Medicina, Grupo II

Managua, Octubre 2015 |

UNAN
MANAG
UA

RELACIN MDICO PACIENTE

ENTREVISTA MDICA

Elaborado por:
o

Camilo Ernesto Garca Blanco.

Introduccin
Se dice que la Historia Clnica es el pilar fundamental de la medicina,
esta proporciona un invaluable aporte al diagnstico de la enfermedad
de un paciente, consta de anamnesis, examen fsico y pruebas
complementarias (laboratorio, imagenologa etc), siendo la anamnesis
la base fundamental de la historia clnica pues se dice que aporta
aproximadamente un 80% del diagnstico, la anamnesis no es ms que
el interrogatorio como tal, es decir, es la parte de la consulta mdica en
la que el mdico le hace preguntas a su paciente con el fin de obtener
informacin acerca del mismo y de sus padecimientos.
Anamnesis proviene del girego , que significa reminiscencia o
llamamiento a la memoria, algo que se debe de aclarar en este punto es
que, aunque muchos usan anamnesis y entrevista mdica como
sinnimos, la verdad es que tcnicamente no lo son, pues la anamnesis
es el acto de interrogar al paciente con el fin de obtener informacin,
mientras que la entrevista es la herramienta con la cual se va a lograr el
propsito del interrogatorio, es decir, la entrevista es una tcnica a
travs de la cual se va a lograr la anamnesis.
Ahora bien, valdra la pena preguntarse por qu es tan importante la
relacin mdico-paciente para la historia clnica del paciente? Pues bien,
la respuesta es simple y nicamente habra que recordar el concepto de
relacin mdico-paciente, los distintos autores la definen como una
relacin interpersonal con connotaciones ticas, filosficas y sociolgicas
de tipo profesional que sirve de base a la gestin de salud. Pedro Lan
Entralgo propone tres parmetros para tratar de definir la relacin
mdico paciente, estos son: 1) saber ponerse en el lugar del otro, 2)
sentir como l o ella, 3) disponerse a ayudarle cuando enfrenta
dificultades. Sin una buena relacin mdico paciente, jams se lograr
una buena entrevista mdica, es decir la comunicacin entre el mdico y
su paciente se vera mermada y no se lograran los objetivos de la
anamnesis y no se tendra un diagnstico acertado.
Como estudiantes de medicina, es de suma importancia que
conozcamos todos los aspectos de la historia clnica, sus acpites sus
propsitos y sobre todo su importancia para el quehacer del mdico,
pero ms que conocer la historia clnica como tal, es importante
reflexionar acerca del papel que juega la comunicacin en la relacin

mdico paciente, y la importancia de la misma para lograr los objetivos

de la anamnesis. Por tanto se realiza este trabajo que contiene una
historia clnica realizada a una compaera de la clula de trabajo, se
trat de aplicar todas las tcnicas de la entrevista mdica y se realiz un
examen fsico dirigido.

Objetivo

Elaborar una entrevista mdica tomando en consideracin los

principios ticos fundamentales en la relacin mdico paciente,
que sta se basa a igual que la medicina en el hombre y la
naturaleza.

Desarrollo.
1. Fase emptica
Presentacin de quien realiza la entrevista mdica: Camilo Ernesto
Garca Blanco.
Categora personal: Estudiante de medicina, 3er ao
Fecha: 25 de
Octubre de 2015
Lugar: Managua
Servicio de salud: Consulta
externa.
o

Datos generales del paciente

Nombre completo del paciente: Erlisseth Dayanes Flores Arrliga.

Qu edad tiene?: 20
Sexo: Femenino
Dnde vive? Managua
Telfono y direccin: 87329898, Del comedor de la UNAN 1c. al oeste y al
sur.
Estado Civil: soltera.
A quien avisar en caso de Emergencia: Massiel Medina, 86305892
Ocupacin: Estudiante.
Nivel de Escolaridad: Actualmente en 3er ao de la universidad.
Trabaja?: No
Estudia?: S
Cul es su empleo?: Ninguno.
Qu hace para vivir?: Recibe mensualmente dinero de sus padres.
2. Fase exploratoria:
o

Conocer el motivo de consulta.

-Estudiante de medicina: Cunteme Qu lo trae al mdico hoy?

-Paciente: Vengo por un dolor de estmago que desde hace das me est
molestando, no me deja ni ir a la universidad.
-Estudiante de medicina: Dgame, Cul es su problema de salud?
-Paciente: Es el Dolor de estmago, cada vez que como algo o me paso las
comidas me duele y va aumentando de intensidad cada vez ms.
-Estudiante de medicina: Que otros problemas le molestan?
-Paciente: Solo eso, a bueno, tambin algunas veces me dan ganas de
vomitar.
-Estudiante de medicina: Que le molesta ms?
-Paciente: El dolor de estmago, porque me imposibilita realizar mis
actividades cotidianas.
Caracterizacin de los sntomas:
Calidad: Es un dolor molesto.
Localizacin: Epigastrio
Intensidad: 8/10
Cronologa y evolucin: Inicia en las maanas y as pasa todo el da, desde
hace una semana, pero en los ltimos das ha venido aumentando la
intensidad.
Factores agravantes y aliviantes: Empeora al comer o tomar algo y alivia
con el reposo.

Manifestaciones propias del problema de consulta mdica.

-Estudiante de medicina: Dgame Erlisseth, Adems del dolor de estmago

ha tenido fiebre o algn otro dolor en otra parte del cuerpo?
-Paciente: No, nicamente es eso, el dolor de estmago y algunas veces el
vmito.
-Estudiante de medicina: Cmo es ese dolor? Siente como que le quema?
O que le arde? O como que le estn punzando?
-Paciente: Es ms bien como clicos y otras veces quemante.
-Estudiante de medicina: Ahora dgame, Hace cunto le inici el dolor?

-Paciente: Hace das ya, ms o menos hace una semana.

-Estudiante de medicina: Cundo fue la primera vez que lo not?
-Paciente: Fue despus de una salida con unas amigas, comimos unas alitas
picantes y al da siguiente me empez el dolor, pero tena rato de andar con
ese malestar.
-Estudiante de medicina: Duele cuando le presiono el estmago?
-Paciente: S s, duele
-Estudiante de medicina: Por favor, toque exactamente el lugar donde le
inicia el dolor.
-Paciente: Aqu (el paciente se toca el epigastrio)
-Estudiante de medicina: se le corre hacia algn otro lugar?
-Paciente: S, algunas veces, despus de la comida se me irradia hacia ac
(paciente se toca hipocondrio derecho)
-Estudiante de medicina: Aumenta el dolor cuando se mueve o se pone de
pie o cuando camina?
-Paciente: No, solamente empeora con algunas comidas grasosas o cuando se
me pasan las comidas, por ejemplo, ayer no almorc porque tena que hacer
un trabajo y me agarr un dolor que no lo soportaba.
-Estudiante de medicina: Cmo se alivia?
-Paciente: Algunas veces con novalgina o con el reposo.

Antecedentes

Antecedentes familiares:
Mama: Cncer.
Papa: Diabetes Mellitus tipo II
Abuelos: Diabetes Mellitus tipo II, HTA, cardiopatas.
Antecedentes personales patolgicos:
-Estudiante de medicina: Ha sido diagnosticada con alguna enfermedad?
-Paciente: S.

-Estudiante de medicina: Dgame, Cmo se llama esa enfermedad?

-Paciente: Pues han sido varias, a los 5 aos tuve meningitis, padec de
hepatitis a los 14 aos, y ese mismo ao tuve pancreatitis, aunque fue
secundaria a una colelitiasis que no fue diagnosticada a tiempo, todas estas
fueron diagnosticadas y tratadas en el hospital de mi localidad (San Juan de
Dios en Estel)
-Estudiante de medicina: Pero Ha tenido alguna enfermedad con sntomas
similares a los que est padeciendo ahorita? O es la primera vez que est
padeciendo esto?
-Paciente: Pues hace unos cuantos aos me diagnosticaron gastritis, e igual,
era un dolor quemante pero de menor intensidad, estuve tomando ranitidina
por la maana y en la noche, pero despus de un tiempo se me quitaron los
dolores y dej de tomarla.
-Estudiante de medicina: Hace cuntos aos exactamente le dieron el
diagnstico de gastritis?
-Paciente: Tena 16 aos y fue en una clnica de Pro Familia all en Estel.
-Estudiante de medicina: Por cunto tiempo estuvo tomando la ranitidina?
-Paciente: Ms o menos un mes, despus dej de tomarla porque ya no me
daban los dolores.
-Estudiante de medicina: Ha padecido de alguna otra enfermedad?
-Paciente: Pues el ao pasado me diagnosticaron ovario poliqustico en una
clnica privada.
-Estudiante de medicina: Est tomando algn tratamiento?
-Paciente: El doctor me mand Dixi 35 (Acetato de Ciproterona 2 mg;
Etinilestradiol 0.035 mg).diario por 6 meses, pero como el tratamiento ya se
termin ya no estoy tomando nada, de vez en cuando me tomo una novalgina
cuando no aguanto el dolor.
Antecedentes Personales No patolgicos (Hbitos):
Tabaquismo: No
Alcoholismo: S
Qu cantidad y con qu frecuencia? Poco, alrededor de 3 cervezas, pero
en salidas o reuniones con amigos, una o dos veces al mes.
Ha consumido alguna vez en la vida drogas? No.

Revisin por sistemas:

Examen Fsico: PA: 120/80mmHg, FC: 86ppm, FR: 22, T: 36.5C

Paciente ubicada en espacio, tiempo y persona, pupilas isocricas e
isomtricas, presencia de reflejo fotomotor y fotomotor consensuado, biotipo
pcnico, cabello normoimplantado, piel hidratada, sin petequias ni equimosis,
tabique nasal sin desviaciones, no se palpan agrandamientos ni induraciones
en ganglios linfticos, en el examen de trax no se observan anormalidades en
la caja torcica, tampoco se auscultaron ruidos patolgicos, murmullo vesicular
en ambos campos pulmonares, al examen de abdomen no se palparon masas
en plano superficial ni en el profundo, nicamente dolor a la palpacin del
epigastrio.
3. Fase Resolutiva
Sntesis y enumeracin de los problemas:

Paciente con antecedentes de enfermedades gstricas.

Dolor agudo en epigastrio, descartar hepatopatas,
vesiculares, gastritis, infecciones etc

problemas

Informacin del paciente acerca de la enfermedad y comprobacin de

que ha entendido las explicaciones:
-Estudiante de medicina: Bueno, dados sus antecedentes de enfermedades
gstricos, vamos a mandarle algunos estudios de laboratorio para descartar
otras enfermedades, ahorita mi sospecha es que usted est volviendo a
padecer de gastritis, esta es una enfermedad que irrita la mucosa gstrica y
probablemente est causada por el estrs o por la no ingesta de alimentos en
el tiempo correcto, pero de igual manera, le recomiendo que se haga una
radiografa y una ecografa para descartar cualquier otra enfermedad con el
hgado o con vas biliares. Ahora, respecto al tratamiento, va a tener que tomar
Omeprazol y recomiendo evitar las comidas grasosas y cidas. Ha entendido
mis indicaciones y la explicacin?
-Paciente: S, he entendido las explicaciones, solamente tengo una duda, si ya
me haban diagnosticado gastritis antes y se me quit con la ranitidina Por
qu estoy volviendo a padecer lo mismo?
-Estudiante de medicina: Lo que sucede es que la ranitidina no cur la
gastritis, simplemente le ayudaba a mejorar los sntomas, los dolores
desaparecieron, pero con el tiempo volvieron a aparecer, es por eso que le
mando la omeprazol, pero de igual manera, vamos a hacer ms estudios para
tratar de identificar la causa y descartar otras enfermedades.

4. Fase Final
Toma de precauciones.
Se le recomienda al paciente evitar las comidas grasosas y cidas, tambin
tomar Omeprazol para el alivio de los sntomas, pero sta vez se le recomiendo
que contine con el tratamiento el tiempo necesario y que no lo suspenda.
Acuerdo final.
La paciente accede a tomar la Omeprazol y afirma que va a continuar con la
dieta propuesta.
Despedida
-Estudiante de medicina: Bueno Erlisseth, muchas gracias por tomarse el
tiempo para responder stas preguntas, espero que siga mis indicaciones y que
se recupere pronto.
-Paciente: Claro que s, gracias a usted, y s, voy a tomar sus indicaciones.

Conclusin
La entrevista mdica es una tcnica a travs de la cual se realiza
la anamnesis.
La anamnesis aporta un 70% al diagnstico de la enfermedad, el
examen fsico y exmenes complementarios aportan el otro 30%.
Una buena relacin mdico-paciente, respetando los principios
ticos y morales facilitar la entrevista mdica y por tanto el
quehacer del mdico al proporcionar un diagnstico acertado.

Referencias bibliogrficas
Hctor Rodrguez Silva. (2006). La relacin mdico-paciente. 25-

Octubre de 2015, de Rev Cubana Salud Pblica Sitio web:

http://bvs.sld.cu/revistas/spu/vol32_4_06/spu07406.htm
Wikipedia. (2013). Anamnesis (medicina). 25 de Octubre de 2015,

de
Wikipedia.org
Sitio
https://es.wikipedia.org/wiki/Anamnesis_(medicina)

web: