UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLNICA
ASIGNATURA

Pediatra I

DOCENTE

Dr. Clever Leiva

ALUMNO

Chu Wong, Mario

Piura, Abril de 2016

HISTORIA CLNICA
Hospital
Servicio
Cama
Condicin
I

: Hospital II de Apoyo de Sullana.

: Pediatra.
: 35
: asegurado.

ANAMNESIS
Tipo
: indirecta.
Fecha y hora de H. C. : 19/04/2016 9:40 am.
Fuente
: confiable.
1 FILIACION
Datos de filiacin del paciente:
Nombres y apellidos
: Ruiz Ramrez Robben
Edad
: 1 ao 8 meses.
Sexo
: masculino.
Lugar de nacimiento
: Centro de salud de NegritosTalara
Fecha de nacimiento
: 15/07/2014.
Lugar de procedencia
: Negritos- Talara
Direccin
: La capilla Jos Glvez- Negritos
Fecha y hora de ingreso : 01/04/2016 12:00 am.
Forma de ingreso
: Emergencia.
Fecha y hora de ingreso
Al servicio
: 04/04/2016 07:30 pm.
Nombre de la madre : Vernica Ramrez Abad
Edad
: 39 aos.
Grado de Instruccin : Primaria completa.
Ocupacin
: ama de casa
Estado Civil
: casada
Nombre del padre
: Ulises Ruiz Crdova
Edad
: 42 aos.
Grado de Instruccin : secundaria completa.
Ocupacin
: obrero (albail)
Estado Civil
: casado
Datos de filiacin del informante:
Nombre
: Ruiz Ramrez Robben
Edad
: 39aos.
Sexo
: femenino.
Parentesco
: madre.

Estado civil
: casada.
Grado de Instruccin
: primaria completa.
Ocupacin
: ama de casa.
Religin
: catlica.
Lugar de procedencia
: Negrito- Talara
Calidad de informacin : confiable.

2 ENFERMEDAD ACTUAL

Sntomas principales
respiratoria
Tiempo de enfermedad
Forma de inicio
Curso

tos,

fiebre,

dificultad

: 07 das.
: insidiosa.
: progresivo.

Relato cronolgico de la enfermedad:

Madre refiere que 07 das antes de su ingreso, paciente present tos
exigente, continua, no productiva, acompaada de aumento de
sensacin trmica.
Cuatro das antes de su ingreso, se mostr irritable, con fiebre,
llevndolo al centro del salud, donde le indican medicamentos que
tuvo por 2 das pero que no mostr mejora alguna. Al persistir los
sntomas, decide llevarlo de nuevo al centro de salud donde continua
con el tratamiento 2 das ms sin prestar mejora.
Un da antes de su ingreso continu con el mismo cuadro clnico
aadindose sensacin de falta de aire y la temperatura se elev hasta
39, 5 grados Celsius, motivo por el cual es llevado al hospital de Talara,
en el trayecto hizo convulsiones tnica clnicas de 20 minutos de
duracin concomitante dificultad por respirar, adems mientras se
esperaba la ambulancia, el paciente tuvo una nueva crisis epilptica
tnicas clnicas, donde los mdicos a ver la gravedad del caso
decidieron traerlo a este nosocomio, ingresando por Emergencia.
Tratamientos recibidos
:
PENICILINA (NO REFIERE DOSIS)
DEXAMETAZONA 4MG
PARACETAMOL 15 GOTAS
DEXTROMETOFANO+CLORFENAMINA
Funciones Biolgicas
Apetito : Disminuido
Sed
: disminuido

Sueo : disminuido, refiere levantarse varias veces en la noche

y madrugada.
Orina
: 3-4 veces al da, no refiere cantidad. Color
amarillento claro.
Deposiciones : 1 vez al da, de consistencia blanda y amarillas.
Variaciones de Peso
: disminuido.
ANTECEDENTES:

A ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS:

Pre natales:
* Relacin cronolgica de todos los embarazos: el paciente es
producto de la sexta gestacin de la madre.
* Historia del embarazo:
Estado de salud materno
: saludable.
Alimentacin materna
: variada.
Frmacos recibidos : niega consumo de frmacos.
Drogas
: niega consumo de drogas.
Maniobras abortivas : niega.
Exposicin a rayos X : niega.

Control Pre-natal
* Lugar
:CCSS Negritos-Talara
* Nmero de controles
: acudi a control mensual a partir del
5to mes. Los 3 primeros meses acudi solo a un control.
* Enfermedades del embarazo
: niega.
* Hemorragias
: niega.
* Traumatismos
: niega.
* Movimientos fetales
: movimientos fetales presentes.
* Vacunacin antitetnica
: se realiz en su primera
gestacin.
* Actitud mental frente al embarazo
: embarazo deseado
* Antecedente de importancia en embarazos previos: ninguno.

Natales:
* Lugar de nacimiento
: Centro de salud de Negritos- Talara
* Personal asistencial
: mdico y obsttrico.
* Tipo de parto
: va vaginal.
* Duracin del parto : no refiere.
* Edad gestacional : 40 semanas.
* Coloracin al nacer
: sonrosado.
* Tiempo que demor en llorar
: inmediatamente
* APGAR
:7y9
* Peso al nacer
: 3120 gr.
* Talla al nacer
: 49 cm
* Maniobras de reanimacin y resucitacin
: no refiere.
* Enfermedades o Malformaciones congnitas : Microcefalia

Post Natales:
* Alimentacin:
Lactancia materna exclusiva
Inicio
: inmediatamente despus del parto
Duracin
: hasta el 1 ao
Lactancia materna artificial : Baby Lac 3
Ablactancia
Inici con alimentos semislidos: Sexto mes, junto con
lactancia materna.Recibi LM hasta los 12 meses de edad.
Inicio alimentos slidos: 12 meses.
Problemas asociados: niega.
Uso de suplementos : niega.
Alimentacin actual : en base a la alimentacin familiar.
Consume papilas, aguaditos, sopas.
*

Crecimiento y Desarrollo:
Control en el programa CRED: Centro de salud de NegritosTalara
Nmero de controles: no refiere nmero exacto, pero dice
que ha realizado controles solo hasta ahora.
Denticin: 07 meses.
Cierre de fontanelas: en el primer mes.
- Desarrollo
psicomotor:
inadecuado,
presenta
enfermedad congnita, que afecta su desarrollo.

Inmunizaciones: incompletas (solo BCG, HVP, Antipolio 1)

B ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Historia de patologa variada Bronconeumona a los 4 meses

de edad y 8 meses; hidrocefalia a los 15 meses de edad en el
hospital del nio de Lima.
Enfermedades alrgicas
: niega.
Intervenciones quirrgicas
: niega.
Hospitalizaciones
: a los 4 meses y 8 meses
Traumatismos
: niega.
Intoxicaciones
: niega.
Convulsiones
: niega.
Exposiciones
: niega.
Malformaciones
: microcefalia

C ANTECEDENTES FAMILIARES

Historia Familiar
Madre, de 39 aos de edad aparentemente sana
Padre, de 41 aos de edad, aparentemente sano.

Hermanos
: un hermano de 20 aos y una
hermana de 14 aos, hermano de 8 aos, ambos
aparentemente sanos.
Enfermedades mentales : niega.
Toxicomana
: niega.

II

Datos Socioeconmicos, ambientales y epidemiolgicos

Vivienda: mixto (material noble con triplay), cuenta solo con el
servicio de, luz y desage. Habitada por 6 personas.
Ocupacin de los padres: madre, ama de casa y padre, albail
Ingresos: 500 mensual
Situacin econmica
: baja
Viajes, residencias anteriores
: solo en lima por
tratamiento del bebe.
Contacto con personas enfermas
: niega
Contacto con animales
: si con pollos, patos,
perro y gato.

EXAMEN FISICO

EXAMEN GENERAL

A Signos vitales:
T (axilar)
: 37,5 C
FR
: 42 resp/min (EMERGENCIA)
FC
: 120 resp/min
B
C Antropometra
Peso
: 6 Kg.
Talla
: 88 cm.
PC: 46 cm.

D Apreciacin general del paciente

Apariencia General: lactante menor de sexo masculino, en posicin
decbito dorsal. Paciente de aparente mal estado general por irritacin,
somnolencia, hipoactividad y presenta una disminucin de peso para la
edad y talla. Presenta un equipo de venoclisis en la cara dorsal de la
mano izquierda
Estado Mental: Somnoliento, hipoactivo, irritable.
E
F Piel y anexos
Piel: triguea, normoterma, lisa, suave, turgor y elasticidad conservada,
presenta descamacin de la piel en la hemicara derecha.
TCSC: distribucin normal. presencia de edema en miembros inferior
izquierdo Uas:
- Manos
: convexas, de superficie lisa, en regular estado de
higiene,lechos ungeales rosados, llenado capilar menor de dos
segundos.
- Pies : convexas, de superficie lisa, en regular estado de
higiene, lechos ungeales rosados, llenado capilar menor de dos
segundos.
G
H Ganglios Linfticos: no se aprecian ni se palpan adenopatas
cervicales,
occipitales,
preauriculares,
retroauriculares,
submaxilares, inguinales.
I
J EXAMEN REGIONAL
K
A CABEZA
Crneo y/o cabello
: microcefalia, cabello de buena implantacin y de
color negro.
Cara
: simetra facial. No presenta edema palpebral, movimientos
conservados y simtricos.
Ojos:
* Cejas
: distribucin y cantidad normal. No lesiones
* Pestaas
: distribucin y cantidad normal no presenta
alteraciones.
* Prpados
: no presenta edema ni ptosis.
* Ap. Lacrimal : conservado, no presenta inflamacin ni epifora.
* Globos oculares
:
posicin
y
tamaos
normales,
movimientos oculares normales.
* Conjuntivas : rosadas.
* Esclertica
: blancas.
* Crnea
: sin lesiones.
* Iris
: color negro.
* Pupilas
: no evaluados
* Fondo de ojo
: no se examin.
Nariz
: Tabique central y contornos conservados, fosas nasales
permeables sin secreciones, no lesiones, no aleteo nasal, no dolor a la
palpacin.

Boca y faringe
* Labios
: simtricos, sin lesiones.
* Lengua
: central, mvil, tamao normal.
* vula
: central
* Amgdalas
: no hipertrficas.
* Faringe
: no congestiva.
Odos: no presenta lesiones ni ndulos en hlix, antihlix ni lbulos
L
CUELLO
Inspeccin
: cilndrico, simtrico, sin lesiones, ni masas. Movilidad
conservada. Trquea central, no presenta ingurgitacin yugular.
Palpacin
: no se palpan ganglios
Auscultacin : no se escuchan soplos
M
TRAX Y PULMONES
Inspeccin
: normoconformado, respiracin rtmica. se aprecia tiraje
intercostal y subcostal.
Palpacin
: amplexacion y vibraciones vocales conservadas.
Percusin
: sonoridad conservada en ambos campos pulmonares.
Auscultacin : murmullo vesicular conservado en ambos campos
pulmonares. Subcrepitantes en ambas bases pulmonares
N
O
CARDIOVASCULAR
Inspeccin
: no aprecia choque de punta.
Palpacin
: choque de punta de palpa en el 5 EIC LMC.
Percusin
: no evaluada.
Auscultacin : ruidos cardiacos rtmicos y regulares. No se auscultan
soplos.
P
ABDOMEN
Inspeccin
: simtrico, cicatriz umbilical central sin secreciones. No
se evidencia circulacin colateral, no se aprecia movimientos
peristlticos.
Percusin
: matidez en rea heptica. Timpanismo en el resto del
abdomen.
Palpacin
: blando, depresible. No se palpa hgado ni bazo.
Auscultacin : RHA presentes +++/+++.
Q
ANO Y RECTO: no evaluados.
R
GENITO URINARIO: no evaluado.

G
S
H APARATO LOCOMOTOR:
Miembros Superiores
muscular disminuida

masa

muscular

disminuido,

fuerza

Miembros Inferiores
: masa muscular
muscular disminuido
Columna vertebral : no evaluable.
T
SISTEMA NERVIOSO:
Estado de conciencia: somnoliento
Funcin motora
* Movimiento activo
: conservado
* Movimiento pasivo : conservado
* Mov. Involuntarios
: no presenta.
Funcin sensitiva
* Superficial
: conservada.
* Profunda
: conservada.
Pares craneales
: no evaluables.
Signos Menngeos : ausentes.
U
V

disminuido,

fuerza

W
III

DIAGNOSTICO
X
1. DIAGNOSTICO DE PATOLOGIA
Y
A. LISTA DE DATOS BSICOS
- Antecedente de microcefalia
- Peso de 6,10 kg
- Antecedente del trastorno del desarrollo cerebral
- Antecedente del trastorno del desarrollo psicomotor (motor,
mental)
- Tiraje subcostal y costal
- Fiebre
- Tos
- Convulsiones tnicas clnicas
- FR=42 resp/min
- Subcrepitantes en ACP
- Prdida de peso de 1 kg en 2 semanas
- Hiporexia
Z
B. LISTA DE PROBLEMAS
Sndrome de Dificultad Respiratoria.
Sndrome Febril.
Desnutricin
Sndrome convulsivo
Sndrome consuntivo
Microcefalia
AA

C. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
Bronconeumona de etiologa bacteriana.
Convulsiones por fiebre
Desnutricin crnica reagudizada
Dficit del desarrollo psicomotor por antecedente
AB
AC
AD

DISCUSIN DIAGNOSTICA

AE
Para el diagnostico de patologa en el caso de este paciente, es
sustancial primero identificar que nos encontramos frente a un sndrome de
dificultad respiratoria, por lo datos ya mencionados lneas arriba. De
acuerdo con los criterios establecidos por la OMS podemos establecer la
sospecha de una Infeccin Respiratoria Aguda Severa, esto por la presencia
de retraccin subcostal e intercostal, adems de respiracin rpida (> 40
resp/min para pacientes mayores de 1 ao).
AF
La bronconeumona es una afeccin de las vas respiratorias
frecuente en nios. Se define como la infeccin de estas por un
microorganismo, ya sea un virus o una bacteria, de presentacin aguda,
caracteriza por la inflamacin de las paredes de los bronquiolos, con reas
irregulares de consolidacin debido a la propagacin de la inflamacin hacia
los conductos alveolares y alveolos peribronquiolar del pulmn. Es de
presentacin ms frecuente en las pocas invernales. Generalmente se da
por una propagacin de una infeccin desde las vas respiratorias
superiores. Los agentes patgenos causantes de esta entidad clnica son en
su gran mayora virus (siendo el virus sincitital respiratorio), las bacterias
ocupan un segundo lugar respecto a la etiologa de bronconeumona, siendo
el S. pneumonia el patgeno ms frecuentemente asociado a esta; pueden
tambin ser causa de bronconeumona bacteriana el H. influenzae tipo b, el
S. pyogenes, el S. aureus y grmenes atpicos como M. peumoniae y C.
penumoniae, siendo estos tres ltimos los de presentacin ms complicada.
AG
La bronconeumona, cursa por lo general en los primeros das con
sntomas compatibles con los de un resfriado comn.As el paciente puede
presentar tos, con o sin expectoracin, fiebre, hiporexia (que en nios
muchas veces es el nico sntoma, que presentan, adems de la tos, antes
de complicarse y presentar signos de dificultad respiratoria). Al examen
fsico podremos encontrar a un paciente febril, con crepitantes y roncantes
difusos, con o sin signos de dificultad respiratoria (tirajes subcostal e
intercostal, polipnea).
AH
En el caso de nuestro paciente se plantea esta entidad como
presuncin diagnostica en base a los datos obtenidos en la anamnesis, que
reportan una enfermedad caracteriza por tos asociada a fiebre y a la
presencia de signos de dificultad respiratoria. Dentro de los signos fsicos
podemos apreciar adems la presencia de crepitantes difusos en ambos
campos pulmonares, con diminucin del murmullo vesicular. Esto asociado a

signos evidentes de dificultad respiratoria como el politiraje y la

polipnea.Todos estos datos con compatibles con el cuadro clnico de la
bronconeumonia.
AI
En la bronquiolitis el cuadro se presenta inicialmente de forma
caracterstica con sntomas de una infeccin viral, como rinorrea, tos y, en
ocasiones, fiebre. Despus de entre 1 y 4 das, la tos se intensifica y
aparecen signos de obstruccin de las pequeas vas areas, con aumento
del trabajo respiratorio, polipnea y tiraje subcostal. La auscultacin
respiratoria puede ser normal, aunque por lo general presenta espiracin
alargada, roncus o sibilancias. En el caso de nuestro paciente existe
presencia de crepitantes bilaterales difusos, mas no de sibilantes (que es
una de las caractersticas de un SOBA). Es en base a esta ltima
observacin que se plantea a la bronconeumona como diagnostico
presuntico y se deja a la bronquiolitis como diagnstico diferencial.
AJ
Por la presencia de los crepitantes sumados a fiebre se plantea
adems como posibilidad diagnostica la Neumona Adquirida en la
Comunidad. Pero se debe tener en cuenta que el compromiso pulmonar en
caso de una neumona es localizado, si bien existe la presencia de
crepitantes, la neumona se caracteriza ms por la instauracin de un
marcado sndrome de condensacin (caracterizado por matidez, aumento
de las vibraciones vocales, crepitantes, y la disminucin de la expansin
pulmonar, dependiendo del grado de compromiso). Este no es el caso de
nuestro paciente en el que el compromiso, de acuerdo con los datos de la
exploracin fsica, es ms difuso que localizado.
AK
2. DIAGNOSTICO DEL CRECIMIENTO
AL
Talla actual: 78 cm.
Edad: 1 aos 8 meses.
AM
AN
Indicador talla para la edad (T/E): Evala la talla observada
respecto a la esperada para la edad, sirve para evaluar el crecimiento
lineal.
AO
AP

T /E=

Talla actual 100

Talla ideal para la edad

T /E=

78 100
88.7

AQ
AR
AS

T
=87.03
AT E
AU
AV

AW
Siendo el resultado menor de 95% podemos afirmar que el
paciente presenta una talla inadecuada para su edad.
AX
3. DIAGNSTICO DEL ESTADO NUTRICIONAL
AY
AZ
Peso actual: 6 Kg.
Talla actual: 78 cm.
Edad:
1 ao 8 meses.
BA
BB

P/ E=

Peso actual 100

Peso ideal parala edad

P/ E=

6 100
14 .5

BC
BD
BE

BF E

=57

BG

Siendo el resultado del % de P/E menor a 90% podemos afirmar

que el paciente presenta peso adecuado para su edad.

BH

P/T =

BI

Peso actual 100

Peso ideal para la talla actual

BJ

P/T =

BK

6 100
10

BL

P
=60
T

BM
BN

Siendo el resultado del % de P/E menor a 90% podemos afirmar

que el paciente presenta peso inadecuado para su talla.

BO
BP
Teniendo en cuenta los datos encontrados, T/E normal y P/T
normal, P/E normal podemos decir que, de acuerdo con la clasificacin
de Waterlow, nos encontramos frente a un paciente con estado
nutricional deficiente.
BQ

IV

4. DIAGNOSTICO DEL DESARROLLO

BR
De acuerdo con los hitos valorados para su edad el nio
presenta un desarrollo psicomotor deficiente
BS
BT
PLAN DIAGNOSTICO

BU
BV Hemograma y reactantes de fase aguda pueden proporcionar evidencia de apoyo para
la neumona bacteriana o viral, pero no deben ser utilizados como el nico criterio para
determinar la necesidad de una terapia antimicrobiana; recuento de glbulos blancos
normales y bajas concentraciones de reactantes de fase aguda no excluyen la
neumona bacteriana. Electrolitos sricos pueden ser tiles en la evaluacin del grado
de deshidratacin y la presencia de hiponatremia, que puede indicar el sndrome de
secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica (SIADH).

1.
2.
3.
4.

BW
Radiografa de Trax, anteroposterior.
Hemograma completo.
PCR.
AGA
BX

VI

PLAN TERAPEUTICO
BY
1. NPO.
BZ
Dextrosa 5% en AD 1000 ml + SS
2. CFV c/6 horas.
3. Ceftriaxona 400mg EV c/12horas x 7dias.
4. Ampicilina 600mg EV c/6 horas x 7 das.
5. Metamizol 240mg EV c/8 horas. Si Fiebre > 38C
6. Fenitoina 30 mg EV C/12 horas
7. Ss: Rx Trax, Hemograma, PCR, AGA
CA
PLAN EDUCATIVO
CB
1. Informar al apoderado acerca de la enfermedad del paciente, de su
gravedad, de su pronstico y sus posibles complicaciones.
2. Explicar a la madre la historia natural de la enfermedad.
3. Explicar y ensear a la madre los signos de alarma
4. Reduccin de la exposicin al humo, sobre todo intradomiciliario.
5. Lavado de manos especialmente cuando haya exposicin a personas con
enfermedades respiratorias.
6. Limitar la exposicin a otros nios.
7. Limitar la exposicin a personas adultas con enfermedades respiratorias.
8. Es importante ensearle a la madre, y hacerle entender, que cuando su
hijo presente algn sntoma de enfermedad (respiratoria o de cualquier
tipo) como tos, diarrea, etc., debe acudir lo ms prematuramente a un
establecimiento de salud para que se le brinde la atencin y tratamiento
adecuada, segn sea necesario, y as evitar complicaciones.
CC