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Rpublique Algrienne Dmocratique et Populaire

Ministre de lenseignement suprieur et de la recherche scientifique


Universit Mentouri de Constantine
Facult de Mdecine de Constantine
Dpartement de Mdecine
Centre Hospitalo-universitaire Benbadis de Constantine
Service de chirurgie B : Pr. RAHAL

RAPPORT DE STAGE DE LINTERNAT


PERIODE : du 29/10/2008 au 28/01/2009
THME :

TUDE THORIQUE & PRATIQUE


MEDECIN CHEF : Pr. RAHAL
RESPONSABLE DES INTERNES et ENCADREUR : Pr. BENKHALEF
RAPPORT DE STAGE RALIS PAR :

BABOURI KARIMA
AISSANI NAIMA

REMERCIEMENTS :

PLAN :
* Partie thorique :
I- Rappel anatomo- physiologique
II- Dfinition du cancer du rectum
III- pidmiologie
IV- Anatomie pathologie
V- Physiopathologie
VI- Diagnostique :
1. Diagnostic positif
2. Diagnostic diffrentiel
3. Bilan d'extension

VII- volution et pronostic


VIII- Traitement
A/- Traitement des adnomes
B/- Traitement du cancer du rectum
1. Chirurgie : interventions radicales
2. Chirurgie palliative
3. Traitement adjuvant
4. traitement locale
5. Traitement des mtastases hpatiques
6. Patients inoprables
7. Prise en charge de la souffrance psychologique
8. Surveillance postopratoire

XI- Prvention :
1. Prvention primaire
2. Le dpistage
3. La surveillance

X- Points forts :

* Partie pratique
* Remerciements
PARTIE THEORIQUE

Le cancer du rectum est encore trop frquemment diagnostiqu un stade


tardif, auquel les thrapeutiques mises en oeuvre ne permettront une survie
suprieure 5 ans que dans moins de la moiti des cas. L'amlioration du
pronostic est lie un diagnostic plus prcoce permettant la mise en oeuvre
d'un traitement curateur. Il est donc indispensable d'identifier les sujets
risque, de connatre les signes cliniques permettant de suspecter un cancer
du rectum, et les examens complmentaires utiles au diagnostic et au choix
du protocole thrapeutique. (1)

I- Rappel anatomo- physiologique :


Anatomiquement, le rectum est la portion terminale du tube digestif situe entre le clon en
haut et l'anus en bas . (9)
Le rectum est schmatiquement un cylindre de 15
18 cm de long, de diamtre variable, troit au
niveau de sa jonction avec le clon sigmode,
plus large ensuite. Il est en avant du plan osseux
constitu par le sacrum et le coccyx, et en arrire
de l'appareil uro-gnital (vessie, prostate chez
l'homme, et vagin et utrus chez la femme). (9)
On distingue classiquement le bas rectum (3 5
cm de la marge), le moyen rectum (5 10 cm de
la marge), et le haut rectum (10 15 cm de la
marge). (13)
La fonction principale du rectum est celle d'un
rservoir qui permet de "stocker" les selles,
entre chaque dfcation. Quand le besoin d'aller
la selle se fait sentir (le volume des selles
entranant une distension du rectum), des
mcanismes neurologiques complexes permettent
la relaxation du sphincter de l'anus (qui assure en
dehors de cette phase une continence parfaite), et
donc l'mission volontaire de selles. Comme nous le verrons ultrieurement, l'ablation du rectum,
ncessaire en cas de cancer, entranera des consquences physiologiques du fait de la perte de
cette fonction de rservoir. (9)
Enfin, autour du rectum cheminent des nerfs destine urinaire (pour la miction) et gnitale
(assurant chez l'homme l'rection et l'jaculation). Ces nerfs peuvent parfois tre lss lors de
l'intervention, ce qui peut entraner des troubles gnito-urinaires. (9)

II- Dfinition du cancer du rectum :


Le cancer du rectum est une tumeur maligne qui se dveloppe dans la majorit des cas partir de
la muqueuse glandulaire qui tapisse La paroi intrieure du rectum. On parle alors : de cancer
Glandulaire ou dadnocarcinome (2)

On parle parfois de cancer colorectal pour dire que le cancer touche soit le clon, soit le rectum,
soit les deux. (2) en fait Les tumeurs du colon et du rectum sont de mme nature, la seule chose
qui les distingue est leur localisation anatomique (8)
Gnralement, un cancer du rectum commence par une tumeur bnigne appele polype. Ce
polype prcurseur du cancer est un adnome. (2)

III- pidmiologie :
1. Frquence :
* Les cancers du rectum reprsentent environ 35 % des cancers colorectaux, soit prs de 6 % de
tous les cancers. (3)
* 4000 nouveaux cas sont enregistrs chaque anne en ALGERIE et le taux de mortalit
concerne entre 40 50% de personnes atteintes. (4)
Ils sont 2500 hommes et 1500 femmes selon les spcialistes cancrologues. (4)
* Cependant le nombre de nouveaux cas de cancer colorectal dans le monde est de un million par
an et le taux de mortalit avoisine les 40 50%. (4)
* Le cancer colorectal vient en 3 position, respectivement chez lhomme aprs ceux du
poumon et de la vessie, et chez la femme aprs ceux du sein et du col de lutrus.
* Le sex-ratio (H/F) est de 1,5. (3)
* Le risque apparat vers 45 ans pour les formes sporadiques et croit rgulirement avec lge.
Lincidence maximale se situe entre 50 et 70 ans. (3)

2. les facteurs de risque :


Lgalit devant le risque de cancer, quel quil soit, nexiste pas. (5)
* Le risque de dvelopper un CCR augmente d'une manire significative avec l'ge (12)
* Lalimentation : joue trs certainement un rle important dans le dveloppement du cancer du
colorectale : La consommation excessive de certains aliments, comme la viande, les sauces, les
graisses, les fritures accroissent la probabilit d'apparition du cancer colorectal. (12) : par contre,
on note un rle protecteur par la consommation rgulire de fibres (lgumes, fruits, crales) et
par lexercice physique rgulier. (5)
Le tabac est un facteur dapparition des adnomes et lalcool favoriserait leur augmentation de
taille. (5)
* Les patients prsentant des adnomes
colorectaux : La majorit des tumeurs du clon et
rectum se dveloppent partir de polypes
adnomateux, encore appels adnomes, qui sont
au dpart des lsions bnignes (5)
Des diffrents types de polypes adnomateux,
ladnome villeux, qui reprsente 5 % des polypes,
est celui qui a le plus de risque de se transformer
en cancer. (5)

* La rectocolite ulcro-hmorragique
(RCH) : Le taux de cancrisation atteindrait 20
30% aprs 20 ans dvolution de la maladie
inflammatoire. (1)

* prdispositions gntiques ou familiales des individus vis--vis du cancer :


syndrome de lynch et la polypose adnomateuse familiale (12)

3. les sujets risque :

On peut classer la population en trois groupes en fonction de leur niveau de risque :


> Un groupe risque moyen : tous les sujets de plus de 50 ans, mme sans troubles
digestifs (5)
> Un groupe risque lev reprsent par :
Des sujets ayant eu eux-mmes un polype de plus de 1 cm ou un cancer colorectal,
Ceux ayant un parent du 1er degr (pre, mre, frre, sur) de moins de 60 ans, ayant eu un
cancer de lintestin ou un gros polype transform en cancer, (5)
Les patients qui ont des antcdents de maladie inflammatoire de lintestin tendue et ancienne
type RCUH ou maladie de Crhn,
> Un groupe risque trs lev dans les formes hrditaires. (5)
Il concerne les sujets atteints de polypose adnomateuse familiale* (P.A.F.) ainsi que ceux
porteurs de cancers colorectaux hrditaires sans polypose (Syndrome HNPCC, encore appel
syndrome de Lynch). Ces cancers hrditaires reprsentent moins de 10 % de lensemble des
cancers colorectaux et surviennent avant 40 ans, prfrentiellement aux dpens du clon droit. (5)

4. les tats prcancreux :


a)-Squence adnome cancer :
60 80 % des CCR rsultent de la transformation dune tumeur pithliale bnigne, le poly
adnome. (3)
Frquence :
* La prvalence des adnomes augmente avec lge (10 % entre 40 et 60 ans et 20 % au-del de
60 ans). (3)
* Un antcdent personnel dadnome ou de cancer recto-colique augmente le risque de voir
apparatre un nouvel adnome.
* Il existe une prdisposition gntique au dveloppement des adnomes : le risque de dvelopper
un adnome rectocolique est multipli par 4 en cas dantcdent familial (chez un parent du
premier degr), dadnome ou de cancer rectocolique. (3)
Potentiel malin :
* Les adnomes sont des tumeurs bnignes potentiel malin (10 15 % des adnomes
sporadiques dgnrent). (3)

* Le risque de dgnrescence des polypes dpend :


- De leur type histologique (villeux > tubuleux) et du degr de dysplasie.
- De leur taille : sont le plus risque de dgnrescence les adnomes volumineux (1 % si polype
< 10 mm, 50 % si > 25 mm). (3)
* Le dlai pour quun polype dgnre est dau moins cinq ans. (3)

b)-Cancers transmission hrditaire autosomique dominante :


Polyadnomatose familiale (PAF) :
* la PAF est responsable de 1 % de tous les cancers rectocoliques. (3)
* Cest une maladie rare, caractrise par le dveloppement dinnombrables (100 plusieurs
milliers) adnomes sur le recto-clon.
* Cest une maladie hrditaire, autosomique dominante, forte pntrance : en moyenne
50 % des membres dune fratrie sont atteints. Le gne APC est situ sur le chromosome 5. (3)
* En labsence de traitement, la PAF volue inluctablement vers le cancer rectocolique (la
dgnrescence maligne est constante au-del de 30 ans). Une surveillance endoscopique
annuelle doit tre ralise ds la pubert. (3)
* Le traitement peut consister en une colectomie prventive.
* Ds le diagnostic dun cas, une enqute familiale doit tre ralise (rectosigmodoscopie). (3)
* Les techniques de gntique molculaire permettent de dtecter la mutation du gne de la PAF
partir de leucocytes du sang circulant. (3)
Syndrome de Lynch : formes familiales hrditaires sans polypose : Hereditary Non Polyposis
Colorectal Cancer, ou HNPCC :
* Il sagit galement dune forme de CCR hrditaire avec une transmission autosomique
dominante forte pntrance.
Le syndrome de Lynch est responsable de 1 5 % de tous les CCR. (3)
* Le cancer se localise prfrentiellement dans le clon droit, survient plus prcocement que la
forme sporadique (vers 45 ans) et sassocie volontiers dautres cancers (ovaire, utrus, appareil
urinaire). (3)
* Les anomalies gniques portent sur des gnes impliqus dans les fonctions de rparation de
lADN (gnes HNPCC : 4 mutations ont t dcrites).
Plusieurs critres sont ncessaires :
- Syndrome de Lynch I :
Trois cas ou plus de CCR histologiquement prouvs dans les antcdents familiaux, dont un li
au premier degr avec les deux autres. (3)
CCR touchant au moins deux gnrations. (3)
Au moins un cas de CCR diagnostiqu avant 50 ans. (3)
- Syndrome de Lynch II : Association de cancers extra coliques : endomtre, appareil
urinaire, voies biliaires, ovaires, (3)

c)- Maladies inflammatoires intestinales (colites) :


Le risque de cancer du clon est augment en cas dantcdent personnel de colite
inflammatoire. Ce risque est bien connu pour la RCH ; il existe galement pour les formes
coliques (et ilo coliques) de maladie de Crohn. (3)
Le risque est dautant plus lev que latteinte colique est tendue et que lvolution est
avance (le risque apparat aprs dix ans dvolution). (3)

IV- Anatomie pathologie :


Limmense majorit des cancers colorectaux sont des adnocarcinomes
(3)

1. Topographie des CCR :


75 % des CCR sigent sur le rectum ou le sigmode. (3)

2. Macroscopie : Il sagit le plus souvent dune forme ulcro-infiltrante (ulcration entoure


dun bourrelet carcinomateux) (3)
Laspect varie selon le sige de la tumeur :
Bourgeonnante et peu ulcre au niveau du clon droit.
Stnose ulcre (aspect en virole) dans les segments plus troits.

3. Histologie : Il sagit le plus souvent


dun adnocarcinome lieberkuhnien (80
%) (3), fait de structures glandulaires
(tubulaires, acineuses ou papillaires).
Il peut tre bien diffrenci, moyennement
diffrenci ou peu diffrenci. (3)
Dans 20 % des cas, ladnocarcinome est
dit mucineux ou collode muqueux en
raison de la prsence de plages tendues de
mucus. (3)

4. Extension :
a) Extension paritale :
Ne de la muqueuse, la tumeur envahit
successivement les autres couches de la
paroi rectale, puis les organes de voisinage. (3)
b) Extension rgionale : ganglions et organes de voisinage :
Lextension ganglionnaire suit la vascularisation, savoir :
* Les branches de lartre msentrique infrieure pour la partie suprieure du rectum.
* Les branches de lartre hypogastrique (artres hmorrodales) pour les parties moyenne et
infrieure du rectum. (3)
Les organes de voisinage peuvent tre envahis :
* Utrus, vagin chez la femme.
* Vessie, prostate chez lhomme. (3)
c) Extension mtastatique
travers le systme veineux et lymphatique se fait soit vers le systme porte (pdicule
msentrique infrieur), soit vers le systme cave (pdicules hypogastriques). (3)

5. Classifications histo pronostiques :


* classification de Dukes :
- au stade A, le cancer ne dpasse pas la musculeuse
- au stade B, le cancer atteint la sreuse
- dans le stade C, il y a un envahissement ganglionnaire

- le stade D est dfini par la prsence de mtastases, par ordre de


frquence : foie, poumon, pritoine, os, cerveau. (6)
* modifie par Astler Coller : qui est fonde sur le degr dextension
paritale, ganglionnaire et mtastatique. (1)
STADES de DUKES
ASTLER-COLLER
A

A
B

B1
B2

C1
C2

limit la muqueuse ou la
sous muqueuse
: atteignant la musculeuse
: atteignant ou dpassant la
sreuse
: extension jusqu la sreuse
N+
: extension travers la
sreuse N+
(N + : mtastase ganglionnaire.)

* Classification TNM :
T correspond la tumeur

mtastases viscrales

(1)

* Tx : La tumeur primitive ne peut tre value


* T0 : tumeur non dmontrable cliniquement
* Tis : carcinome in situ
* T1 : tumeur confine la muqueuse ou sous-muqueuse
* T2 : envahissement de la musculeuse ou sreuse sans la dpasser
* T3 : envahissement de toutes les couches du rectum, sans extension aux
structures adjacentes
* T4 : identique T3 + fistules
* T5 : envahissement au del des organes adjacents

Adnopathies rgionales

(7)

* Nx : Les adnopathies rgionales ne peuvent tre values (moins de 12


ganglions examins).
* N0 : Pas dadnopathie mtastatique.
* N1 : 1 3 adnopathies mtastatiques rgionaux
* N2 : 4 ou plus adnopathies mtastatiques rgionaux.
Mtastases distance (7) :
* Mx : Les mtastases ne peuvent tre values.
* M0 : Pas de mtastases distance.
* M1 : Mtastases distance.
Les ganglions lymphatiques rgionaux sont rectaux suprieurs, moyens
et infrieurs, msentriques infrieurs, iliaques internes, mso rectaux, Para
rectaux, sacrs latraux, pr sacrs et du promontoire sacr (Gerota). Les

mtastases dans les autres ganglions sont classes comme des


mtastases distance. (13)
Lexamen dau moins 12 ganglions rgionaux est ncessaire lvaluation

correcte du statut ganglionnaire. (7)

V- Physiopathologie :
1. Squence adnome -cancer :
* Les adnomes rectocoliques peuvent prsenter lexamen histologique une gamme de lsions
allant de ladnome bnin au carcinome invasif. (3)
* Ladnome peut tre pdicul, sessile ou mme
tre peine en relief dans le cas de ladnome
plan. (7)
* La dysplasie est prsente sur tous les
adnomes ; elle est classe en dysplasie lgre,
moyenne et svre. (3)
* La dgnrescence dun polype se fait dabord
par sa partie la plus superficielle, au niveau de
lpithlium de surface . Peu peu, il envahit
successivement les couches plus profondes (8)
* Ladnocarcinome se dveloppe partir dun
adnome : il sagit initialement dun carcinome
intra muqueux , puis dun cancer invasif
franchissant la musculaire muqueuse. (3)
Le risque de cancer crot avec :
le nombre,
la taille de ladnome
et la proportion du contingent villeux. (7)

La dtection et lexrse des adnomes permettent de rduire le risque de cancer colorectal et la


mortalit due ce cancer. (7)

2. Altrations gniques dans la cancro-gense colique :


a) Les gnes suppresseurs de tumeur (3)
Leur inactivation favorise la prolifration.
Le gne APC : il sagit de mutations germinales, hrditaires dans la PAF, et de mutations
somatiques dans ladnome et le cancer recto-colique sporadique.
Le gne DCC (dlt dans le cancer colique) est localis en 18 q.
Le gne p 53 est localis en 17 p.
b) Les gnes pro-oncognes (3)
Leur activation favorise la prolifration.
_ Le gne K-ras : gne pro-oncogne.

VI- DIAGNOSTIQUE :
1. Diagnostic positif :
a)- Les signes cliniques :
Forme type : cancer de
lampoule rectale
* Signes fonctionnels

(1)

Signes gnraux : amaigrissement, asthnie plus ou moins marque . (3)


Rectorragies : mises soit de faon isole sans spcificit et doivent dans ce cas
faire voquer demble le diagnostic, ou accompagnant les selles. Cest le signe
rvlateur le plus frquent (1,3)
Les troubles du transit sont type de faux besoins, de sensations de plnitude rectale,
dpreintes , de tnesme . Lassociation de ces signes constitue le syndrome rectal, qui
sobserve essentiellement dans les tumeurs bas situes. (1)
Les tumeurs hautes peuvent se rvler par une alternance diarrhe - constipation
Occlusion intestinale basse caractrise par un arrt des matires et des gaz prcoce, des
vomissements tardifs. (1)
Hmaturie ou fcalurie et pneumaturie vocatrices dune fistule recto vsicale par
envahissement vsical

Mtrorragies ou coulement vaginal


fcalode traduisant une fistule rectovaginale. (1)
Des douleurs dans la rgion prinale
ou sacre voquent un envahissement
pelvien. (3)

* Signes physiques :
Lexamen clinique est bas sur le
toucher rectal : Aprs inspection du
prine, il est effectu sur le patient en
dcubitus dorsal puis en position genupectorale, et permet dexplorer toutes les
faces du rectum sur une hauteur de 8 10
cm. (1)
- La tumeur se prsente comme une
ulcration bords indurs et irrguliers, ou comme un bourgeon intra-luminal saignant au
contact. (1)
- Le toucher vaginal est toujours associ afin dexaminer la cloison recto-vaginale, mais aussi le
vagin et le col utrin. (3)
En dehors des complications occlusives, lexamen de labdomen ne permet pas de retrouver de
signe spcifique. (1)
La dcouverte dune hpatomgalie irrgulire est vocatrice de mtastases hpatiques.
La palpation des creux inguinaux recherche des adnopathies. (1)

Formes cliniques
1/- Topographiques :
* Cancer de la charnire recto-sigmodienne : Les troubles sont identiques ceux provoqus
par les cancers sigmodiens: occlusion basse, rectorragies, alternance diarrhe - constipation.
Le toucher rectal ne permet de palper que les tumeurs prolabes. (1)
* Cancer du canal anal :
Les cancers de l'anus sont dans 70 80% des cas des carcinomes pidermodes dvelopps
partir de la muqueuse malpighienne (1) , plus rarement des carcinomes cloacogniques
dvelopps partir de la muqueuse transitionnelle qui recouvre les colonnes de Morgagni. La
lsion est souvent typique, tumorale et ulcre. Il faut aussi y penser devant toute tumfaction
anale, toute fissure de sige ou daspect inhabituels et en cas de dcouverte fortuite dune
adnopathie inguinale. Il est beaucoup plus rare que ladnocarcinome rectal. (1)
Il affecte plus souvent la femme ge. Il existe une augmentation de son incidence chez les
homosexuels masculins, surtout infects par le VIH
Les douleurs dominent la symptomatologie fonctionnelle. Elles peuvent simuler un syndrome
fissuraire, lorsqu'elles sont dclenches par la dfcation, ou tre permanentes. Linfiltration du
sphincter peut aboutir une incontinence fcale. (1)

Linspection de lanus peut noter une fistule, une ulcration ou un bourgeon. Le toucher rectal
apprcie la taille de la tumeur et son extension latrale. Les biopsies permettront le diagnostic
diffrentiel avec le cancer de lanus. (1)
Le traitement est l'association radio - chimiothrapie, qui permet une gurison dans 60 70% des
cas. La chirurgie n'est ralise qu'en cas d'chec de ce traitement ou en cas de rcidive (7)
L'intervention est, dans cette situation, une amputation abdomino-prinale de l'anus et du rectum
avec colostomie dfinitive. (7)

2/- Evolutives :
* Cancer de stade 0 ou cancer in situ : Pas de troubles, il sagit le plus souvent dun diagnostic
histologique sur un polype ou une tumeur villeuse rsqus. (1)
* Les stades I, II et III : correspondent un envahissement plus ou moins important des tissus
voisins du rectum par les cellules cancreuses. ces stades, des ganglions peuvent ou non tre
envahis. Cancer extension locale : envahissement anal et vaginal (2)
* Le stade IV : correspond la migration des cellules cancreuses dans dautres parties du corps
o elles dveloppent de nouvelles tumeurs : des mtastases.
Cest parfois la dcouverte de mtastases, le plus souvent hpatiques, qui conduit la recherche
du cancer primitif. (2)

b)- les examens complmentaires (1) :


* La rectoscopie par rectoscope rigide, prcde d'une

anuscopie.
* La recto-sigmodoscopie par endoscope souple.
Elles permettent :
De visualiser la tumeur dont laspect macroscopique peut voquer
demble le diagnostic : lsion dure, irrgulire, bourgeonnante,
hmorragique. (1)
De faire des biopsies avec un examen anatomopathologique. Seul cet
examen permet de conclure de faon dfinitive sil sagit ou non dun cancer.
(1)

Aspects endoscopiques du cancer du rectum

Adnocarcinome
typique
du rectum

Cancer du rectum situ


10 cm de MA

* Le lavement opaque : peut montrer les tumeurs non accessibles au toucher rectal. Il est
ncessaire d'effectuer des clichs de profil du rectum. Son intrt est limit, il garde quelques
indications en cas docclusion basse. La tumeur se prsente comme une stnose irrgulire,
excentre, avec perte du liser de scurit, ou comme une lacune intra-rectale . (1)

3. Diagnostic diffrentiel :
1- Le diagnostic de rectorragies dorigine hmorrodaire peut tre pos aprs limination du
diagnostic de tumeur colorectale.
Il est ncessaire de prlever en totalit tout polype et de le soumettre un examen
histologique, qui seul permet de dtecter des foyers dadnocarcinome. (3)
2- Dans les tumeurs rectales, le diagnostic diffrentiel avant les biopsies est reprsent par :

* Tumeurs : (1)
- Tumeurs villeuses rectales : tumeurs bnignes potentiel volutif malin, elles se caractrisent
par la scrtion de glaires ressemblant du blanc doeuf. Elles se prsentent au toucher rectal
comme une masse molle. Le diagnostic est histologique. Labsence de zone dgnre ne peut
tre affirme que par lexamen anatomopathologique de la totalit de la tumeur aprs rsection.
- Adnomes rectaux : ont un aspect de polype pdicul ou sessile. Cliniquement, ils se
manifestent par des rectorragies et sont parfois extrioriss par lanus . Au T.R. ce sont de petites
masses mobiles, souples, ninfiltrant pas la paroi rectale. Leur nature est dtermine par
lexamen anatomo-pathologique aprs rsection.
- Tumeurs carcinodes : de petite taille, elles sont sous-muqueuses et de couleur jaune. Le
diagnostic est histologique.

* Ulcrations : (1)
- ulcre solitaire du rectum, superficiel, fond gristre et bords irrguliers. Il est frquemment
associ un prolapsus rectal. Le diagnostic est endoscopique, et anatomopathologique.
- ulcration thermomtrique, diagnostique par lanamnse. La rectoscopie montre une
ulcration punctiforme sigeant entre 4 et 8 cm de la marge anale

- maladie de Crohn, des lsions anales associes sont frquentes. Les biopsies permettent
dliminer un cancer.
- ulcration vnrienne survenant surtout chez les homosexuels.
Dans tous les cas le diagnostic est tabli par l'anatomopathologie.

* Stnoses : (1)
- post-radique : diagnostic par lanamnse. Antcdents de radiothrapie.
- ischmique : terrain athromateux, stnose tendue , rgulire.
- iatrogne par abus de suppositoires (Vganine, Di-Antalvic). La stnose est rgulire, et le
liser de scurit est conserv maladie de Crohn.

* Envahissement par des lsions de voisinage : (1)


- cancer de prostate : accompagn d'une lvation du PSA
- cancer de lutrus : diagnostic anatomo-pathologique
- cancer de lanus : les biopsies concluent un carcinome pidermode.

4. Bilan d'extension :
1. Bilan du cancer :
a) Extension locale :
Le toucher rectal permet dapprcier le sige de la tumeur par rapport au sphincter, son extension
endoluminale et, dans une certaine mesure, linfiltration paritale par lanalyse du caractre
mobile ou fix de la lsion volume de la tumeur et caractre plus ou moins circonfrentiel,
extension vers le vagin, la prostate, le sacrum, (3)
Lchoendoscopie rectale permet galement dapprcier prcisment lextension paritale (elle
permet avec une sensibilit suprieure 90 % dobjectiver linfiltration tumorale transparito
rectale ) et de rechercher des adnopathies juxta-tumorales. (1 , 3)
Cependant, pour les tumeurs plus volumineuses ou circonfrentielles qui ont franchi la paroi
rectale, lextension locorgionale est mieux apprcie par la scanographie et surtout lIRM du
pelvis qui montrent lextension de la tumeur dans le msorectum et la distance qui la spare de la
limite externe de la loge rectale. (7)
La coloscopie totale ncessaire afin de vrifier labsence de cancer colique synchrone (2 8%
des patients), ou d'adnomes ( 12 62 % des patients). (1)
Lurographie intraveineuse est rarement utile (lextension tumorale urinaire dorigine rectale
est rare). (3)
LIRM pelvienne : son intrt se trouve dans la confirmation dune atteinte du sphincter ou des
parties molles prinales dans les cancers localement avancs du bas rectum. Les tudes sont peu
nombreuses, et se pose le problme de la disponibilit. (3)

d)- Extension gnral :


Lexamen clinique complet recherche des mtastases hpatiques, une adnopathie sus
claviculaire gauche (ganglion de Troisier), une carcinose pritonale (nodules au TR,ascite)(3)
Une chographie hpatique et une radiographie pulmonaire face et profil sont toujours
demandes pour rechercher des mtastases. complte par une scanographie si les images
chographiques sont difficilement interprtables. (3)

2. Bilan gnral : Il sagit dun bilan doprabilit : ge du patient, tat gnral et terrain. a la
recherche dune contre indication au geste chirurgicale. (3)

3. Examens biologiques : Recherche une anmie, des anomalies des tests hpatiques.

(3)

Lantigne carcino-embryonnaire (ACE) : est le principal marqueur des CCR. Il est cependant
peu sensible et peu spcifique ; il ne montre des taux suprieurs la normale (5 ng/ml) que
lorsque la tumeur est scrtante. Dans ce cas, le taux initial servira de rfrence dans le cadre d'un
protocole de surveillance post-thrapeutique (3) Lexrse chirurgicale complte entrane une
chute du taux de lACE en deux mois environ. Une rascension du taux de lACE signe la
rcidive et apparat quatre mois en moyenne avant les signes cliniques. (3)

VII- volution et pronostic : Le pronostic global du cancer du rectum repose


sur l'ge et l'oprabilit du malade, la classification histopronostique de la tumeur (12) l'extension
de la tumeur avec prsence ou pas de mtastases, et sur les complications engendres comme les
occlusions postopratoires.
La classification la plus utilise est encore celle de Dukes (modifie par Astler Cooler), bien
quelle soit de plus en plus supplante par la classification TNM. Elle est fonde sur le degr
dextension paritale, ganglionnaire et mtastatique, apprci lors de la laparotomie, et sur ltude
histologique de la pice opratoire. (3)
La topographie des mtastases ganglionnaires a une grande valeur pronostique : latteinte des
relais pdiculaires (Dukes C2) est de plus mauvais pronostic que celle des seuls ganglions
picoliques (Dukes Cl). Les cancers Dukes C2 ont un pronostic proche de celui des cancers
Dukes D. (3)

VIII- Traitement :
A/- Traitement des adnomes : (8)
Le traitement des polypes consiste en leur ablation. Deux rgles sont indispensables respecter :
1-L ablation doit tre complte.
2-Aprs les avoir retirs il faut en faire une tude histologique au microscope pour sassurer de
leur bnignit. (8)
Cette ablation se fait en rgle au cours de la coloscopie de dpistage. Les modalits dexrse des
polypes varient en fonction de leur configuration anatomique et de leur taille. Il existe deux types
anatomiques de polypes :

- des polypes dits pdiculs, qui, comme leur nom lindique, possdent un pied qui les relie la
paroi intestinale dont ils sont issus. Ces polypes mme de grande taille (plusieurs centimtres)
peuvent tre enlevs par voie endoscopique grce un fil lectrique dispos dans une gaine en
plastique qui est introduite au travers du canal oprateur du coloscope ; Le fil lectrique est
manipul par lintermdiaire dune poigne, il est sorti de sa gaine et dispos comme un lasso qui
enserre le pied du polype et le coupe en faisant passer un courant lectrique (schma 6). (8)
- des polypes dits sessiles, qui sont aplatis sur la muqueuse et ne possdent pas de pied
individualisable (schma 7). Dans ce cas, si le polype est de petite taille (quelques mm) il est
aisment enlev par petits fragments successifs grce une pince. Si le polype est de grande taille
(8), la pince ne suffira plus et deux options se prsentent :
a)Une technique dite de mucosectomie qui consiste injecter, grce une
aiguille fine, du srum physiologique dans la paroi intestinale sous le polype afin de le surlever
et de pouvoir le retirer comme un polype pdicul.
b) lintervention chirurgicale si le polype est vraiment trop gros ou si lon
suspecte la prsence de cellules cancreuses. (8)
Lorsquun adnome a t enlev une coloscopie de contrle est indique 3 ans plus tard. Si
cette nouvelle coloscopie est normale le contrle sera effectu 5 ans plus tard.

B/- traitement du cancer du rectum :


Le traitement des cancers rectaux est chirurgical. La chimiothrapie et la radiothrapie ne sont
que des traitements dappoint ou parfois seulement palliatifs. (8)

1. Chirurgie : interventions radicales


a)- Principes gnraux de l'intervention chirurgicale :
Afin d'oprer dans de bonnes conditions, c'est dire avec un clon le plus propre possible, une
prparation colique par lavements et/ou ingestion orale d'une "purge" est ralise la veille de
l'intervention. (9)
Il s'agit d'une intervention qui est habituellement ralise aujourd'hui par laparotomie, Il est aussi
possible de raliser l'intervention par coelioscopie. Nanmoins, le bnfice ventuel de la
coelioscopie n'est pas aujourd'hui clairement dmontr dans le traitement du cancer du rectum. La
coelioscopie n'est donc pas propose ce jour en routine dans le cancer du rectum.
L'intervention va consister pratiquer une ablation totale ou partielle du rectum malade, puis en
fonction des conditions locales un rtablissement de la continuit digestive, c'est dire la mise
bout bout du clon d'amont et de l'anus ou du moignon rectal restant d'aval. (9)

Il existe 3 types dintervention chirurgicales :


1) Amputation abdomino-prinale :
Elle supprime lanus et le sphincter anal avec exrse en bloc du rectum et du msorectum
Une colostomie iliaque gauche dfinitive est ralise.

Elle concerne les cancers du bas rectum avec une distance du ple infrieur la ligne
pectine < 2 cm ( < 4 cm de la marge anale ). (3)

2) Rsection antrieure du rectum :


Avec conservation du sphincter anal et anastomose colorectale ou colo-anale.
Elle concerne les cancers du tiers moyen et infrieur du rectum dont le ple infrieur
est situ plus de 2 cm du plan des releveurs (au minimum 4 cm de la marge anale).
Une colostomie de protection est parfois utile la cicatrisation de lanastomose colo-anale. (3)

3) Opration de Hartmann :
Il sagit dune rsection colorectale sans rtablissement de la continuit intestinale.
Il est ralis une colostomie iliaque gauche, et le moignon rectal distal est ferm dans la cavit
pelvienne. (1)
Elle sapplique aux sujets gs, aux patients prsentant demble un syndrome
occlusif ou une tumeur perfore. (3)

4) Indications :
Le choix entre ces diffrentes interventions dpend :
* De lextension locorgionale de la tumeur : le taux des rcidives locorgionales des cancers du
rectum est rduit par une radiothrapie, effectue en priode propratoire. Cette irradiation
propratoire est indique dans les tumeurs localement avances (T3- T4 ou N1-N2). (3)
* Du terrain : ge (3)
* Du sige de la tumeur (hauteur du ple infrieur par rapport la ligne pectine). (3)
Le rectum peut tre divis schmatiquement en trois parties, longue chacune de 5 6 cm :
le haut, le moyen et le bas rectum. (9)
En cas de cancer du haut rectum (10 15 cm de la marge anale) , lintervention consiste en
une exrse de la tumeur et du msorectum jusqu' 5 cm sous le ple infrieur de la tumeur et
ensuite aboucher le clon d'amont sur le moignon rectal restant (anastomose colorectale) (9)
En cas de cancer du moyen ou du bas rectum, le choix entre anastomose colo-anale,
colorectale basse et amputation abdomino-prinale est guide par le sige de la tumeur. (9)
Schmatiquement, aprs dissection complte du rectum, on peut considrer que:
- l'amputation abdomino-prinale est ncessaire si la tumeur est moins de 2 cm du sphincter;
- l'anastomose colo-anale est ncessaire si la tumeur sige entre 2 et 4 cm environ du sphincter;
- l'anastomose colorectale basse est ralisable en pratique si la tumeur sige au moins 4-5 cm du
sphincter. (9)

b)- Les diffrents temps opratoires lors d'une proctectomie pour


cancer du rectum :
L'intervention dbute par une exploration de l'ensemble de la cavit abdominale, afin de
rechercher une ventuelle dissmination de la tumeur rectale, notamment au niveau du foie. (9)
Ensuite, les diffrents temps opratoires sont:
- la libration complte du clon gauche et du sigmode, afin de librer l'ensemble du clon
d'amont qui sera abouch en bas l'anus ou au moignon rectal restant;
- la section des vaisseaux msentriques infrieures (artre et veine) permettant de raliser ce que

l'on appelle un curage ganglionnaire, c'est dire l'ablation des relais ganglionnaires du rectum, o
peut exister une dissmination de la tumeur ;
- la section du clon la jonction clon gauche-clon sigmode (qui est enleve avec le rectum
pour des raisons de vascularisation)
- la dissection du rectum en prenant soin d'enlever avec lui le msorectum (tissu cellulo-graisseux
pri rectal, sige de mtastases ganglionnaires, et source de rcidive locale);
- la section rectale sous le ple infrieur de la tumeur, c'est dire avec une marge de scurit d'au
moins 2 cm sous la tumeur;
- la ralisation d'une anastomose, soit colorectale basse, soit colo-anale, soit beaucoup plus
rarement d'une amputation abdomino-prinale avec sacrifice sphinctrien, en fonction de la
distance entre le ple infrieur de la tumeur et la ligne pectine ;
- la ralisation d'un anus artificiel temporaire (le plus souvent une ilostomie) de protection en cas
d'anastomose basse. (9)

c)-Rsultats opratoires : Actuellement, la mortalit opratoire est infrieure 5% aprs


proctectomie pour cancer. La morbidit (c'est dire les complications dues l'intervention) est
essentiellement reprsente par les infections postopratoires intra-abdominales, le plus souvent
secondaires une fistule anastomotique, dont les consquences immdiates sont le plus souvent
prvenues par la ralisation d'une ilostomie temporaire de protection. Parfois, un drainage sous
scanner ou par voie trans-anale d'un abcs peut-tre ncessaire. (9)
Globalement, on peut valuer 10% le nombre de patients qui vont avoir une infection
postopratoire ncessitant un traitement spcifique. (9)
En l'absence de complication postopratoire, la dure d'hospitalisation est d'environ 10 12 jours,
prolonge par un arrt d'activit d'environ 1 mois, puis par une rhospitalisation de 5 7 jours
pour le deuxime temps opratoire de fermeture de la stomie de protection . (9)
d)- Rsultats fonctionnels aprs ablation du rectum pour cancer (9) :
La consquence principale sur le plan fonctionnel (c'est dire sur le transit intestinal et la
dfcation) de l'ablation du rectum est la perte du rservoir rectal. Ainsi, aprs l'intervention, les
consquences possibles pour le patient sont :
- une augmentation du nombre de selles par jour, avec quelque fois des selles la nuit
- un fractionnement des selles, c'est dire l'impossibilit chez certains patients de faire une selle
complte en une seule fois, mais au contraire la ncessit d'liminer cette selle en plusieurs tapes
parfois espaces de 15 30 minutes, l'ensemble pouvant durer 1 2 heures;
- des troubles de la continence, avec parfois des fuites de gaz, ou plus rarement de selles;
- l'ensemble de ces troubles peut ncessiter le port de garnitures, et la prise de mdicaments
ralentissant le transit intestinal (9);
En fait, ce rsultat fonctionnel est fortement influence par la hauteur de rectum restant sous
l'anastomose. Ainsi, si il reste 5 cm ou plus de rectum sous l'abouchement, les patients n'ont
aucun trouble majeur dans l'immense majorit des cas. Le risque de mauvais rsultat fonctionnel
se pose uniquement en cas d'anastomose coloanale ou colorectale basse (9).
Il est important de savoir que ce rsultat fonctionnel est habituellement mauvais dans la priode
postopratoire immdiate, mais qu'il ne faut pas s'inquiter, car celui-ci s'amliore ensuite avec le
temps pendant la premire anne postopratoire. Ce rsultat fonctionnel est aussi amlior par la
ralisation d'un rservoir colique en J. A l'inverse, il est moins bon chez le sujet g (il existe une
altration naturelle de la fonction sphinctrienne avec l'ge), chez la femme ayant eu un
traumatisme sphinctrien lors d'accouchement, et en cas de survenue d'une fistule anastomotique

ou d'un abcs postopratoire intra-abdominal (9).


Un an aprs anastomose coloanale ou colorectale basse, une continence parfaite est observe dans
65 95% des cas (9). En moyenne, le nombre de selles par 24 heures varie de 2 3, et une bonne
discrimination entre les gaz et les selles est observ chez 90 100% des patients (c'est dire la
capacit pour le patient de diffrencier les gaz et les selles) (9). Enfin le taux d'impriosit (c'est
dire l'impossibilit de se "retenir" plus de 15 minutes quand survient le besoin d'aller la selle)
varie de 4 12% selon les sries (9).

e)- le risque de complications sexuelles et urinaires:


Lors de l'ablation du rectum, un traumatisme des nerfs destine gnitale et/ou urinaire est
possible, mais doit au maximum tre prvenu par une dissection prudente lors de l'intervention.
Parfois, c'est le volume de la tumeur rectale qui impose un sacrifice nerveux pour tre sr
d'enlever la tumeur avec une marge de scurit suffisante.
De toutes les faons, le patient doit tre prvenu du risque d'impuissance et d'anjaculation
chez l'homme et de dyspareunie chez la femme (douleurs lors des rapports sexuelles) qui survient
dans moins de 20% des cas.

2. Chirurgie palliative : elle n'a pour but que d'amliorer le confort du patient :
suppression du syndrme rectal, hmostase, drivation digestive en cas d' occlusion (1).
- Les colostomies supra-tumorales terminales ou latrales , permettent de driver les matires en
cas docclusion intestinale provoque par les tumeurs stnosantes , de rectite radique, de douleurs
lies la surinfection locale (1).

- L'exrse est palliative si la clearance des tissus tumoraux est incomplte. (1)

3. Traitement adjuvant :
- La radiothrapie constitue un lment essentiel du traitement local des cancers du bas et du
moyen rectum. (3)
-La radiothrapie propratoire :
Rduit le volume tumoral, rend extirpable des tumeurs fixes.
Diminue le risque de rcidive locale et doit tre actuellement ralise dans les cancers
localement avancs T3 ou T4 (diagnostiqus par lchoendoscopie).(3)
En cas de tumeur localise sur la partie basse ou moyenne du rectum, c'est dire en cas de lsion
palpable au toucher rectal, il est actuellement admis par la plupart des quipes qu'il est prfrable

de faire un traitement par radiothrapie avant l'intervention chirurgicale. (3)


Cette irradiation, dont le but est d'envoyer des "rayons" exclusivement sur la zone du rectum et
sur le petit bassin se fait habituellement en plusieurs sances pendant plusieurs semaines, sans
qu'il soit nanmoins ncessaire pour le patient d'tre hospitalis. Ainsi, dans le protocole le plus
souvent ralis en France, cette irradiation a lieu 5 jours par semaine pendant 4 5 semaines. Le
principe de la radiothrapie est de dtruire par rayons les cellules tumorales, et de prparer le
terrain pour la chirurgie. Cette "brlure" due aux rayons entrane souvent des diarrhes, et des
brlures de l'anus, qui disparaissent en quelques semaines aprs le traitement.
La chirurgie n'est habituellement faite que 4 6 semaines aprs la fin de la radiothrapie, afin
d'oprer le patient en dehors des phnomnes inflammatoires secondaires la radiothrapie
La question de la radio chimiothrapie pr- opratoire est encore ltude. (3)
- Lassociation radiothrapie + chimiothrapie adjuvante (5 FU), suivant la chirurgie,
concerne les patients non irradis en propratoire.
- Dans les rares contre-indications opratoires, une radio chimiothrapie concomitante
exclusive semble tre une solution adapte, mme si aucun traitement na t valid dans ce
cadre. (3)
-La chimiothrapie exclusive na dintrt dmontr qu titre palliatif dans les rechutes
locorgionales inoprables et dj irradies ou dans les stades mtastatiques.
- La chimiothrapie post opratoire se discute pour les N+. (3)

4. traitement local :
* Critres de taille et dextension tumorale (11) :
La slection dune tumeur pour une exrse locale se fait sur les donnes du toucher rectal et de
lEER, plus performante que le toucher rectal pour lvaluation propratoire de lextension de la
tumeur dans la paroi rectale (T1 vs T2) et de lextension ganglionnaire (grade C), dautant que
lutilisation de sondes de 15 MHz et plus permet de prciser le degr dinfiltration muqueuse et
sous-muqueuse (m+sm1 versus sm2+sm3) (11).
Le groupe de travail retient comme indication possible dune exrse locale les tumeurs
Bien quil ny ait pas dans la littrature de donnes sur la taille maximale de la tumeur, le
groupe de travail recommande de ne raliser une exrse transanale que pour des

tumeurs infrieures 3 cm dans leur plus grand diamtre (11).


* Types dexrses :
Lexrse doit tre monobloc, macroscopiquement complte, passant en zone de muqueuse
macroscopiquement saine. Elle doit intresser en profondeur toute lpaisseur de la paroi du
rectum. Elle doit tre adresse lanatomopathologiste pingle sur un support rigide. Il est
recommand que le degr denvahissement de la sous-muqueuse soit prcis dans le compte
rendu anatomopathologique (11).
La rsection endoscopique par la technique de mucosectomie, sous rserve quelle soit faite
monobloc, est un traitement possible pour les tumeurs Tis ou T1sm1.(11)
Aprs exrse locale dune tumeur comportant des facteurs histopronostiques dfavorables, il est
prfrable de raliser une exrse rectale complmentaire dont les rsultats en termes de survie
sont suprieurs ceux de la chirurgie de rattrapage pour rcidive (grade C). Cette exrse rectale
complmentaire est recommande en prsence des critres suivants :
exrse incomplte du fait de lenvahissement de la tranche de section
envahissement en profondeur de la couche profonde de la sous-muqueuse (T1sm3) ou de la
musculeuse (T2) ;

prsence demboles vasculaires et/ou lymphatiques (grade C). (11)


* Traitements complmentaires :
Aprs exrse locale dune tumeur rectale T1 de bon pronostic (sm1, bien diffrencie, sans
emboles veineux ou lymphatiques), ni la radiothrapie ni la radio chimiothrapie namliorent le
contrle local et la survie. Inversement, aprs exrse locale dune tumeur T1 haut risque de
rcidive, la radiothrapie et la radio chimiothrapie amliorent le contrle local, le taux de
rcidive locale devenant infrieur 20 % (grade C) (11). Il est cependant recommand de
privilgier une exrse rectale demble ou complmentaire immdiate dont les rsultats sont
meilleurs.
Pour les tumeurs envahissant la partie moyenne de la sous- muqueuse (T1sm2), le groupe ne peut
recommander dattitude standard, les diffrentes options (surveillance ou exrse rectale
complmentaire) devant tre discutes au cas par cas en RCP et avec le patient. (11)
La radiothrapie et la radio chimiothrapie postopratoire de rattrapage ne sont pas
recommandes en cas de tumeur T2 dont le traitement de rfrence est une proctectomie
complmentaire immdiate. Elles peuvent cependant tre proposes chez des patients dont
lesprance de vie est courte ou dont le risque opratoire dune exrse rectale est important.
* La radiothrapie endocavitaire ou interstitielle est un traitement possible des tumeurs
uT1 N0, avec des rsultats quivalents ceux dune exrse transanale. (11)

5. Traitement des mtastases hpatiques :


-Des mtastases hpatiques sont dcouvertes dans 10 25 % des cas lors du bilan dextension
initial ou ultrieurement au cours du suivi systmatique. (3)
- Les mtastases doivent tre rsques chaque fois quelles sont accessibles la chirurgie. En cas
de mtastases synchrones, la rsection est soit ralise dans le mme temps que la chirurgie
colique, soit le plus souvent secondairement aprs une chimiothrapie de trois mois qui permet
dviter une chirurgie lourde (chirurgie colique et hpatique dans le mme temps) et dvaluer la
cintique tumorale. Le type dexrse importe peu du moment que la chirurgie est complte. (3)
- La rsection des mtastases, lorsquelle est possible, permet une augmentation de la survie
(25 40 % cinq ans). (3)
- En cas de mtastases pulmonaires rscables, elles doivent tre rsques.
- Une chimiothrapie associant 5 FU et acide folinique est propose dans les cancers avancs, et
une chirurgie colique ne doit tre envisage quen cas de complications (occlusion,
hmorragie). (3)

6. Patients inoprables :
- La photo- destruction par laser est efficace sur les symptmes cliniques.
- Curiethrapie et radiothrapie peuvent tre proposes dans certaines situations (petits cancers du
rectum situs dans la moiti infrieure du rectum chez les sujets gs gros risque chirurgical).(3)

7. Prise en charge de la souffrance psychologique (10):


* A ct des symptmes physiques, il existe frquemment une souffrance psychologique lie aux
bouleversements quentrane le cancer dans la vie dun sujet : pronostic vital en jeu, ncessit de
renoncer un certain nombre de projets, difficults matrielles, perturbation de limage
corporelle (10)

* Si les vritables pathologies psychiatriques sont rares, des troubles psychologiques ractionnels
sont frquents. Le fait d'tre atteint d'une maladie grave, potentiellement mortelle, entrane des
mcanismes psychologiques de dfense. Ils permettent au patient de faire son deuil de sa vie
antrieure. On distingue plusieurs tapes successives (10) :
Le dni : le patient refuse de reconnatre la gravit de sa situation.
La rvolte : agressivit l'gard des soignants et de l'entourage.
Le marchandage : "promettez-moi que je vais gurir si je fais la chimiothrapie".
La dpression : le malade se repli sur lui mme, se dsintresse de son entourage et se
dsinvestit du traitement de la maladie.
L'acceptation.
* Il est ncessaire d'assurer un soutien psychologique personnalis tout en respectant ces
mcanismes de dfense : pas d'acharnement face au dni de la maladie par exemple.
* Un traitement psychotrope peut tre ncessaire en cas d'anxit majeure ou de dpression.(10)

8. Surveillance postopratoire :
a) les objectifs de la surveillance aprs une chirurgie vise curative dun cancer du rectum :
Les objectifs sont daugmenter la survie et la qualit de vie (7).
Par la recherche dadnomes ou de cancers colorectaux mtachrones curables. (3)
Par le dpistage de rcidives un stade prcoce permettant une deuxime rsection vise
curative. Ces rcidives peuvent tre locales (anastomotiques et surtout pri-viscrales) ou
mtastatiques (surtout hpatiques et pritonales et plus rarement pulmonaires) (3)
b) Le protocole de surveillance recommand (confrence de consensus 1998) est le suivant
Examen clinique tous les 3 mois les 2 premires annes, puis tous les 6 mois pendant 3 ans.
chographie abdominale tous les 3 6 mois pendant les 3 premires annes, puis annuelle
pendant 2 ans. (3)
Radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans.
Coloscopie 3 ans, puis tous les 5 ans si elle est normale. Si la coloscopie initiale a mis en
vidence 3 adnomes ou plus, dont lun de plus de 1 cm ou ayant un contingent villeux, la
coloscopie sera effectue 1 an. (3)
En cas de rcidive, il faut roprer les patients chaque fois que possible en tentant deffectuer
une exrse complte des lsions. (3)
la surveillance par des dosages rpts de l'ACE est optionnelle.
Si, avant lintervention, la coloscopie na pu tre faite du fait dune occlusion rvlatrice du
cancer, ou na pu tre totale car la zone cancreuse stnose ne pouvait tre franchie, il faudra
prvoir une coloscopie complte dans les 6 mois qui suivent lintervention. (3)
c) Suivi en cas dexrse incomplte (3) :
- Le suivi du patient sera simplement clinique, et un traitement palliatif (douleurs, troubles du
transit) sera mis en uvre ds que ncessaire.
- Le contrle de la douleur dans ces situations est un objectif essentiel.

IX- Prvention :
1. Prvention primaire :
Les tudes exprimentales et pidmio-logiques suggrent le rle de facteurs denvironnement
dans la survenue du CCR :

Alimentation : certains nutriments et aliments pourraient jouer un rle protecteur. Leffet des
modifications de lalimentation ou de ladjonction de nutriments sur le risque de cancer ou sur
laugmentation de la taille des adnomes est aborde dans des tudes dites dintervention. (3)
Aspirine et AINS : leffet protecteur de ces mdicaments est probable. La confrence de
consensus de 1998 prcise que le niveau de preuves est actuellement insuffisant et les effets
secondaires potentiels trop importants pour recommander la gnralisation de la prise daspirine
ou dAINS comme mthode de prvention du CCR. (3)

2. Le dpistage :
Un dpistage consiste dtecter un cancer avant quil ne soit palpable ou quil ne se traduise par
un signe anormal (2).Dtects tt, certains cancers sont mieux traits, en permettant des
traitements moins lourds et qui offrent plus de chances de gurison. Le but du dpistage est de
dtecter parmi des personnes a priori non malades, celles qui prsentent des anomalies
susceptibles dtre cancreuses ou dvoluer en cancer, afin de les traiter rapidement.
Le mode de dpistage varie en fonction de la prsence ou non dun risque familial de cancer du
rectum (2).

* moyens de dpistage du cancer du rectum chez une personne qui ne prsente


ni symptme digestif, ni de risque familial :
Chez une personne qui ne prsente pas de symptme* digestif, le dpistage dun cancer du
rectum peut seffectuer par :
Un toucher rectal* qui permet dexaminer le rectum en le palpant avec le doigt. Cest un
examen standard*, c'est--dire quil est ralis de manire systmatique lorsquun patient se
plaint de troubles digestifs (2)
Si le mdecin peroit une anomalie, il prescrit alors une rectoscopie* ou une coloscopie* qui
permettent dexaminer lintrieur du rectum
La recherche de traces de sang invisibles lil nu dans les selles* grce au test Hmoccult.
En labsence de maladie, les selles ne doivent contenir aucune trace de sang. Si le test
Hmoccult est positif, il doit tre suivi dune coloscopie. (2)
Ce test permet de diagnostiquer un cancer du rectum de faon prcoce, mme si la personne ne
ressent aucun symptme. Cet examen permet de dtecter 2/3 des cancers, plus de la moiti des
adnomes* >2cm de diamtre et 1/3 des adnomes de1 2 centimtres. (2)

* moyens de dpistage du cancer du rectum chez une personne sans symptme


digestif apparent, mais risque hrditaire de cancer du rectum :
Si un cancer du clon ou du rectum a t dcel dans une famille, les membres de cette famille
doivent se faire contrler priodiquement. Un dpistage rgulier par coloscopie est alors propos.
Il est galement possible de rechercher si ces personnes prsentent des anomalies gntiques.
Cette recherche peut seffectuer laide dune prise de sang qui permet de reprer la prsence
dun gne susceptible de favoriser un cancer du rectum. Elle permet de savoir si une personne
prsente ou non un risque de dvelopper un cancer du rectum. Une consultation spcialise est
ncessaire pour savoir comment raliser lanalyse gntique et comment dpister un ventuel
cancer. (2)

3. Les propositions de surveillance des sujets risque lev et trs lev


de cancer du rectum :
Le type de surveillance des sujets risque (lev ou trs lev) de cancer du rectum varie en
fonction des antcdents personnels et familiaux de la personne.

Conclusion :
* Les cancers du rectum reprsentent environ 35 % des cancers colorectaux. (3)
* Le risque apparat vers 45 ans pour les formes sporadiques et crot rgulirement avec lge.
Lincidence maximale se situe entre 50 et 70 ans. (3)
* Le toucher rectal permet de faire le diagnostic dans les formes basses (<10 cm).
* Le diagnostic de rectorragies dorigine hmorrodaire peut tre pos aprs limination du
diagnostic de tumeur colorectale. (3)
* Lextension locale est apprcie par le toucher rectal : hauteur par rapport au sphincter,
volume de la tumeur et caractre plus ou moins circonfrentiel, extension vers le vagin, la
prostate, le sacrum. (3)
* Lcho endoscopie rectale permet galement dapprcier prcisment lextension paritale et
de rechercher des adnopathies juxta- tumorales. (3)
* La tomodensitomtrie est utile pour apprcier lextension des grosses tumeurs lorsque lcho
endoscopie rectale est impossible. (3)
* Une chographie hpatique et une radiographie thoracique sont toujours demandes pour
rechercher des mtastases.
* La radiothrapie (propratoire) constitue un lment essentiel du traitement local des cancers
rectaux. (3)
* ce cancer a largement bnfici des progrs thrapeutiques tant chirurgicaux, Radio
thrapeutiques que mdicamenteux, permettant d'viter souvent une mutilation et de prvenir
des rcidives. (5)
* Tous les cancers ne se comportent pas de la mme faon. Cest la raison pour la quelle il est
ncessaire denvisager un traitement adapt chaque patient.
* La surveillance des personnes risque et la mise en place d'un dpistage systmatique, au
mme titre que celui du cancer du sein ou du col de lutrus, permettra de sauver chaque anne
plusieurs milliers de personnes. (5)

Rfrences :
(1) : CANCER DU RECTUM. pdf : Pr . A GAINANT ( septembre 2004)
(2) : Comprendre le cancer du rectum : Guide dinformation

Ce guide s'inscrit dans le cadre d'un programme ralis en partenariat depuis janvier 2005, avec
L'INSTITUT NATIONAL DU CANCER ; la Fdration Nationale des Centres de Lutte Contre
le Cancer (FNCLCC) et La Ligue Nationale Contre le Cancer ( Paris ) dont certains membres
de travail sont :
- Yves Bcouarn, oncologue mdical, Institut Bergoni, Bordeaux
- Pierre Bey, oncologue radiothrapeute, Institut Curie, Paris
- Franoise Desseigne, gastroentrologue, Centre Lon Brard, Lyon
- Pierre Lasser, chef de service de chirurgie, IGR, Villejuif
(3) : La Collection Hippocrate : Hepato-gastro-entrologie , cancrologie , chirurgie digestive :
Tumeurs du clon et du rectum ; par le Dr Laure LAMARE ; Interne des Hpitaux de Pa
INSTITUT LA CONFRENCE HIPPOCRATE ( Laboratoires SERVIER )
www.laconferencehippocrate.com

(4) : article de lquipe de Algerie-Monde.com ; D'aprs Horizons-dz.


www.horizons-dz.com . Par Lamia Bache ( journaliste ) le 7 Novembre 2008
Horizons est un quotidien dinformation dit par lEURL Horizons
Grante- Directrice de la publication : Naama Abbas
Rdaction- administration : 20, rue de la libert. Alger

(5) : la ligue contre le cancer ( Recherche - Information - prvention dpistage - Actions


pour les malades et leurs proches )
Brochure ralise en collaboration avec le Dr Guy LAUNOY, Directeur du Registre des tumeurs
digestives du Calvados (Caen), le Pr Hlne SANCHO-GARNIER et le Dr Franoise MAYLEVIN ; Septembre 2002 .Mise jour Fvrier 2008 : Dr Jean-Claude ARNAL,
Dr Henri BASTIEN
www.ligue-cancer.net

(6) : infos@medinfos.com : cancers colorectaux 04/02/2001


MEDinfos propose des services dinformations sur certaines maladies, destins au grand public
et aux professionnels de sant.
Les fiches de ce site ont t rdiges ou supervises par le Dr Pierre LAURENT : Responsable
mdical, Rdacteur en chef, Cardiologue praticien, Spcialiste des hpitaux avec laide dautres
mdecins

(7) :

Objectifs nationaux rdigs par les membres de la collgiale des


universitaires en Hpato-Gastroentrologie - Version 2006
Socit Nationale Franaise de Gastroentrologie : http://www.snfge.org

Cancer du colon .pdf : par le docteur Michel DUCREUX chef de l'Unit de Gastro-entrologie
l'Institut Gustave Roussy

(8) : Groupe Hospitalier Diaconesses Croix Saint-Simon Paris


Tumeurs colorectales.doc , par le Dr Marcelo Salmeron ; Novembre 2005
www.hopital-dcss.org

(9) : www. proktos.com : accs au professionnels de sant ;


TRAITEMENT CHIRURGICAL DU CANCER DU RECTUM par le Pr. Yves PANIS ;
mis en ligne en dcembre 2001

(10) : La Collection Hippocrate : CANCROLOGIE : Prise en charge et accompagnement


dun malade cancreux : Dr Jrme ALEXANDRE : Chef de Clinique

(11) : afc = Association Franaise de Chirurgie Avec le partenariat mthodologique et le soutien


financier de la HAS ( haute autorit de sant ) :
Choix des thrapeutiques du cancer du rectum ; Recommandations ; Novembre 2005
Parmi les membres de lafc :
- Pr Franck LAZORTHES, chirurgien, Toulouse Prsident
- Pr Roland BUGAT, oncologue, Toulouse
- Pr Jean FAIVRE, hpato-gastro-entrologue, Dijon
- Pr Emmanuel TIRET, chirurgien, Paris Prsident

(12) : Encyclopdie Encarta 2002 en ligne http://encarta.msn.fr


(13) : ONCOLOR rseau de sant en cancrologie de rgion lorraine ; Ce rfrentiel a
t labor par un groupe de travail pluridisciplinaire de professionnels des rseaux de
cancrologie CAROL (Alsace), ONCOLIE (Franche-Comt) et ONCOLOR (Lorraine)
conformment aux donnes acquises de la science au 11 octobre 2008.

PARTIE PRATIQUE
I - MOTIF D'HOSPITALISATION :
Il s'agit du patient S.K , ag de 75 ans, originaire et demeurant Sidi Merouane (Wilaya de
MILA), retrait, admis dans notre service pour la prise en charge chirurgicale dun
adnocarcinome du bas rectum.

II - HISTOIRE DE LA MALADIE :
Le dbut de la symptomatologie semble remont 2 ans marqu par linstalation de rectorragies
avec une hmaturie motifs pour les quelles le patient consulte en ambulatoire , ou une rectoscopie
a t demande objectivant : Un processus ulcro - bourgoenant du bas rectum , complte par un
scanner abdomino -pelvien qui a mis en vidence un processus tumoral du bas rectum d'allure
maligne , le patinent a t orient vers le service de chirurgie B du CHU Benbadis de Constantine
pour une prise en charge chirurgicale do son admission .

II ANTECEDANT :
* PERSONNELS :
Les antcdents personnels mdicaux et chirurgicaux du patient sont : sans particularits
* FAMILIAUX :
Le patient n pas dantcdents familiaux pathologiques

IV - EXAMEN CLINIQUE A L'ADMISSION:


1/-L'tat gnrale :
- bon tat gnrale
- bonne coloration cutano -muqueuse
- bonne orientation temporo-spatiale
- patient eupneque
- avec une anorexie
- une asthnie
- et un amaigrissement non chiffr

2/-Examen de l'appareil digestif :


* Signes fonctionnels :
- notion d'anorexie
- notion de constipation
- pas de vomissement
- pas de trouble du transit ni de rectorragie
* examen de l'abdomen :
- pas de cicatrice ni de CVC
- mtorisme abdominal
- douleur la palpation de la fosse iliaque gauche.
- pas d' hpatomgalie , ni de splnomgalie
* Toucher rectal : sphinctre anal normotonique, sensation d'une
tumfaction fixe bourgeonante 3 cm de la marge anale ; ferme surface irrgulire, le Doightier
resort souill de sang.
3/-Examen cardio-vasculaire :
- signes fonctionnels :
- pas de dyspne
- pas de prcordialgie
- pas de palpitation
- signes physiques :
- B1, B2 audibles aux 4 foyers
- pas de souffle ni de bruits surajouts
4/- Examen pleuro pulmonaire:
- signes fonctionnels :
- pas de toux ; pas dexpectoration
- pas de dyspne ni d hmoptysie
- signes physiques :
- pas de dformation thoracique
- murmures vsiculaires et vibrations vocales perus aux
deux champs pulmonaires
- auscultation pulmonaire normale sans bruits surajouts
5/- Examen de l'appareil urinaire :
- Signes fonctionnels:
- notion de brlures mictionnelles
- pas de douleurs lombaires
-pas d' hmaturie , ni dysurie
- Signes physiques :
- contact lombaire ngatif
- pas de douleurs lombaires
-signe de GORDANO (+)

6/- Examen ORL :


- pas de cphales
- pas de rinorrhe ni de rinorragie
- pas dotalgie ni de dotorrhe
- gorge propre
7/- Examen des aires ganglionnaires :

- pas dadnopathies palpables


8/- Examen neurologique :
- bon tat de conscience
- bonne orientation temporo-spatiale
- pas de cphales
- pas de douleurs ni de paresthsie
- rflexes : normales

V - EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
1/- A vise diagnostique positif :
* RECTO SCOPIE : Met en vidence une tumfaction polylobe surface
irrgulire ; Saignante au moindre contact ; sigeant sur la face antrieure du rectum ; non
stnosante situe 5 cm de la marge anale
Conclusion : Un processus ulcro - bourgoenant du bas rectum.
* L EXAMEN HISTOLOGIQUE des fragments biopsies lors de la rectoscopie
retrouve : adnocarcinome rectal bien diffrenci, infiltrant .

2/- Bilan dextension :


* ECHOGRAPHIE ABDOMINALE:
- rein gauche non retrouv.
- examen abdominal normal par Ailleurs.
* TOMO DENSITOMETRIE ABDOMINALE:
- processus tumoral du bas rectum d'allure maligne sans signe d'infiltration pri lsionnelle.
- absence de localisation secondaire visible.
- rein gauche non objectiv
* RADIOGRAPHIE THORACIQUE DE FACE:
- absence de lsions pleuro parenchymateuses volutives aux 2 Champs pulmonaires.
- silhouette cardio-mediastinale normale
- absence de lesions osseuses costales visualisables
* MARQUEURS TUMORAUX:
- ACE = 1.27 ng/ml ( normale < 5.00 )
- carbohydrate antigne 19-9 = 24.55 UI/ml. ( normale < 39 )

VI - CONCLUSION:
IL s'agit du patient S.R , ag de 75 ans , sans antcdents particuliers, admis dans notre
service de chirurgie B pour la prise en charge chirurgicale d'un adnocarcinome du bas rectum
objectiv la rectoscopie et la TDM abdominal et confirm par lexamen histologique des
fragments biopsies lors de la rectoscopie .

VII LA CONDUITE TENUE :


1- HOSPITALISATION
2- MISE EN CONDITION :
- mise en place de 02 voies d'abords solides ;
- sonde a oxygne +/- .

- sonde urinaire +/- .


3- BILAN PRE OPRATOIRE :
* NFS :
-GB = 8400 lments /mm3
- GR = 3600 000 lments /mm3
-PN : - neutrophiles = 70%
- Hemoglobine = 11.9 g/l
- eosinophiles = 2%
- Hematocrite = 36%
- basophile = 00%
-VGM = 90
- Lymphocytes = 23%
- CCMH = 32%
- monocytes = 05%
- TGMH = 30pg
- plaquettes = 258000 lments/mm3
* HEMOSTASE : TP = 100%
* GROUPAGE - RHESUS :
A (+)
* IONOGRAMME :
- NA+ =134.6 meq/l
- K+ = 4.5 meq/l
- CL- = 101.4 meq/l
* Glycmie = 0.89g/l
* Ure = 0.40g/l
* Calcmie = 95 mg/l
* Phosphormie = 42 mg/l
* Albumine = 27 g/l
4- ECG : sans particularit
5- ECHOCARDIO DOPPLER :
- structure valvulaire souple
- bonne fonction ventriculaire gauche systolique globale (FEVG =69%).
- pricarde sec.
6- RADIOGRAPHIE THORACIQUE DE FACE :
- absence de lsions pleuro parenchymateuses volutives aux 2 champs pulmonaires.
- silhouette cardio mediastinale : normale.
- absence de lsions osseuses costales visualisables.
7- AVIS D'ANESTHESIE :
- patient classe ASA (II)
- type d'anesthsie propose : anesthsie gnrale
- monitorage propos : STANDART
- problmes peropratoires potentiels : Troubles du rythme cardiaque (ESA)
- priode post opratoire:
- ANTALGIQUE
- ANTIBIOTIQUE
- ANTI COAGULATION.

8- EVOLUTION AVANT L'INTERVENTION :


Durant la priode allant du 07/09/2008 au 11/10/2008 : ltat de sant du patient S.K. a t
marqu par :
-patient conscient, en bon tat gnral.
-bonne coloration cutano-muqueuse.
-bien orient dans le temps et lespace
-eupneique, apyrtique

-transit intestinal : +/- conserv avec une constipation de 3 jours, deux pisodes de rectorragies et
six pisodes de mlna .
-palpation abdominale : abdomen souple, respire bien, avec une douleur la palpation de la fosse
iliaque gauche.
-le 16/09/2008 : le patient a prsent en plus : - une fivre
- des brlures mictionnelles
- nycturie
- pollakiurie
On fait un ECBU qui est revenue en faveur dune infection urinaire SERRATIA : germe
sensible lIMIPENEME et la CEFOXITINE
Aprs administration de lantibiotique adquat, ltat du patient cest amlior : pas de fivre,
pas de brlures mictionnel, pas de pollakiurie.

10- INTERVENTION CHIRURGICALE :


- patient entrepris au bloc opratoire le 12/10/2008 , sous anesthsie gnrale avec une
pridurale, Intubation endo trachale, et en dcubitus dorsale , l intervention a t effectue par
le Dr BENDRIDI
- type de Lsion : adnocarcinome bien diffrenci du bas rectum double localisation 3 cm et 6
cm de la marge anale.

Temps abdominal :
*Incision : mdiane sous ombilicale.
*Exploration retrouve :
- masse kystique au niveau de la rgion lombaire gauche adhrente au mso
sigmodien.
- absence de l'uretre gauche avec une agynsie rnale gauche.
- absence dadnopathies msentriques avec une ascite.
*On a procd :
- la mobilisation du sigmode
- ligature du pdicule msentrique infrieur en aval de la Colique suprieure gauche
- section du colon pelvien avec fermeture du bout d'aval
- dissection de l'ampoule rectale postrieure avec ligature des Ailerons du rectum aprs
prservation de l'innervation pelvienne
- dissection antrieure difficile retrouvant une 2 me localisation 6 cm de la marge
anale en plus de la 1 re localisation qui tait 3 cm de la marge anale avec adhrence antrieure
aux Vsicules sminales.
- progression en bas jusqu'au plan des releveurs ( Tm trouv : T4 Nx M0 )
- confection d'une colostomie gauche
- Le drainage : une lame dans CUL DE SAC DE DOUGLAS ainsi quune
repritonisation.
Temps prinal :
- fermeture de l'anus par une bourse
- incision pri anale avec dissection et libration du rectum (bas rectum) avec une
extraction de la pice par voie basse.
- vrification de lhmostase.

- mise en place de la Flammazine avec 02 mches hmostatique dans la loge prinale


- pansement aseptique
- pice anatomopathologique.

11- TRAITEMENT PRESCRIT EN POST OPERATOIRE:


- Cefacidal : 1 g *4/j en IVL ( 8h - 14h - 20h - 02h )
- Solumedrol : 40 mg *3/j en IVD ( 8h - 16h - 00h )
- Salbutamol : 01amp /j en S/C 20h pendant 5 j.
- Spasfon : 01 amp *2/j ( 8h - 20h )
- Perfalgan : 01g*4/j en IVL ( 8h - 14h - 20h - 02h )
- Innohep : 3500 UI en S/C 20h en dehors de tout seignement et jusqu' dambulation.
- Azantac : 150 mg *3/j ( 8h - 16h - 00h )
- Primperan : 1amp*3/j ( 8h - 16h - 00h )
- Perfusion :
-1000cc SGI A 5%
-1000cc SSI a 9%
+ 2 g Nacl , 1 g kcl , 0.5mg ca+2 , 0.5mg Mg+2
Q =14 gt/min.

VIII- EVOLUTION EN POST-OPERATOIRE :


Les suites opratoire du patient durant 16 jours ont t marqus par :
-patient conscient avec un tat gnrale moyen, eupneique, apyrtique avec une
temprature entre 35.5C et 36C
- tension artrielle stable avec une TAS entre 120 et 140 mmhg et une TAD entre
60
et 70 mmhg
-la colostomie iliaque gauche t non fonctionnelle en J1 post opratoire
-en J 2 post opratoire : reprise du transit avec colostomie iliaque gauche fonctionnel
-en J 9 post opratoire : le patient a prsent des vomissement avec un hoquet rebelle au
traitement mdicale ; les vomissement ont cds le jours suivant ; le hoquet a persist jusqu la
sortie du patient mais il est devenue intermittent
-abdomen souple respire bien
-pansement propre
-plaie propre
-la lame dans cul de sac de douglas a ramene environ 30 cc de LSH durant les 07
premiers jours puis 10 cc de LSH le 08me jours, 20 cc de LSH le 09me jours, elle a t
enleve finalement le 10me jours
-bilan biologique : en J1 post opratoire lionogramme t correct, on a not une
augmentation de la glycmie 1.82 g/l ; et une cratinmie leve 18 mg/l
En J9 post opratoire : une hypokalimie 3.1meq/l alors on lui a fait une charge potassique de
3g ; Une natrmie 128 meq/l , une glycmie 1.35g/l , CREAT=12 mg/l,Protides totaux =59 g/l
NFS : correcte ( hmatocrite 37.3%, hmoglobine 11.7g/l, Plaquette 154.000 lts/mm3) mis a
par une hyperleucocytose avec des GB 16.000 lts/mm3

IX- TRAITEMENT DE SORTIE :


- antalgique.

X- SURVEILLANCE :
1/ - surveillance du geste chirurgicale : -Une bonne cicatrisation de la plaie
-la colostomie : fonctionnelle ; pas de rtraction ; pas
de prolapsus ; pas de lchage de la fixation de la colostomie
2/ - le malade a t orient en ONCOLOGIE
En sachant que le patient a reue en premire intension un traitement base de radiochimiothrapie avant davoir recours la chirurgie
3/ - Surveillance du cancer : seffectue en parallle entre son chirurgien viscraliste et son
mdecin oncologue.
Actuellement ceux patient S.K. se porte bien et sa radiographie thoracique et son chographie
abdominale de contrles sont sans particularits ; les marqueurs tumoraux (ACE) sont ngatifs.

FIN
.