Dra.

Andrea Centeno
Bejarano Cod.6638

Entrevista-Psicologa
Proyecto Abraham, Servicios Mdicos y Sociales el Faro
El propsito de este cuestionario es obtener un cuadro comprensivo de su trasfondo vivencial. En psicoterapia, los rcords son
necesarios toda vez que nos permiten lidiar de forma ms efectiva con los problemas. Al completar estas preguntas de forma
minuciosa y cuidadosa, usted facilitar el programa teraputico. Se le requiere contestar estas preguntas por su cuenta en lugar
de usar su tiempo de consulta. Es entendible que usted pueda tener preocupacin acerca del uso que se le dar a este
documento debido a que se trata de informacin sumamente personal. En nuestra oficina, todos los expedientes se mantienen
en absoluta confidencialidad. SLO EL PERSONAL AUTORIZADO TENDR ACCESO A SU EXPEDIENTE. Si usted no
desea contestar alguna de las preguntas, slo indique No me interesa contestarla.

Da

Mes

Ao

INFORMACIN GENERAL
Nombre

Inicial

Primer Apellido

Segundo Apellido

Direccin Fsica

Ocupacin

Nmeros de Telfonos

Da

Noche

Edad

Ocupacin

Sexo

Estatura

Peso corporal

Referido por?
Mdico de cabecera

Telfono
Estado Marital (X)

Soltero/a

Comprometido/a

Separado/a

Divorciado/a

Viudo/a

Viviendo con alguien

Vuelto a casar

Cuntos
matrimonios?

Lugar de Residencia (X)

Casa

Hotel

Habitacin

Apartamento

DESCRIPCIN DE LA PROBLEMTICA
Indique en sus propias palabras la naturaleza de sus problemas principales

Por favor, estime (X) la severidad de sus problemas

Levemente molesto

Moderadamente
molesto

Muy severo

Totalmente
incapacitante

Cundo comenzaron sus problemas? Por favor, indique fechas.

Ha estado usted en tratamiento psicolgico o psiquitrico anteriormente o ha recibido asistencia profesional relacionada
con sus problemas? De ser as, por favor, provea los nombres, ttulos profesionales, fechas de tratamiento y resultados
Nombre

Ttulo

Fecha

Resultados

HISTORIAL PERSONAL Y SOCIAL

Fecha de Nacimiento

Lugar de Nacimiento

Hermanos
Nmero de Hermanos

Edades

Nmero de Hermanas

Edades
Padre

Nombre

Edad

Vive?

Fallecido?
Edad al momento del
fallecimiento

Condiciones de salud o enfermedades:

Edad suya al
momento del
fallecimiento
Causa de la muerte
Ocupacin del padre
Madre
Nombre

Edad

Vive?

Fallecida?
Edad suya al
momento del
fallecimiento

Condiciones de salud o enfermedades:

Edad suya al
momento del
fallecimiento
Causa de la muerte
Ocupacin de la
madre
Religin

Educacin

Durante la niez

Durante la adultez

Cul es el ltimo grado acadmico completado?

Qu clase de trabajo realiza en la actualidad?

Le satisface su trabajo actual? Si no le satisface, explique por qu.

Ingreso familiar anual

Costo de vida anual

Alguna vez ha estado hospitalizado/a por problemas psicolgicos?

Si contest que s en la pregunta anterior, por favor,
indique:

Cundo?

No

Dnde?

Alguna vez ha intentado suicidarse?

No

Algn miembro de su familia sufre de alcoholismo, epilepsia, depresin o cualquier otra condicin
que se pueda considerar como un trastorno mental?

No

Algn miembro de su familia ha intentado o cometido suicidio?

No

Algn miembro de su familia ha tenido problemas serios con la ley?

No

ANLISIS DE LOS PROBLEMAS ACTUALES

CONDUCTA
Indique (X) todas las que le apliquen a usted
Comer en exceso

Intentos suicidas

Insomnio

Usar drogas

Compulsiones

Tomar riesgos en exceso

Vomitar

Fumar

Perezoso

Conducta errtica o
extraa

Retraimiento

Problemas alimentarios

Beber alcohol en
exceso

Tics neviosos

Conducta agresiva

Trabajar duro

Dificultades para la
concentracin

Llanto

Posponer las cosas

Reacciones
impulsivas

Disturbios en el sueo
Fobias

Prdida de control

Dificultad para conservar el

empleo

Temperamental

Cules son algunos de sus talentos o destrezas especiales de los cuales usted se siente orgulloso/a?

Cmo invierte su tiempo libre?

Explique si realiza algn ejercicio de relajacin o meditacin de forma regular.

En qu ocasiones es usted ms propenso/a a perder el control?

Describa alguna situacin que le haga sentir calmado/a o relajado/a.

Complete las siguientes oraciones

1. Si le digo como me estoy sintiendo ahora
2. Una de las cosas de las que me siento orgulloso/a es
3. Una de las cosas de las que me siento culpable es
4. Me siento muy feliz cuando

5. Una de las cosas que ms me entristece es

6. Si no estuviese asustado/a de ser yo mismo/a, tal vez
7. Me enfado cuando
8. Si me enfado contigo
SENSACIONES FSICAS
Indique (X) todas las que con frecuencia le apliquen a usted
Dolores de cabeza

Problemas estomacales

Desmayos

Mareos

Entumecimiento

Arrebatos

Palpitaciones

Tics

Problemas con la piel

Espasmos
musculares

Fatiga

Boca seca

Tensin

Movimientos involuntarios

Ardor o comezn en la piel

Disturbios sexuales

Dolor de espalda

Dolores de pecho

Incapaz de
relajarme

Temblores

Ritmo cardiaco acelerado

Problemas
intestinales

Escucha cosas

No me gusta que me toquen

Hormigueo

Ojos hmedos

Prdida del conocimiento

Sudor excesivo

Problemas visuales

Problemas de audicin

Qu sensaciones fsicas son especialmente placenteras para usted?

Qu sensaciones fsicas son especialmente desagradables para usted?

IMGENES
Qu imagen viene a su mente continuamente?

Describa una imagen muy agradable para usted, ya sea una imagen mental o fantasa.

PENSAMIENTOS
Indique (X) cules de los siguientes pensamientos le aplican a usted
Soy una persona sin valor, no soy nadie, soy intil y no merezco amor

No

No soy atractivo, soy incompetente, soy estpido/a y no soy deseable

No

Soy malo/a, estoy loco, soy un degenerado/a y depravado/a

No

Mi vida est vaca, es un desperdicio; no hay nada a lo que yo pueda aspirar

No

Cometo demasiados errores, no puedo haber nada bien

No

Indique (X) cules de los siguientes conceptos se podran utilizar para describirle a usted
Inteligente

Confiable

Que vale la pena

Ambicioso/a

Sensitivo/a

Fiel

Confiable

Lleno/a de
lamentaciones

Sin valor

Ser nadie

Intil

Maldad

Loco/a

Degenerado/a

Considerado/a

Depravado/a

Poco atractivo/a

No merecedor/a de
amor

Inadecuado/a

Confuso/a

Feo/a

Estpido/a

Inocente

Honesto/a

Incompetente

Mal pensado/a

Complicado/a

Poca concentracin

Problemas de
memoria

Poco atractivo/a

Indeciso/a

Ideaciones suicidas

Perseverante

Buen sentido del

humor

Trabajador/a

Se siente usted molesto/a por pensamientos recurrentes? Si contesta que s, indique cules son los pensamientos.

En cada una de las siguientes premisas, por favor, circule el nmero que refleja su opinin de forma ms precisa
F uertam ente
en
d es ac uerd o

En
d es ac uerd o

Neutral

En
ac uerd o

F uertam ente
en ac uerd o

No debo cometer errores

Debo ser bueno/a en todo lo que hago

Cuando no s algo, debo pretender que lo s

No debo divulgar informacin personal

Soy una vctima de las circunstancias

Mi vida est controlada por fuerzas externas

Las otras personas son ms felices que yo

Es muy importante complacer a otras personas

No debo tomar riesgos

Si ignoro mis problemas, van a desaparecer

Es mi responsabilidad hacer feliz a otras personas

Debo aspirar a la perfeccin

Bsicamente, hay dos formas de hacer las cosas: la forma correcta

y la forma incorrecta

Complete las siguientes oraciones

1. Soy una persona que
2. Toda mi vida
3. Siempre desde que soy nio
4. Es duro para m admitir
5. Una cosa que no puedo perdonar es
6. Algo positivo acerca de tener problemas es
7. La parte negativa de crecer es
8. Una forma en que me puedo ayudar a m mismo/a, pero que no lo hago, es
Relaciones Interpersonales
Familia de Origen
Si usted no fue criado/a por sus padres biolgicos, quin lo/a cri y durante qu perodo?

Brinde una descripcin acerca de la personalidad de su padre (o padre sustituto) y las actitudes de esta persona hacia
usted (pasado y presente)

Brinde una descripcin acerca de la personalidad de su madre (o madre sustituta) y las actitudes de esta persona hacia
usted (pasado y presente)

De qu forma era usted disciplinado/a por sus padres o cuidadores durante su niez?

Cules son las personas ms importantes en su vida?

Poda usted confiarle sus intimidades a sus padres o cuidadores?

No

Sus padres o cuidadores le entendan?

No

Se senta usted querido y respetado por sus padres o cuidadores?

No

Alguna vez alguien (padres, cuidadores, familiares, amigos) han interferido en su matrimonio,
carrera, estudios, etc.?

No

Forma usted amistades con facilidad?

No

Conserva usted las amistades?

No

Fue usted alguna vez objeto de intimidacin (bullied) o de burlas?

No

Tena usted citas romnticas frecuentemente durante la escuela superior o la universidad?

No

Tiene usted uno o ms amigos con usted se sienta cmodo compartiendo sus pensamientos y
sentimientos ms profundos y privados?

No

Generalmente, le expresa usted sus sentimientos, opiniones y deseos a otros de una forma abierta
y apropiada?

No

Amistades

Indique (X) cmo generalmente se siente usted en situaciones sociales

Muy relajado/a

Relativamente
cmodo/a

Relativamente
incmodo/a

Matrimonio
Por cunto tiempo conoci a su pareja antes de comprometerse con ella?

Por cunto tiempo ha estado casado/a o conviviendo?

Cul es la edad de su pareja?

Muy ansioso/a

Cul es la ocupacin de su pareja?

Describa la personalidad de su pareja

En qu reas usted es compatible con su pareja?

En qu reas usted no es compatible con su pareja?

Describa sus relaciones con sus cuados y suegros.

Cuntos hijos tiene? Por favor, provea sus nombres, edades y sexo.

Alguno de sus hijos presenta problemas especiales? Si contesta que s, describa en qu consisten.

Alguna informacin relevante referente a abortos?

Relaciones Sexuales
Su orientacin sexual es
Bisexual

Homosexual

Heterosexual

Es su vida sexual actual satisfactoria? Si contesta que no, por favor, explique.

Indeciso

Otras Relaciones
Tiene usted problemas en su relacin con las personas de su trabajo? Si es as, por favor, explique.

Complete las siguientes oraciones

1. Una de las formas en que las personas me hieren es
2. Te podra impresionar a travs de
3. Una madre debe
4. Un padre debe
5. Un amigo verdadero debe
Provea una descripcin de usted mismo/a como si usted estuviese siendo descrito/a por su pareja

Provea una descripcin de usted mismo/a como si usted estuviese siendo descrito/a por su mejor amigo/a

Provea una descripcin de usted mismo/a como si usted estuviese siendo descrito/a por alguien a quien usted le desagrade

Se siente usted indispuesto/a en la actualidad por rechazos en el pasado o prdida de una relacin amorosa? Si es as,
por favor, explique.

Factores Biolgicos
Posee usted alguna preocupacin acerca de su salud fsica? Si es as, por favor, explique.

Por favor, mencione las medicinas que toma en la actualidad o que ha tomado durante los ltimos 6 meses (incluyendo
aspirina, pldoras anticonceptivas o cualquier otra recetada o no recetada).

Se ejercita usted con regularidad? Si es as, por favor, explique en qu consisten los ejercicios y con qu regularidad los
practica.

11

Por favor, marque (X) todas las que le apliquen a usted

Nunca
Marihuana
Tranquilizantes
Sedantes
Aspirina
Cocana
Analgsicos
Alcohol
Caf
Cigarrillos
Narcticos
Estimulantes
Alucingenos (LSD, etc.)
Diarrea
Estreimiento
Alergias
Alta presin
Problemas del corazn
Nuseas
Vmitos
Insomnio
Dolores de cabeza
Se despierta temprano en la maana
Sueo irregular
Come en exceso
Poco apetito
Come comida chatarra (fast foods, junk foods)

12

Raramente

Frecuentemente

Muy Frecuente

Marque (X) todas las que le apliquen a usted o a algn miembro de su familia
Enfermedades de las
tiroides

Asma

Enfermedades
infecciosas

Cncer

Enfermedades de los
riones

Enfermedades
neurolgicas

Diabetes

Enfermedades
gastrointestinales

Problemas con la
prstata

Glaucoma

Epilepsia

Otro:

Alguna vez ha sufrido de traumas o golpes en la cabeza o prdida de conocimiento? Si es as, por favor, explique.

Por favor, describa cualquier intervencin quirrgica que haya tenido. Ofrezca fechas.

Por favor, describa los accidentes y lesiones que ha sufrido. Ofrezca fechas.

P ara Uso d e la O ficina

# E x ped iente

T erapeuta

#1

#2

#3

13