ENFOQUES TERAPETICOS

Psicoterapia. Tratamiento de las enfermedades mentales por procedimientos basados en la

comunicacin verbal y emocional, as como en otros comportamientos simblicos.
La psicoterapia se diferencia de la ayuda informal que una persona puede prestar a otra en, al
menos, dos aspectos: el primero, en que la controla un psicoterapeuta, formado y autorizado
para ello, lo que supone una sancin cultural que le otorga la autoridad propia de los mdicos; el
segundo es que se apoya en teoras cientficas que han estudiado el origen de los trastornos
mentales y la forma de aliviar sus consecuencias. Precisamente porque la comunicacin es
fundamental en la mayora de las formas de psicoterapia, la relacin que se establece entre el
terapeuta y el paciente es mucho ms importante que en otras relaciones mdicas. La
personalidad del terapeuta influye en el paciente y puede ser utilizada de modo deliberado para
conseguir determinados objetivos teraputicos.
La curacin de los trastornos mentales y emocionales a travs de mtodos exclusivamente
psicolgicos datan de tiempos remotos. A lo largo de la historia, estos mtodos han estado
basados en creencias y ceremonias religiosas o mgicas. A mediados del siglo XVIII las tcnicas
psicoteraputicas comenzaron a basarse en principios cientficos cuando el fsico austriaco Franz
Anton Mesmer us por vez primera una forma de sugestin que denomin magnetismo animal.
Las neurosis se trataran en el siglo XIX con medios semejantes, adems de los baos de aguas
medicinales o las dolorosas corrientes elctricas (electrochoque) cuya efectividad tambin
dependa en gran parte de la sugestin ejercida sobre el paciente. La hipnosis como forma de
sugestin para aliviar ciertas dolencias psquicas alcanz su mximo esplendor a finales del
siglo XIX, gracias a las investigaciones del neurlogo francs Jean Martin Charcot, quien trabaj
con mujeres epilpticas en el antiguo hospital de la Salptrire de Pars.
Psicoterapia psicoanaltica
Estimulado por las demostraciones de Charcot sobre el valor teraputico de la hipnosis, el
neurlogo austriaco Sigmund Freud emple esta tcnica, no para sugestionar al paciente, sino
para evocar recuerdos olvidados y dolorosos. A travs de la hipnosis, intent ayudar a sus
pacientes y al mismo tiempo recoger los hechos en los que basara su teora del funcionamiento
psquico. Freud sostena que durante el desarrollo de la personalidad las pulsiones (instintos)
agresivas o sexuales indeseables eran expulsadas de la conciencia. Estas pulsiones reprimidas
se expresaban en los sntomas de las neurosis en su constante lucha por liberarse.
Segn Freud, estos sntomas podran ser eliminados llevando las fantasas y las emociones
reprimidas de nuevo a la conciencia. Primero emple la hipnosis como medio para lograr este
acceso al inconsciente, pero pronto abandon esta tcnica en favor de la asociacin libre,
mtodo en el que se les pide a los pacientes que verbalicen lo primero que les viene a la mente,
por absurdo que les resulte, ya sean recuerdos, fantasas o sueos. Mediante la interpretacin de
estas asociaciones, Freud ayudaba a sus pacientes a profundizar en el conocimiento de su
propio inconsciente como forma de llegar al origen de sus problemas.
Ms tarde, Freud valor el aprendizaje adquirido a travs del estudio de la estructura psquica de
sus pacientes y denomin transferencia a la relacin emocional que se establece entre el
paciente y el terapeuta, que segn su punto de vista reflejaba los primeros sentimientos del

paciente hacia sus progenitores. La asociacin libre y las reacciones de transferencia son todava
hoy elementos bsicos de las sesiones psicoanalticas.

SIGMUND FREUD

CARL GUSTAV JUNG

Otras escuelas psicoanalticas

Algunos de los discpulos ms destacados de Freud, que discreparon con importantes aspectos
de su teora y consecuentemente con los mtodos y tcnicas de aplicacin clnica, fundaron
escuelas propias.
Jung
Uno de los discpulos ms destacados fue el psiquiatra suizo Carl Gustav Jung, quien pens que
Freud haba sobrevalorado las pulsiones sexuales como origen del comportamiento. Jung
opinaba que el potencial personal de un individuo, de naturaleza no sexual, deba ser reconocido
o se desembocara en una neurosis. En consecuencia, los terapeutas que pertenecen a esta
escuela intentan ayudar a los pacientes a reconocer sus propias fuerzas internas para que
procuren el desarrollo y la realizacin personal, superando as los conflictos. Acostumbran a
tratar a sus pacientes con asiduidad al principio de la terapia, para despus verlos una vez a la
semana durante meses o aos. Las tcnicas para resolver los problemas inmediatos son
variadas y pragmticas, como los mtodos de evaluacin de Jung, de ah la razn de su xito.
Los sueos y las creaciones artsticas se emplean para obtener asociaciones del paciente con
los arquetipos, imgenes innatas que Jung crea compartidas por todos y transmitidas a travs
de generaciones.
Adler
Otro discpulo de Freud que cre escuela fue el psiclogo austriaco Alfred Adler, quien tambin
trat de minimizar la importancia de las pulsiones sexuales en el comportamiento humano. Para
Adler, la indefensin de los nios recin nacidos es lo que produca en ellos sentimientos de
inferioridad, a los que se tratara de responder con una actitud de superioridad que se convertira
en un elemento vital. Esta bsqueda constante de poder y significacin constituira lo que l
llam inters social, que englobaba tambin la empata y la identificacin con otros seres
humanos. Segn Adler, los trastornos psicolgicos provienen de un modo de vida equivocado,
que supone la adopcin de opiniones y metas errneas, por un escaso desarrollo del inters
social. En consecuencia, desde este enfoque se considera que el trabajo del terapeuta es

reeducar a los pacientes hacindoles ver sus errores y animndolos a desarrollar un mayor
inters social.
Fromm, Horney y Erikson
Algunos de los seguidores de Freud han elaborado teoras sobre la neurosis que hacen hincapi
en el rol de las variables sociales y culturales en la formacin de la personalidad. Entre estos
pensadores y sus escuelas, denominados genricamente neofreudianos, destacan los alemanes
Erich Fromm, Karen Horney y Erik Erikson, quienes en la dcada de 1930 emigraron a Estados
Unidos.
Fromm sostena que el problema fundamental que cada persona debe afrontar es un cierto
sentimiento de soledad. Segn Fromm, la meta en la vida es orientarse, echar races y hallar
seguridad unindose a otras personas manteniendo la independencia individual.
Horney crea que el comportamiento neurtico bloquea la capacidad, inherente a la persona, de
desarrollarse positivamente y poder cambiar una determinada situacin. La labor de la terapia,
segn su punto de vista, es hacer ver al paciente que no necesita defenderse creando sus
propios obstculos, sino identificarlos y aclararlos, lo que le permitir movilizar sus fuerzas
innatas para cambiar una situacin de forma constructiva.
Erikson, como Horney, estaba convencido de que los seres humanos tienen capacidad para
crecer durante sus vidas, y que la gua de ese cambio positivo est en el yo, que puede madurar
saludablemente si las condiciones ambientales son las apropiadas. Si esta maduracin fracasa,
la persona puede recurrir a la terapia como medio para adquirir la confianza bsica necesaria
para tener un yo saludable. A diferencia del psicoanlisis tradicional, Erikson, que se inici como
terapeuta infantil, trabaj con las familias de los pacientes.
Psicoterapia humanstica
Nacida como una reaccin al psicoanlisis, esta escuela basa su terapia en el potencial de
bondad que hay en la naturaleza humana.
Carl Rogers
La ms clsica de las terapias humanistas es la psicoterapia centrada en el paciente. El
psiclogo estadounidense Carl Rogers sostena que los individuos, as como todos los seres
vivos, estn dirigidos por una tendencia innata a sobrevivir y reafirmarse que les lleva al
desarrollo personal, a la madurez y al enriquecimiento vital. Cada persona tiene capacidad para
el autoconocimiento y el cambio constructivo que la accin del terapeuta, que deber reunir una
serie de cualidades personales esenciales, ayudar a descubrir.
Rogers daba as ms importancia a las actitudes del terapeuta que a su capacidad o a su
preparacin tcnica. Utilizaba el trmino cliente en vez de paciente para subrayar que su
mtodo de tratamiento no era manipulador ni mdico, sino que se basaba en la comprensin
adecuada y sensible de sus experiencias y necesidades. La segunda cualidad importante del
psicoterapeuta es la aceptacin incondicional positiva, que se abstiene de juzgar lo que el
paciente dice o relata. La autenticidad o ausencia de simulacin era la tercera cualidad que l
consideraba esencial.
Rogers describi el proceso del tratamiento como la reciprocidad entre las actitudes del cliente y
del terapeuta. Precisamente porque el terapeuta escucha de forma incondicional, el cliente

aprende a escuchar incluso los pensamientos que ms teme, hasta alcanzar un estado de
autoaceptacin donde es posible el cambio y el desarrollo.
Terapia de la Gestalt
La terapia de la Gestalt, otro enfoque humanista, fue desarrollada por el psicoanalista alemn
Frederick (Fritz) S. Perls. Segn Perls, la civilizacin moderna conduce de forma inevitable a la
neurosis, ya que obliga a las personas a reprimir sus deseos naturales y, por tanto, los frustra en
su tendencia innata a adaptarse biolgica y psicolgicamente a su entorno. En consecuencia,
aparece la ansiedad neurtica. Ajeno a la tradicin psicoanaltica, Perls sostena que el
descubrimiento intelectual de lo que al paciente le est sucediendo es insuficiente para curar el
trastorno, por lo que elabor ejercicios especficos pensados para mejorar la conciencia de la
persona sobre su emocin, estado fsico y necesidades reprimidas, a travs de estmulos fsicos
y psicolgicos del ambiente. La terapia gestaltista se lleva a cabo con individuos y con grupos,
por lo general en sesiones semanales, durante dos aos.
Terapia de conducta
A diferencia de la mayora de las dems formas de psicoterapia, la terapia de conducta no se
basa en una teora de la neurosis, sino que deriva de la aplicacin de los mtodos propios de la
psicologa experimental a los problemas de la persona que acude a la consulta. Los terapeutas
de conducta, por lo general psiclogos, no se preocupan directamente de las fuerzas psquicas
subyacentes, sino que se centran en la conducta externa, observable, que causa malestar a sus
clientes. Parten de que todas las conductas, tanto las adaptadas como inadaptadas, se aprenden
segn principios concretos ampliamente estudiados en Rusia por Ivn Pvlov y en Estados
Unidos por B. F. Skinner, entre otros. Los terapeutas de conducta creen que se pueden aplicar
los mismos principios del aprendizaje para corregir las conductas anormales. Vase
Conductismo.
Con independencia de la tcnica especfica que despus utilicen, comienzan el tratamiento
estudiando el problema del paciente y las circunstancias que lo rodean. No valoran ni buscan
significados ocultos, sino que se centran en los fenmenos observables que pueden ser
medidos. Sobre la base de este anlisis de conducta, formulan hiptesis sobre las circunstancias
que, a su parecer, mantienen la conducta no deseada; a continuacin, tratan de alterar estas
circunstancias una por una, observando si as cambia la conducta del sujeto.
Desensibilizacin sistemtica
De las numerosas tcnicas empleadas por los terapeutas de conducta, una de las principales es
la desensibilizacin sistemtica, procedimiento desarrollado por el polmico psiquiatra Joseph
Wolpe, quien lleg a emplear estas tcnicas para eliminar lo que l consideraba conducta
desviada, incluyendo la homosexualidad o la infidelidad conyugal. No obstante, en un principio
se aplicaron para eliminar fobias y en general aquellos trastornos en los que un estmulo
determinado origina una reaccin de ansiedad desproporcionada. Bsicamente, la tcnica
consiste en ayudar al paciente a relajarse, para as presentarle de forma gradual los objetos o las
situaciones que le producen ansiedad.
Enfoques cognitivos
Recientemente, los terapeutas de conducta han empezado a prestar ms atencin a la influencia
del pensamiento en la conducta, espoleados por el ejemplo del psiclogo canadiense Albert

Bandura. Las terapias de conducta cognitivas emplean este enfoque para cambiar ideas y
hbitos intelectuales que al parecer son la causa del malestar del paciente.
Otros enfoques cognitivos similares han sido diseados por los terapeutas que, formados en el
psicoanlisis, estaban algo decepcionados de sus teoras y sus tcnicas. La ms antigua de
estas aproximaciones es la terapia racional-emotiva del psiclogo estadounidense Albert Ellis,
que parte de considerar las creencias irracionales y el modo ilgico de pensar como causas de
los trastornos emocionales. Su tratamiento consiste en que el paciente se enfrente a su
irracionalidad, animndolo a trabajar vigilando ese modo irracional de pensar para sustituirlo por
pensamientos y emociones ms coherentes.
Otra tcnica relacionada con el enfoque cognitivo, que se ha mostrado eficaz en el tratamiento de
la depresin, es la desarrollada por el psiclogo estadounidense Aaron T. Beck, que parte del
supuesto de que los individuos depresivos tienden a formar pensamientos negativos sobre ellos
mismos y sus capacidades, sobre el mundo circundante y sus experiencias en l, y sobre el
futuro lo que se conoce como trada cognitiva de la depresin. Estas tendencias seran
bsicamente un problema del pensamiento, es decir, de utilizar modos de pensar inapropiados.
Sus tcnicas teraputicas, como los planteamientos conductistas ms estrictos, se dirigen a
corregir el problema directamente, ms que a intentar comprender sus orgenes en el pasado del
individuo.
Terapia de grupo
Por exigir un nmero menor de terapeutas, la psicoterapia de grupo resulta menos costosa que la
individual. Adems, ofrece otras ventajas, como el demostrar a los pacientes que sus problemas
no son nicos. En la terapia de grupo la interaccin entre sus miembros se considera la principal
fuente de mejora, y el trabajo del terapeuta consiste sobre todo en controlar y facilitar estas
interacciones.
Orgenes
La terapia de grupo comenz a principios del siglo XX. En Europa, el primero en emplearla fue el
rumano Jacob Levy Moreno, psiquiatra de formacin psicoanaltica que llevaba a sus pacientes a
exteriorizar sus problemas para hacerles conscientes de ellos. Su psicodrama se extendi
rpidamente a otras partes del mundo y hoy es utilizado en el tratamiento de pacientes
neurticos y psicticos, as como para formar a los profesionales que trabajan con enfermos
mentales.
En la actualidad se practican numerosas formas de psicoterapia de grupo y la mayora de las
corrientes tericas que defienden mtodos de psicoterapia individual tienen sus variantes
grupales. Muchos terapeutas atienden a sus pacientes simultneamente de forma individual y
grupal.
Terapia de familia
Un tipo especial de tratamiento grupal es la terapia de familia. Alfred Adler haba trabajado con
familias enteras durante la dcada de 1930, pero hasta veinte aos despus los psicoterapeutas
no empezaron a tratar a las familias. Aquellos pioneros, y sus sucesores, trabajan desde el
supuesto de que las relaciones familiares cotidianas se ven afectadas por los problemas
psquicos de cualquiera de sus miembros. En vez de explorar los conflictos internos de los
individuos, los terapeutas de familia intentan promover interacciones entre sus componentes,
logrando as el bienestar de cada uno de ellos.

Nuevos enfoques de psicoterapia

A finales de la dcada de 1960 y durante la dcada de 1970 se desarrollaron un gran nmero de
mtodos nuevos de terapia. Muchas de ellas, como las primeras psicoterapias de corte
humanista, partiran de la ruptura con el psicoanlisis clsico, considerado demasiado costoso,
lento y, por ello, elitista. Algunos crticos pensaban que la prctica psicoanaltica era demasiado
intelectual y racional, preocupada principalmente por el pasado y comprometida en la
permanencia de valores como el individualismo, el ascenso social y la productividad. Como
reaccin, desarrollaron mtodos que hacan hincapi en las emociones y en el momento
presente. Otros psiclogos, como Ellis o Beck, eligieron caminos totalmente opuestos, dando
todava una mayor relevancia al poder de la razn para solucionar problemas emocionales.
Entre los mtodos ms controvertidos que han atrado el inters del pblico destacan la terapia
fundamental del psiclogo estadounidense Arthur Janov y el anlisis transaccional, basado en los
trabajos de Eric Berne. En la terapia fundamental los pacientes son animados a revivir sus
primeras experiencias con la misma intensidad. Janov sostiene que estas reacciones catrticas
liberan al paciente de su comportamiento neurtico compulsivo. Por su parte, el anlisis
transaccional se basa en la teora de que una persona en interaccin con los dems adopta el rol
de adulto o de nio. En la terapia de grupo se les ensea a reconocer esta situacin, a
comprender cundo el actuar como un padre autoritario o como un nio impulsivo puede ser
apropiado y a comportarse como adulto el mayor tiempo posible.
Psicoterapia puntual e intervenciones crticas
Otra tendencia reciente en la psicoterapia es el uso de mtodos puntuales, con frecuencia
destinados a ayudar a las personas a superar periodos de crisis. Estas psicoterapias se
desarrollaron en parte debido a la insatisfaccin por la excesiva duracin de las psicoterapias
psicoanalticas clsicas, que a veces se prolongaban varios aos, y por el mayor conocimiento
de las reacciones personales ante momentos crticos de la vida, como el periodo que sigue a la
muerte del ser amado, circunstancia que a veces modifica la vida de los individuos. La
intervencin en estos momentos no slo ayuda a superar la crisis, sino que adems refuerza
psquicamente a quien la padece.
Hay dos tipos principales de psicoterapia puntual: el primero, dirigido a eliminar la ansiedad,
emplea tcnicas de apoyo como el refuerzo, la sugestin, la manipulacin del ambiente y los
frmacos. El segundo, basado en tcnicas que provocan la ansiedad, trata de romper las
defensas neurticas habituales del paciente para permitir que se produzca el cambio.
Psicoterapia infantil
La psicoterapia infantil se gua por las mismas pautas de referencia empleadas en la psicoterapia
de los adultos, pero con la diferencia esencial de que los terapeutas infantiles deben tener
presente el estadio evolutivo de sus pacientes. Por ello, las tcnicas tambin difieren: la
conversacin se sustituye por el juego. Dependiendo de si la orientacin del terapeuta es
psicoanaltica o conductista, o considera a la familia como un sistema, las tcnicas empleadas
incorporarn nuevas actividades, como jugar con arcilla o barro, muecas u otros juguetes. La
utilizacin del juego como medio de comunicacin con el nio lo emplearon por vez primera las
psicoanalistas Anna Freud y Melanie Klein.
El terapeuta

Los psicoterapeutas proceden del campo de la medicina, la psicologa, el trabajo social o la

enfermera psiquitrica. Su formacin, por tanto, es sensiblemente diferente, si se tiene en
cuenta que su ejercicio profesional posterior debe ser bastante similar.
Los psiquiatras son mdicos. En muchos pases acuden a las facultades de Medicina durante
una serie de aos, para despus completar un periodo de formacin prctica clnica. Es entonces
cuando pueden acceder a la especialidad de psiquiatra. Los psicoanalistas estudian tres aos
ms en un instituto especializado y, adems, deben someterse ellos mismos al psicoanlisis.
Los psiclogos suelen obtener una licenciatura en psicologa clnica y realizar despus un ao de
psicoterapia prctica supervisada. Los trabajadores sociales se pueden especializar en salud
mental y deben estudiar una maestra o un doctorado antes de ejercer. Algunos psiclogos y
trabajadores sociales estudian en escuelas con una orientacin psicoteraputica concreta y, en
algunos casos, deben someterse ellos mismos a la psicoterapia. Los estudiantes de enfermera
psiquitrica normalmente obtienen sus titulaciones y realizan sus prcticas en los hospitales.
Evaluacin
Los diferentes tipos de psicoterapia tienen metas diferentes: desde la ambicin que tiene el
psicoanalista de alterar la estructura bsica de la personalidad tratando problemas existenciales,
hasta la concepcin ms instrumental de la terapia de conducta, que slo trata de aliviar unos
sntomas concretos. Por ello, los diferentes mtodos de tratamiento deben ser evaluados en
funcin de sus propios objetivos.
Es ms fcil evaluar si un sntoma ha desaparecido que medir metas psicoteraputicas
inalcanzables. En consecuencia, no debera sorprendernos que en medios acadmicos la terapia
de conducta y otras modalidades capaces de probar sus xitos, aunque limitados, se hayan
considerado ms vlidas cientficamente que el psicoanlisis y los mtodos relacionados con l.
Una tendencia importante ha sido el apartarse de las evaluaciones clnicas -basadas en un solo
caso individual- para juzgar los tratamientos a travs de diseos experimentales, con mltiples
casos cuyos datos se analizan estadsticamente, como se hara para evaluar un nuevo
medicamento o tratamiento. Por lo general, el diseo experimental consiste en que una serie de
pacientes recibe la versin uniforme del tratamiento que debe valorarse, y sus resultados se
comparan con los de otros pacientes que podrn recibir o no un tratamiento distinto. El objetivo
de estas investigaciones es aclarar qu tipo de tratamiento es el ms adecuado para cada tipo de
paciente. Este grado de especificidad ha sido eludido por los investigadores, con una excepcin:
la terapia de conducta es, al parecer, la ms efectiva para el tratamiento de las fobias.