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DECLARACION JURADA

La presente declaracin jurada es solicitada por Unimaq S.A. a sus


clientes, y se otorga en beneficio de esta empresa y de Ferreycorp
S.A.A. y sus subsidiarias, para efectos de acatar y no infringir las
normas que se han promulgado sobre la minera ilegal (Decretos
Legislativos Nros. 1099 al 1107, el Decreto Supremo Nro. 006-2012EM, y dems normas aplicables) y el lavado de activos en general. Al
no haberse implementado los mecanismos de control que dichas
normas debieron incluir, para efectos de asegurar el cumplimiento de
las mismas,
como podra ser un registro oficial de clientes
debidamente autorizados para adquirir los bienes y servicios que
comercializamos, buscamos a travs de esta declaracin y otros
mecanismos implementados por la empresa, dar cumplimiento a la ley
y a las polticas de preservacin del medio ambiente.
-----------------------------------------------------------------Completar la informacin segn el cliente sea una persona natural o una
persona jurdica
PARA PERSONA NATURAL:

Con
D.N.I./C.E.
N:

Con
domicilio
en:
.
Distrito:

Provincia:

PARA PERSONA JURIDICA:

..
R.U.C.
N:
.
.
Con
domicilio
en:

Distrito:

.
Provincia:

Departamento:
..
Debidamente
representada
por
su:
..
el/la
seor(a)
..

..
Con
D.N.I./C.E.
N
.

DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:


1. Desarrollo mi actividad econmica en el sector:

Industria
Construccin

Energa
Agricultura

Otros

Minera
Pesquera

Especificar

2. De ser el caso que desarrolla actividad econmica en el sector minero,


se debe completar la siguiente informacin:
La minera que desarrollo es:
Minera artesanal
Pequea minera

Mediana Minera
Gran minera

Cuento con la Autorizacin de Inicio/Reinicio de Operaciones


Mineras otorgada por autoridad competente y cumplo con las
exigencias de las normas de carcter administrativo, tcnico, social
y medioambiental, las mismas que permiten que la maquinaria,
equipo o repuesto que adquiero o arriendo, o servicio que contrato,
est referido a una mquina que corresponde a las caractersticas
de la actividad minera que desarrollo y que trabaja o trabajar en el
rea establecida en la referida Autorizacin (Zona no prohibida para
la actividad minera). Adjunto a la presente declaracin jurada copia
de la Autorizacin, la cual entrego en este acto. Declaro asimismo
que la actividad que desarrollo no est vinculada al lavado de
dinero o de activos en general.
3. De ser el caso que desarrolla actividad econmica en un sector distinto al
minero, se debe completar la siguiente informacin:
X

No realizo actividad relacionada a la minera ilegal, ni soy


contratista, ni presto servicios, ni arriendo bienes a clientes
dedicados a la minera ilegal, ni realizo actividades vinculadas a
operaciones de lavado de dinero o de activos en general.

4. Declaro finalmente que no desarrollo actividad de minera ilegal, y que los


bienes que adquiero o arriendo, o los servicios que contrato, no sern
destinados ni directa ni indirectamente a la minera ilegal o al lavado de
dinero o de activos en general. La informacin proporcionada en la
presente Declaracin Jurada se ajusta a la verdad de los hechos y asumo la
responsabilidad que pudiera corresponder por realizar una declaracin
falsa.
En base a esta informacin declaro que Unimaq S.A. y Ferreycorp S.A.A. y
sus subsidiarias, actuando de buena fe, realiza operaciones comerciales
conmigo o mi representada, liberndolas expresamente de cualquier
responsabilidad que se pudiera derivar de una declaracin considerada
incompleta o inexacta.

.. , del mes de .. del ao 2013.

Firma
Huella Digital
Nombre:
D.N.I. / C.E. N:
Telfono:
Email:
Favor observar que esta firma debe
ser legalizada notarialmente.