Medicina Interna 1 DM Hta Cardio Apunte Uchile

MEDICINA INTERNA 1: SURVIVING
Hola, antes de leer este apunte, debes tener algunas

consideraciones:
1. Fue hecho contestando los indicadores de logros
planteados por el curso
2. Por ende, no enfatiza en ciertos temas como
fisiopatologa.
3. Se recomienda leerlo luego de haber estudiado los
apuntes recomendados.
4. Slo alcanza a incluir DM, HTA y cardiologa.
5. Este apunte puede parecer muy largo, pero utiliza
varios esquemas y diagramas para ser lo ms
conciso posible.
6. Si lees este apunte para algn certamen/examen,
tienes prohibido salir violado de este.
Mdulo 2: Enfermedades crnicas

prevalentes
Diabetes
Identifica sndrome metablico y diagnostica prediabetes

Segn la NCEP:ATPIII el diagnstico de SM requiere de 3 o ms de los siguientes criterios:
1- Obesidad central, con circunferencia de cintura > 88 cm. en la mujer y 102 cm. en el hombre. La
importancia de este parmetro cambia segn la raza, existiendo una menor correlacin con ECV en la
raza negra y mayor en los asiticos y americanos.
2- Triglicridos > 150 mg/dl.
3- Colesterol HDL < 40 mg/dl en hombre y < 50 mg/dl en mujeres.
4- Presin Arterial > 130/85 mm/Hg.
5- Glicemia de ayunas > 100 mg/dl.
International Diabetes Federation:
Debe estar presente la obesidad abdominal segn raza / etnia.
Ms dos de los siguientes criterios:
TAG >150 mg/dL o en tratamiento
HDL <40 mg/dL en hombres o <50 mg/dL en mujeres, o en tratamiento.
PAS >130mmHg, PAD >85mmHg, o tratamiento antihipertensivo.
Glicemia en ayuna >100 mg/dL o diagnostico previo de DM 2.
Prevalencia en Chile: 23% (mayor en poblacin diabtica)
Recordar que: SM se asocia a un alto riesgo cardiovascular, Hgado graso no alcohlico y SOP.
Tratamiento: Dieta, actividad fsica, detener tabaquismo y consumo de alcohol. Si lo anterior no
funciona: Orlistat (obesidad), Insulinosensibilizadores, Hipolipemiantes, Antihipertensivos.
Pre diabetes :
Se considera pre-diabetes a la glicemia alterada en ayunas o a la intolerancia a la glucosa.

Glicemia alterada en ayunas
Glicemia en ayunas 100mg/dl y <126mg/dl, en 2 das diferentes.
Intolerancia a la glucosa
Glicemia a las 2 horas post carga 140mg/dl y <200mg/dl.
REFERENCIAS:
SNDROME METABLICO Y PREVENCIN DE DIABETES, BASES DE MEDICINA
DIABETES: CLASIFICACIN Y EPIDEMIOLOGA.
Identifica riesgo personal o poblacional.
La clasificacin de las Tablas chilenas se ha simplificado y contempla slo 4 categoras de riesgo

CV: bajo, moderado, alto y muy alto
Pacientes diabticos de muy alto riesgo (no usar Framingham)
Antecedentes personales de una enfermedad cardiovascular previa: angina, IAM, angioplasta,
bypass coronario, crisis isqumica transitoria, ataque cerebral isqumico o enfermedad vascular
perifrica.
Sin antecedentes personales de enfermedad cardiovascular, pero con un Col-total >280 mg/dl o
Col LDL >190 mg/dl o una relacin Col-total /Col-HDL >8.
Personas con una enfermedad lipdica gentica: hipercolesterolemia familiar, defecto familiar
ApoB, dislipidemia familiar combinada.
Cifras de presin arterial elevadas en forma permanente: PAS 160-170 y/o PAD 100-105 mm
Hg.
Personas con diabetes y nefropata diabtica establecida*, o diabetes y otra enfermedad renal
Factores de riesgo no considerados en las Tablas: Si tiene uno o ms, suma un 5% de riesgo a 10 aos
Antecedentes familiares de cardiopata coronaria o ataque cerebral prematuro en familiar de
primer grado (hombre < 55 aos, mujer < 65 aos)
Personas en tratamiento antihipertensivo (independientemente de la cifra de PA)
Obesidad central (circunferencia de cintura >=102 cm en hombres y >= 88 cm en mujeres)
Concentracin elevada de triglicridos (>=150 mg/dl)
Concentraciones elevadas de protena C-reactiva, fibringeno, homocistena,
apolipoprotena B Lp(a), hiperglicemia en ayunas o intolerancia a la glucosa
Microalbuminuria en diabticos
Riesgo: bajo: <5% - moderado: 5 a 9% - Alto: 10% o ms
REFERENCIAS:
DIABETES MELLITUS 2, MINSAL (2010)
Plantea medidas de prevencin para diabetes

Se recomienda implementar medidas de prevencin/retardo en las siguientes condiciones
clnicas:
Pacientes con intolerancia a la glucosa o glicemia alterada en ayunas deberan ingresar a
un programa para lograr una prdida de peso de 5-10% o aumentar la actividad fsica a
150 minutos semanales de actividad moderada.
Adems del consejo en estilo de vida, la metformina puede ser considerada en aquellos
que estn en muy alto riesgo de desarrollar diabetes (combinada intolerancia a la glucosa
y glicemia alterada en ayunas ms otros factores de riesgo tales como HbA1c > 6.0%,
hipertensin arterial, HDL bajo, hipertrigliceridemia o historia familiar de diabetes en
pariente de primer grado) y en obesos (IMC > 35 Kg/m2) y menores de 60 aos de edad.
El monitoreo para el desarrollo de diabetes en aquellos con prediabetes debera ser
realizado anualmente.
REFERENCIAS:
SNDROME METABLICO Y PREVENCIN DE DIABETES, BASES DE MEDICINA
Diagnostica Diabetes Mellitus y es capaz de clasificarla
Diagnstico de Diabetes
El diagnstico de diabetes se realiza en cualquiera de las siguientes situaciones:
Sntomas clsicos de diabetes (polidipsia, poliuria, polifagia y baja de peso) y una glicemia en
cualquier momento del da-sin relacin con el tiempo transcurrido desde la ltima comida mayor
o igual a 200 mg/dl.
Glicemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl. Debe confirmarse con una segunda glicemia
>=126 mg/dl, en un da diferente. (Ayuno se define como un perodo sin ingesta calrica de por
lo menos ocho horas).
Glicemia mayor o igual a 200 mg/dl dos horas despus de una carga de 75 g de glucosa
durante una PTGO (no indicada para DM1). En ausencia de sntomas categricos, debe confirmarse en
un da
diferente.
Recordar que HbA1c elevada no es diagnstica, pero si un buen indicador de hiperglicemia mantenida.
Clasificacin
DM1: hiperglicemia crnica debido a la destruccin autoinmune de las clulas Beta pancreticas,
determinando un dficit absoluto de insulina y dependencia vital de la insulina exgena. Se presenta con
mayor frecuencia en la infancia, pero una cuarta parte de los casos se diagnostican en adultos. Si el
cuadro clnico es claro con insulinopenia absoluta NO es necesaria la confirmacin con marcadores
inmunolgicos.
Diabetes autoinmune: con marcadores inmunolgicos positivos en un 85- 90% de los casos,
anticuerpos antiislotes (ICAs), antiGADs (decarboxilasa del ac. glutmico) y anti tirosina
fosfatasas IA2 e IA2 . Esta forma tambin se asocia a genes HLA.
Diabetes idioptica: Con igual comportamiento metablico, pero sin asociacin con
marcadores de autoinmunidad ni de HLA.
DM2: hiperglicemia crnica secundaria a la resistencia y dficit relativo de insulina, que trae como
consecuencia dao a nivel microvascular (retinopata, nefropata y neuropata) y macrovascular
(cardiopata coronaria, ACV, enfermedad vascular perifrica)
MODY (hay tres tipos)
Criterios diagnsticos de MODY
Diabetes de inicio precoz: diagnstico de diabetes < 25 aos, en al menos un miembro de la
familia, idealmente en 2.
No dependiente de insulina: sin necesidad de insulina o con pptido C detectable por > 3 aos
despus del diagnstico.
Autosmica dominante: diabetes en un padre, idealmente en 3 generaciones
En un 75% corresponden a mutacin de un factor nuclear de hepatocitos, en 11% se
desconoce la mutacin.
LADA: Se caracteriza por una predisposicin gentica menos marcada que en Diabetes 1. Los
anticuerpos anti-GAD e ICA indican progresin lenta. Los anti IA2 se asocian a comienzo agudo.
En cuanto al Genotipo HLA son similares a Diabetes 1.
REFERENCIAS:
DIABETES: CLASIFICACIN Y EPIDEMIOLOGA

SNTESIS DE MEDICINA: DIABETES MELLITUS 2
Propone un tratamiento para Diabetes Mellitus

fundamentando su eleccin de acuerdo a las
caractersticas del paciente
Terapia no farmacolgica
Cambio en estilos de vida (dieta y ejercicio), destacar que el consumo de protenas no eleva la glicemia y
estimula la liberacin de insulina.
DM1: HbA1c bajo 7.2%

Insulinoterapia
DM2: Reducir riesgo cardiovascular
Si microalbuminuria confirmada o nefropata diabtica clnica iniciar tratamiento con IECA o ARA II,
independiente de la PA. Paciente HTA tratamiento de eleccin con IECA o ARA II, meta: <130/80
mmHg, si tiene nefropata < 125/75 mmHg. Pacientes con dislipidemia deben tener manejo ms
agresivo, metas: LDL < 100 (con cardiopata coronaria <70 mg/dl), TGC < 150, HDL >40 en
hombres y > 50 en mujeres. Comienzo inmediato con fibratos TGC > 500, estatinas con LDL > 160.
Aspirina en dosis bajas en pacientes diabticos con alto o muy alto riesgo cardiovascular (segn puntaje
Framingham).
Hipoglicemiantes Orales
Actualmente se habla del octeto fisiopatolgico en la gnesis de la DM2, ya que son 8 los mecanismos
fisiopatolgicos que en la actualidad se conoce estn involucrados:
1. RESISTENCIA INSULINICA (DISMINUCION EN LA CAPTACION PERIFERICA DE
GLUCOSA).
2. DISMINUCION PROGRESIVA DE LA SECRECION DE INSULINA POR EL PANCREAS
(NO EXISTE DM2 SIN ESTE MECANISMO, QUE EN EL LARGO PLAZO LLEVA AL
AGOTAMIENTO DE LA CELULA BETA).
3. AUMENTO EN LA PRODUCCION HEPATICA DE GLUCOSA.
4. SOBREEXPRESION EN LA PRODUCCION DE GLUCAGON (LAS CELULAS ALFA NO SE
ALTERAN EN SU PRODUCCION DE GLUCAGON EN DM2).
5. DISMINUCION DEL EFECTO INCRETINA.
6. AUMENTO DE LA LIPOLISIS (CON AUMENTO DE LA LIPOTOXICIDAD).
7. DISFUNCION DE NEUROTRANSMISORES A NIVEL CENTRAL.
8. AUMENTO EN LA REABSORCION TUBULAR DE GLUCOSA.
No secretagogos
Mecanismo
Biguanidas
(metformina)
produccion
de
glucosa hepatica
utilizacion
periferica de glucosa
absorcion intestinal
de glucosa
Tiazolodinedionas sensibilidad del

o glitazonas
msculo, grasa e
higado a
insulina endogena y
exogena al estimular
receptores
ppar gamma
No secretagogos
sulfonilureas
Secrecin
de
insulina no glucosa
dependiente
meglitinidas
o Secrecin
de
glinidas:
insulina no glucosa
dependiente
Ef. Adversos
Ef
Sobre
peso
acidosis lactica
(sin
(contraind.:
mecanismo
hipoxia tisular asociado)
ins. Renal)
intolerancia
digestiva
(DIARREA)
Retencin de
liquidos (C.I en
ICC)
Osteoporosis
CV
Hipoglicemias
CI en IR y
heptica
Hipoglicemias,
puede usarse
en IR
CI
Insuficiencia
heptica.
Estimulantes de
incretinas
incretinomimetico estimula secrecion Gastrointestina
s: exenatide
de insulina glucosa les
dependiente +
inhibe cels. alfa
(glucagon)
uso subcutaneo (se
degrada via oral)
inhibidores de la estimula secrecion
dpp-4: sitagliptina de insulina glucosa
y vildagliptina
dependiente +
inhibe cels. alfa
(glucagon)
Dosis
mejora
500 a 2550
lipidos (tgc mg
y ldl + -hdl)
riesgo de pio: 15 a 30
ICC
mg/d. / 1
vez / dia
rosi: 4 a 8
mg/d / 2
veces / dia
Glibenclami
da: 2,5 a 20
mg, 2/da.
RPG: 0,5 a
4
mg
preprandial
2 4 v/d
NOTA: no se mencionaron algunos frmacos como ACARBOSA.
REFERENCIAS:

HIPOGLICEMIANTES ORALES, BASES DE MEDICINA
Diagnostica las complicaciones agudas, proponiendo

tratamiento . ( inmediato hipoglicemia, pilares en
cetoacidosis y sndrome de hiperosmolar )
Cetoacidocis Diabetica:
Asociada principalmente a Diabetes Mellitus tipo 1. Las manifestaciones clnicas son antecedentes de
polidipsia, poliuria, polifagia y prdida de peso de tiempo variable (habitualmente 2 a 4 semanas, en
lactantes menos de 1 semana), a lo que se agrega nauseas, vmitos, deshidratacin, dolor abdominal,
calambres, decaimiento, respiracin acidtica de Kussmaul y compromiso de conciencia variable.
Generalmente precipitado por infecciones.
La patogenia se relaciona con dos anomalas hormonales principales:
Deficiencia total o resistencia a la accin de la Insulina. (La ms importante)
Exceso relativo de glucagn, que resulta de un dficit del efecto supresivo de la insulina.
Ambas determinan un metabolismo anaerbico celular, con un aumento en la produccin de cetonas.
Criterios diagnsticos: Glicemia > 200 en nios y mayor de 250 mg/dl en adultos, pH < 7,3 o
bicarbonato actual < 15 mEql/L y cetonemia positiva +++ (La prueba de nitroprusiato detecta
acetoacetato, pero no hidroxibutirato)
Grave: pH <7,0, HCO3 <10 mEq/L, estupor/coma
Moderada: pH 7.0-7,24, HCO3 10-15 mEq/L, alerta/obnubilado
Leve: pH 7,25-7,3, HCO3 15-18 mEq/L, alerta.
Dg. Diferencial: El coma hiperosmolar cursa con hiperglicemia sobre 600 mg/dL e
hiperosmolaridad sobre 320 mOsm/Kg, pero sin acidosis (pH mayor o igual a 7,3) ni cetosis.
TRATAMIENTO: LOGRAR GLICEMIA <200mg/dl, pH >7,3 Y BICARBONATO >18meq/lt
Cetoacidocis Diabetica:
Generalmente en pacientes con DM2 de larga data, se produce por un dficit parcial de insulina que
genera la hiperglicemia severa (>600mg/dl) esto determina glucosuria y diuresis osmtica, con una gran
prdida de agua dando como resultado deshidratacin, hipovolemia e insuficiencia prerrenal. Se acenta
si la ingesta de agua no es la adecuada (ojo en los adultos mayores). Adems la hiperglicemia determina
una hiperosmolaridad que produce una deshidratacin celular (por salida del agua del intra al extracel).
La deshidratacin de las neuronas explica el compromiso de conciencia y coma. Por su parte la
hiperosmolaridad tambin determina un estado de hipercoagulabilidad por aumento de la viscosidad,
que puede llevar a trombosis
RESUMEN DEL DIAGNSTICO CLNICO-LABORATORIO HHS
Presentacin en mayores de edad, secuelados
Presentacin larvada (semanas o das)
Hiperglicemia > 600 mg/ml
osm > 340 moms/l (280-300)
cetonemia(-) o levemente positiva
Hiponatremia inicial, luego hipernatremia
hipofosfemia
hipomagnesemia
ph>7,3
Anin gap < 12
Bicarbonato srico > 20mEq/L
Glucosuria +
Normo o hipokalemia: porque la glucosa arrastra electrolticos
BUN y Creatinina: falla prerrenal.
Tratamiento.
Hidratacin parenteral lentamente: con solucin fisiolgica

Con compromiso HDN y Na bajo: 1L en la primera hora, 1L en las siguientes 2 horas,2L en las
siguientes 8 horas, 1 Litro cada 8 horas.
Sin compromiso HDN y con Na>150mEq/L: Solucin hipotnica 250-500ml/hr.
Insulinoterapia: igual que CAD, agregar solucin glucosada cuando glicemia < 250.
Objetivo es llegar a glicemia en ayunas 90 -130 y glicemia posprandial <180.
No se usan HGO
Balance de potasio
Complicaciones del tto: Hipoglicemia, ICC, edema cerebral tambin por disminucin muy rpida de la
glicemia (no disminuir ms de 250mg/dl el primer da!), hipernatremia.
No olvidar que existe estados mixtos entre CAD y estado hiperosmolar no cetocico
Hipoglicemia: Consecuencia de la terapia
Diagnstico
glicemia < 70 mg/dl,
Sntomas
Los signos y sntomas son:
a) Autonmicos: palidez, temblor, sudoracin fra, taquicardia
b) Neuroglucopnicos: alteracin del juicio y conducta, confusin, compromiso de
conciencia, visin borrosa, alteracin del habla, convulsiones y muerte.
c) Inespecficos: irritabilidad, terrores nocturnos, llanto, nauseas, hambre, cefalea, otros.
Tratamiento
a) glicemias entre 60 a 70 mg/dl conciente, debe recibir hidratos de carbono en
forma de glucosa 20 g en adultos y 0,3 g/kg en nios. Con esto se espera un aumento de 45 a
65 mg/dl en la glicemia.
b) Paciente con compromiso de conciencia, convulsiones o vmitos, debe recibir una
inyeccin intramuscular de glucagn 0,5 mg en menores de 12 aos, 1 mg en mayores de 12
aos; o bien 0,01 a 0,03 mg/kg. Administracin de solucin glucosada al 10 a 30%, en dosis
de 200 a 500 mg/kg. OBJ: glicemia a 100 mg/dl.
Posteriormente evaluar desencadenante y posible cambio de esquema teraputico.
REFERENCIAS:

CETOACIDOCIS DIABTICA, SNTESIS DE MEDICINA
SINDROME HIPERGLICMICO HIPEROSMOLAR NO CETSICO, SNTESIS DE MEDICINA
COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES, BASES DE MEDICINA
Diagnostica de las complicaciones crnicas de la diabetes

y realiza un reconocimiento precoz orientado a la
prevencin .
Retinopata diabtica
La retinopata diabtica (RD) es una microangiopata en personas con DM, producida por
hiperglicemia, caracterizada por lesiones progresivas, que se inician con el engrosamiento de la
membrana basal y alteraciones del endotelio retinal, que provocan filtracin a alteraciones isqumicas
de la retina que llevan a la formacin de neovasos, hemorragias y desprendimiento de retina.
Se clasifica en proliferante (Ceguera por desprendimiento de retina y edema macular) y no proliferante
(Ceguera por edema macular).
Mecanismo de retinopata no proliferativa: prdida de los pericitos / isquemia capilar.
Mecanismo de retinopata proliferativa: isquemia /factores proangiognicos (VEGF) por hiperglicemia,
insulina y hormona del crecimiento/ hemorragia vtrea.
Diagnstico:
Microaneurismas con exudacin con edema y hemorragias.
Exudados duros o lipdicos
Hemorragias retinianas: son infrarretinianas, puntiformes o redondeadas. En las formas proliferantes
pueden ser subhialoideas o intravtreas.
Edema macular: engrosamiento de la mcula por edema.
Exudados algodonosos: debido a microinfartos retinianos, reflejan la existencia de isquemia.
Neovaso (proliferativas)
Nefropata diabtica
Aumento de la excrecin urinaria de protenas (> 500 mg/24 h) en la presencia de retinopata y sin
otras causas.
Si el primer resultado es positivo: repetir antes de hacer el diagnstico (gran variabilidad de la excrecin
urinaria). Si negativa: repetir una tercera vez. Dos resultados positivos de 3 en un intervalo de 3 meses
= diagnstico.
La microalbuminuria es una fase potencialmente reversible.
Entre las medidas para prevenir el progreso de la nefropata diabtica podemos destacar:
Obtener el mejor control glucmico posible (HbA1c < 7,0 %)
Mantener la presin arterial 125/75 mmHg
Reducir el nivel de proteinuria (< 1,0 g/24 h)
Reducir el nivel de colesterol-LDL < 100 mg/dl
Suspender el cigarillo
Restringir la ingestin proteica a < 0,8 g/kg.
Uso de iECA en nefropata diabtica: pueden ser usados en DM >55 aos con algn otro factor de
riesgo cardiovascular asociado, an sin microalbuminuria ni HTA. Tambin en nefropata temprana o
clnica, an sin HTA. Se puede asociar a ARA II (manejo de microalbuminuria) y se puede combinar
con antagonista de canales de calcio especialmente no dihidropiridnicos (manejo de HTA)
NEUROPATA DIABTICA
Es la complicacin ms frecuente de la DM.
Cuadro clnico
Sntomas: asintomticos, adormecimiento, parestesias, hiperestesia, dolor.
Signos: disminucin de sensibilidad vibratoria, algsica o trmica, debilidad, disminucin de reflejos
rotulianos y aquiliano, investigacin de capacidad funcional: atrofia muscular y modificacin de lneas
de fuerza del pie.
Polineuropata sensoriomotora distal: parestesias en guantecalcetn, fundamentalmente en las
extremidades inferiores asociada a alteraciones motoras.
Examen Fsico: evaluar zonas de apoyo. Buscar queratomas, lceras neuropticas, micosis superficial,
afeccin ungueal y deformidades del pie, como dedos en garra y pie de Charcot. Puede haber prdida
de los reflejos aquiliano y rotuliano, predisponiendo a cadas.
Mononeuropata aislada o mltiple: frecuentemente se asocia a parlisis de la musculatura de los
ojos y parlisis facial. Puede resolverse en forma espontnea
Neuropata autonmica (NA): La NA cardiovascular cursa con taquicardia, sncope, bradicardia,
aumenta el intervalo QT del ECG. La NA vasomotora se presenta como hipotensin ortosttica. En la
NA gastrointestinal se evidencia gastroparesia con sntomas como el RGE, saciedad precoz,
constipacin crnica o diarrea. En la forma genitourinaria puede verse incontinencia urinaria y
recurrencia de ITU. Se agrega disfuncin erctil y eyaculacin retrgrada. O disfunciones sexuales
femeninas como dispareunia. Puede haber anhidrosis o diaforesis.
Tratamiento: manejo de la glicemia.
REFERENCIAS:
RETINOPATA DIABTICA, SNTESIS DE MEDICINA
NEUROPATA DIABTICA, SNTESIS DE MEDICINA
COMPLICACIONES CRNICAS DE LA DIABETES, BASES DE MEDICINA
Hipertensin Arterial
Diagnostica la HTA y etapifica al paciente

Se clasificar como hipertenso a personas cuyo promedio de mediciones sea mayor o igual a 140/90
mmHg. (Para la confirmacin diagnstica de HTA, realizar al menos 2 mediciones cada
vez en das distintos)
El rol del monitoreo ambulatorio de presin arterial en la sospecha de HTA, es confirmar el

diagnstico en las siguientes situaciones18,19 :
Sospecha de hipertensin del "delantal blanco".
Hipertensin episdica.
Disfuncin autonmica.
Otras utilidades del MAPA se aplican en el seguimiento de HTA:
- Aparente resistencia a tratamiento farmacolgico.
- Sntomas de hipotensin arterial en pacientes con terapia antihipertensiva.
La principal desventaja de esta tcnica es su alto costo.
La baja de un 10-20% de la presin arterial durante la noche clasifica al hipertenso como

dipper. Si no hay baja en esos porcentajes, ser non dipper, de peor pronstico y mayores
complicaciones cardiovasculares.
*ARP: actividad renina plasmtica
REFERENCIAS:
HIPERTENSIN ARTERIAL, BASES DE MEDICINA

FISIOPATOLOGA DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL, BASES DE MEDICINA
HIPERTENSIN ARTERIAL, MINSAL (2010)
Realiza evaluacin de paciente hipertenso.

Una vez confirmado el diagnstico de HTA, corresponde realizar una evaluacin clnica integral, con el
objetivo de pesquisar otros FRCV, dao en rgano blanco (DOB) y/o comorbilidad, lo que permitira
establecer el nivel de RCV de la persona.
Anamnesis y examen fsico. Medicin de:
- Presin arterial en ambos brazos, para seleccionar el brazo con la mayor presin
para controles posteriores de existir una diferencia. Controlar presiones en dos
posiciones (decbito/de pie o sentado/de pie).
- Pulso
- Peso, estatura
- Clculo de ndice de masa corporal.
- Circunferencia de cintura
Solicitud de exmenes bsicos de laboratorio: hematocrito, creatinina plasmtica,
examen completo de orina, glicemia, uricemia, perfil lipdico, potasio plasmtico y
electrocardiograma.
REFERENCIAS:
HIPERTENSIN ARTERIAL, BASES DE MEDICINA

Identifica las repercusiones sistmicas de HTA

COMPLICACIONES DE LA HIPERTENSION
ARTERIAL
A) POR ACCION DIRECTA SOBRE LOS ORGANOS DE CHOQUE.
1.- HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA
2.- INSUFICIENCIA CARDIACA
3.- HEMORRAGIA INTRACEREBRAL Y HEMORRAGIA
SUB ARACNOIDEA
4.- INFARTOS LACUNARES
5.- ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA
6.- NEFROESCLEROSIS (Benigna o Maligna)
7.- DISECCION DE LA AORTA

8.- RETINOPATIA HIPERTENSIVA GRADO III IV
B) POR SER UN COFACTOR EN LA PATOGENIA DE LA ATEROMATOSIS

1.- CARDIOPATIA CORONARIA
2.- ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL TROMBOTICO
3.- CRISIS DE ISQUEMIA TRANSITORIA
4.- ATEROMATOSIS AORTICA
5.- ESTENOSIS DE ARTERIA RENAL ATEROMATOSA
6.- ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA DE EXTREMIDADES
INFERIORES
7.- ATEROEMBOLISMO
8.- EMBOLIA DE COLESTEROL EN RETINA
Crisis hipertensiva
Emergencia hioertensiva: vida del paciente o la integridad de rganos vitales estn amenazadas, lo
que obliga a su control inmediato en minutos u horas.
CAUSAS DE EMERGENCIA HIPERTENSIVA.
1) Hipertensin asociada a:
Insuficiencia vent ricular izquierda aguda
Insuficiencia coronaria aguda
Aneurisma disecante de la aorta
HTA severa ms sndrome nefrt ico agudo
Crisis renal en la esclerodermia
Hemorragia int racraneana:
Hemorragia sub aracnoidea
Traumat ismo encfalo crnano
Ciruga con suturas arteriales
2) Encefalopat ia hipertensiva-Hipertensin maligna
3) Eclampsia
4) Feocromocitoma en crisis hipertensiva y ot ros aumentos de catecolaminas
5) Crisis hipertensiva post :
Supresin brusca de clonidina
Interaccin de drogas y alimentos con inhibidores de la MAO
Cocana
Urgencia hipertensiva: Debe ser controlada en forma rpida, en das, no siendo necesario hacerlo en
forma inmediata.
CAUSAS DE URGENCIA HIPERTENSIVA
1) Hipertension con PAD > 130 mm Hg no complicada
2) Hipertension asociada a:
Insuficiencia cardiaca sin EPA
Angina estable
Crisis isqumica t ransitoria
3) Hipertensin severa en t rasplantado
4) Urgencias de manej o int rahospitalario
5) I nfarto cerebral
6) Pre-eclampsia con presin arterial diastlica > a 110 mm Hg
No constituye crisis hipertensiva la HTA con de cifras tensionales elevadas, PAD > 110 mmHg y <
130 mmHg asociado a epistaxis y otros sntomas leves. En estosp pacientes estn formalmente
contraindicados los frmacos que reducen la PA en pocos minutos y cuyo efecto final puede ser una
hipotensin significat iva con hipoperfusin coronaria o cerebral.
Nota: No se menciona en este apunte las normas de tratamiento y objetivos.
REFERENCIAS:
CRISIS HIPERTENSIVA, BASES DE MEDICINA

BOLETN OFICIAL SOCIEDAD CHILENA DE HIPERTENSIN (2005)
Identifica los diversos tipos de Hipertensin secundaria.
Al momento del diagnstico sospechar HTA secundaria si existen las siguientes claves.
Claves sugerentes en general:

- Comienzo < 30 > 55 aos
- PA >= 160/100 mmHg, particularmente si se asocia a repercusin orgnica.
- HTA resistente.
Claves sugerentes de trastorno especfico

Renovascular: Confirmar con Angiografa o Eco Doppler.
-Enfermedad vascular difusa (carotdea, coronaria, vascular perifrica), particularmente en > 50 aos
- Atrofia renal unilateral
- Soplos abdominales (que lateraliza hacia un)
- Hipokalemia no inducida (kalemia <3,5 mEq/L en paciente sin diurtico o <3,0
mEq/L en paciente con diurtico)
- Creatininemia elevada no explicable
- Edema pulmonar agudo (EPA) recurrente o insuficiencia cardaca congestiva (ICC) inexplicables
- Aumento de creatinina plasmtica asociada a uso de IECA o ARA II
- Tratamiento: Angioplastia.
Nefropata
- Uremia / Creatininemia elevada

- Alteraciones del examen de orina
- Palpacin de riones aumentados de tamao (riones poliqusticos).
Anticonceptivos orales
Feocromocitoma (hallazgo de produccin exagerada de catecolaminas, no suprimibles por clonidina
ms la presencia del tumor en una tomografa axial computada)
- Elevaciones paroxsticas de PA
- Triada de cefalea (intensa y pulstil), palpitaciones y sudoracin
- Estigmas cutneos de neurofibromatosis
- Masa suprarrenal en examen de imagen
Aldosteronismo primario (Aldosterona/Renina plasmtica > 30 es altamente probable, si es > 50 el
diagnostico est confirmado, hallazgo de tumor por TAC)
- Hipokalemia inexplicable con prdida urinaria de potasio
- Masa suprarrenal en examen de imagen
- HTA refractaria a tratamiento habitual
Sndrome de Cushing
- Facies cushingoide, obesidad central, debilidad muscular proximal, estras violceas, equimosis
- Historia de uso de corticoides
Apnea obstructiva del sueo (polisomnografa)
- Hombre obeso que ronca intensamente mientras duerme
- Somnolencia y cansancio diurno, cefalea y confusin matinal
- Hematocrito elevado.
Coartacin artica
- Hipertensin en los brazos con pulsos femorales disminuidos o retrasados, y PA baja o no
pesquisable en las piernas
- Auscultacin de soplos en regin precordial o pared posterior del trax
- Reduccin, ausencia o asimetra de pulsos perifricos y signos de isquemia (enfermedad de Takayasu).
Hipotiroidismo
- Sntomas y signos de hipotiroidismo
- TSH elevada
REFERENCIAS:
BOLETN OFICIAL SOCIEDAD CHILENA DE HIPERTENSIN (2005)

Propone tratamiento y plan de seguimiento para HTA.

Tratamiento: Riesgo bajo: reducir la PA a valores menores a 140/90 mmHg // riesgo alto, DM y/o
nefropata PA bajo 130/80
No farmacolgico
Recomendaciones (Nivel de evidencia)
1) Investigar en todos los pacientes sus conductas de alimentacin y actividad fsica y brindar
apoyo para promover cambios del estilo de vida a travs de una consejera apropiada,
telefnica, con material escrito o audiovisual u otras opciones. (B)
2) Promover una alimentacin con bajo contenido de sodio, a travs del aumento de consumo
de frutas y verduras y reduccin del consumo de alimentos procesados. (B)
3) Evaluar el hbito de consumo de alcohol en todos los pacientes y promover una reduccin del
consumo en aquellos que beben en forma excesiva. (B)
4) Desincentivar el consumo excesivo de caf u otros productos con alto contenido de cafena.
(C)
5) No se deben indicar suplementos de calcio, magnesio o de potasio como mtodo para

reducir la presin arterial. (B)
6) Ofrecer consejera y ayuda a los fumadores para que dejen de fumar. (A)
7) An cuando las terapias de relajacin producen una reduccin modesta de la presin arterial
no se recomienda proveer este tipo de terapias en forma rutinaria por equipos de salud en el
nivel primario de atencin. (B)
Farmacologico: PA > 160/100 mmHg y/o RCV alto o muy alto, iniciar al momento del diagnstico.
En pacientes hipertensos con RCV bajo, es posible iniciar cambios en estilo de vida y esperar 3 meses
antes de iniciar el tratamiento farmacolgico
Farmacos:
Inhibidores enzima convertidora de angiotensina IECA
Los IECA inhiben la enzima que convierte angiotensina I en angiotensina II, con el consecuente efecto
vasodilatador (hipotensor). Posee efecto protector renal. Frmaco de primera linea
E.A: Acumulacin de bradicinina, que adems de potenciar el efecto hipotensor, se le ha atribuido el
origen de la tos y el edema angioneurtico. cefalea, rash, nuseas, hiperkalemia, sntomas de
hipotensin arterial.
C.I: Embarazadas. CL renal < 10 ml/min
Antagonistas del receptor de la angiotensina ARA II

Bloquean los receptores AT1 de la angiotensina II, de esta manera interfieren en el sistema reninaangiotensina-aldosterona, con el consecuente efecto vasodilatador. Efecto protector renal.
E.A: astenia, fatiga, mareo, hipotensin e hiperkalemia.
C.I: No combinar con IECA - Embarazadas
Calcioantagonistas o bloqueadores de canales de calcio

Actan a nivel de los canales de calcio en msculo liso vascular y msculo cardaco.
Se pueden clasificar en:
Dihidropiridinas
- Accin corta: nifedipino
- Accin prolongada: nifedipino retard, nitrendipino, amlodipino, felodipino, etc. (Mayor proteccin
cardiovascular)
No dihidropiridinas:
- Verapamilo, diltiazem, los que tienen efectos antiarrtmicos adicionales.
E.A: taquicardia refleja (con dihidropiridinas), edema maleolar y pretibial, enrojecimiento facial, nuseas
C.I: ICC -
Diurticos
Tiazdicos: en dosis bajas y especialmente en personas mayores de 55 aos, como frmacos de primera
lnea.
Indicaciones:
1. Cualquier Hipertenso Etapa I sin indicacin especifica de otra droga
2. Pacientes > 60 aos
3. Hipertensin complicada con:
a. I nsuficiencia Cardaca por disfuncin sistlica del Vent rculo I zquierda
b. Nefrosclerosis (Furosemida con Cl Cr < 40 ml/min)
4. Insuficiencia renal + Hipertensin (Furosemida con Cl Cr < 40 ml/min)
5. Asociacin obligada en terapia del Hipertenso Resistente al tratamiento
E.A: Aumenta riesgo de DM, hipokalemia e hiperuricemia, hipomagnesemia, hipercalcemia o

hiponatremia.
C.I: Digitlicos Hipokalemia Gota - DM
Beta-bloqueadores
Indicacin precisa en hipertensos con angina, disminuyendo el nmero de episodios por semana y en
pacientes
con
IAM.
E.A: Aumento de peso, bradicardia extrema, (posee una lista bastante extensa)
C.I: Asma bronquial y LCFA, paciente con obesidad abdominal, resistencia a la insulina, Bloqueo AV.
Precaucin con diurticos.
Otros
Antialdosterona: Espironolactona para enfermos con algn tipo de hiperaldosteronismo e
hipertensos resistentes o IC en CF III o IV
Alfa-2 agonistas: clonidina y metildopa. Esta ltima se utiliza ampliamente en hipertensin del
embarazo.
Aspirina:
Agregar AAS en dosis bajas a la terapia en pacientes hipertensos con eventos CV previos o RCV alto o
muy alto, siempre que no exista riesgo de sangrado.
Iniciar el tratamiento con AAS en pacientes hipertensos despus de alcanzar la normotensin. Permite
minimizar el riesgo de ECV hemorrgica.
REFERENCIAS:

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL, BASES DE MEDICINA
Mdulo 3: Cardiologa
Interpreta el trazado electrocardiogrfico en patologas
relevantes (normal, anormal; estandarizacin [velocidad del
papel, voltaje]).
Derivadas
Cada cara del corazn la exploran unas derivaciones particulares: inferior (II, III, aVF), lateral alta (I,
aVL), lateral baja (V5, V6), anterior (V3, V4), septo (V1, V2), posterior (V7, V8, V9), ventrculo
derecho (V3R, V4R).
Las caractersticas de un ECG normal son las siguientes:

Frecuencia cardiaca en reposo: 60 a 100 lpm
Varios mtodos de calcularla, una rpida es: 300/n (n= nmero de cuadrados grandes entre 2 QRS)
Otra forma: Cuente el nmero de complejos en 6 segundos (en un ECG estndar son 30 cuadrados
grandes o 150 mm) y multiplquelo por 10. Sirve para frecuencias irregulares.
Onda P (despolarizacin auricular):
1. Eje entre 0 y 60 . Esto se comprueba si es positiva en D1 y D2 y negativa en avR
2. Mide menos de 2,5 mm de altura.
3. Tiene hasta 0,11 segundos de duracin.
Intervalo PR
1. Mide entre 0,12 y 0,20 segundos.
2. Debe estar al mismo nivel de la lnea isoelctrica (la lnea isoelctrica es la que se ubica entra el
trmino de la onda T y el inicio de la onda p del siguiente complejo).
3. Los PR prolongados representan bloqueos de la conduccin aurculoventricular (AV); los PR
cortos son por vas anmalas de conduccin AV.
El ritmo sinusal tiene los siguientes requisitos:
1. Onda p de morfologa y eje normal. (Ver Onda p)

2. Cada onda p va seguida de un QRS
3. PR normal.
QRS (despolarizacin de los ventrculos)
La primera onda negativa se denomina Q, la primera positiva R y la segunda onda negativa S. Si
existen dos ondas positivas, la segunda se denomina R prima (R).
El QRS debe durar menos de 0,10 segundos.
Para saber el eje elctrico, debe buscar la derivada estndar ms isoelctrica. La derivada paralela a esa
(ver imagen de derivadas) es el eje elctrico. Luego verificar si QRS es positivo o negativo en D1 para
saber si la onda se aleja o se acerca respectivamente
ST y Onda T.
ST es isoelctrico, y se llama punto J al punto de unin del final del QRS con el ST.
Se considera Infradesnivel del ST si baja >1 mm y Supradesnivel (SDST) si sube > 2mm. Para ser
significativo debe estar presente en al menos 2 derivadas seguidas.
La causa ms frecuente de SDST es la cardiopata coronaria.
La onda T representa la repolarizacin ventricular. Son ondas que tienen la misma direccin que el
QRS y de amplitud y duracin variable. Algunas causas comunes de alteraciones de las ondas T son:
Hipertrofia ventricular izquierda. Donde existen T negativas asimtricas en las derivaciones laterales.
La duracin del segmento QT depende de de la FC (QT corregido = QT medido/ Raiz cuadrada de
RR) debe ser < 0,44 segundos
Principales anomalas electrocardiogrficas.

Onda P (DII y V1): Crecimiento auricular
DII
V1
Intervalo PR
Se alarga en los Bloqueos AV
Se acorta en Sd de Wolf-Parkinson-White (Arritmia pre excitada)
Desciende en pericarditis aguda
QRS
Ancho: Indica que la despolarizacin no se realiza simultneamente por los fascculos del haz de His, ej
bloqueo de rama de Haz His-Purkinje
La morfologa del QRS permite distinguir el bloqueo de rama derecha (BRD) (rSR' en V1 - V2, onda S
ancha en DI y V5 - V6) del bloqueo de rama izquierda (BRI) (QRS predominantemente negativo en V1
como rS o QS y RR' en V5 - V6 )
Los hemibloqueos desplazan el eje del QRS: el hemibloqueo anterior hacia la izquierda (<-30) y el
posterior hacia la derecha (> +90)
Criterios de Hipertrofia ventricular:
ST: supra e infra desnivel por IAM es lo ms frecuente. El SDST tambin se ve en pericarditis.
Onda T:
Se eleva por
Isquemia sub endocrdica
Hipokalemia (T picudas)
Sobrecarga de volumen Ventrculo izquierdo
REFERENCIAS:
CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR, CTO 8VA EDICIN

ELECTROCARDIOGRAMA, DR. MAURICIO SALINAS
Fundamenta la indicacin de las diversas tcnicas de

exploracin complementaria cardiovascular.
Test de esfuerzo (ergometra)
Evala PA, ECG y sntomas asociados a un esfuerzo realizado sobre una cinta rodante. El esfuerzo es
medido en METS.
TE vlido Si se logra Frecuencia Cardiaca Mxima Terica = 220 EDAD o el 85% de FCMT
Es criterio de positividad clnica la aparicin de dolor anginoso durante la prueba de esfuerzo y
positividad elctrica la presencia de cambios electrocardiogrficos (descenso del segmento ST igual o
mayor a 1 mm)
De acuerdo con en el nivel de esfuerzo alcanzado y el gasto energtico habido, podemos clasificar
segn estado funcional en los siguientes grados:
- Grado I: alcanza de 7 a 16 MET
- Grado II: alcanza de 5 a 6 MET
- Grado III: alcanza de 2 a 4 MET
- Grado IV: alcanza de 1 a 2 MET
INDICACIONES
1. Diagnstico de enfermedad coronaria, este examen es til en pacientes con una probabilidad
intermedia de tener cardiopata coronaria, no variando la posibilidad diagnstica en pacientes con
probabilidad baja o alta (Tabla adjunta abajo)
2. Estratificacin de riesgo en pacientes con enfermedad coronaria probable o conocida, como primera
evaluacin para determinar aquellos pacientes de alto riesgo que deben ir a estudio posterior con
coronariografa y los pacientes que han cambiado en forma significativa su status clnico.
3. Despus de un IAM: para evaluacin pronstica, prescripcin de actividad fsica o incorporacin a

un programa de Rehabilitacin Cardaca y evaluacin de terapia mdica
4. Post revascularizacin miocrdica (angioplasta coronaria o ciruga de by pass coronario): si
reaparecen sntomas sugerentes de isquemia y para prescripcin de actividad fsica o incorporacin a un
programa de Rehabilitacin Cardaca
Contraindicaciones: IAM (2 das) Angina inestable, Estenosis artica, Insuficiencia cardaca

descompensada
Ecocardiografa
Indicado en pacientes con sospechas clnicas, asociado a: disnea, soplo, valvulopata conocida
Doppler color: Insuficiencia valvular y cortocircuitos
Doppler Tisular: estudio de funcin diastlica
Ecografa de esfuerzo con dobutamina: Isquemia (hipocontractilidad), valvulopatas, dolor torcico,
arritmias, sospecha de endocarditis/pericarditis, HTA.
MAPA (Visto en HTA)

Indicaciones de MAPA
Sospecha de hipertensin del delantal o bata blanca, o efecto de delantal blanco
Hipertensin episdica.
Resistencia a medicamentos antihipertensivos
Evaluacin de sntomas de hipotensin arterial en pacientes con medicacin antihipertensiva
Evaluacin de la medicacin en pacientes hipertensos de alto riesgo cardiovascular
Evaluacin de PA nocturna y presencia de dip
Disfuncin autonmica
HOLTER
La monitorizacin continua del ritmo cardiaco durante 24 horas (Holter) es un registro de 2 3
derivaciones ECG, que permite el estudio de los pacientes con diversos sntomas, tales como
palpitaciones, sncope, disnea, angina que sugieren la presencia de una patologa arrtmica
especialmente.
REFERENCIAS:

TEST DE ESFUERZO, BASES DE MEDICINA
ECOCARDIOGRAMA DOPPLER COLOR, BASES DE MEDICINA
MAPA, BASES DE MEDICINA
HOLTER DE RITMO CARDIACO, BASES DE MEDICINA.
Correlaciona los resultados de las tcnicas complementarias

con la clnica del paciente.
Estratifica el grado de riesgo de un paciente, segn el
diagnstico para la toma de decisiones, definiendo estabilidad
e inestabilidad en estos pacientes.
Reconoce las taquiarritmias supraventriculares,

ventriculares y las bradiarritmias .
Nota: No obstante no aparecer tratamiento como indicador de logro, fue preguntado en los
certmenes, por lo que se mencionar.
Bradiarritmias
Mecanismo: supresin del nodo sinusal + activacin de marcapasos subsidiario (ndulo

aurculoventricular, sistema excitoconductor y tejido ventricular, que descargan con frecuencia menor)
Enfermedad del nodo sinusal
Nodo sinusal normalmente descarga a 60-100 lpm.

Las causas de su disfuncin son generalmente asociadas a la edad, otras pueden ser isquemia
(arteria coronaria derecha, generalmente transitorios) y frmacos.
Manifestaciones clnicas: Sncope
ECG: Ver imagen
Otros Test: HOLTER
Tratamiento: tiene muy baja mortalidad, por lo que solo se indica marcapasos (AAI o DDD)
en pacientes sintomticos (sincope) Frmacos como betabloqueadores, antagonistas del Ca y
antiarrtmicos pueden desencadenar/agravar la disfuncin del ndulo sinusal y deberan ser
discontinuados previo a la decisin de implante de un marcapaso.
Bloqueo auriculoventricular.
Los bloqueos pueden ser clasificados por su severidad desde bloqueos de primer a tercer grado
o bloqueo completo AV.
Las causas pueden ser funcionales (ej. Endocrinas) o estructurales. Muchas veces se produce
una hipertona vagal en deportista que produce un bloqueo no patolgico en la noche.
Manifestaciones clnicas: puede haber hipersensibilidad del seno carotideo que produzca
sincope por bloqueo AV. (al ponerse una corbata, o masaje carotideo), esto es indicacin de
marcapasos.
ECG: El bloqueo AV tiene tres grados que se diferencian con el ECG. Si todas las ondas P se
siguen de complejos QRS (pero con intervalo PR largo > 200ms), es el primer grado. Si
algunas P no se siguen de QRS, es el segundo grado, El bloqueo AV de segundo grado puede
ser tipo I o Wenckebach si existe alargamiento progresivo del PR antes de la P bloqueada, y
tipo II o Mobitz, si no se aprecia ese fenmeno. Si ninguna P se sigue de QRS (hay disociacin
AV), es el tercer grado o completo. un ritmo de escape de QRS ancho implica bloqueo distal al
haz de His; por el contrario, un ritmo de QRS angosto implica bloqueo en el ndulo AV o en
el His proximal. (Ver imagen)
Otros Test: Las maniobras vagales, masaje del seno carotdeo, test de esfuerzo, y
administracin de drogas como
atropina e isoproterenol pueden aportar informacin diagnstica
Tratamiento: El bloqueo AV de primer grado y el de segundo grado tipo I slo precisan
marcapasos si hay sntomas, y el segundo grado tipo II o el tercer grado siempre lo precisan.
Los marcapasos exclusivamente auriculares (AAI) se utilizan para la disfuncin del nodulo
sinusal. Los exclusivamente ventriculares se emplean para los bloqueos AV, de forma que
si el paciente tiene fibrilacin auricular crnica sera VVI, y si mantiene ritmo sinusal, VDD.
Los marcapasos bicamerales (DDD) se emplean en la disfuncin sinusal que adems lleva
asociado compromiso en la conduccin AV.
Taquiarritmias
Las arritmias cardacas se producen por dos mecanismos:
1.- Alteraciones de la generacin del impulso elctrico
Actividad gatillada: postpotenciales de accin, generalmente por el aumento de la concentracin de Ca,
pueden generar torceduras de puntas
Automatismo: Catecolaminas
2.- Alteracin en la conduccin del impulso
Reentrada (la ms frecuente) (2 vas de conduccin)
1. Reentrada nodal (90% Lento-Rapida)
2. Por va accesoria
a. Ortodrmica (+ frec) Ventrculo aurcula
b. Antidrmica Auricula Ventriculo
c. Sd Wolf-Parkinson-White (Mixta)
En general las taquiarritmias de QRS angosto son siempre supraventriculares, en cambio las de
QRS ancho (>0,12 s) pueden ser ventriculares, supraventriculares conducidas con aberrancia (bloqueo
completo de rama derecha o izquierda, sea ste preexistente o inducido por la taquicardia), o taquicardia
conducida a travs de una va accesoria (sndrome de Wolff Parkinson White).
Las Taquicardias Supraventriculares son:

Taquicardia sinusal: generalmente no patolgicas (catecolaminas, estrs, etc). Onda p sinusal
Taquicardia auricular: automatismo anormal, exhiben el fenmeno de warm-up y warm-down, lo
que quiere decir que la frecuencia cardaca aumenta y disminuye en forma paulatina. Al ECG se
observar una P distinta del ritmo sinusal, es decir, es positiva o bifsica en AVR
Flutter auricular
Fibrilacin Auricular: Es la arritmia clnicamente significativa ms frecuente. Ondas p sustituidas
por ondas f. Se asocian con riesgo embolico si son recurrentes.
Tratamiento:
o Control de fecuencia: No intenta volver a ritmo sinusal, generalmente en ancianos
o Control de ritmo: Para volver a ritmo sinusal, generalmente cuando hay sintimas
significativos
Se debe anticoagular antes y despus de la CVe en FA de mas de 48 horas.

Tratamiento en TSV:
Si no existe compromiso Hemodinmico: Maniobras vagales (ej baja lenguas) Adenosina
intravenosa (administrada en una va cercana al corazn), Verapamilo, Amiodarona (En caso de no
obtener respuesta con lo anterior).
Si existe compromiso hemodinmico cardiovertir.
En general, las maniobras vagales frenan transitoriamente, pero no cortan las taquicardias
cuyo sustrato est exclusivamente en las aurculas (FA, fiutter), y pueden cortar las
taquicardias por reentrada en las que participa el nodo AV (intranodal, ortodrmica, etc.).
Profilaxis: B bloqueadores, Verapamilo, diltiazem.

Para prevenir recurrencias de FA se emplean los frmacos lc, dronedarona o el sotalol, si no hay
cardiopata estructural, y amiodarona si la hay.
Taquicardias regulares de QRS ancho

a) Taquicardia Ventricular (TV): frecuencia ventricular debe ser > 120/min, 90% de las TV ocurren
en pacientes con corazn daado estructuralmente (cardiopata coronaria, presencia de onda Q)
b) Taquicardia SV con aberrancia: Una TS, una TA, una reentrada nodal o una taquicardia
ortodrmica a travs de un haz accesorio, pueden conducirse a los ventrculos a travs de un bloqueo
de rama preexistente o inducido por la frecuencia cardiaca alcanzada
c) Taquicardia preexcitada (o antidrmica): Via accesoria congnita, Se asocia a onda delta previa a
QRS.
Frente a una Taquicardia de QRS ancho:

1. D1 negativo. Es una TV
2. Si la morfologa del QRS en D1, V1 y V6 es idntica a un bloqueo de rama genuino (derecha o
izquierda), siendo las tres concordantes (las tres son de BRD o las tres son de BRI), es una TSV con
aberrancia.
4. Si se observa disociacin AV, es una TV
5. Si se aprecia onda Q en dos o ms derivaciones precordiales durante la taquicardia, es altamente
probable que sea una TV.
Tratamiento: Como ya se ha mencionado, ste tipo de taquicardias se deben tratar como si fuesen
ventriculares hasta que se demuestre lo contrario.
Compromiso hemodinmico: Cardioversin elctrica (CVe)
Sin compromiso HD: Amioradona, luego: Procainamida, si lo anterior no funciona: CVe
NO UTILIZAR VERAPAMILO NI ADENOSINA por los riesgo que conlleva en
estas ocaciones.
REFERENCIAS:

BRADIARRITMIAS, BASES DE MEDICINA
TAQUIARRITMIAS, BASES DE MEDICINA
Identifica las valvulopatas mitrales y articas y

deriva oportunamente a los pacientes segn su riesgo.
Valvulopatas: Generalidades.
La ms frecuente es la estenosis artica calcificada (YA NO POR FIEBRE

REUMTICA). OJO la causa ms frecuente de estenosis mitral sigue siendo la
enfermedad reumtica (95%)
Si es de instalacin aguda (ej. IAM) es poco tolerada, llevando a ICC con EPA, que debe
ser tratada quirrgicamente a la brevedad. Si son crnicas, son poco sintomticas.
Las estenosis suelen producir hipertrofia compensadora y suelen presentar sntomas
antes de daar al ventrculo. Las insuficiencias suelen producir dilatacin y dao
ventricular incluso antes de aparecer sntomas.
La sobrecarga de presin (estenosis artica) habitualmente produce hipertrofia
concntrica compensadora, y en la sobrecarga de volumen (insuficiencias artica o mitral)
predomina la dilatacin excntrica ventricular
Estenosis Mitral
Causa + frec: enf reumtica. Preferentemente en mujeres
En la estenosis mitral hay fusin de las comisuras de la vlvula mitral, la que suele ser lentamente
progresiva, tambin hay engrosamiento y calcificacin de los velos, y fusin de las cuerdas tendneas,
todo lo que contribuye a la reduccin de rea valvular mitral (normal, 4 a 5 cm2). Cuando la reduccin
del rea valvular baja de 1 cm2 (se considera grave), la elevacin de capilar pulmonar es mayor, se
manifiesta como disnea ante esfuerzos habituales, o se hace presente en reposo, existiendo una
reduccin del gasto cardaco
Clnica: Disnea, palpitaciones, hemoptisis, manifestaciones embolicas, (ACV), y clnica de IC derecha.
1 ruido acentuado con click de apertura aveces. Soplo en foco mitral, mesodiastlico en rodada, con
refuerzo.
La fibrilacin auricular es muy frecuente asociada a la estenosis mitral, siendo esta asociacin de
riesgo emblico extremo
prsistlico (si presenta ritmo sinusal) y chasquido de apertura {RUFFF ta ta}
Examenes: ECO transtorcico es por lo general suficiente para el diagnstico. Para definir terapia
invasiva es necesario el ecocardiograma transesofgico. ECG nos muestra crecimiento de AI, a veces
sobrecarga del VD o bloqueo de rama derecha. RxTx permite evaluar crecimiento AI, AD y VD, as
como puede observarse lneas B de Kerley. (Criterios de severidad).
Tratamiento:
Prevencin de la enfermedad reumtica (penicilina)
En pacientes asintomticos y/o con rea >1,5 cm2 restriccin de sodio, diurticos, B
bloqueo. Anticoagulacin en caso de FA, trombo intracavitario o embola. Generalmente, las
estenosis leves o leves-moderadas no requieren intervencin quirrgica pues los pacientes
pueden permanecer en situacin estable muchos aos
El manejo invasivo (que puede ser quirrgico o percutneo), est indicado en pacientes
sintomticos segn el rea valvular:
o AVM 1 cm2 . Ciruga o Balonplasta percutnea (BPP)
o AVM entre 1.1 y 1.5 cm2. Si anatoma es favorable, se intentar BPP. De lo contrario,
dar 6 meses de tratamiento mdico y reevaluar CF. Si al cabo de 6 meses est en CF II,
III o IV, debe ir a ciruga. En caso de tener presin sistlica de arteria pulmonar en
reposo > 50 mmHg, no esperar los 6 meses y va a ciruga.
Insuficiencia Mitral
Reflujo de sangre desde el ventrculo izquierdo a la aurcula izquierda durante la sstole debido a la
incompetencia de la vlvula mitral. Puede presentarse de forma crnica y aguda
Es la segunda valvulopata ms frecuente despus de la estenosis artica. Se distinguen tres tipos de
insuficiencia mitral: orgnica, isqumica y funcional.
La insuficiencia mitral orgnica se produce por enfermedades que daan la vlvula y/o aparato
subvalvular, entre las que destacan el prolapso valvular mitral y la fiebre reumtica (causa ms
frecuente en patologa crnica).
La insuficiencia mitral isqumica aparece como consecuencia de la disfuncin isqumica o
rotura de un msculo papilar o por distorsin de la geometra ventricular, tras un infarto que
altera la posicin espacial de los papilares y el aparato subvalvular, dificultando el cierre de la
vlvula.
La insuficiencia mitral funcional es la que se produce como consecuencia de dilatacin del
anillo en cualquier cardiopata que curse con dilatacin ventricular importante
La dilatacin de la aurcula izquierda es de regla en la IM crnica; sobrevienen con alguna frecuencia
episodios de fibrilacin auricular (FA)
Clnica: La congestin pulmonar predominante gatillar los sntomas de disnea y ortopnea. Puede
haber edema de EEII (compromiso de VD). En caso de IM aguda puede debutar como EPA.
La insuficiencia mitral aguda grave suele cursar con edema agudo de pulmn, shock
cardiognico y es frecuente el tercer ruido. El soplo puede ser corto o no ser audible.
El soplo de la insuficiencia mitral crnica se ausculta mejor en el pex o la axila, es sistlico, y
generalmente ms largo cuanto ms grave sea la insuficiencia
Exmenes: El ecocardiograma permite el diagnstico de certeza, la valoracin de la severidad y el
seguimiento. Ritmo sinusal, ms tardamente hay FA, puede haber agrandamiento de AI y del VI.
Complementar con Rx (crecimiento de AI). ECO TT Doppler: evaluacin del rea del Orificio
Regurgitante (ORE). ORE menor de 0.2 cm2 es una insuficiencia mitral leve. Un ORE mayor de 0.4
cm2 es una insuficiencia mitral severa. Tambin indicado para seguimiento anual. El ECO
transesofgico est indicado en forma preoperatoria.
Tratamiento:
Crnica: asintomtica prevencin ER y Endocarditis Infecciosa con disfuncin sistlica IECA,
diurticos y digitalicos con FA TACO Resolucin quirrgica en pacientes seleccionados.
Aguda: hospitalizacin en UCI, monitorizacin hemodinmica, tratamiento depletivo intenso
con diurticos iv, drogas inotrpicas y vasodilatadores iv, mientras se diagnostica y trata la
enfermedad de base, con el fin de estabilizar al paciente, y la mayor parte de las veces, proceder
a ciruga sobre la vlvula mitral.
Indicacin de ciruga: Cuando existe limitacin de la capacidad funcional (CF II o mayor) por
lo general, 0 fraccin de eyeccin < 60 % se considera indicada la ciruga, salvo que exista
depresin severa de la funcin sistlica (FE < 30%).
La IM "severa" suele deteriorar el VI rpidamente, por lo que hay que intervenirla
precozmente en cuanto empieza el deterioro, pues no se recupera la FEVI tras la ciruga.
En IM se prefiere ciruga conservadora a prtesis. En EAo sucede alcontrario.
Estenosis Artica.
La Estenosis artica (EA) significa una gradiente aumentada transvalvular e impone una sobrecarga
crnica de presin sobre el ventrculo izquierdo con la hipertrofia concntrica secundaria que en el
curso de la evolucin llevar a una disfuncin sistlica con caida de la fraccin de eyeccin
En pacientes menores de 70 aos las causas en orden de frecuencia son 1. Vlvula bicspide calcificada,
2. Secundaria a enfermedad reumtica.
En pacientes mayores de 70 aos las causas en orden decreciente son 1. Degenerativa, 2. Calcificacin
de una vlvula bicspide.
Severidad: se puede determinar por ecocardiografa.
Area valvular normal: 3 cm2
EA leve: area >1.5 cm2 o > 0.9 cm2/ m2 de superficie corporal
EA moderada: area 1.1 a 1.5 cm2 o 0.6 a 0.9 cm2/ m2
Severa: area <1.0 cm2 o < 0.6 cm2/m2
Si la funcin sistolica y el gasto cardaco son normales, la estenosis artica es grave cuando el gradiente
medio transvalvular sistlico supera los 40-50 mmHg (en bases de medicina salen otras cifras, se usaron
las que salen en el CTO).
Clnica: Muchos pacientes permanecen asintomticos por largo tiempo y se descubren en un examen
fsico. Los sntomas caractersticos de la estenosis artica grave se desencadenan con el esfuerzo
(angina, sncope o disnea)
Disnea de esfuerzo (sntoma ms frec segn bases), Angina (sntoma ms frecuente segn CTO),
mareos y Sncope.
En EA moderad a severa: Pulso arterial parvus y tardus, Presin diferencial disminuida, onda a
predominante en el pulso venoso, R2 apagado y retardado (paradojal, severo), Cuarto ruido, Soplo
sistlico de eyeccin en rea artica irradiado a cartidas, y frmito
Exmenes: ECO. Tambin para complementar ECG (presencia de hipertrofia ventricular), Rx, Test de
esfuerzo.
Tratamiento:
Independiente de su severidad, debe incluir prevencin de endocarditis infecciosa y
eventualmente de Fiebre Reumtica.
En los pacientes con una estenosis significativa (gradiente medio > 40 mmHg.) asintomtica,
debe limitarse los esfuerzos fsicos y no tienen indicacin quirurgica. Considerar reemplazo si
FE < 50%.
En los pacientes con estenosis artica significativa sintomtica, est indicada la ciruga de
reemplazo valvular.
En algunos pacientes poco sintomticos puede plantearse la ciruga cuando el gradiente
transvalvular es muy importante (gradiente medio > 64 mmHg).
En adultos con estenosis artica grave asintomtica, el riesgo quirrgico supera el riesgo de
muerte sbita, por lo que en general no est indicada la ciruga (salvo en deportistas)
Insuficiencia Artica
Es la incompetencia de la vlvula artica en distole, apareciendo reflujo de la sangre desde aorta al
ventrculo izquierdo luego de la sstole ventricular.
Las causas ms comunes de IA Crnica son: enfermedad reumtica o dilatacin de una vlvula
bicspide congnita. La causa ms frecuente de insuficiencia artica por afectacin crnica del anillo es
la anulectasia artica (caracterstica del sndrome de Marfan), y por afectacin aguda, la diseccin
artica. Causas de IA Aguda son Endocarditis y diseccin artica.
FISIOPATOLOGA
Aumento del llene diastlico del ventrculo izquierdo (VI) por la regurgitacin artica
Aumento del volumen expulsivo
Aumento de la presin arterial sistlica
Dilatacin del VI con aumento de la pre y pos carga, acompaado de hipertrofia concentrica
Disminucin de la presin arterial diastlica
Disminucin de la presin de perfusin coronaria
Entonces, el VI mantiene por largo tiempo la relacin masa/volumen conservado, por lo cual se
mantiene el GC hasta etapas avanzadas. Ello no sucede en la IA Aguda, elevndose bruscamente la
presin de fin de distole ventricular y cayendo marcadamente el GC. El volumen de regurgitacin (y
por tanto el soplo) se incrementa al aumentar la postcarga por aumento de RVP. Aparece insuficiencia
cardiaca y galope del V.i.
Clnica: ASINTOMTICOS POR AOS
Sntomas de falla ventricular izquierda: DPN, ortopnea, disnea de esfuerzo, palpitaciones, edema y
en ocasiones angina y sncope (sobretodo en esfuerzo).
Signo Musset (movimiento de cabeza con pulso)
Quincke (pulsacin lecho ungueal),
Pulso celler, a veces bisferiens
Diferencia entre PAS entre extremidades superiores e inferiores > 60 mmHg
Danza arterial del cuello
3 Ruido, soplo diastlico precoz, "in decrescendo" (se ausculta mejor inclinado hacia adelante,
en espiracin, y en foco artico y accesorio)
Soplo AustinFlint
Choque de punta hiperdinmico y desplazado a la izquierda y abajo.
Ecocardiograma: Debe confirmar el diagnstico. Doppler permite evaluar la severidad (Grave cuando
la fraccin de regurgitacin es >50%).
Tratamiento:
Tratamiento mdico
Debe considerar:
Profilaxis de la enfermedad reumtica
Profilaxis de endocarditis bacteriana
Regulacin de la actividad fsica
El tratamiento mdico incluye diurticos para la congestin pulmonar y puede emplearse digoxina
como inotropo positivo.
El empleo de vasodilatadores no es eficaz para retrasar la necesidad de ciruga, por lo que se
recomiendan en caso de disfuncin ventricular, hipertensin arterial o sndrome de Marfan
Tratamiento quirrgico (Reemplazo valvular)
Debe efectuarse reemplazo valvular en todo paciente sintomtico
En pacientes asintomticos con IA severa la ciruga debe indicarse cuando existe disfuncin
ventricular izquierda en reposo (FE menor de 50% o dimetro telesistlico mayor de 25
mm/m2, que vendran siendo 50mm aprox.). Si la FE es <30% son inoperables.
IA Aguda: Nitroprusiato, intropos, diurticos y ciruga precoz
REFERENCIAS:

VALVULOPATAS ARTICAS, BASES DE MEDICINA
VALVULOPATAS MITRALES, BASES DE MEDICINA
ESTENOSIS ARTICA, SNTESIS DE MEDICINA
INSUFICIENCIA ARTICA, SNTESIS DE MEDICINA
ESTENOSIS MITRAL, SNTESIS DE MEDICINA
INSUFICIENCIA MITRAL, SNTESIS DE MEDICINA
Reconoce las cardiopatas congnitas del adulto y

deriva oportunamente a los pacientes que lo requieren.
Las ms frecuentes: Aorta bicspide es la ms frecuente, pero dejndola excluida seran: Comunicacin
interventricular (24-40%), persistencia del ductus arterioso (8.6-12%), Comunicacin interauricular (6.69.2%).
Cianticas
No cianticas
Transposicin de las grandes arterias
CIA
Tetraloga de fallot
CIV
Ventrculo nico
DUCTUS
Dentro de las cianticas, la ms comn al nacimiento es la transposicin de grandes arterias (no

tratado en este apunte), y al ao, la tetraloga de Fallot.
El sndrome de Eisenmenger consiste en el desarrollo de una hipertensin pulmonar tan
grave que supera la presin arterial sistmica, y que invierte el cortocircuito o shunt previo.
Cuando esto ocurre, se contraindica la ciruga correctora y el tratamiento suele ser paliativo o
trasplante cardiopulmonar.
Las cardiopatas congnitas cianticas, producen hipoxemia y policitemia y a la larga el
sndrome de hipoxemia crnica. El sndrome de hipoxemia crnica se caracteriza por la
presencia de eritrocitosis y sndrome de hiperviscosidad, infecciones (endocarditis y
neumonas), tromboembolias y hemorragias, acropaquias, insuficiencia renal y litiasis biliar
entre otros. La sangra teraputica puede ser de u t i l i d a d en algunos casos
Diagnstico:
Su etiologa suele ser multifactorial. Existe asociacin entre algunas malformaciones con distintas
etiologas, como, Sd. Turner (coartacin artica), Sd. Down (canal AV), rubola materna (estenosis
pulmonar, Ductus), Sd. HoltOram (CIA).
CIV: si es pequea son asintomticas y el soplo es fuerte y pansistlico, en regin paraesternal
izquierda si hay hipertensin pulmonar se deben buscar lesiones asociadas.
En pacientes adultos con CIV pequea no operada muestran mayor incidencia de arritmias,
estenosis subartica, e intolerancia al ejercicio. La mayora de las CIV pequeas se cierran en
el primer ao de vida
En CIV grandes hay signos de cardiomegalia y congestin pulmonar en la radiografa.
Ductus: Es ms frecuente en mujeres, si es grande hay sntomas de insuficiencia cardiaca
congestiva, al examen fsico hay soplo sistodiastlico continuo en maquinaria en regin
infraclavicular izquierda (de Gibson), hay signos de crecimiento auricular y ventricular izquierdo en
radiografa, ECG y ecocardiograma.
CIA: La comunicacin interauricular ms frecuente es la de tipo ostium secundum que afecta a la
porcin media del tabique interauricular. (Sospechar si: Adulto + Dosdoblamiento fijo de R2 +
bloqueo de rama derecha)
Es del tipo no ciantica, es ms frecuente en mujeres, hay crecimiento de AD, VD y dilatacin de la
arteria pulmonar. La mayora puede ser asintomtico en la niez, se puede pesquisar por un soplo
sistlico de eyeccin, R1 fuerte a veces acompaado de click de eyeccin pulmonar, y R2 fuerte y
desdoblado amplia y fijamente en todas las fases de la respiracin, puede haber una rodada
tricuspdea (severa). Se confirma el diagnstico con radiografa de trax, ECG, ecocardiograma, y
estudio hemodinmico.
Coartacin artica: La localizacin ms comn de la coartacin artica es distal a la subclavia

izquierda o postductal. La anomala ms frecuente asociada a la coartacin artica es la vlvula artica
bicspide (la mitad la tienen) y otras llamativas como el sndrome de Turner o Noonan, rion
poliqustico, aneurismas del polgono de Willis, etc. Tpicamente, en la coartacin, los pulsos de
extremidades inferiores estn disminuidos y retrasados en comparacin con los de extremidades
superiores. A largo plazo, la coartacin artica produce hipertensin.
Tetraloga de Fallot: presenta cuatro componentes:
comunicacin interventricular,
acabalgamiento de la aorta sobre la comunicacin interventricular
obstruccin al flujo de salida del ventrculo derecho (generalmente infundibular)
hipertrofia del ventrculo derecho.
Son tpicas del Fallot las crisis hipoxmicas, en cuyo tratamiento puede ser til colocar al nio en
posicin genupectoral o agachado para aumentar la resistencia artica.
Tratamiento:
La indicacin quirrgica en cardiopatas congnitas con cortocircuito izquierda-derecha existe cuando
aparecen sntomas, o en caso de que el flujo pulmonar supere al sistmico en 1,4-1,5 veces (Qp/Qs
>1,4-1,5) para evitar el desarrollo de Eisenmenger.
CIV: Observacin, mdico o quirrgico segn tamao del defecto, magnitud cortocircuito, localizacin
y antecedente de EBSA.
Ductus: cierre quirrgico o por catter. No requiere profilaxis para endocarditis bacteriana, a diferencia
de la CIV y la CIA. Se puede intentar cerrar farmacolgicamente c o n antiinflamatorios no esteroideos
(la prostaglandina E, puede ser til para retrasar su cierre) y si no se logra, habitualmente se sella de
forma percutnea o, en ocasiones, mediante toracotoma
CIA puede ser quirrgico, evaluado y realizado por especialista.
Habitualmente el tratamiento es quirrgico en el nio y percutneo en el a d u l t o (si la anatoma es
favorable).
Coartacin artica: Habitualmente el tratamiento es quirrgico en el nio y percutneo en el adulto (si
la anatoma es favorable).
Tetraloga de Fallot: El tratamiento del Fallot es la ciruga correctora completa y, si no es posible, la
realizacin de una fstula sistmico-pulmonar como la de Blalock-Taussig (anastomosis entre arteria
subclavia y arteria pulmonar) para aumentar el flujo de sangre hacia los pulmones.
REFERENCIAS:

CARDIOPATAS CONGNITAS DEL ADULTO, SNTESIS DE MEDICINA
Reconoce las miocarditis y miocardiopatas y deriva a

los pacientes segn el riesgo.
Miocardiopatas
Hay primarias (genticas como Miocardiopata Hipertrfica, o mixtas de predominio no gentico como
las dilatas y las restrictivas) y secundarias (por LES, quimioterapia con doxorubicina, radioterapia, etc.)
Tradicionalmente se excluyen como causantes de cardiomiopata a la enfermedad coronaria, las
valvulopatas, las cardiopatas congnitas y la cardiopata hipertensiva. Se define cardiomiopata como la
evidencia de alteracin estructural y funcional del miocardio en ausencia de cualquiera de esos cuatro
trastornos de suficiente entidad como para justificar las anomalas detectadas
Miocardiopata dilatada:
La miocardiopata dilatada (MCD) es un sndrome caracterizado por la presencia de dilatacin de uno o
ambos ventrculos con paredes de grosor normal y deterioro de la funcin sistlica. Su diagnstico se
hace con frecuencia con ecocardiografa. Evoluciona a IC, arritmias, embolias y muerte sbita.
La causa ms frecuente (casi la mitad de casos) de cardiomiopata dilatada son idiopticos (tras
excluir todas las causas conocidas)
Dentro de las de etiologa conocida, la ms frecuente es la alcohlica, que interesa diagnosticar
precozmente porque es reversible si cesa el consumo.
Clnica: de ICC (Disnea, DPN, etc.)
Examenes: Rx de: cardiomegalia ECG taquicardia sinusal o fibrilacin auricular, la existencia de
extrasistola supraventricular y ventricular es frecuente, tambin los trastornos de conduccin y de
repolarizacin ventricular. El ecocardiograma, examen ms costo efectivo en el diagnstico,
mostrar la dilatacin ventricular con ventrculo de paredes de grosor normal o disminuido y fraccin
de eyeccin disminuida
Tratamiento y Pronstico: Sintomtico de la insuficiencia cardiaca ms anticoagulacin a
permanencia. Eventual implantacin de un defribrilador. Trasplante cardiaco.
El uso de antiarrtmicos debe evitarse.
Miocardiopata hipertrfica:
La cardiomiopata hipertrfica se define por la presencia de un aumento en el grosor de la pared
ventricular en ausencia de circunstancias de trabajo anormales. Generalmente por causa gentica.
Es probablemente la ms frecuente de las MCP. En EEUU es la causa ms comn de muerte sbita en
jvenes (incluidos deportistas entrenados). Se caracteriza por hipertrofia ventricular izquierda sin
dilatacin y sin causa evidente. Tiene dos caractersticas llamativas:
hipertrofia segmentaria, habitualmente del septum interventricular
esta hipertrofia septal puede causar obstruccin dinmica a nivel del tracto de salida del
ventrculo izquierdo, dificultando su vaciamiento.
Falla ventricular es fundamentalmente diastlica. La histologa muestra una prdida de la arquitectura
con fibrosis importante, tambin se ve engrosamiento de las pequeas arterias coronarias intramurales.
Clnica: Puede ser asntomatico y desarrollar muerte sbita. Disnea de esfuerzo (lo + frec), angina
sncope. Soplo de eyeccin en foco artico accesorio que no se irradia al cuello (a diferencia del de
EA) y no se asocia a pulso parvus e tardus. Cuando se acompaa de soplo holosistlico hacia la
punta, debe pensarse que hay regurgitacin mitral, asociacin habitual en esta enfermedad.
Examenes: ECO Doppler

Tratamiento: Deben evitarse los ejercicios intensos, la deshidratacin, los digitlicos, nitritos,
vasodilatadores, el alcohol y los diurticos. Los B bloqueadores , Amiodarona, diltiazem o verapamil y
la disopiramida (sintomticos).
En caso de riesgo elevado de muerte sbita, o en supervivientes a la misma, el tratamiento habitual es la
implantacin de un desfibrilador automtico
Para disminuir la obstruccin y el gradiente, y por tanto mejorar los sntomas graves en caso de
persistencia a pesar de tratamiento mdico correcto, el tratamiento de eleccin es la reseccin quirrgica
de una parte del tabique asociado a reparacin mitral si es posible.
En casos seleccionados se puede realizar la reduccin del grosor del septo mediante instilacin de
etanol en una rama coronaria septal para provocar un infarto localizado
Predictores de muerte sbita:
Edad menor de 30 aos,
taquicardia ventricular en el Holter
marcada hipertrofia ventricular,
sncope
Los principales factores de riesgo de muerte sbita son los antecedentes familiares de muerte sbita
prematura, el sncope de origen desconocido de repeticin, la documentacin de taquicardias
ventriculares (sostenidas o no sostenidas), la hipertrofia masiva (> 30 mm de septo) y la respuesta
hipotensiva en la ergometra (CTO)
Miocardiopata restrictiva:
La cardiomiopata restrictiva se caracteriza por la presencia de una fisiologa restrictiva en el llenado
ventricular en ausencia de dilatacin o engrosamiento parietal significativos de los ventrculos.
Disfuncin diastlica secundaria a la rigidez de las paredes ventriculares que impide su llenado. (Causas:
Fibrosis, hipertrofia e infiltracin del ventrculo. Entre estas ltimas la amiloidosis ocupa un lugar
importante por su prevalencia).
Complicaciones: embolismo
Clnica: disnea de esfuerzo (+ frec), ascitis y hepatomegalia sensible, a veces pulstil. Puede haber
ingurgitacin yugular con signo de Kussmaul. Los ruidos cardiacos pueden sentirse distantes, aunque la
presencia de tercer y cuarto ruido es habitual.
La clnica habitual y la exploracin fsica son similares a la de la pericarditis constrictiva,
y recuerdan a la de los pacientes cirrticos (edemas, ascitis, hepatomegalia congestiva,...)
con un signo de Kussmaul frecuentemente positivo. (CTO)
Exmenes: El ECG: bajo voltaje y trastornos de repolarizacin. Doppler cardiaco muestra aumento
del llenado protodiastlico.
El diagnstico diferencial ms importante es con la pericarditis constrictiva, esto por el carcter
potencialmente curable de esta ltima.
Tratamiento: Anticoagulacin a permanencia.
Miocarditis
Etiologa: Infecciones (virales ms frecuentemente, especialmente por enterovirus, Coxackie B),
alrgicos, radiacin, agentes qumicos o fsicos. Puede evolucionar a una forma de miocardiopata
dilatada, aunque la mayora se curan sin secuelas.
Se ha descrito formas que simulan un infarto agudo del miocardio.
La enfermedad de Chagas, producida por el Trypanosoma cruzi, puede producir alteracin cardaca
aos despus de la infeccin inicial de comportamiento similar a la cardiomiopata dilatada progresiva
Las causas bacterianas son secundarias a endocarditis y en el caso de la difteria a una toxina.
Tratamiento es en general sintomtico.
Medidas farmacolgicas IECA, diurticos, beta bloqueadores, antagonistas de la aldosterona y
anticoagulantes, tambin los anti arrtmicos
No farmacolgicas: baln de contra pulsacin, el aparato de asistencia ventricular y el
trasplante de corazn.
REFERENCIAS:

MIOCARDIOPATA, BASES DE LA MEDICINA
Reconoce las enfermedades del pericardio y deriva a

pacientes segn riesgo.
Clasificacin de pericarditis: Aguda (<6 semanas), sub aguda (6 semanas a 6 meses), crnica.
Pericarditis Aguda
Inflamacin del Pericardio.Patologa que con mayor frecuencia afecta al pericardio. Ms frecuente en
hombres y adultos
Pericarditis Infecciosas:
La mayora son de origen idioptica, siendo la causa viral el agente responsable en la mayora de casos,
especialmente por virus Coxsakie o Echovirus, por lo que las virales y las idiopticas se consideran la
misma entidad.
Pericarditis Tuberculosa: poco frecuente, considerar en lugares de alta prevalencia, de evolucin
insidiosa y generalmente crnica.
Las pericarditis bacterianas son raras, muy graves y generalmente asociadas a infecciones
pulmonares, ciruga o traumatismos torcicos principalmente estafiloccicas y neumoccicas.
Pericarditis No Infecciosas: Pericarditis asociada al infarto del miocardio (dos situaciones diferentes:
pericarditis durante la fase aguda del infarto, secundaria a la necrosis del miocardio y pericarditis del
Sndrome de Dressler, secundaria a fenmenos autoinmunes, desde la segunda semana postinfarto).
Pericarditis urmica (complicacin de insuficiencia renal crnica)
Pericarditis neoplsica
Pericarditis asociadas a enfermedades del colgeno
Diagnstico: Clnico-electrocardiogrfico
Clnica: Dolor torcico: intenso, retroesternal y precordial, irradiado a espalda y anillo del trapecio
izquierdo. Suele ser pleurtico (agudo y agravado por la inspiracin, tos). Se alivia sentado e inclinado
hacia adelante y se agrava en decbito supino La pericarditis urmica y la tuberculosa suelen cursar con
escaso o nulo dolor pericardtico. Frote pericrdico: signo muy til cuando est presente, paciente
sentado o decbito prono. Suele ser inconstante e intermitente. Fiebre de bajo grado
Exmenes: Electrocardiograma (ECG): En ausencia de derrame masivo, se observan cambios
clsicamente distribuidos en 4 etapas:
1. elevacin difusa y de concavidad superior del segmento ST, DEPRESIN SEGMENTO
PR
2. ST y PR vuelven a lo normal
3. Ondas T negativas
4. ondas T normales.
Cuando hay derrame pericrdico caen los voltajes QRS, pueden haber extrasstoles y fibrilacin
auricular.
Ecocardiograma: Si bien no hace el diagnstico, es una herramienta de apoyo, mostrando a veces
aumento de la ecorefringencia del pericardio, presencia y magnitud del derrame, y la patologa de base
en el caso de un infarto por ejemplo.
Tratamiento: Hospitalizacin con 3 objetivos primarios: Iniciar tratamiento, Estratificar riesgo, y
Observar evolucin por eventuales arritmias y porque no es infrecuente la asociacin con miocarditis,
lo cual tiene otra connotacin pronstica. Tratamiento farmacolgico se realiza con AINEs o AAS.
Tambin cortos periodos de Prednisona pueden ser necesarios. En casos de recurrencia la colchicina
puede ser de utilidad.
Derrame pericrdico
Diagnstico de derrame pericrdico: el ecocardiograma es el examen de eleccin por ser no
invasivo, tener la mxima sensibilidad y porque permite estimar la cuanta y severidad del derrame.
El tratamiento en ausencia de taponamiento es el de la enfermedad causal, si se decide realizar una
pericardiocentesis evacuadora debe hacerse en condiciones ptimas: personal entrenado y recursos
adecuados
Taponamiento cardiaco
Sndrome producido por la compresin extrnseca de las cmaras cardacas comprometiendo su llenado
secundario a un aumento excesivo en la presin intrapericrdica. Cualquier pericarditis puede producir
taponamiento, siendo ms frecuente en la neoplsica, urmica y tuberculosa. El hemopericardio
traumtico es tambin una causa importante de taponamiento agudo. En general, las causas mdicas
(etiologa es patologa mdica), son derrames de lento crecimiento y por tanto el paciente se presenta
con gran volumen de derrame pericrdico las causas quirrgicas son de rpida instalacin y suelen
tener menos cuanta de derrame
El diagnstico es clnico, confirmndose por ecocardiograma. Las manifestaciones clnicas
caractersticas son:
Ingurgitacin yugular, que aumenta con la inspiracin (signo de Kussmaul),
pulso paradjico (disminucin de la PAS de ms 10 mmHg durante la inspiracin),
hipotensin, taquicardia,
oliguria,
matidez precordial y ruidos cardacos apagados.
Puede evolucionar a shock (piel fra y palidez, llene capilar lento, oliguria y compromiso de conciencia).
Otros mtodos de estudio con menor sensibilidad: radiografa de trax, (imagen de cantimplora) ECG,
que puede mostrar disminucin difusa del voltaje, o en algunos casos, alternancia elctrica, con
complejos QRS de pequeo voltaje intercalados con QRS normales (muy especfico, pero poco
sensible).
Tratamiento:
La pericardiocentesis: alivio de los sntomas y diagnstico etiolgico. No est indicada en derrames
pericrdicos severos sin taponamiento (es decir, slo hallazgo ecocardiogrfico).
Los diurticos para disminuir la presin venosa estn contraindicados, dado que pueden contribuir al
shock al disminuir el volumen circulante
Pericarditis constrictiva
Es el resultado de la cicatrizacin pericrdica secundaria a un proceso agudo o subagudo, con lo cual el
pericardio encarcela al corazn interfiriendo con la expansin diastlica y en consecuencia dificultando
el llenado de los ventrculos.
En la pericarditis constrictiva predominan los sntomas de congestin heptica y sistmica
En Chile debe pensarse siempre en el origen TBC, aunque puede ser de cualquier origen incluyendo el
viral y el neoplsico. La mxima importancia de realizar el diagnstico, es que la pericardiectoma es un
tratamiento definitivo.
REFERENCIAS:

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO, BASES DE LA MEDICINA
PERICARDITIS AGUDA, SNTESIS DE MEDICINA
TAPONAMIENTO CARDIACO, SNTESIS DE MEDICINA.
Endocarditis
Si bien no sale como indicador de logro, fue preguntado (no me digas), por lo que se tratar.
Endocarditis infecciosa.
Endocarditis infecciosa (EI) es una grave afeccin clnica, causada por microorganismos que afectan al
endocardio y/o endoarterio (endarteritis), cuyo desenlace sin tratamiento antibitico es fatal en
prcticamente todos los casos
Claves del diagnstico
Fiebre
Cardiopata predisponente
Hemocultivos (+)
Evidencia de vegetaciones en el ecocardiograma
Soplo nuevo o cambiante
Evidencia de embola sistmica
EBSA:
Forma de
presentacin
clnica de la
endocarditis
infecciosa que
se mantiene por
semanas o
meses y
generalmente es
causada por
grmenes de
poca virulencia
como S.
viridans,
estafilococos,
entrococos y
rara vez Gram
Se han descrito endocarditis infecciosas (E.I.) causadas por inmumerable variedad de bacterias y
hongos, sin embargo los grmenes ms frecuentes y que explican aproximadamente el 80 - 90% de
todas las E.I. son:
Estreptococo Viridans;
Otros Estreptococos, especialmente enterococos y estreptococo bovis, y
Estfilococos, en particular Estfilococos aureus.
Fisiopatologa
Bacteremia 2 a procedimientos invasivos dental, broncoscopa, cistoscopa, colonoscopa, Qx.
Defecto valvular flujo turbulento y dao endotelial trombo fibroplaquetario nido instalacin
grmenes (en contexto de bacteremia) vegetacin embolas perifricas
Clnica
Fiebre: no siempre > 38 C. CEG(+) y sntomas de anemia
Dao valvular: la aparicin o agravamiento de un soplo es importante para el diagnstico, es rara. No

hay soplos en compromiso vlvula tricuspdea.
IC por destruccin valvular, bloqueos por abscesos anulares.
Embolas: 25% pacientes, mayora se presenta como AVE. (ms frecuentes por S. aureus).
Embolas pulmonares en usuarios drogas IV por compromiso vlvula tricuspdea.
Lesiones perifricas, fenmenos inmunolgicos: 25% pacientes petequias, hemorragia en astilla,
ndulos de Osler, lesiones de Janeway, manchas de Roth.
Compromiso renal: por embolas o por GNF inflamatoria
Examenes:
Anemia y elevacin de VHS
Hematuria, microhematuria, elevacin del nitrgeno ureico;
Hemocultivos positivos.
Ecocardiograma: vegetaciones, progreso de insuficiencia valvular.
Los hemocultivos son (+) en el 95% de los casos tomar 3 muestras de hemocultivos, separadas por
intervalos de 1 hora antes de iniciar ATB
Si hemocultivo (-) sospechar: Legionella, Bartonella, Abiotrophia, Tropheryma whippelii, Brucella,
anaerobios, HACEK
La ecografa transtorcica tiene una sensibilidad de 55-65%. La ecografa trans-esofgica tiene una
sensibilidad de 90% (confirma/descarta diagnstico)
Diagnstico:
Se sospecha con la anamnesis y el
examen fsico. Se confirma con el
hemocultivo (3 son suficientes para
aislar el germen causal) y la
ecocardiografa transesofgica (ETE
alta sensibilidad), ambos guan el
tratamiento.
Exmenes
complementarios como hemograma,
orina
completa,
creatininemia,
bsqueda de complejos inmunes
circulantes
son
tiles.
El
electrocardiograma debe registrarse al
ingreso y repetirlo en el curso de la
enfermedad, la radiografa de trax
puede evidenciar ICC. Permiten
descartar
los
diagnsticos
diferenciales que puede adoptar
como fiebre de origen desconocido,
debe descartarse fiebre reumtica,
osteomielitis,
TBC,
meningitis,
abscesos cerebrales, AVE, malaria,
pericarditis aguda, vasculitis lupus y
coagulacin intravascular diseminada.
Confirmacin: Diagnstico definitivo por confirmacin anatopatologica o criterios de Duke:
Tiene uma sensibilidad de 80%:
2 criterios mayores
1 criterio mayor + 3 criterios menores
5 criterios menores
Tratamiento: Depende del agente etiolgico. En el caso del Streptococo viridans: penicilina sdica
5 millones cada 6h e.v. por 4 semanas solo o en combinacin con gentamicina 1 mg/k cada 8h
durante las dos primeras semanas. Como alternativa se utiliza ceftriaxona 2 g/da por 4 semanas o
vancomicina 15 mg/kg IV sin exceder 1 g cada 12 horas por 4 semanas.La base de la teraputica es
que el tratamiento debe ser ltico, asociado, prolongado y controlado.
Profilaxis standard
Amoxicilina 2 gr VO 1 hora antes (procedimiento dental, oral, respiratorio, esofgico)
Ampicilina 2 gr IM/IV + Gentamicina 1,5 mg/kg IM/IV 30 minutos antes (procedimientos
genitourinarios o gastrointestinales)
REFERENCIAS:
ENDOCARDITIS INFECCIOSA, BASES DE LA MEDICINA

ENDOCARDITIS INFECCIOSA SUB AGUDA, SNTESIS DE MEDICINA
MINI MANUAL MEDICINA INTERNA PUC (2009).
HTTP://ESCUELA.MED.PUC.CL/PAGINAS/CURSOS/CUARTO/INTEGRADO4/CARDIO4/CARDIO36.HT
ML
Describe patologa coronaria aguda y fundamenta

indicaciones de terapia (reperfusin y otras).
Infarto agudo al miocardio IAM
Es la necrosis miocrdica, producto de la isquemia aguda, secundaria a la oclusin de una(s) arteria
coronaria. La principal causa es la enfermedad ateromatosa, otras causas son angina de Prinzmetal,
vasculitis, cocana y diseccin coronaria.
Clnica: Dolor opresivo retro esternal de al menos 30 minutos de duracin que puede irradiarse al
cuello y brazo izquierdo, se puede acompaar de sudoracin, nauseas, vmitos y sensacin de muerte,
Los sntomas atpicos son ms frecuentes en pacientes con diabetes, ancianos y mujeres, un pequeo
porcentaje de pacientes puede tener un infarto al miocardio en ausencia de sntomas.
Electrocardiograma: la primera alteracin son las onda T hiperagudas, luego alteraciones del
segmento ST en 2 derivadas contiguas, ondas Q patolgicas (si hay necrosis transmural) y finalmente
inversin de onda T existen infartos con o sin SDST.
Marcadores de dao:
CK y CK MB: comienzan a elevarse sobre los niveles normales aproximadamente 4 horas (Si
el paciente llega antes de eso, no estarn elevadas pudiendo confundir el diagnostico) despus
del inicio de los sntomas, alcanza un mximo a las 24 h, regresando al valor basal a los 3 das
Troponina T (cTnT) e I(cTnI): es altamente especfica de necrosis miocrdica, comienzan a
elevarse a las 4 h aproximadamente alcanzando un mximo a las 24 h pero permanecen
elevadas durante 10 a 14 das (por lo que se pueden confundir con IAM previos).
Gravedad: Hay criterios clnicos ( edad > 65, Sexo femenino casi doble mortalidad, DM, ICC con killip
IV, etc) y de ECG (IAM pared anterior, bloqueos de rama o bloqueo nodo AV)
Complicaciones:
Las arritmias ventriculares relacionadas con el infarto de miocardio se clasifican en primarias
(primeras 24- 48 horas desde el comienzo de los sntomas) y secundarias (tardas)
El shock cardiognico, al menos inicialmente, se caracteriza por unas resistencias vasculares elevadas
y es la primera causa de mortalidad intrahospitalaria del infarto agudo de miocardio. El
tratamiento de eleccin es la angioplastia primaria y la estabilizacin con soporte vital avanzado.
La rotura cardaca es la segunda causa de mortalidad intrahospitalaria en el infarto, siendo ms

frecuente en mujeres, ancianos, hipertensos y sin historia de infarto previo. La presentacin clnica es
una parada cardaca en disociacin electromecnica.
La rotura cardaca contenida por la formacin de un trombo forma el llamado pseudoaneurisma y
precisa reparacin quirrgica.
El infarto del ventrculo derecho se caracteriza por la trada clnica de hipotensin arterial, presin
venosa yugular elevada y auscultacin pulmonar normal. Se sospecha en presencia de elevacin del ST
en derivaciones V3R y V4R.
Tratamiento Farmacolgico:
Nitroglicerina INTRAVENOSA,
aspirina (500mg no cubiertas a masticar primera dosis, luego 160 -325 mg/da)
Clopidogrel (dosis inicial 300 mg VO una vez, seguido de al menos 75 mg/da)
Estatinas.
Si el paciente est en Killip I o II, puede iniciar Beta bloqueo (dosis bajas) oral salvo
contraindicacin absoluta.
El uso de IECA debe posponerse hasta que el paciente se encuentre estable e iniciarlo lo antes
posible.
Tratamiento definitivo
Si tiene IDST se debe tratar como SCA SSDST
Si presenta SDST se debe realizar reperfusin, para lo cual existen 2 opciones:
Trombolisis sistmica (TS): aplicar antes de las 6 hrs de iniciado el cuadro, con
estreptoquinasa (RAM ms frecuente es la hipotensin: se detiene la infusin, aporte de
volumen y el resto se pasa en 30 min. No administrar en alto riesgo de hemorragia).
Angioplastia (AP). Ventajas en pacientes con infartos grandes, mujeres, ancianos, diabticos,
shock cardiogenico. Cuando hay contraindicacin de TS, en cuadros de ms de 3 hrs. de
evolucin. El principal inconveniente de la angioplastia percutnea es la reestenosis. Su
aparicin es precoz (3-6 meses). Con los stent recubiertos ha disminuido su incidencia.
Nota: ACP angiocoronario plasta.

Son criterios de reperfusin:
Dentro de los 90 a 120 minutos del inicio de la trombolisis, se evalan los criterios de reperfusin:
Desaparicin o disminucin del dolor
Descenso del supradesnivel del segmento ST
Alza precoz de enzimas miocrdicas
Arritmias de reperfusin.
El signo de mayor valor pronstico para la definicin y manejo post reperfusin es el descenso del
segmento ST mayor al 50%, idealmente ms del 70%
En los IAM derecho (sospecharlo IAM de pared inferior asociado a hipotensin e ingurgitacin
yugular, se debe tomar V3R y V4R en ECG), se debe reanimar con volumen y no usar nitratos.
Terapia post reperfusin:
SCA sin SDST

ECG: infra desnivel del ST o inversin deonda T (SCA SSDST)
biomarcadores de dao miocrdico negativos (en caso contrario correspondera a IAM SSDST). Si el
paciente persiste sintomtico se debe realizar ECG y Marcadores De dao Miocrdicos seriados, esto
aumenta la sensibilidad diagnstica (Ojo con IDST en pared septal, pues puede tratarse de imagen
especular de SDST en pared posterior estricta siempre realizar ECG con derivaciones derechas y
posteriores).
Manejo:
Medidas
Generales: Hospitalizar, Reposo absoluto, O2 para sat> 90%, monitorizacin.
Antiagregante: Aspirina 500 mg no recubierto a masticar, Clopidrogrel en dosis de carga de 300 mg en
casos de alto riesgo o posterior a coronariografa del anatoma desfavorable, uso de anti GP IIB/IIIA
(abciximab en infusin continua).
Anti isqumico: Nitritos en infusin continua por va iv, Morfina 3 mg sc, B-bloqueo.
Anticoagulante: HNF o HBPM Fragmin (dalteparina)
Estatinas en dosis altas (atorvastatina 80 mg al da) para estabilizacin de placa ateroesclertica.
Seguimiento: por especialista, para evaluar revascularizacin.
REFERENCIAS:
SNDROME CORONARIO AGUDO CON SDST, BASES DE LA MEDICINA

SNDROME CORONARIO AGUDO SIN SDST, BASES DE LA MEDICINA
INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO, SNTESIS DE MEDICINA.
INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO, MINSAL (2010)
Identifica patologa coronaria crnica y define plan de tratamiento y prevencin secundaria. (no
tratado)
Reconoce insuficiencia cardiaca crnica compensada y descompensada, posibles causas y
tratamiento (no tratado)

Medicina Interna 1 DM Hta Cardio Apunte Uchile

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MEDICINA INTERNA 1: SURVIVING

Hola, antes de leer este apunte, debes tener algunas

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Identifica sndrome metablico y diagnostica prediabetes

Se considera pre-diabetes a la glicemia alterada en ayunas o a la intolerancia a la glucosa.

Identifica riesgo personal o poblacional.

La clasificacin de las Tablas chilenas se ha simplificado y contempla slo 4 categoras de riesgo

Plantea medidas de prevencin para diabetes

Diagnostica Diabetes Mellitus y es capaz de clasificarla

DIABETES MELLITUS 2, MINSAL (2010)

Propone un tratamiento para Diabetes Mellitus

DM1: HbA1c bajo 7.2%

DM2: Reducir riesgo cardiovascular

Tiazolodinedionas sensibilidad del

NOTA: no se mencionaron algunos frmacos como ACARBOSA.

DIABETES MELLITUS 1, MINSAL (2013)

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DIABETES MELLITUS 1, MINSAL (2013)

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HIPERTENSIN ARTERIAL, MINSAL (2010)

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1. Onda p de morfologa y eje normal. (Ver Onda p)

Principales anomalas electrocardiogrficas.

CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR, CTO 8VA EDICIN

Fundamenta la indicacin de las diversas tcnicas de

3. Despus de un IAM: para evaluacin pronstica, prescripcin de actividad fsica o incorporacin a

Contraindicaciones: IAM (2 das) Angina inestable, Estenosis artica, Insuficiencia cardaca

MAPA (Visto en HTA)

CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR, CTO 8VA EDICIN

Correlaciona los resultados de las tcnicas complementarias

Reconoce las taquiarritmias supraventriculares,

Mecanismo: supresin del nodo sinusal + activacin de marcapasos subsidiario (ndulo

Enfermedad del nodo sinusal

Nodo sinusal normalmente descarga a 60-100 lpm.

Las Taquicardias Supraventriculares son:

Se debe anticoagular antes y despus de la CVe en FA de mas de 48 horas.

Profilaxis: B bloqueadores, Verapamilo, diltiazem.

Taquicardias regulares de QRS ancho