Identidades em Crise: imigrantes, emoes e

sade mental em Portugal

Identities in Crisis: migrants, emotions and mental health in
Portugal
Chiara Pussetti
PhD em Antropologia Cultural, Pesquisadora Associada Snior do
Centro em Rede de Investigao em Antropologia (CRIA).
Endereo: Av. Das Foras Armadas, 1600-083, Lisboa, Portugal.
E-mail: chiaragemma.pussetti@gmail.com

94 Sade Soc. So Paulo, v.19, n.1, p.94-113, 2010

Resumo
Este artigo, baseado em 4 anos de pesquisa de terreno num servio de sade mental especfico para imigrantes em Portugal, discute criticamente o carcter
da experincia migratria enquanto factor de risco
e patologia psquica. As condies particularmente
duras da migrao contempornea so consideradas como propcias a um aumento exponencial de
psicopatologias. A ideia de que a emigrao esteja
indissoluvelmente ligada a formas especficas de
sofrimento psicolgico acabou para promover uma
progressiva medicalizao da experincia migratria. Esta leitura patologizante da experincia
migratria funda as suas concluses sobre o modelo
de seleco negativa, isto : seriam os sujeitos
fracos, pouco integrados na sociedade de origem,
com escassas ligaes afectivas e estrutura familiar
instvel a optar pela emigrao, levando a que os
seus distrbios latentes se manifestassem particularmente no pas de acolhimento. A representao
da vulnerabilidade psicolgica como caracterstica
intrnseca dos migrantes no toma todavia em conta
a relao mais ampla entre sofrimento individual e
experincia de excluso, marginalizao social, discriminao e precariedade das condies habitacionais e laborais, entre outros factores. O esteretipo
do imigrante como pessoa frgil do ponto de vista
mental, com um elevado risco de desenvolvimento
de patologias psiquitricas, permite transformar os
problemas sociais, econmicos e polticos de grupos
desfavorecidos em elementos potencialmente patolgicos que podem ser controlados e monitorizados
farmacologicamente.
Palavras-chave: Imigrantes; Sade mental; Patologizao; Polticas pblicas; Governabilidade.

Abstract
Based upon four years of fieldwork in a Portuguese
mental health service for migrants, this paper critically discusses the nature of migratory experience
as a risk factor and mental pathology. Several authors recently suggested that the very harsh conditions of contemporary migration are connected with
an exponential increase in psychopathology. The
idea of migration as inextricably linked to specific
forms of mental suffering engenders a progressive
medicalization of the migratory experience. This
interpretation is based on the model of negative
selection. According to this model, it would be the
weaker subjects, poorly integrated into their own
societies, with few emotional bonds and unstable
family structures, who would most likely choose
to migrate. As a consequence, their latent mental
disorders emerge distinctly in the host country. This
representation of psychological vulnerability as a
migrants intrinsic characteristic, however, does not
take into account the wider relationship between
individual suffering and experiences of social exclusion, discrimination and shakiness of housing
and working conditions, among other factors. The
stereotype of the migrant as a mentally unstable
person, with high risk of developing psychiatric
disorders, transforms the social, economic and political matters of disadvantaged groups into mental
problems that can be pharmacologically controlled
and monitored.
Keywords: Migrants; Mental Health; Pathologization; Public Health Policies; Clinical Governance.

Este artigo o resultado de um estudo comissionado

pelo ACIDI, Alto Comissariado para a Imigrao e Dilogo Intercultural em parceria com o CEAS, Centro
de Estudos de Antropologia Social, cujo objectivo
era a avaliao da competncia ou sensibilidade
cultural dos servios institucionalizados de sade
mental para imigrantes em Lisboa, Portugal (2009).
Por meio de entrevistas aprofundadas com tcnicos
de sade mental e pacientes imigrantes e da observao participante das consultas clnicas, tentou-se,
neste trabalho, averiguar o funcionamento destes
servios, bem como a percepo e a interpretao do
fenmeno por parte dos diferentes actores sociais
envolvidos.
A situao de sade mental dos imigrantes e dos
grupos tnicos minoritrios considerada, ao nvel
da Europa, pior do que a do cidado europeu mdio.
Segundo a declarao de Amesterd -The Amsterdam
Declaration Towards Migrant Friendly Hospitals in
an ethno-culturally diverse Europe (Migrant-Friendly Hospitals, 2004) os imigrantes no recebem
cuidados de sade ao mesmo nvel do que a mdia da
populao em termos de diagnstico, tratamento
e servios preventivos e os servios de sade no
so suficientemente receptivos s necessidades
especficas das minorias. Os profissionais da sade
no possuem a preparao cultural adequada para
se relacionar com pacientes provenientes de outros
contextos, especialmente em campos como a psicologia e a psiquiatria onde o encontro teraputico
prevalentemente dialogal. Alm disso, quase no
existe colaborao interdisciplinar entre cincias
mdicas e sociais. As sondagens europeias efectuadas pela equipe do projecto europeu COST Action
Health And Social Care For Migrants And Ethnic
Minorities In Europe (COST, s.d.), ao qual perteno,
trabalhando sobre servios de atendimento psicolgico para imigrantes em Portugal, sublinham a alta
percentagem de mal-entendidos entre operadores da
sade e pacientes, mesmo quando estejam presentes
mediadores lingusticos; e realam como o uso da
categoria imigrante, proposta nestes programas
teraputicos, homogeneza experincias e vivncias que podem ser completamente diferentes1. Os
problemas de sade mental, ainda de acordo com os

1 Diferenas, por exemplo, entre migrantes laborais, ilegais, refugiados, menores no acompanhados, vitimas de trauma, requerentes de
asilo poltico, imigrantes de primeira gerao ou seus descendentes, e ainda diferenas de gnero e de idade, etc.

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dados dos relatrios europeus, so agravados por

uma deficiente insero comunitria, por nveis
sociais e econmicos mais baixos que o nvel mdio
do pas de acolhimento, por barreiras lingusticas
e culturais, etc2. Os imigrantes so considerados
mais expostos a riscos de desenvolvimento de patologias mentais: apesar de explicaes genticas
e bioqumicas terem sido por muitos anos a explicao privilegiada deste fenmeno (Littlewood e
Lipsedge, 1997; Fernando 1988; 1991; 1995; 1998;
2002; 2003), estudos recentes sublinham o papel da
excluso social e da discriminao como factores
condicionantes da psicopatologia (Chakraborty e
McKenzie, 2002; McKenzie, 2003; Hjern e col., 2004;
Cantor-Graae e Selten, 2005).
O processo migratrio, segundo alguns autores,
constitui em si um factor de risco, na medida em
que rene sete elementos de perda: da famlia e dos
amigos, da lngua, da cultura, da casa, da posio
social, do contacto com o grupo tnico e religioso.
Esta srie de perdas vivenciada como um luto e
sempre acompanhada por uma maior vulnerabilidade aos transtornos mentais e/ou s perturbaes
emocionais (Desjarlais e col., 1995; Bibeau, 1997;
Kirmayer e Minas, 2000; Persaud e Lusane, 2000;
Murray e Lopez, 1996). Muitos autores realaram
a maior vulnerabilidade que os imigrantes apresentam em relao a problemas de sade em geral
(Carballo e col., 1998; Jans, 2004) e de sade mental
em particular, devido no s dureza do processo
migratrio (Keyes, 2000; Fox e col., 2001; Hermansson e col., 2002; Mollica e col., 2001; Steel e Silove,
2001; Maddern, 2004; Carta e col., 2005; Pumariega
e col., 2005;), mas tambm exposio quotidiana a
formas de discriminao (Fernando, 1984; Salgado
de Snyder, 1987; Essed e Fernando, 1991; Comaz-Diaz
e Greene, 1995; Kessler e col., 1999; Noh e col., 1999;
Ren e col., 1999).
Sem dvida, a fragilidade destes grupos no
somente devida experincia da migrao, mas especialmente ligada sua situao socioeconmica
mais precria, marginalizao, ilegalidade e
falta de um apoio social adequado: condies que
causam presso psicolgica, alm de constiturem
factores de risco sanitrio no seu sentido mais am-

plo (altas taxas de traumatismos e incidentes no

trabalho, por exemplo). Ironicamente, Abdelmalek
Sayad, reflectindo sobre a relao entre doena,
sofrimento psquico e migrao, questiona se os
problemas dos imigrantes sero verdadeiramente
problemas dos imigrantes, ou antes problemas da
sociedade e das instituies em relao aos imigrantes, problemas por outras palavras de origem
sociopoltica (Sayad, 1999). a vulnerabilidade ligada a todos estes factores que conduz os imigrantes
a um pedido de ajuda, e no contexto das consultas
de apoio mdico e psicolgico que muitas vezes este
sofrimento procura ser transmitido, em busca de
respostas sensveis e culturalmente competentes.
Infelizmente, constatamos, na maior parte dos
casos, que os servios vocacionados para as populaes migrantes no representam um espao de
escuta e de reconhecimento do outro.
Apesar do reconhecimento de uma maior vulnerabilidade dos imigrantes face s problemticas
da sade em geral e dos problemas mentais em
particular, e de terem sido feitos esforos para a
sensibilizao desta populao face aos riscos das
doenas infecto-contagiosas (como a tuberculose, as hepatites e a SIDA), at agora, no contexto
portugus, faltam reflexes aprofundadas sobre a
especificidade e necessidades destes grupos, em
particular na rea da sade mental, onde continuam
a ser reproduzidas atitudes universalistas, organicistas e biomdicas da doena.
Os imigrantes nte no seu no estar que reside a
culpa originria do imigrante: culpado de um reato
latente, da violao de uma fronteira, da permanncia num pas sem permisso, da ocupao abusiva de
lugares de trabalho, de concorrncia desleal (porque
aceita salrios mnimos), assim como do consumo de
recursos e servios dos quais somente os autctones
deveriam ter direito. algum deslocado (dplace),
suspenso entre dois mundos (Nathan, 1986), rfo
da prpria cultura (Ben Jelloun, 1977), numa condio de des-identidade ou manque tre (Bastide,
1976). A maior parte dos imigrantes entrevistados
para este trabalho, assim como noutras ocasies
(Bordonaro e Pussetti, 2006), conta histrias que
relatam o despedaamento da identidade, a parali-

2 Programme of Community Action in the Field of Public Health 2003-2008

96 Sade Soc. So Paulo, v.19, n.1, p.94-113, 2010

sia face multiplicidade e fragmentariedade das

referncias espaciais e simblicas; exprime queixas de viver como zombies ou vampiros, nem
vivos nem mortos, suspensos entre dois mundos
sem pertencer a nenhum, reclusos numa priso
invisvel. Ao contrrio do que acontece com outros
grupos noutros contextos, tentando manter uma
ubiquidade rdua, os imigrantes entrevistados no
curso desta investigao queixam-se de no se situar
nem aqui nem l: falam por outras palavras de um
transnacionalismo incompleto ou impossvel, da
incapacidade de se moverem livremente, da priso
da irregularidade, da angstia da perseguio pela
polcia, de um aprisionamento feito de controlos,
requisies e discriminaes contnuas.
A psicopatologia identificada no migrante seria
nesta viso o resultado da passagem rdua entre uma
cultura e a outra, da falta de integrao na sociedade
de acolhimento, da crise identitria, da discriminao: ser a tentativa de uma mestiagem impossvel
a geradora de patologias psquicas (Nathan, 1994),
assim como a ambivalncia da posio do imigrante
(Risso e Frigessi, 1982), a lacerao insanvel entre
utopia e saudade (Bordonaro e Pussetti, 2006), entre
iluses e sofrimento (Sayad, 1999).
Duplamente alieno, o imigrante desde sempre
considerado um indivduo frgil, predisposto aos
distrbios mentais, vulnervel, irrequieto e deslocado, como a noo clnica de Heimweh3 ou nostalgia4 (Hfer, 1934; Frigessi Castelnuovo e Risso,
1982; Prete, 1992; Bolzinger, 1989; Beneduce, 1998;
2007) e a categoria de alin migrateur (Foville,
1875; Ballet, 1903)5 sintetizam emblematicamente.
Designada Maladie du souvenir, home-sickness
ou psicose dos imigrantes, a interpretao da nos-

talgia como patologia continuou por muitos anos a

ser utilizada nos paradigmas nosolgicos da psicologia e da etnopsiquiatria da migrao. No final de
1800, o estatuto do imigrante no era de facto muito
diferente de um quadro psicopatolgico ou de um
diagnstico mdico.
O imigrante algum sem colocao: a instabilidade da sua vida interpretada como uma anomalia
e correlacionada com uma potencial psicopatologia.
Concorre criao desta imagem do imigrante como
clandestino, irregular, ilegal, criminoso, delinquente e insano o endurecimento actual das
polticas migratrias, que no favorecem em nada
a integrao, mas antes pelo contrrio contribuem
para alimentar esteretipos promotores de um clima
hostil e de recusa em relao aos estrangeiros. A sua
no colocao social torna o imigrante num ser
simultaneamente invisvel e opaco, porque incomodamente presente, intimidativo enquanto smbolo
das margens, do que a sociedade tenta excluir e
pretende no ver; o criminoso, o ilcito, o irregular
e, portanto, o bode expiatrio de qualquer problema
social (Wacquant, 2002). No por acaso que a actual
crise econmica, por exemplo, coincidiu com uma
proliferao de campanhas anti-imigrao6. Directamente ligada a este incremento da intolerncia,
muitos pases, como Itlia, Reino Unido, Espanha e
USA, tornaram mais severas as restries relativas
a imigrao7.
As razes desta sobreposio semntica e os
factores histricos e econmicos que a geram so
todavia raramente examinados com rigor cientfico:
assiste-se, ao mesmo tempo, a uma des-civilizao
da vida nas periferias das grandes cidades e a
uma demonizao das minorias. Muitas vezes as

3 Palavra alem composta por ptria, casa (Heim) e dor, doena (weh). Para uma genealogia do conceito cf. Beneduce 1998, 2007.
4 Nostalgia uma palavra formada pelo prefixo nostos, que significa regresso, e pelo sufixo algos, ou seja dor. A palavra nostalgia nesta
acepo foi proposta no final do sculo XVII por Johannes Hofer, um mdico da Universidade de Basilea, na sua Dissertatio medica de
Nostalgia oder Heimweh.
5 Para uma anlise desta categoria veja-se http://www.hopital-marmottan.fr/publications/F_CARO_memoire_DEA_Voyage_Pathologique_2005.pdf
6 Pensamos por exemplo greve das refinarias no Reino Unido a demonstrar contra a assuno de trabalhadores imigrantes (nestes
casos italianos), at a manifestaes mais graves como o assassinato por agresso fsica e incndio de Singh um imigrante indiano em
Nettuno (Roma) por obra de cinco rapazes que queriam limpar a cidade ou o assassinato com motivaes racistas de Chehari Behari
Diouf, cidado de origem senegals, residente em Itlia h vinte anos.
7 Talvez o exemplo mais relevante seja o italiano, onde o Primeiro-ministro Slvio Berlusconi, empenhando-se publicamente a cancelar
os medos dos cidados nacionais e a garantir a segurana deles anunciou recentemente as novas medidas contra a imigrao ilegal,
para facilitar a expulso dos indocumentados e confiscar as propriedades que furtaram aos italianos! O crime de imigrar ilegalmente
pode levar a uma deteno de quatro anos.

Sade Soc. So Paulo, v.19, n.1, p.94-113, 2010 97

estratgias repressivas ou de controlo sanitrio

tornam-se as nicas formas viveis para enfrentar
a falncia da integrao. As prises da Europa,
assim como os hospitais psiquitricos, enchem-se
progressivamente de cidados estrangeiros. No
campo especfico da sade mental, assiste-se a
uma sobreposio de noes como desviante, estranho, extico, e patolgico (Pussetti, 2006).
Diversos autores realaram como os diagnsticos
psiquitricos funcionam regularmente enquanto
instrumentos de controlo e de opresso das experincias de segmentos marginais e subalternos da
populao. A leitura patologizante ou medicalizante
da diferena cultural ou de excluso social, prpria
de muitos programas teraputicos, permite incorporar as caractersticas de grupos minoritrios
como elementos potencialmente patolgicos que
necessrio controlar e monitorizar (Conrad e
Schneider, 1981; Fernando, 1988; 1991; 1995; 1998;
2002; 2003; Farrington, 1993; Littlewood e Lipsedge,
1997; McKenzie, 1999; Peirce e col., 1999; SantiagoIrizarry, 2001). O imigrante deve demonstrar continuamente a sua inocncia, quer face sociedade de
origem que muitas vezes o considera um fugitivo,
um traidor, quer face sociedade de acolhimento
que o v como um intruso: sabe que para ser tolerado
no pode incomodar, contestar, ou objectar. O seu
espao o da invisibilidade social e moral.
Diferentes autores afirmaram que exactamente
a invisibilidade social ou a liminaridade da experincia migratria, amplificada pelas contradies
das polticas migratrias e pelas barreiras burocrticas, que acabam por gerar perturbaes emocionais
e patologias mentais (Lock e Scheper-Hughes, 1987;
Farmer, 1992; Scheper-Hughes, 1994). Invisibilidade essa que se torna evidente consultando os
processos clnicos dos utentes dos servios de sade
mental para migrantes. As fichas clnicas analisadas
no curso do nosso trabalho de campo so expresso
eloquente do silenciamento das vozes dos pacientes.
Faltam sistematicamente elementos como: a transcrio da cidade de nascimento ou de provenincia
(cingindo-se geralmente nacionalidade), a reconstruo da rvore genealgica (demasiado complexa,
onde o parentesco no reproduza fielmente o modelo
Ocidental), a indicao dos diversos nomes pessoais que muitas vezes relatam etapas importantes

98 Sade Soc. So Paulo, v.19, n.1, p.94-113, 2010

da vida e processos de construo da identidade e

das relaes familiares (com indicao apenas do
nome oficial), ou a interpretao individual do
sofrimento e da doena. Trata-se de uma verdadeira
amnsia profissional selectiva (Beneduce, 2007),
expresso daquele distanciamento etnocntrico
pelo qual esquecemos que o imigrante tambm um
emigrante, isto , algum proveniente de um local no
qual possua ligaes, afectos, uma posio social
especfica, e de um contexto social e histrico denso
de significados. Tal cesura contribui a exasperar
aquela diviso identitria, dupla conscincia,
ou dupla ausncia que so prprias de quem passa
pela experincia da migrao, e que podem manifestar-se atravs de sintomas (Sayad, 1999).
As condies particularmente duras da migrao, juntamente com o peso de um passado colonial
silenciado, mas todavia ainda prximo e presente em
muitos preconceitos e esteretipos, so propcias
a um aumento exponencial do mal-estar nos imigrantes, no somente por causa de bvias fracturas
identitrias ligadas, por exemplo, distncia da
cultura de acolhimento, ruptura das ligaes com
o contexto de origem, a uma condio de ubiquidade impossvel e de provisoriedade permanente
(Sayad, 1999) mas especialmente devido a factores econmicos e polticos. Um aspecto adicional
acresce o sofrimento dos imigrantes: o facto de os
imigrantes serem provenientes de pases outrora
colonizados, e muitas vezes residentes (e hospitalizados) nos pases que foram colonizadores. Uma
ligao histrica dolorosa e difcil, uma verdade
colonial que geralmente omitida, mas que emerge
atravs do sintoma, atravs da linguagem do corpo
e do sofrimento.
A representao da vulnerabilidade psicolgica
como caracterstica intrnseca dos migrantes, assim
presente nos discursos dos servios sociais, no
toma em conta a relao mais ampla entre sofrimento individual e experincia de excluso, marginalizao social, passado colonial, discriminao e
precariedade das condies habitacionais e laborais,
entre outros factores. Para evitar os mal-entendidos
e os problemas metodolgicos ligados a um emprego
acrtico de categorias diagnsticas (category fallacies a expresso proposta por Arthur Kleinman a
este respeito), diferentes autores tentaram apresen-

tar um mtodo capaz de pr em relao, sem determinismos, as biografias individuais e as narrativas

colectivas com as vicissitudes histricas, polticas e
econmicas que desde sempre acompanharam o movimentos das pessoas (Kleinman, 1988; Littlewood,
1990; Bibeau, 1997; Kirmayer, 2006).
O esteretipo do imigrante como pessoa frgil do
ponto de vista mental, com um elevado risco de desenvolvimento de patologias psiquitricas, de acordo a experincia de campo desenvolvida em centros
de sade mental portugueses, est todavia ainda
muito presente. Que a experincia migratria esteja
indissoluvelmente ligada emergncia da patologia
mental por exemplo a opinio do psiquiatra catalo
Joseba Achotegui, que chegou a identificar uma nova
categoria diagnstica para definir exactamente este
mal-estar: a Sndrome de Ulisses (sndrome de stress
mltiplo e crnico ligado migrao; Achotegui,
2004). Para j, podemos considerar esta categoria
como o exemplo mais recente da medicalizao sob
a forma de uma perturbao psquica ou distrbios
do comportamento da experincia migratria: a
Sndrome de Ulisses traduz os conflitos sociais em
idiomas psicopatolgicos, desviando a ateno do
contexto poltico e econmico mais amplo para se
concentrar no indivduo como corpo despolitizado
e naturalizado.
Todavia, esta leitura medicalizante do processo
migratrio est a impor-se como hegemnica, como
o revela o facto de o Parlamento Europeu estar a
apoiar a investigao sobre esta doena, e de a categoria vir a ser includa na prxima edio do DSM.
No stio de Internet do Alto Comissariado para a
Imigrao e o Dilogo Intercultural (ACIDI, Portugal), a Sndrome de Ulisses indicada como doena
psicolgica provocada pela solido, o sentimento de
fracasso, a dureza da luta diria pela sobrevivncia,
e o medo e falta de confiana nas instituies, que
est a afectar cada vez mais os imigrantes, ao ponto
de j terem sido diagnosticados milhares de casos.
Esta patologia nasceu em directa relao ao endurecimento progressivo das polticas migratrias e
tornou-se imediatamente uma emergncia de sade
pblica (Dias, 2005). Dada a particular vulnerabilidade dos imigrantes a perturbaes mentais com-

parativamente populao autctone, doze pases

europeus8 juntaram-se num projecto financiado pela
Comisso Europeia Health and Consumer Protection DG (SANCO) para reflectir sobre os problemas
da sade mental dos imigrantes, e discutir em particular a importncia da interveno farmacolgica da
criao de servios de sade mental culturalmente
sensveis e de Hospitais Amigos dos Migrantes.
Escassa foi a reflexo, todavia, sobre a possibilidade
de que as prprias polticas migratrias e sanitrias
constituam factores de risco e patologia: as constries polticas, sociais e econmicas que bloqueiam
os imigrantes nas margens da sociedade de acolhimento so completamente esquecidas nos encontros
clnicos com os pacientes imigrantes.
A medicalizao da condio de imigrante um
dos problemas mais srios dos programas teraputicos de sade mental destinados a estes pacientes.
Assim como acontece com a categoria da Sndrome
de Ulisses, muitos destes programas acabam por es
tereotipar e reificar a experincia migratria, ao atribuir-lhe um estatuto ontolgico, e por tornar homo
gneas vivncias emocionais que so individuais,
heterogneas e irredutveis a modelos pr-estabelecidos. Estes modelos e categorias silenciam a diferena
individual, visando simplificar o uso de programas
de diagnstico e tratamento. Mas o que sucede nesta
constituio de um paciente imigrante estereotipado
como sujeito psiquitrico a reproduo de uma
ideologia mdica que sistematiza caractersticas e
comportamentos socioculturais num conjunto de
sintomas psicopatolgicos. A leitura medicalizante
da condio do imigrante permite por outras palavras transformar os problemas sociais, econmicos
e polticos de grupos desfavorecidos em elementos
potencialmente patolgicos que podem ser controlados e monitorizados farmacologicamente.

Emoes Migrantes: introduo

etnopsiquiatria e psiquiatria
transcultural
O meu interesse acadmico sobre a sade mental
dos imigrantes e a minha experincia no campo da

8 Nomeadamente: ustria, Alemanha, Dinamarca, Grcia, Espanha, Finlndia, Frana, Irlanda, Itlia, Holanda, Sucia, e Reino Unido.

Sade Soc. So Paulo, v.19, n.1, p.94-113, 2010 99

etnopsiquiatria clnica comeou em Itlia, seguindo

o percurso terico e prtico do professor Roberto
Beneduce, psiquiatria e antroplogo, fundador do
Centro Frantz Fanon, o primeiro servio destinado
investigao e prtica clnica na rea da sade
mental dos imigrantes. O objectivo principal deste
centro, composto de um grupo interdisciplinar de
psiclogos, psiquiatrias, mediadores culturais,
antroplogos e socilogos, era oferecer um servio
clnico que se reconhecesse em primeiro lugar como
crtico. A herana da psiquiatria democrtica, e em
particular do psiquiatra italiano Franco Basaglia,
porquanto no paralela experincia etnopsiquitrica, condicionou provavelmente o incremento
de uma modalidade crtica auto-reflexiva sobre a
histria da psiquiatria e das suas instituies, sobre
o espao fsico e simblico da loucura, e sobre o seu
significado nas redes simblicas de outros universos
sociais. Ao mesmo tempo, a minha pesquisa de doutoramento no mbito da antropologia das emoes
e da etnopsicologia indgena entre os Bijags da
Guinea Bissau (2005), assim como os meus cinco
anos de ps-doutormento dedicados anlise das
prticas teraputicas e das polticas pblicas para a
sade mental dos imigrantes em Portugal, levaramme a aprofundar a questo das emoes e das suas
perturbaes como factos polticos e sociais.
Se nos ltimos vinte anos amplificou-se o interesse acadmico pelas emoes em diferentes campos
disciplinares, nas disciplinas que se confrontam
com as vivncias emocionais dos migrantes caso
da antropologia e psicologia transcultural , os debates recentes continuam infelizmente a reproduzir
dicotomias como natureza/cultura ou genes/ambiente, herdadas do pensamento do sculo XIX.
Podemos dividir a maior parte dos estudos sobre as
emoes produzidos nas ltimas dcadas em dois
ramos tericos opostos: o dos biologistas e o dos
construtivistas sociais.
Os biologistas sustentam que as emoes so
essncias universais, inatas e geneticamente determinadas: fenmenos biolgicos interiores passivos
e involuntrios, de carcter no cognitivo, ligados
memria filogentica e no aprendizagem individual, desinteressantes, e inacessveis portanto aos
mtodos da anlise cultural. O conceito da unidade
psquica dos seres humanos justifica ao nvel terico

100 Sade Soc. So Paulo, v.19, n.1, p.94-113, 2010

uma possibilidade de compreenso imediata entre

pessoas de culturas diferentes: antroplogos e psiclogos poderiam assim entender empaticamente
as emoes dos outros enquanto idnticas s suas,
e utilizar sem problemas as prprias categorias
para descrever as vivncias afectivas desses outros.
exactamente esta a perspectiva adoptada por
uma certa psiquiatria transcultural de derivao
kraepeliniana, ao basear as suas pretenses de uma
eficcia transcultural no pressuposto da unidade
biopsquica da humanidade.

Psiquiatria transcultural
Do ponto de vista da psiquiatria transcultural, o ser
humano seria composto por dois nveis sobrepostos:
a um slido e uniforme substrato fisiolgico e psicolgico universal, ncleo duro profundo comum a
todos os seres humanos, sobrepor-se-ia a mudana,
a variabilidade, e a multiplicidade cultural dos costumes. Nesta ptica, biologia e psicologia seriam
indissociveis, enquanto consideradas subjacentes
aos, e determinantes dos, aspectos socioculturais.
E todos os processos cognitivos, emoes, e experincias de carcter psquico afirmar-se-iam como
invariantes naturais, cujo carcter universal exclui
possibilidades de contextualizao sociocultural. As
emoes, ainda segundo esta perspectiva, situar-seiam no foro ntimo dos indivduos, numa dimenso
pr-cultural, ligada memria filogentica mais
do que aprendizagem individual. Tratar-se-ia, em
suma, de fenmenos naturais e biolgicos de carcter no cognitivo, universais e inatos. Podemos
assim encarar a psiquiatria transcultural como uma
psiquiatria que reivindica, sem nunca pr em causa
as prprias premissas epistemolgicas relativas,
uma aplicao global por meio das culturas. Com
essa misso, emprega os contributos da antropologia para possibilitar uma adaptao da psiquiatria
geral a contextos onde predominam representaes
diferentes de pessoa e das suas perturbaes, que
no cabem nos quadros oficiais psiquitricos.
A psiquiatria transcultural impe globalmente
a sua hegemonia cientfica atravs da suposta
autoridade dos seus manuais, categorias diagnsticas e modelos teraputicos. A cultura constitui
meramente, segundo este ponto de vista, um factor
influenciador que atenua ou regulamenta uma ex-

presso emotiva que na essncia universal, filtrada

por regras de exibio locais; ou condiciona a sua
interpretao por intermdio dos culos opacos
das crenas particulares. E pela sua imposio de
significados, categorias e explicaes, a psiquiatria transcultural dissimula as relaes de fora
e poder que o seu saber exerce, revelando assim
alguma ligao com a psiquiatria colonial. O acto
de compreenso, nesta perspectiva, reduzido a
uma classificao das experincias e narrativas
dos outros nos termos do prprio horizonte lexical
e categorial, ou noutras palavras, a um exerccio de
traduo imediata das palavras de uma lngua para
as de uma outra lngua. A falta evidente de uma correspondncia lingustica directa no interpretada
como contradio da tese de universalidade das
emoes, mas antes como sinal de uma limitao
das capacidades introspectivas e de expresso emocional de alguns grupos humanos (nomeadamente
os africanos e os americanos africanos).
O trabalho de terreno conduzido num servio de
psiquiatria transcultural em Lisboa confirma a falta
de resposta, na maior parte dos casos, dos cuidados
mdicos em relao aos desafios da diversidade, pela
sua subordinao a modelos e paradigmas rgidos
que continuam a reproduzir. Uma abordagem caracterizada pelo reducionismo biolgico, diagnsticos
baseados em testes uniformizados, e orientados em
paralelo por uma psicoterapia alicerada na farmacologia para resoluo dos sintomas, circunscreveu
neste servio as dinmicas culturais da alteridade.
Considerando os instrumentos tericos e tcnicos
empregues pelo corpo mdico, notvel a tendncia
para a homogeneizao das prticas clnicas, que
acaba por impedir o desenvolvimento de cuidados
culturalmente especficos ou medida de cada
indivduo. Aquela tendncia estandardizadora est
directamente associada ao emprego de protocolos
uniformes de diagnstico e tratamento (por exemplo, os testes da psicologia clnica ou os modelos propostos pelo DSM, cuja eficcia com pacientes de outras culturas j havia sido amplamente criticada por
Frantz Fanon). Contudo, os instrumentos e medidas
padronizadas so como o termo indica dirigidos
aos pacientes padro, sendo consequentemente

inadequados para atendimento a pacientes que se

distinguem da norma. Esta desadaptao conduz
a que as respostas aos testes psicolgicos acabem
por ser pobres, fragmentadas e estreis. Mas, face
ausncia de questionamento sobre a pertinncia
do emprego destes instrumentos diagnsticos com
imigrantes, a falta de respostas adequadas interpretada como confirmao de problemas psicolgicos ou at cognitivos.
Da mesma forma, nunca problematizada,
nos modelos diagnsticos oficiais, a abordagem
biologista, que correlaciona os sintomas sempre
com caractersticas cognitivas, problemas fsicos
ou neuroqumicos e dfices genticos, e jamais, em
contrapartida, com o contexto interpretativo, o grau
de hegemonia cultural de determinados cdigos comunicativos e categorias, ou com as experincias e
representaes especficas do sofrimento que lhes
esto associadas. Por outras palavras, o sintoma
nunca pensado numa perspectiva semntica,
desprezando interpretaes alternativas, outras,
que apesar de constituintes centrais na construo
da experincia de mal-estar, so marginalizadas
enquanto divergentes do modelo hegemnico. Mesmo com escassa informao sobre a histria do
paciente, a sua biografia, nomes, cidade, ou famlia,
um diagnstico psiquitrico proposto aps um
encontro breve e fragmentrio, muitas vezes conduzido por enfermeiros. Diagnstico que apesar disso
reivindica legitimidade com base numa presumvel
objectividade metodolgica (emprego dos testes
psicodiagnsticos, por exemplo), validando uma
crescente subministrao de psicofrmacos. Frmulas como psicose reactiva, esquizofrenia atpica,
ou delrio tornam-se muitas vezes termos tampo9
para um conjunto de sintomas incompreensveis.
Nem sempre, portanto, os modelos mdicos
fazem sentido para as experincias pessoais dos
doentes, especialmente no caso de praticarem outras
formas de interpretar, definir, explicar e agir face
doena. Face s formas diferentes de vivenciar
o corpo, o sofrimento e as emoes, a resposta farmacolgica como nica opo teraputica revela-se
estril e incapaz de oferecer o espao de escuta e
dilogo que o elemento fundamental de qualquer

9 Aqui muitas vezes aplicado o termo container diagnoses (Van Dijk, 1998)

Sade Soc. So Paulo, v.19, n.1, p.94-113, 2010 101

servio que se pretenda transcultural.

Numa metfora elucidativa: se o psiquiatra
transcultural um profissional que viaja pelo mundo, e no retorno a casa abre a mala para dela extrair
dicionrios para a sua biblioteca e objectos curiosos
para adornar os seus quartos, o etnopsiquiatra
tambm viajante, mas que no regresso j no tem
mala, veste-se de outras formas, e perdeu a casa,
sendo portanto obrigado a pensar e construir um
outro espao, que desta vez no pode deixar de ser
colectivo. Ou nas palavras de Piero Coppo (2003),
enquanto a psiquiatria transcultural prope e divulga a psiquiatria em todas as lnguas do mundo,
a etnopsiquiatria tenta edificar um sistema de
saberes e prticas complexo, mltiplo, plural, onde
a psiquiatria Ocidental apenas um dos elementos
presentes. Se a primeira classifica saberes e prticas
diferentes segundo os prprios cdigos, a segunda
explora outros modelos do corpo, do sofrimento e
das emoes, outras terapias e conhecimentos, e
integra-os, reconhecendo-lhes o estatuto de teoria
e deixando-se alterar por eles. a partir destas
consideraes que se inicia a reflexo relativista e
construtivista social que caracteriza a etnopsiquiatria clnica, na acepo de Tobie Nathan.

Etnopsiquiatria
Se, ao considerar as diferentes formas de acompanhamento psicolgico dos migrantes, colocamos a
psiquiatria transcultural clssica no filo terico
dos biologistas, na posio construtivista e relativista cultural, podemos inserir a etnopsiquiatria
francesa la Tobie Nathan10. Nesta viso, examinar
a dimenso cultural torna-se um passo fundamental para compreender as dimenses de significado
que os modelos biolgicos no conseguem captar
e explicar. A posio relativista da etnopsiquiatria
nathaniana acolhe o ponto de vista da antropologia
das emoes segundo o qual estas derivam da interpretao e avaliao de estmulos, ou seja, de um
processo de atribuio de sentido e valor histrica
e culturalmente especfico. As emoes so consideradas construes sociais, variveis como qualquer
outro fenmeno cultural: portanto paradoxal falar

de emoes inatas e universais, idnticas atravs

das culturas e do tempo.
Do facto de que a emoo no independente da
cultura, mas pelo contrrio constituda por modelos
de experincia adquiridos, historicamente situados
e continuamente modificados pelas diferentes vivncias e discursos polivalentes individuais, decorre
que as suas perturbaes no possam ser consideradas objectivas e neutras, mas antes, um conjunto
de conotaes, metforas, significados, valores e
ideologias. Noutros termos, cada sociedade ter as
suas prprias emoes e doenas, que no podem
mais ser consideradas formas puras, universalmente definidas e imutveis ou objectos naturais, como
pretenderia o paradigma biomdico. Representaes
diferentes das emoes, da pessoa, e do corpo, esto
na base de horizontes nosolgicos diversos, de experincias diferentes da aflio, do mal-estar e da cura.
Torna-se ento necessrio abandonar pretenses de
universalidade e aceitar a presena simultnea de
outros saberes baseados em diferentes definies
do indivduo, da normalidade e da anomalia, e em
interpretaes e representaes alternativas da
sade, do sintoma, da doena e da cura.
Na perspectiva nathaniana, portanto, tambm a
psicologia e a psiquiatria Ocidentais so consideradas etno-psico-saberes ou psicologias locais/indgenas, na medida em que se organizaram e instituram
no interior de um determinado contexto histricocultural. Nas palavras de Tobie Nathan, a etnopsiquiatria no pode, como a psiquiatria, basear-se
em descries clnicas externas nas quais somente
o observador possui o quadro das referncias em
que o observado integrado, porque este ltimo
tambm o nosso principal informante sobre o seu
prprio quadro referencial (Nathan, 2006: 43).
Os profissionais de sade que se confrontam
com utentes imigrantes colocam em prtica quotidianamente, e sem terem conscincia disso, a
dimenso etno do saber que representam, devido
dificuldade de compreender mal-estares e comportamentos no presentes nos quadros diagnsticos
psiquitricos. A etnopsiquiatria, enquanto disciplina intersticial, mestia e em si mesma migrante,

10 Psiclogo, psicanalista, e discpulo de Georges Devereux, criou em 1979 o primeiro ambulatrio de etnopsiquiatria em Frana, no Hospital Avicenne. Em 1993, fundou o Centre Georges Devereux, centro clnico-acadmico de investigao e apoio psicolgico a famlias
imigrantes.
102 Sade Soc. So Paulo, v.19, n.1, p.94-113, 2010

tenta responder a este desafio redefinindo saberes e

prticas teraputicas numa ptica interdisciplinar
e intercultural. A questo que se coloca no somente a de fazer coexistir culturas e conhecimentos
diversos, mas a de faz-los encontrar-se, cruzar-se
e fundir-se, activando em simultneo mtodos e
teorias de disciplinas diferentes (psicologia, psiquiatria, etnologia, antropologia, filosofia, medicina e biologia) assim como saberes teraputicos de
outros contextos culturais. A etnopsiquiatria um
saber pluriforme (Beneduce, 1995), pluriterico
(Nathan, 1996), nmada (Nathan, 1986), situado
nas fronteiras (Bastide, 1965) entre contextos sociais, entre representaes do Eu e das prprias
vivncias, entre saberes e disciplinas, entre universos simblicos e culturais. Constitui portanto uma
disciplina completamente distinta da psiquiatria
transcultural, que apenas descodifica atravs de
um exerccio de traduo a diferena do outro no
interior de um sistema pensado como universalmente vlido. Pelo contrrio, a etnopsiquiatria dedicase, como condio de possibilidade, a um exerccio
de des-narcizao do saber biomdico Ocidental.
Esta proposta consiste em oferecer uma leitura
polissmica do mal-estar, atravs de um esforo
essencialmente hermenutico: o desafio procurar,
para alm dos sintomas manifestos, o sentido que
se constri na articulao da histria individual e
do contexto sociocultural (Bibeau, 1988; 1992; 1993;
Corin, 1989; 1993; Corin e col., 1990; 1993; Bibeau
e Corin, 1994). Tal demanda implica uma abordagem no somente multidisciplinar mas tambm
pluriteraputica, capaz de juntar mltiplos actores
diferentes, entre mdicos, terapeutas tradicionais,
objectos de culto e entidades invisveis, com as suas
tcnicas e poderes curativos especficos. Apenas
neste contexto o paciente aceder a um espao de
dilogo entre referncias simblicas diferentes, e no
percurso original de mltiplas interpretaes assim
gerado, o significado da sua doena.
Quando a etnopsiquiatria assume posicionamen-

tos excessivamente relativistas ou construtivistas

acaba, todavia, por revelar-se perigosa e politicamente discriminatria. Existe, efectivamente, o
risco de cair no extremo oposto: em vez de procurar
ou inventar espaos originais de dilogo, mediao
e confronto de saberes, a perspectiva relativista
acaba por se tornar porta-voz de pressupostos de
incomensurabilidade da experincia humana. A este
respeito, o mdico e socilogo Didier Fassin (2000)
salientou os riscos gerados pela reificao do conceito de cultura e por uma culturalizao excessiva
dos instrumentos e estratgias metodolgicas dos
antroplogos e dos psiquiatras que estudam as emoes humanas. Em contextos controversos como o
das polticas dirigidas aos migrantes, podem assim
ser reproduzidas formas de racismo cultural, ao considerar as culturas como irredutivelmente distintas,
intraduzveis e incompatveis entre si. Um tal abuso
da noo de cultura que postula a incomensurabilidade de mundos humanos diferentes confina o
Outro numa diversidade autnoma e fechada em si
mesma, agravando o risco de segregar os imigrados
e as suas necessidades.
Com base em trabalho etnogrfico realizado em
Lisboa, possvel salientar o uso regular, nestes
servios especficos para migrantes, de noes
estereotipadas, essencializadas e biologizantes de
cultura e etnia, confundindo de facto estes conceitos com o de raa. Muitos autores realaram a
forma como a frequente sobreposio das noes de
biologia e cultura nos programas teraputicos que
lidam com migrantes acaba por naturalizar as
diferenas entre grupos (Lee e col., 2001; Fernando,
2003). Ainda nas palavras de Fassin, esta atitude simultaneamente carrega e oculta o fantasma da Raa
disfarado de Cultura. A restrio de tal foco carrega
o perigo de omisso de outras variveis relevantes,
de incongruncias e contradies, ou simplesmente
da influncia dos agentes individuais sobre a prpria histria, num processo de naturalizao ou
des-historicizao das diferenas11.

11 Em particular, Fassin ataca abertamente Tobie Nathan fundador de uma das prticas e teorias etnopsiquitricas mais originais dirigindo-lhe duas crticas: a de considerar a cultura como uma entidade definida, fechada, delimitada por fronteiras que impossibilitam
a mtua compreenso; e a de procurar nesta cultura a origem e cura do mal-estar dos outros, sem considerar as dinmicas sociais,
histricas e polticas mais amplas. Na posio rigidamente relativista do autor, so a mestiagem e o confronto cultural os geradores
de patologias psquicas, constituindo-se assim como soluo a reproduo de cada cultura especfica em guetos autnomos e fechados
em si mesmos.

Sade Soc. So Paulo, v.19, n.1, p.94-113, 2010 103

A assero da coerncia dos sistemas de representaes, baseada numa abordagem essencialista

da cultura que frequentemente assume o relativismo
absoluto, torna conceptual e metodologicamente
difcil a compreenso da heterogeneidade e indeterminao interna daqueles sistemas, que os
indivduos utilizam para construir, criativa e estrategicamente, a prpria identidade e emoes. Para
descrever a complexidade e mutaes da vida social
e experincia individual, necessrio compor uma
nova abordagem, que oferea espaos de autonomia
e liberdade ao indivduo, rejeitando em igual medida
o determinismo psicobiolgico e o sociocultural.
Da anlise de consultas de apoio psicolgico
transcultural evidenciam-se duas estratgias, regularmente utilizadas face incompreensibilidade
do paciente migrante (duplamente alienado, porque
doente e estrangeiro): ou a negao implcita da
diferena cultural, com a reduo de qualquer comportamento ou sintoma s categorias da nosologia
Ocidental; ou, pelo contrrio, a localizao dos motivos para o mal-estar do imigrante exclusivamente
na sua cultura de origem. No segundo caso, o procedimento habitual a procura, ainda que superficial,
de informao culturalmente especfica sobre o seu
grupo tnico ou pas.
Se certo que conhecer a perspectiva dos pacientes sobre a doena e modos de cura nos seus
pases de origem constitui uma mais-valia, por outro
lado, o imigrante tem at por definio de ser
localizado entre (no mnimo) duas culturas. No h
possibilidade alguma de conhecer exclusivamente
com base nas representaes indgenas de doena
e cura a complexa combinao de noes culturais
pelas quais aquele indivduo idiossincraticamente
sofre e procura apoio teraputico.

Servios de Sade Mental

Culturalmente Sensveis:
um retrato portugus
De boas intenes est o inferno cheio.
Adgio popular portugus
Um relatrio recente da Organizao Mundial para
as Migraes (IOM, 2005) incentiva a adopo na
Europa de polticas de sade culturalmente sen-

104 Sade Soc. So Paulo, v.19, n.1, p.94-113, 2010

sveis ou competentes, no sentido de melhorar a

qualidade dos servios de sade para uma populao que cada vez mais multicultural. Um esforo
para a criao de reflexo crtica na rea da sade
mental transcultural est a ser levado a cabo por
diversos pases na Europa. Nas polticas da sade
dirigidas aos imigrantes, o enfoque colocado sobre
o carcter imprescindvel da interdisciplinaridade,
da investigao (em particular nas reas da antropologia mdica e da etnopsiquiatria) e de uma
formao antropolgica contnua dos tcnicos de
sade visando a competncia cultural destes face
aos pacientes imigrantes e as suas especificidades
(como as de menores no acompanhados, vtimas de
tortura, refugiados e requerentes de asilo poltico).
Os inquritos europeus sublinham a alta percentagem de mal-entendidos produzidos entre operadores
da sade e pacientes imigrantes, mesmo na presena
de mediadores lingusticos. focada a importncia
de uma colaborao de mediadores culturais e de
terapeutas imigrantes com os tcnicos de sade e
cientistas sociais. Estas so algumas das prioridades da UE (Programme of Community Action in the
Field of Public Health, 2003-2008), da OMS e da
OIM, sobretudo face a dificuldades sanitrias onde
a dimenso cultural se torna especialmente significativa, como no caso do sofrimento psquico agudo,
dos menores em risco, e das vtimas de trauma.
Em Portugal, a tentativa de criar sinergia na
relao entre profissionais da rea da sade mental
e imigrantes recente, e a reflexo terica sobre
o assunto praticamente inexistente. O mesmo
vlido para as figuras profissionais do Mediador
Lingustico e do Mediador Transcultural, porquanto
s presentemente a sua necessidade comea a ser
considerada no contexto clnico geral, e menos ainda
na rea da sade mental. As experincias europeias
mostram como a colaborao de profissionais da
sade, cientistas sociais e mediadores pode de facto
mudar a relao entre comunidades antes praticamente invisveis e os servios sanitrios nacionais.
Nos projectos-piloto criados na Holanda, assim como
em Frana, Alemanha e Itlia, foram criadas equipas
multidisciplinares de colaborao entre cientistas
sociais e tcnicos de sade de diversas formaes (e
no caso francs, tambm diferentes origens e nosologias), com o fim de fornecer explicaes originais

e traar percursos teraputicos inditos. As prticas

e saberes teraputicos dos quais os imigrantes so
portadores no tm sido at ao momento valorizados no mbito da sade pblica em Portugal, pelo
que esta colaborao auspiciada pelos documentos
europeus no se encontra ainda em curso.
Esto porm a ser desenvolvidas campanhas
de sensibilizao cultural dos servios de sade
pblica, e a ser criada uma reflexo nova sobre a
questo da gesto social do pluralismo teraputico
e da criao de servios de sade mental multiculturais. Neste sentido, importa lembrar que Portugal
est includo no European Survey on Migration and
Health (IMISCOE/IOM), assim como na Action Cost
IS0603 Health and Social Care for Migrants and
Ethnic Minorities in Europe. Estes estudos situam
todavia Portugal como um dos pases com maiores
limitaes no que diz respeito em particular aos
cuidados de sade mental dirigidos a imigrantes,
sublinhando a escassez de investigao acadmica assim como a impermeabilidade do ambiente
mdico presena de cientistas de outras reas e
formao. O ltimo inqurito europeu sublinhou
a falta de preparao dos tcnicos de sade para
assuntos culturais e o desenvolvimento de um
dilogo transcultural eficaz, a falta de pesquisa
e de colaborao interdisciplinar, e a escassez de
intrpretes lingusticos e mediadores culturais (De
Freitas, 2003; 2006). Por outras palavras, os clnicos
tomam as prticas culturais exticas como algo
por sua natureza hostil normalidade racional,
cujo restabelecimento constituiria o objectivo das
aplicaes teraputicas. Associa-se a este cenrio
o facto de Portugal e a Grcia serem os nicos dois
pases da Unio Europeia que no produzem dados
acerca da sade mental dos imigrantes (IMISCOE,
2006), o que circunscreve este trabalho a uma rea
pouco desenvolvida e de grande importncia prtica
a nvel da interveno.
Se em linha geral os hospitais e os centros de
sade Portugueses no ofereciam servios especficas para imigrantes, em anos recentes houve uma
tentativa interessante de criao de um servio de
sade mental para imigrantes mais culturalmente
competente e sensvel. Em 2004, o Ncleo Portugues
de Psiquiatria e Psicologia Transcultural, fundado
em 2002, inaugurou um centro de sade mental

culturalmente sensvel para imigrantes no hospital

Miguel Bombarda. Como at agora, em Portugal,
fornecer servios melhores para imigrantes nunca
foi uma prioridade da sade pblica, podemos considerar esta experincia inovadora e significativa.
O ncleo foi criado por uma psiquiatra, que, tendo
desenvolvido um interesse pessoal pela psiquiatria
transcultural, conseguiu criar uma equipe de profissionais e voluntrios para fornecer este gnero aos
imigrantes que vivem na rea servida pelo hospital
Miguel Bombarda. Apesar deste empenho, esta
experincia se revelou conflituosa e problemtica
a diferentes nveis e, depois de trs anos de actividade, o servio fechou. Por meio de entrevistas com
tcnicos de sade, antroplogos e utentes, tentei
analisar os limites e problemas mais significativos
do servio.
De um ponto de vista geral, podemos afirmar que
os imigrantes no fizeram grande emprego deste
servio: dificilmente procuraram apoio de forma
espontnea e, em geral, raramente os pacientes decidiram continuar as consultas. A anlise estatstico
quantitativa dos casos acompanhados pelo servio
evidencia o limitado nmero de casos clnicos conjugado a uma elevada incidncia de abandono do
tratamento aps as primeiras sesses. Analisando
as entrevistas feitas com imigrantes hospitalizados,
tornou-se ao mesmo tempo aparente a desconfiana
no sistema pblico de sade mental e sua percepo
negativa e estigma sobre a imagem dos hospitais
psiquitricos. No aqui a inteno de assumir um
posicionamento crtico-exponencial ou antipsiquitrico, afirmando que os tcnicos de sade so agentes sociais de controlo, onde o objectivo primrio
seria o controle do ser desviante: neste sentido, no
pretendo alegar considerao homogeneidade deste tipo de comportamento dentre dos profissionais
desta rea. O objectivo aqui , em primeiro lugar, repensar o que nos indicam estes dados, confront-los
com o meio clnico a saber onde est o desencontro
no tratamento teraputico e a perceber o que significam estas ausncias. Em segundo lugar, o nosso
intuito apresentar a perspectiva dos pacientes
entrevistados sobre a instituio psiquitrica: para
a maioria deles, o hospital era considerado de forma
muito similar polcia, priso, e a outras formas de
deteno e controle. A interveno psiquitrica, na

Sade Soc. So Paulo, v.19, n.1, p.94-113, 2010 105

opinio de muitos imigrantes entrevistados, constitui implicitamente um juzo de valor, defendendo

os privilgios de uma classe social avantajada, e
fomentando o reforo dos esteretipos acerca do
imigrante negro urbano, como necessariamente
ilegal/clandestino, criminoso, estranho, contagioso,
e assim, insano.
Os meus informantes, geralmente, desacreditam as prticas psiquitricas e os tratamentos,
ainda mais pela imagem da deteno coerciva do
tratamento forado, do emprego de medicamentos
e seus efeitos no corpo e na mente. Neste contexto,
as consideraes e medos so particularmente
significativos medida em que consideramos o
diagnstico psiquitrico como algo directamente
ligado ao estigma, ao isolamento e excluso
social. O pedido de cura do outro, assim como a
sua resistncia ou colaborao escassa, revela as
contradies e os pontos fracos do sistema biomdico: confrontados com a oposio do paciente, os
tcnicos indicam subtilmente desconhecimento das
carncias especficas das prticas que conduzem,
dos modelos interpretativos referidos, tornando-se
incapazes de dar repostas adequadas a perguntas
diferentes. Muitos dos mdicos entrevistados afirmam que a psicoterapia com pacientes imigrantes
muitas vezes destinada ao insucesso, por um lado
pela incapacidade dos pacientes de se exprimirem,
utilizando um lxico abstracto, por conta de uma
suposta menor capacidade de verbalizar, por outro
lado, porque no compreendem as perguntas, se
recusam a colaborar com os terapeutas, chegam
atrasados, faltam aos apontamentos e fechando-se
num silncio obstinado. Estes comportamentos hostis e obstinados acabam por influenciar e confirmar
os quadros diagnsticos propostos pelos tcnicos de
sade - juntamente com supostas dificuldades de
auto-reflexo e de verbalizao emocional - dificultando ou inviabilizando o dilogo teraputico com
o paciente estrangeiro. O silncio persistente e o
encerramento do corpo e da mente nas suas prprias
subjectividades, impossibilitando a exposio dos
sintomas, no carregam na interpretao dos tc-

nicos de sade entrevistados qualquer teor poltico.

O silncio considerado um sintoma de problemas
de sade mental, excluindo a possibilidade de que se
trate de uma forma extrema e desesperada de resistncia, encarada como nica possibilidade. Os tcnicos optam por leituras em termos de desistncia,
baixo cumprimento do paciente, ou colaborao
escassa do grupo familiar, afirmaes que podem
antes indiciar a reduzida qualidade do servio oferecido, uma superficialidade da terapia farmacolgica
e uma incapacidade dos terapeutas em responder a
dinmicas relacionais complexas.
Durante todo o nosso trabalho de campo, remarcamos que no mbito da sade mental pblica a
ateno clnica destinada aos imigrantes foi bastante marcada por esteretipos. Os profissionais
da sade que aceitaram colaborar neste estudo
consideram, por exemplo, que quando os pacientes
imigrantes se decidem a colaborar, geralmente
para propor interpretaes irracionais do seu sofrimento, baseadas em crenas e supersties. O
termo crena, em oposio a conhecimento,
muito frequentemente utilizado pela equipa mdica
durante as entrevistas para se referir a interpretaes e prticas diferentes. Tal dependncia de rituais
religiosos, crenas e supersties seria a causa,
identificada por quase todos os tcnicos de sade
entrevistados, pela qual a relao teraputica com os
africanos seria a mais problemtica. Dentro dessa
categoria, so referidos em particular os imigrantes
de primeira gerao por estarem pretensamente
mais ligados aos cultos animistas e aos rituais l da
terra e especificamente os Guineenses12.
Paradoxalmente, apesar das melhores intenes,
os tcnicos de sade mental acabam por patologizar
as opinies, comportamentos e prticas culturalmente diversos ao l-los como formas imprprias
e errneas de interpretar a experincia humana ou
como sintomas de perturbaes mentais. A ttulo
de exemplo, de acordo com um dos entrevistados,
as explicaes que os imigrantes (e nomeadamente
os guineenses) fornecem no dilogo teraputico
so geralmente desorganizadas, apresentam uma

12 A ttulo de exemplo, apresentam-se algumas das expresses utilizadas para caracteriz-los: animistas, com crenas mais fortes do
que os outros imigrantes africanos na feitiaria e na magia, usam muitos amuletos, em comparao aos Moambicanos ou aos Caboverdianos, por exemplo, so mais ancestrais, acreditam muito em espritos, antepassados, entidades, e isto acaba por perturb-los,
tm uma interpretao do mal-estar no cientfica e baseada em supersties.

106 Sade Soc. So Paulo, v.19, n.1, p.94-113, 2010

estrutura narrativa fragmentria e ilgica, e juntam casos concretos a elementos de fantasia. As

suas interpretaes mesmo que despertem um
interesse extico, ou que possam fornecer indcios da cultura de origem do paciente so assim
consideradas pelos profissionais sanitrios como
fabulaes contrrias racionalidade que estes
pretendem restabelecer e que constitui o objectivo
das aplicaes teraputicas.
Para alm disto, saliente nestas entrevistas
o emprego inadequado de certas categorias, nomeadamente uma definio de cultura ligada a
modelos evolucionistas, uma reificao do conceito
de etnia como espelho de efectivas diferenas fsicas e culturais (e portanto ignorando os efeitos da
taxonomia colonial), ou uma sobreposio confusa
dos conceitos de cultura e etnia com o de raa.
tambm frequente nos discursos sobre a sade
dos imigrantes o uso de termos como educar,
ensinar, ajudar, civilizar, ou corrigir, assim
como um tom de paternalismo e compaixo, que
evidenciam a sobreposio perversa de diferentes
motivaes como sejam a filantropia, o empenho
humanitrio, a educao/civilizao de mentes mais
simples ou condicionadas por dogmas religiosos
arcaicos, a rejeio das tradies teraputicas
locais (consideradas como crenas, supersties,
magias) ou o domnio e controlo hegemnicos, em
nome da cincia, da higiene, e da modernidade.
Partindo de uma crescente linha de investigao
preocupada com as formas de governo no liberalismo avanado, mas fazendo uma contribuio
significativa com pesquisa etnogrfica num centro
de apoio psiquitrico para imigrantes, tentamos
portanto analisar os mltiplos nveis em que as
ideias, projectos e tcnicas tentaram influenciar e
transformar o comportamento desviante dos imigrantes de forma a alinh-lo com as ideias de ordem
social e bem-estar da sociedade de acolhimento,
tentando gerar cidados competentes, capazes de se
governar: o objectivo foi tentar perceber como estas
intervenes pretendem construir formas normativas de subjectividade, fundadas habitualmente em
assumpes morais culturalmente especficas de
cariz etnocntrico.
O intuito o de ajudar o migrante, cur-lo,
oferecer-lhe apoio e assistncia, nomeando o

seu sofrimento, classificando os seus sintomas,

diagnosticando o seu comportamento e julgandoo no interior de um recinto clnico. Uma inteno
filantrpica e humanitria acaba assim por legitimar a imposio de normas, prticas e critrios
biomdicos cientficos e at morais, ignorando os
valores e interpretaes do Outro sobre o seu prprio
sofrimento. As dimenses assistenciais, clnica e
higienista cruzam-se numa forma subtil e quase
invisvel de violncia simblica: impondo regras e
significados, denominando, etiquetando e alterando
comportamentos em direco a uma suposta normalidade, sobretudo atravs do discurso de poder
e conhecimento da sade mental.
A filsofa Isabelle Stengers produz reflexes
parecidas no campo especfico da etnopsiquiatria da
migrao. Existe, na sua opinio, uma tentao dos
profissionais de sade mental para se aproveitarem
da cura para fazer pedagogia, afiliando o paciente
imigrante aos valores Ocidentais da racionalidade e
universalidade (Stengers, 2003). Por outras palavras,
Stengers denuncia a abordagem assimilacionista
dos programas de sade mental para imigrantes, que
patologizam a diferena e utilizam a cura enquanto
meio de transformao do paciente no modelo de
pessoa hegemnico na sociedade de acolhimento.
E se porventura o imigrante no aceita, se rebela,
se afasta deste percurso em direco racionalidade, civilidade e cincia, interpretado como
naturalmente incapaz de se modernizar (por falta
das capacidade cognitivas suficientes), ou como
corrompendo voluntariamente a sua cura (por um
desvio social ou psicolgico que deve ser controlado,
corrigido e limitado). Estes preconceitos explicam a
surpresa dos mdicos quando o paciente imigrante
decide percorrer um caminho teraputico alternativo ao da biomedicina noutros termos, quando
aquele que se acreditava ter aderido finalmente aos
valores gravados sada da caverna decide tentar
outra coisa (Stengers, 2003, p. 31).
Continua a existir, em contexto mdico, pouco interesse nas motivaes destas escolhas, da
resistncia, e do universo de significados do qual
o imigrante portador. As posies dos tcnicos
entrevistados parecem oscilar entre plos opostos:
o Outro encarado ora como idntico a ns do ponto
de vista psquico (embora sempre com a necessidade

Sade Soc. So Paulo, v.19, n.1, p.94-113, 2010 107

de o ajudar a evoluir), ora como totalmente diferente

( assim porque africano; isto um comportamento tpico dos indianos, etc.). Em ambos os
casos, as interpretaes, explicaes e histrias
dos pacientes so desprovidas de utilidade, salvo
na medida em que contribuem para o argumento
do distrbio ou da alteridade radical, que naturaliza e reifica a diferena cultural. O antroplogo
frequentemente consultado para confirmar exactamente estas representaes ingnuas do Outro,
que se resumem a esteretipos estreis, totalmente
inadequados para dar conta da complexidade das
vivncias individuais.
Nos contextos clnicos em que pde ser observada a interaco entre cientistas sociais e mdicos,
o antroplogo foi interpelado apenas para obter
detalhes sobre as especificidades tpicas dos diferentes grupos (Como que curam isso em frica?
Qual a relao dos indianos com a alimentao?
Como se comportam as mulheres ciganas?); para
traduzir uma linguagem plena de imagens, metforas e crenas no idioma cientfico da medicina
(a que se refere o paciente ao falar de feitiaria
e possesso, o que significa realmente?); ou para
receber aconselhamento sobre como ajudar os
imigrantes a modificar as suas prticas do ponto
de vista dos mdicos consideradas inadequadas,
insalubres, incmodas, dificultadoras do trabalho
dos enfermeiros ou transtornantes para outros pacientes. Num texto bastante provocador, intitulado
Culture as Excuse, Rob van Dijk critica abertamente
o facto de o emprego do saber antropolgico no meio
clnico se resumir muitas vezes a uma passagem de
informaes estereotipadas que em nada melhoram
a qualidade do servio:
The mood is optimistic and can be described
as give us the tools and we do the job. Such a
reaction is not exceptional. Barna observes a
similar process with inter-cultural training programmes for developing workers. To counteract
the anxiety, clients demand the only thing they
know to dispel the feeling: culture-specific information. Trainers comply by offering a smattering
of the language, getting-around information,
and whatever dos and donts they believe are
appropriate (Van Dijk, 1998, p. 244).

108 Sade Soc. So Paulo, v.19, n.1, p.94-113, 2010

Matizao das teorias psiquitricas com traos

culturais uma expresso amplamente empregue
para definir esta utilizao demasiado superficial
do saber antropolgico no contexto clnico. A mera
tonalidade cultural das disciplinas mdicas e psicolgicas reproduzida atravs do estabelecimento,
pelas teorias na base destas metodologias de interveno, de uma distino marcada entre os elementos psquicos e os culturais, considerando os ltimos
como superficiais e inconsequentes face ao ncleo
duro e universal do psiquismo humano. Na prtica,
a psiquiatria transcultural fortalece a relao entre
antropologia e domnio, ao pedir primeira o fornecimento dos saberes que lhe permitem adaptar a
sua retrica a povos e contextos outros, aos quais se
impe como saber hegemnico.
Considerando os poucos casos em que a psiquiatria considera a cultura dos pacientes como varivel
importante na formulao dos diagnsticos ou na
escolha da abordagem teraputica, a relevncia
atribuda limita-se aos aspectos mais simblicos
analisando rituais, cosmogonias, religies etc.
sem considerar as contradies econmicas, as
relaes de fora e os conflitos morais, assim como
os efeitos da violncia colonial na memria individual e colectiva. As experincias de trabalho de
terreno em servios de psiquiatria transcultural
confirmam que os nicos elementos dos contextos
de origem dos pacientes tornados significativos na
prtica clnica so os ligados vida ritual/religiosa.
So, por outras palavras, os elementos que oferecem
um toque de folclore (ou de exotismo) aos processos
clnicos. A varivel da diferena cultural includa
superficialmente na formulao do diagnstico,
sobretudo para legitimar as pretenses de transculturalidade do servio oferecido, sem que sejam, com
efeito, consideradas as contradies econmicas, as
relaes de fora, a violncia estrutural, material e
simblica que marcam a vida dos migrantes.
Os cuidados mdicos no responderam aos
desafios da diversidade, estando subordinados a
modelos e paradigmas rgidos, que no deixam
espao de manobra a factores sociais e culturais.
Reducionismo biolgico e abordagens psicolgicas que prevem diagnsticos por meio de testes,
orientados em paralelo a uma psicoterapia que se
utiliza da farmacologia como resoluo dos sinto-

mas, circunscreveram as dinmicas culturais da

diversidade. Reparamos a existncia de uma forte
tendncia estandardizao e ao emprego de protocolos de diagnsticos e tratamentos uniformes (os
testes da psicologia clnica, ou os modelos propostos
pelo DSM, por exemplo). Infelizmente, instrumentos diagnsticos e tratamentos estandardizados
por definio funcionam bem somente aos pacientes standard. So, portanto, completamente
inadequados para se confrontar diversidade. Da
mesma forma, seguindo os modelos diagnsticos
oficiais, a presena ou ausncia de um sintoma
psicopatolgico - em todos os casos acompanhados
- foi sempre posta em relao com caractersticas
cognitivas, problemas fsicos ou neuroqumicos,
deficit genticos e, paradoxalmente, nunca em
relao com o contexto interpretativo, o grau de
hegemonia cultural de cdigos comunicativos e
categorias particulares, com as suas especficas
capacidades de substiturem outras experincias
ou representaes do sofrimento. O sintoma nunca
foi pensado de forma semntica, relevando a relao
de pontos de interpretao s outras palavras que
o possam constituir, participando ento de um processo de construo e de produo da doena, das
suas expresses socialmente reconhecidas ou, pelo
contrrio, marginalizadas.
O paciente imigrante em busca de apoio psicolgico s poder ser acompanhado e tratado de forma
eficaz na condio de encontrar servios ao mesmo
tempo psico e antropologicamente competentes.
Estes servios caracterizam-se por serem no apenas culturalmente sensveis, mas ainda capazes de
considerar o mais amplo contexto social, histrico,
econmico e poltico que molda o sofrimento do imigrante, as dinmicas quotidianas nas sociedades de
acolhimento, a produo social e cultural das nossas
categorias e prticas, as economias morais em que
se desenvolvem as vivncias clnicas dos utentes, e
os fenmenos de discriminao muitas vezes na origem dupla do mal-estar do paciente e do desencontro
teraputico. Estes servios so marcados sobretudo
por uma abertura possibilidade de estratgias mestias, hbridas, e provisrias, passveis de resistir
seduo ou compulso diagnstica (Beneduce,
2007) prprias da prtica clnica contempornea
que sente a necessidade de classificar e nomear
para explicar e compreender.

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Recebido em: 20/09/2008

Aprovado em: 13/01/2009
Sade Soc. So Paulo, v.19, n.1, p.94-113, 2010 113