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Cncer de colon

Epidemio

El 90% de los casos ocurre luego de los 50 aos


>95% son adenoca
El 80-90% estn precedidos x lesiones pre neoplsicas (plipos o adenoma)
Afecta hombres > mujeres
La mayora son espordicos

Etiologa
Los tumores de colon empiezan como reas de hiperproliferacion que terminan
formando adenomas, algunos de ellos se hacen displasicos y malignizan. Estos
cambios se asocian a anomalas genticas heredadas (cncer hereditario) o
adquiridas (cncer espordico).
Los factores genticos asociados son:

Oncogenes
Perdida de genes supresores de tumores
Poliposis adenomatosa familiar
Sme de Lynch
Mutacin del gen ras en el cncer espordico

SINDROME DE LYNCH (no asociado a Valeria Lynch)


Es una enfermedad autosmica dominante que produce CA COLORRECTAL NO
POLIPOSICO. Su incidencia es del 1 al 3%. Y se da por mutacin en genes
reparadores de errores.
Los tumores aparecen en edades tempranas (40 aos) y se localizan
preferentemente en el colon derecho. Tienen alta frecuencia de tumores sincrnicos
y meta crnicos tanto en el colon como en otros rganos como
endometrio,pncreas,id,ovario,estomago y vas urinarias. Por eso es importante
preguntar acerca de otros tumores en la anamnesis. Con respecto a su histologa,
muchos de ellos presentan clulas en anillo de sello que es indicador de mal
pronstico.
La asociacin de cncer de mama y pulmn con el sme de Lynch no est
establecida porque son tumores muy frecuentes.
POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR

Es una patologa de carcter hereditario (autosmico dominante), aunque hay un


pequeo porcentaje de pacientes que lo presentan de manera espordica por
mutaciones de novo. Se caracteriza por la presencia de mltiples plipos a los largo
del colon (aunque tambin pueden estar en duodeno, id, estomago)que tienen altas
probabilidades de malignizar, por ese motivo la ciruga consiste en la colectomia
total. (Tambin se reseca el recto aunque no haya plipos en el momento de la
ciruga porque se vio que en el 50% de los casos suelen aparecer y hay q volver a
intervenir).
Presentan manifestaciones extracolonicas como :
Osteomas
Malformaciones dentales
Quistes epidrmico
Cambios pigmentarios en la piel
Plipos gstricos y duodenales
Plipos en id
Tumores en snc
Tumores desmoides (tumores benignos de tejido fibroso que estn en el mesenterio
del id)
Los sntomas pueden aparecer en la tercera dcada.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
La colitis ulcerosa tiene mayor potencial de desarrollar cncer que la enfermedad
de cron.
El riesgo de desarrollar cncer es:
2% a los 10 aos
8% a los 20 aos
18% a los 30 aos
La incidencia aumenta cuando:

Cuanto ms extensa sea


La enfermedad empieza en edades tempranas
Cuando lleva ms de 10 aos de evolucin

Por este motivo se recomienda hacer vigilancia desde los 8 o 10 aos cuando la
enfermedad es extensa y desde los 20 aos cuando afecta colon izquierdo
CANCER ESPORDICO
Los factores de riesgo para desarrollar cncer son :

Alimentacin (grasas, carnes rojas, carnes asadas, pocas verduras y fibras)


Escasa actividad fsica, sedentarismo
Edad >50 aos
Alcohol

Se puede dividir a la poblacin en tres grandes grupos : de riesgo promedio


(70/80%),de riesgo moderado (20%) y alto riesgo (5-10%) ; y de acuerdo a esto va
a depender las medidas de screening a implementar as como tambin la edad de
inicio y los intervalos.

Distribucin anatmica de los tumores:

Actualmente se vio que estn empezando a aumentar en frecuencia los


casos de cncer proximal.

Anatoma patolgica
Tumores

95% adenoca

5% linfoma/sarcoma/carcinoide/ca escamoso
Algunos adenoca son mucinosos. Cuando este moco se acumula en el
intracelular forman las clulas en anillo de sello que son patognomnicas de este
tipo de cncer. Esta variedad de tumor es de psimo pronstico por su gran
tendencia a mts.
CLINICA
Va a depender mucho de la localizacin del tumor:
Colon derecho:
Anemia por sangrado oculto crnico
Melena
Palpacin de masa tumoral en flanco derecho o hd
Los sntomas obstructivos son tardos porque es un rea muy distensible
Colon izquierdo
Fenmenos obstructivos
Cambios en el ritmo evacuatorio (constipacin, diarrea o ambas)
Sangre roja en heces
S! generales
Prdida de peso
Cambios en la forma (heces en cinta) y ritmo evacuatorio
Dolor abdominal
Astenia
Oclusin
Perforacin
Proctorragia
Etc.
Evaluacin preoperatoria

Busca poder conocer la extensin del tumor y si hay mts en otros rganos.
(Evalo pronstico y tratamiento)

Historia clnica y examen fsico


Examen proctolgico (inspeccin, tacto, rectoscopia, anoscopia)
Fibrocolono completa para detectar cncer sincrnico
Rx tx para descartar ca de pulmn
Eco para descartar mts en hgado
CEA : me permite seguimiento evolutivo (debera bajar su valor luego de la
ciruga)
Labo
Tac para estatificacin local (evala mts en hgado y rganos adyacentes,
lquido y ascitis)

TRATAMIENTO- CIRUGIA!
La reseccin quirrgica es el tratamiento ms efectivo para lograr la curacin del
ca colorrectal. Implica la extirpacin del tumor con mrgenes adecuados del
segmento del colon donde asienta el tumor incluyendo reas de drenaje linftico.

Manejo perioperatorio
Evaluacin de riesgo quirrgico (ecg,labo,rx tx,)
Prevencin de trombosis venosa (recordar que las personas q presentan
tumores tienen ms chances de desarrollar tvp)
Atb profilctico una hora antes de la ciruga, se prefiere el uso de
metronidazol y/o de una cefalosporina, esto disminuye el riesgo de
infeccin de heridas quirrgicas y abscesos intraabdominales.
Adecuada limpieza colonica con peg
CIRUGIA

Colon derecho decbito dorsal indiferente


Colon izquierdo posicin de Lloyd Davis (smil ginecolgica, por si tengo
que intervenir transanal)
Incisin mediana
Exploracin de la cavidad (pueden haber ndulos que no ven con eco) +
eco intraoperatoria (detecta hasta un 20% de ca subdiagnosticado)
Reseccin anatmica del tumor ms linfadenectomia hasta los troncos
vasculares. POR LO MENOS NECESITO 12 GANGLIOS PARA UNA CORRECTA
ESTADIFICACION

La extensin de la reseccin se rige por los pedculos vasculares. (si tengo


que ligar una arteria voy a tener q resecar todo el colon que sea irrigado
por ese vaso)
Mrgenes : 5 cm

COLON DERECHO:
Hemicolectomia derecha
Se realiza la reseccin de los ltimos 15 cm de leon y
del colon derecho hasta 1/3 proximal del colon
transverso con su meso, ligando los vasos ileocolicos y
la clica derecha.

HEMICOLECTOMIA DERECHA
AMPLIADA: cuando el tumor est en el ngulo heptico y /o
transverso debe ligarse tambin la clica media en su origen.

COLON IZQUIERDO
En la Hemicolectomia izquierda se liga la
mesentrica inferior en su origen y la reseccin del
colon puede hacerse desde el 1/3 distal del
transverso hasta el recto proximal (dependiendo de
dnde est ubicado el tumor, en la imagen el tumor
es ms bajo pero si estuviese ms alto puede
sacarse un pedazo del transverso -by
Michans-)

SIMOIDECTOMIA

Es la ciruga de eleccin
sigmoide, se corta la
despus de la salida de
anastomosis se hace a
por la hemorroidal,

para cncer de colon


mesentrica inferior
la clica izquierda. La
nivel del recto (irrigado
rama de la pudenda.

Si por el grdo de invasion local el tumor resulta irresecable, se debe realizar


como tratamiento paliativo una ostomia .Generalmente se ostomizan los
segmentos moviles como el sigmoides o colon ascendente.En el caso de tener
que hacer colostomia de id, se debe sacar 4cm del mismo hacia afuera y
evertirlo 2 cm (arremangarlo en criollo) dejando un reborde que impide que el
contenido contantacte con la piel evitando la dermititis que produce por ser tan
irritativo . (esto no es necesario con el colon, que se saca y se cose sobre la
superficie de la piel)
MORBIMORTALIDAD
COMPLI INTRAOPERATORIA 2-8 % (hemorragia,icc,insuf pulmonar,lesion
de otros
organos)
DEHISCENCIA 7%
COMPLI POST OPERATORIA 24-25%(infeccion de heridas, itu,
ileo,sangrado)
MORTALIDAD POSTOPERATORIA 2%
ESTADIFICACION DEL TUMOR Y QUIMIOTERAPIA POST OPERATORIA
De acuerdo al tnm se puede clasificar a los pacientes en aquellos que estan :
ESTADIO 1. Son t1 y t2 .No tienen indicacion de quiimio adyuvante
ESTADIOS 2. (son tumores localmente avanzados pero que no afectaron
ganglios todavia )T4, tumores que presentan obstruccion o perforacion,
pobremente diferenciados, generan invasion vascular, linfatico y/o perineural o
cuando se hayan disecado <12 ganglios infaticos.
ESTADIO 3 (tumores con cualquier t y que se diseminaron a los ganglios
linfaticos)

Los estadios 2 y 3 tienen indicacion de quimioterapia adyuvante con el objetivo


de mejorar la supervivencia y reducir la recurrencia .
>del 60% de los pacientes que desarrollan ccr van a tener diseminacion a otros
organos en algun momento de su evolucin. Cuanto mayor se a su estadio al
momento del diagnostico, mas posibilidades de realizar mts hay y por lo tanto
menor % de sobrevida a los 5 aos.)
SEGUIMIENTO
Entre un 30 y un 50% de los pacientes presentan recaida en un 80% de los
casos dentro de los primeros 3 aos posteriores al tratamiento.
Para su seguimiento se pide:

Hc + examen fisico cada 3 meses por 2 aos y luego cada 6 meses por
tres aos
CEA cada 3 meses los primeros 2 aos y luego cada 6 meses. Es un
marcador importante porq evidencia recidiva si sus valores vuelven a
aumentar
Tac de txabdomen,pelvis cada 6 meses por 2 aos y luego 1 por ao (para
buscar mts)
Colono al ao de la cirugia y luego repetirla a los tres aos.Luego se hace
una cada cinco aos EXCEPTO que se encuentren lesiones que indiquen
adenoma avanzado en este como repetir en 1 ao.