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ESCUELA DE GRADUADOS - Cursos para profesionales

ARTCULO DE DIVULGACIN
CIENTFICA

2010

OSTEONECROSIS DE LOS
MAXILARES ASOCIADA AL USO
DE BISFOSFONATOS
FACULTAD DE ODONTOLOGA
ESCUELA DE GRADUADOS
CATEDRA DE PATOLOGA Y SEMIOLOGA
BUCO-MAXILAR Y CLNICA DE ESTOMATOLOGA
PROF. DRA. SUSANA VZQUEZ CELHAY

RESUMEN
En los ltimos aos se ha descripto un nuevo efecto farmacoinducido en la
cavidad bucal, especficamente, en los huesos maxilares, asociado a la
terapia con bifosfonatos. Estos frmacos, se prescriben para la hipercalcemia
inducida por tumores, metstasis esquelticas, mieloma mltiple,
enfermedad de Paget, osteodisplasias y osteoporosis. Provocan necrosis de
los maxilares, efecto conocido como osteonecrosis de los maxilares por
bifosfonatos. Son los nicos huesos afectados por este fenmeno, y es de
gran importancia el conocimiento de esta complicacin por la profesin
odontolgica.

INTRODUCCIN
Anteriormente al 2003, la osteonecrosis en los maxilares ha sido asociada
a una variedad de terapias especialmente en pacientes con cncer,
incluyendo, terapia radiante, quimioterapia, corticosteroides y actualmente
por el uso de BISFOSFONATOS.
Los Bifosfonatos son potentes inhibidores de la reabsorcin sea, (anlogos
sintticos de los pirofosfatos inorgncios).
Se reconocen 2 grandes grupos: no nitrogenados (etidronato, clodronato)
y nitrogenados ( alendronato, pamidronato, zoledronato).
Los nitrogenados comportan mayor riesgo.

FACULTAD DE ODONTOLOGA

USOS TERAPEUTICOS DE LOS BISFOSFONATOS

Tratamiento de la hipercalcemia inducida por tumores


Reduccin de las complicaciones esquelticas en pacientes con
metstasis seas y mieloma mltiple.
OSTEOPOROSIS
Enfermedad de Paget
Fibrodisplasia
Osteognesis imperfecta.

MECANISMO DE ACCIN DE LOS BISFOSFONATOS


Inhiben la reabsorcin sea por supresin
de la actividad del osteoclasto.

Osteonecrosis De Los Maxilares Asociada Al Uso De Bifosfonatos

Sobre las clulas que regulan el osteoclasto: el Osteoblasto.


Sobre los tumores: citostticos, inducen apoptosis e inhibicin de adhesin
e invasividad de algunas clulas tumorales.
Sobre los monocitos: Inhibicin de la funcin presentadora de antgenos.
Sobre las clulas endoteliales: antiangiognicos. (Disminucin de factor de crecimiento vascular endotelial)

LOS MAS EMPLEADOS

Alendronato (Fosamax) v/o para tratamiento de osteoporosis


Risedronato (Actonel) v/o para osteoporosis
Pamidronato (Aredia) i/v para metstasis seas, mieloma mltiple)
Acido Zoledrnico (Zometa) i/v para metstasis seas y mieloma
mltiple)

OSTEONECROSIS POR BISFOSFONATOS.


DEFINICIN

Desarrollo de hueso necrtico en la cavidad oral en un paciente que


est recibiendo BISFOSFONATOS, sin antecedentes de radioterapia
en el rea de cabeza y cuello.
Persistente.
No responde a la terapia estndar, refractario al tratamiento quirrgico,
la terapia antibitica y la terapia hiperbrica.

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ESTADO ACTUAL DE
BISFOSFONATOS (ONB)

LA

OSTENECROSIS

POR

Pamidronato y cido zoledrnico los ms usados en oncologa y mayor


riesgo de ONB

Mayor frecuencia: cncer de mama, prstata, mieloma mltiple y


pulmn

Su evolucin y tratamiento son en la actualidad frustantes.

Se han descripto necrosis seas maxilares en pacientes tratadas con


alendronato por osteoporosis y osteopenia (Migliorati, Ruggiero) (18
pacientes).

Se ha publicado ONB en pacientes que reciben Bisfosfonatos nonitrogenados.

Riesgo no desaparece despus de suspender Bfs. Se estima que su


permanencia en el hueso supera los 12 aos.
Debut entre 4 y 36 meses del inicio. Media 25 meses.

ETIOPATOGENIA
La ONB parece estar asociada a las peculiaridades anatmicas de los
maxilares, su relacin con la flora bucal a travs de la denticin, el
microtrauma provocado por las prtesis, atrofia y erosiones de la mucosa
bucal que exponen al hueso a la accin microbiana, sin posibilidad de
accin de los osteoclastos.
Esto hace que, los procedimientos quirrgicos, y por su frecuencia la
exodoncia, aumente la incidencia de una ONB.

De aqu que:
TODO PACIENTE DEBE SER INVESTIGADO EN SU ANAMNESIS SI
RECIBE BISFOSFONATOS.
TODO PACIENTE DEBE SER INFORMADO SOBRE LA POSIBILIDAD
DE ESTA COMPLICACIN.
TODO PACIENTE QUE VA A RECIBIR TERAPIA CON
BISFOSFONATOS DEBE SER SOMETIDO PREVIAMENTE A
TRATAMIENTO ODONTOLOGICO, EVITANDO TODO
TRATAMIENTO QUIRURGICO POSTERIOR.

Osteonecrosis De Los Maxilares Asociada Al Uso De Bifosfonatos

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FARMACOS MS COMUNMENTE ASOCIADOS A ONB

Pamidronato
Zoledronato
Alendronato (entre las 19 drogas ms comunmente prescriptas)

CLNICA
Ms frecuente en mandbula: 70%
Maxilar: 30%

ESTADIFICACIN
Estado 1. No hay hueso expuesto
Estado 2. Hueso necrtico expuesto.

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ESTADO 1. Desarrollo de signos y sntomas que simulan enfermedad


dental o periodontal sin hallazgos clnicos concluyentes: pensar en ONB.
ESTADO 2. Area de mucosa ulcerada, hueso necrtico expuesto, dolor
consecuencia de la infeccin secundaria o trauma sostenido. Zona mandibular lingual posterior la ms afectada.
Puede instalarse sin antecedentes de procedimientos dentoalveolares
recientes o con antecedentes de exodoncia, trauma prottico, tratamiento
periodontal, complicaciones apicales.

IMAGENOLOGA:
Imgenes aparecen tardamente.
RX. Hueso de aspecto jaspeado
En pacientes dentados: espesamiento de la lmina dura.
En estados avanzados: imagen propia de osteomielitis sin demarcacin de
secuestros.

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ABORDAJE TERAPEUTICO

No se cuenta con ningn protocolo universalmente


aceptado.
Antes de iniciar terapia: Informacin sobre indicacin,
osteoporosis o tumor, tipo de tumor, tipo de Bfs y tiempo
de terapia.
Identificacin de factores de riesgo
Protocolo de higiene y tratamiento dental.

DIAGNSTICO PRECOZ

Evitar terapias invasivas.


Mnimo debridamiento de hueso necrtico.
Mnima manipulacin de tejidos.
Agresiva prevencin de infeccin
Gel de clorhexidina
Amoxicilina-Metronidazol. Amoxicilina- Clindamicina
Trauma por bordes filosos: Colocar placa para reparar
rea necrtica.

No hay evidencia, en la actualidad, que sugiera mejora si suspende Bfs,


ya que permanecen en el hueso por varios aos.

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PREVENCIN

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CONCLUSIONES
Complicacin nueva en pacientes con cncer, metstasis esquelticas Y osteoporosis que reciben bifosfonatos.

Es necesario instaurar medidas preventivas en pacientes que van a


recibir bifosfonatos.

No realizar procedimientos invasivos en estos pacientes y de ser


imprescindible con la debida informacin.
El riesgo no desaparece despus de suspender la terapia.
No se dispone en la actualidad de ningn tratamiento efectivo para
la ONB.

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* La bibliografa se encuentra publicada en la pgina web de Facultad de


Odontologa www.odon.edu.uy , egresados, cursos de posgrado.

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