ESCUELA SUPERIOR POLITECNICA DE CHIMBORAZO

FACULTD DE SALUD PBLICA

ESCUELA DE MEDICINA
GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
DOCENTE: Dr. Jorge Lara

NOMBRE:
B

Wilmer Cujilema

IX SEMESTRE PARALELO

HISTORIA CLNICA
********************************* ANAMNESIS *******************************
1. DATOS DE FILIACIN:
Nombre: B.L.CH.C
Edad: 26 aos
Sexo: femenino
Etnia: indgena
Estado civil: casada
Religin: cristiana
Lugar de nacimiento: Lupaxi central
Residencia habitual: Lupaxi central
Residencia ocasional: Guayaquil
Instruccin: Bachillerato
Profesin: Ninguna
Ocupacin: Agricultura
Direccin: Lupaxi central-Santiago de Quito
Tipo de sangre: O+
Transfusiones sanguneas: No
Seguro: No
Fecha de ingreso: 21/04/16
2. MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor abdominal

3. ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de 26 aos primigesta cuya FUM 12/julio/2015, refiere que aproximadamente
24 horas como fecha real y aparente presenta dolor de tipo clico de leve intensidad a
nivel abdominal y que se irradia a regin lumbar y plvica, refiere que el dolor se
presentaba cada 30 minutos, que tiene como causa aparente su estado de gestacin
de 41 semanas, no se acompaa de otros sntomas, refiere no haber tomado ninguna
medicacin para calmar el dolor; refiere adems que hace 15 das le dieron una
referencia por lo que acude a esta casa de salud.

4. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

Vacunas: Esquema de vacunacin completo
Clnicos: No refiere
Quirrgicos: No refiere
Alergias: No refiere

5. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES: No refiere

6. HBITOS:
Alimentario: 3-4 veces al da con predominio de carbohidratos
Miccional: 3 veces al da
Defecatorio: 1 vez al da
Alcoholismo: no refiere
Tabaquismo: no refiere
Drogas: no refiere

7. CONDICIONES SOCIO-ECONMICAS:
Paciente vive en casa propia de 1 piso de hormign armado, la misma que cuenta con
los servicios bsicos excepto alcantarillado, por lo que refiere usar pozo sptico; vive
con sus padres y su esposo, no poseen animales intradomiciliarios, las relaciones
intrafamiliares son muy buenas, en cuanto a los ingresos econmicos provienen de su
esposo que le permiten cubrir las necesidades de toda la familia.

8. GINECO-OBSTTRICOS:
Menarquia: 13 aos
Ciclos: regulares
Cantidad: tres toallas diarias
Color: rojo violceo
Aspecto: liquidas
presencia de cogulos: No
Dolor: Dolor tipo clico a nivel plvico, lumbar y mamas.
Sntomas acompaantes: no refiere
Inicio de Relaciones Sexuales: 23 aos
N de parejas: 1
Gestas: O.

Partos: O.

Flujo genital: No refiere

Cesreas: O. Abortos: O.

Anticonceptivos: No refiere
Citologas Realizadas: SI

satisfactorias: Si

Tipo: --NO

Cirugas ginecolgicas: No refiere

FUM: 12/07/15.
FPP: 19/04/16.

9. FUENTE DE INFORMACION:

Tiempo: --

FECHA: __/__/__
EDAD GESTACIONAL:

No recuerda
40 semanas. 3 dias

Directa

************************** E X A M E N

F S I C O *****************************

-------------------------------------------------EXAMEN FISICO GENERAL--------------------------------SIGNOS VITALES

TENSION ARTERIAL: 100/80 mmhg

TEMPERATURA AXILAR: 36.7 C
FRECUENCIA CARDIACA: 72 LPM
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 RPM
SAT DE OXIGENO: 92 %
PESO: 60KG
TALLA: 1,46 m
IMC:

o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

FUM: 12/07/2015
Semanas de gestacin: 41
Movimiento fetal: +
FCF: 120 por minuto
Membranas rotas: --Altura uterina: a la altura del reborde costal
Situacin: Longitudinal
Posicin: izquierda
Presentacin: ceflico
Dilatacin: O
borramiento:
O%
Sagrado vaginal: No refiere
contracciones: 1/10 de 15

ESTADO GENERAL:
Paciente conciente, orientado en tiempo espacio, y persona, afebril e hidratado.
APARIENCIA GENERAL:
En buen estado general
ACTITUD:
Decbito dorsal

-----------------------------------------------EXAMEN FISICO REGIONAL------------------------------PIEL Y ANEXOS

Piel: turgencia y elasticidad conservada, normocoloreada
Cabello: de implantacin de acorde al sexo y edad.
Uas: llenado capilar menor a 2 segundos.

CABEZA: normoceflica
Cara: acorde con biotipo
Ojos: pupilas isocricas normoreactivas a la luz y a la acomodacin, conjuntivas
rosadas

Nariz: pirmide nasal normal, fosas nasales permeables

Boca y labios: mucosas orales hmedas, piezas dentales en regular estado general
Odos: pabelln auricular de implantacin y tamao normal.
Cuello:
-movimientos conservados.
- tiroides 0a
- ganglio no palpables

TRAX: Simtrico, expansibilidad conservada.

Mamas: Piel: Tamao acordes a la edad y al periodo gestacional, simtricas,
erectas, no hay presencia de lceras, no Estras, no tumoraciones, ni Cicatrices;
Areolas simtricas sin lesiones cutneas, Pezones: sin lesiones cutneas, sin presencia
de inversin, sin presencia de secreciones.
ABDOMEN:
Inspeccin/palpacin: - Abdomen gestante, turgencia de la piel conservada,
normocoloreada, sin presencia de lesiones, ni cicatrices.

EXTREMIDADES SUPERIORES:
Simtricas, no edemas, no deformacin de las articulaciones interfalngicas distales
simtricas. Movimientos, tono y fuerza conservados, pulsos presentes.

EXTREMIDADES INFERIORES:
Simtricas, no edemas, no lesiones, no cicatrices.
Movimientos, tono y fuerza conservados, pulsos presentes.
COLUMNA VERTEBRAL: normal
Lumbar:
- palpacin: Dolor de leve intensidad que cede al decbito dorsal
ANOPERINEAL: no hay presencia de cicatrices, ni lesiones.

----------------------------------------EXAMEN FISICO POR APARATOS---------------------------------RESPIRATORIO:

- Inspeccin: movimientos respiratorios conservados
- palpacin: expansibilidad y frmito conservados
- percusin: claridad pulmonar
- auscultacin: murmullo vesicular conservado, no se ausculta estertores
CARDIACO:
- inspeccin: pex no visible.
- palpacin: pex palpable en VI espacio intercostal.
- auscultacin: r1, r2 rtmicos.
DIGESTIVO:
- inspeccin: abdomen gestante, sin lesiones, ni cicatrices, color acorde al resto de
la piel

- palpacin: no visceromegalias, no signos de irritacin peritoneal

- auscultacin: r1, r2 rtmicos.
GENITOURINARIO:
-Inspeccin: Genitales externos acorde al sexo y a la edad, sin presencia de lesiones,
ni cicatrices,
-palpacin: puntos renouretrales no dolorosos
-percusin: maniobra de puo percusin no dolorosa
GINECOLGICO:
-Inspeccin: genitales externos normales, introito vaginal normal. Vulva: sin lesiones
cutneas, no hay presencia de flujo ni de otras secreciones.
EXAMEN OBSTETRICO:
AU: por debajo del reborde costal
MF: +
Situacin: longitudinal
Posicin: izquierda
Presentacin: Ceflico
F.C.F: 125 por minuto.
NERVIOSO:
Paciente conciente, orientado en tiempo, espacio y persona. Memoria reciente y
remota conservada, responde al interrogatorio con un lenguaje claro y coherente.
Fascies no caracterstica de procesos neurolgicos. Marcha no caracterstica de
procesos neurolgicos. Taxia y praxia conservados.

IMPRESIN DIAGNSTICA
Embarazo de +/- 41 semanas de gestacin
Proceso de labor de parto

PLAN DE TRATAMIENTO
1. Ingreso a ginecologa
2. Control de signos vitales
3. Cuidados de enfermera
4. Dextrosa en agua al 5% 1000cc I.V a 30 gotas por minuto