210

1. Ao

2111300151964

4. Nmero de formulario

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT)

1 0 6 3 1 7 6 4 6 3
0 0 1 0

Total patrimonio lquido

32

Recibidos como empleado

33

Recibidos por pensiones jubilacin, invalidez, vejez,

de sobreviviente y riesgos laborales

34

Honorarios, comisiones y servicios

35

Intereses y rendimientos financieros

36

Dividendos y participaciones

37

Otros (Ventas, arrendamientos, etc.)

38

Obtenidos en el exterior

39

Total ingresos recibidos por concepto de renta

40

Dividendos y participaciones

41

Donaciones

42

Pagos a terceros por alimentacin

43

Otros ingresos no constitutivos de renta

44

Total ingresos no constitutivos de renta ni 45

ganancia ocasional

Total ingresos netos

46

Gastos de nmina incluidos los aportes a seguridad

social y parafiscales

47

Deduccin por dependientes econmicos

48

Deduccin por pagos de intereses de vivienda

49

Otros costos y deducciones

50

Costos y gastos incurridos en el exterior

51

Total costos y deducciones

52

Renta lquida ordinaria del ejercicio

53

Renta
o
Prdida
lquida
lquida
ordinaria
del ejercicio

54

Compensaciones (Por exceso de renta presuntiva)

55

Renta lquida

56

Renta presuntiva

57

Gastos de representacin y otras rentas de

trabajo

58

Aportes obligatorios al fondo de pensin

59

Aportes a fondos de pensiones voluntarios

60

Aportes a cuentas AFC

61

Otras rentas exentas

62

Por pagos laborales (25%) y pensiones

63

Total renta exenta

64

Rentas gravables

65

Renta lquida gravable

66

105. No. Identificacin dependiente

113,000,000
92,500,000
20,500,000
41,629,000
0
0
100,000
0
0
0
41,729,000
0
0
0
0
0
41,729,000
0
12,000,000
15,000,000
1,366,000
0
28,366,000
13,363,000
0
0
13,363,000
0
0
1,600,000
3,500,000
5,600,000
0
0
10,700,000
0
2,663,000

10. Otros nombres

LUIS

12.Cod. Direccin
seccional

29. Cambio titular inversin extranjera (Marque"X")

Ingresos por ganancias ocasionales en el pas

67

Ingresos por ganancias ocasionales en el exterior

68

Costos por ganancias ocasionales

69

Ganancias ocasionales no gravadas y exentas

70

Ganancias ocasionales gravables

71

Total ingresos obtenidos perodo gravable

72

Dividendos y participaciones no gravados

73

Indemnizaciones en dinero o en especie por

seguro de dao
Aportes obligatorios al sistema general de
seguridad social a cargo del empleado

74

Gastos de representacin exentos

Pagos catastrficos en salud efectivamente
certificados no cubiertos por el POS

76

Prdidas por desastres o calamidades pblicas

78

Aportes obligatorios a seguridad social de un

empleado del servicio domstico

79

Costo fiscal de los bienes enajenados

80

Indemnizaciones y otros Lit. i) Art 332 ET.

81

Retiros fondos de pensin de jubilacin e

invalidez; fondos de cesantas y cuentas AFC

82

Renta Gravable Alternativa (Base del IMAN)

83

Impuesto sobre la renta lquida gravable

84

Impuesto Mnimo Alternativo Nacional -IMAN,

empleados

85

75

77

86
87
Por impuestos pagados en el exterior, distintos
a los registrados anteriormente

88

Otros

89

Total descuentos tributarios

90

Impuesto neto de renta

91

Impuesto de ganancias ocasionales

92

Descuento por impuestos pagados en el exterior

por ganancias ocasionales

93

Total impuesto a cargo

94

Anticipo renta por el ao gravable 2015

95

Saldo a favor ao 2014 sin solicitud de devolucin

o compensacin

96

Total retenciones ao gravable 2015

97

Anticipo renta por el ao gravable 2016

98

Saldo a pagar por impuesto

99

Sanciones

100

Total saldo a pagar

101

o Total saldo a favor

102

103. No. Identificacin signatario

106. Parentesco

0
0
0
0
0
41,729,000
0
0
2,902,000
0
0
0
0
0
0
0
38,827,000
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
104. DV

107. Total dependientes

997. Espacio exclusivo para el sello de la entidad recaudadora

980. Pago total $

Firma del declarante o de quien lo representa

996. Espacio para el nmero interno dela DIAN/ Adhesivo

2 0 1 6 6 3 8 0 0 1 5 1 9 6

26. No. Formulario anterior

Descuentos

31

Renta exenta

25.Cd.

Ganan. Ocasional

Deudas

No Constitut. renta
ni gan ocasional

30

Renta

9. Primer nombre

SERGIO

28. Si es beneficiario de un convenio para evitar la doble tributacin (Marque"X")

Total patrimonio bruto

981. Cd. Representacin

8. Segundo apellido

CANO

Determinacin de la renta gravable

alternativa - IMAN, para empleados

Patrimonio
Ingresos

7. Primer apellido

PINEDO

24. Actividad econmica

27. Fraccin ao gravab. 2016 (Marque "X")

Costos y deducciones

6. DV

Liquidacin privada

Datos del
declarante

Espacio reservado para la DIAN