Protocolo de Nutrição PDF

PROTOCOLOS DE NUTRICIN
ARTIFICIAL
Marzo 2.004
COMISIN DE NUTRICIN ARTIFICIAL
COMPONENTES:
Presidente:
Juan Jos Gorgojo Martnez (Unidad de Endocrinologa y Nutricin)
Secretaria:
Montserrat Prez Encinas (rea de Farmacia)
Vocales:
Federico Gordo Vidal (Unidad de Cuidados Crticos)
Peter Vonwarld (Unidad de Ciruga General y Aparato Digestivo)
Alfonso Barrio Merino (rea de Pediatra)
Javier Bilbao Garay (Unidad de Medicina Interna)
AUTORES DE LOS PROTOCOLOS:

Nutricin parenteral y enteral en adultos, Javier Bilbao Garay, Federico Gordo Vidal,
Peter Vonwarld, Juan Jos Gorgojo Martnez y Montserrat Prez Encinas.
Nutricin enteral en pediatra: Alfonso Barrio Merino
Nutricin parenteral en neonatos: Francisco Javier Regidor, Ana Martn Ancel
NDICE:
1)
-
Objeto del protocolo de Nutricin Artificial

El Soporte Nutricional
Valoracin Nutricional
Estimacin de los Requerimientos Nutricionales
Pag. 4
Pag. 4
Pag. 6
Pag. 8
Protocolo de Nutricin Parenteral de Adultos

Nutricin Parenteral
Nutricin Parenteral Total (NPT)
Indicaciones de la NPT
Composicin y elaboracin de la NTP
Eleccin del tipo de dieta estndar a emplear
Manejo y control de la NPT
Complicaciones de la NPT
Glutamina en nutricin parenteral
Nutricin Parenteral y Frmacos
Evaluacin del Protocolo de NPT
Cronograma y algoritmo: pasos a seguir para instaurar NPT
Nutricin Parenteral Perifrica (NPP)
Nutricin Parenteral Intradialtica
Bibliografa
Pag. 10
Pag. 10
Pag. 10
Pag. 11
Pag. 12
Pag. 15
Pag .17
Pag. 18
Pag. 19
Pag. 19
Pag. 20
Pag. 21
Pag. 23
Pag. 24
Pag. 25
Nutricin Enteral en adultos

Clasificacin de las dietas enterales
Seleccin de la frmula
Vas de administracin de la nutricin enteral
Tcnicas de acceso
Equipos de administracin
Pautas de administracin
Medicacin
Cuidados de la sonda enteral
Complicaciones de la nutricin enteral
Solicitud de una nutricin enteral
Productos comerciales disponibles en la actualidad
Bibliografa
Pag. 27
Pag. 27
Pag. 28
Pag. 31
Pag. 31
Pag. 33
Pag. 33
Pag. 34
Pag. 36
Pag. 36
Pag. 38
Pag. 40
Pag. 41
Nutricin Enteral en Pediatra

Objetivos
Indicaciones
Tcnica de administracin
Eleccin de la frmula y requerimientos
Evaluacin de la tolerancia
Complicaciones
Controles
Bibliografa
Pag. 42
Pag 42
Pag. 42
Pag. 44
Pag. 46
Pag. 47
Pag. 48
Pag. 50
Pag. 50
2)
3)
4)
5)
Nutricin Parenteral en neonatos

- Objetivo
- Indicaciones
Pag. 51
Pag. 51
Pag. 51
Fundacin Hospital Alcorcn

Pg. 2
- Vas de administracin
- Requerimientos calrico-proteicos
- Fluidos y electrolitos
- Vitaminas y oligoelementos
- Heparina
- Monitorizacin bioqumica del neonato en NP
- Complicaciones
- Duracin de la NP
- Bibliografa
ANEXO I
Pag. 51
Pag. 52
Pag. 54
Pag. 55
Pag. 56
Pag. 56
Pag. 56
Pag. 57
Pag. 57
Pag 58

Pg. 3
1. OBJETO
ARTIFICIAL
DEL
PROTOCOLO
DE
NUTRICIN
Se entiende por malnutricin cualquier trastorno del estado nutricional, incluyendo procesos que
resultan de una deficiente ingesta de nutrientes, alteracin del metabolismo de los mismos o
sobrenutricin (obesidad). La deplecin de nutrientes se asocia con una mayor morbimortalidad.
Este problema es frecuente en los pacientes hospitalizados, con una incidencia del 30-55%. Los
pacientes malnutridos hospitalizados tienen ingresos ms prolongados, aumento de complicaciones,
retraso en la cicatrizacin de heridas e incremento del coste. Una nutricin adecuada en el paciente
hospitalizado disminuye la morbi-mortalidad, por lo tanto la prescripcin de una nutricin correcta
debe ser uno de los factores considerados del tratamiento global del paciente. El protocolo de
Nutricin Artificial servir para decidir las indicaciones, controles y seguimiento de los pacientes
sometidos a estos tratamientos en la Fundacin Hospital Alcorcn (FHA). La finalidad ltima de
este protocolo es mejorar la calidad asistencial de los pacientes que precisen soporte nutricional
utilizando lo medios y tcnicas considerados mejores en este campo.
EL SOPORTE NUTRICIONAL (SN):
Es la terapia alimentaria en el caso de que la dieta oral habitual no sea suficiente o adecuada para
cubrir los requerimientos. Para saber si es necesario instaurar SN, se comprobar si la dieta actual
cubre los requerimientos calrico-proteicos de la persona, y el tiempo estimado que va a estar sin
ingesta. Si se prev un dficit calrico muy elevado durante 7-10 das, se debe realizar SN.
El SN puede realizarse de varias formas:
1)
2)
3)
4)
5)
Complementando la dieta oral con productos naturales o comerciales.

Dieta oral slo con productos enterales comerciales.
Nutricin Enteral (NE) mediante sonda.
Nutricin Parenteral Perifrica (NPP).
Nutricin Parenteral Total (NPT).
La eleccin del tipo de SN a emplear puede decidirse segn la figura 1. Como norma general,
siempre que sea posible se utilizar el tubo digestivo porque es ms fisiolgico (en cuanto a la
utilizacin de nutrientes y en cuanto a mantener intacta la barrera intestinal), ms fcil de usar,
seguro y barato. El que el mecanismo de la deglucin se encuentre intacto o no matizar el tipo de
nutricin a elegir. La existencia de un tubo digestivo no utilizable o insuficiente para aportar los
requerimientos calculados obligar a introducir nutricin parenteral (sola o como complemento).
Para decidir si la ruta enteral es utilizable, se evaluar la funcin intestinal, con los siguientes
parmetros:
-
La motilidad del Tracto Digestivo (TD).

La longitud del TD apta para la absorcin.
La superficie de esa longitud apta para la absorcin.
Al hacer indicacin de SN, hay que previamente hacer una valoracin del Estado Nutricional y de
los Requerimientos Nutricionales.

Pg. 4
Estado Nutricional
Previo / Peso
Patologa de base
(grado de stress)
Duracin estimada
del ayuno o aporte
insuficiente.
REQUERIMIENTOS CALRICO-PROTEICOS
NUTRICIN INADECUADA
INDICACIN DE SOPORTE NUTRICIONAL

CMO EST EL Tracto Digestivo?
UTILIZABLE
NE
NO
UTILIZABLE
NP
insuficiente (*)
DEGLUCIN
SI
NO
Suplementos
NE completa
TD UTILIZABLE
DESPUS
ALGN PUNTO?
NE por sonda
FIGURA 1. ESQUEMA PARA DECIDIR EL TIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL.

(*) pueden utilizarse ambas tipos de nutricin simultneamente.

Pg. 5
VALORACIN NUTRICIONAL
Un estudio nutricional del paciente que incorpore datos objetivos como talla, peso, variaciones de
peso, diagnstico primario y presencia de comorbilidades debera formar parte de la evaluacin
inicial de todos los pacientes que ingresan en el hospital. Su objetivo primario es identificar los
pacientes malnutridos o con alto riesgo de malnutricin. La institucin sanitaria determinar quin
debe realizar el despistaje de malnutricin y los elementos a incluir en la valoracin. (Gua ASPEN,
2001)
El estado nutricional calrico-proteico se valora por una serie de datos de la historia clnica y
diettica, junto con pruebas complementarias. No existe un parmetro nico para definir el estado
nutricional, se determina por un conjunto de valores:
1- Historia Clnica:
- Clculo de los requerimientos energticos en funcin de la patologa de base.
- Tiempo de ayuno (que se le presupone durante el ingreso).
- Tiempo durante el cual ha llevado dieta deficiente (si hay o no malnutricin
asociada).
- Frmacos asociados que puedan interferir.
2- Exploracin fsica (medidas antropomtricas): peso, talla, IMC, medidas de los pliegues
grasos (tricipital, subescapular), circunferencia muscular del brazo, etc.
Se debe registrar el peso habitual, peso ideal, peso actual y variaciones de peso recientes.
Un dato indicativo de malnutricin es una prdida involuntaria >10% del peso habitual
en los ltimos 6 meses >5% en el ltimo mes. Un IMC <18.5 kg/m2 indica bajo peso, y
<15 se asocia con elevada mortalidad.
3- Determinacin de protenas sricas indicadoras del estado nutricional.
- Albmina: < de 2,8 g/dl indica malnutricin. Su vida media es de 20 das, por lo
que no refleja cambios nutricionales rpidos. Hay que hacer diagnstico
diferencial con otras causas de hipoalbuminemia.
- Transferrina: < 150 mg/dl sugiere malnutricin. Vida media: 8-10 das.
- Prelbumina: < 20 mg/dl indica malnutricin. Vida media: 2-3 das.
- Protena fijadora del retinol (RBP): vida media 10-12h, para valorar cambios
nutricionales rpidos.
4- Otros (menos utilizados): Recuento total de linfocitos (menos de 1200 cel/mL indica
malnutricin moderada). ndice Cr/altura. Hipersensibilidad retardada a Ag cutneos.
Presin respiratoria mxima.
El nico mtodo clnico que ha sido validado como reproducible y que evala el estado nutricional
y la gravedad de la enfermedad al englobar la historia del paciente y datos de la exploracin fsica
es la valoracin global subjetiva del estado nutricional (VGS), que clasifica a los pacientes en bien
nutridos, moderadamente malnutridos y gravemente malnutridos.

Pg. 6
VALORACIN GLOBAL SUBJETIVA DEL ESTADO NUTRICIONAL (VGS)

A. Historia clnica
1.
Peso y altura:
altura (cms):
peso (kgs):
prdida de peso en los ltimos 6 meses (kgs):
%peso perdido:
variacin de peso en las ltimas 2 semanas: a) aumento
b) sin cambios
c) prdida
2. Modificaciones de la ingesta diettica:
sin cambios
cambios: duracin (semanas):
tipo de cambios: a) dieta slida subptima
b) dieta lquida completa
d) ayuno
suplementos: a) no b) vitaminas c) minerales d) frecuencia semanal:
Sntomas gastrointestinales (duracin > 2 semanas):
c) lquidos hipocalricos
no
nuseas
vmitos
diarrea
anorexia
4. Capacidad funcional:
no disfuncin
disfuncin: duracin (semanas):
tipo de disfuncin: a) disminucin del rendimiento laboral
b) deambulacin
c) encamado
5. Enfermedad y su relacin con los requerimientos nutricionales:

diagnstico primario (especificar):
demanda metablica (estrs): a) no b) bajo c) moderado d) alto
B.
Exploracin fsica (para cada signo especificar: 0=normal, +=leve, ++=moderado, +++=severo)
prdida de grasa subcutnea (tricipital, torcica)
atrofia muscular (cudriceps, deltoides, temporal)
edema maleolar
edema sacro
ascitis
lesiones mucosas
lesiones cutneas
cambios en el pelo
C.
Clasificacin VGS (seleccionar uno):

BIEN NUTRIDO
MALNUTRICIN MODERADA O SOSPECHA DE MALNUTRICIN
MALNUTRICIN SEVERA

Pg. 7
La Comisin de Nutricin propone un despistaje de malnutricin en 2 escalones:

1) El personal de enfermera preguntar a todos los pacientes a su ingreso (por cualquier patologa)
si han perdido peso en los ltimos 6 meses y/o en el ltimo mes. Se proceder a pesar y tallar a
todos los pacientes (siempre que sea posible), anotando estos datos en la historia clnica. Los
siguientes datos (indicativos de malnutricin o alto riesgo de malnutricin) promovern que
enfermera comunique al mdico responsable la situacin de alto riesgo nutricional:
a) IMC <18.5 kgs/m2
b) Prdida de peso >10% en 6 meses o >5% en 1 mes
c) Alimentacin oral subptima durante los primeros das de ingreso.
2) Aquellos pacientes identificados por enfermera como de alto riesgo nutricional sern evaluados
por su mdico responsable o bien por el facultativo de Nutricin mediante la realizacin de una
VGS. Tras esta valoracin se decidir el tratamiento nutricional.
ESTIMACIN DE LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES.

Existen tablas con los requerimientos nutricionales diarios segn RDA (Recommended Daily
Dietary Allowances). Estas recomendaciones son las que se siguen para elaborar las dietas
convencionales y para elaborar las dietas de las nutriciones enterales y parenterales.
Se deben calcular los requerimientos calrico-proteicos de cada paciente para ajustar su dieta a sus
necesidades. Esto es especialmente importante en situaciones patolgicas, ya que la patologa de
base implica un grado de estrs, y por tanto unos requerimientos nutricionales adicionales (ver este
apartado en cada parte de este protocolo).
Estimacin de los requerimientos energticos (Kcal/kg/da) basada en el IMC del
paciente*
IMC
<15
15-19
20-29
>30
Pacientes crticos
35-40
30-35
20-25
15-20**
Otros pacientes
35-40 + 20%
30-35 + 20%
20-25 + 20%
15-20
* Usar las ecuaciones de Harris-Benedict o las de la OMS si la estimacin por este mtodo
es <1200 kcal.
** No exceder las 2000 kcal. En pacientes con obesidad mrbida se proporcionar aporte
proteico: 2 gr/kg peso ideal. Kcal no proteicas: 14 kcal/kg peso ideal (no superar las 2000
kcal de aporte calrico). Distribucin caloras no proteicas: 60% CHO, 40% lpidos (LCT).
Aporte estndar de minerales, vitaminas y oligoelementos.
Estimacin de los requerimientos energticos (Kcal/kg peso ajustado/da) basada en las
ecuaciones de Harris-Benedict:
Gasto energtico total = GEB x factor de estrs (FE)

Pg. 8
GEB: Gasto energtico basal

Peso ajustado: Peso ideal + (Peso actual-Peso ideal)/4
Peso ideal: varones....talla (m) 2 x 23
mujeres....talla (m)2 x 22
GEB (mujeres): 655 + 9.6 x peso ajustado (kg) + 1.8 x talla (cm) 4.7 x edad (aos)
GEB (hombres): 66 + 13.7 x peso ajustado (kg) + 5 x talla (cm) 6.8 x edad (aos)
Enfermedad
Ciruga menor
Ciruga mayor
Traumatismos, neoplasias,
enfermedad inflamatoria intestinal, pancreatitis
Sepsis
Quemados
Factor de estrs (FE)

1-1.2
1.2-1.4
1.3-1.5
1.5
1.75
Estimacin de los requerimientos proteicos

Condicin clnica
Normal
Estrs metablico:
-Leve-moderado
-Moderado-severo
-Severo con prdidas extra
(piel, orina)
Insuficiencia renal aguda
(no dializado)
Hemodilisis
Dilisis peritoneal
Encefalopata heptica
Requerimientos proteicos
(g de AA /Kg peso ideal/da)
0.75
1-1.25
1.25-1.5
1.5- (lmite superior determinado por prdidas
cuantificadas)
0.8-1.0
1.2-1.4
1.3-1.5
0.4-0.6

Pg. 9
2. PROTOCOLO DE NUTRICIN PARENTERAL DE

ADULTOS
NUTRICIN PARENTERAL
La Nutricin Parenteral (NP) consiste en el aporte de los principios inmediatos por va endovenosa.
El objetivo de la NP es suministrar suficientes caloras y protenas para evitar balances energticos
y proteicos negativos, en los casos en que la Nutricin Enteral (NE) sea imposible o inadecuada. La
indicacin debe ser individualizada segn la naturaleza y gravedad de la patologa de base del
paciente, su pronstico, expectativas teraputicas y estado nutricional previo.
La Comisin de Nutricin Artificial, establece un protocolo estndar aplicable a la mayora de los
pacientes que requieran NP por va endovenosa. No obstante, siempre queda la posibilidad, en
pacientes que no sean candidatos a entrar en este protocolo estndar el prescribir una dieta
individualizada.
Segn la osmolaridad de los preparados, que condiciona la va de acceso, la NP puede dividirse en
NP Perifrica (NPP) y Nutricin Parenteral central o Total (NPT).
NUTRICIN PARENTERAL TOTAL

Supone el aporte de todos los requerimientos nutricionales del paciente mediante soluciones de alta
osmolaridad por va venosa central. Precisa una seleccin cuidadosa de los pacientes.
Se establece un PROTOCOLO GENERAL DE NPT. El objeto de este protocolo es establecer las
indicaciones, composicin, inicio, control y seguimiento de los pacientes sometidos a NPT en la
FHA. En l se incluirn la gran mayora de pacientes que requieran NPT, y tiene como finalidad
ltima simplificar y unificar su manejo. Todo esto permitir en un futuro evaluar la calidad
asistencial prestada.
Basndose en este protocolo general tal y como pasamos a detallar, la indicacin de NPT y la
composicin de la nutricin elegida, as como el manejo y control de la misma queda a criterio del
mdico responsable del paciente, que seguir las pautas establecidas en el protocolo o excluir a su
paciente del mismo.
Pacientes a quienes se puede aplicar el protocolo de NPT (una vez establecida la indicacin
de la misma):
1. Adultos de ambos sexos.
2. Con pesos comprendidos entre 40 y 90 Kg.
3. Que no tengan contraindicacin de NPT
Se excluirn de este protocolo:
1.
2.
3.
4.
Pacientes en edad peditrica (< 14 a.).

Pacientes con peso menor de 40 kg o mayor de 90 Kg.
Pacientes con contraindicacin para realizar NPT.
Pacientes en los que la NPT dure ms de 30 das.

Pg. 10
5. Pacientes con complicaciones asociadas a la NPT.

En el caso de que algn paciente requiera NPT y a criterio de su mdico responsable no pueda
incluirse en las dietas de protocolo estndar, siempre puede solicitarse dieta individualizada. Si el
paciente se excluye del protocolo, el mdico responsable del paciente, si lo considera oportuno,
cursar parte de interconsulta (PIC) al rea de Medicina.
Ser responsabilidad del mdico prescriptor de la NPT:
1. Sentar la indicacin de NPT.
2. Establecer la oportunidad de incluir o excluir al paciente en el protocolo. En caso de inclusin
en el protocolo general, proseguir con los puntos 3, 4, 5, 6 y 7.
3. Indicar la dieta estndar adecuada e iniciar la NPT.
4. Solicitar diariamente al rea de Farmacia la NPT a travs de la Orden Mdica informatizada
que enva el rea de Farmacia. La solicitud de la NPT se realizar antes de las 12 horas de cada
da. La prescripcin servir para 24 horas, salvo sbados, domingos y vsperas de festivo en los
que se confirmar la nutricin para das sucesivos, si procede. La Unidad de Crticos y
Reanimacin podr solicitarla mediante un documento especfico de su aplicacin.
Si se precisa iniciar NPT durante el fin de semana se prescribir la mezcla:
Kabiven 2.566 ml., bolsa tricompartimental por va central: 14 g N, 250 g HC, 100 g L,
electrolitos estndar, vitaminas y oligoelementos.
Oliclinomel 2500 ml N4-550E, bolsa tricompartimental, va perifrica: 9,1 g N, 200 g HC,
50 g L, bajo contenido en electrolitos, sin vitaminas ni oligoelementos.
5. Controlar clnica y analticamente la NPT .
6. Detectar complicaciones.
7. Poner solucin a estas complicaciones y/o cursar parte de interconsulta.
INDICACIONES DE LA NPT
Se indicar NPT cuando sea imposible o insuficiente la NE. Los pacientes cumplirn las siguientes
caractersticas generales:
1.
2.
3.
4.
Padecer una situacin clnica que les impida alimentarse de forma natural.
No puede utilizarse la alimentacin enteral a pleno rendimiento.
Es previsible que el paciente no pueda alimentarse por va oral antes de 7-10 das.
Su situacin clnica no es rpidamente mortal y la alimentacin artificial es ticamente
admisible ya que la correccin de su malnutricin permitir recuperar una adecuada calidad de
vida.
Indicaciones concretas de la NPT. Las situaciones clnicas concretas que precisan nutricin
parenteral total quedan reflejadas en la tabla 1.

Pg. 11
Tabla 1. INDICACIONES DE LA NPT

Utilizacin
digestiva
contraindicada
de
la
va Obstruccin intestinal
Ileo paraltico
Peritonitis
Hemorragia digestiva alta
Utilizacin
de
la
va
digestiva Ciertas fstulas digestivas (tramos medios
desaconsejada
intestinales)
Casos graves de pancreatitis (valorar
nutricin enteral nasoyeyunal)
Brotes de enfermedades inflamatorias
intestinales
Nutricin enteral ineficaz
Vmitos incoercibles
Diarrea intratable
Fase temprana de intestino corto
Sndromes malabsortivos
Complemento de una nutricin enteral Grandes quemados
insuficiente
Politraumatismo y TCE
Sepsis
Transplante de mdula sea
COMPOSICIN Y ELABORACIN DE LA NPT

El protocolo general, nos permitir elegir entre una serie de dietas estndar en funcin del grado de
estrs (definido por la patologa de base, ver tabla 2) y el peso del paciente.
Las dietas estndar que utilizaremos para NPT del protocolo estndar, han sido consensuadas por la
Comisin de Nutricin Artificial, y revisadas en esta 2 edicin del protocolo.
Las unidades nutrientes son elaboradas en el rea de Farmacia en cabina de flujo laminar horizontal
bajo condiciones estriles. Aunque habitualmente se preparan a diario, se pueden conservar en
nevera durante 72 horas, protegidas de la luz. Tanto las dietas estndar como las individualizadas
deben cubrir las necesidades energticas del paciente, calculadas segn la ecuacin de HarrisBenedict, modificada segn el grado de estrs supuesto. Aqu haremos un breve recordatorio del
clculo de necesidades y en qu manera se aportan .
A) Requerimientos calricos:
Se pueden estimar a partir del GEB, que es la energa necesaria para mantener las funciones vitales
en reposo. Se calcula por medio de las ecuaciones de Harris-Benedict, o por medio de mtodos ms
sofisticados como la calorimetra indirecta en el caso de que estuvieran disponibles. Durante la
enfermedad hay requerimientos adicionales que se suman al clculo del GEB en funcin del tipo de
estrs al que est sometido el paciente. El consumo de energa durante la actividad es muy variable,
pero tiene poca importancia durante enfermedad/encamamiento.
Aunque el mtodo ideal para el clculo de los requerimientos calricos es por calorimetra indirecta,
debido a las dificultades de la misma puede aproximarse utilizando la Ecuacin de Harris- Benedict.

Pg. 12
Estimacin de los requerimientos energticos (Kcal/kg peso ajustado/da) basada en las

ecuaciones de Harris-Benedict:
GEB x factor de estrs (FE)
GEB (mujeres): 655 + 9.6 x peso ajustado (kg) + 1.8 x talla (cm) 4.7 x edad (aos)
GEB (hombres): 66 + 13.7 x peso ajustado (kg) + 5 x talla (cm) 6.8 x edad (aos)
Enfermedad
Ciruga menor
Ciruga mayor
Traumatismos, neoplasias,
enfermedad inflamatoria intestinal, pancreatitis
Sepsis
Quemados
Factor de estrs
1-1.2
1.2-1.4
1.3-1.5
1.5
1.75
Como aproximacin es posible estimar los requerimientos energticos (Kcal/kg peso

ajustado/da) basndose en el IMC del paciente *
IMC
<15
15-19
20-29
>30
Pacientes crticos
35-40
30-35
20-25
15-20**
Otros pacientes
35-40 + 20%
30-35 + 20%
20-25 + 20%
15-20
* Usar las ecuaciones de Harris-Benedict o las de la OMS si la estimacin por este mtodo es
<1200 kcal
** No exceder las 2000 kcal
Peso ajustado: Peso ideal + (Peso actual-Peso ideal)/4
B) Requerimientos proteicos:
Deben reponerse las prdidas diarias de protenas y aportar aminocidos (AA) para preservar el
catabolismo de las protenas del organismo, fundamental en pacientes en estado crtico. En el
organismo no existen reservas de protenas, y todas ellas tienen una misin estructural o funcional
que se altera en caso de prdida.
Se aportan en forma de soluciones de AA cristalinos que contienen AA esenciales y no esenciales.
Las necesidades se estimarn en funcin del peso corporal, para pacientes con pesos entre 40 y 90
Kg.

Pg. 13
Estimacin de los requerimientos proteicos

Condicin clnica
Requerimientos proteicos
(g de AA /Kg peso ideal/da)
0.75
Normal
Estrs metablico
Leve-moderado
Moderado-severo
Severo con prdidas extra
(piel, orina)
Insuficiencia renal aguda
(no dializado)
Hemodilisis
Dilisis peritoneal
Encefalopata heptica
1-1.25
1.25-1.5
1.5- (lmite superior determinado por prdidas cuantificadas)
0.8-1.0
1.2-1.4
1.3-1.5
0.4-0.6
C) Requerimientos de Hidratos de Carbono (HC):

Los HC y los lpidos se utilizarn como fuente de energa (cada g de HC o protenas aporta 4 Kcal y
cada g de grasas 9 Kcal). Se utilizar glucosa como fuente de forma preferente, ya que es el hidrato
de carbono ms fisiolgico y el nico que puede utilizar el sistema nervioso central, los hemates y
la mdula renal.
Se administrar un mnimo de 150 g/da y un mximo de 5 g/kg/da (5 mg/kg/min). Mnimo de
150 g/da para evitar la gluconeognesis (formacin de glucosa a partir de protenas, lo que
producira catabolismo proteico) y mximo 5 g/kg/da (para evitar complicaciones tipo:
hiperglucemia, esteatosis, disfuncin heptica, aumento de la pCO2, alteraciones de la funcin
leucocitaria).
D) Requerimientos Lipdicos:
En las dietas estndar se usarn triglicridos de cadena larga (LCT), que comprenden los cidos
grasos esenciales.
Se administran en forma de emulsin lipdica al 10% al 20%.
Las cantidades estndar a utilizar son entre 50 y 100 g/da, aunque en pacientes crticos se
recomienda no sobrepasar 1 g/kg/da.
No se utilizarn lpidos en casos de hiperlipidemia mantenida.
La relacin habitual de hidratos de carbono/lpidos ser 60/40.
Aunque las dietas estndar llevan LCT, en la FHA tambin se dispone de la mezcla triglicridos de
cadena larga y media (LCT- MCT). La Comisin de Nutricin ha establecido las indicaciones de
dicha mezcla lipdica:
Inicio de la NPT en pacientes crticos con inestabilidad o lesin pulmonar aguda.
Paciente crtico cuyo balance nitrogenado no mejore con la emulsin LCT.
Otro tipo de lpidos debern ser estudiados previamente por la Comisin de Nutricin antes de ser
empleados en la FHA.

Pg. 14
E) Electrolitos:
Para la elaboracin de cualquiera de las nutriciones protocolizadas estndar se utilizar la solucin
multielectroltica Hyperlite vial de 75 ml (Na: 75 mEq, K: 60 mEq, Ca: 15 mEq, Mg: 15 mEq, Cl:
90 mEq, Ac: 75 mEq). Cualquier contenido en electrolitos diferente al estndar debe indicarse en la
orden mdica o solicitud especfica.
F) Vitaminas y oligoelementos:
Se utilizarn como soluciones estndar: Cernevit adultos vial de 5 ml (vitaminas) y Addamel
vial de 10 ml (oligoelementos). En la solicitud de la NPT u orden mdica, se indicar si se quiere
algn aporte adicional de forma individualizada.
G) Hierro y vitamina K:
Las soluciones estndar utilizadas en la NPT de adultos no contienen hierro, ni vitamina K. Si a
criterio mdico fuera necesaria su administracin, tendran que ser pautados en la orden mdica
habitual para administrarse por otra va.
Como norma general, los pacientes incluidos en protocolo y por lo tanto subsidiarios de utilizar
soluciones estndar de NPT, utilizarn esta nutricin por periodos inferiores a 30 das, por lo que no
suelen ser necesarios estos compuestos.
ELECCIN DEL TIPO DE DIETA ESTNDAR

El protocolo general de NPT, define una serie de dietas estndar, que se podrn elegir cuando se
decida poner NPT a un paciente subsidiario de entrar en este protocolo.
El grado de estrs lo define la patologa de base (tabla 2). Como aproximacin podr elegirse la
dieta segn el peso y grado de estrs (tabla 3). Las dietas estndar de NPT administradas en este
protocolo, estn definidas tal como se indica en la tabla 4.
Tabla 2. GRADO DE ESTRS Y PATOLOGAS

ESTRS LEVE
Fstula digestiva
Malnutricin
Ciruga electiva
ESTRS MODERADO
Sepsis
Pancreatitis aguda
Post ciruga mayor
Enfermedad
mdica subyacente
ESTRS SEVERO
Gran quemado
Trasplante de mdula sea
Politraumatizado

Pg. 15
Tabla 3. SELECCIN DE LA DIETA SEGN LOS PROTOCOLOS DE NPT (en funcin

del peso y grado de estrs)
Peso ajustado * (Kg)
40-50
51-60
61-70
71-80
> 80
Estrs leve
A
A
B
C
C
Estrs moderado
A
B
C
C
C
Estrs severo
B
C
D
E
E
*Peso ajustado: Peso ideal + (Peso actual-Peso ideal)/4

Tabla 4. NUTRICIN PARENTERAL TOTAL: SOLUCIONES ESTANDARIZADAS EN

ADULTOS
A
C-70
C-100
11.6
14
13,5
16,5
20
Glucosa (g)
150
200
250
250
250
250
Lpidos(g)
50
50
70
100
70
70
Kcal NP
1100
1300
1700
2000
1700
1700
KcalNP/Gn
122
112
121
148
103
85
53/47
61/39
58/42
53/47
59/41
59/41
Kcal total
1330
1580
2050
2300
2112
2200
Volumen (ml)
1850
2350
2450
2515
2450
2450
Na (mEq)
85
85
85
80
85
85
Cl (mEq)
90
119
124
116
130
161
K (mEq)
60
60
60
60
60
60
Ca (mEq)
15
15
15
10
15
15
Mg (mEq)
15
15
15
10
15
15
Acetato (mEq)
130
129
143
97
157
75
Fosfato (mMol)
13,7
13,7
15,25
25
15.25
15.25
Vitaminas (ml)
Oligoelementos AD (ml)
10
10
10
10
10
10
950
970
1098
1230
1173
1163
Nitrgeno(g)
Gluc/Lp (%)
Osmol (mOsm/l)

Pg. 16
MANEJO Y CONTROL DE LA NPT

Una vez establecida la indicacin de NPT:
1- Se debe canalizar una va venosa central a travs de una va perifrica (Drum) o
mediante puncin percutnea de la vena yugular o subclavia (se suele preferir esta ltima
por la comodidad para el paciente).
2- Se debe comprobar siempre que la va central est bien colocada (Rx de trax).
3- Tiene que confirmarse cada da la solicitud de peticin de la NPT. Se indicar el tipo
de dieta elegida, si se quieren o no electrolitos, vitaminas y/o oligoelemetos. Tambin se
indicar si se quieren mezclas especiales de lpidos (MCT-LCT).
4- Registro en la grfica de las constantes clnicas del paciente, y anotar las constantes de
enfermera, antes de empezar y en la periodicidad prevista (ver este apartado): talla
inicial y peso semanal (si es que la condicin clnica del paciente lo permite y salvo otra
orden mdica). Constantes por turno. Balance ingesta-diuresis. Controles glucmicos
indicados. Tcnicas de enfermera utilizadas.
5- Controles glucmicos: glucemia capilar cada 6 horas durante 48 h. Si la glucemia es
<180 mg/dl realizar glucemia capilar una vez al da. Si >180 iniciar pauta de insulina
rpida s.c. cada 6 h segn controles de glucemia capilar.
6- Antes de iniciar la NPT y una vez a la semana, se realizar un control analtico (en GPC
aparecer como control semanal de NPT). Este control comprende:
- Hemograma (serie roja, leucocitos y frmula, plaquetas).
- Coagulacin (actividad de protrombina, tiempo de cefalina e INR).
- Gasometra venosa (pH y bicarbonato)
- Bioqumica: glucosa, creatinina, urea, iones (sodio, potasio, calcio, fsforo,
magnesio), GOT, GPT, GGT, fosfatasa alcalina, bilirrubina, LDH, colesterol,
triglicridos y cido rico.
- Perfil proteico nutricional: protenas totales, albmina, prealbumina,
transferrina y protena ligadora del retinol.
7- A las 48 h de iniciada la NPT, solicitar hemograma, urea, creatinina, calcio, magnesio,
fsforo, fosfatasa alcalina, GOT, GPT, bilirrubina, albmina, triglicridos y coagulacin.
8- Cada 48 horas, ha de realizarse una BQ (En el GPC aparecer como BQ cada 48h NPT)
con los siguientes parmetros: glucosa, urea, sodio y potasio. Estos datos tambin tienen
que quedar reflejados en la historia clnica

Pg. 17
COMPLICACIONES DE LA NPT
Las complicaciones de la NPT pueden ser:
a) mecnicas
b) metablicas
c) infecciosas
a) Mecnicas: Derivadas de la colocacin del catter. Entre ellas se encuentran: malposicin del
catter, neumotrax, hemotrax, hidrotrax, quilotrax, rotura cardiaca, embolismo gaseoso,
hematoma, embolia pulmonar, trombosis venosa, extravasacin, embolismo gaseoso y embolismo
del catter.
Estas complicaciones se pueden evitar con una tcnica correcta de colocacin del catter, con
cuidados de la va y utilizando material adecuado. RECORDAD! Hacer siempre Rx control despus
de la colocacin de una va central.
b) Metablicas: Un control adecuado de la NPT, anticipndose a la aparicin de las
complicaciones, evitar la mayora de estas. Puede aparecer, entre otras complicaciones:
1) Alteraciones en la glucemia.
Hiperglucemia: bien porque se trate de un diabtico previamente conocido que precisa NPT,
bien porque aparezca una hiperglucemia de estrs.
Hipoglucemia: bien por dosis inadecuadas de insulina ante situaciones de hiperglucemia, bien
hipoglucemia de rebote al retirar de forma brusca la NPT, (para evitar esto, se infundir suero
glucosado al 10% : 500 ml a pasar en 6h), bien por otras causas.
2) Hiperlipemias: no contraindican la NPT con lpidos, salvo en el caso de producirse pancreatitis
secundaria.
3) Electrolticas: hipo e hipernatremia, hipo e hipercalemia, hipo e hiperfosfatemia, hipo e
hipermagnesemia, etc. Deben prevenirse con los controles analticos peridicos y ajustando los
aportes de la NPT.
4) Azotemia, sebrehidratacin, dficit de cidos grasos esenciales, elevacin de las enzimas
hepticas, dficit de oligoelementos, dficit de factores de coagulacin, etc.
c) Infecciosas: Rara vez se derivan de la contaminacin de la bolsa de NPT, que puede deberse a
hongos. Es mucho ms frecuente que dependan de la contaminacin del catter central, pudiendo
producirse desde picos febriles sin focalidad hasta cuadros de sepsis y endocarditis. El adecuado
control de la va evitar gran parte de las complicaciones spticas.
ANTE CUALQUIERA DE ESTAS COMPLICACIONES EL MDICO RESPONSABLE DE LA NPT DEBER VALORAR

LA URGENCIA DE LA COMPLICACIN Y LA NECESIDAD DE PEDIR UNA INTERCONSULTA PARA LA
RESOLUCIN DE LA COMPLICACIN.

Pg. 18
APORTE DE GLUTAMINA EN LA NUTRICIN PARENTERAL

Fuera de la protocolizacin de la nutricin parenteral, objeto de este manual, la Comisin de
Nutricin ha aprobado la adicin de glutamina en las nutriciones parenterales con unas indicaciones
de uso.
Indicaciones:
Pacientes ingresados en UCI en los que se prevea un soporte nutricional artificial superior a 5 das
y en los que no sea posible este aporte por va enteral, bien por contraindicacin (peritonitis severa;
reseccin intestinal o leo), bien porque no se pueda aportar por esta va un suficiente aporte
calrico (intolerancia enteral).
Principales patologas en las que se asienta la indicacin:
Trauma severo
Postoperatorio de ciruga mayor
Sepsis severa
Pacientes en HDFVVC
Pacientes con SDRA
Contraindicaciones: Insuficiencia renal y heptica grave.

Formulacin: en la FHA se dispone de un vial de 100 ml con 20g de Glutamina (Dipeptiven
Dipptido de Alanina y Glutamina, 3.8 g de Nitrgeno).
Dosificacin: Glutamina 0,3 gr/kg/da (20-30% del aporte de Nitrgeno)
Ej: Paciente con sepsis severa 80 kg
Necesidades estimadas:
Necesidades de protenas
Necesidades de Nitrgeno
Necesidad de Glutamina
Formulacin:
1,5 gr/kg/da
0,25 gr/Kg/da
0,3 gr/kg/da
20 gr/da
24 gr/da
4,5 grN/da
24 gr de Glutamina +96 gr Resto de AA (16 gr de N)

120 ml Dipeptiven+ NPT tipo D (16,5 gr de N)
NUTRICIN PARENTERAL Y FRMACOS

La nutricin parenteral se instaura como terapia nutricional para el tratamiento de determinadas
patologas, las cuales necesitan muy frecuentemente la administracin de varios frmacos.
De forma general debe evitarse la adicin de frmacos a la NP, pues puede ocasionar rotura e
inestabilidad de la emulsin, as como alteraciones en los frmacos. No obstante, si est

Pg. 19
indicada en determinadas situaciones clnicas como en pacientes con aporte restringido de lquidos
y acceso venoso limitado. Presenta las siguientes ventajas:
-
Reduccin de lquido a infundir.

Disminucin de los puntos de inyeccin.
Mejora la farmacocintica de ciertos medicamentos: ranitidina, digoxina, vancomicina.
Mejora la relacin coste-efectividad. Es posible reducir la dosis y ahorro de tiempo de
enfermera.
La adicin de frmacos a la NP se realizar siempre en el rea de Farmacia, en las mismas

condiciones de preparacin de la nutricin.
La administracin de medicamentos en Y con la NP es una alternativa para medicamentos que
requieran administracin intermitente, con las ventajas de disminuir el lquido a infundir y los
puntos de inyeccin. Sin embargo, presenta los inconvenientes de aumentar el riesgo de
contaminacin al incrementar la manipulacin de la va, y en el caso concreto de las minibolsas
facilita la mayor retencin del medicamento.
Los nicos frmacos, que podrn aadirse de forma automtica (si el mdico as lo requiere) a
la bolsa de NPT son: INSULINA, HEPARINA y RANITIDINA. Otros frmacos sern
considerados de forma individual por el rea de Farmacia.
EVALUACIN DEL PROTOCOLO DE NPT.

Este protocolo de actuacin ser evaluado peridicamente, cada 6 meses.
Se analizarn:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Las indicaciones de la NPT

Las frmulas empleadas
Las complicaciones habidas
El grado de seguimiento del protocolo.
Pacientes incluidos en el protocolo.
Controles realizados
Se realizarn modificaciones del protocolo incorporando las novedades en el manejo de la NPT a

medida que se vayan produciendo.

Pg. 20
EN RESUMEN:
CRONOGRAMA y ALGORITMO:
INSTAURAR UNA NPT
PASOS
SEGUIR
PARA
1. El mdico responsable sienta la indicacin (tabla 1) de NPT y coge va venosa central para infundir la
nutricin. Comprobar siempre (Rx Tx), la correcta situacin de la va central.
2. Determinar los requerimientos calrico-proteicos: si el paciente cumple criterios para ser incluido en
el protocolo general, hay que elegir el tipo de dieta (A, B, C, D E). Ver tablas 2, 3 y 4.
3. Si el paciente no cumple criterios de ser incluido en el protocolo general y de todos modos precisa NPT,
valorar el solicitar una NP individualizada, y si se cree conveniente solicitar interconsulta.
4. Solicitar la NPT prescrita. El mdico responsable del paciente solicitar diariamente la nutricin al
rea de Farmacia antes de las 12 h. Cualquier modificacin con respecto a la dieta protocolizada deber
indicarse en la orden mdica o documento especfico.
5. Control analtico de la NP. El mdico responsable del paciente tiene que solicitar la analtica ANTES
DE INICIAR LA NPT y el CONTROL SEMANAL DE LA NPT (aparece con este epgrafe en GPC).
As mismo deber solicitar la BIOQUMICA CADA 48h DE LA NPT.
6. Inicio de la NPT. Una vez que la bolsa de NPT se ha recepcionado a la Unidad de Hospitalizacin, se
iniciar la infusin de la cantidad pautada en 24 horas desde el primer da. Si el paciente requiere un
volumen de fluido superior al de la nutricin se completar por otra va con glucosa al 5%.
RECORDAD!, las posibles interacciones/incompatibilidades de NPT y FRMACOS.
7. Finalizacin de la NPT. En caso de interrumpir la NPT, de forma definitiva o transitoria, se infundir
suero Glucosado al 10% a pasar en 6 horas, para evitar posible hipoglucemia de rebote.
8.
Deteccin de complicaciones de la NPT. El mdico responsable del paciente deber valorar la

gravedad de dicha complicacin y la necesidad de pedir una interconsulta.

Pg. 21
Fig.1: Cronograma y algoritmo: pasos a seguir para instaurar NPT
Existe indicacin de
Nutricin Artificial?
SI
NO
Abandonar NPT
Puede usarse el tubo digestivo?
(Ver tabla 1, pg 9)
NO/ ES INSUFICIENTE
Estar el paciente mas de 7-10 das en ayuno?
SI
UTILIZAR NPT
NO
VALORAR UTILIZAR
NUTRICION PARENTERAL
PERIFERICA
1-
Sentar la indicacin de NPT. Coger va, Rx Tx control.
2-
Incluir al paciente en el Protocolo (pg 4) y elegir dieta estndar (tablas 2, 3 y 4).
3-
Paciente excluido de protocolo, valorar necesidad de dieta especfica.
4-
Solicitud diaria a Farmacia de la NPT. CUIDADO!: NPT Y FRMACOS.
5-
CONTROL DE NPT (Enfermera y analtica):

RECORDAD!: CONTROL INICIAL Y SEMANAL DE NPT (En GPC aparece como Control semanal de NPT) y CONTROL
BIOQUMICO CADA 48H DE NPT (En GPC aparece con este nombre).
678-
Cmo iniciar la NPT (pg 21).

Cmo finalizar la NPT (pg 21).
Deteccin de complicaciones (pg 18).

Pg. 22
NUTRICIN PARENTERAL PERIFRICA

PERIFRICA HIPOCALRICA
(NPP)
NUTRICIN
La Nutricin Parenteral Perifrica (NPP), comprende el uso de soluciones de glucosa, AA y lpidos,

con osmolaridad menor de 600-900 mOsm, por va venosa perifrica. Mediante la NPP se puede
intentar un aporte nutricional casi completo, sin los inconvenientes de una va central, pero con la
necesidad de infundir un gran volumen (2000-3000 ml) para conseguir un aporte calrico suficiente
(difcilmente se superarn las 2000 Kcal), y con frecuentes complicaciones locales (flebitis). Por
ello, no se recomienda su uso rutinario en pacientes previamente bien nutridos durante periodos de
ayuno inferiores a 7 das (p ej. ACVA, ciruga sin indicacin de NPT, u otros problemas agudos) ni
en el caso de existir insuficiencia cardiaca, insuficiencia heptica o renal o desnutricin grave. Su
mayor utilidad es en pacientes que precisan NPT pero presentan dificultades para el acceso de vas
centrales, de modo transitorio mientras no se puede disponer de NPT, o en la transicin de una NPT
a una NE u oral an insuficiente. Su uso no debe prolongarse ms de 7-10 das.
En resumen, la NPP estar indicada en aquellos pacientes que:
1.
2.
3.
4.
5.
Tengan indicacin de nutricin parenteral

Sea previsible que la duracin del ayuno sea menor de 7 das
Tengan un grado de estrs leve-moderado.
Transitoriamente, hasta que se disponga de la NPT.
En la transicin de una NPT a una NE u oral todava insuficiente.
Los controles de un paciente con NPP sern similares a los de un paciente con NPT.
En la FHA, se utilizar como fuente, preparados comerciales con osmolaridad menor a 750
mOsm,
Al igual que en la NPT, la fuente de HC ser glucosa, los lpidos LCT y los AA estndar.
La frmula comercial elegida por la Comisin de Nutricin ha sido OliClinomel N4-550
(Baxter) que incluye los tres principios inmediatos ms electrolitos en una nica bolsa
tricompartimental: en el momento de su utilizacin, mediante una presin sencilla y una
agitacin posterior se consigue mezclar sus componentes.
Composicin del preparado comercial OliClinomel: 9,1 g nitrgeno, 200 g glucosa, 50 g
lpidos, K: 40 mEq, Na: 53 mEq, Ca: 2,5 mEq, Mg: 2,75 mEq, P: 21 mMol, 2.500 ml, 750
mOsm.
La NPP se solicitar en la orden de tratamiento diaria.
La prolongacin de una NPP durante >7-10 das motivar un aviso desde la Farmacia al mdico
prescriptor para su cambio a una NPT o el paso a una nutricin oral, enteral o mixta.

Pg. 23
NUTRICIN PARENTERAL INTRADIALTICA

Los pacientes sometidos a dilisis, aprovechando el tiempo de la misma, pueden recibir NP
intradialtica a largo plazo, utilizando para su infusin, el alto flujo de la fstula durante la dilisis.
COMPOSICIN DE LA NP INTRADIALTICA
Nitrgeno (g)
Lpidos (g)
Glucosa (g)
Sodio (mEq)
Potasio (mEq)
Calcio (mEq)
Magnesio (mEq)
Cloruros (mEq)
Fosfatos (mMol)
Acetatos (mEq)
Zinc (mg)
Selenio (mg)
Vitaminas hidrosolubles (ml)
Oligoelementos (ml)
Kcal Totales
Kcal no Proteicas
Osmolaridad (mOsm/l)
Volumen total (ml)
8,25
50
125
37,5
30
7,5
7,5
65
3,75
78,5
6,54
0,03
10
10
1206
1000
1365
1058
Procedimiento de solicitud: el mdico responsable deber solicitar al rea de Farmacia mediante

un documento escrito, la solicitud de la NPT intradialtica del paciente en concreto, indicando los
das en que recibir la dilisis.
Una vez preparada la NPT intradialtica se entregar desde el rea de Farmacia a la Unidad de
Dilisis, el da antes o el mismo da que recibe la dilisis.
Finalizacin de la NPT intradialtica: cuando se considere necesario interrumpir la NPT, el
mdico deber comunicarlo al rea de Farmacia por escrito.

Pg. 24
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Pg. 26
3. NUTRICIN ENTERAL EN ADULTOS

La nutricin enteral constituye la primera eleccin en la NA, excepto en aquellas situaciones en las
que est contraindicada. Si el paciente no tolera al menos el 60% de los requerimientos diarios por
esta va, se complementar con nutricin parenteral.
Contraindicaciones de la nutricin enteral:
Por imposibilidad de utilizar el tubo digestivo:
Obstruccin intestinal
leo paraltico
Malabsorcin severa
Intolerancia intratable a la nutricin enteral
Postoperatorio en reseccin gastrointestinal (contraindicacin relativa).
Por necesidad de reposo intestinal
Fstulas entricas altas
Enfermedad inflamatoria en fase aguda
Diarrea intratable
CLASIFICACIN DE LAS DIETAS ENTERALES

POLIMRICAS: Constituidas por protenas intactas, grasa e hidratos de carbono de alto peso
molecular, por lo que requieren que el intestino delgado mantenga una capacidad motora, digestiva
y de absorcin mnimamente alteradas. La mayora de ellas estn exentas de lactosa y contienen
carbohidratos, grasas y protenas en cantidades variables.
Normoproticas concentracin estndar.

kcal NP / g N = 120 200
kcal / mL = 1
Normoproteicas concentracin estndar con fibra.
Hiperproteicas: indicadas en pacientes con estrs metablico (sepsis,

politraumatismo, postquirrgico); contienen un alto porcentaje de aminocidos
ramificados.
kcal NP / g N = 70 90

Pg. 27
OLIGOMRICAS: dietas qumicamente definidas o predigeridas. Constituidas por oligopptidos

que requieren una mnima digestin y son absorbidas de forma casi completa. La grasa se encuentra
en forma de aceites vegetales con elevadas concentraciones de MCT. Estn indicadas en aquellas
situaciones con un intestino con alteracin de la capacidad motora, digestiva y de absorcin:
sndrome de mala absorcin, enfermedad inflamatoria intestinal, fstulas digestivas, resecciones
amplias de intestino delgado, atrofia de la mucosa intestinal por reposo prolongado y pancreatitis.
Hiperproteicas
Normoproteicas
FRMULAS ESPECIALES:
Sndromes hiperglucmicos: Las formulaciones dirigidas a mejorar el control de las situaciones

hiperglucmicas contienen hidratos de carbono de absorcin lenta y fructosa.
Insuficiencia respiratoria: En este tipo de dietas las grasas constituyen ms del 50% del aporte
calrico.
Estrs o inmunodeficiencias: Son dietas hiperproteicas enriquecidas con arginina, nucletidos y

cidos grasos poliinsaturados omega-3.
Insuficiencia renal: bajo contenido en electrolitos
SELECCIN DE LA FRMULA
Se seleccionar el tipo de dieta segn la patologa del paciente y de sus necesidades calricoproteicas, e hdricas. Todo esto condicionar el volumen a infundir, en algunas ocasiones
necesitaremos una frmula concentrada en caloras y/o protenas y otras ser la patologa del
paciente la que nos determine que tipo de dieta utilizar.
No se considera una prctica mdica correcta la administracin de dieta triturada por sonda
nasogstrica. Las frmulas comerciales permiten asegurar un aporte calrico, vitamnico y mineral
exacto al paciente, evitan problemas de contaminacin de la dieta, obstruccin de la sonda, y
pueden ser adaptadas a las diferente patologas de los pacientes.
Recomendaciones de uso de los distintos preparados seleccionados (ver tabla siguiente):

Pg. 28
Producto seleccionado
Dieta estndar
Dieta estandar con fibra
Dieta hiperproteica
Dieta en pediatra
Dieta en inmunodeficiencia, estrs
Dieta en Sndrome Distrs Respiratorio
Recomendaciones de uso
Pacientes con alteracin mecnica de la
deglucin y/o del trnsito, que cursa con
afagia o disfagia severa y precisan
sonda
Trastorno neuromotor que impide la
deglucin o el trnsito y precisa sonda
Pacientes con requerimientos especiales
de energa y/o nutrientes
Situacin clnica que cursa con
desnutricin severa
Ausencia de patologa que justifique la
utilizacin de una nutricin enteral
especfica
Alteraciones del trnsito intestinal
(estreimiento, diarrea)
Frmula de eleccin en pacientes que
precisen nutricin enteral domiciliaria
Elevados requerimientos proteicos
(trauma severo, enteropata
pierdeprotenas, lceras por decbito,
quemaduras, heridas en proceso de
curacin, etc)
Necesidad de restriccin hdrica (1.6
kcal/ml)
Ver estandar en adultos
No indicaciones
Pacientes cuyos
requerimientos calricoproteicos pueden ser
cubiertos con dieta oral +/suplementos orales
Indicacin de dieta absoluta
Precauciones
Requiere una capacidad
normal del aparato
digestivo para la
digestin y absorcin de
nutrientes
Pacientes que requieran una

dieta de absorcin proximal
sin fibra (fstulas entricas,
ausencia de colon, etc)
Resto de pacientes
Contraindicadas en pacientes
con necesidad de restriccin
proteica
Ver estndar
Reflujo gastroesofgio y aspiracin

Alteraciones hidroelectrolticas y
metablicas
Discretamente
hiperosmolar (380
mOsm/L), por lo que
puede inducir trastornos
gastrointestinales
Retraso del vaciamiento gstrico

Diarrea
metablicas
Pacientes crticos (reduccin de

infecciones, duracin de ventilacin
mecnica y de la estancia hospitalaria,
sin efecto sobre la mortalidad)
Nutricin enteral perioperatoria del
paciente con desnutricin moderadasevera sometido a ciruga de tumores
del tracto gastrointestinal y de cabeza
y cuello (reduccin de las infecciones y
de la estancia media sin efecto sobre la
mortalidad)
Pacientes con SDRA (reduce la duracin
de la ventilacin mecnica y la estancia
en UCI)
Resto de pacientes
Evitar un uso generalizado y
reservar su utilizacin a casos
de pacientes con expectativas
vitales en los que la evolucin
muestre un catabolismo
severo no frenado con la
terapia convencional
Ver estandar en
adultos
Ver estndar
Ver estndar
Ver estandar
Resto de pacientes

Pg. 29
Efectos Adversos
Diarrea (especialmente en pacientes
hipoalbuminmicos y con velocidad
elevada de infusin)
Estreimiento (no contiene fibra)
metablicas
Ver estandar
Dieta en Hiperglucemia de estrs
Pacientes con diabetes mellitus o

Frmula inicial en pacientes
insulinorresistencia asociada a estrs
diabticos
mdico-quirrgico que no consigan un control
glucmico adecuado con una frmula estandar
Ver estandar
Dieta oligomrica
Malabsorcin permanente o transitoria

acompaante de un proceso severo funcional
de la pared intestinal
Pancreatitis aguda grave (sonda nasoyeyunal)
Fase adaptativa precoz del intestino corto
Diarrea
Ver estandar
Dieta oligomrica rica en Glutamina
Dieta en Insuficiencia renal: predilisis

Dieta en Insuficiencia renal: dilisis
Dieta en encefalopata heptica
Dieta con fibra soluble 100%

Dieta muy baja en caloras
Suplementos: consistencia lquida
Suplementos: consistencia yogourt,

semislida
Insuficiencia renal crnica avanzada en

paciente no dializado
Insuficiencia renal crnica avanzada en
paciente dializado
Encefalopata heptica que no responda a
tratamiento farmacolgico y empeore con
nutricin estandar
Diarrea que no responda a frmula estandar
con fibra
Pacientes con obesidad grave que precisen
una prdida rpida de peso para mejorar
patologas asociadas
Postoperatorio de ciruga baritrica
Pacientes con malnutricin o riesgo de
malnutricin que no cubran los requerimientos
calrico-proteicos con la dieta
Pacientes con malnutricin o riesgo de
malnutricin que no cubran los requerimientos
calrico-proteicos con la dieta y que
presenten disfagia a lquidos
Ver estandar
Monitorizar glucemia
capilar y ajustar dosis
de insulina y/o ADO al
cambiar a esta frmula
por su menor contenido
en carbohidratos
Resto de pacientes
Elevada osmolaridad, por
lo que puede inducir
trastornos
gastrointestinales
No hay suficiente evidencia en Elevada osmolaridad, por
otros pacientes
lo que puede inducir
trastornos
gastrointestinales
Paciente dializado
Muy bajo contenido en
electrolitos
Paciente no dializado
Bajo contenido en
electrolitos
Resto de pacientes
Osmolaridad
discretamente elevada
Diarrea
Ver estandar
Alteraciones hidroelectrolticos frecuentes

Ver estandar
Alteraciones hidroelectrolticos frecuentes
Ver estandar
Ver estandar
Resto de pacientes
Ver estandar
Ver estandar
Resto de pacientes
Muy bajo aporte

calrico
Trastornos hidroelectrolticos
Vigilar funcin cardiaca
Resto de pacientes
Los nuevos suplementos

aportan 305 kcal por
botella
Resto de pacientes
Los nuevos suplementos

aportan 200 kcal por
envase
Vigilar evolucin ponderal y parmetros de

malnutricin
Pasar a nutricin enteral por sonda si no se
cumplen los objetivos nutricionales
Vigilar evolucin ponderal y parmetros de
malnutricin
Pasar a nutricin enteral por sonda si no se
cumplen los objetivos nutricionales

Pg. 30
VAS DE ADMINISTRACIN DE LA NUTRICIN ENTERAL

Va gstrica: es la va de eleccin siempre que exista un vaciamiento gstrico normal, con o sin
procinticos y no est contraindicada su utilizacin.
Contraindicaciones:
Antecedentes de broncoaspiracin por reflujo gastroesofgico.
Hernia hiatal.
Pancreatitis aguda.
Fstula duodeno-pancretica.
Fstula duodenal o yeyunal alta.
Va duodenal: El riesgo de reflujo gastroesofgico y broncoaspiracin es menor cuando se utiliza

esta va en lugar de la anterior. Respecto a la va yeyunal la incidencia de diarrea es menor y la
tolerancia metablica mejor. Puede existir, sin embargo, reflujo a la cavidad gstrica.
Contraindicaciones:
Ileo paraltico
Pancreatitis aguda
Fstula duodenal o yeyunal alta.
Fstula duodeno-pancretica.
Va yeyunal: Tiene menor riesgo de broncoaspiracin que la duodenal y la gstrica y la

estimulacin pancretica es tambin mucho menor, las desventajas ms importantes son la mayor
incidencia de diarrea y la menor utilizacin metablica. Est indicada cuando existe riesgo elevado
de aspiracin, en gastroparesia postoperatoria o por cualquier otra causa, en la pancreatitis aguda y
en las fstulas gstricas y esofgicas.
TCNICAS DE ACCESO
Tcnicas no invasivas:
Sondas nasoenterales, tipos:
Cloruro de polivinilo: Slo se emplean las sondas de polivinilo de calibre grande (18 Fr) en
aquellos pacientes que requieran descompresin gstrica. Se debe evitar la administracin de
nutricin enteral por periodos superiores a 4-5 das, una vez que se ha comprobado que la
tolerancia a la nutricin por va gstrica es adecuada hay que sustituirlas por sondas de
poliuretano.

Pag. 31
Poliuretano: Son las sondas de eleccin, tienen un calibre entre 6 y 12 Fr. La longitud varia
segn la localizacin deseada: 75-90 cm estmago, 110-120 cm yeyuno.
Sondas nasogstrico-yeyunales (Stay-put): son sondas dobles que permiten la descompresin

del estmago a travs del extremo localizado en la cavidad gstrica, mientras que el otro
extremo al terminar en el duodeno o en el yeyuno posibilita alimentar a este nivel al paciente.
Estn indicadas en aquellas situaciones de leo gstrico con peristaltismo de intestino delgado
conservado.
Tcnicas invasivas:
Se trata de la colocacin de una sonda o catter en cualquier tramo del aparato digestivo,
generalmente en estmago o yeyuno.
Indicaciones:
Enterostoma electiva:
-
Fractura de base de crneo.
Traumatismo orofarngeo.
Enterostoma coadyvuvante a la ciruga:

-
Politraumatismos graves en los que se realice laparotoma.
Ciruga gastrointestinal (esofaguectoma, gastrectoma, pancretico-duodenostoma,

ciruga hepatobiliar, pancreatectoma y reseccin masiva de intestino delgado).
Tipos de accesos:
Gastrostoma:
Ser la va de eleccin cuando no se pueda utilizar la va nasoenteral, en la actualidad se realiza

casi exclusivamente por va percutnea, con tcnica endoscpica o fluoroscpica. Existe la
posibilidad de colocar una sonda de yeyunostoma a travs de una sonda de gastrostoma de
doble luz, pudiendo de este modo administrar los nutrientes a nivel enteral y efectuar al mismo
tiempo la descompresin de la cavidad gstrica.
Contraindicaciones:
Obesidad
Ascitis
Coagulopata
Yeunostoma:
Est indicada fundamentalmente como coadyuvante a la ciruga abdominal

politraumatismo grave en el que se realiza laparotoma.
Contraindicaciones:
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o en el
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Enteritis por radiacin.
Ascitis.
Inmunosupresin grave.
Coagulopata.
EQUIPOS DE ADMINISTRACIN
Contenedores:
En general se emplear el envase original, ya que todos los laboratorios disponen de envases
desechables que contienen la alimentacin en forma lquida y pueden acoplarse directamente al
equipo de infusin, sin necesidad de trasvases. Existen 4 tipos diferentes de envases: frascos de
vidrio, envases de plstico, latas metlicas y tetrabrik.
Existen tambin contenedores flexibles (bolsa de NE) y contenedores semirrgidos que disponen de
una abertura en la parte superior por donde introducir la mezcla nutritiva. Posibilitan la infusin de
volmenes de nutricin mayores y si se precisa, permite diluir el contenido. Son necesarios si el
producto a utilizar se presenta en lata o en polvo. Es conveniente que se utilicen una sola vez y no
ms de 24-36 horas consecutivas con el fin de evitar la contaminacin bacteriana.
Lneas de administracin:
Existen dos tipos de lneas de administracin, por gravedad y por bomba. La lnea de bomba lleva
incorporado un segmento de silicona (bomba peristltica) o un cartucho de fuelles (bomba
volumtrica) para que la bomba pueda regular el flujo. Se recomienda cambiar las lneas de
administracin cada 24 horas.
Bombas de infusin:
Hay de dos tipos, volumtricas y peristlticas, siendo estas ltimas las ms utilizadas. Cada bomba
necesita un equipo de administracin especfico. Las bombas de infusin estarn ubicadas en
farmacia y se llevarn a la unidad con las dietas cuando sean solicitadas por primera vez. Al
finalizar la nutricin enteral se devolvern a la farmacia.
PAUTAS DE ADMINISTRACIN
Mtodo: Se utilizar la administracin continua con bomba para todos los casos en que se utilice la
va duodenal o yeyunal. La administracin con bolos se puede utilizar cuando se emplee la va
gstrica.
Velocidad: En los casos de reposo prolongado digestivo, pacientes con lesin del SNC o nutricin
por va yeyunal se comenzar con 25 mL/h y se ir aumentando 25 mL/h cada 8-12 horas, hasta
alcanzar la cantidad necesaria para administrar los requerimientos diarios.

Pag. 33
Si el paciente ha estado bien nutrido previamente (reposo intestinal inferior a 72 horas) y se

emplea la va duodenal o gstrica se comenzar con la velocidad requerida para conseguir los
requerimientos diarios. La velocidad final de infusin no debe superar los 125-150 mL/h, con
requerimientos nutricionales superiores se emplearn frmulas concentradas (1,5-2 Kca/mL).
Residuo gstrico: Hay que valorar el residuo gstrico a las 8 horas del inicio de la nutricin, cada 6
horas durante los 3-4 primeros das, y despus cada 12 horas. El residuo gstrico se medir
conectando la sonda gstrica a bolsa durante 30 minutos.
Si el residuo es superior a 150 mL, se parar la nutricin durante 6 horas y se pautarn procinticos,
reinicindose posteriormente, a la mitad de velocidad para ir aumentando posteriormente segn la
pauta prescrita. Si al cabo de 6 horas, contina con residuo superior a 150 mL, se suspender la
nutricin y se continuar con los procinticos, reintentndose nutricin a las 24 horas.
Osmolalidad: No se deben diluir las frmulas; si existe mala tolerancia a la nutricin enteral se
emplearn frmulas isotnicas o disminuir la velocidad de infusin.
Normas generales:
Las frmulas no deben mantenerse abiertas ms de 24 horas.
Las frmulas preparadas se tienen que guardar en refrigerador.
La alimentacin debe administrarse a temperatura ambiente. Retirar del frigorfico con el

tiempo suficiente para que se encuentre a temperatura ambiente en el momento de la
administracin.
Si la alimentacin no cubre las necesidades hdricas, administraremos agua adicional.

Utilizaremos agua estril para las diluciones.
Los contenedores y las lneas de administracin se cambiarn cada 24 horas.
MEDICACIN
Principios generales a considerar:
La compatibilidad de los frmacos depender del lugar donde se encuentre el extremo de la

sonda (pH de la cavidad).
Siempre que sea posible utilizar la va gstrica.
Elegir, si existen, las presentaciones en solucin, evitar los comprimidos triturados diluidos.
Utilizar formulaciones en grnulos o tabletas efervescentes si la solucin no existe.
No administrar medicacin diluida con la nutricin sin consultar previamente con el rea de
Farmacia.
Diluir las cpsulas en 10-15 mL de agua.

Pag. 34
Diluir los lquidos viscosos en 15-30 mL de agua.
Las drogas hipertnicas o irritantes de la mucosa intestinal (ej cloruro potsico) deben ser
diluidas en 50-100 mL de agua.
Los frmacos que se administran con las comidas (ej indometacina) deben ser diluidos en
30-50 mL de agua.
Preparados que no se deben administrar por sonda:
Soluciones con pH inferior a 4
Fenitona. La NE disminuye la biodisponibilidad de la fenitona; se recomienda monitorizar

niveles sricos de sta.
Teofilina. Disminuye la biodisponibilidad y tiene una elevada osmolaridad.
No triturar las frmulas que presentan las siguientes caractersticas:
Frmacos con cubierta entrica
Frmacos de liberacin retardada
Frmacos de absorcin sublingual
Comprimidos efervescentes
Frmacos que favorecen la coagulabilidad de la frmula:
Hidroclorotiazida
Triamterene
Ibuprofeno
Oxido de magnesio
Cloruro potsico
Jarabe de Teofilina
Cundo administrar la medicacin? :
Cuando se administre la nutricin en bolos, los horarios se deben ajustar con la medicacin
que se debe administrar con el estmago bien vaco o bien lleno.
Cuando la administracin sea continua, interrumpir la nutricin durante 15 minutos antes de

administrar el frmaco para que el estmago se vaci totalmente.

Pag. 35
Comprobar siempre la existencia de volumen gstrico residual antes de administrar la

medicacin.
Si el extremo de la sonda est distal al ploro no hay que detener la infusin.
Cmo administrar la medicacin ?:
Verificar la posicin de la sonda aspirando y si no sale contenido intestinal, meter aire y

comprobar con el fonendoscopio.
Lavar la sonda siempre con 15-30 mL de agua antes de administrar la medicacin y con
otros 15-30 mL de agua despus.
Administrar cada medicacin separadamente y lavar al menos con 15 mL entre cada

medicacin.
CUIDADOS DE LA SONDA ENTERAL
Verificacin de la posicin: Las sondas de poliuretano (< 12 Fr), migran con facilidad por lo
que es preciso comprobar su colocacin con frecuencia, especialmente en pacientes con tos,
agitacin o tras la aspiracin traqueal. Para comprobar la posicin, no es suficiente con la
auscultacin, ya que no es posible diferenciar cuando las sondas estn localizadas en las zonas
declives del pulmn. Por ello es conveniente aspirar contenido intestinal con una jeringa de 50
cc.
Cuidados de mucosas:
-Cavidad Nasal: inspeccionar a diario, lavar y lubricar.
-Boca: lavar cada 2-4 horas, humedecerla con frecuencia y lubricar los labios con vaselina.
Permeabilidad de las sondas: las sondas de poliuretano se obstruyen con facilidad,

producindose con mayor frecuencia cuando se utilizan sondas de pequeo calibre, cuando el
pH de la cavidad en que estn situadas es cido o cuando se administra medicacin slida por
ellas. Para mantenerlas permeables hay que lavarlas con 50 mL de agua cada 4-6 horas.
COMPLICACIONES DE LA NUTRICIN ENTERAL
Distensin abdominal:
Si se acompaa de distensin abdominal e leo paraltico suspender inmediatamente la dieta y

proceder a la descompresin de la cavidad gstrica.
Si se produce distensin abdominal con ruidos intestinales conservados disminuir la velocidad de
infusin a la mitad, y se valorar a las 12 horas: Si la distensin persiste suspender la dieta y si
desaparece se reinstaurar la pauta previa.
Pag. 36
Vmito y/o regurgitacin:
La regurgitacin de la dieta se define como la presencia de cualquier cantidad de dieta en cavidad

oral, nasal u orofarngea, ya sea espontnea o durante las maniobras de exploracin, los cambios
posturales o los cuidados higinicos. Puede ser debida a problemas mecnicos de la sonda
(descolocacin o acodamiento) o a intolerancia gstrica.
Es necesario suspender la dieta, valorar trnsito intestinal, descartar distensin gstrica y comprobar
radiolgicamente la localizacin del extremo de la sonda. Para poder reiniciar la nutricin es
necesario conocer la correcta posicin de la sonda y haber comprobado la existencia de trnsito
intestinal.
Broncoaspiracin de la dieta:
La sospecha de broncoaspiracin de la dieta se puede confirmar midiendo la presencia de glucosa

en las secreciones con tiras reactivas de glucosa-oxidasa. La broncoaspiracin es causa de
suspensin de la dieta.
Diarrea:
Se define como 5 ms deposiciones lquidas en 24 horas, o ms de 2 deposiciones en 24 horas

con un volumen superior a 1000 ml.
Si cursa con distensin abdominal suspender la dieta.
Se distingue entre dos tipos Inicial (das 1-4) y Tarda (tras el 4 da): comprobar siempre la
medicacin eliminando los productos que contengan sorbitol y los anticidos con magnesio.
DIARREA INICIAL
a la mitad ritmo infusin
Cesa en 8 horas
Mantener 12 horas ritmo
Volver ritmo inicial
No cesa en 8 horas
Cambiar tipo de dieta
Cesa en 8 h
No cesa en 8 h
Mantener 24 h
Suspender

Pag. 37
DIARREA TARDA
dieta con fibra 1000 ml/da
Cesa en 8 horas
No cesa en 8 horas
Mantener dieta 24 h
Disminuir a 500 mL/h

Coprocultivos
Volver pauta inicial
Cesa en 8h
No cesa en 8 h
Mantener 24 horas
Suspender
Volver pauta inicial
SOLICITUD DE UNA NUTRICIN ENTERAL

Los preparados de nutricin enteral se dispensan mediante el sistema de distribucin de
medicamentos en dosis unitaria, previa prescripcin mdica diaria. Debe especificarse la dosis total
diaria, velocidad de administracin, as como la cantidad de agua adicional. Los preparados de
nutricin enteral se acompaan de un bomba de infusin que se devuelve el da que finaliza la
administracin.
Cuando est indicada la Nutricin Enteral Domiciliaria, se seguir el siguiente procedimiento:
a) Colocacin de sonda de poliuretano de pequeo calibre 8-12 French (esto evita
decbitos de sondas de grueso calibre); si se prev una duracin superior a 6 semanas
valorar gastrostoma endoscpica percutnea.
b) Prescripcin de nutricin enteral adaptada a la patologa del paciente. En general se
recomienda utilizar una polimrica estndar con fibra en pacientes que no tengan
patologas graves asociadas.
Pag. 38
c) Clculo del aporte calrico diario (gasto energtico basal x 1.3 o bien 35 kcal x Kg peso
ideal).
d) Prescripcin con recetas convencionales a las que habr que asociar un informe
especfico para la Inspeccin Mdica, que deber actualizarse cada 3 meses. En la
secretara del rea de Medicina y Farmacia existen copias de los impresos citados. Las
recetas, el impreso y el informe de hospitalizacin o consulta sern presentados por el
paciente en la Inspeccin Mdica. Podr prescribirse un mximo de 4 cajas (unidad de
embalaje) de la frmula seleccionada por receta.
e) En domicilio la familia puede administrar la nutricin con jeringas (en bolo), por
gravedad o con bomba peristltica. Si la nutricin enteral domiciliaria ha sido indicada
en el hospital y el paciente precisa equipo de administracin, stos sern proporcionados
por la Farmacia del hospital. De igual forma, el rea de Farmacia podra proporcionar
en concepto de prstamo, una bomba de nutricin enteral, si el mdico prescriptor lo
considera oportuno, y previa autorizacin del laboratorio suministrador de la bomba.

Pag. 39
PRODUCTOS COMERCIALES APROBADOS POR LA COMISIN DE

NUTRICIN Y DISPONIBLES EN LA FHA (ao 2003)
DIETAS POLIMRICAS
Normoproteicas sin fibra
Ensure HN
Normoproteicas con fibra
Sondalis fibra
Hiperproteicas hipercalrica
Sondalis HC/HP
Normoproteica peditrica
Isosource Junior
Normoproteica peditrica con fibra
Isosource Junior fibra
DIETAS OLIGOMRICAS
Normoproteicas
Dietgrif polipeptdico
Hiperproteicas
Alitraq (en polvo, enriquecida con glutamina)
Semielemental peditrica
Neocate
DIETAS ESPECIALES
Sndromes hiperglucmicos
Glucerna
Inmunodeficiencia
Impact
Dieta fibra soluble 100%
Novasource GI control*
Dieta hipocalrica
Optifast
Insuficiencia heptica
Nutricomp Hepa*
Insuficiencia renal
Suplena, Nepro
* No existirn en stock, se solicitarn a farmacia ante pacientes concretos a tratar.
SUPLEMENTOS CALRICO-PROTEICOS
Suplemento lquido
Meritene complet
Suplemento crema
Resource crema

Pag. 40
BIBLIOGRAFA
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Physicians. Chest 1997; 111:769-78.
2. Alpers DH, Stenson WF, Bier DM et al. Manual of Nutritional Therapeutics. Lippincott,
Williams&Wilkins. Philadelphia. 4 ed. 2002.
3. ASPEN Board of Directors. Guidelines for de use of parenteral and enteral nutrition in adult and
pediatric patients. JPEN 2001; 26: suppl.
4. Nutricin enteral. Endocrinologa 1997; 44(Supl 2): 1-92.
5. Nutricin enteral. Medicina Intensiva 1994; 18: 379-464.
6. Gmez Enterra P. Nutricin Enteral. En: Celaya Prez S. Ed. Tratado de Nutricin Artificial.
Madrid: Grupo Aula Mdica S.A.; 1998. p. 123-137.
7. Heimburger DC, Weinsier RL eds: Handbook of Clinical Nutrition, ed 3, St Louis 1997, Mosby.
8. Klein S., y cols. Nutrition Support in Clinical Practice: Review of Published data and
Recomendation for Future Research Direction. JPEN 1997. 21: 133-156.
9. Vzquez C, Santos-Ruiz MA. Vademecum de Nutricin Artificial. 5 Ed. Madrid. Grafinat.
2000.
10. Interacciones Medicamentos y Nutricin Enteral. Novartis Consumer Health S.A. Barcelona
2003.

Pag. 41
4.PROTOCOLO
PEDIATRA.
DE
NUTRICIN
ENTERAL
EN
Indicada en nios con tracto gastrointestinal funcionante cuyas necesidades nutricionales no puedan
ser satisfechas por va oral por ser esta va insuficiente, inadecuada, o estar contraindicada.
OBJETIVOS
El objetivo bsico de esta alimentacin en la edad peditrica debe ser garantizar el desarrollo
normal del nio en circunstancias especiales y, en su caso, recuperar la normalidad del organismo
desnutrido. Especficamente entre estos objetivos se incluyen:
1. Garantizar el aporte de nutrientes que mantenga un ritmo de crecimiento y maduracin
adecuados y evite la desnutricin de nios con enfermedades crnicas, digestivas y no
digestivas.
2. Mantener un balance nutricional positivo en enfermedades agudas.
3. Corregir las deficiencias nutricionales establecidas en las formas primarias y secundarias de
malnutricin calrico-proteica.
4. Conseguir un aporte calrico suficiente en pacientes que slo toleran volmenes pequeos y/o
tienen unos requerimientos aumentados por la enfermedad.
5. Evitar los efectos adversos del ayuno prolongado sobre la funcin y estructura intestinales.
6. Aportar sustancias con efectos beneficiosos sobre la mucosa intestinal
INDICACIONES
1.-Transicin de Nutricin Parenteral a nutricin oral.
2.- Alteraciones del tracto digestivo superior.
Prematuridad.
Atresia de esfago.
Anorexia nerviosa y otros.
Pseudo-obstruccin intestinal crnica idioptica.
Coma.
Paladar hendido.
Neoplasias orofarngeas y esofgicas
Traumatismos orofarngeos y esofgicos.
3.-Necesidades aumentadas con ingesta inadecuada.
Gran quemado.
Politraumatismo.
Sepsis.
Tumores.
SIDA.
Quilotrax.
F.Q.P.
Cardiopatas congnitas.

Pag. 42
4.- Alteraciones en la digestin y absorcin.

S. Intestino corto.
Malabsorcin en general.
Malnutricin aguda y crnica.
5.- Metabolopatas.
Glucogenosis tipo I y II.
Aminoacidopatas.
Alteraciones del ciclo de la urea.
6.- Alteraciones en la eliminacin de nutrientes.
Insuficiencia renal.
La Sociedad Americana de Nutricin Parenteral y Enteral ha resumido las indicaciones en "Journal
Parenteral and Enteral Nutrition 2001; 26 suppl., teniendo la ventaja de que considera el estado del
paciente junto con la ingesta previa habitual.
Uso rutinario:
Malnutricin proteico-calrica con ingesta oral inadecuada durante 5 das previos a la

indicacin.
Estado nutricional normal con ingesta menor del 50% de los requerimientos durante 7-10 das
previos a la indicacin.
Disfagia severa por proceso neurolgico o ciruga maxilofacial.
Quemadura de tercer grado.
Reseccin menor del 70% de intestino delgado.
Fstulas enterocutneas de bajo dbito.
Se podra plantear en:
Politraumatismo.
Paciente sometido a radioterapia o quimioterapia.
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Pancreatitis grave con motilidad conservada.
Contraindicada:
1.
2.
3.
4.
5.
Peritonitis difusa.
Obstruccin intestinal.
Vmitos intratables.
Ileo paraltico.
Diarrea grave con manejo metablico dificultoso.

Pag. 43
TCNICA DE ADMINISTRACIN
ACCESO:
Sonda nasogstrica-nasoyeyunal: de eleccin si la duracin prevista es menor de 10 semanas o
el aporte ser exclusivamente nocturno.
Gastrostoma: cuando la duracin prevista supera las 10 semanas. Ser de eleccin la
gastrostoma endoscpica percutnea.
Yeyunostoma: cuando la anterior no es posible por reflujo gastroesofgico severo, ciruga,
neumona aspirativa...
LUGAR DE ADMINISTRACIN:
Gstrica: lugar de eleccin cuando no haya riesgo de aspiracin (Coma de corta duracin,
antecedentes de reflujo gastroesofgico severo o de neumona aspirativa, malformaciones del
tracto digestivo superior, ciruga digestiva alta...).
Yeyunal.
MATERIAL.
Sondas. Las sondas de cloruro de polivinilo estn en desuso dado la necesidad de sustituirlas cada 3
das ya que pasada esa fecha endurecen aumentando el riesgo de perforacin intestinal y lesiones
locales en el punto de entrada (piel de ala de nariz...). En la actualidad se prefieren sondas mas
blandas que permiten su permanencia de 4-6 meses sin complicaciones. Existen sondas de silicona
y de poliuretano prefirindose estas ltimas en vista de su mayor dimetro interno a igual calibre
exterior. Deben colocarse con fiador y requieren mayor cuidado puesto que se obstruyen con mayor
facilidad.
Existen sondas lastradas para colocacin yeyunal.
-Tamaos:
Calibre. RN y Prematuros: 5 F.
Lactantes y menores de 4 aos: 6 F.
Mayores de 4 aos: 8 F.
Longitud. Nasogstrica: 50-60 cm.
Transpilrica: + 100cm.
-Colocacin:
Nasogstrica: medida oreja-nariz-xifoides nariz-ombligo.
Transpilrica: aadir a lo anterior 15-20 cm medir distancia oreja-nariz-xifoides-hipocondrio
izdo-hipocondrio derecho.
Comprobar siempre la situacin, especialmente con las sondas ms blandas, dada la
posibilidad de colocacin intratraqueal, sea por auscultacin epigstrica tras introducir 10 cc
de aire, o por control radiolgico.
-Cuidados de la sonda:
Fijacin a nariz o mejilla con seguridad y comprobacin peridica.
Purgar/lavar para evitar obstruccin: en caso de NEDC cada 6-8 horas; en NEI antes y despus de
cada toma y tras administracin de medicacin a travs de la sonda.
Cambios de la sonda: cada 4-6 meses las de poliuretano salvo que haya vmitos o desplazamientos
accidentales. Cada 3 das las de polivinilo.

Pag. 44
MTODO DE INFUSIN
Gravedad (gavage) en caso de NEI, procurando pasar la cantidad total en un tiempo similar al
de una comida normal (15-30 minutos).
Bombas de perfusin: permiten un ritmo de administracin constante para NEDC. Se usan las
peristlticas, con error aceptado de +/- 10%, y las de jeringa tipo Harvard con un error standard
del +/- 2% para su uso en neonatos.
Bolsas autocolapsables: permiten un paso homogneo de su contenido pudiendo regularse el
ritmo de vaciado con un sistema similar al de los goteos.
9 Nutricin enteral intermitente
Sin limitacin digestiva: alimentacin lo ms normal posible.
Con limitacin digestiva, iniciar con:

10-15 cc/Kg/toma en menores de 1 ao.
5-10 cc/Kg/toma entre 1 y 6 aos.
3-5 cc/Kg/toma entre 6 y 14 aos.
3 cc/Kg/toma a partir de 14 aos.
Incrementos: cada 24 h. Subir 25-50 % del volumen de cada toma del da previo
Mximos: dar la toma en 20-30 minutos, no sobrepasar 300 cc/toma ni 30 cc/minuto.
9 Nutricin enteral a dbito continuo.

-Inicio:
1-2 cc/Kg/hora en < 1 ao.

2-3 cc/Kg/hora hasta los 6 aos.
1 cc/Kg/hora hasta los 14 aos.
0.5-1 cc/Kg/hora a partir de 14 aos.
En el paso de NPT a nutricin oral no suspender la NPT hasta que la enteral aporte al menos
el 75% de las necesidades.
-Incrementos:
50 % del volumen inicial por hora cada 12-24 horas, cuidando no aumentar a la vez
volumen y concentracin.
-Mximos: 0.24 cc./Kg/minuto.
-Concentracin:
Si hay limitacin digestiva empezar con
- de la concentracin
deseada final y aumentar a razn de 2% cada 12-24 horas hasta un 14-16%. No
sobrepasar 320-350 mOsm/L.
-Finalizacin:
Si es posible, especialmente en lactantes dar pequeas tomas orales durante la NEDC
para el mantenimiento de la funcin oral:
- Ofrecer por va oral1/10 - 1/12 de la cantidad total en cada toma.
- Cuando la cantidad a dar de forma fraccionada sea superior a 50 cc. Parar la
Pag. 45
bomba 1 hora antes y 1 hora despus de la toma, sin que eso repercuta en el
volumen final.
Cuando el volumen oral sea la mitad del volumen total dar las tomas fraccionadas
durante el da y dejar NEDC exclusivamente por la noche. Posteriormente ir
disminuyendo la Nutricin Enteral nocturna hasta la retirada de la misma.
ELECCIN DE LA FRMULA Y REQUERIMIENTOS CALRICOPROTEICOS

Depender de la edad del paciente, situacin intestinal y patologa de base.
Tracto digestivo con superficie de alimentacin normal: frmula lctea con o sin cereales si
el nio tiene menos de 2 aos. Si es mayor de esa edad se administrar una frmula
polimrica. Debe empezarse con un preparado isoosmtico (280 mOsm/L) e ir aumentando
lentamente hasta 350-370 mOsm/L.
Tracto digestivo con superficie de absorcin disminuida: Frmula sin lactosa, hidrolizados
enzimticos, dietas semielementales.
Procurar osmolaridades menores de 300 mOsm/L.
Algoritmo de nutricin enteral en pediatra:

NO: Nutricin Parenteral Total
Tracto gastrointestinal funcionante
SI: Nutricin Enteral
Duracin < 2-3 meses:

Sonda.
< 1-2 aos.

Frmula lactantes.
Duracin > 2-3 meses

Enterostoma.
1-6 aos.
F. Polimrica
Nios.
> 6 aos.
F. Polimrica
Adultos
CLCULO DE CALORAS.
De 0 10 Kg de peso: 100 Kcal/ Kg.
De 10 20 Kg aadir a lo anterior 50 Kcal/Kg.
Por encima de 20 Kg aadir a lo anterior 20 Kcal/Kg.
Recordar que una frmula para lactantes a dilucin normal aporta 67 Kcal/100 cc., en tanto
que las frmulas polimricas para nios de 2-6 aos son isocalricas, es decir 1cc = 1 Kcal.
En caso de desnutricin llegar hasta 150 Kcal/Kg, lentamente. Recordar que aportes superiores
pueden comprometer seriamente la funcin miocrdica, por lo que la monitorizacin debe ser an
Pag. 46
mas estrecha de lo ya habitual.

Alternativamente pueden calcularse los aportes de forma mas individualizada, segn la frmula:
( RDA Kcal/Kg para la edad del peso) x Peso ideal en Kg

Kcal/Kg/da =
Peso real en Kg
Donde:
Edad del peso es la edad en la que el peso actual estara en el P 50.
Peso ideal es el peso en el P 50 para la edad.
RDA de protenas y caloras en nios y adolescentes (1989).

Edad
Lactantes:
< 6 meses.
6 - 12 meses.
Kcal/Kg
Gramos de Protenas/Kg
115
105
2.2
2.0
Nios:
1 - 3 a.
4 - 6 a.
7 - 10 a.
100
85
86
1.8
1.5
1.2
Adolescentes varones:
11 - 14 a.
60
15 - 18 a.
42
19 - 24 a.
41
1.0
0.8
0.8
Adolescentes mujeres:
11 - 14 a.
48
15 - 18 a.
38
19 - 24 a.
38
1.0
0.8
0.8
CLCULO DE LQUIDOS: como en las necesidades intravenosas.
EVALUACIN DE LA TOLERANCIA
Vigilar vmitos, diarrea y distensin abdominal.

En lactantes y nios pequeos medir restos gstricos:
En NEI antes de cada toma, debiendo ser menos que la mitad de la toma previa.
En NEDC cada 2-4 h. Deben ser menores que la mitad de lo pasado en las 2 horas previas. Si
son superiores a esa cantidad disminuir el ritmo hasta el previo mejor tolerado o suspender la
enteral unas horas y luego reiniciarla a ritmo mejor tolerado.
Determinacin de azcares en heces.
Examen microscpico de heces para valorar absorcin de grasas.
Pag. 47
COMPLICACIONES
1. Fsicas.
Diarrea derivada de la alimentacin (+ frecuente).

Distensin y dolor abdominal.
Nauseas y vmitos: Vaciado gstrico lento: hipoproteinemia, F. Hipertnica.
Medicacin, enfermedad de base o proceso intercurrrente.
Ritmo de administracin rpido.
Contaminacin de la frmula.
Reflujo gastroesofgico y/o Neumona aspirativa.
2. Mecnicas.
Nasogstricas
Obstruccin sondas: Usar calibre acorde con viscosidad, lavar con agua frecuentemente,
evitar torsiones.
Rinitis, Rinofaringitis, OMA, Sinusitis.
Descolocacin de la sonda.
Colocacin en traquea.
3. Metablicas.
Hiperglucemia.
Deshidratacin o hiperhidratacin.
Hipofosfatemia o hipokaliemia al comienzo de la nutricin en los pacientes con peor estado
nutricional.
Hiperkaliemia ( en pacientes con Insuf. Renal o acidosis).
Hipernatremia/hiponatremia.
Alter. Funcin heptica.

Pag. 48
Complicaciones de la Nutricin
Enteral.
Problema.
A. FRECUENTES.
Posibles causas.
Oclusin de la sonda.
No purgar regularmente. Precipitacin de

frmacos. Aspiracin repetida en sondas
finas.
Retencin gstrica.
Osmolaridad > 400 mOsm/Kg. Densidad
calrica > 1.5 Kcal./Kg. Alta concentracin
de LCT . Velocidad de infusin aumentada.
Diarrea / Dolor abdominal. Igual a retencin gstrica. Frmula fra,
Intolerancia
a
sustrato(lactosa).
Contaminacin
bacteriana.
Infeccin
intestinal. Frmacos. Hipoalbuminemia y
edema de pared.
Estreimiento
Encamamiento prolongado. Dieta pobre en
residuos. Opiceos.
Tratamiento.
Lavados con agua destilada y tibia, y si no
resuelve con Papaina o quimotripsina.
Recambio de sonda.
Corregir la frmula. Considerar NEDC.
Reducir vel. de infusin. Considerar
proquinticos o nutricin postiplrica.
Igual a retencin gstrica. Entibiar la
frmula. Retirar sustrato. Mantenimiento
adecuado.
Evaluar
antibioterapia.
Considerar retirada de frmaco. Infusin
albmina IV.
Considerar fibra diettica. Trat. con acite
mineral, lactulosa o cisapride.
B. MENOS FRECUENTES.
Colocacin traqueal.
Extraccin accidental.
Erosin,
necrosis,
infeccin de la piel.
Decbitos
nasales,
farngeos y esofgicos.
Otitis media. Sinusitis.
Neumona por aspiracin.
Reflujo gastroesofgico.
Defecto de tcnica.
Escaso control del nio.
Cuidados locales insuficientes.
Retirada inmediata de sonda.

Recambio.
Protectores cutneos.
Sonda inadecuada (PVC). Inmovilidad

prolongada.
Drenaje de secreciones inadecuado.
Reflujo gastroesofgico.
Mala colocacin sonda. Osmolaridad
elevada. Infusin rpida.
Desequilibrio energtico.
Cambio a sonda de larga duracin. Cambios

posturales.
Valorar antibioterapia.
Posicin 30, vigilancia del residuo.
Recolocacin ubicada. Considerar sondaje
postpilrico. Paso a NEDC.
Hipo/Hiperglucemia.
Regular administracin H. C. Control
glucemia digital cada 8 horas.
Alteraciones
Desequilibrio electrolitos.
Balance hdrico y control diario de peso.
hidroelectrolitos.
Control de fluido y electrolitos. Vigilancia
hemodinmica.
Dficit especiales (Zn, Mg, Aporte insuficiente.
Clculos
dietticos
inadecuados.
P, AGE)
Monitorizacin
semanal.
Suplementos
especficos.
Alteracin
imagen Ausencia de motivacin. Inmovilidad. Facilitar autonoma del nio. Empleo
corporal en nio mayor.
Rechazo entre pares. Cambios psicolgicos nocturno de la sonda. Plantear gastrostoma.
de la adolescencia.
Prdida reflejo de succin Falta de estmulo.
Uso de chupete en lactante.
y deglucin.
Rechazo
alimentacin Aversin a la comida. Hbito.
Reeducacin. Dar pequeos volmenes
bucal.
bucales.
Sequedad de boca.
Falta de estmulo.
Goma de mascar en nio mayor.

Pag. 49
CONTROLES
Glucemia y glucosuria diaria al principio, posteriormente semanales.

Albmina, calcio, fsforo y electrolitos semanales.
BUN, Hb, colesterol, triglicridos, funcin heptica cada 2 semanas.
Niveles de frmacos cuya absorcin pueda alterarse por la nutricin enteral continua.
BIBLIOGRAFA:
1. C Martnez Costa. Diseo y material en la nutricin enteral. I Congreso de la Sociedad
Espaola de Gastroenterologa y Nutricin Peditrica. Mayo 1994. Libro de Actas (Anales
Espaoles de Pediatra): 35-43.
2. Moreno Villares J, Vargas H, Ament ME. Nutricin enteral en Pediatra. An Esp Pediatr
1993; 38: 381-9.
3. G Tamayo Lpez, A Sez de Urturi, M. R. Hernndez Sez, C Pedrn Giner, MD Garca Novo.
Frmulas infantiles especiales. An Esp Pediatr 1997; 47: 455-465.
4. M R Hernndez Sez, M T Escalera Santos, C Pedrn Giner, G Tamayo Lpez. Dietas
polimricas en Pediatra. An Esp Pediatr 1997; 47: 5-11.
5. ASPEN Board of Directors. Guidelines for de use of parenteral and enteral nutrition in adult and
paediatric patients. JPEN 2001; 26: suppl..

Pag. 50
5. NUTRICIN PARENTERAL EN NEONATOS

OBJETIVO
Suministrar suficientes caloras y protenas para evitar unos balances energtico y proteico
negativos, y as poder remedar el crecimiento intrauterino en el caso de los nios de muy bajo peso.
Los recin nacidos de bajo peso al nacer constituyen el grupo ms numeroso de pacientes
peditricos que reciben NP.
INDICACIONES
Nios metablicamente estables, que no puedan recibir alimentos enterales durante varios das (
> 3 das en nios de menos de 1800 g; > 5-7 das en nios de ms de 1800 g).
Nios de muy bajo peso al nacer (< 1500 g): en los primeros das de vida antes de que se inicie
la nutricin enteral y como suplemento mientras se aumente esta nutricin enteral.
VAS DE ADMINISTRACIN
La nutricin parenteral (NP) puede ser liberada a travs de:
- Arteria Umbilical.
- Venas Perifricas.
- Venas Centrales, incluida la vena umbilical, con la punta del catter ubicada en la unin de
la aurcula derecha y la vena cava. Actualmente se prefiere utilizar catteres de silstico
colocados percutneamente, para accesos venosos centrales.
La NP Central se utiliza para suministrar nutrientes intravenosos a elevadas concentraciones (se
permiten osmolaridades en la solucin de 1400-1500 mOsm/L) y menores volmenes lquidos.
Con la NP Perifrica la osmolaridad final permitida es considerablemente menor (850-880
mOsm/L).
La decisin de que va se utilizar, si perifrica central, deber ser INDIVIDUALIZADA y
basada en una estimacin de cunto tiempo el nio ser incapaz de tolerar la alimentacin enteral.
En general, una NP Perifrica es probable que sea adecuada para mantener depsitos
nutricionales durante 1-2 semanas, y puede ser ideal para aquellos nios de bajo peso que se
espera inicien o toleren la nutricin enteral en un corto periodo de tiempo.
La NP Central se considerar en los nios, que no toleren alimentacin enteral y:
- precisen soporte parenteral durante > 2 semanas.
- tengan un acceso venoso perifrico limitado.
- cuando las necesidades de nutrientes no puedan cubrirse con NP Perifrica
- si se requiere restriccin fluida.
Mtodos para aumentar la longevidad de las vas:
Vas Perifricas:
1. Limitar la concentracin de dextrosa al 12,5%.
2. Limitar las concentraciones de potasio a 40 mEq/L.
Pag. 51
3. Aadir dosis bajas de heparina (1 Unidad/ ml).

4. Uso de emulsiones lipdicas.
5. Una precaucin adicional es limitar el contenido de calcio a 30 mEq./L., para reducir el
dao tisular si ocurre extravasacin/infiltracin tisular.
Vas centrales: no deberan utilizarse para extracciones, infusin de medicaciones, ni

transfusiones de sangre, a causa del riesgo incrementado de infeccin.
REQUERIMIENTOS CALORICO-PROTEICOS
Es fundamental una adecuada provisin de energa para que se produzca una retencin de
nitrgeno, y para posibilitar las tasas de crecimiento intratero. Para ello, se requiere 80 90
kcal/kg/da en NP.
Como vemos, las necesidades calricas en NP son ms bajas que en nutricin enteral, a causa de la
absorcin esencialmente completa de los nutrientes administrados por va parenteral.
Balance glucosa/lpidos: para alcanzar el mximo beneficio nutricional, es crtica la existencia de
un balance calrico no proteico entre Glucosa / Lpidos de aproximadamente 60 / 40.
El aporte excesivo de caloras es nocivo porque no se correlaciona con tasas de crecimiento
mayores, y porque puede contribuir al desarrollo de colestasis.
Dextrosa (1 gramo)
--------------Intralipid/Ivelip 20% (1ml)
---------AA (1 gramo)
-----------------
3,4 Kcal.
2 Kcal.
4 Kcal.
AMINOCIDOS
Solucin de AA:
Primene (Baxter)
Segn el status cido-base solicitaremos la adicin no de cistena, al
preparar la infusin (ver complicaciones acidosis metablica).
Edad de Inicio (1):
24-48 horas.
Dosis Inicial:
< 1000 g--- 0,5-1 g/kg/da.

> 1000 g--- 1 g/kg/da.
Incremento diario:
< 1000 g--- 0,25-0,5 g/kg/da.

> 1000 g--- 1 g/kg/da.
Dosis Mxima:
< 1000 g--- 2,5-3,5 g/kg/da.

> 1000 g--- 2,5-3 g/kg/da.
(1) La administracin precoz de AA a los nios de muy bajo peso ayudar a limitar el catabolismo
proteico. Los AA pueden iniciarse en cunto el nio este estable, y tan pronto como en el
primer da de vida.

Pag. 52
GLUCOSA
La forma monohidrato de dextrosa es la fuente de carbohidratos de la NP.
Dosis Inicial (1): Prematuros.

A trmino.
Incremento diario (2):
Dosis mxima:
g/kg/da
7-8
10-12
1-2
16-20
mg/kg/min
5-5,5
7-8
0,7-1,5
11-14
(1) Considerar tambin el aporte que se estaba previamente dando/tolerando.

(2) Considerar la tolerancia de la glucosa administrada y los controles de glucemia. Los nios de <
1000 g son relativamente intolerantes a la glucosa. Si glucemia > 100 mg/dl no aumentar aportes,
considerar la posibilidad de usar perfusiones de insulina (ante hiperglucemia severa persistente)
para permitir entradas calricas ms altas, mientras se mantiene la glucemia.
LPIDOS
Tipos de emulsiones lipdicas:
Intralipid /Ivelip 20%: es la que preferiblemente usaremos ya que las emulsiones al 20% son
mejor toleradas/aclaradas (menor contenido de fosfolpidos/ gramo de grasa) y porque permiten
reducir la cantidad total de fluidos a administrar, sin disminuir el aporte energtico.
Lipovenos 10% : podra estar indicada en nios de muy bajo peso y con necesidades lquidas
muy altas. No disponible en Farmacia: se solicitar ante paciente concreto a tratar.
Edad de Inicio(1):
2-3 das de NP
Dosis Inicial:
< 1000 g-> 1000 g--
0,5 g/kg/da.
1 g/kg/da.
Incrementos graduales(2):
< 1000 g-> 1000 g--
0,25-0,5 g/kg/da.
1 g/kg/da.
Mximos aportes:
3 g/kg/da.
(1) Los lpidos intravenosos pueden iniciarse tan pronto como a las 48 horas de edad.
(2) Los incrementos se harn segn sean tolerados, monitorizando la concentracin de triglicridos
srica con cada incremento de 1gr/kg/da. Hay controversias en cunto a la mxima cifra
aceptable de TG (150 200 mg/dl).
La emulsin lipdica se administra en perfusin en Y con la solucin de AA-glucosa, conectando al
equipo de infusin despus del filtro de 0,22 micras.

Pag. 53
FLUIDOS Y ELECTROLITOS
La terapia de fluidos y electrolitos debe ser individualizada, y los requerimientos peditricos solo
pueden ser determinados mediante una valoracin cuidadosa, clnica y de laboratorio, considerando
parmetros como peso diario, electrolitos sricos, osmolaridad plasmtica, electrolitos y densidad
urinarios, diuresis, BUN y creatinina srica, pH y bicarbonato arterial...
Respecto a la terapia fluida inicial en nios en incubadora, podemos considerar la siguiente gua:
Tasa de Fluidos ( ml / kg / da)
Peso r.n.
< 24 horas
24-48 horas
> 48 horas
100-150
120-150
140-190
1.0-1.5 kg
80-100
100-120
120-160
> 1.5 kg
60-80
80-120
120-160
< 1 kg
Inicialmente permitiremos una prdida de fluido extracelular que se reflejar en una prdida de
peso, de un 5-10% en neonatos a trmino y de un 5-15% en prematuros, en la 1 semana de vida,
mientras mantenemos una tonicidad y volumen intravascular normales. La respuesta al tratamiento
fluido y electroltico debera ser valorada frecuentemente durante los primeros das de vida
mediante examen fsico, diuresis, densidad especfica-osmolaridad urinaria y electrolitos sricos.
Pasada esa fase inicial, los fluidos deberan ser ajustados para mantener el peso estable, hasta que
alcancemos un estado anablico y se genere crecimiento y ganancia de peso.
Sodio:
El sodio puede ser administrado como sales de cloro, acetato, fosfato y bicarbonato (ver acidosis
metablica).
Dosis:
Bajos aportes (< 3 mEq/kg/da) durante la 1 semana, para as prevenir hipernatremias,
secundarias a la prdida diurtica de agua extracelular. Muchos excluyen el aporte de sodio
en los primeros das de vida en nios de muy bajo peso al nacer.
A partir de la 2 semana : 3 6 mEq /kg/da.
Potasio: puede administrarse como sales de cloro, acetato y fosfato, a razn de 1 3
mEq/kg/da.
Cloro: 2 3 mEq / kg / da.
Al solicitar la NP deberemos tener presente que la suma de mEq de cationes (sodio,
potasio) deber ser igual a la suma de mEq de aniones (cloro, acetato, fosfato y
bicarbonato).

Pag. 54
Calcio, Fsforo
El calcio y el fsforo no pueden suministrarse en la misma solucin parenteral a las

concentraciones necesarias para mantener las tasas de acrecin in tero, a causa del riesgo de
precipitacin.
Actualmente las recomendaciones de la Sociedad Americana de Nutricin Clnica se hacen
por unidad de volumen , antes que por unidad de peso, para prevenir el riesgo de
precipitacin , cuando los lquidos se restringen. Recomiendan unos contenidos de calcio y
fsforo de 50-60 mg/dl y 40-45 mg/dl (dl de solucin) , respectivamente.
Considerando las recomendaciones que nos den desde el rea de Farmacia respecto a las
mximas cantidades permitidas en funcin de la solubilidad, intentaremos mantener una
relacin Calcio/Fsforo (mg/kg/da) de 1,7 / 1, relacin que es similar a la de retencin de esos
minerales en el feto.
Recordatorio: 1 mEq de Calcio = 20 mg ; 1 mEq de Fsforo = 15,5 mg.
Recientemente se ha introducido en la FHA, un aporte orgnico de fsforo: Glicerofosfato

sdico. 5.H2O (Glycophos), con el objetivo de minimizar el riesgo de precipitacin calciofosfato.
Composicin de Glycophos por ml:
Fosfato: 1 mmol
ph: 7.4
Sodio: 2 mmoles
Osm: 2760 mosm/kg
Actualmente, se recomienda no utilizar sales inorgnicas de fosfato para la elaboracin de las NP
Magnesio:
Dosis: 0,25 0,4 mEq /kg/da.
Se suministra en forma de Sulfato Magnsico.
VITAMINAS:
Preparado comercial actualmente en uso (no especfico para Pediatra): Cernevit (Baxter)
viales de 5 ml. Dosis: 1.5 ml/kg/da, sin superar 3 ml/da.
Recientemente, la seccin de Medicamentos Extranjeros del Ministerio de Sanidad y
Consumo, importa un preparado especfico para pacientes peditricos (Infuvite
peditrico). Composicin segn anexo I.
OLIGOELEMENTOS:
Preparado comercial: Peditrace (Fresenius), vial de 10 ml

Dosis: 1 ml/kg/da, en todos los neonatos.
En los neonatos de peso < 1500 gr se aadirn 0.2ml/kg/da de Oligo Zinc (Fresenius) para
suplementar los aportes de Zinc.
HEPARINA:
Aadir 1 unidad de heparina / ml de solucin de AA-glucosa tanto en NP central como

perifrica.
La heparina puede facilitar el aclaramiento lipdico y disminuir el riesgo de trombosis.
Pag. 55
MONITORIZACIN BIOQUMICA DEL NEONATO CON NP:

Medicin
Frecuencia de la medicin
Inicio (1)
Estado (2)
Glucemia:
pH y gases:
Electrolitos/Osmol. Sangre:
Osmolaridad/Anormales Orina:
2-3 /da
Diario
Diario
Diario
Diario
2-3 das
2-3 das.
(1) Primeros das de NP , cuando se estn aumentando aportes.

(2) Situacin clnica estable, con aportes estabilizados.
Aparte de lo previo, se aconseja analizar semanalmente en sangre: urea y creatinina; calcio, fsforo
y fosfatasa alcalina; protenas totales y albmina; bilirrubina y transaminasas colesterol y
triglicridos; al igual que un hemograma completo.
COMPLICACIONES
La NP est asociada a una serie de complicaciones, que podemos clasificar como tcnicas,
metablicas e infecciosas.
Complicaciones tcnicas: se han reportado por ejemplo neumotrax, perforaciones cardiacas/ de
venas, quilotrax y sangrados significativos al colocar catteres. Otras complicaciones tcnicas
seran las disrritmias inducidas por el catter, retiradas/migraciones accidentales del catter...
Complicaciones metablicas: existen mltiples, pero quizs las de mayor inters sean la
colestasis y la acidosis metablica.
Infecciones , bacterianas fngicas, son otra complicacin significativa de los nios en NP.
Los grmenes ms frecuentemente implicados son Staph. Epidermidis y Aureus , Cndida
albicans y Malassezia furfur.
Colestasis. Actitud prctica:

La colestasis parece ser prevenida y tratada mejor, iniciando la nutricin enteral.
En nios con colestasis que requieran NP continuada:
1. Limitar la infusin de protenas a 2 g/kg/da.
2. Continuar la infusin de Lpidos , si los TG sricos lo permiten.
3. Limitar la dosis de Dextrosa , porque sus altas dosis pueden producir esteatosis.
Acidosis Metablica:
Existe el riesgo de acidosis metablica hiperclormica cuando una serie de AA son aportados como
sales de cloro, como es el caso de la cistena (clorhidrato de cistena).

Pag. 56
- Si se presenta acidosis metablica leve-moderada: aportar los aniones en forma de fosfato y

acetato (que se transformar en bicarbonato), intentando mantener el aporte de cistena. Si a pesar
de esto persiste la acidosis, solicitar aminocidos sin cistena.
- Si se presenta acidosis metablica severa atribuible a NP, se puede incluir bicarbonato sdico en
la NP, retirando el calcio y el magnesio, para evitar precipitaciones. Aparte de la retirada de la
cistena considerar tambin descensos temporales en las dosis de AA.
DURACIN DE LA NP:
La NP se mantendr hasta que la nutricin enteral cubra los requerimientos del nio.
En un neonato en NP se debe considerar muy seriamente la PRECOZ introduccin de

alimentos enterales, aunque stos sean MNIMOS-HIPOCALRICOS (por ejemplo 1 2
ml/kg/ 2 horas de leche humana frmula diluida, por va orogstrica) para mantener la
maduracin funcional intestinal y suministrar nutrientes al intestino.
A medida que vayamos aumentando las entradas enterales (una aproximacin podra ser
incrementos diarios de 20 ml/kg/da, si el nio toler en las 24 horas previas) iramos
disminuyendo las entradas parenterales.
En aproximadamente 7 10 das conseguiramos la alimentacin enteral completa (150

ml/kg/da) .
BIBLIOGRAFA
1. ASPEN Board of Directors. Guidelines for de use of parenteral and enteral nutrition in adult
and paediatric patients. JPEN 2001; 26: suppl..
2. Balet Duat MA, Cardona Pera D. Oxidacin de los lpidos contenidos en la nutricin
parenteral total. Nutr Hosp 2000 Jul; 15 (4): 140-7.
3. Ronchera Cl, Jimnez NV, Peidro J. Stability of parenteral nutrition admixtures containing
organic phosphates. Clin Nutr 1995; 14: 373-80.

Pag. 57
ANEXO I
COMPOSICIN DE INFUVITE PEDITRICO
Indicaciones: Multivitamnico indicado para mantenimiento de la dosis diaria, en infant and
children hasta 11 aos de edad que reciben nutricin parenteral.
Presentacin:
Vial 1 conteniendo 4 ml
Composicin:
Ac ascrbico
Vit A:
Vi. D3
B1
B2
B6
Niacinamida
Dexpantenol
Vit E
Vit K1
80 mg
2.300UI (0.7 mg)
400UI (10 mcg)
1.2 mg
1.4 mg
1 mg
17 mg
5 mg
7 UI (0.7 mg)
0.2 mg
Vial 2, conteniendo 1 ml
Composicin:
Ac. Flico
Biotina
B12, cianocobalamina
140 mcg
20 mcg
0.2 mcg
Las vitaminas liposolubles estn solubilizadas en medio acuoso con polisorbato 80
DOSIS, incluidas en prospecto:

Peso < 1kg: 30% de cada uno de los viales, a saber:
vial 1: 1.2 ml
vial 2: 0.3 ml
No exceder las dosis diarias, en pacientes bajo peso podran ser necesarios suplementos de vit A
Peso > 1 kg y hasta 3Kg: 65% de cada uno de los viales, a saber:
vial 1: 2.6 ml
vial 2: 0.65 ml
No exceder las dosis diarias:, en pacientes bajo peso podran ser necesarios suplementos de vit A
Peso igual o superior a 3 kg: 100% de cada uno de los viales, a saber:
vial 1: 4 ml
vial 2: 1 ml

Pag. 58

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PROTOCOLOS DE NUTRICIN

AUTORES DE LOS PROTOCOLOS:

Objeto del protocolo de Nutricin Artificial

Protocolo de Nutricin Parenteral de Adultos

Nutricin Enteral en adultos

Nutricin Enteral en Pediatra

Nutricin Parenteral en neonatos

Fundacin Hospital Alcorcn

Fundacin Hospital Alcorcn

Complementando la dieta oral con productos naturales o comerciales.

La motilidad del Tracto Digestivo (TD).

Fundacin Hospital Alcorcn

INDICACIN DE SOPORTE NUTRICIONAL

FIGURA 1. ESQUEMA PARA DECIDIR EL TIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL.

Fundacin Hospital Alcorcn

Fundacin Hospital Alcorcn

VALORACIN GLOBAL SUBJETIVA DEL ESTADO NUTRICIONAL (VGS)

2. Modificaciones de la ingesta diettica:

Sntomas gastrointestinales (duracin > 2 semanas):

5. Enfermedad y su relacin con los requerimientos nutricionales:

Clasificacin VGS (seleccionar uno):

Fundacin Hospital Alcorcn

La Comisin de Nutricin propone un despistaje de malnutricin en 2 escalones:

ESTIMACIN DE LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES.

Gasto energtico total = GEB x factor de estrs (FE)

Fundacin Hospital Alcorcn

GEB: Gasto energtico basal

Factor de estrs (FE)

Estimacin de los requerimientos proteicos

Fundacin Hospital Alcorcn

2. PROTOCOLO DE NUTRICIN PARENTERAL DE

NUTRICIN PARENTERAL TOTAL

Pacientes en edad peditrica (< 14 a.).

Fundacin Hospital Alcorcn

5. Pacientes con complicaciones asociadas a la NPT.

Fundacin Hospital Alcorcn

Tabla 1. INDICACIONES DE LA NPT

COMPOSICIN Y ELABORACIN DE LA NPT

Fundacin Hospital Alcorcn

Estimacin de los requerimientos energticos (Kcal/kg peso ajustado/da) basada en las

Como aproximacin es posible estimar los requerimientos energticos (Kcal/kg peso

Fundacin Hospital Alcorcn

Estimacin de los requerimientos proteicos

C) Requerimientos de Hidratos de Carbono (HC):

Fundacin Hospital Alcorcn

ELECCIN DEL TIPO DE DIETA ESTNDAR

Tabla 2. GRADO DE ESTRS Y PATOLOGAS

Fundacin Hospital Alcorcn

Tabla 3. SELECCIN DE LA DIETA SEGN LOS PROTOCOLOS DE NPT (en funcin

*Peso ajustado: Peso ideal + (Peso actual-Peso ideal)/4

Tabla 4. NUTRICIN PARENTERAL TOTAL: SOLUCIONES ESTANDARIZADAS EN

Fundacin Hospital Alcorcn

MANEJO Y CONTROL DE LA NPT

Fundacin Hospital Alcorcn

ANTE CUALQUIERA DE ESTAS COMPLICACIONES EL MDICO RESPONSABLE DE LA NPT DEBER VALORAR

Fundacin Hospital Alcorcn

APORTE DE GLUTAMINA EN LA NUTRICIN PARENTERAL

Contraindicaciones: Insuficiencia renal y heptica grave.

24 gr de Glutamina +96 gr Resto de AA (16 gr de N)

NUTRICIN PARENTERAL Y FRMACOS

Fundacin Hospital Alcorcn

Reduccin de lquido a infundir.

La adicin de frmacos a la NP se realizar siempre en el rea de Farmacia, en las mismas