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Complicaciones quirrgicas durante el embarazo

APENDICITIS AGUDA
Es la causa mas frecuente de emergencia quirrgica no obsttrica en el
embarazo, con una incidencia de 1/1.500 embarazos, similar a la incidencia en
la poblacin general, siendo algo ms frecuente en el segundo trimestre.
Clnica
consistente en :
anorexia
fiebre
nuseas
vmitos
Se acompaan de dolor vago periumbilical que tras 4-6 horas se desplaza
al cuadrante inferior derecho, no siempre se presenta en la embarazada. Vara
dependiendo de la edad gestacional.
Durante el primer trimestre el tero grvido, aun poco desarrollado, modifica
poco el cuadro clnico, que casi no difiere del de la mujer no gestante.
- A medida que crece el tero durante la gestacin, el ciego se desplaza
de manera progresiva hacia arriba y atrs, arrastrando al apndice con
l; debido a estos cambios, es posible que el dolor se localice en el hemiabdomen
derecho, o periumbilical.
Tambin es frecuente que la paciente refiera dolor vaginal o rectal.
El dolor aumenta al movilizar el tero de izquierda a derecha; tambin
puede incrementare con los movimientos fetales
- Es menos frecuente el signo de rebote
- El tacto vaginal provoca dolor en fondo de saco de Douglas
- El 25% de los casos son afebriles.
- Puede haber nuseas y vmitos, siempre muy anmalos despus del
primer trimestre.
- Puede aparecer hipertona uterina, que simule un falso trabajo de parto.
Diagnstico
El diagnstico es sobre todo clnico y pocas pruebas complementarias son
tiles; por ello es frecuente el retraso en el diagnstico, lo que empeora el
pronstico.

Laboratorio
Aunque en la gestacin existe una leucocitosis fisiolgica, puede ser til la
realizacin de hemogramas seriados. En el sedimento urinario puede existir
leucocituria (20%) y hematuria.
Ecografa
Los criterios ecogrficos para establecer el diagnstico seran: apndice no
compresible, aperistltico, con dimetro mayor de 7 mm y aspecto en diana al
corte transversal.
Riesgos y complicaciones
Pronstico de la apendicitis:
El embarazo no aumenta el riesgo de apendicitis, aunque cuando sta se
produce tiene peor pronstico que en las mujeres no embarazadas, sobre todo
si se produce en el tercer trimestre: no es raro encontrar que la apendicitis en el
embarazo se asocia con perforacin y peritonitis (43% de perforacin en
gestantes 4-19%) , a medida que el apndice es empujado hacia arriba por el
tero en crecimiento es menos probable la contencin de la infeccin por el
epiplon y hay mayor riesgo de que la ruptura apendicular cause peritonitis.
Pronstico materno-fetal:
Tanto la mortalidad materna como fetal aumentan a medida que el embarazo
est ms avanzado, pero disminuyen con el tratamiento precoz.
La mortalidad ms elevada se observa en el tercer trimestre y puede alcanzar una
tasa del 5%, sobre todo cuando el diagnstico se demora y aparece perforacin.
Tambin aumenta la posibilidad de trabajo de parto pretrmino (14%) o de
aborto, en particular cuando se produce peritonitis. Cuando hay perforacin la
tasa de prdida fetal llega al 20-35%, y desciende al 1.5-5% si la apendicitis no
est complicada.
Tratamiento
Laparoscopia
No se ha establecido una edad gestacional lmite para la realizacin de la
apendicectoma por laparoscopia, aunque la mayora de los estudios se
refieren a intervenciones durante los 2 primeros trimestres, por lo que se han
sugerido las 28 semanas. Adems debido al alto riesgo de perforacin uterina y
a la pobre exposicin de los rganos abdominales, no sera muy recomendable
la realizacin de una laparoscopia en el tercer trimestre.

Como inconvenientes tendramos los posibles efectos del neumoperitoneo en


la fisiologa fetal, debido a la acidosis materna que se produce por la absorcin
de CO2 en el peritoneo. Sin embargo no se ha demostrado que esto tenga
efectos significativos sobre el recin nacido.
Laparotoma
la incisin depender de cada caso, debido a la localizacin variable del apndice.
En general, en el primer trimestre, como el apndice suele situarse en su
localizacin habitual puede realizarse la incisin en el punto de McBurney. En los
dos trimestres posteriores, o en caso de peritonitis, una incisin paramedial
derecha sobre el punto de mximo dolor permite un mejor acceso al apndice,
adems de la opcin de ampliar la incisin si es necesario.
En el tercer trimestre si el feto est maduro puede estar indicada adems la
realizacin de una cesrea ; sin embargo, una cesrea en un medio infectado
entraa un riesgo de endometritis y dehiscencia de la sutura uterina.
Tratamiento antibitico
Se recomienda el uso de antibiticos de amplio espectro, con cobertura para
anaerobios, en el postoperatorio en caso de apendicitis perforadas, peritonitis o
absceso apendicular, generalmente clindamicina y gentamicina en
combinacin, ya que ambos son seguros y efectivos durante la gestacin. Tambin
puede usarse amoxicilina-clavulnico, cefalosporinas de 2 generacin o
carbapenem.
OBSTRUCCIN INTESTINAL
La obstruccin intestinal aguda es una complicacin grave del embarazo, que
constituye la 2 causa ms comn de ciruga no obsttrica en el embarazo. Su
incidencia es muy variable, entre 1/3000 y 1/66.000 embarazos segn las
series.
Etiologa
La mayora de los casos (60-70%) se deben a adherecias provenientes de
cirugas plvicas previas, incluidas cesreas. El vlvulo es la 2 causa ms
frecuente (25%), seguido de la intususpeccin, hernias, tumores, ect.
Los 3 momentos ms frecuentes de aparicin del cuadro son:
- Hacia en 4 o 5 mes de gestacin, cuando el tero pasa a ser un
rgano abdomino-plvico.
- Al trmino del embarazo, cuando desciende la presentacin fetal hacia
la pelvis.

- En el postparto inmediato, cuando el tero disminuye bruscamente su


volumen.
Clnica
El sntoma ms comn es el dolor abdominal continuo o clico (98%)
nuseas y vmitos (80%), que en ocasiones pueden ser biliosos o incluso
fecaloideos
estreimiento
Distensin abdominal e incremento de los ruidos intestinales.
Diagnstico
Debe realizarse una placa de abdomen en bipedestacin, donde observaremos
dilatacin de las asas intestinales con presencia de niveles hidroareos.
En caso de duda podra ser til la RMN, que nos mostrar una dilatacin de las
asas intestinales llenas de fluido, y que tambin es una prueba segura para el
feto.
Riesgos
Los errores y retrasos en el diagnstico, as como la reticencia a operar durante
la gestacin pueden incrementar la tasa de mortalidad materno-fetal, que oscila
entre el 10-20% y el 30-50% respectivamente, sobre todo cuando la
obstruccin se acompaa de estrangulacin, perforacin o alteracin del
balance hidroelectroltico.
Tratamiento
- Dieta absoluta
- Colocacin de sonda naso-gstrica.
- Fluidoterapia IV para restablecer el equilibrio hidroelectroltico.
- Intervencin quirrgica una vez estabilizada la paciente. Generalmente
se realiza mediante una incisin en la lnea media, y en ocasiones la
ciruga definitiva debe ser precedida de la realizacin de una cesrea si
el acceso a la obstruccin es difcil y la madurez pulmonar est
asegurada. La intervencin consiste en la reseccin de bridas o
reduccin de vlvulos, realizando reseccin del intestino isqumico si es
necesario (25% de los casos), y posterior revisin sistemtica de todo el
intestino.

- En caso de vlvulo de sigma o ciego, sin signos de perforacin o


isquemia, puede tratarse mediante descompresin colonoscpica.
COLELITIASIS Y COLECISTITIS AGUDA
Es la segunda causa ms frecuente de abdomen agudo en el embarazo, con
una incidencia de 1/6.000-1/10.000 embarazos. Los cambios producidos en el
sistema biliar durante el embarazo son un factor favorecedor para la aparicin
de patologa biliar y formacin de clculos: compresin de las vas y la vescula
biliar, disminucin de la motilidad de la vescula biliar, hipertona del esfnter de
Oddi e incremento de la saturacin del colesterol en la bilis como consecuencia
de la accin de los estrgenos.
La colecistitis aguda se suele desarrollar cuando existe obstruccin del
conducto cstico por uno de estos clculos, con inflamacin de la vescula biliar
y sobreinfeccin bacteriana en el 60-80% de los casos.
Clnica
Del 2,5 al 5% de las gestantes presentan clculos biliares, la mayora de los
cuales son asintomticos. Cuando dan clnica, lo hacen igual que en la mujer
no gestante:
Clico biliar:
- Dolor tipo clico en hipocondrio derecho o epigastrio irradiado al hombro
derecho o espalda.
- Nuseas, vmitos y pirosis.
Colecistitis:
- El dolor se hace ms intenso y constante.
- Fiebre de 38-39C, en ocasiones acompaada de taquicardia y
taquipnea.
- En la exploracin fsica podemos encontrar dolor y defensa a la
palpacin en hipocondrio derecho, as como signo de Murphy positivo:
incremento del dolor a la palpacin profunda bajo el reborde costal
derecho con la respiracin profunda.
Diagnstico
Pruebas de laboratorio:
- Suele haber leucocitosis en el hemograma y aumento de la PCR en la
bioqumica.
- La amilasa, las transaminasas y la bilirrubina no suelen elevarse de

manera significativa.
Ecografa:
Permite detectar clculos biliares mayores de 2 mm en el 95% de los casos;
tambin podemos encontrar signos de colecistitis, como incremento del tamao
de la vescula biliar, con engrosamiento de sus paredes (>3mm) y liquido
perivesicular.
Tratamiento
Tratamiento conservador:
En principio es el tratamiento de eleccin (nivel de evidencia II), sobre todo en
primer y tercer trimestre.
- Dieta absoluta.
- Sonda naso-gstrica
- Sueroterapia IV.
- Analgsicos IV.
- Antibioterapia en caso de colecisitis.
Con este tratamiento el 70-85% de los casos evolucionan favorablemente, lo
que permite llevar el embarazo a trmino y realizar una colecistectoma en fro
despus del parto, o bien de forma programada en el segundo trimestre, en
caso de que el episodio se presente al inicio de la gestacin.
Tratamiento quirrgico:
Indicado ante sintomatologa recurrente, ausencia de respuesta al tratamiento
conservador inicial, sospecha de perforacin, empiema o peritonitis.
Consiste en la colecistectoma laparoscpica, que puede realizarse con
seguridad en cualquiera de los tres trimestres aunque los resultados son mejores
en el segundo; adems en el tercer trimestre existe mayor riesgo de parto
prematuro.
PANCREATITIS AGUDA
Tiene una incidencia variable entre 1/4.000-1/10.000 embarazos, y suele
presentarse en el tercer trimestre o en el postparto inmediato.
Se produce en ms del 70% de los casos por clculos biliares que obstruyen el
esfnter de Oddi.
Clnica

Comienza con un dolor brusco, penetrante en epigastrio o hipocondrio


izquierdo, que irradia a la espalda, clsicamente en cinturn, o al pecho. Poco
despus aparecen nuseas, vmitos y fiebre.
Existe una alteracin del estado general variable cuya expresin ms grave
supone un estado de shock con taquicardia, hipotensin, oliguria, acidosis
metablica, palidez y frialdad cutnea y alteracin del nivel de conciencia.
A la exploracin estn disminuidos los ruidos peristlticos por el leo paraltico
secundario, puede haber defensa epigstrica y contractura abdominal
generalizada.
Diagnstico
Laboratorio:
- Leucocitosis de 20.000-30.000 leucocitos/Dl
- Puede haber incremento de las transaminasas y la bilirrubina.
- En ocasiones podemos encontrar hipocalcemia o hiperglucemia.
Ecografa:
til para el diagnstico etiolgico, ya que nos permite detectar clculos biliares
en ms del 70% de los casos.
Tambin es de utilidad para descartar complicaciones como hemorragias,
abscesos, pseudoquistes, etc.
Pronstico y complicaciones
Por lo general, durante el embarazo las pancreatitis son de grado moderado y
las lesiones anatmicas desaparecen sin dejar secuelas (pancreatitis
edematosa), pero en algunos casos graves se producen serias lesiones del
parnquima pancretico (pancreatitis necrotico-hemorrgica).
Las formas graves pueden presentar complicaciones como necrosis,
pseudoquistes y abscesos pancreticos.
Tratamiento
- Dieta absoluta.
- Sonda naso-gstrica.
- Sueroterapia IV, correccin de los trastornos hidroelectrolticos, la
hipocalcemia y el equilibrio cido-base.

- Analgesia: de eleccin la meperidina (Dolantina), que es segura en el


embarazo y no produce espasmo del esfnter de Oddi.
Tratamiento quirrgico:
La nica indicacin ampliamente aceptada es la infeccin de la necrosis
pancretica.
En pacientes con pancreatitis y clculos biliares asociados se hace la realizacin
de colecistectoma laparoscpica una vez que se ha estabilizado a la paciente y
ha desaparecido la inflamacin. En general se prefiere la intervencin en el
segundo trimestre, si el episodio se ha presentado en el primer o el segundo
trimestre, o bien en el puerperio si ha ocurrido al final de la gestacin.