artculos originales0

Ganglio centinela en cncer de mama: biopsia selectiva comparada

con linfadenectoma axilar. Seguimiento a largo plazo
Sentinel ganglion in breast cancer: selective biopsy compared
with axillary lymphadectomy

E. Goi1, M.E. Martnez Lozano1, C. Estbanez1, A. Camarero1. F. Vicente2,

M.A. Sanz de Pablo3, J.L. Martnez Rodrguez1

A
RESUMEN

ABSTRACT

Fundamento. La biopsia selectiva del ganglio centinela

(BSGC) ha reemplazado a la linfadenectoma axilar (LA),
como procedimiento de eleccin, en el estadiaje del cncer de mama en estadios iniciales y axila clnicamente negativa. El objetivo de este trabajo es comparar la supervivencia global y libre de eventos de aquellas pacientes a las
que se realiz, en el periodo de validacin de la tcnica,
BSGC seguida de LA respecto a las que se practic BSGC
y LA si el ganglio centinela (GC) presentaba metstasis.

Background. Selective biopsy of the sentinel ganglion

(SBSG) has replaced axillary lymphadectomy (AL) as
the procedure of choice in staging breast cancer in its
initial stages and in clinically negative axilla. The aim
of this study is to compare global event-free survival of
those patients subjected to SBSG followed by AL, during the period of validation of the technique, with respect to those subjected to SBSG and AL if the sentinel
ganglion (SG) showed metastasis.

Material y mtodos. Se han incluido 148 pacientes, 81

pertenecientes al periodo de validacin y 67 al grupo de
aplicacin clnica. El radiocoloide se administr intraperitumoralmente, obtenindose imgenes hasta la visualizacin del GC, posteriormente en la intervencin
quirrgica se procedi a su identificacin y extirpacin.

Methods. One hundred and forty-eight patients were

included, 81 belonging to the period of validation and
67 to the clinical application group. Radiocoloid was
administered intraperitumorally, obtaining images up
until the visualisation of the SG; its identification and
extirpation were carried out subsequently in the surgical intervention.

Resultados. En el grupo de validacin, la eficacia de la

tcnica ha sido del 92,5%, la sensibilidad del 95,6% y la
tasa de falsos negativos del 4%. De las 81 pacientes, 75
se encuentran libres de enfermedad (92,6%). De las 67
pacientes pertenecientes al grupo de aplicacin clnica,
63 (94%) viven libres de enfermedad. Ninguna paciente
ha presentado recurrencia ganglionar axilar.

IN

MA

Results. The efficacy of the technique in the validation

group was 92.5%, sensitivity was 95.6% and the rate of
false negatives was 4%. Of the 81 patients, 75 are free
of disease (92.6%). Of the 67 patients belonging to the
clinical application group, 63 (94%) are free of disease.
No patient has presented axillary ganglion recurrence.

Conclusiones. En la validacin de la tcnica hemos obtenido unos valores que se hallan dentro de las exigencias de calidad generalmente aceptadas. Con una media
de seguimiento de 6 aos no hemos observado recurrencia axilar en ninguno de los dos grupos. No existe
diferencia estadsticamente significativa en la supervivencia global y libre de eventos entre ambos grupos.

Conclusion. In the validation of the technique we obtained values that fall within the demands of generally
accepted quality. With an average follow up of 6 years
we did not observe axillary ganglion recurrence in any
of the two groups. There is no statistically significant
difference in global and event free survival between the
two groups.

Palabras clave. Ganglio centinela. Cncer de mama.

Linfogammagrafa. Supervivencia global. Supervivencia
libre de enfermedad.

Key words. Sentinel ganglion. Breast cancer. Lymphogammagraphy. Global survival. Disease free survival.

An. Sist. Sanit. Navar. 2009; 32 (3): 385-396

1. Servicio de Medicina Nuclear. Hospital de Navarra. Pamplona

2. Servicio de Ciruga General. Hospital de Navarra. Pamplona.
3. Servicio de Ciruga General. Hospital Virgen
del Camino. Pamplona.

Correspondencia
Elena Goi Girons
Servicio de Medicina Nuclear
Hospital de Navarra
Tfno. 848422151
E-mail: egonigir@cfnavarra.es

Recepcin: 16 de julio de 2009

Aceptacin provisional: 1 de septiembre de 2009
Aceptacin definitiva: 28 de septiembre de 2009

An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, N 3, septiembre-diciembre

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E. Goi y otros

INTRODUCCIN
El diagnstico del estado de los ganglios linfticos regionales de las pacientes
con cncer de mama en estadios iniciales,
se ha visto revolucionado por el desarrollo
de la biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC), ya que desde su introduccin
por Krag1y Giuliano2 es posible detectar los
ganglios linfticos con metstasis ocultas,
mediante un procedimiento mnimamente
invasivo.
El ganglio centinela se define como el
primer ganglio que recibe el drenaje directamente desde el tumor primario3. Si ste
es negativo en el estudio anatomopatolgico, puede evitarse una linfadenectoma
innecesaria.
Diversas organizaciones como la Sociedad Americana de Oncologa Clnica4, el
National Comprehensive Cancer Network o
consensos como el de Philadelphia5o Saint
Gallen6 han sealado que la BSGC es una
alternativa vlida a la diseccin axilar, en
pacientes con cncer de mama en estadios
precoces, sin adenopatas axilares palpables y ecogrficamente negativas. Sin embargo, los datos de seguimiento a largo plazo en estudios aleatorizados que incluyan
un nmero elevado de pacientes no son
todava muy amplios7,8.
La tcnica de la BSGC tiene algo ms
de una dcada de existencia y ha conocido una expansin sin precedentes en estos
aos. Una vez completada la fase de validacin, en la que se realiza tanto la extirpacin del ganglio centinela (GC) como la
linfadenectoma axilar (LA), puede pasarse
a su aplicacin asistencial, siendo el procedimiento de eleccin en pacientes con cncer de mama en estadios tempranos con
axila clnicamente negativa9.
En el presente trabajo nos proponemos
reflejar nuestros resultados, estableciendo
la comparacin en cuanto a supervivencia
global y libre de enfermedad, entre dos
grupos de pacientes: el primero, est constituido por aquellas pacientes que forman
parte de la fase de validacin de la tcnica,
en las que se realiz BSGC y LA reglada niveles I, II y III, y el segundo est formado
386

Libro Anales 32-09-03.indb 386

por aquellas pertenecientes a la fase de

aplicacin clnica de la BSGC, en las que se
realiz linfadenectoma axilar nicamente
si el GC era positivo.

MATERIAL Y MTODOS
Han formado parte de este estudio
las pacientes remitidas al Servicio de
Medicina Nuclear del Hospital de Navarra desde enero de 2001 hasta diciembre
de 2003 para realizacin de linfogammagrafa y BSGC, que cumplan los criterios
de inclusin recogidos en los protocolos
de los comits de Patologa Mamaria del
Hospital Virgen del Camino y del Hospital
de Navarra10 y en la Reunin de Consenso
200111, esto es T1-2 ( 3cm) y Tis extenso o
de alto grado, sin afectacin clnica axilar.
Fueron criterios de exclusin la existencia
de radioterapia axilar previa o quimioterapia neoadyuvante, adenopatas axilares
clnica o ecogrficamente sospechosas,
gestacin o no obtencin del consentimiento informado.
Se han estudiado 148 pacientes: 81 pertenecientes al periodo de validacin de la
tcnica en 2001-2002, en las que se llev a
cabo BSGC seguida de LA y 67 a la fase de
aplicacin clnica, iniciada en 2003, en las
que se realiz BSGC y nicamente en los
casos en que el GC fue positivo para metstasis se hizo LA.
Se utiliz como radiotrazador el sulfuro de renio coloidal marcado con 99mTc
(Nanocis Iba Molecular) con un tamao
de partcula de dimetro medio de 100 nm.
Para el marcaje se sigui en cada caso el
Procedimiento Normalizado de Trabajo de
Radiofarmacia del Servicio de Medicina Nuclear del Hospital de Navarra, realizndose
en todos los viales control de calidad radioqumico mediante cromatografa en papel (fase estacionaria Whatman 3mm; fase
mvil acetona), admitindose nicamente
aquellos cuyo resultado fue 95%.
La va de administracin fue intra-peritumoral, guiada por control ecogrfico o mamogrfico cuando el tumor no era palpable
y cuando lo fue por palpacin. Se adminisAn. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, N 3, septiembre-diciembre

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Ganglio centinela en cncer de mama: biopsia selectiva comparada con linfadenectoma axilar

traron dosis de 55-74 MBq (1,5-2 mCi), en volmenes de suero fisiolgico de 0,5 a 1,5 ml.
En todas las pacientes se realiz una
linfogammagrafa prequirrgica (Fig. 1)
con el fin de obtener un patrn de drenaje
linftico en cada caso. Se obtuvieron imgenes, en proyecciones anterior y lateral,

precoces (10-30 minutos), tardas (2-3 horas) y en el caso de realizarse la intervencin a las 24 horas, previamente a sta,
utilizando para ello una gammacmara de
campo amplio, colimador de baja energa
y alta resolucin (Skylight Philips y Dstxl
GE).

Figura 1. Linfogrammagrafa prequirrgica.

Con la ayuda de un lpiz de 57Co identificamos externamente la situacin de los

GC y la sealamos con tinta indeleble sobre
la piel.
Para la localizacin intraoperatoria de
GC post-tumorectoma se utiliz sonda gammadetectora Navigator o Neoprobe.
Se consider como GC aquel que present
una mayor tasa de contaje (cuentas por
segundo) y que estaba en la zona donde
apareca en la linfogammagrafa. Una vez
extrado se rastre el lecho quirrgico y se
extirparon tambin los ganglios, que presentaron una tasa de contaje superior al
10% de las cuentas del GC.
An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, N 3, septiembre-diciembre

Libro Anales 32-09-03.indb 387

El anlisis anatomopatolgico se realiz mediante tincin con hematoxilinaeosina e inmunohistoqumica con queratinas de alto y bajo peso molecular12. En
los casos en que los resultados del estudio
anatomopatolgico del ganglio centinela
fueron positivos para metstasis se realiz
linfadenectoma axilar, en el mismo tiempo
quirrgico o en una segunda intervencin
cuando el diagnstico fue en estudio histolgico diferido.
El seguimiento de estas pacientes ha
sido realizado por los servicios de Ciruga
del Hospital de Navarra y Hospital Virgen
del Camino y Oncologa del Hospital de
387

01/03/10 17:36

E. Goi y otros

Navarra incluyendo mamografa, analtica

con marcadores tumorales, ecografa axilar en los casos en los que no se realiz
LA y radiologa simple trax anual. Han recibido el tratamiento radio, quimio u hormonoterpico segn estadio y protocolo
de las Unidades de Patologa Mamaria del
Hospital de Navarra y Hospital Virgen del
Camino.
Retrospectivamente, se ha analizado la
evolucin de estas pacientes desde la realizacin de la linfogammagrafa y BSGC hasta
marzo de 2009, o sea, durante un periodo
de 98 meses.
Para realizar el anlisis estadstico se
ha utilizado SPSS versin 17.0 (SPSS Inc,
Chicago, IL), emplendose test parmetricos y no paramtricos para estudiar las diferencias entre ambos grupos, considerndose significativos valores de p <0,5. Para
la realizacin del anlisis de supervivencia de Kaplan-Meier se han definido como
eventos la recurrencia axilar ganglionar,
aparicin de cncer de mama contralateral
o ipsilateral o el desarrollo de metstasis
hematgenas.

neoplasia mamaria previa, una presentaba

cncer papilar de tiroides, una era portadora de una mutacin BRCA2 y 4 haban sufrido una histerectoma. La media del tamao
del tumor fue de 1,38 cm, con un intervalo
de confianza del 95% (1,24-1,53).
Siguiendo la clasificacin del tamao
tumoral de la 6 Revisin de la AJCC13 el
grupo ms numeroso, 43 (53,1%) pacientes (54,2%), pertenecan a un estadio T1C
(tumor >1 cm, pero 2 cm). El tumor se
hallaba situado en 43 pacientes en mama
izquierda y en 38 en derecha. Por cuadrantes, el ms frecuente fue el superior
externo 32 pacientes (39,8%), seguido de
interseccin de cuadrantes superiores 14
(16,9%) e inferior interno 9 (12%). Se realiz ciruga conservadora en 72 de ellas y
mastectoma en 9.
El tipo histolgico del tumor ms frecuente fue el carcinoma ductal infiltrante
61 pacientes (75,3%), seguido del lobulillar
9 (10,8%) y ductal in situ 6 (7,42%) pacientes, de las cuales 5 presentaban microinfiltracin.

Las caractersticas de los dos grupos a

comparar se presentan en la tabla 1.

En la linfogammagrafa se apreci migracin del radiotrazador a ganglios axilares en 59 pacientes, a regin axilar y mamaria interna en 17, en una a zona axilar,
mamaria interna e infraclavicular y otra
nicamente a regin infraclavicular.

Las pacientes pertenecientes al grupo

de validacin (n=81) tenan una edad media de 56,479,85 aos, rango 36-80, de la
cuales, 3 contaban con el antecedente de

En la BSGC se obtuvo una media de 1,7

ganglios centinelas (1 a 7) y realizada linfadenectoma axilar se extrajeron una media
de 15,8 ganglios axilares (5 a 31).

RESULTADOS

388

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Ganglio centinela en cncer de mama: biopsia selectiva comparada con linfadenectoma axilar

Tabla1. Caractersticas de cada grupo.

Grupo validacin (n=81)
Edad
Tamao AP(cm)

Grupo aplicacin clinica

(n=67)

56,479,85

57,167,91

ns

1,38 (1,24-1,53)

1.17(0,99-1,35)

p=0,007*

Localizacion
Mama dcha.

38

34

Mama izda.

43

33

Cuadrante
CSE

32

26

CIE

CSI

CII

UCS

14

UCI

UCexternos

Retroareolar

T
T1A

9 (11,1%)

9 (13,4%)

T1B

19 (23,5%)

27 (40,3%)

T1C

43 (53,1%)

25 (37,3%)

T2

10 (12,3%)

6 (9%)

Conservadora

72 (88,9%)

58 (86,6%)

Mastectoma

9 (11,1%)

9 (13,4%)

6 (7,4%)

17 (25,4%)

Ductal infiltrante

61 (75,3%)

37 (55,2%)

Lobulillar

Ciruga

Histologa
Ductal in situ

p=0,01**

9 (11,1%)

5(7,5%)

Tubulolobulillar

Metaplsico

Carcinoma coloide

Tubular

Otros

25,9%

36%

II

43,2%

36%

III

23,5%

28%

Negativa

53 (70,6%)

55 (82,1%)

Positiva

22 (29,3%)

12 (17,9%)

Grado

BSGC

P=0,026**

=Intervalo de confianza 95%, NS= no existe diferencia significativa; *= Test Mann-Withney; **= 2 de Pearson
An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, N 3, septiembre-diciembre

Libro Anales 32-09-03.indb 389

389

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E. Goi y otros

La eficacia de la tcnica de la BSGC fue

del 92,5%, dado que en 6 de las 81 pacientes no se obtuvo GC. En tres no se observ migracin del radiocoloide, en otra el
material remitido a Anatoma Patolgica
fue insuficiente y en las dos restantes no
fue posible su localizacin en el momento
quirrgico. A todas ellas se les practic LA,
siendo negativa en 5 y positiva en una; en
la actualidad se encuentran libres de enfermedad.

En 52 pacientes en las que la BSGC fue

negativa, la LA tambin result negativa.
En una paciente el GC fue negativo mientras que la LA fue positiva, por tanto la tasa
de falsos negativos (FN) fue del 4%. En 22
(29,3%) pacientes la BSGC fue positiva, 16
de las cuales el GC era el nico afectado y
en 6 en la linfadenectoma se hallaron otros
ganglios axilares afectos. La sensibilidad de
tcnica de la BSGC fue del 95,6%, el valor
predictivo negativo (VPN) fue 98% (Tabla 2).

Tabla 2. Resultados de la BSGC en comparacin con la LA en el grupo de validacin.

Linfadenectomia
Negativa

Biopsia selectiva ganglio centinela

52

53

Positiva

16

22

73

81

Total

En el periodo de seguimiento realizado

(34-98 meses, media 83,5011,4) observamos que de las 81 pacientes pertenecientes al grupo de validacin, 75 (92,6%) viven
libres de enfermedad y 2 haban fallecido
a los 34 y 43 meses como consecuencia de
la diseminacin hematgena del cncer de
mama, en una de las cuales la BSGC fue positiva y en otra negativa. Otras 2 pacientes
fallecieron a causa de cncer de pulmn y
colangiocarcinoma, por tanto la supervivencia global fue del 95,1%.
En otros dos casos las pacientes presentan enfermedad activa; una de ellas
con metstasis sea en L2 (si bien esta
paciente contaba con el antecedente de
neoplasia en mama contralateral dos aos
antes) y la otra present una recidiva local
en forma de cncer de mama inflamatorio
ipsilateral y posteriormente derrame pleural. En ambas pacientes la BSGC fue positiva (Fig. 2).
Durante el seguimiento, a 7 pacientes
se les detect de nuevo cncer de mama;

Libro Anales 32-09-03.indb 390

Total

Negativa

No obtenida

390

Positiva

5 en la mama contralateral, en un periodo de 48 meses de media (28-79) y 2 ipsilateral a los 49 y 61 meses. Una de las
pacientes que present neoplasia en la
mama contralateral corresponde a la previamente mencionada que falleci por
cncer de pulmn y una de las que present recurrencia ipsilateral desarroll como
se ha mencionado metstasis hematgena, mientras que el resto viven libres de
enfermedad.
Una paciente de este grupo, en la que
tanto los dos GC axilares como los 21 del
vaciamiento axilar fueron negativos, present a los 41 meses, metstasis en dos
ganglios cervicales ipsilaterales. Se extrajeron quirrgicamente, recibiendo posteriormente radio y quimioterapia, sin que
actualmente se evidencie patologa oncolgica. Por otra parte, tres pacientes presentaron adenopatas inespecficas (2 axilares
y una cervical), dos ndulos benignos en
mama y una ndulo benigno en la cicatriz
(Tabla 3).
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Ganglio centinela en cncer de mama: biopsia selectiva comparada con linfadenectoma axilar

Figura 2. Estado actual grupo validacin.

Tabla 3. Hallazgos en el seguimiento de las pacientes.
Grupo validacion

Grupo aplicacin clnica

Media tiempo en meses

Metstasis axilares

Metstasis ganglio cervical

Metstasis hematgenas

37 (8-84)

Recurrencia mama ipsilateral

55 (49-61)

Cncer mama contralateral

41 (8-79)

Ganglios axilares benignos

Ndulos mamarios benignos

Muertes cncer mama

43 (17-67)

Vive enferma por cncer mama

80 (71-90)
28 (14-43)

Eventos registrados

Muerte otro cncer

Supervivencia global

95,1%

95,6%*

S. libre de enfermedad

95,6%

94%*

41

28 (14-43)

* Diferencia no significativa X2 de Persons.

Las pacientes pertenecientes al grupo de aplicacin clnica de la tcnica de

la BSGC (n=67) tenan una edad media de
57,1 7,91. Cuatro pacientes de este grupo
contaban con el antecedente de neoplasia
mamaria previa y una de tumor bordeline
de ovario. El tamao medio del tumor fue
de 1,17 cm, intervalo de confianza 95%
(0,99-1,35), correspondiendo 27 pacientes
a un estadio T1B y 25 T1C (40,3% y 37,3%
respectivamente). El carcinoma ductal
infiltrante fue el tipo histolgico ms freAn. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, N 3, septiembre-diciembre

Libro Anales 32-09-03.indb 391

cuente con 37 pacientes, es decir el 55,2%

de la muestra, porcentaje muy inferior al
hallado en el grupo de validacin, siendo
esta diferencia estadsticamente significativa. El segundo en frecuencia fue carcinoma
ductal in situ con 17 (25,4%), de ellos 7 eran
de alto grado y 5 con microinfiltracin, y en
tercer lugar el carcinoma lobulillar que se
diagnostic en 5 pacientes (7,5%).
En la linfogammagrafa hallamos migracin del radiocoloide a ganglios axilares en
48 casos, 4 a mamaria interna, 15 a ambas
391

01/03/10 17:36

E. Goi y otros

regiones; en dos casos detectamos adems

ganglios intramamarios.
En 58 pacientes se realiz ciruga conservadora y en 9 mastectoma. En la BSGC
se obtuvieron 1,9 ganglios, rango 1-6. El
estudio anatomopatolgico de los mismos
result negativo en 55 pacientes (82,1%) y
positivo en 12 (17,9%). De estos 12 casos
se realiz vaciamiento axilar en 11 pacientes, hallndose que en 5 el GC era el nico
afectado y en las 6 restantes haba otros
ganglios axilares metastatizados. En una el
ganglio centinela solo tena clulas tumorales aisladas y no se realiz linfadenectoma.
En el seguimiento de estas 67 pacientes, que oscil entre 14 a 90 meses (media
68,2210,9), se encontraron 3 fallecimien-

tos, siendo por tanto la supervivencia global del 95,6%; 63 viven libres de enfermedad (94%) y una vive enferma a causa del
cncer de mama. De las pacientes que han
fallecido, en dos se ha debido a metstasis
hematgenas del cncer de mama, una, que
contaba con el antecedente de cncer de
mama a los 17 meses de la ciruga y la otra
a los 55 meses. En la primera el resultado
de la BSGC fue negativo y en la segunda positivo para metstasis. La tercera paciente
falleci a causa de un cncer de pulmn. La
paciente que vive con enfermedad activa,
present metstasis hepticas a los 48 meses de la BSGC, cuyo resultado fue negativo. Esta paciente tena una neoplasia de la
mama contralateral diagnosticada 17 aos
antes de la actual (Fig. 3).

Figura 3. Estado actual grupo aplicacin clnica.

As mismo, una paciente de este grupo

desarroll un nuevo cncer en la mama
contralateral a los 8 meses, aunque actualmente vive libre de enfermedad. Ninguna de
las pacientes de este grupo ha presentado
recurrencia ganglionar axilar; se detectaron
adenopatas axilares, que resultaron benignas en dos pacientes y en otro caso un
ndulo en mama tambin de caractersticas
benignas.

392

Libro Anales 32-09-03.indb 392

En el periodo de seguimiento realizado

a las 148 pacientes que ha oscilado entre
14 y 98 meses, con una media de 76,5 13,5
meses (6,3 1,1 aos), no se ha hallado diferencia significativa en la supervivencia global entre los dos grupos y, as mismo, en el
anlisis de supervivencia de Kaplan-Meier,
como muestran las figuras 4 y 5, tampoco
se ha hallado diferencia significativa (logrank 0,20) en la aparicin de eventos entre
las pacientes en las que se ha realizado LA
y aquellas a las que se ha practicado BSGC.
An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, N 3, septiembre-diciembre

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Ganglio centinela en cncer de mama: biopsia selectiva comparada con linfadenectoma axilar

Figura 4. Supervivencia global de los dos grupos.

Figura 5. Supervivencia y seguimiento de los dos grupos.

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Libro Anales 32-09-03.indb 393

393

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E. Goi y otros

DISCUSIN
La seguridad diagnstica del ganglio
centinela ha sido validada en gran nmero
de estudios que comparan la BSGC con la
tradicional diseccin axilar en el mismo
paciente14-16. En un metaanlisis llevado
a cabo por Miltenburg y col17 se concluye
que la BSGC refleja con exactitud el estado
de los ganglios axilares en un 97% de casos
y presenta un 5% de falsos negativos. Las
cifras de resultados FN varan en la literatura entre un 5-10%, as por ejemplo autores
como Harlow y col18 obtienen un 6,7%, durante el periodo de aprendizaje de la tcnica previo a la inclusin de los participantes
en el ensayo clnico NSABP B-32.
El porcentaje de resultados falsamente
negativos est en relacin con el tamao
del tumor primario, siendo significativamente superior en T3 que en T1-T2 y con
el nmero de GC obtenidos en la BSGC, de
forma que disminuye cuando se obtienen
tres o ms GC19.
En la Reunin Nacional de Consenso de
Salamanca11, uno de los puntos acordados
fue que antes de abandonar la LA sistemtica se deben obtener unos resultados de
la BSGC mayores de un 90% de localizacin
y FN menores o iguales a 5% en un nmero
de 50 casos. En nuestro caso, como queda
expuesto en el apartado anterior, en las 81
pacientes que integran el grupo de validacin de la tcnica, hemos tenido un 92,8%
de eficacia de la tcnica y una tasa de FN
del 4%.
Habindose aceptado la BSGC como
procedimiento de eleccin para estadiaje
axilar en el cncer de mama con ganglios
clnicamente negativos, todava quedan
cuestiones por resolver relativas a la seguridad a largo plazo, especialmente en el
control local de los ganglios axilares, que
permanecen sin respuesta definitiva. Para
que la BSGC reemplace a la LA, es necesario que el control local de la axila sea al menos comparable al obtenido con la LA.
Estudios observacionales a partir de
largas series de pacientes muestran unos
porcentajes de recurrencia axilar muy bajos, es el caso de Veronesi y col20 que en
394

Libro Anales 32-09-03.indb 394

3.548 pacientes con BSGC negativa a las

que no se realiz LA, encuentran 31 metstasis axilares (0,9%), con un seguimiento
de medio de 48 meses. Canavese y col21
en un grupo ms reducido de pacientes
(n=79), con un seguimiento medio de 5,5
aos no hallan recurrencia axilar. Naik y
col22, en 2340 pacientes, encuentran 3 casos de recurrencia axilar (0,12%) y concluyen que es comparable a la LA. As mismo,
el metaanlisis realizado por van Der Ploeg
y col23 seala un 0,3% de recurrencia axilar,
al que podemos aadir varios trabajos24-26
que sealan que en pacientes sin LA tras
BSGC negativa la recurrencia axilar es mucho ms baja de lo que cabra esperar en
base a los resultados de ganglios centinelas falsos negativos.
En este punto, en la muestra analizada
no hemos hallado ningn caso de recurrencia axilar, aunque este estudio presenta la
limitacin del escaso nmero de pacientes
estudiadas. Esto es debido a que nuestro
objetivo era comparar, en los dos grupos
de pacientes, no slo la recurrencia axilar,
sino todos los eventos relacionados con el
cncer de mama con una media de seguimiento superior a 5 aos.
Recientemente se estn publicando en
la literatura cientfica trabajos que indican
que la BSGC tiene resultados, en trminos
de supervivencia global y libre de enfermedad, similares a la LA en pacientes con
ganglios negativos27 o incluso mejores28,
mientras que otros autores consideran
que se necesitan estudios aleatorizados
ms amplios29. En nuestro caso, la supervivencia global de las pacientes de un grupo
respecto al otro no ha mostrado diferencia
significativa. As mismo, no se ha observado diferencia en la aparicin de recurrencia
locorregional y metstasis a distancia entre las pacientes que fueron sometidas a LA
frente a las que se realiz BSGC, siendo esta
ltima menos invasiva, de tal modo que la
supervivencia libre de enfermedad ha sido
del 92,4% en el grupo de validacin y ms
elevado, 94%, en el grupo de aplicacin clnica. Estos buenos resultados pueden verse influenciados porque existen diferencias
significativas en el tamao e histologa del
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Ganglio centinela en cncer de mama: biopsia selectiva comparada con linfadenectoma axilar

tumor primario, as como en el nmero de

BSGC positivas entre estos dos grupos de
pacientes; de tal forma que las pertenecientes al grupo de aplicacin clnica han
presentado un menor tamao del tumor
primario (1,17 vs 1,39), un menor nmero
de carcinomas ductales infiltrante (55,2%
vs 75,3%) y un porcentaje de positividad de
la BSGC del 17,9% frente a 29,3% del grupo
de validacin.
Puede concluirse que en la validacin
de la tcnica hemos obtenido unos valores
que se hallan dentro de las exigencias de
calidad generalmente aceptadas.

2. Giuliano AE, Dirgan DM, Guenther M, Morton DL. Lymphatic mapping and sentinel
lymphadenectomy for breast cancer. Ann
Surg 1994; 220: 391-401.
3. Morton DL, Wen DR, Wong JH, Economou JS,
Cagle LA, Storm FK et al. Technical details of
intraoperative lymphatic mapping for early
stage melanoma. Arch Surg 1992; 127: 392399.
4. Lyman GH, Giuliano AE, Somerfield MR, Benson
III AB, Bodurka DC, Burstein HJ et al. American
society of clinical oncology guideline. Recommendations for sentinel node biopsy in
early-stage breast cancer. J Clin Oncol 2005;
23: 7703-7720.

Por otra parte, a pesar de lo limitado

de la muestra, la BSGC en el grupo de pacientes aqu estudiado, no ha presentado
resultados en cuanto a supervivencia libre
de enfermedad e incidencia de eventos inferior a la LA.

5. Schwartz GF, Giuliano AE, Veronesi U and the

Consensus Conference Committee. Proceedings of the consensus conference on the
role of sentinel lymph node biopsy in carcinoma of the breast, April 19-22, 2001, Philadelphia, Pennsylvania. Cancer 2002; 94: 25422551.

En nuestra opinin para poder evaluar

los resultados obtenidos con la aplicacin
de la BSGC se debe realizar, necesariamente, un seguimiento a largo plazo de las
pacientes, porque si bien es cierto que la
mayora de recurrencias ocurren en la primera dcada, particularmente entre 2 y 5
aos, pueden ocurrir mucho ms tarde,
principalmente en tumores con receptores
positivos30,31.

6. Senn HJ, Thurlimann B, Goldhirsch, Wood WC,

Gelber RD, Coates AS. Comments on the St.
Gallen Consensus 2003 on the primary therapy of early breast cancer. Breast 2003; 12:
569-582.

As mismo, el tamao de la muestra debera ampliarse, en cuanto al seguimiento

de las pacientes sometidas a BSGC se refiere, para poder extraer conclusiones significativas. Estas nos permitiran, a su vez,
evaluar los resultados obtenidos con la
aplicacin de la misma.

Agradecimientos
A los doctores Gregorio Tiberio, Javier
Lafita, Fernando Domnguez y Jos Juan
Illarramendi por sus valiosas aportaciones.

BIBLIOGRAFA
1. Krag DN, Weaver DL, Alex JD, Fairbank JT. Surgical resection and radiolocalization of sentinel lymph node in breast cancer using a
gamma probe. Surg Oncol 1993; 2: 335-349.
An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, N 3, septiembre-diciembre

Libro Anales 32-09-03.indb 395

7. Mabry H, Giuliano AE. Sentinel node mapping

for breast cancer: progress to date and prospects for the future. Surg Oncol Clin N Am
2007; 16: 55-70.
8. Fant JS, Grant MD, Knox SM, Livingston SA,
Ridl K, Jones RC et al. Preliminary outcome
analysis in patients with breast cancer and
positive sentinel lymph node who declined
axillary dissection. Ann Surg Oncol 2003; 10:
126-130.
9. Mansel RE, Fallowfield L, Kissin M, Goyal A,
Newcombe RG, Dixon JM et al. Randomized
multicenter trial of sentinel node biopsy versus standard axillary treatment in operable
breast cancer: the ALMANAC trial. J Natl
Cancer Inst 2006; 98: 599-609.
10. Vicente F, Miranda MC, Martnez-Peuela JM,
Martnez E, Lera JM. Ganglio centinela en carcinoma de mama: situacin actual. Criterios
de actuacin en el Hospital de Navarra. An
Sist Sanit Navar 2001; 24: 363-367.
11. Ganglio centinela y cncer de mama. Reunin Nacional de Consenso de Salamanca.
Rev Esp Med Nuclear 2002; 21: 77-79.
12. Crdoba A, Ederra M, Amat I, Beloqui R, Miranda
C, Zozaya E et al. Ganglio centinela en cncer
de mama. Estudio histolgico de 67 casos.
An Sist Sanit Navar 2004; 27: 191-200.

395

01/03/10 17:36

E. Goi y otros

13. Singletary SE, Allred C, Ashley P, Bassett LW,

Berry D, Bland KL et al. Revision of the American joint committee on cancer staging system for breast cancer. J Clin Oncol 2002; 20:
3628-3636.
14. Guiliano AE, Jones RC, Brennan M, Statman R.
Sentinel lymphadenectomy in breast cancer.
J Clin Oncol 1997; 15: 2345-2350.

23. Van der ploeg IM, Nieweg OE, Van rijk MC, Valds Olmos RA, Kroon BB. Axillary recurence
after a tumor-negative sentinel node biopsy
in breast cancer patients: a systematic review and meta-analysis of the literature. Eur
J Surg Oncol 2008; 34: 1277-1284.

15. Krag D, Weaver D, Ashikaga T, Moffat F, Klimberg VS, Shriver C et al. The sentinel node in
breast cancer. A multicenter validation study. N Engl J Med 1998; 339: 941-946.

24. Torrenga H, Fabry H, Van der sijp JR, Van Diest

PJ, Pijpers R, Meijer S. Omitting axillary lymph node dissection in sentinel node negative breast cancer patients is safe: a long
term follow-up analysis. J Surg Oncol 2004;
88: 4-7.

16. Veronesi U, Paganelli G, Viale G, Galimberti V,

Luini A, Zurrida S et al. Sentinel lymph node
biopsy and axillary dissection in breast cancer: results in a large series. J Natl Cancer
Inst 1999; 91: 368-373.

25. Smidt ML, Janssen CM, Kuster DM, Bruggink Ed,

Strobbe LJ. Axillary recurrence after a negative sentinel node biopsy for breast cancer:
incidence and clinical significance. Ann Surg
Oncol 2005; 12: 29-33.

17. Miltenburg DM, Miller C, Karamlou TB, Brunicardi FC. Meta-analysis of sentinel lymph
node biopsy in breast cancer. J Surg Res
1999; 84: 138-142.

26. Langer I, Marti WR, Guller U, Moch H, Harder

F, Oertli D et al. Axillary recurrence rate in
breast cancer patients with negative sentinel
lymph node (SLN) or SLN micrometatases:
prospective analysis of 150 patients after
SLN biopsy. Ann Surg 2005; 241: 152-158.

18. Harlow SP, Krag DN, Julian TB, Ashikaga T,

Weaver DL, Feldman SA et al. Prerandomization surgical training for the national adjuvant breast and bowel proyect (NSABP). A
randomized phase III clinical trial to compare sentinel node resection to conventional
axillary dissection in clinical node negative
breast cancer. Ann Surg 2005; 241: 48-54.
19. Goyal A, Newcombe RG, Chhabra A, Mansel RE,
ALMANAC Trialists group. Factors affecting
failed localization and false- negative rates of
sentinel node biopsy in breats cancer-results
of the ALMANAC validation phase. Breast
Cancer Res Treat 2006; 99: 203-208.
20. Veronesi U, Galimberti V, Paganelli G, Maisonneuve P, Viale G, Orecchia R et al. Axillary metastases in breast cancer patients with negative
sentinell nodes: a follow-up of 3548 cases.
Eur J Cancer 2009; 45: 1381-1388.
21. Canavese G, Catturich A, Vecchio C, Tomei D, Gippone M, Villa G et al. Sentinel node biopsy
compared with complete axillary dissection
for staging early breast cancer with clinically
negative lymph nodes: results of randomized
trial. Ann Oncol 2009; 20: 1001-1007.
22. Naik AM, Fey J, Gemignani M, Heerot A, Montgomery L, Petrek J et al. Risk of axilary relapse
after sentinel lymph node biopsy for breast
cancer is comparable with that of axillary
lymph node dissection. A follow-up of 4008
procedures. Ann Surg 2004; 240:462-471.

396

Libro Anales 32-09-03.indb 396

27. Kuijt GP, Van de poll-franse LV, Voogd AC,

Nieuwenhuijzen GA, Roumen RM. Survival after negative sentinel lymph node biopsy in
breast cancer at least equivalent to after extensive axillary dissection. Eur J Surg Oncol
2007; 33: 832-837.
28. Langer I, Guller U, Hsu-schmitz SF, Ladewig A,
Viehl CT, Moch H et al. Sentinel lymphnode
biopsy is associated with improved survival compared to level I y II axillary lymph
node dissection in node negative breast
cancer patients. Eur J Surg Oncol 2009; 35:
805-813.
29. Zavagno G, De salvo GL, Scalco G, Bozza F, Barutta L, Del Bianco P et al. A randomized clinical trial on sentinel lymph node biopsy versus axillary node dissection in breast cancer.
Results of the sentinella/GIVOM trial. Ann
Surg 2008; 247: 207-213.
30. Early Breast Cancer Trialists Collaborative
Group. Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview
of the randomized trials. Lancet 2005; 365:
1687-1717.
31. Saphner T, Tormey DC Gray R. Annual hazard
rates of recurrence for breast cancer after
primary therapy. J Clin Oncol 1996; 14: 27382746.

An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, N 3, septiembre-diciembre

01/03/10 17:36