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I.
ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre completo:
Fecha de Nacimiento: ___/___/_____ Edad__________ Fecha de Evaluacin: ___/___/_____
II.
EVALUACIN ANATOMOFUNCIONAL DE LOS OFA
Labios:
Superior
: Normal
( )
Corto
( )
Fisurado
Inferior
: Normal
( )
Evertido
( )
Tonicidad labial
: Normal
( )
Flccida
( )
Contacto labial
: Presente
( )
Ausente
( )
Lengua
Tamao
Tonicidad
Frenillo S
Posicin en reposo
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
Paladar Duro
(
(
(
(
)
)
)
)
Macroglosia
Insuficiente
Corto
Interdental
: Normal
Fisurado
(
(
(
(
( )
)
Microglosia
( )
)
Exagerada
( )
) Funcional / No funcional
)
( )
Ojival
( )
Plano
( ) Palatina / submucosa / fstulas / Operado
: Normal
( )
Partico
vula
: Normal
Ausente
( )
( )
Corta
( )
Bfida
Desviacin en reposo: D ( ) I ( )
Desviacin en fonacin:D ( ) I ( )
( )
Amgdalas
: Normal
( )
Hipertrficas
( )
( )
Mordida
: Normal
( )
Alterada
( )
Ausentes
/abierta
Implantacin Dentaria
Mandibula
III.
: Normal
: Normal
( )
Alterada
Retrognata
( )
( )
Prognatismo
( )
PRAXIAS BUCOLINGUOFACIALES
S: Suficiente
I : Insuficiente
Labiales y Faciales
Apertura bucal
Cierre Bucal
Protrusin Labial
Distensin Labial
Vibracin Labial
Desv. comisura der.
Desv. Comisura izq.
Inflar Mejillas
Secuencias praxicas
IV.
( )
N : Nulo
Linguales
Elevacin
Chasquido Lingual
Lateralizacin
Barrido labial
Vibracin fona al alveolo
Vibracin fona entre labios
Apex. recorre arcadas
Apex. recorre paladar duro
FUNCIONES PREARTICULATORIAS
Respiracin
Tipo respiratorio : Costal superior
( )
Modo respiratorio
:
Nasal
CFR
:
Normal
Deglucin
)
Succin
Masticacin
V.
AUDICIN
Costodiafragmtico
( )
Bucal
( )
Alterada
Normal
( )
( )
( )
( )
I. labial
Abdominal ( )
Mixto
( )
( )
Normal
( )
Infantil
( )
Normal
( )
Alterada
( )
I. lingual
NO
NO
Izq.
( )
( )
( )
Arriba ( )
Abajo ( )
:
:
:
Normal
Normal
( )
Normal
( )
:
Normal
( )
Disfnica
Dbil
( )
Grave
( )
( )
Estridente
( )
Fuerte
( )
Agudo
( )
( )
Opaco
:
Normal
Normal
( )
Normal
( )
Hipernasal
( )
( )
Tartamudez
Bradilalia
( )
Dislalias
( )
Hiponasal
( )
( )
Taquilalia
HABLA
Fluidez
Velocidad
Articulacin
Resonancia
VIII.
( )
( )
( )
VOZ
Emisin vocal
Intensidad
Tono
Timbre
( )
VII.
SI
Si
Der.
:
:
:
LENGUAJE
a. Nivel Fonolgico:
Normal
( )
Alterado
( )
adecuado
( )
No adecuado ( )
SI
( )
NO
( )
SI
( )
NO
( )
ae ai ao au ea ei eo eu ia ie io iu - oa
oe - oi ou ua- ue ui uo
pl bl fl cl gl tl
pr br fr cr gr tr dr
b c d f g j l m n p s t r
Produce palabras
Bislabos
b. Nivel semntico
Normal
( )
( )
Trislabos ( )
Polislabos
Alterado
( )
SI (
SI (
SI (
SI (
)
)
)
)
NO (
NO (
NO (
NO (
( )
)
)
)
)
Categoras semnticas:
Qu es?
Uva__________________________________
Manzana______________________________
Auto__________________________________
Pelota________________________________
Chaleco______________________________
Tijera________________________________
Gato_____________________________________
Mesa____________________________________
Cocina___________________________________
Martillo___________________________________
Lpiz____________________________________
Sol______________________________________
Identifica:
Por categora
Partes del cuerpo
SI ( )
Animales
SI ( )
Frutas
SI ( )
Objetos
SI ( )
( )
NO (
NO (
NO (
NO (
)
)
)
)
Uso ( )
Obs.________________________
Acciones
SI ( ) NO ( )
Medios de transporte SI ( ) NO ( )
Colores bsicos
SI ( ) NO ( )
Figuras geomtricas
SI ( ) NO ( )
Alterado
( )
( )
(a+s+v) (a+s+v+C.D.)
Complejas
( )
d. Nivel Pragmtico:
( )
Alterado
Normal
( )
____________________________
Firma Fonoaudilogo
Fecha: ___/___/______