REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

MINISTERE DE LENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE

CENTRE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE
SCIENTIFIQUE
CENTRE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE DR : BEN BADIS
CONSTANTINE

SERVICE DE PEDIATRIE CHU

RAPPORT DE STAGE DINTERNAT
SERVICE DEKUGFKI

LE MEDECIN CHEF :
PR. BENMAKHBI

LE MEDECIN RESPONSABLE :
PR. MEDJROUBI

PRESENTE PAR LES INTERNES :

KENOUZ MALIKA
NABTI HAMIDA

PERIODE DU STAGE : DU 27-04-2007 AU 26-07-2007

*
Remercieme
nts *
Avant tout, nous tenons
remercier Dieu Tout Puissant pour
la volont et le courage quIl nous
a donn pour faire ce modeste
travail.
Nous remercions galement notre
mdecin responsable et
encadreur, le Professeur
1

Medjroubi pour ses conseils et ses

orientations qui nous ont t trs
utiles.
Nos remerciements iront aussi
notre mdecin chef, le Professeur
Benmakhbi ainsi qu nos
assistants, Dr.Benchihab et
Dr.Bentobal, les rsidents et
lensemble du personnel du
service de pdiatrie.

PLAN DU TRAVAIL
I-

INTRODUCTION

II-

GENETIQUE
A. MODE DE TRANSMISSION
B. ETIOPATHOGENIE
C. DIAGNOSTIC ANTENATAL
D.DIAGNOSTIC PRE-IMPLANTATOIRE

III-

PHYSIOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE

IV-

DIAGNSTIC POSITIF
A. MALADIE DE WERNIG HOFFMANN TYPE I
1- CLINIQUE
2- PARACLINIQUE
B. MALADIE DE WERNIG HOFFMANN TYPE II

V-

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

VI-

EVOLUTION ET PRONOSTIC

VII- TRAITEMENT
VIII- CONCLUSION
IX-

REFERENCES

LES AMYOTROPHIES SPINALES INFANTILES

I- INTRODUCTION :
Comme leur nom l'indique, il s'agit d'affections en rapport avec une
atteinte dgnrative des motoneurones de la corne antrieure de la
moelle, survenant chez l'enfant ou l'adolescent. On parle souvent d'ASI
ou de SMA (pour Spinal Muscular Atrophy).
Il s'agit d'une pathologie frquente touchant un enfant sur 2500 la
naissance, de gravit variable selon le type et dtermine par une
anomalie gntique commune.
4

Elles se manifestent par un tableau de paralysies progressives touchant

prfrentiellement les muscles des racines des membres, les
intercostaux, mais respectant, au moins au dbut, les muscles du
visage. Selon l'ge d'apparition des paralysies, on distingue trois types :
- le type I : o l'atteinte se produit avant l'ge de 3 mois ;
- le type II : o l'atteinte se produit aprs l'ge de 6 mois ;
- le type III : o l'atteinte dbute aprs l'ge de 6 ans.
Le type I et le type II recouvrent le terme de maladie de WerdnigHoffman, alors que le type III correspond la maladie de KugelbergWelander.
L'lectromyogramme met en vidence l'atteinte neurogne priphrique
avec des vitesses de conduction nerveuse motrice et sensitive
conserves.
Ce sont des maladies hrditaires. Les chercheurs ont pu rcemment
isoler plusieurs gnes impliqus dans les ASI (le gne SMN et le gne
NAIP) sans que les mcanismes exacts de la dgnrescence des
motoneurones soient connus avec prcision. L'ide d'une composante
musculaire l'origine des ASI est de plus en plus probable.
Le pronostic dpend du type (I, II, ou III), de la prcocit et de la qualit
de la prise en charge.
Tout ceci ne doit pas faire oublier que des progrs sensibles ont t
raliss ces dernires annes pour amliorer le pronostic vital de ces
enfants. Beaucoup d'entre eux (type II ou a fortiori type III) vivent
jusqu' l'ge adulte tout en menant une activit scolaire, universitaire,
voire professionnelle.

Il nexiste actuellement aucun remde cette maladie, ni traitement en

vue de stopper la progression. Seuls des soins mdicaux et une thrapie
physique peuvent contribuer en prvenir les complications et
assurer la meilleure qualit de vie possible aux personnes qui en sont
atteintes.
II- GENETIQUE :
Les amyotrophies spinales sont des maladies gntiques autosomiques
rcessives.
5

Les techniques d'identification du gne SMN apportent un nouvel outil

diagnostique. L'anomalie gntique peut dsormais tre dcele
directement partir d'une simple prise de sang, vitant la biopsie
musculaire qui est un examen invasif. Cela permet d'accder plus
facilement, plus rapidement, et plus srement un conseil gntique et
un diagnostic antnatal.
A. Le mode de transmission :
Les diverses formes damyotrophie spinale infantiles sont toutes
causes par un dfaut gntique transmis par hrdit rcessive.
Dans la plupart des cas (95,5% des cas), les parents des enfants atteints
sont tous les deux porteurs et possdent une forme saine et une forme
altre (par une dltion) du gne de la maladie. L'altration est sans
consquence pour le porteur, mais lenfant qui hrite des deux copies
dfectueuses sera atteint. Les rsultats de l'analyse gntique montrent
alors une dltion homozygote de l'exon 7 du gne SMN (Survival Motor
Neuron). Lorsque les deux parents sont porteurs, ils ont donc 25 % de
risque de donner naissance un enfant atteint, chaque grossesse
(fig.1).
Dans 2% des cas, les enfants sont atteints en raison dune mutation
spontane sur lun des deux gnes. Un gne altr est hrit dun
parent porteur, lautre gne qui devrait tre sain est altr par une
mutation spontane dite de novo .
Enfin, dans les 2,5 % de cas restants, il sagit de mutations ponctuelles
(hrites) couples une dltion. Un des parents est porteur de la
dltion, lautre est porteur dune mutation. Et chacun des deux parents
a transmis lenfant atteint le gne dfectueux.

Fig.1
B. Letiopathognie :
Lamyotrophie spinale est cause par des dltions et/ou des mutations
de lexon 7 du gne SMN1. Ce gne est responsable de la production
dune protine essentielle au fonctionnement des motoneurones. Les
personnes chez qui il manque les 2 copies de SMN1 ont lamyotrophie
spinale, alors que les porteurs ne possdent quune copie.
Le gne SMN1 est localis sur le bras long du chromosome 5 dans la
rgion 5q13. Il existe une copie presque identique de SMN1 appele
SMN2, que toutes les personnes atteintes possdent. Toutefois ce gne
SMN2 est suffisamment diffrent pour ne pas produire la protine
ncessaire (fig.2).
Les sujets atteints dASI nont pas de gne SMN1, mais ils ont SMN2.
Ceci indique que la production de la protine SMN intacte est bien
moindre que chez les individus non atteints par la maladie, mais elle
existe. Cest suffisant pour faire fonctionner la plupart des cellules du
corps humain, mais pas les motoneurones spinaux qui dgnrent, ce
qui conduit latrophie et la faiblesse des muscles. La corrlation entre
le nombre de copies SMN2 prsentes et la svrit de la maladie est
galement trs nette. Plus le nombre de copies SMN2 est important,
plus le phnotype de la maladie est attnu, et moins la personne est
affecte svrement.

Il nest pas possible dinjecter simplement la protine SMN dans le sang

ou les muscles, ou de la manger elle est produite dans chaque cellule
pour tre utilise dans la cellule o elle est produite.

Fig.2

C. Le diagnostic antnatal :
Les avances de la recherche et des techniques de gntique
molculaire permettent maintenant de proposer un conseil gntique
aux familles touches.
Tout membre, atteint ou pas, d'une famille touche par une maladie
gntique peut consulter un gnticien clinicien afin de prciser le
diagnostic pour lui-mme ou sa descendance. Dans ce cas, une tude
gntique familiale peut tre mene et permet, l'occasion d'une
grossesse, d'tablir un diagnostic prnatal si les parents le souhaitent.
Cependant, si le foetus est atteint, il est difficile, dans l'tat actuel des

connaissances, de se prononcer sur la gravit potentielle de cette

atteinte et d'tablir un pronostic vital.
Le diagnostic antnatal est obtenu partir de prlvements de tissus
qui enveloppent le foetus. Ces tissus possdent le mme patrimoine
gntique que l'embryon. Il est possible d'effectuer des prlvements :
des villosits choriales (choriocentse), du liquide amniotique
(amniocentse) ou du sang foetal.
La choriocentse se pratique trs tt, avant la douzime semaine de
grossesse, avant mme lamniocentse (16 semaines). Elle consiste en
un prlvement de cellules chorioniques, qui constituent lenveloppe
placentaire de lembryon. Ce prlvement se pratique au niveau du col
de lutrus. A partir de l'tude de ces cellules, il est possible de
dterminer si les gnes incrimins dans la maladie prsentent une
altration, auquel cas lenfant est atteint.
En fonction du rsultat des tests, les parents ont la possibilit de choisir
si la grossesse sera poursuivie ou non. Ce choix appartient aux parents,
comme celui de pratiquer ou non le test. Il faut savoir que le risque de
fausse couche li la choriocentse nest pas ngligeable (de lordre de
1/100 environ), et que mme si les mdecins peuvent orienter vers une
interruption de grossesse en cas de rsultat positif, cela na rien
d'obligatoire.
D. Le diagnostic primplantatoire :
Le diagnostic primplantatoire permet de vrifier si un embryon est
atteint d'une maladie gntique avant mme son implantation dans
l'utrus, lors d'une procdure de fcondation in vitro (FIV). En effet, il est
maintenant possible de prlever une cellule d'un embryon au stade o il
doit tre implant (il est alors compos de 8 16 cellules seulement),
sans l'abmer ni remettre en cause l'intgrit de son dveloppement
ultrieur. Dans la plupart des maladies gntiques pour lesquelles on a
identifi le gne responsable de la maladie, on peut alors pratiquer une
recherche de l'tat de ce gne sur les chromosomes de cette unique
cellule.
III- PHYSIOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE :
Rappel neurophysiologique :

la boucle

Le tonus musculaire est entretenu par lactivit spontane permanente

dune population de neurones moteurs situs dans la corne antrieure
de la moelle : les motoneurones . Ces derniers innervent les extrmits
contractiles des fuseaux neuromusculaires (FNM), faisceaux de fibres
musculaires spcialises, incluses en parallles dans la partie charnue
du muscle : lactivit permanente des motoneurones entrane la
contraction tonique des FNM. Il sensuit un tirement permanent de la
plaque quatoriale des FNM, zone non contractile, do partent des
fibres sensitives de gros calibre, les fibres Ia. Celle-ci sont par
consquent excites en permanence : en retour, elles bombardent
linflux excitateurs les motoneurones , sur lesquels elles sarticulent
monosynaptiquement par une collatrale quelles dcrochent avant de
monter dans les cordons postrieurs.
Ces motoneurones innervent les muscles squelettiques homologues
des FNM, c'est--dire ceux dont ils reoivent les affrences
proprioceptives ; do lactivit tonique permanente de base des
muscles squelettiques.
Lorsque le muscle est le sige dune contraction volontaire (excitation
par le tractus pyramidal des motoneurones ), il se raccourcit, ce qui
risquerait de dtendre le FNM et donc dentraner une chute du tonus :
en fait, il existe au pralable une dcharge supplmentaire sur les
motoneurones correspondants, assurant le maintien de la contraction
tonique des FNM, mme durant le raccourcissement maximal du
muscle, ce qui permet un ajustement du tonus de ce dernier, propice
une contraction efficace.
Cest ainsi que la boucle constitue le substratum anatomique et
neurophysiologique de lactivit tonique de la musculature squelettique.
Tout ce rappel pour dire que le tonus :
- est assur par un systme effecteur : le muscle et sa jonction
musculaire, sur laquelle vient se greffer un arc rflexe, la boucle
, empruntant les nerfs sensitifs (fibre Ia), la molle (cornes
postrieures et antrieures) et enfin, les nerfs moteurs.
- est rgul dans son intensit et sa rpartition, locale ou globale, par
des circuits rflexes multiples, dont les centres se trouvent dans les
formations les plus diverses du systme nerveux central, de la
moelle au cortex, en passant, entre autres, par le cervelet, le
systme vestibulaire, les noyaux gris centraux.
Il va donc exister deux grandes sources de modification du tonus :
- une atteinte du systme effecteur, c'est--dire du systme nerveux
priphrique (SNP) et du systme musculaire : son symptme
fondamental est la paralysie ;
10

- une perturbation du systme rgulateur, c'est--dire du systme

nerveux central, quelle soit due une atteinte directe ou secondaire
une maladie extra neurologique. Cette origine est de loin la plus
frquente.

La boucle
IV- DIAGNOSTIC POSITIF :

Type de description : Maladie de Werdnig Hoffmann

Amyotrophie spinale infantile svre ou maladie
de Werdnig Hoffmann type I :
1-Clinique :
A.

- Il sagit de la forme la plus svre de lamyotrophie spinale.

- Les signes de la maladie La maladie se manifeste par :

Une paralysie flasque ;

Une atrophie de tous les muscles ;

Une hypotonie marque ;

Des dformations orthopdiques ;

Et surtout une atteinte des muscles respiratoires qui conditionne le

pronostic.
- Latteinte dbute dans le premier trimestre, parfois ds la naissance.
- Il apparat une diminution symtrique de la motilit des racines aux
membres infrieurs, puis plus discrtement aux membres suprieurs.
- Le tableau se complte rapidement en quelques semaines et le
diagnostic est vident ds la premire consultation demande en rgle
avant la fin du sixime mois.
- Lexistence dune quadriparsie flasque et symtrique entrane une
attitude de lenfant trs vocatrice : latteinte proximale majeure laisse
les membres reposer flasques sur le plan du lit, cuisses en flexion
abduction et rotation externe, genoux flchis, pieds en quin, bras en
rotation interne, coudes flchis, avant-bras en pronation, poignet en
extension.
- Latteinte plus modre en distal permet encore lenfant de bouger
les pieds et surtout les mains.
- Tous les rflexes osto-tendineux sont abolis.
- Des fasciculations sont visibles au niveau des mains dans un tiers des
cas.
- La paralysie des para spinaux conduit une hypotonie du tronc, et
bientt une perte de la tenue de la tte, voire la non acquisition de
11

celle-ci dans les formes les plus prcoces. On ne note jamais de scoliose
ni darthrogrypose.
- Latteinte des muscles abdominaux et des intercostaux contraste avec
le respect du diaphragme qui assure lessentiel de la mcanique
respiratoire : la respiration est paradoxale, avec dpression thoracique
linspiration et gonflement de la paroi abdominale, passivement sous la
pression des viscres refouls par le diaphragme. Le cri est faible et
court, la toux inefficace. Le thorax se dforme en carne avec projection
du sternum en avant et aspect de coup de hache sous mamelonnaire au
niveau des insertions du diaphragme.
- Pendant longtemps la mimique est prserve et loculomotricit est
toujours normale. Les troubles de dglutition sont le plus souvent
tardifs, mais lexistence frquente de fasciculations linguales est un
argument diagnostique caractristique de lextension de latteinte la
colonne motrice bulbaire.
- Les fonctions suprieures restent normales, comme en attestent la
vivacit du regard et lacquisition de la prhension volontaire, si
lintensit des paralysies autorise encore lutilisation des mains vers 4-5
mois. Il ny a pas de troubles sensitifs, ni sensoriels, ni sphinctriens.

2-Para clinique :
- Le diagnostic est confirm par lexamen lectromyographique qui
montre lexistence dune atteinte homogne et trs grave du secteur
moteur du SNP : EMG svrement neurogne, VCNM normale ou
tardivement discrtement abaisse, VCNS et PES normaux.
- La biopsie musculaire nest pas ncessaire au diagnostic : elle
montrerait une atrophie fasciculaire, avec lots de fibres atrophiques de
type I ou II, et parfois prsence de grandes fibres hypertrophiques
correspondant le plus souvent aux fibres immatures de Wohlfart.
B.

Amyotrophie spinale infantile intermdiaire ou

maladie de Werdnig Hoffmann type II :

- Le dbut survient avant lage de la marche, le plus souvent entre 6 et

12 mois. Le motif de la premire consultation est :
Le plus souvent, une absence dacquisition de la position assise
seule ;
Parfois, une absence dacquisition de la marche, alors que la
station assise seule et la station debout ont t acquises lage
normal ;

12

Rarement, il sagit dune stagnation complte des progrs moteurs,

depuis lacquisition de la tenue de la tte un age normal, voire
une hypotonie congnitale.

Le tableau clinique est proche du type I :

- Hypotonie globale avec quadriparsie flasque, symtrique,
prdominant aux racines et aux membres infrieurs.
- Les fasciculations de la langues et/ou des mains sont trs souvent
notes demble.
- Les rflexes rotuliens sont toujours abolis, les rflexes achillens et des
membres suprieurs peuvent tre conservs au dbut, mais
disparaissent rapidement par la suite.
- La dglutition est normale.
- Latteinte des intercostaux est absente dans prs de la moiti des cas.
- Lintelligence est parfaitement prserve.
Aprs une priode de quelques semaines ou mois, durant laquelle
sinstallent les paralysies, celles-ci restent ensuite le plus souvent
longtemps stables, permettent parfois encore quelques progrs, mais la
marche ne sera jamais acquise.
V- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
Les hypotonies du nouveau-n peuvent tre dues de nombreuses
causes :

Causes toxiques : produits donns la mre avant ou pendant

l'accouchement ;

Les traumatismes obsttricaux (anoxie nonatale) ;

La trisomie21;

L'hypothyrodie (athyrose) ;

Les malformations crbrales ;

Les encphalopathies ;

Une myasthnie ;

Une myopathie ;

Un syndrome d'Ehlers-Denlos ;

L'hypotonie congnitale bnigne (retard simple de tonus de

Walton).

VI- EVOLUTION ET PRONOSTIC :

A. Maladie de Werdnig Hoffmann type I :

13

Lvolution est fatale avant 12 18 mois par insuffisance respiratoire

chronique, prcipite par les infections pulmonaires rcidivantes et les
fausses routes.
En l'absence d'atteinte respiratoire, la vie est possible pendant plusieurs
annes sans aggravation des paralysies installes une fois pour toute.
La station debout et la marche sont impossibles.
B. Maladie de Werdnig Hoffmann type II :

Lvolution est chronique sur plusieurs annes, trs lentement

progressive, avec de longues priodes de stabilisation.
Une dgradation fonctionnelle, motrice et respiratoire, peut tre
prcipite soit par une infection intercurrente, notamment pulmonaire,
soit par la survenue de complications orthopdiques constantes aprs 3
ans (scoliose, luxation de hanches).
Ces complications orthopdiques grvent lourdement les possibilits
fonctionnelles de ces enfants, notamment les dformations rachidiennes
qui acclrent laltration de la fonction respiratoire et peuvent
induirent la perte de la station assise.
La prise en charge kinsithrapique, orthopdique et respiratoire (Bird)
doit tre prcoce et constante, afin dassurer ces handicaps moteurs
svres une qualit de vie optimale au cours de leurs 10, voire 20 ou 30
ans de survie.

VII- TRAITEMENT :
La recherche avance, mais il nexiste lheure actuelle aucun traitement
pour freiner la dgnrescence musculaire ni rparer les dgts causs
par la maladie.
A. LES MOYENS PHYSIQUES :
LA KINESITHERAPIE MOTRICE :
Elle aide les enfants garder le sens du mouvement. Elle est
galement bnfique pour la circulation du sang, la digestion, et elle est
indispensable pour viter la raideur des articulations.

14

 LA KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE :
Elle est trs importante, elle aide les enfants tousser et rduit les
risques daffections respiratoires. Certains kinsithrapeutes
connaissent bien les manipulations faire pour les enfants atteints de
mucoviscidose, et moins bien pour lamyotrophie spinale. Il est bon de
leur indiquer que, contrairement la mucoviscidose, lASI nempche
pas les enfants de tousser. Seulement, leur toux est faible et il faut les
aider se dsencombrer en accompagnant leur mouvement spontan.
LHYDROTHERAPIE :
Elle peut apporter beaucoup de plaisir aux enfants, en leur donnant la
sensation de leurs mouvements dans leau tide.
LASPIRATION :
Quand les petits ont du mal claircir leur gorge et se dbarrasser des
mucosits qui les encombrent, un aspirateur lectrique peut leur tre
utile. Cela soulage gnralement beaucoup les bbs, et mme s'ils
naiment pas le moment de laspiration elle-mme, ils apprcient le
rsultat qui suit.
LA SONDE DE GAVAGE :
Les nourrir par lintermdiaire dune sonde gastrique nasale peut
devenir ncessaire certains moments. Linconfort de la sonde
gastrique est plutt ngligeable par rapport aux difficults dune
alimentation insuffisante, et aux risques de fausses-routes.
LAEROSOL :
Il peut aussi tre utile, en particulier pour leur transmettre des
traitements, ainsi quun apport en OXYGENE.

LES COQUES PLASTIQUES :

Lorsque l'enfant grandit, il est ncessaire d'viter au maximum les
dformations du squelette lies la fonte musculaire. En particulier,
l'absence des muscles dorsaux conduit des risques de scoliose
importants. Si la dformation dorsale s'aggrave, elle peut provoquer des
difficults respiratoires supplmentaires. Pour viter ces inconvnients,
il est important d'installer les enfants sur des supports appropris. Il
existe des coques plastiques, qui remplacent les siges bbs partir

15

de l'ge de 6 mois. Une prise en charge orthopdique peut tre

envisage par la suite.
On constate aussi chez les enfants atteints des dbotements frquents
des hanches. Pour viter le plus longtemps possible ce dbotement des
hanches, on peut poser des coussins de part et d'autre des jambes du
bb, pour qu'il ne reste pas les jambes cartes.
B. LES THERAPIE DE LAVENIR :

La thrapie chimique :
Certaines protines sont responsables de la survie et du dveloppement
normal des neurones, elles sont appeles facteurs neurotrophiques ou
neurotrophines. Ces substances, lorsqu'elles sont spcifiques du
motoneurone, favorisent galement le fonctionnement de la jonction
neuromusculaire.
Dans le cas d'une maladie provoquant la dgnrescence des
motoneurones, comme pour l'amyotrophie spinale, on envisage de
ralentir les effets de la maladie en "dopant" les motoneurones grce aux
facteurs neurotrophiques, pour maintenir en vie les motoneurones.
Certains facteurs sont actuellement l'essai pour une maladie : la
sclrose latrale amyotrophique (SLA) chez l'adulte. D'autres
pathologies sont vises, mais pour l'instant aucun rsultat ne permet de
prdire un dlai pour obtenir des mdicaments efficaces contre
l'amyotrophie spinale.
Une autre voie thrapeutique consiste essayer de sur exprimer le
gne SMN2 pour le faire se comporter comme SMN1 et ainsi augmenter
la production de protine SMN.

La thrapie cellulaire :
La thrapie cellulaire consiste introduire des cellules "saines" pour
pallier les fonctions cellulaires dficientes. Il existe des cellules
musculaires qui sont capables, dans certaines conditions, de se
multiplier et de reformer des fibres musculaires. Ces cellules sont
appeles des cellules satellites.
L'ide est donc d'injecter des cellules satellites normales dans un tissu
musculaire atteint, pour voir si elles sont capables de reformer du tissu
musculaire fonctionnel. La thrapie cellulaire permettrait de cibler
prcisment les cellules atteintes, mais les ractions de dfense de
l'organisme provoquent des problmes immunitaires actuellement
insurmonts.

16

 La thrapie gnique :
La thrapie gnique consiste modifier la programmation gntique
des cellules affectes par la maladie. Il faut donc modifier le gne
responsable, et le remplacer par un gne sain, dans toutes les cellules
concernes. La thrapie gnique germinale consisterait modifier le
patrimoine gntique de toutes les cellules d'un organisme y compris
ces cellules germinales, modifiant ainsi le patrimoine transmis sa
descendance. Cette voie n'est pas encore dveloppe. La thrapie
gnique somatique a pour but de soigner un malade, sans modifier son
hrdit.
Il y a plusieurs faons d'aborder le problme :
1.
utiliser des substances antisens qui dtruisent les
informations errones transmises par les gnes mutants
(oligonuclotides antisens ou enzymes),
2.
encourager l'activit d'un autre gne qui pourrait compenser
le gne mutant dfectueux causant la maladie,
3.
augmenter la production d'une protine musculaire qui
pourrait compenser la dficience de la protine manquante,
4.
injecter le gne clon (gne normal et son support=vecteur)
directement dans le muscle,
5.
ajouter au gne mutant un gne normal. Il faut alors trouver
un support appel vecteur, c'est dire une squence d'ADN qui
assurera l'arrive du gne dans les tissus appropris :
On peut utiliser un virus comme vecteur pour le gne normal. Le virus
doit d'abord tre "dsarm" ou dsactiv d'une manire quelconque
pour ne pas provoquer d'infection. Les rtrovirus sont tests pour des
cellules qui se multiplient, et les adnovirus pour les autres cellules
(tissu musculaire, neurone, ...). Mais l'organisme humain est programm
pour combattre n'importe quel virus. Alors on peut essayer de modifier
le systme immunitaire du patient ;
Ou on peut employer un liposome comme vecteur. Il s'agit d'une
molcule graisseuse laquelle le gne peut tre li, en particulier des
gnes de petite taille.

17

VIII- CONCLUSION :
Les enfants atteints damyotrophie spinale infantile sont "spciaux ".
Ils ont besoin dune bonne qualit de vie, et de tout ce qui peut leur
apporter du confort, et du rconfort.
Une fois que les techniques ncessaires pour soccuper deux sont
matrises, la vie au jour le jour peut paratre presque normale.

IX- REFERENCES :
Editions Techniques EMC 1991
INTERNET :

http://www.myonet.org/ASI1/asi1.html
http://www.myonet.org/GENETIQUE/genetiqu.html
http://www.doctissimo.fr/html/sante/encyclopedie/sa_996_mala_werdnig.
htm
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?
call=bv.View..ShowSection&rid=gnd.section.217
http://www.med.univrennes1.fr/sisrai/art/amyotrophies_spinales_infantiles_p._240-241.html

18

19

I/ CAS CLINIQUE
1- MOTIF DHOSPITALISATION
2- HISTOIRE DE LA MALADIE
3- LES ANTECEDENTS
A- PERSONNELS
B- FAMILIAUX
4- EXAMEN CLINIQUE
5- CONDUITE ATENIR EN URGENCE
6- LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
CONCLUSION
II/ DISCUSSION DIAGNOSTIQUE
1- LES HYPOTONIES CENTRALES
2- LES HYPOTONIE PAR ATTEINTE PERIPHERIQUE
III/ EVOLUTION

20

I/ CAS CLINIQUE :
1 /MOTIF DHOSPITALISATION :
Il sagit du nourrisson y o g de 5 mois originaire et demeurant
Constantine, issu d un mariage consanguin, le dernier d une fratterie
de 02 enfants vivants,admis au niveau du service de pdiatrie (unit A)
CHUC le 27-08-2008 pour la prise en charge dune dtresse respiratoire
modre sur la maladie de Werding Hoffmann.

2/HISTOIRE DE LA MALADIE :
Le dbut de la symptomatologie semble remont 03 jours
auparavant marqu par
linstallation dune rhinopharyngite, et suite a la prise deau la patiente
a fait une
fausse route avec cyanose gnralise, puis une dtresse respiratoire,
raison pour la
quelle les parents lont ramen au pavillon des urgences pdiatriques
o lenfant fut
admis.

3/LES ANTECEDENTS :
A- PERSONNELS :
21

- Physiologiques :
- bien suivi terme.
- Mouvements actifs ftaux diminus.
* Accouchement :
-Par voie basse, eutocique et sans ranimation.
* Poids de naissance :
- 3100 gr.
* Taille et primtre crnien : non fournis.
* Etat en priode nonatale : sans particularit.
* Allaitement : mixte prdominance maternel.

* Dveloppement psychomoteur :
- mimique prserve.
- oculomotricit normale avec vivacit du regard.
- tenue de la tte (ngative).
* Terrain atopique :
- existant chez le nourrisson (linterrogatoire).
* Bronchiolite : Avec notion dhospitalisation, lage de 03 mois.

B- FAMILIAUX :
Sans particularit en dehors de la mort dun frre dans un contexte
non prcis par les
parents ; lage de 06 mois.

4/ EXAMEN CLINIQUE :
A- STATUT GENERAL :
* Etat gnral moyen.
* Bonne coloration cutano-muqueuse.
22

* Pas de syndrome hmorragique.

* Pas de syndrome dmateux.
* Bon tat dhydratation.
* Polypnique 74 c/mn.
* Temprature 37c.
* Poids : 07 Kg .
* FC : 150 batt /mn.
* Primtre crnien : 42cm.

B- EXAMEN PLEURO-PULMONAIRE :
1-INSPECTION :
* Thorax dform.
* Protrusion du sternum.
* Une dtresse respiratoire avec signes de lutte :
- Polypne 74 cycle/mn.
- Un tirage intercostal, sus sternal et un
Balancement thoraco-abdominal.

2- AUSCULTATION
* Prsence de rles ronflants diffus au deux champs pulmonaires.

C- EXAMEN CARDIO-VASCULAIRE :
* B1B2 audibles aux 04 foyers cardiaques.
* Frquence cardiaque : 150 Batt/mn.
* Pas de souffles ni de bruits surajouts.

D- EXAMEN NEUROLOGIQUE :
* Une hypotonie gnralise avec gesticulations pauvres .
* primtre crnien : 42cm.
* Les rflexes osto-tendineux : absents.
* Une hypotonie axiale .
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* Une hypotonie priphrique : avec amyotrophie des membres

infrieurs
* Des fasciculations linguales.
Le reste de lexamen somatique est normal .

5/ CONDUITE A TENIRE EN URGENCE :

Hospitalisation.

Mise en condition.

Aspiration plus kinsithrapie respiratoire.

Corticothrapie:
-Solumdrol 14 mg chaque 06 heures.

Ration de base :700cc de SG 5pc/24H.

Radiographie du thorax face : a objectiv un thorax dform.

6/ LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

A- BIOLOGIQUES :
* Groupage rhsus : A positif.
* Glycmie jeun : 0.76 gr/dl
* Ionogramme :
- Na = 144 meq/l (NL) - K= 4.4 meq/l (NL)
- Ca = 105 meq/l (NL).
* Bilan hpatique :
- TG = 1.41gr/l (NL)

- Cholesterol =1.36 gr/l (NL)

- Protides totaux = 53 gr/l

- Albumine = 41 gr/l (NL)
* Bilan inflammatoire :
- Vs = 10 mm/premire heur
- CRP = 4.48 (NL).

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* formule de numration sanguine : FNS

- GR = 4.05 10 /ul (NL)
- HB = 12.9 gr/dl (NL)

- GB = 7.000 el/m
- PLT = 236000 10

/ul(NL)
- CCMH = 34.5 gr/dl

B- BILAN RADIOLOGIQUE :
1- RADIOGRAPHIE DU THORAX FACE :
Objective un thorax dform.
3- ELECTROMYOGRAPHIE : EMG
Et en faveur d une atteinte neurogne type corne anterieur avec
degenrssence axonale compatible avec le diagnostic de la maladie de
Werding Hoffman ou d amyotrophie spinale type 1 selon la classification
du SMA.

CONCLUSION :

Il sagit du nourrisson Y.O g de 05 mois originaire et demeurant

Constantine, issue dun mariage consanguin dernier dune fratrie de
02 enfants
Vivants(dont deux frres ont dcds par la maladie de Hoffman), qui
est admis pour une dtresse respiratoire modre .
Et dont lexamen clinique retrouve :
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- Une hypotonie axiale et priphrique.

- Abolition des rflexes osto-tendineux.
- Une amyotrophie.
- Une dformation thoracique.
Lexamen biologique :
Lexamen radiologique retrouve :
- La radiographie du thorax face :
Objective une dformation thoracique.
-Llectromyographie :
Et en faveur de signes lctrophysiologiques, dune atteinte
neurogne priphrique
motrice axonale et diffuse.
A terme de ces rsultats notamment sur le plan radiographique, le
diagnostique
positif le plus suspect est celui de lamyotrophie spinale
antrieure dgnrative
de type I (ASA I), et qui nous poses un problme de diagnostique
diffrentiel.

II/ DISCUSSION DIAGNOSTIQUE :

1/ LES HYPOTONIES CENTALES :
A- Linfrmit motrice crbrale :
Elments contres :
- Contexte de souffrance ftale.
- Hypotonie spastique.
- Rflexes vifs.

B- Les encphalopathies chroniques :

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 Elments contre :
- primtre crnien
- Nouveau n naccroche pas le regard.
- nouveau n nacquire pas le sourire rponse.

2/ LES HYPOTONIES PAR ATTEINTE PERIPHERIQUE :

A- Les myopathies :
a- Les myopathies congnitales :
Elments pour :
- Age.
- Lhypotonie.
- Latteinte des muscles intercostaux.
Elments contre :
- Absence de fasciculation linguale.
- rflexes osto-tendineux longtemps conserv.
- EMG : de type myogne.
b- Les myopathies mtaboliques :( maladie de POMPE)
Elments pour :
- Lhypotonie.
Elments contre :
- Absence de fasciculation linguale.
- Prsence datteinte cardiaque.
- Rflexes osto-tendineux longtemps conserv.

B- Les myasthnies congnitales :

Elments pour :
- Lhypotonie.
- La dtresse respiratoire.
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 Elments contre :
- Lophtalmoplgie.
- EMG : bloc neuromusculaire.
- Test la prostigmine.

C-Les hypotonies neurognes :

a- Les neuropathies hrditaires sensitivomotrices :
Elments pour :
- Lhypotonie.
- Latteinte motrice.
Elments contre :
- Age : 3 4 ans.
- Latteinte sensitive
- EMG : longtemps normales.
b- La polyradiculonvrite (GUILLAIN BAREE) :
Elments pour :
- Abolition des rflexes osto-tendineux.
- Latteinte respiratoire.

Elments contre :
- Age.
- Lvolution ascendante puis gurison descendante
c- Lamyotrophie spinale antrieure progressive type II(ASA
II ) :
Elments pour :
- Lhypotonie.
- Lamyotrophie.
- Abolition des rflexes osto-tendineux.
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- Les fasciculations linguales.

-EMG : de type neurogne.
Elments contre :
- Age : 06 12 mois.
d- Lamyotrophie spinale antrieure progressive type
I : maladie de Werdnig
Hoffmann (ASA I) :
A retenir devant :
- Lhypotonie axiale et des membres infrieurs, plus
Lamyotrophie
- Abolition des rflexes osto-tendineux.
- absence de troubles sensitifs, sensoriels et sphinctriens.
- La dformation thoracique.
- Les pisodes de dtresses respiratoires.
- Les fasciculations linguales.
- Les fonctions suprieures sont normales.
- EMG : Atteinte neurogne priphrique motrice axonale et
diffuse.

III/ EVOLUTION :
Au cours de lvolution :
- Nourrisson polypneque, 74 cycle/mn .
- Signes de luttes importants : tirage intercostal, tirage sus sternal, et
balancement
thoraco-abdominal.
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- Auscultation pulmonaire : rles ronflants diffus au deux champs

pulmonaires
- Nourrissant trs encombr malgr les sances d aspiration.
- Une hypotonie axiale et priphrique qui saggrave dun jour
lautre.
- Prsence de fasciculations linguales.
- Le 04/10/2008 :
*07h50 : le nourrisson fait un arrt rspiratoire rcupr aprs une
ventilation artificielle+injection dAdrnaline en IVD. FR :46c/mn.
TA :imprenable.

On a appell lquipe de la ranimation .

*08h05 :

le nourrisson commance faire des poses rspiratoires avec altration

de son tat.

TA et pouls imprenables. froideur des extremits.

*12h00 : arrt cardio-rspiratoire malgr les manuvres de

ranimations.

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