Historia Clnica y Examen Fsico

Sala: traumatologa Cama: 4

Datos Generales:

Datos Generales

Nombres: Isabel
Apellidos: De La Cruz
Sexo: Femenino
Edad: 24 aos
Nacionalidad: dominicana
Raza: Blanca
Procedencia: San Francisco de Macoris
Residencia: Ro San Juan
Religin: Catlica
Nombre de la madre: Herminia Mndez
Nombre del padre: Pedro Torres
Tel.: 809-510-2122
Informacin suministrada por: Esposo
Motivo de consulta:

Mareo
1- Herida
2- Sangrado

Historia de la enfermedad actual:

Refiere el esposo de la paciente que esta se encontraba en

aparente buen estado de salud mientras transitaba por la
va pblica en un vehculo de motor, tipo motocicleta,
cuando pierde el equilibrio cayendo al pavimento,
producindole alteracin del estado de conciencia de
tiempo no especificado, prdida de la continuidad de la piel
en rodilla izquierda de bordes irregulares, acompaado de
hemorragia por lo que acude a este centro de salud; previa
evaluacin se decide su ingreso con fines diagnsticos y
teraputicos.

Antecedentes personales patolgicos:

Niez: Sarampin
Adolescencia: Negados
Adultez: Negados
Antecedentes:
- Alrgicos: Penicilina, AINES
- Medicamentos: Negados
- Traumatismo: Negados
- Transfusiones: Dos veces, sin reaccin
- Quirrgicos: Negados
-Hospitalizaciones: Anemia, durante embarazo
-Inmunizaciones: No recuerda
Antecedentes personales no patolgicos:
Hbitos
Caf: Negado
T: Negado
Alcoholismo: Ocasionalmente
Tabaquismo: Negado
Drogas: Negados
Hbitat: Casa de cemento, techo de zinc, con bao interior, agua en tubera
de la vivienda
Antecedentes Heredo-familiares:
Padre: Negado
Madre: Negado

Abuelos: Paterno, HTA

Interrogacin por sistemas:
Sistema Neurolgico: Cefalea
Sistema Cardiovascular: Negados
Sistema Respiratorio: Negados
Sistema Digestivo: Nauseas y vmitos
Sistema urogenital: Negados
Sistema Endocrino: Intolerancia al fro
Musculo-cutneo: Mialgias
Examen fsico:
Signos Vitales:
TA: 110/70 mm/Hg
FR: 18 R/min
FC: 82 L/min
Temperatura: 37C
Inspeccin General: Paciente que luce con buen estado general, en posicin
decbito supino, consciente en las tres esferas del sensorio, con adecuada
dinmica respiratoria, afebril, hidratndose.
Cabeza: Normoceflica, ligera depresin en regin frontoparietal y con
buena implantacin del cabello.
Piel: Plida y seca.
Ojos: Simtricos, mviles, pupilas isocricas, fotoreactivas.
Nariz: Tabique nasal central, sin masas ni plipos y coanas permeables.
Odos: Pabelln auricular de adecuada implantacin, conducto permeable y
sin secreciones.
Boca: Labios simtricos, plidos, mucosa seca, lengua centrada y mvil, con
arcada dental incompleta.
Cuello: Simtrico, cilndrico, sin adenopatas y sin ingurgitacin yugular
presente.
Trax: Normoespansivo, normodinmico, sin retracciones intercostales ni
subcostales.
Corazn: Ruidos cardiacos regulares con R1 y R2 de adecuada intensidad sin
ruidos en R3 y R4 con el pex en el 5to espacio intercostal.
Pulmones: Ambos con murmullo vesicular adecuados, con frmito vocal y
tctil adecuados, sin estertores, sin sibilancias, ni roncus.
Abdomen: Globoso a expensas de tejido adiposo, no doloroso a la palpacin,
no masas palpables.
Extremidades: Simtricas, mviles, sin edema, con pulsos adecuados
Neurolgico: Paciente que a nivel de conciencia se encuentra alerta,
orientado en las tres esferas sensoriales (espacio, tiempo y persona), sin
dao aparente en ninguno de los pares craneales al momento de este
examen, con una escala de Glasgow de 15/15.

Hemograma:
GB 4.5
Neut 50
Linf 24.4
GR 4.2
HGB 10
HTC 40
PLAQ 145000
Orina
pH:7
Prot, cetona, gluc: Negativo
Densidad: 1015
GB: 6-8
GR: 0-2
Color:Amarillo
Cilind,bacter,epi:Negativo
Diagnstico: Dengue con signo de alarma