Diabetes mellitus

Descripcin

La diabetes mellitus es una enfermedad crnica debida a una pro duc cin inadecua da de
la insulina que elaboran las clulas beta de los islotes de Langer hans del pncreas, a un
defecto de la accin o mala utiliza cin de la hormona en los tejidos orgni cos, o a ambas
circunstancias, con lo que resulta un meta bolismo inadecuado de los hidratos de carbono,
las grasas y las protenas cuyo principal indicador es la hiperglucemia. La causa puede ser
gentica, vrica, ambiental o autoinmune, o bien una combinacin de tales factores. En
1997 la American Diabetes Association (ADA) defini 4 tipos de diabetes mellitus (DM)
cuyas principales caractersticas se describen
a continuacin:
Diabetes mellitus tipo I (DMI). Destaca la completa destruccin de la clula beta
pancretica por lo que la persona afectada presenta un dficit absoluto de insulina. Pueden
distinguirse dos formas de diabetes mellitus tipo I
Autoinmune (tipo A)
Idioptica (tipo B)
Diabetes mellitus tipo II (DMII). Destaca la resistencia insulnica acompaada
frecuentemente de un dficit relativo de insulina. La DMII supone el 80-90 % de los casos de
DM. Asimismo, una gran proporcin de los pacientes con DMII son obesos.
Metabolismo de la glucosa alterada. Consiste en un estado metablico intermedio entre la
normalidad y la diabetes. Se considera factor de riesgo para padecer diabetes y
enfermedad cardiovascular. Se distinguendos presentaciones:
Glucemia basal alterada: glucemia plasmtica basal por encima de los valores normales
pero menor que el valor diagnstico de diabetes.
Tolerancia alterada a la glucosa: glucemia plasmtica mayor que los valores normales
pero menor que los diagnsticos de diabetes tras sobrecarga de 75 g de glucosa.
Diabetes gestacional.
Otros tipos. La forma de presentacin de estos tipos de DM vara enormemente en funcin
de la causa subyacente. Dichas causas estn relacionadas fundamentalmente con defectos
genticos en la funcin de la clula beta o con otros sndromes genticos. Aqu se incluye la
diabetes tipo MODY (maturity onset diabetes of the young), una forma de diabetes parecida
a la DMII que aparece en la poblacin joven asociada a defectos de la clula que limitan la
secrecin de insulina. Pruebas diagnsticas habituales
Elevacin de la glucemia basal, en ms de una ocasin, por encima de los 120 mg/dl, ya
sea en sangre venosa o capilar.
Test de tolerancia oral de la glucosa, con determinacin de la glucemia en diversas opor
tunidades (al cabo de 60 y 120 minu tos) tras la administracin de una sobrecarga oral de
glucosa. No se lleva a cabo si los niveles basales de glucemia son inequvocamente
elevados.
La hemoglobina glucosilada (hemoglobina A1), refleja el control metablico en las 8-12
sema nas previas. Es una forma cada vez ms popular y til de valorar el control de la
diabetes a largo plazo.
Control de glucosa en sangre capilar por parte del enfermo. Existe gran variedad de equi pos en el mercado. Las instruccio nes de uso se hallan en el interior de cada equipo y deben
ser seguidas con exacti tud. Estos siste mas son recomen dables para llevar a cabo el
control domiciliario de la gluce mia.
Determinacin de glucosa y cetonas en la orina como segunda eleccin para el
autocontrol de los pacientes.

Observaciones
Polidipsia (importante sensacin de sed).
Poliuria (diuresis masiva).
En la diabetes tipo I es frecuente observar

polifagia (hambre excesiva) y prdida de

peso. En las personas afectadas de diabetes
tipo II, la prdida de peso, incluso voluntaria,
es difcil.

 Puede existir debilidad y fatiga.

En nios es frecuente la enuresis nocturna.
En los diabticos, especialmente en los del

tipo II, es frecuente la visin borrosa, la vul vovagini tis y el prurito. Los signos de neuropata
perif rica se observan con ms frecuencia
en los pacientes con DMID.
Glucosuria (presencia de glucosa en orina)
y/o cetonuria (presencia de cuerpos cetnicos
en orina).
Los diabticos no insulino-dependientes
suelen ser obesos, aunque pueden permanecer
asinto mticos.
La diabetes puede producir las siguientes
complicaciones:
1. Cetoacidosis diabtica (vase ms ade lante).
2. Trastornos de la visin, debidos a retinopata
(una de las principales causas de
ce guera).
3. Hipertensin arterial e insuficiencia renal
(las enfer medades renales son mucho
ms frecuen tes en las personas diabticas
que en las no diabticas).
4. Evidencia de vasculopata perifrica de
las extremidades inferiores (vase EMQ:
Cardiovas cular, enfermedad circulatoria
oclusiva de los miem bros inferiores).
5. Predisposicin a las infecciones.
6. Disfuncin erectil, en el varn.
7. Neuropata, principalmente de las manos,
piernas, pies y cabeza. Dolor, falta de
sensibili dad al fro y al calor, sensacin
de hormigueo y adormecimiento de los
miembros.
8. Complicaciones del embarazo (toxemia
gravdica, aborto espontneo, hidramnios)
y del parto (presentaciones fetales
anmalas, proci dencia del cordn). Los
hijos de madres diabti cas suelen pesar,
al nacer, ms de 4 kg.
9. Trastornos cardiovasculares (la posibilidad
de sufrir cardiopata isqumica y accidentes
vascu locerebrales es dos veces
ms probable en pacientes diabticos que
en los no diabticos).

Tratamiento
El objetivo del tratamiento es prevenir las
complicaciones de la diabetes mediante el
mantenimiento de unos niveles de glucemia
lo ms cercanos posibles a la normalidad.
El control requiere un equilibrio entre la ingesta
de alimentos, la actividad fsica, el tratamiento
mdico, as como una correcta educacin
diabetolgica.

Dieta
Los requerimientos alimentarios de cada
persona sern ajustados individualmente
por el equipo multidisciplinar. El principio
bsico del control dietti co consiste en el
mantenimiento del peso corporal ideal.
Las dietas recomendadas se basan en seis
grupos, o listas de intercambio, de alimentos.
Cada lista consiste en alimentos que, en
las cantidades especificadas, contienen una
canti dad equivalente de caloras, hidratos de
carbono, protenas y grasas. Los grupos de
intercambio son: leche, vegetales, frutas,
pan, carne y grasas. Los alimentos de una
misma lista de intercambio son sustituibles
entre s. Las sustituciones pueden realizarse
dentro del mismo grupo, pero no entre ellos.
Los dos grupos de alimentos que tienen res tricciones importantes son los azcares libres
y las grasas animales.
Son recomendables las dietas con un eleva do contenido de fibra.
Debe procurarse mantener una ingesta
calri ca diaria global adecua da.
En caso de enfermedad, estrs o ejercicio no
habitual deben reajustarse las dietas.
La dieta y el ejercicio pueden con trolar la hiperglucemia
en las personas diabticas del
tipo II.
Ejercicio fsico
Una parte importante del control de la diabetes
se basa en un programa de ejercicios
regula res, aunque debe ser individualizado
para cada persona.
Medicacin con insulina
En la actualidad existen varios tipos de insulina.
Estas pueden clasificarse en funcin de
su origen o segn la rapidez de accin.
Segn su origen se distinguen, bsicamente,
dos tipos de insulinas:
1. Insulinas clsicas:
Rpida, regular o soluble.
Retardadas: NPH, insulina-Zn.
2. Anlogos de insulina:
Rpidos: lispro, aspart.
Prolongados: glargina, detemir.

Segn la rapidez de su accin, se distinguen

cinco tipos:
1. Ultrarrpidas: lispro, asprtica.
2. Rpidas: insulina regular.
3. Intermedias: NPH, NPL, lenta.
4. Prolongadas: ultralenta, glargina, detemir.
5. Mezclas:
NPH + rpida o ultrarrpida.
Anlogo lispro + NPL.
Segn la va de administracin, se distinguen

dos tipos:
1. Insulina inyectada. Es esencial en enfermos
del tipo I y a veces tambin es necesaria en
enfermos del tipo II si la dieta o los hipoglucemiantes
orales no controlan adecuadamente
la hiper glucemia.
Las bombas de insulina proporcionan
una infusin subcutnea continua de insulina.
Antes de cada comida se administra
en bolo una dosis previamente
calculada. El autocontrol de la glucemia
por parte del enfermo proporciona la informacin
necesaria para ajustar la dosis
de insulina, lo que permite llevar un tipo
de vida ms flexible.
Las bombas de insulina pueden tener
ventajas en las personas diabticas con
elevada motivacin y una adecuada formacin
que no se controlen adecuadamente
con los mtodos convenciona les.
Pueden ser especialmente importantes en
el control de mujeres embarazadas. No
son raros los casos de hipoglucemia mortal
secundaria en la utilizacin de una
bomba de insulina, debin dose estudiar
todava la relacin riesgo-benefi cio de estos
dispositivos.
2. Insulina inhalada. Las principales ventajas
de esta nueva va son una reduccin en el
riesgo de hipoglucemias y una administracin
mucho ms cmoda. Otra indicacin
ser los diabticos tipo II que no responden
a los antidiabticos orales. Este tipo de insulina
es de muy rpida actuacin por lo
que debe administrarse inmediatamente antes
de las comidas. La insulina inhalada est
contraindicada en fumadores y personas
afectadas de alteraciones pulmonares.
Otras medicaciones
Agentes hipoglucemiantes orales. Pueden
prescri birse a las personas con diabetes tipo
II si la reduccin de peso y la dieta no logran
controlar su hiper glucemia.
Los hipoglucemiantes orales son de cinco tipos:
1. Sulfonilureas (tolbutamida, glibenclamida,
glicazida, glipentida, glipizida, gliquidona y
glimepirida): producen un efecto hipoglucemiante
agudo al actuar sobre la clula beta
del pncreas estimulando la secrecin de insulina.
Asimismo, producen un efecto hipoglucemiante
crnico al potenciar la accin
de la insulina, a travs de un aumento del
numero de receptores para la insulina o de
su unin a ellos en los tejidos sensibles a la
misma. Deben administrarse 30 minutos antes
de las comidas (excepto glimepirida).
2. Biguanidas (metformina): constituyen el frmaco
de eleccin en la DMII asociada a obesidad.

Consiguen su efecto antihiperglucemiante

a travs de su accin extrapancretica
(sobre todo por disminucin de la liberacin
heptica de glucosa), la disminucin de absorcin
intestinal de glucosa, el aumento del
nmero de receptores de insulina, la potenciacin
de la accin de la insulina y su efecto
anorexgeno. Adems, tienen efectos favorables
sobre los lpidos ya que reducen los
triglicridos, el colesterol LDL y colesterol total).
No producen aumento de peso (incluso
pueden producir prdida de peso), ni hiperinsulinemia
ni hipoglucemia. Deben administrarse
con las comidas.
3. Secretagogos rpidos o glinidas (repaglinida,
nateglinida): producen una liberacin postprandial
de insulina a travs de un receptor
diferente al de las sulfonilureas. Son de eleccin
para el control de hiperglucemias postprandiales.
Presentan menor riesgo de hipoglucemias
que las sulfonilureas. Se debe
advertir a las personas en tratamiento con
glinidas que omitan la dosis si se saltan una
comida por riesgo de hipoglucemia. Deben
administrarse al principio de la comida.
4. Inhibidores de las -glucosidasas (acarbosa
y miglitol): retrasan la absorcin de hidratos
de carbono a nivel intestinal. Son tiles para
el control de hiperglucemia postprandial
con glucemia basal no muy elevada. Nunca
producen hipoglucemias en monoterapia.
Cuando se utilizan en combinacin con sulfonilureas,
secretagogos o insulina pueden
producirse hipoglucemias. Si la persona en
ferma presenta una hipoglucemia, sta no
debe tratarse con sacarosa ya que su absorcin
est retardada. Deben administrarse al
principio de la comida.
5. Glitazonas (pioglitazona y rosiglitazona):
aumentan la captacin y el uso de glucosa
en msculo y tejido graso, por lo que aumenta
la sensibilidad de la insulina. Su
principal indicacin (en combinacin) es en
personas obesas diabticas en los que fracasa
la monoterapia con metformina o sulfonilureas.
No producen hipoglucemias. Puede
producir retencin de lquidos as como un
discreto aumento de peso. Deben administrarse
con las comidas.
Actualmente est en experimentacin el
tras plante de islotes pancreticos.

Consideraciones de enfermera
Administracin de insulina.

1. La insulina se admi nistra por va subcut nea (SC); solo puede emplearse por va EV
la insuli na regular en el tratamiento de
emergencia de la cetoaci dosis diabtica.
2. Si el preparado se presenta como suspen -

sin, debe agitarse suavemente el recipiente

para obtener una suspensin uniforme
antes de extraer la insulina. Debe
rotarse el vial entre las manos e invertirlo
varias veces. Nunca debe agitarse vigorosamente.
3. Para la administracin subcutnea, se utiliza
una jeringa graduada de 1 ml, de diferente
tipo segn sea la concentracin de
insulina indicada. La insulina de cada
concentracin debe adminis trarse con su
jeringa correspondiente.
4. Para la inyeccin subcutnea con inyector
de insulina debe introducirse la aguja
en un ngulo de 90 sin efectuar pellizco
en la zona.
5. Las reas ms utilizadas para la aplicacin
de las inyecciones subcutneas de
insulina son los brazos (a nivel del deltoides),
los muslos, el abdo men y las nalgas.
La adminis tracin subcu t nea repeti da en el mismo sitio provo ca altera ciones
en el tejido adiposo y ello dificulta la absorcin
del medicamento. Conviene ir
cam biando los puntos de inyec cin en
cada opor tuni dad, de tal modo que cada
uno est separa do unos 4 a 5 cm del otro.
Debe planifi carse la rotacin de los puntos
de inyec cin, para que pasen entre 6
a 8 semanas para la reutilizacin del mismo.
Debe utilizarse un rea durante una
semana antes de pasar a la siguiente; para
localizar el siguiente punto de inyeccin,
puede ser til cubrir los anteriores con
esparadrapo.
6. No debe darse masaje en la zona despus
de la inyec cin, porque de lo contrario se
acelera la absor cin del frmaco.
7. La mayor parte de los preparados de insulina
no requieren conservacin en el refrigerador,
aunque deben evitarse temperaturas
extremas (conviene mantenerlos
entre 18 y 25 C). Sin embargo, algunos
preparados s necesitan ser mantenidos en
nevera. Resptense las instruc ciones al
respecto.
8. Siempre que sea posible, debe procurarse
que la persona se administre ella misma
la insuli na mientras est hospitalizada.
Ello brinda una excelente oportunidad
para evaluar la tcnica y aportar las debidas
soluciones a los problemas que se
planteen.
Administracin de hipoglucemiantes orales.
Infrmese a los enfermos acerca de los siguientes
puntos:
1. Los siguientes frmacos pueden potenciar
la accin de los hipoglucemiantes orales:
anticoa gulantes orales (agentes cumarnicos),

fenilbu tazona y derivados, salicilatos,

sulfamidas y antiinflamatorios no
esteroideos. Advirtase que debe comunicarse
a todo mdico que se estn tomando
hipoglucemiantes orales y que debe leerse
los prospectos de todo medicamento
que vaya a tomarse para comprobar si
existen incompatibilidades.
2. El uso de diurticos tiazdicos puede
obligar a un aumento en la dosis de hipoglucemiantes
orales.
3. El consumo simultneo de hipoglucemiantes
orales y bebidas alcohlicas puede dar
lugar a un efecto antabs, que consiste en
un descen so de los niveles de glucemia
con cefalea pulstil, enrojecimien to de
cara, sudoracin, malestar gstrico trastornos
del habla y palpita ciones.
Determinacin de la glucemia mediante
pun cin en la yema del dedo (vase TE: Sangre,
obtencin de muestras).
Determina cin de gluco sa y cuerpos cetnicos
en orina (vase TE: Orina, toma y anlisis
de muestras, determina cin de gluco sa y
cuerpos cetnicos).
Los niveles de glucemia deben ser controlados
con frecuencia en los pacientes diabticos
que reciban grandes cantidades de glucosa
endovenosa.
Las personas diabticas sometidas a ciruga
necesitan unas consideraciones especiales:
1. Deben ingresar un da antes de la intervencin
para el control adecuado de su
diabetes. El estrs secundario a la anestesia
y la ciruga puede dar lugar a hiperglucemia.
Las explicaciones previas a la
intervencin, al disminuir la ansiedad,
pueden reducir la cantidad de insulina
necesaria.
2. La administracin de hipoglucemiantes
orales suele suspen derse el da antes de
la intervencin.
3. Las dosis de insulina se ajustarn el da de
la intervencin y tras el postoperatorio.
4. Suele orde narse la determina cin de la
glucemia basal, en ayu nas, el da de la
inter vencin. Duran te la interven cin, as
como en el posto perato rio, se realizar un
control estric to de los niveles de glucosa
en sangre. La insulina se ajustar segn la
cantidad de gluco sa admi nistrada por va
endovenosa.
Las medidas higinicas generales incluyen
un especial cuidado de la piel, los pies y la
boca.
La educacin diabetolgica del paciente se
basa en que consiga un adecuado autocontrol

de la enfermedad as como del tratamiento.

Su coopera cin y partici pacin activa
en el tratamiento son claves para un
adecuado control del mismo.
1. Debe advertirse a la persona con diabetes
que cualquier enfermedad, aumento o disminucin
de la ingesta de alimentos o de
ejercicio, as como ciertos frmacos, pueden
requerir ajustes en su programa de
control de la diabetes. En dichas circunstancias
deben reali zarse determinaciones
de la glucosa en sangre.
2. Deben identificarse a las personas con
diabetes que requieran cuidados especiales,
(p. ej., nios, adolescentes, ciegos y
pacientes embarazadas).
3. Muchos hospitales disponen de personal
dedi cado a instruir sobre la diabetes con
el fin de ayudar tanto a los pacientes
como al perso nal de enfermera.