MANUAL DE PSICOTERAPIA COGNITIVA

IV. APLICACIONES CLNICAS: ELEMENTOS BSICOS

Juan Jos Ruiz Snchez
y
Justo Jos Cano Snchez

20. Tratamiento de la Anorexia y Bulimia Nerviosa

1. PAUTAS DIAGNSTICAS DE LA ANOREXIA NERVIOSA Y LA BULIMIA
NERVIOSA POR EL DSM-IV
1. Anorexia nerviosa:

A. Rechazo a mantener un peso corporal normal mnimo

B. Un temor intenso a ganar peso o volverse obesa/o

C. Distorsin de la imagen corporal o de la percepcin del peso

D. Amenorrea durante al menos tres ciclos menstruales consecutivos

Tipo restrictivo: Durante el episodio de anorexia nerviosa, la persona no realiza habitualmente la conducta de
atracarse o purgarse
Tipo atracarse/purgarse: Durante el episodio de anorexia nerviosa, la persona realiza habitualmente la conducta
de atracarse o purgarse
2. Bulimia nerviosa:

A. Atracones recurrentes, caracterizados por dos de los sntomas siguientes:

1.

Ingesta de alimento, en un corto espacio de tiempo, en cantidad superior a la que comera la

mayora de la gente.

2.

Sensacin de prdida de control sobre la conducta de comer durante el episodio de ingesta voraz

B. Conducta compensatoria inapropiada para evitar la ganancia de peso, como provocarse el vmito, usar
excesivamente los laxantes, diurticos, enemas, u otros frmacos; ayuno o ejercicio excesivo

C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas, ocurren como promedio, al menos dos veces
a la semana durante tres meses

D. Distorsin de la imagen corporal

E. La perturbacin no ocurre exclusivamente durante los episodios de anorexia nerviosa

Tipo purgante: Durante el episodio de bulimia la persona se provoca el vmito, usa exceso de laxantes, diurticos
o enemas

Tipo no purgante: Durante el episodio de bulimia nerviosa, la persona usa otras conductas compensatorias
inapropiadas, como el ayuno o ejercicio excesivo

2. MODELOS COGNITIVOS DE LA ANOREXIA NERVIOSA Y LA BULIMIA

NERVIOSA: LOS MODELOS DE CALVO SAGARDOY (1988) Y MCPHERSON (1988).
1. El modelo cognitivo-conductual de la anorexia nerviosa de R. Calvo Sagardoy (1988):
Esta autora considera que actualmente los modelos de la anorexia conceptualizan a este trastorno como una
solucin biolgica al conflicto de maduracin de la pubertad; adems una serie de factores personales produciran
una cierta vulnerabilidad a este trastorno (rasgos obsesivos, baja autoestima, dficit en habilidades sociales con
malestar en las relaciones interpersonales, dificultad para desarrollar una conciencia de las sensaciones
interoceptivas).
Adems se distinguiran dos tipos o grupos de anorxicas: (1) aquellas que realizan una restriccin de la dieta
(dietistas), que suelen tener rasgos obsesivos, baja autoestima, aislamiento social y escasa experiencia social
(introvertidas neurticas de Eysenck) y (2) las que tienen episodios de comida compulsiva (bulmicas), que se
caracterizan por inestabilidad emocional, impulsividad, mayor incidencia de uso de alcohol y drogas y mayor
intensidad de enfermedad mental y problemas socio-familiares (extraversin, neuroticismo y sociopata de
Eysenck).
El modelo concreto propuesto conjuga los paradigmas conductuales del aprendizaje y el cognitivo para explicar
el inicio y mantenimiento del trastorno. El aprendizaje social facilitara que mediante los modelos sociales la
chica observara el refuerzo dado a un modelo de mujer delgada que se asocia con la competencia y el xito
social; adems dicha exposicin social interactuara con factores pre-disponentes adquiridos en las etapas
infantiles (significados o creencias perfeccionistas, baja tolerancia a la frustracin e incompetencia social); de
modo que al llegar los cambios de la pubertad, la chica se encontrara con pocos recursos de afrontamiento,
recurriendo al hiper-control corporal como forma de afrontamiento que le proporciona refuerzo cognitivo y
sentimientos de control, competencia e identidad; mediante la evitacin del peso (refuerzo negativo). A su vez la
presin familiar para que recupere peso aumentara su tendencia opuesta a controlar su peso, al percibir esto
como una amenaza a su estilo de afrontamiento y refuerzos consiguientes. El estilo de afrontamiento conllevara
una serie de distorsiones cognitivas, destacndose el pensamiento dicotmico o polarizacin (p.e "He aumentado
de peso, estoy gorda"), la sobre generalizacin ("He ganado peso, jams me podr controlar") y el hiper control
cognitivo ("Tengo que vigilar constantemente mi peso para evitar problemas"). Ver figura n44.
2. El modelo cognitivo de la bulimia de McPherson (1988):
Este autor parte de la premisa bsica de que la bulimia es una consecuencia de determinadas distorsiones
cognitivas derivadas de creencias y valores acerca de la imagen corporal y el peso. La falta de autocontrol de la
dieta que aparece en la paciente bulmica (y en las anorxicas con problemas bulmicos) se relacionara con una
necesidad extrema de autocontrol de estas personas en determinadas reas (rendimiento escolar, control corporal,
etc). La creencia o supuesto bsico sera del tipo: "El peso y la imagen corporal son fundamentales para la

autovaloracin y la aceptacin social". Con esta creencia se interrelacionaran una serie de distorsiones
cognitivas, destacndose:

1) Pensamiento dicotmico (Polarizacin): Divide la realidad en categoras extremas y opuestas sin grados
intermedios; p.e "Gordo frente a flaco".

2) Personalizacin: Relaciona los acontecimientos con la propia conducta o como referidos a si misma sin
base real (p.e en una chica inhbil socialmente que cree: "Me rechazan por mi aspecto").

3) Sobreestimacin de la imagen corporal: Se perciben ms grueso de lo que son.

4) Autovaloracin global y generalizada: Se estiman y valoran globalmente en comparacin con entandares

sociales extremos (p.e "Si no tengo el cuerpo de una modelo no valgo nada").

El descontrol de la ingesta y la restriccin de la dieta que se producen en forma de ciclos se relacionara con las
anteriores distorsiones cognitivas que interaccionaran con las necesidades biolgicas de hambre en conflicto,
producindose esos descontroles y la vuelta a los intentos de control restringiendo la dieta. Adems como estas
personas carecen de mejores estrategias de afrontamiento, tanto la necesidad de hambre como otras fuentes de
estrs (p.e situaciones sociales) actuaran como seales predictivas de amenaza produciendo un estado de
ansiedad que actuara como "distraccin cognitiva" y como "refuerzo negativo" reduciendo la ansiedad. El
mecanismo del vmito auto-inducido respondera al mismo proceso descrito.
En resumen los dos modelos presentados se basan en la importancia del modelado social de la imagen corporal,
vulnerabilidad personal (significados en relacin al peso y al xito social, con incompetencia social), distorsiones
cognitivas y papel del refuerzo como feedback de afrontamiento de unas estrategias personales muy limitadas. El
modelo de McPherson lo presentamos en la figura n45.

MODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LA ANOREXIA NERVIOSA

HISTORIA PERSONAL DE APRENDIZAJE (1) ------ FACTORES PREDISPONENTES.
VULNERABILIDAD PERSONAL (2)
1-Modelos sociales que refuerzan la
asociacin de cuerpo delgado y xito
-Peso/Imagen corporal
-Perfeccionismo
-xito/Autovaloracin
-Baja tolerancia a la frustracin

1-Significados personales sobre:

2-Aprendizajes tempranos

2-Incompetencia social

(sobre el rendimiento y el xito)

CAMBIOS PSICOBIOLOGICOS EN LA ETAPA EVOLUTIVA DE LA PUBERTAD, ESTILO DE
AFRONTAMIENTO PERSONAL (4)
COMO SITUACIONES DE ACTIVACIN (3) ----------------1-Distorsiones cognitivas: polarizacin, generalizacin, e hiper-control
2-Manejo del cuerpo y la imagen como fuente de refuerzos ("positivos" por lograr reducciones de
peso; y "negativos" por evitacin del peso)
3- No facilitacin de las relaciones sociales
. Mayor independencia familiar
. Exposicin a eventos sociales
. Cambios fsicos-sexuales
. Cambios psicolgicos-sexuales
SNTOMAS ANOREXICOS/PRESIN FAMILIAR (5)
.Los intentos de control familiar aumentan la tendencia al contra-control de la paciente por
reduccin del peso-ingesta

Fig. 44

MODELO COGNITIVO DE LA BULIMIA

HISTORIA PSICOEVOLUTIVA DE DESARROLLO (1) ------ VULNERABILIDAD PERSONAL
(2)
.Desarrollo psicosexual
.Nuevas tareas de rol

.Dficits en habilidades sociales

.Actitudes perfeccionistas

.Valores culturales sobre la imagen y el cuerpo

.Significados sobre

Peso/imagen/autovaloracin

SITUACIONES ACTUALES ACTIVADORAS (3) ---------------- ANSIEDAD (4)

.Estresores agudos o crnicos de tipo social, anmico, etc.
.Sensacin de hambre
ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO (5)
.Descontrol de la ingesta
.Uso de laxantes, vmitos, etc.
EFECTOS-CONSECUENCIAS (6)
.Corto-plazo: Reduccin de la ansiedad, distraccin del estrs, control ilusorio
.Largo plazo: Incremento del malestar, culpa, disforia, etc.

Fig. 45

3. OBJETIVOS TERAPUTICOS
En funcin de los modelos anteriormente presentados podemos extraer objetivos teraputicos comunes para
ambos trastornos:
1.

Desarrollar actitudes/creencias realistas acerca de la imagen corporal y el peso.

2.

Establecer un patrn normal de peso.

3.

Reduccin del descontrol en la ingesta, vmitos y abusos de laxantes.

4.

Mejorar el funcionamiento personal general: auto-aceptacin, afrontamiento de la ansiedad y

funcionamiento social.

5.

Establecer la motivacin para el tratamiento.

4. ESCALAS DE EVALUACIN
Durante el tratamiento el medio de evaluacin ms til es el auto-registro de cogniciones-afecto-conducta en
relacin a varios aspectos del trastorno (control de peso, ingesta descontrolada, vmitos, uso de laxantes etc.).
Mencionamos algunos de los cuestionarios y tests mas utilizados en la evaluacin de la anorexia y bulimia
nerviosa:

1) Test de actitudes ante la comida (Gasner y Garfinkel, 1979).

2) Escala de refreno (Herman y Mack, 1975).

3) Cuestionario de los tres factores ante la comida (Stunkard y Messick, 1985).

4) Cuestionario de Dutch de la conducta de comer (Van Strien, 1986).

5) Inventario de desordenes de la comida (Garner, 1983): Esta ltimo recoge informacin sobre distorsiones
cognitivas.

6) Escala de Slade (Slade, 1973).

5. PROCESO DE INTERVENCIN
5.1. El proceso de intervencin en la anorexia nerviosa (R.Calvo Sagardoy, 1983):
El proceso de intervencin contraria con tres etapas generales:

1) Establecimiento de la colaboracin del paciente: Se tratara de identificar los temas que son
problemticos para la paciente (p.e estreimiento, plenitud gstrica) y por otra que admitan un incremento
de peso controlado (pesadas sistemticas en condiciones de control, con incrementos sobre la lnea basal).
En esta fase se valora la capacidad de la paciente para realizar el tratamiento, siendo necesario el ingreso si
no se renen las condiciones mnimas para el incremento o hay un riesgo vital considerable.

2) Normalizacin de comida y peso: Bsicamente se tratara de establecer con la familia y la paciente

(tratamiento ambulatorio) o con el personal mdico, enfermera y otros (si el tratamiento es hospitalario) un
programa de condicionamiento operante basado en el reforzamiento diferencial: extincin de conductas de
prdida de peso, vmitos, uso de laxantes, etc..y refuerzo de formas adecuadas de comer, ingesta
incrementada de alimentos y ganancia de peso. En caso de hospitalizacin se establece un contrato
conductual como condicin del alta por ganancia de un peso mnimo.

3) Trabajo sobre los factores pre-disponentes de vulnerabilidad personal: Se trabajaran varios aspectos:

3.1. Reglas o supuestos rgidos sobre el aspecto fsico, el peso y la autovaloracin personal, y las distorsiones
cognitivas derivadas: Se aplica a la paciente la relacin pensamiento-afecto-conducta, el auto-registro y la
modificacin de pensamientos automticos y puesta a prueba de los supuestos disfuncionales.
3.2. Fobia a engordar y el miedo al descontrol: Las tcnicas cognitivas se complementan con procedimientos de
exposicin-desensibilizacin a distintas jerarquas de ansiedad (peso incrementado, aspecto fsico grueso, etc.).
3.3. Crisis bulmicas: Se emplean estrategias de autocontrol (auto-registros de episodios de comida controlada,
antecedentes y consecuencias y resolucin de problemas) y exposicin progresiva a los "alimentos peligrosos con
prevencin de la respuesta compulsiva de ingesta (p.e exposicin inicial en diapositivas y posterior en vivo).
Manejo de pensamientos automticos asociados a las crisis bulmicas.
3.4. Interaccin social e inhibicin asertiva: Se exploran las cogniciones a la base de la inhibicin y temores
asertivos; se generan alternativas cognitivas y si es el caso se modelan, ensayan y practican conductas asertivas
alternativas.

3.5. Dficits de la auto-percepcin del esquema corporal, distorsiones de la imagen corporal y amenazas ligadas a
sensaciones genitales-sexuales: Se comienza por entrenamiento en relajacin que produce una distensin de la
tensin corporal y un incremento del cuerpo sentido como fuente de sensaciones placenteras, despus se contina
con la deteccin de emociones y pensamientos automticos ligados a determinadas sensaciones corporales y con
alternativas a esas cogniciones disfuncionales, alternativas que son reforzadas y auto-reforzadas.
3.6. Interaccin familiar: Se basa en ensear a los familiares los principios del reforzamiento diferencial
(extincin de conductas disfuncionales y refuerzo de las conductas adaptativas); tambin se trabajan aspectos
relacionados con la ansiedad de la familia (p.e temor a la independencia de la chica) mediante reestructuracin
cognitiva y en el caso de conflicto conyugal se indica terapia de pareja para los padres.
3.7. Apoyo al equipo teraputico: Cuando se trabaja en el medio hospitalario o ambulatorio con un equipo de
terapeuta, co-terapeutas es necesario mantener la cohesin del grupo ante la intervencin y manejar sus
ansiedades y temores (p.e cuando el riesgo a la muerte es mayor o no se produce el incremento de peso al ritmo
deseado) mediante la escucha de sus preocupaciones-problemas, establecimiento de medios de informacin claro
y continuos, reestructuracin cognitiva y resolucin de problemas.
5.2. El proceso de intervencin en la bulimia nerviosa (Fairburns, 1981):
Es un formato de terapia cognitiva/conductual que consta de 20 sesiones, distribuidas en tres fases de tratamiento:

1) Establecimiento de la relacin y socializacin teraputica: Se intentara establecer la relacin

escuchando las quejas del paciente, transformando esas quejas en una conceptualizacin de sus problemas y
realizando el anlisis funcional-cognitivo pertinente. El terapeuta explicara el mecanismo inadecuado e
ineficaz a medio-largo plazo del uso de laxantes y vmitos como mtodos de control de la ansiedad.
Tambin intenta conseguir la cooperacin de familiares y amigos en el tratamiento. Explica el auto-registro
y a travs de este examina la funcin de la ingesta descontrolada, los vmitos y el uso de laxantes.
Posteriormente introduce el tema de un patrn regular de comida y peso (controles, incrementos graduales).

2) Generacin de alternativas cognitivas- conductuales: Se contina el seguimiento del patrn regular de

peso y comida, reduciendo las restricciones en la dieta de forma gradual. Paralelamente se van identificando
las fuentes de estrs que conllevan al descontrol de la ingesta (p.e situaciones de defensa asertiva o relacin
social), as como los pensamientos automticos, significados personales y conductas asociadas, y se
generan, ensayan y practican alternativas (tareas para casa). Se presta especial atencin a la identificacin y
modificacin de los supuestos personales sobre la imagen y el peso. Las alternativas cognitivasconductuales ms utilizadas son:
o

Identificacin y modificacin de distorsiones cognitivas y supuestos personales: En la lnea de la

C.T (Beck, 1979).

Prevencin de riesgos y recadas: Sigue el modelo de Marlatt (1982) de las conductas adictivas.

Establecimiento gradual de un patrn de comidas con un plan diario de dieta a ingerir.

Exposicin gradual encubierta a la "imagen rechazada".

Entrenamiento asertivo ante situaciones sociales vividas con ansiedad.

Colaboracin de familiares y amigos: entrenamiento en el uso del refuerzo diferencial.

3) Prevencin de recadas y seguimiento: Se detectan las posibles situaciones de riesgo y se ensayan

alternativas de modo anticipado (prevencin cognitiva) y se realiza un seguimiento con intervalos cada vez
mayores entre las consultas para atribuir los logros al paciente.