DEFINICION DEL PROBLEMA

Las serpientes han sido responsables por cientos de aos de millares de

muertos en el mundo, la consecuencia directa de la toxicidad del veneno por
ellas inoculado. Se calcula que en el mundo ocurren aproximadamente 25.000
muertes al ao por esta causa; de stas, 4.000 ocurren en Sur Amrica.
Colombia es el habitat de cerca de 230 especies de ofidios de los cuales
aproximadamente 15% son venenosas y producen alrededor de 100 accidentes
anuales, con una mortalidad de 2-5%.
Aunque no representa por su magnitud un problema de salud pblica, incide
de alguna manera en la prestacin de servicios de salud y en el desempeo
laboral en reas rurales, especialmente durante la estacin de lluvias, cuando
la incidencia de accidentes ofdicos aumenta en forma notable.
FISIOPATOLOGIA
En Colombia, cerca del 90% de las mordeduras son producidas por serpientes
del gnero Bothrops (Tabla No.1), especialmente la especie B atrox (mapan,
cuatro narices, jergn), seguida por la mordedura de Lachesis muta
muta (verrugosa, surucuc), Micrurus (corales) y Crotalus durissus
terrifficus (cascabel). Alrededor de 7% de las mordeduras de serpiente son
producidas por las especies no venenosas de la familia Colubridae, conocidas
por el vulgo como cazadoras.
Las diferentes especies del gnero Bothrops se encuentran dispersas en todo el
territorio colombiano, desde el nivel del mar hasta los 2.500 m de altitud. A
pesar de tener sustanciales diferencias fenotpicas entre ellas, pueden
identificarse por la posicin curva hacia atrs de los colmillos inoculadores
cuando la serpiente se encuentra en reposo, la presencia de una pequea
cavidad situada a cada lado de la cabeza entre los ojos y las aperturas nasales,
llamada fosita loreal o lagrimal, que les sirve como receptor trmico, as como
por la forma caracterstica de la cabeza a manera de candado con nueve
escamas en la parte dorsal.
El cuadro clnico de la intoxicacin por veneno de serpiente es reflejo de la
accin de ste sobre diferentes sitemas proteicos y no proteicos que comandan
funciones tan importantes como la cascada de la coagulacin y la transmisin
neuromuscular.
Los venenos de serpiente han sido divididos en tres grandes grupos:
proteolticos y coagulantes (Bothrops y Lachesis), hemolticos y neurotxicos
(Crotalus dirusus terrifficus), neurotxicos (Micruridae, Hidrophilidae).

La actividad coagulante del veneno de Bothrops y Lachesis promueve la

formacin de fibrina a partir de fibringeno, por medio de la proteina
coagulante batroxobina; simultneamente, otra proteina, la trombocitina,
activa las plaquetas y el factor XII, mientras que los factores moleculares V y
VI, presentes en el veneno, activan directamente el factor X. La accin
conjunta de estas protenas desencadena un estado de hipercoagulabilidad. En
la medida en que se transforma mas fibringeno en fibrina, sta se vuelve mas
lbil y suceptible de lsis por el sistema fibrinoltico natural, a la vez que se
consume el fibringeno en grandes cantidades, lo que finalmente se manifiesta
como incapacidad de la sangre para coagular; finalizando en una coagulacin
intravascular diseminada.
Tabla No. 1
CLASIFICACIN TAXONMICA DE LOS OFIDIOS

Clase: reptiles Orden:escamados

Suborden:ofidios

Superfamilias

Booidea

Colubroidea

Familias:
o Colubridae
o Atractaspididae
o Hidrophilidae

Subfamilia: Pelamis platurus

o Elapidae

Subfamilia: micrurinae

Gnero: micrurus

o Viperidae

Subfamilias

Viperinae

Crotalinae

Gneros

Bothrops

Crotalus

Lachesis

Al efecto procoagulante, se une la accin proteoltica, dada bsicamente por

una sustancia, la hemorragina, un polipptido no enzimtico que causa
separacin de las uniones intercelulares. A este fenmeno proteoltico del tipo
hialuronidasa, se le adjudican las manifestaciones locales que se presentan
despus de la mordedura por una de estas serpientes; la produccin de
sustancias vasoactivas como histamina, serotonina y bradikinina, causa lesin
capilar que junto con las alteraciones del sistema de coagulacin ya
mencionadas producen petequias, hemorragias viscerales, hematuria y
hematemesis.
Los venenos con efecto hemoltico ejercen su accin mediante la conversin
de lecitina en isolecitina alterando los fosfolpidos de la membrana del
eritrocito; la hemlisis intensa producida por el veneno de Crtalus induce
hemoglobinuria y metahemoglobinuria que puede llevar a la necrosis tubular
aguda.
La actividad neurotxica de los venenos de Crtalus y de la serpiente marina,
difieren en cuanto a su sitio especfico de accin dentro de la unin
neuromuscular (inhibicin pre o postsinptica respectivamente); el veneno
crotlico posee un complejo proteico no convalente, la crotoxina, que inhibe
la liberacin de la acetilcolina de las fibras motoras y de algunas del sistema
nervioso autnomo. Esta inhibicin es irreversible y posiblemente se deba a
alteraciones en la conduccin del calcio y otros iones a travs de la membrana.
Ninguno de los venenos neurotxicos atraviesan la barrera hematoenceflica,
por lo que carecen de efectos sobre el sistema nervioso central.
DIAGNOSTICO

CUADRO CLINICO: la aparicin de signos y sntomas despus de la

mordedura por una serpiente, vara ampliamente no solo en la gravedad del
compromiso sino en el tipo de manifestaciones, las cuales estn directamente
relacionadas con la cantidad de veneno inoculado y con la especie del ofidio.
Con el objeto de unificar criterios diagnsticos y teraputicos, se han definido
tres estados de envenenamiento segn la gravedad del compromiso local y
sistmico; las caractersticas de cada uno de estos grupos, as como las
medidas teraputicas a ejecutar en cada uno de ellos, se esquematizan en la
tabla No.2.
En el envenenamiento leve (estado I), el paciente se presenta con escasos o
nulos signos locales: compromiso de un solo segmento corporal o aumento en
el permetro de la extremidad no mayor de 4 cm. En este grupo de pacientes
no hay manifestaciones sistmicas o stas son futiles, como mareo, diaforesis
e hipotensin leve. Las pruebas de coagulacin son normales y no hay signos
de sangrado espontneo. Se calcula que en estos casos la dosis de veneno a
neutralizar es de 60 a 120 mg aproximadamente, si el accidente es
bothrpico. Si el accidente es crotlico o elapdico, en el estado 1 no hay
dficit neurolgico y el sedimento urinario es normal.
El accidente ofdico moderado (estado II) se caracteriza por lesiones locales
ms severas que las del grupo anterior, presentndose edema de ms de un
segmento corporal o aumento de ms de 4 cm en el permetro de la
extremidad, con flictenas pero sin necrosis; las manifestaciones sistmicas son
hipotensin moderada, hematuria, gingivorragia o equimosis en los sitios de
puncin. En los exmenes paraclnicos se evidencia prolongacin de TP y
TPT, fibrgeno entre 100 y 200 mg/dl, hemoglobinuria y/o
metahemoglobinuria. En el accidente crotlico y elapdico moderado, el
paciente presenta fascies neurotxica caracterizada por ptosis palpebral
bilateral y sialorrea; puede presentar parestesias en el sitio de la mordedura.
La dosis calculada de veneno para este grado de accidente es de 120 a 180 mg
de veneno bothrpico.
La condicin ms avanzada de gravedad es el estado III. En este caso, las
reacciones locales son muy severas, con abundantes flictenas y necrosis en el
sitio de la mordedura, edema muy importante en el miembro comprometido y
dolor intenso en la extremidad. Las manifestaciones sistmicas llegan a poner
en peligro la vida del paciente, por shock persistente y evidencia de sangrado
espontneo (hematuria, sangrado digestivo, gingivorragia, epistaxis); los
exmenes paraclnicos muestran un tiempo de coagulacin TP y TPT infinitos,
consumo extremo de fibringeno (menor de 100 mg/dl), aumento de los
productos de degradacin del fibringeno (PDF) y trombocitopenia. La
insuficiencia renal aguda puede presentarse. La dosis de veneno a neutralizar
es de 180 a 240 mg de toxina bothrpica. El accidente grave crotlico y

elapdico, se caracteriza por la presencia de facies neurotxica, disfagia,

dficit de msculos oculomotores, disartria y dificultad respiratoria en reposo.
Tabla No.2
Tabla No.2

CLASIFICACIN Y TRATAMIENTO DEL ACCIDENTE OFDICO

Clnica

Laboratorio

Tratamiento
Suero polivalente

ESTADIO 1

ESTADIO II

Signos locales leves

Tiempos de coagulacin
normales

Signos sistmicos ausentes

No dficit neurolgico

Sedimento urinario normal

Edema > 4 cm

TP y TPT

Flictenas

Prolongados

Hipotensin

Fibringeno de 100 - 200

mg/dl Hemoglobinuria

2 a 4 ampollas

5 a 9 ampollas

Fascies neurotxica

ESTADIO III

Edema > 4 cm

TP y TPT infinitos

Flictenas y necrosis

Trombocitopenia

Shock refractario

Fibringeno < 100 mg/dl

Insuficiencia ventilatoria

Aumento BUN y creatinina

10 a 15 ampollas

Insuficiencia renal aguda

TRATAMIENTO
Inmovilizar el miembro afectado.
Evitar realizar maniobras como incisiones sobre la herida o succin de sta, ya
que ninguno de estos mtodos logra disminuir la cantidad de veneno

absorbido y, constituyen un mecanismo de infeccin secundaria; una incisin,

en presencia de la discrasia sangunea, puede ser fatal. Es posible que al
intentar realizar la incisin se lesionen estructuras nerviosos o tendinosas,
empeorando el pronstico funcional de la extremidad.
No se deben aplicar torniquetes en los accidentes bothrpicos y lachsicos. Es
posible aplicar un torniquete ancho a manera de banda alrededor del miembro
afectado, siempre y cuando se garantice la circulacin arterial, es decir, que
slo obstruya el retorno linftico y venoso superficial; para tal efecto, hay que
asegurarse de la presencia de pulso en la extremidad comprometida. Este se
debe colocar por encima de la articulacin proximal al sitio de la mordedura y
debe ser retirado cada 30 minutos por espacio de uno o dos minutos.
Se debe lavar exhaustivamente la herida con abundante agua, evitando
soluciones yodadas, ya que stas irritan el tejido denudado.
Se toman muestras de sangre para pruebas de coagulacin y, de ser posible,
cuantificacin de fibrgeno y de productos de degradacin (PDF); stas deben
repetirse peridicamente para evidenciar deterioro del estado clnico o para
comprobar el xito de la terapia antiofdica. Tambin es importante vigilar en
forma estrecha la funcin renal (BUN y creatinina) y estar atentos a la
aparicin de anormalidades del sedimento urinario como hematuria,
hemoglobinuria y cilindruria.
La obtencin de gases arteriales debe ser rutinaria y peridica cuando el
accidente haya sido producido por crotalus , micrurus o serpiente marina, con
el objeto de evaluar la aparicin de insuficiencia ventilatoria por compromiso
de la musculatura respiratoria.
La estabilizacin hemodinmica se logra mediante la utilizacin de soluciones
isotnicas. Si el paciente se encuentra hipotenso y no recupera rpidamente la
tensin arterial con la administracin de lquidos endovenosos, se debe soltar
de inmediato el torniquete que haya sido aplicado con anterioridad.
Aplicacin del suero antiofdico: el suero antiofdico polivalente es un
compuesto de inmunoglobulinas purificadas hiperinmunes contra veneno
bothrpico y crotlico, obtenidas de suero de caballo, que tienen accin
cruzada contra veneno lachsico. La cantidad de suero antiofdico que debe
aplicarse, depende de la cuanta del veneno inoculado en la mordedura, tal
como se indica en la tabla No.2. Los sueros monovalentes antielapdicos,
producen menos reacciones que los polivalentes. No se recomienda la prctica
rutinaria de pruebas de sensibilidad previa a la aplicacin del suero
antiofdico, porque no predicen la posibilidad de reacciones de
hipersensibilidad y si pueden por el contrario, retardar el inicio de la terapia
especfica, que en los casos de envenenamiento grave es de suma urgencia. En

el momento de aplicar el suero, hay que tomar las medidas pertinentes y estar
preparado para tratar una reaccin de anafilaxia, as no haya el antecedente de
hipersensibilidad a sueros heterlogos. De existir el antecedente de
hipersensibilidad al suero de caballo, se debe sopesar el riesgo-beneficio de la
aplicacin del suero antiofdico segn la gravedad del accidente.
El suero antiofdico se aplica por va intravenosa disuelto en 300 ml SSN o
DAD 5%, iniciando a 15 ml/hora en los primeros 10 minutos, y si no se
presentan reacciones de hipersensibilidad, se aumenta el goteo para pasar la
totalidad del suero en un lapso no mayor de 20 minutos.
Para calcular la cantidad de suero antiofdico que se debe administrar, hay que
tener en cuenta que cada 10 ml de suero neutralizan 60 mg de veneno
bothrpico inoculado. De esta manera, para el accidente leve (estado I) se
deben administrar dos o cuatro ampollas; en el moderado (estado II) se
aplican cinco a nueve ampollas; y en el accidente grave (estado III) se
debern aplicar entre 10 y 15 ampollas, pudiendo repetir la dosis si en las
siguientes 12 horas a la aplicacin, el paciente no presenta mejora.
Complicaciones de la sueroterapia: la complicacin ms frecuente luego de
la aplicacin del suero antiofdico, es la aparicin de reacciones de
hipersensibilidad; stas pueden ser inmediatas o tardas. Las inmediatas se
presentan en las primeras seis horas despus de administrado el suero y se
caracterizan por la aparicin de urticaria, eritema en el tronco y la cara, fiebre,
mareo, vmito y arritmias. Un cuadro ms severo y de aparicin inmediata, es
el shock anafilctico con colapso circulatorio, palidez o cianosis marcadas,
broncoespasmo y edema gltico.
En cuanto a analgsicos, se debe evitar la administracin de ASA (por su
efecto antiagregante plaquetario) y morfina (por su efecto depresor del centro
respiratorio y vagotnico).
La aplicacin de globulina antitetnica y/o toxoide tetnico sigue las
recomendaciones para heridas tetangenas y no tetangenas.
Antibiticos profilcticos: se deben administrar en los estados II y III. Los
antibiticos de eleccin inicialmente son penicilina cristalina y gentamicina
(ajustando la dosis en caso de compromiso de la funcin renal). El esquema de
antibiticos se modificar segn los resultados de cultivos y antibiogramas.
En el estado I no se administran antibiticos profilcticos y slo se iniciar
antibioticoterapia especfica en caso de evidenciar, por cultivo, un germen
patgeno en una herida con signos clnicos de infeccin.
Corticoesteroides: nicamente en el manejo urgente de las reacciones de
anafilaxia al suero antiofdico, junto con la administracin de epinefrina.

Heparina: no es de ninguna utilidad en el manejo de los trastornos de

coagulacin inducidos por veneno de serpiente.
La mortalidad global por mordedura de serpiente registrada en Colombia vara
entre 2% y 5% y las principales causas de muerte son sangrado masivo de vas
digestivas, hemorragias en el sistema nervioso central, insuficiencia renal
aguda. De los pacientes que sobreviven, 7% a 14% quedan con algn tipo de
secuela, generalmente asociada a la prdida o limitacin funcional de la
extremidad comprometida.
LECTURAS RECOMENDADAS
Angel R. Animales venenosos y sus venenos.
Act Med Col 14:349, 1989
Badillo R, Casa M. Ofidotoxicosis en el Hospital Universitario Ramn
Gonzlez Valencia de Bucaramanga.
Act Med Col 14:352, 1989
Jaramillo S, Laverde DL, Tobn Y. Factores que influyen en la respuesta al
tratamiento de los accidentes ofdicos manejados en el Hospital Regional de
Villavicencio durante los aos 1983, 1987. Tesis de Grado. Facultad de
Enfermera. Universidad Tecnolgica de los Llanos. Villavicencio, 1989
Otero R, Tobn G. Accidente ofdico en Antioquia y Choc.
Act Med Col 17:229, 1992
Silva JJ. Las serpientes del gnero Bothrops en la amazona colombiana.
Act Med Col 14:148, 1989