ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Dr. A. Corrales, Dr. D. Hernndez

CONCEPTO

Se llama rotura prematura de membranas (RPM)

a cuando se rompen las membranas ovulares antes del
inicio del trabajo de parto. Es un cuadro grave para el
pronstico perinatal y su importancia est en relacin
inversa con la edad gestacional en que se produce, o
sea, que mientras ms temprano aparece peores sern
los resultados. Podemos entonces asegurar que en el
embarazo de ms de 35 semanas (feto viable) el pronstico es bueno, aunque no exento de complicaciones;
por el contrario, cuando ocurre antes de las 34 semanas es desfavorable y peor an antes de las 32; la
evolucin est sujeta a una alta morbilidad y mortalidad fetal y neonatal.
ETIOLOGA

1. Entre las causas mecnicas se encuentran el

polihidramnios, gestacin mltiple, trauma abdominal y amniocentesis. Dentro de estas causas
influye la gran presin intraovular que en determinados momentos supera la resistencia de las membranas ovulares por el lugar ms dbil, el orificio
cervical. En la amniocentesis, sobre todo
suprapbica con desplazamiento de la presentacin,
se puede producir un desgarro de la membrana por
el trocar.
2. Alteraciones cualitativas del colgeno y la elastina
de las membranas.
3. Las relaciones sexuales pueden influir por varios
mecanismos:
a) Las prostaglandinas del semen.
b) Las bacterias del lquido seminal, unidas a los
espermatozoides, pueden llegar al orificio cervical interno, ponerse en contacto con las membranas y producir una coriamnionitis.
c) El orgasmo puede desencadenar contracciones
uterinas.
d) Efecto traumtico directo provocado por el
pene.

4. Corioamnionitis: por mucho tiempo se crey que la

infeccin del amnios era consecuencia y no causa
de la RPM. Hoy en da se acepta que la infeccin
precede a la rotura en por lo menos 50 % de los
casos.
Se ha observado que la zona donde se produce la
rotura es pobre en colgeno III y la elastasa de los
granulocitos es especfica para dirigir dicho
colgeno, que a su vez precisa de cido ascrbico
y cobre para manternerse. Esto explica que la
corioamnionitis histolgica predispone a la RPM.
Por otra parte, las clulas deciduales, especialmente
si hay bacterias, sintetizan prostaglandinas E2 y F2alfa que estimulan las contracciones uterinas.
As que por una parte se debilitan las membranas
y por otra aumentan las contracciones, lo que provoca la rotura de las membranas. Tambin la isquemia de las clulas deciduales, adems de
prostaglandinas, segregan interleukina 1-beta, sustancia que hace que la membrana amnitica
metabolice PG E2 a expensas de la gran cantidad de cido araquidnico y fosfolpidos que ella
posee. Asimismo las bacterias producen
fosfolipasa 2 y un polisacrido que induce la sntesis de PG E2.
5. Dispositivo intrauterino (DIU) y embarazo: la presencia de un DIU con el embarazo es una importante causa de RPM. Esto se produce por 2 mecanismos:
a) Generalmente el embarazo se produce porque
el DIU ha descendido hacia el orificio cervical
interno, dejando espacio suficiente para la implantacin ovular. Al comenzar a formarse el
segmento inferior hacia la semana 28 y aumentar el volumen ovular ocurre un deslizamiento
de la membrana sobre el DIU, lo cual provoca
la rotura de sta.
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b) La gua del dispositivo que est en contacto con

la vagina, que es un medio sptico, sirve de puente a los grmenes a travs del tapn mucoso
cervical y esto origina una corioamnionitis histolgica.
CUADRO CLNICO

El signo caracterstico es la prdida del lquido

amnitico por los genitales, que tiene un olor parecido
al del semen. Es generalmente incoloro, pero puede
estar teido de meconio o ser sanguinolento. La cantidad depende del grado de rotura y del volumen de
lquido; en caso de producirse pequeas fisuras, se pierde en pequeas cantidades e intermitente. Slo si existe una corioamnionitis clnica se acompaa de fiebre,
dolor suprapbico y el lquido puede ser ftido y de
aspecto purulento.
DIAGNSTICO

Anamnesis. La paciente refiere salida de lquido

por sus genitales. En ocasiones se despierta con la cama
mojada y a veces despus de relaciones sexuales.
Es importante interrogar si existe un DIU colocado, y hay sntomas previos de leucorrea con prurito o
incontinencia urinaria, para establecer el diagnstico
diferencial.
Examen fsico. La simple observacin permite ver
la salida del lquido amnitico por la vagina, que si es
abundante no da lugar a dudas.
Siempre se debe colocar un espculo, ya que, adems de verificar el diagnstico, permite descartar una
procidencia del cordn. Veremos entonces la salida de
lquido a travs del orificio cervical. Si no se hace evidente, se debe desplazar la presentacin por las cubiertas abdominales. De ser una verdadera rotura de
la bolsa esto permite hacer el diagnstico en ms
de 90 % de los casos. El tacto vaginal slo est indicado si existe evidencia de trabajo de parto avanzado o
ante alteraciones de la frecuencia cardaca fetal que
sugieran una procidencia del cordn.
EXMENES COMPLEMENTARIOS

Ultrasonografa obsttrica. Es muy empleada y

debemos decir que, aun cuando informe un oligoamnios,
no es capaz de hacer el diagnstico en 100 % de las
veces, puesto que puede deberse a otra causa. Por el
contrario, si informa normal puede existir una fisura
donde el recambio constante de lquido permite mantener un volumen estable, como ocurre en estos casos.
Prueba de cristalizacin de Neuhaus. Para ella
se toma una muestra del fondo del saco y se extiende
en una lmina. Se le da calor con una lmpara, y al
observarla con el microscopio, si es positiva se vi166

sualizan formaciones en forma de hojas de helecho.

Puede ser falso negativo en RPM de muchas horas de
evolucin y en presencia de sangre o meconio.
Determinacin del pH. Se realiza mediante el papel de tornasol o nitracina. Si el pH vaginal es ms de 7
se sospecha la RPM, porque el lquido amnitico
alcaliniza el medio.
Otras pruebas:
1. En la citologa vaginal se pueden observar clulas
de descamacin fetal, sobre todo cutneas.
2. Una prueba descartada por invasiva es la inyeccin intraamnitica de un colorante (azul de
metileno), comprobado posteriormente en el apsito vulvar, aunque tiene la ventaja de poder tomar
una muestra estril de lquido amnitico para cultivo, antes de la inyeccin.
3. Una prueba muy sencilla es la observacin de apsito vulvar estril durante 6 horas con la paciente
en reposo. Si existe una RPM, es muy difcil que
no se corrobore en ese tiempo.
4. Otros exmenes complementarios estn indicados
en relacin con la evolucin y para buscar signos
precoces de sepsis ovular, que es la principal complicacin. Por ejemplo, el leucograma seriado y la
protena C reactiva, que cuando est por encima
de 2 mg/100 mL es un marcador de infeccin. La
cromatografa en gas lquido del lquido amnitico
es capaz de detectar los metabolitos orgnicos de
las bacterias, con una alta especificidad y sensibilidad. El perfil biofsico a travs de los movimientos respiratorios fetales tambin puede indicar
la frecuencia precoz de infeccin. Adems, la
ultrasonografa convencional permite el clculo
del peso fetal para determinar la induccin del
parto o no.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

La incontinencia urinaria y la presencia de una infeccin vaginal severa son los 2 cuadros que pueden
confundir el diagnstico. En la primera generalmente
hay antecedentes y el olor a orina es evidente. En nuestra experiencia, la ms frecuente posibilidad de error
diagnstico ocurre en la segunda. Las vaginas cubiertas de leucorrea, ya sea por monilias, trichomonas o
por ambas, trasudan una gran cantidad de lquido que
puede mojar un apsito o la ropa interior de la paciente. El examen con espculo permitir siempre mejorar
la posibilidad diagnstica, as como la toma de muestras como confirmacin.
COMPLICACIONES DE LA RPM

Maternas. Mayor ndice de cesreas y de infeccin puerperal.

Fetales. Sepsis ovular, procidencia del cordn,

hipoplasia pulmonar, sndrome de las bridas amniticas,
muerte fetal y mayor nmero de partos distcicos.
Neonatales. Sepsis congnita y las que derivan de
la inmadurez (enfermedad de la membrana hialina, hemorragia intraventricular y enteritis necrosante).
CONDUCTA OBSTTRICA

Cuando la RPM ocurre a las 25 semanas o menos,

salvo en casos excepcionales, la conducta ser la interrupcin de la gestacin, ya que el pronstico fetal es
muy malo debido a las complicaciones que apareceran antes de llegar a la viabilidad, la cual es muy difcil
de alcanzar en esa situacin.
Entre las 26 y 33 semanas se indica reposo,
antibiticos e inductores de la maduracin pulmonar
(betametasona). Se deben vigilar los signos de sepsis
ovular donde existan los medios disponibles antes descritos (estas pacientes deben ser ingresados en hospitales con servicios perinatolgicos especializados). La
taquicardia materna, el dolor abdominal suprapbico a

la palpacin acompaado del inicio de contracciones

uterinas, la fiebre (ms tarda) y los cambios de color
de lquido amnitico a sanguinolento o purulento, as
como la fetidez de ste, son signos inequvocos de
corioamnionitis e indican la inmediata interrupcin del
embarazo. Generalmente la va depende de la presentacin fetal, que en esta etapa de la gestacin, es ms
frecuente la pelviana, por lo que se indica la cesrea.
Si existe sufrimiento fetal, el parto transpelviano debe
ser evitado.
A las gestantes con 34 a 36 semanas y clculo de
peso fetal de ms de 1 800 g se les puede hacer una toma
vaginal de lquido para determinar el fosfatidil glicerol,
y saber si existe maduracin pulmonar fetal. Si el feto
est inmaduro se administran 24 mg de betametasona
en 2 dosis y se induce el parto a las 48 horas.
Con ms de 36 semanas siempre se indica la induccin despus de un perodo de observacin de 12 a
24 horas y se busca la posibilidad del trabajo de parto
espontneo, lo que ourre en ms de 60 % de los casos.

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