocupacin de
la enfermera estar
relacionada con asistir
a los pacientes y sus
familias para enfrentar
la enfermedad, el
sufrimiento y el estrs
que estas situaciones
generan.
El reto en la
interaccin lo ofrecen
los pacientes con
alteraciones de la
conciencia como efecto
de traumas, lesiones
o de medicamentos
sedantes, relajantes y
anestsicos.
El paciente
Travelbee (1) plantea que la percepcin que los enfermeros tienen de los pacientes afecta profundamente su comportamiento, realza sus acciones y determina
la calidad del cuidado que se ofrece. As
mismo, plantea que el ser humano es un
organismo biolgico, afectado, influenciado y transformado por factores hereditarios, culturales y por experiencias previas;
es una criatura de contradicciones y confrontaciones constantes, que debe enfrentar conflictos y opciones para tomar decisiones; es un organismo pensante, con la
habilidad de tener pensamientos lgicos y
racionales, pero tambin puede tornarse
emocional e ilgico (1).
El ser humano tiene la habilidad para
conocer a otros, para comunicarse con
ellos; tiene la capacidad de transmitir su
individualidad, aun cuando en ocasiones
esto sea incomunicable e incomprensible
para los dems; es capaz de relacionarse
con quienes le rodean, de conocer, querer y responder al aprecio de ellos de la
misma manera como puede disgustarse,
desconfiar y odiar (1).
Para la satisfaccin de
sus necesidades, los
pacientes en estado
crtico requieren
de un cuidado de
enfermera riguroso,
permanente, tico y
emptico, brindado
por enfermeros
comprensivos,
tolerantes y bien
entrenados en el uso de
sus conocimientos.
Las capacidades del ser humano estn en constante cambio; por ejemplo, la
capacidad para recordar que es a la vez
una bendicin y un problema, cuando se
recuerda lo que no se desea puede sufrir
distorsiones, lo que no permite recordar
los significados y los conocimientos generados por determinadas experiencias de
forma que sean tiles para el aprendizaje.
El sufrimiento
genera una serie de
respuestas y patrones
de conducta en los
pacientes; aqullos
con respuestas
de rechazo al
sufrimiento muestran
comportamientos
como rabia, depresin,
angustia, apata,
rebelda, temor y
culpa dirigida hacia
s mismo o hacia los
dems.
enfermedad y los sntomas, del tipo de lesin, del rea corporal comprometida, de
la forma de afrontar los problemas, de los
contactos previos con el personal de salud,
y del apoyo y relaciones familiares (1).
La enfermedad trae consigo el sufrimiento debido a que genera dolor, alteraciones fsicas y psicolgicas, la proximidad
de la muerte y la desesperanza; el sufrimiento no es comn a todas las personas,
sino que vara en intensidad, duracin y
profundidad; cada persona lo vive a su
manera, dependiendo de la significancia
que se otorga a la experiencia.
El sufrimiento genera una serie de
respuestas y patrones de conducta en los
pacientes; aqullos con respuestas de rechazo al sufrimiento muestran comportamientos como rabia, depresin, angustia,
apata, rebelda, temor y culpa dirigida
hacia s mismo o hacia los dems; la respuesta de aceptacin se presenta en individuos que entienden el sufrimiento como
un cambio o una experiencia a la que son
vulnerables y de la cual pueden obtener
aprendizajes significativos. En el estudio
fenomenolgico realizado por Del Barrio y
Lacunza (6) con pacientes con transplante
heptico se encontr que los pacientes
relataron su vivencia en la UCI como una
experiencia negativa debido a las alteraciones cognitivas, la incomodidad por presencia de vas invasivas, la limitacin del
movimiento, la incapacidad para hablar, la
sed, el ruido y el dolor.
Existen algunos factores que contribuyen a la aceptacin del sufrimiento, entre
los cuales estn las creencias religiosas,
el apoyo familiar, el cuidado de enfermera y una filosofa de vida que considera
la vulnerabilidad humana. A este respecto
Torralba (3) afirma que desde un punto
de vista interpersonal, la percepcin de
contrastan su presente condicin con la situacin previa, cuando no tenan la enfermedad, cuando se percatan de la prdida
de habilidad para ver, hablar, tocar, oler,
escribir, escuchar, alcanzar y levantar objetos, vestirse y para el cuidado personal.
Para ofrecer un cuidado de enfermera
humanizado los enfermeros deben comprender la enfermedad, el sufrimiento y la
muerte como experiencias vividas por seres
humanos, asistir a los individuos y las familias a enfrentar la experiencia de la enfermedad y el sufrimiento, y ayudarles a encontrar significado a esas experiencias (1).
Los pacientes en estado crtico presentan la insatisfaccin simultnea de
varias necesidades, llegando incluso a
poner en peligro la vida. La insatisfaccin de necesidades puede depender del
compromiso que la enfermedad de base y
las complicaciones presentes generan en
los rganos y sistemas corporales; como
consecuencia, se presenta la prdida de la
independencia en el logro de los requerimientos bsicos para recuperar la salud y
favorecer el bienestar.
Adems de las limitaciones impuestas
por la enfermedad, para el tratamiento
se requiere la utilizacin de sondas, catteres, instrumentos de monitoreo y de
asistencia de funciones corporales, que
tambin suponen restricciones y limitaciones en la realizacin de actividades y
en la comunicacin, y generan malestar,
sufrimiento y dolor.
Otro factor que contribuye a la insatisfaccin de necesidades es el efecto de
algunos medicamentos requeridos como
parte de la terapia, comnmente usados
en la UCI; entre los efectos causados por
los medicamentos estn las alteraciones
de la conciencia, el mareo y el males-
Para ofrecer un
cuidado de enfermera
humanizado los
enfermeros deben
comprender la
enfermedad, el
sufrimiento y
la muerte como
experiencias vividas
por seres humanos.
La dependencia de
otras personas no se
limita al plano fsico,
tambin involucra la
toma de decisiones.
La comunicacin
La comunicacin es la va por la cual
se lleva a cabo el propsito de la enfermera, que consiste en asistir a un individuo
o familia a prevenir y enfrentar la enfermedad y el sufrimiento, y a encontrar los
significados de esa experiencia (1). La
comunicacin tiene lugar en cada interaccin enfermero-paciente, se da en la
conversacin y en el silencio, en lo verbal
y en lo no verbal; por el lenguaje simblico
mediante la apariencia, el comportamiento, la postura, la expresin facial y los gestos que comunican ideas, pensamientos y
sentimientos, y se otorgan significados tal
como se hace con el lenguaje hablado; los
enfermeros deben entender el significado
de la comunicacin con los pacientes y
usar esa informacin en la planeacin de
las intervenciones (1).
En la comunicacin los pacientes transmiten sus requerimientos de cuidado y
ejercen influencias sobre los enfermeros;
los enfermeros, por su lado, ofrecen motivacin, instruccin y conocimiento para
contribuir a la recuperacin del bienestar
en los pacientes.
Las habilidades comunicativas como
leer, observar, escuchar, interpretar, ha-
La comunicacin
tiene lugar en cada
interaccin enfermeropaciente, se da en
la conversacin y
en el silencio, en lo
verbal y en lo no
verbal; por el lenguaje
simblico mediante
la apariencia, el
comportamiento, la
postura, la expresin
facial y los gestos
que comunican
ideas, pensamientos
y sentimientos, y se
otorgan significados
tal como se hace con el
lenguaje hablado.
Mediante la
comunicacin y
la observacin el
enfermero conoce a los
pacientes y obtiene de
ellos la informacin
necesaria acerca
de sus necesidades,
respuestas y
sentimientos para
tomar decisiones
respecto a las
estrategias de
comunicacin o de la
teraputica requerida.
Mediante la comunicacin y la observacin el enfermero conoce a los pacientes y obtiene de ellos la informacin
necesaria acerca de sus necesidades,
respuestas y sentimientos para tomar decisiones respecto a las estrategias de comunicacin o de la teraputica requerida.
La comunicacin permite ir ms all del
signo o del sntoma, para determinar sus
verdaderas implicaciones en el ser humano y la forma como los vive, y establecer
su significancia. Identificar las necesidades es el primer paso en el proceso de
atencin del paciente.
La relacin enfermero-paciente atraviesa por varias etapas que es necesario
recorrer; la fase inicial es la del conocimiento y reconocimiento mutuo, en la cual
el enfermero valora e identifica las necesidades del paciente, y este ltimo identifica a la persona en la cual depositar su
confianza; a continuacin de da la fase de
empata que se manifiesta por la comprensin mutua; la tercera fase, o de simpata,
se caracteriza por el deseo de ayudar o de
dejarse ayudar, y se establece un lazo de
sensibilidad segn el cual las emociones y
experiencias de uno de los participantes
en la interaccin afectan al otro (1).
Otro aspecto que deben tener en
cuenta los enfermeros est relacionado
con las fallas en la comunicacin, de las
cuales existe una gran variedad; la primera falla se presenta cuando el interlocutor no es entendido como un ser humano,
individual y diferente de los dems, con
criterios, experiencias y sentimientos
propios; otra falla se presenta cuando los
pacientes son incluidos en estereotipos
sin un detallado anlisis previo, y se les
tilda de demandantes, agresivos o poco
colaboradores. No captar el real sentido
del mensaje expresado es otro tipo de
falla de la comunicacin; en este caso se
le resta importancia o se da por obvio lo
que la persona expresa; los sntomas de
la enfermedad, la sensacin de soledad y
de desamparo, el temor, la incertidumbre
frente al futuro, la proximidad de la muerte y el sufrimiento persistente, pueden
generar en los pacientes la emisin de
mensajes que no siempre son claramente
entendidos por los enfermeros (1).
Las dificultades para escuchar tambin generan fallas en la comunicacin y
conducen a informaciones difusas e incompletas, a falsas inferencias e incluso,
a decisiones errneas, y pueden ser percibidas por los pacientes y familiares como
una falta de inters.
Otra falla en la comunicacin, que es
bien frecuente, se presenta cuando se recurre a expresiones tales como no se
preocupe, todo estar bien, eso no
vale la pena, hay otros en peor situacin
que usted (1); este tipo de expresiones
restan importancia a lo que el paciente expresa y siente, representan una manera
de evadir la comunicacin, son un impedimento para conocer la real situacin, por
lo cual se restan posibilidades de que las
necesidades del paciente sean enfrentadas de forma eficaz.
En los pacientes en estado crtico
sometidos a ventilacin mecnica, las ba-
El cuidado de los pacientes en estado crtico pone a prueba las habilidades, los conocimientos y la experiencia
clnica de los enfermeros, no solo por
el estado de salud de los pacientes con
mltiples necesidades interferidas, sino
tambin por las barreras y distorsiones
que se presentan para que la interaccin
y comunicacin con los pacientes ofrezca
los resultados que se esperan en trminos de contribuir a la recuperacin de la
salud o a la muerte tranquila.
Acostumbrarse a este tipo de comunicacin es difcil, en especial para la familia de los pacientes, pero ellos obtienen
mensajes importantes aun cuando no es
frecuente que algunos de stos sepan
interpretar la informacin que ofrece,
por ejemplo, un ventilador mecnico; la
presencia de este elemento en funcionamiento, al lado de la cama y conectado al
paciente, es interpretada como un signo
de gravedad en la condicin clnica, mientras que su retiro es entendido como un
Conclusiones
En los pacientes
en estado crtico
sometidos a ventilacin
mecnica, las barreras
en la comunicacin
son mltiples; la
comunicacin verbal
de sentimientos y
pensamientos no es
posible; los gestos,
los movimientos, la
posicin corporal, el
llanto y el silencio
son los medios ms
comunes a los cuales
recurren los pacientes
para comunicarse.
REFERENCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Peralta R, lvarez G, Prez Y. Desarrollo de un sistema de garanta de calidad en ventilacin mecnica. Enfermera intensiva 2002; 13 (4): 155-163.
8.
Goi R, Garca M, Vsquez M. Evaluacin de la calidad de los cuidados en la UCI a travs de un plan
de atencin de enfermera informatizado. Enfermera intensiva 2004; 15 (2): 76-85.
9.
Jablonski R. The experience of being mechanically ventilated. Qualitative health esearch 1994; 4
(2): 190.