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GUA DE PRCTICA CLNICA

gpc

Diagnstico y Tratamiento en la
B URSITIS DE LA E XTREMIDAD
S UPERIOR

Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSSIMSS-390390-10

Diagnstico y Tratamiento de la Bursitis de la Extremidad Superior

Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13,


Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F.
www.cenetec.salud.gob.mx
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Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, declaran
que no tienen conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su
participacin y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio
clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los
recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional del
Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades de
la Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn, para el primer nivel de atencin mdica el cuadro bsico y, en el
segundo y tercer nivel, el catlogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de frmacos y
biotecnolgicos, debern aplicarse con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente, directa o
indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos,
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logotipos.
Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento en la Bursitis de la Extremidad Superior,
Superior , Mxico;
Secretaria de Salud, 2010
Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

ISBN en trmite

Diagnstico y Tratamiento de la Bursitis de la Extremidad Superior

M70 Trastornos de los tejidos blandos relacionados con el uso, el uso


excesivo y la presin
M70.2 Bursitis del olcranon
M70.3 Otras bursitis del codo
GPC: Diagnstico y Tratamiento en la Bursitis de la Extremidad Superior
Autores y Colaboradores
Coordinadores:

Dra. Valenzuela Flores Adriana


Abigail

Mdica Pediatra

IMSS

Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de


Unidades Mdicas de Alta Especialidad.
Mxico, DF.

Autores:
Dr. Aldaco Garca Vctor Daniel

Ortopedista y Traumatlogo

IMSS

Hospital General Regional No. 1. Mrida,


Yucatn. Mxico

Dr. Monroy Centeno Jaime

Ortopedista y Traumatlogo

IMSS

Hospital General Regional No. 1. Mrida,


Yucatn. Mxico

Dra. Olivares Ramrez Mara Leticia

Ortopedista y Traumatloga

IMSS

UMAE Hospital de Traumatologa y Ortopedia


No. 21. Monterrey, Nuevo Len. Mxico

Dr. Jos Ricardo Mendoza de la Cruz

Ortopedista y Traumatlogo

IMSS

UMAE Hospital de Traumatologa y Ortopedia


No. 21. Monterrey, Nuevo Len. Mxico

Dr. Flores Aguilar Sergio

Ortopedista y Traumatlogo

IMSS

Validacin Interna:

UMAE Hospital de Traumatologa y Ortopedia


Puebla.
Puebla, Puebla

Validacin Externa:
Dr. Rafael Rodrguez Cabrera

Academia Mexicana de Ciruga

Dr. Jorge Arturo Avia Valencia

Academia Mexicana de Ciruga

Diagnstico y Tratamiento de la Bursitis de la Extremidad Superior

ndice
Autores Y Colaboradores........................................................................................................................... 3
1. Clasificacin ............................................................................................................................................. 5
2. Preguntas A Responder Por Esta Gua ................................................................................................. 6
3. Aspectos Generales ................................................................................................................................. 7
3.1 Antecedentes ..................................................................................................................................... 7
3.2 Justificacin ....................................................................................................................................... 8
3.3 Propsito ............................................................................................................................................ 8
3.4 Objetivo De Esta Gua ....................................................................................................................... 8
3.5 Definicin............................................................................................................................................ 9
4. Evidencias Y Recomendaciones.............................................................................................................10
4.1 Prevencin Secundaria ...................................................................................................................11
4.1.1 Deteccin ..................................................................................................................................11
4.1.1.1 Factores De Riesgo ..........................................................................................................11
4.1.2 Diagnstico ...............................................................................................................................12
4.1.2.1 Diagnstico Clnico .........................................................................................................12
4.1.2.2 Pruebas Diagnsticas......................................................................................................15
4.1.3 Tratamiento .............................................................................................................................16
4.1.3.1 Tratamiento Conservador.............................................................................................16
4.1.3.2 Tratamiento Antimicrobiano .........................................................................................17
4.1.3.3 Tratamiento Quirrgico ................................................................................................18
4.2 Criterios De Referencia .................................................................................................................20
4.2.1 Tcnico-Mdicos ......................................................................................................................20
4.2.1.1 Referencia Al Segundo Nivel De Atencin.................................................................20
4.3 Vigilancia Y Seguimiento ................................................................................................................20
4.4 Das De Incapacidad Donde Proceda ............................................................................................22
5. Anexos ......................................................................................................................................................23
5.1 Protocolo De Bsqueda .................................................................................................................23
5.2 Sistemas De Clasificacin De La Evidencia Y Fuerza De La Recomendacin .........................25
5.3 Clasificacin O Escalas De La Enfermedad ................................................................................27
5.4 Medicamentos ..................................................................................................................................30
5.5 Algoritmos .......................................................................................................................................33
6. Glosario ...................................................................................................................................................35
7. Bibliografa .............................................................................................................................................36
8. Agradecimientos .....................................................................................................................................39
9. Comit Acadmico...................................................................................................................................40
10. Directorio Sectorial Y Del Centro Desarrollador ......................................................................41
11. Comit Nacional De Guas De Prctica Clnica...............................................................................42

Diagnstico y Tratamiento de la Bursitis de la Extremidad Superior

1. Clasificacin
Catlogo Maestro: IMSSIMSS- 390390- 10
PROFESIONALES DE LA SALUD

Mdicos familiares, Mdicos Fisiatras, Ortopedistas y Traumatlogos, Urgencilogos

CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD
NIVEL DE ATENCIN

CIE10 M70 Trastornos de los tejidos blandos relacionados con el uso, el uso excesivo y la presin, M70.2 Bursitis del olcranon, M70.3 Otras bursitis del codo
Primer nivel de atencin, Segundo nivel de atencin, Tercer nivel de atencin.
Diagnstico
Tratamiento
Vigilancia
Seguimiento
Mdico familiar, Mdicos Fisiatras, Ortopedistas y Traumatlogos, Urgencilogos
Hombres y Mujeres 18 aos
Criterios diagnsticos
Manejo fisiatrico
Frmacos: anti-inflamatorios no esteroideos, analgsicos, corticosteroides
Disminucin del nmero de consultas
Referencia oportuna y efectiva
Satisfaccin con la atencin
Mejora de la calidad de vida
Tratamiento especfico
Uso adecuado de estudios de laboratorio y gabinete
Actualizacin mdica
Uso eficiente de los recursos
Diagnstico certero y oportuno
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 48
Guas seleccionadas: 1 del perodo 2007 actualizaciones realizadas en este perodo
Ensayos controlados aleatorizados: 3
Ensayos controlados no aleatorizados: 1
Revisin sistemtica de la literatura: 15
Estudios descriptivos: 18
Comit de expertos: 5
Reporte de casos: 5
Validacin del protocolo de bsqueda por si se realiz______________________________________
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social
Revisin externa : Academia xxxxxxxxxxxxxx
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de
Prctica Clnica
IMSS-390-10
Fecha de publicacin: 28/09/2010. Fecha de Actualizacin: Junio 2011 Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de manera
programada, a los 3 a 5 aos posteriores a la publicacin.

CATEGORA DE LA GPC
USUARIOS
POBLACIN BLANCO
INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES
CONSIDERADAS

IMPACTO ESPERADO EN SALUD

METODOLOGA

MTODO DE VALIDACIN Y
ADECUACIN
CONFLICTO DE INTERES
Registro
Actualizacin

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a travs
del portal: www.cenetec.salud.gob.mx

Diagnstico y Tratamiento de la Bursitis de la Extremidad Superior

2. Preguntas a r esponder por esta Gua

1. Cules son las recomendaciones que ayudan a prevenir el desarrollo de bursitis de la


extremidad superior?
2. Cules son los criterios clnicos para establecer el diagnstico en bursitis de la extremidad
superior?
3. Cules son los estudios radiolgicos que corroboran o definen la gravedad de la bursitis?
4. En qu consiste el tratamiento conservador en la bursitis de la extremidad superior?
5. Cul es el tratamiento quirrgico para la bursitis de la extremidad superior?
6. Cules son las complicaciones de la bursitis de la extremidad superior?
7. Cul es el seguimiento de los pacientes con bursitis sometidos a procedimientos invasivos?
8. Cules son los criterios de referencia y contrarreferencia para la bursitis de la extremidad
superior?

Diagnstico y Tratamiento de la Bursitis de la Extremidad Superior

3. Aspectos Generales
3.1 Antecedentes

La bursitis es un proceso inflamatorio que afecta la articulacin. Ocurre como consecuencia de un


traumatismo agudo, ejercicio forzado, o por procesos degenerativos mecnicos crnicos. Es ms comn
en pacientes jvenes que practican algn tipo de deporte. Se desconoce la incidencia exacta de bursitis
en atletas y no atletas, porque no se han efectuado estudios epidemiolgicos.
El dolor puede aparecer con el paciente en reposo, a cualquier hora del da y es habitual que los
pacientes estn asintomticos en algunas actividades cotidianas. La prevalencia del dolor de hombro es
idntica a la del dolor del cuello de 66%.
El pinzamiento subacromial es causa de irritacin sintomtica del manguito rotador y de la bursa
subacromial. Es el trastorno ms frecuente de las quejas de hombro y representa del 44% al 65%
(Michener LA, 2003; Koester MC, 2005).
La bursa subacromial-subdeltoidea es continua en 95% de los individuos. Su funcin fisiolgica es
proteger el manguito rotador de la friccin y permitir la libre movilidad entre el manguito rotador, el
acromion y el deltoides. La bursitis subacromial es considerada el no pinzamiento del hombro (Trojian
T, 2005).
La bursitis subacromial, es una causa comn de dolor en la cara anterior y externa del hombro con
limitacin de la movilidad, y se desarrolla en atletas los cuales realizan lanzamiento, y esta asociado a la
fase de aceleracin (Braun S, 2009). El sndrome del arco doloroso se desarrolla cuando hay una
prdida de la congruencia normal entre las paredes de la bursa subacromial, el arco coraco-acromial y la
cabeza humeral (Martinoli C, 2003). El diagnstico incluye palpacin directa de la bursa en la zona
dolorosa (Chen MJ, 2006) .
La bursitis cubital es una condicin dolorosa rara del codo, en la cual se ha visto una distensin de la
bursa bicipitoradial la cual se encuentra localizada entre la porcin distal del bceps y la tuberosidad
radial (Kannangara S, 2002).
La mayora de stas bursitis ocurren por traumatismo mecnico repetitivo de pronosupinacin (Sofka
C, 2004).
El dolor de la regin escapulotorcica puede ser de difcil diagnstico y ocasionalmente se confunde con
otras patologas dolorosas del hombro e incluso con radiculopatias cervical o torcica. La verdadera
bursitis escapulotorcica puede ser ocasionada por anormalidades biomecnicas entre la escpula y la
pared torcica como entidad aislada, debido a una lesin estructural, por ejemplo, un tumor, posterior a
un traumatismo, idioptica, o secundaria a una deformidad postquirrgica de la pared torcica
(Fujikawa A, 2004; Ross A 2009).
El diagnstico de bursitis escapulotorcica es a veces un diagnstico de exclusin, despus de un
tiempo considerable donde los sntomas persisten o son progresivos.

Diagnstico y Tratamiento de la Bursitis de la Extremidad Superior

La frecuente ocurrencia de la inflamacin de la bursa sobre el olcranon es debida a la localizacin


superficial y al traumatismo repetido que puede ser de tipo ocupacional (mineros, estudiantes). La
bursitis pueden ser spticas o no spticas, estas ltimas pueden deberse a sobreuso, traumatismo,
artropata inflamatoria, obesidad; en pacientes urmicos puede resultar de la presin prolongada sobre
el codo durante la dilisis, otras causas incluyen enfermedad reumatoidea, gota esclerosis sistmica
progresiva. El diagnstico de bursitis olecraneana es principalmente clnico (Floemer F, 2004; Dai L,
2006).
La presentacin de la bursitis subacromial, se caracteriza por dolor en la cara anterior del hombro, y
limitacin de los rangos de movilidad. Puede ocurrir sndrome del arco doloroso. Se desarrolla en atletas
los cuales realizan lanzamiento, y esta asociado a la fase de aceleracin. El diagnstico incluye
palpacin directa de la bursa en la zona dolorosa (Chen MJ, 2006).

3.2 Justificacin
Debido a lo anterior la Direccin de Prestaciones Mdicas/IMSS a travs de la Divisin de Excelencia
Clnica junto con un grupo de expertos clnicos se dieron a la tarea de elaborar un instrumento de apoyo
para el manejo de los pacientes con bursitis en el primer y segundo nivel de atencin.
Este instrumento le permitir al profesional de salud, por medio de recomendaciones, establecer
medidas de prevencin de la enfermedad, detectar y tratarla de manera oportuna, as como identificar
oportunamente, los pacientes que son candidatos a tratamiento quirrgico.

3.3 Propsito
Esta gua pone a disposicin del personal del primero, segundo y tercer nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones
sobre el diagnstico y tratamiento de bursitis de la extremidad superior.

3.4 Objetivo de esta Gua


1. Informar a las personas con riesgo a desarrollar bursitis sobre las medidas de prevencin.
2. Establecer los criterios clnicos que ayudarn para el diagnstico de bursitis.
3. Determinar los tipos de tratamiento ms adecuados que se utilizan para los pacientes con
bursitis.
4. Definir los tiempos de recuperacin que requieren los pacientes con bursitis de acuerdo a la
localizacin y a la gravedad de la lesin.
5. roporcionar informacin sobre los ejercicios fsicos que pueden favorecer la recuperacin
funcional de la articulacin afectada.

Diagnstico y Tratamiento de la Bursitis de la Extremidad Superior

3.5 Definicin
La bursitis es una condicin clnica en la cual la bursa est inflamada. Puede estar afectado el hombro y
el codo. Las bursas son sacos cerrados que contienen lquido sinovial que actan amortiguando y
reduciendo la friccin entre los huesos y los tejidos musculares adyacentes (bursas profundas) o entre
los huesos y la piel suprayacente (bursas superficiales).
La bursitis se origina con mayor frecuencia por traumatismo, en especial movimientos prolongados o
repetitivos, y por compresin prolongada. Otras causas de bursitis comprenden infeccin (que por lo
general se encuentra en bolsas cerca a la superficie de la piel) y depsitos de cristales (debidos a gota,
artritis reumatoide o esclerosis sistmica progresiva).

Diagnstico y Tratamiento de la Bursitis de la Extremidad Superior

4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas
de forma numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de
publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo
siguiente:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud

2++
(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes
la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente
el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
Ia
complicaciones en 30% y el uso general de
[E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza
Matheson, 2007
confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en
el Anexo 6.2.

10

Diagnstico y Tratamiento de la Bursitis de la Extremidad Superior

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

Evidencia

Recomendacin

/R

Punto de buena prctica

4.1 Prevencin Secundaria


4.1.
4.1.1
1.1 Deteccin
4.1.1.1 Factores de Riesgo
Riesgo

Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
El levantamiento de objetos pesados o movimientos
repetitivos y prolongados sobre el nivel del hombro
III
causan alteraciones en una o ms de las estructuras del
[Shekelle]
hombro, como ocurre en los deportistas que realizan Braun S, 2009
movimientos de lanzamientos. (Anexo 6.3, figura 1 y 2)

La bursitis subacromial es una causa comn de dolor en


el hombro en los deportistas de lanzamiento.

I
[Shekelle]
Rijn RM, 2010

IV
La bursitis escapulo-torcica verdadera es causada por
[Shekelle]
una anormalidad biomecnica entre la escpula y la pared Fujikawa A, 2004
torcica secundaria a una lesin postraumtica.
IV
[Shekelle]
Ross A, 2009
Aunque la bursitis tiene buena respuesta al tratamiento,
C
puede avanzar a la cronicidad y preceder a otras
[Shekelle]
patologas degenerativas del hombro. Es recomendable
enfatizar al paciente modificar las actividades deportivas, Braun S, 2009
A
laborales o cotidianas que requieran la elevacin del
[Shekelle]
brazo por arriba del hombro y la carga de objetos
Rijn RM, 2010
pesados. (Anexo 6.3, Figuras 3 y 4).

11

Diagnstico y Tratamiento de la Bursitis de la Extremidad Superior

En ocasiones, la bursitis de olcranon se pueden observar


III
en pacientes con enfermedades reumticas y gota, as
[E: Shekelle]
como en aquellos pacientes urmicos sometidos a
Dai L, 2006
hemodilisis, que resulta de la presin prolongada en
Floemer F, 2004
codo.

C
Se recomienda al mdico enfatizar al paciente con
[E: Shekelle]
enfermedades reumticas y gota que debe llevar un buen
Dai L, 2006
control de sus enfermedades.

Se recomienda evitar la compresin prolongada del codo,


C
en superficies duras, especialmente en pacientes con
[Shekelle]
Floemer F, 2004
tratamiento de hemodialisis

III
En la bursitis de olcranon infecciosa son factores de
[Shekelle]
riesgo el abuso en el consumo de alcohol, esteroides, Garrigues G, 2009
diabetes mellitus e insuficiencia renal.
Cea-Pereiro JC, 2001

Se recomienda sospechar la presencia de bursitis de


C
[Shekelle]
origen infeccioso en pacientes con diabetes mellitus,
insuficiencia renal o inmunosupresin, as como en Garrigues G, 2009
aquellas personas con abuso en el consumo de alcohol, Cea-Pereiro JC 2001
que sufran de una lesin traumtica.
4.1.2 Diagnstico
4.1.2.1
4.1.2 .1 Diagnstico Clnico
Clnico

Evidencia / Recomendacin

E
E

Nivel / Grado

III
Conforme a la historia clnica y al antecedente de
[E: Shekelle]
traumatismo se puede sospechar bursitis de la Degreef I, 2006
extremidad superior.
III
El sntoma principal de la bursitis de la extremidad
[E:
Shekelle]
superior es la presencia de dolor a la movilizacin activa
Krief O, 2006
y pasiva, as como durante el sueo.

12

Diagnstico y Tratamiento de la Bursitis de la Extremidad Superior

III
En las bursitis escapulotorcica y subacromial, el dolor
[E:
[E: Shekelle]
predomina durante el sueo.
Chang WH, 2009

C
Se recomienda realizar una anamnesis dirigida; para
[E: Shekelle]
identificar datos clnicos de bursitis de la extremidad Degreef I, 2006
superior.

Se recomienda sospechar bursitis en los pacientes con


C
actividades de repeticin, cuando presenten dolor
[E:
Shekelle]
localizado (bursa subacromial, bursa escapulovertebral,
bursa bicipitoradial y bursa olecraneana) en la Krief O, 2006
Chang WH, 2009
extremidad superior.

Los pacientes con bursitis pueden presentar


III
tumefaccin, aumento de la temperatura local, as como
[E: Shekelle]
lesiones en la piel con prdida de la continuidad debido Degreef I, 2006
a la presencia de cuerpos extraos.

Dependiendo de la cantidad de lquido acumulado en el


IV
interior de la bursa, los tejidos de la regin pueden estar
[E: Shekelle]
a tensin, e incluso puede haber crepitacin.
Cardone DA, 2002

E
E

C
Durante la exploracin fsica se recomienda identificar
[E: Shekelle]
lesiones en la integridad de la piel y la presencia de
Degreef I, 2006
cuerpos extraos, as como buscar intencionadamente
D
acumulacin de lquido en la bursa afectada.
[E: Shekelle]
Cardone DA, 2002
Las bursitis escapulotorcicas particularmente pueden
ser causadas por condiciones biomecnicas anormales
IV
entre la escapula y la caja torcica como una entidad
[E: Shekelle]
aislada, o aunada a una lesin estructural de tipo
Saboeiro G, 2007
tumoral, postraumtica, idioptica o secundaria a una
deformidad postquirrgica de la pared torcica
En el 90% de los casos de bursitis escapulotoracica el
IV
sntoma principal es el dolor en la regin
[E: Shekelle]
escapulotoracica durante el reposo con la sensacin de
Saboeiro G, 2007
roce seo.

13

Diagnstico y Tratamiento de la Bursitis de la Extremidad Superior

R
E
R

El paciente que refiera dolor a nivel de la articulacin


D
escapulotoracica en reposo o sensacin de roce seo
[E: Shekelle]
se deber sospechar bursitis escapulotorcica.
Saboeiro G, 2007
La bursitis bicipitoradial se caracteriza por
III
sintomatologa dolorosa a nivel de la fosa antecubital.
[E: Shekelle]
Se considera una entidad nosolgica de presentacin
Sofka C, 2004
poco frecuente.
En los pacientes que presentan dolor en la regin de la
fosa antecubital se recomienda investigar bursitis
bicipitoradial.

III
La bursitis olecraneana es la que con mayor frecuencia
[E: Shekelle]
se presenta en las personas que realizan movimientos
Wasserman A, 2009
de repeticin. Se caracteriza por aumento de volumen a
IV
nivel del olcranon, aumento de la temperatura local y
[E: Shekelle]
puede haber dolor a la extensin, posterior al
Louis l, 2008
traumatismo directo del codo.
Se recomienda sospechar bursitis olecraneana, con los
siguientes datos:

C
[E: Shekelle]
Sofka C, 2004

Traumatismo de codo
Aumento de volumen en la regin del codo
Aumento de la temperatura local
Dolor a la flexoextension del codo.
Los diagnsticos diferenciales de la bursitis de la
extremidad superior son:
A nivel del hombro:
Hombro congelado,
Lesin del manguito de los rotadores,
Tendinitis subdeltoidea,
Sndrome de pinzamiento subacromial,
Tendinitis del bicipital para el hombro.
A nivel del codo:
Bursitis gotosa, tofo gotoso
Sinovitis reumtica.

14

C
[E: Shekelle]
Wasserman A, 2009
D
[E: Shekelle]
Louis L, 2008

Ib
[E: Shekelle]
Cloke D, 2008
III
[E: Shekelle]
The J, 2003

Diagnstico y Tratamiento de la Bursitis de la Extremidad Superior

/R
R

Es importante investigar detalladamente los


A
antecedentes y el tiempo de evolucin de la
[E: Shekelle]
sintomatologa, as como las comorbilidades para
Cloke D, 2008
identificar otras posibles causas, similares a la bursitis.

Cuando las maniobras clnicas para identificar lesin del


mango rotador son negativas se sugiere investigar Punto de Buena Prctica
bursitis del hombro.

4 .1.2.2
.1.2 .2 Pruebas Diagnsticas
Diagnsticas

Evidencia / Recomendacin

E
R
E
R

Nivel / Grado

El estudio radiogrfico del hombro y del codo tiene una


baja sensibilidad y especificidad para detectar lesiones
III
de las partes blandas (con excepciones de las
[E: Shekelle]
calcificaciones). Sin embargo, la especificidad es alta Botella E, 2009
hasta un 80%, para evidenciar fracturas.
Se solicitaran estudios radiogrficos para descartar
C
lesiones asociadas como fracturas, en pacientes con
[E: Shekelle]
dolor en hombro y codo.
Botella E, 2009
El ultrasonido del hombro tiene una sensibilidad y
III
especificidad del 80 al 100% para el diagnstico de
[E: Shekelle]
bursitis subacromial, bursitis escapulotorcica y bursitis
Tsai YH, 2007
olecraneana.
C
Se recomienda realizar ultrasonografa de hombro para
establecer el diagnstico especfico de bursitis de la
[E: Shekelle]
extremidad superior.
Tsai YH, 2007
En las bursitis de hombro, el ultrasonido ofrece mayores
ventajas de diagnstico-teraputicas con respecto a la
IV
resonancia magntica nuclear (RMN): establece el
[E: Shekelle]
diagnstico especfico y permite que la aspiracin del Saboeiro G, 2007
lquido acumulado en la bursa se realice de forma guiada
y oportuna.

15

Diagnstico y Tratamiento de la Bursitis de la Extremidad Superior

R
E
R

Se recomienda la realizacin de ultrasonografa como el


D
estudio de primera eleccin para confirmar el
diagnstico de bursitis de la extremidad superior y,
[E: Shekelle]
dependiendo de los hallazgos encontrados se valore si Saboeiro G, 2007
se requiere de RMN.
En los casos en los que se sospeche bursitis sptica, se
III
requiere de aspiracin-drenaje del contenido de la bursa
[E: Shekelle]
para estudios bacteriolgicos.
Floemer F, 2004.
Se recomienda la aspiracin-drenaje por puncin de la
C
bursa afectada en aquellos casos en los que se sospeche
[E: Shekelle]
una bursitis sptica con la finalidad de establecer el
Floemer F, 2004.
diagnstico de certeza y la toma de cultivos.

4.1.3 Tratamiento
4 .1.3.1 Tratamiento Conservador

Evidencia / Recomendacin

E
R

Nivel / Grado

El tratamiento conservador para las bursitis de la


extremidad superior constituye: proteccin, reposo,
III
hielo, compresin, elevacin, medicamentos y
[Shekelle]
modalidades de terapia fsica (PRICEMM [Protection, Chen MJ, 2006
Repose, Ice, Compression, Elevation, Medication, Frostick S, 1999
Modalities]).
El tratamiento inicial para la bursitis subacromial es el
mtodo de PRICEMM, que incluye un programa de
III
ejercicios encaminados a disminuir la sintomatologa
[Shekelle]
dolorosa del arco de movimiento y evitar la prdida del Trojian T, 2005
mismo.
C
[Shekelle]
Se recomienda como tratamiento inicial en la bursitis de Chen MJ, 2006
Trojian T, 2005
la extremidad superior el mtodo de PRICEMM.
Frostick S, 1999
A
Para el control del dolor en la bursitis, se recomienda
[Shekelle]
usar la combinacin de paracetamol (500 mg. cada 6 a Woo W, 2005
8 horas) y diclofenaco (100 mg cada 12 horas) por va
C
oral, durante los tres das posteriores al inicio del dolor.
[Shekelle]
Guevara LU, 2007
16

Diagnstico y Tratamiento de la Bursitis de la Extremidad Superior

/R
R
E

R
/R
R

Se sugiere como terapia de mantenimiento administrar


diclofenaco 100 mg cada 12 horas por, y metamizol Punto de Buena Prctica
500 mg va oral cada 8 horas, ambos durante los
siguientes 4 das.
Se ha demostrado que la infiltracin con
Ib
metilprednisolona (40 mg) y lidocana al 1% (1 ml)
[E. Shekelle]
disminuye la intensidad del dolor, as como el proceso Henkus HE, 2006
inflamatorio en pacientes con bursitis.
IV
[E. Shekelle]
Tallia F, 2003
Cuando no se observa una respuesta favorable al uso de
A
antiinflamatorios no estorideos en pacientes con
[E. Shekelle]
bursitis no infecciosa se recomienda metilprednisolona Henkus HE, 2006
(40 mg) y lidocana al 1% (1ml) en la regin de la
D
bursa.
[E. Shekelle]
Tallia F, 2003
Se sugiere el uso de calor local posterior a las 48 horas
en los pacientes con bursitis de la extremidad superior Punto de Buena Prctica
sin datos de bursitis infecciosa.

4 .1.3.2
.1.3 .2 Tratamiento antimicrobiano

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Existen condiciones que pueden predisponer


infecciones en la bursa como son: antecedente de
IV
diabetes mellitus o lesiones traumticas con prdida de
[E. Shekelle]
continuidad en la piel, siendo comn en la bursa del Siva C, 2003
olcranon.

Las bursas de la extremidad superior con mayor riesgo


de desarrollar infeccin, son:

A. Por su localizacin superficial o cercana a la piel:


Bursa del olcranon
B. Despus de una infiltracin:
Bursa subacromial
Bursa subdeltoidea

17

IV
[E. Shekelle]
Drezner J, 2004
Siva C, 2003

Diagnstico y Tratamiento de la Bursitis de la Extremidad Superior

Los pacientes con bursitis sptica presentan: eritema, el


cual se extiende ms de 3 cm. del permetro de la
IV
bursa, dolor intenso a la palpacin y aumento de la
[E. Shekelle]
temperatura local, con limitacin funcional grave.
Drezner J, 2004
Algunos casos incluso presentan ataque al estado Siva C, 2003
general.
Investigar intencionadamente, datos clnicos de
infeccin en aquellos pacientes con diabetes mellitus o
D
en los que tuvieron lesiones traumticas con heridas
[E. Shekelle]
abiertas cercanas a los sitios anatmicos de las bursas, Siva C, 2003
en la extremidad superior.
En los pacientes con lesiones cutneas en los sitios
anatmicos de cualquier bursa de la extremidad
superior, se recomienda:
Investigar antecedente de infiltraciones de la bursa
D
[E. Shekelle]
relacionada a la lesin.
Identificar los datos de sospecha de bursitis Drezner J, 2004
infecciosa (eritema que rebase los mrgenes de la Siva C, 2003
bursa 3 cm. en su permetro, dolor importante a la
palpacin y aumento importante de la temperatura
local, limitacin funcional grave).
III
Dado que el principal agente causal en las bursitis
[E. Shekelle]
infecciosas es el Staphylococcus aureus, se ha utilizado
Wasserman A, 2009
para erradicacin de la infeccin como antibitico de
Szumowski J, 2007
primera lnea, dicloxacilina y de segunda eleccin,
Moran G, 2006
trimetoprim con sulfametoxazol
Se recomienda en los casos de bursitis infecciosa iniciar
C
el tratamiento con dicloxacilina por va oral a dosis de
[E. Shekelle]
500 mg cada 6 horas, o bien, trimetoprim con
Wasserman
A, 2009
sulfametoxazol (160/800 mg), va oral cada 12 horas,
Szumowski
J,
2007
por diez das para ambas alternativas; dependiendo de la
Moran
G,
2006
respuesta clnica y de los resultados de los cultivos se
modificar el esquema del tratamiento.

4.1.3.3 Tratamiento Qui


Qui rrgico

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Los pacientes de pinzamiento subacromial con bursitis,


IIa
sometidos a bursectomia y acromioplasta han
[E. Shekelle]
demostrado buenos resultados clnicos, en pacientes
Radulescu R, 2008
con fracaso al tratamiento conservador.

18

Diagnstico y Tratamiento de la Bursitis de la Extremidad Superior

Se recomienda en aquellos pacientes con fracaso del


tratamiento conservador con sndrome de pinzamiento
B
subacromial acompaado de bursitis, efectuar
[E. Shekelle]
acromioplastia y bursectoma.
Radulescu R, 2008

El tratamiento de la bursitis escapulotoracica es


III
inicialmente, conservador; el manejo quirrgico se
[E. Shekelle]
realiza en los pacientes con bursitis crnica, siendo el Ross A, 2009
procedimiento quirrgico de eleccin la reseccin Lazar M, 2009
artroscpica para resecar las adeherencias fibrosas o Hodler J, 2003
para efectuar la bursectomia

La reseccin por artroscopia de la bursa olecraneana en


los pacientes con fracaso del manejo conservador es un
III
mtodo innovador, con buenos resultados clnicos,
[E. Shekelle]
presentando mejora en el 86% de los pacientes Savoie F, 2007
sometidos a dicho procedimiento.

C
En los pacientes con bursitis escapulotorcica crnica el
[E. Shekelle]
procedimiento quirrgico de eleccin es la liberacin Ross A, 2009
artroscpica de las adherencias fibrosas o bursectoma. Lazar M, 2009
Hodler J, 2003

I
[E. Shekelle]
Robb G, 2009
III
[E. Shekelle]
Savoie F, 2007
Degreef I, 2006

La mayora de los casos de bursitis olecraneana sin


infeccin responden con el tratamiento conservador.

Se recomienda no considerar como tratamiento de


C
primera eleccin la artroscopia en los pacientes con
[E. Shekelle]
bursitis del olcranon. La reseccin de la bursa del
Savoie F, 2007
olcranon se utilizar en aquellos pacientes con fracaso
Degreff I, 2006
al tratamiento conservador.

19

Diagnstico y Tratamiento de la Bursitis de la Extremidad Superior

4.2
4.2 Criterios
Criterios de Referencia
4.2
4.2.1 TcnicoTcnico - Mdicos
4.2
4.2 .1.1 Referencia al Segundo nivel de Atencin
Atencin

R
R
E
R

/R
R

Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Los pacientes que no mejoran con las recomendaciones
al manejo farmacolgico y los medios fsicos en un
A
periodo de 3 a 4 semanas, debern ser canalizados al
[E. Shekelle]
servicio de ortopedia de segundo o tercer nivel de Robb G, 2009
atencin.
El mdico Ortopedista definir que bursopatas de la
extremidad superior requieren aspiracin e infiltracin
de esteroide segn sea el caso.

C
[E. Shekelle]
Shekelle ]
Gruson K, 2008

En los casos que requirieron infiltracin o aspiracin se


III
administr manejo con AINES y se canalizaron a manejo
[E. Shekelle]
Shekelle ]
fisitrico.
Chung-Ming Y, 2006
El mdico ortopedista posterior a la infiltracin o
C
aspiracin definir el manejo mdico y el envo a
[E. Shekelle]
Shekelle ]
fisiatra.
Chung-Ming Y, 2006
Al mejorar la sintomatologa dolorosa y disminuir el
proceso inflamatorio de la bursa de la extremidad
superior posterior al manejo mdico y fisitrico, as
Punto de Buena Prctica
como posterior a la infiltracin de esteroide o aspiracin
debern ser canalizados al primer nivel de atencin o
alta definitiva.

4.3
4.3 Vigilancia y Seguimiento
Seguimiento
Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado
III
[E. Shekelle]
Ucuncu F, 2009

Para evaluar la intensidad del dolor se utiliza la escala


visual anloga (EVA).

Durante la vigilancia de los pacientes con bursitis, se


recomienda:
C
Examinar la intensidad del dolor por medio de la
[E. Shekelle]
escala visual anloga [ver anexo 6.3, cuadro 1]
Ucuncu F, 2009
Evaluar la temperatura local

20

Diagnstico y Tratamiento de la Bursitis de la Extremidad Superior

III
En los casos de bursitis donde no se sospeche bursitis
[E. Shekelle]
sptica, se revisan a los pacientes a los 5-7 das de Gruson K, 2008
iniciado el tratamiento para valorar la mejora.
Stell IM,1999

/R
R

Se sugiere evaluar al paciente a los 7 das de iniciado el


tratamiento como parte del seguimiento.
Punto de Buena Prctica

/R
R
E
R
E
/R
R

Los casos que por evolucin no presenten mejora en un


periodo de 3 a 4 semanas, o se sospeche bursitis sptica
de codo, se debern canalizar al servicio de
traumatologa y ortopedia para complementacin
diagnostica y auxiliares de diagnstico indicados.
Evaluar en los pacientes con bursitis sptica de
olcranon la respuesta clnica, al tercer da de iniciado el
tratamiento.
En aquellos casos donde no se evidencia mejora y
existe mayor eritema y aumento de volumen el
ortopedista considerar el procedimiento quirrgico.

Punto de Buena Prctica

III
[E. Shekelle]
Wasserman A, 2009
Stell IM,1999

C
El mdico ortopedista evaluar al paciente con bursitis
[E. Shekelle]
sptica de olecranon al 3er da para establecer la Wasserman A, 2009
conducta teraputica a seguir (quirrgica vs mdica).
Stell IM,1999
III
Los casos de bursitis no sptica presentan en promedio
[E. Shekelle]
mejora completa a las 6-7 semanas en un 97% de los Chang WH, 2009
casos.
Chen MJ, 2006
Stell IM,1999
Se sugiere vigilancia a los 7, 14, 28, y 45 das de
evolucin para valorar la mejora.

Punto de Buena Prctica

III
Los pacientes con bursitis sptica de olcranon que
[E. Shekelle]
requirieron manejo quirrgico, son enviados a medicina
Degreef I, 2006
fsica y de rehabilitacin a los 14-21 das de
Stell IM,1999
postoperados.

III
Presentaron mejora los casos con bursitis sptica de
[E. Shekelle]
olcranon manejados con antibitico o mediante
Degreef I, 2006
reseccin quirrgica de la bursa en un 90% de los casos
Stell IM,1999
a las 6 semanas.

21

Diagnstico y Tratamiento de la Bursitis de la Extremidad Superior

C
El paciente postoperado de bursitis sptica de codo
[E. Shekelle]
deber ser canalizado a fisiatra a los 14 a 21 das de Degreef I, 2006
postoperado
Stell IM,1999

/R
R

Se sugiere evaluar al paciente a los 7 das de iniciado el


Punto de Buena Prctica
tratamiento como parte del seguimiento

/R
R

Se deber valorar a los pacientes con bursitis sptica de


olcranon con antibioticoterapia o manejo quirrgico a Punto de Buena Prctica
los 7, 14, 28 y 45 das.

/R
R

Se sugiere evaluar al paciente a los 7 das de iniciado el


Punto de Buena Prctica
tratamiento como parte del seguimiento.

4.4
4.4 Das de Incapacidad
Incapacidad Donde Proceda
Evidencia / Recomendacin

E
E
R

Nivel / Grado

La duracin de la incapacidad se establece por el sitio de


la lesin, el mecanismo, la actividad y la respuesta al
IV
tratamiento, as como el conocimiento de la gravedad y
[E. Shekelle]
del proceso del tratamiento de la lesin, por parte del MDAI, 2006
paciente.
IV
Es esencial que el paciente perciba que puede requerir
[E. Shekelle]
restriccin del movimiento repetitivo que le caus la MDAI, 2006
bursitis.

Conforme al tipo de trabajo, el tiempo de reposo vara


de 1 a 14 das.

IV
[E. Shekelle]
MDAI, 2006

Se recomienda considerar el tipo de trabajo que realiza


D
el paciente y el sitio de la bursitis para expedir la
[E.
Shekelle]
incapacidad laboral, cuyo tiempo se considera que no
MDAI, 2006
debe exceder mas de 14 das.

22

Diagnstico y Tratamiento de la Bursitis de la Extremidad Superior

5. Anexos
5.1 Protocolo de Bsqueda
Diagnstico y Tratamiento de Bursitis en la Extremidad Superior. La bsqueda se realiz en los sitios
especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la biblioteca Cochrane y PubMed.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Publicados durante los ltimos 10 aos.
Documentos enfocados a epidemiologa, diagnstico, tratamiento, complicaciones o rehabilitacin
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.
Estrategia de bsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica, ensayos clnicos, meta-anlisis, ensayos
controlados aleatorizados y revisiones relacionadas con el tema:
Diagnstico y Tratamiento de Bursistis en PubMed.
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 10 aos, en idioma
ingls o espaol, del tipo de documento de ensayos clnicos, meta-anlisis, guas de prctica clnica,
ensayos controlados aleatorizados y revisiones, se utilizaron trminos validados del MeSH. Se utiliz el
trmino MeSH: Bursitis. En esta estrategia de bsqueda tambin se incluyeron los subencabezamientos
(subheadings): blood, complications, diagnosis, drug therapy, epidemiology, etiology, radiography,
rehabilitation, surgery therapy y se limit a la poblacin de adultos mayores de 19 aos de edad. Esta
etapa de la estrategia de bsqueda dio 86 resultados, de los cuales se utilizaron 48 por considerarlos
pertinentes y de utilidad en la elaboracin de la gua.
Protocolo de bsqueda de GPC.
Resultado Obtenido
("Bursitis/blood"[Mesh] OR "Bursitis/complications"[Mesh] OR "Bursitis/diagnosis"[Mesh] OR
"Bursitis/drug therapy"[Mesh] OR "Bursitis/epidemiology"[Mesh] OR "Bursitis/etiology"[Mesh] OR
"Bursitis/radiography"[Mesh] OR "Bursitis/rehabilitation"[Mesh] OR "Bursitis/surgery"[Mesh] OR
"Bursitis/therapy"[Mesh]) AND (Humans[Mesh] AND (Clinical Trial[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp]
OR Practice Guideline[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Review[ptyp]) AND
(English[lang] OR Spanish[lang]) AND adult[MeSH] AND "last 10 years"[PDat])
1. Bursitis [Mesh]
2. Blood [Subheading]
3. Complications [Subheading]
4. Diagnosis [Subheading]
5. Drug therapy [Subheading]
6. Epidemiology [Subheading]
7. Etiology [Subheading]
8. Radiography [Subheading]
9. Rehabilitation [Subheading]
23

Diagnstico y Tratamiento de la Bursitis de la Extremidad Superior

10. Surgery [Subheading]


11. Therapy [Subheading]
12. Ultrasonography [Subheading]
13. #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12
14. #1 AND #13
15. 2000 [PDat]: 2010 [PDat]
16. #14 AND #15
17. Humans [MeSH]
18. #16 AND #17
19. English [lang]
20. Spanish [lang]
21. #19 OR #20
22. #18 AND #21
23. Clinical Trial [ptyp]
24. Meta-Analysis [ptyp]
25. Practice Guideline [ptyp]
26. Randomized Controlled Trial [ptyp]
27. Review [ptyp]
28. #23 OR # 24 OR #25 OR #26 OR #27
29. #22 AND #28
30. Adult[MeSH]
31. #29 AND #30
32. #1 AND (#2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12)
AND #15 AND #17 AND (#19 OR #29) AND (#23 OR #24 OR #25 OR #26 OR #27)
Segunda etapa
Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed se procedi a buscarlas en
sitios Web especializados.
En esta etapa se realiz la bsqueda en 17 sitios de Internet y no se encontraron guas sobre Bursitis
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Sitio
NGC
TripDatabase
NICE
Singapure Moh Guidelines
AHRQ
SIGN
NZ GG
NHS
Fisterra
Medscape. Primary Care Practice
Guidelines
ICSI
Royal College of Physicians
Alberta Medical Association Guidelines
Fisterra
American College of Physicians. ACP.
Clinical Practice Guidelines
Gobierno de Chile. Ministerio de Salud
GIN. Guidelines International Network
Totales

24

Obtenidos
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Utilizados
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

Diagnstico y Tratamiento de la Bursitis de la Extremidad Superior

Tercera etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema
de Bursitis. Se obtuvieron 18 RS, ninguna de las cuales tuvieron informacin relevante para la
elaboracin de la gua

5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza ddee la


Recomendacin
Criterios para gradar la evidencia
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes
individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de
la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero L ,1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de
una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de
las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado
procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas
de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se presentan las escalas de evidencia utilizadas en esta gua para la gradacin, adopcin
y adaptacin de las recomendaciones.
Cuadro 1. Escala de
de Evidencia y Recomendacin
R ecomendacin [E. Shekelle]
Categoras de la evidencia
Ia. Evidencia para meta anlisis de estudios clnicos
aleatorizados
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado
aleatorizado
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin
aleatorizacin
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal
como estudios comparativos, estudios de correlacin, casos
y controles y revisiones clnicas

Fuerza de la recomendacin
A. Directamente basada en evidencia categora I.

B. Directamente basada en evidencia categora II


recomendaciones extrapoladas de evidencia I.
C. Directamente basada en evidencia categora III o en
recomendaciones extrapoladas de evidencia categoras I II.

D. Directamente basada en evidencia categora IV o de


recomendaciones extrapoladas, de evidencias categora II
III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-659.
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes, opiniones o
experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas

25

Diagnstico y Tratamiento de la Bursitis de la Extremidad Superior

Cuadro 2. Clasificacin del nivel y fuerza de la evidencia [Guevara U]


Niveles de evidencia de
acuerdo con el tipo
tip o de
artculos teraputicos

Conversin de la
evidencia a
recomendaciones

Calidad de la evidencia

Fuerza de la evidencia y
magnitud del beneficio

Nivel I
Evidencia obtenida por medio
de una revisin sistemtica de
los ensayos clnicos controlados
relevantes (con meta-anlisis)
cuando sea posible

Nivel A
Requiere al menos
un estudio de
nivel I o dos
estudios de nivel
II bien diseados

Nivel II
Evidencia obtenida de 1 o mas
ensayos clnicos controlados
aleatorios que tengan un buen
diseo metodolgico

Nivel B
Requiere al menos
un estudio de
nivel II o tras
estudios de nivel
III con buen
diseo
metodolgico

BUENA
La evidencia incluye los
resultados consistentes de
estudios bien diseados y
dirigidos en poblaciones
representativas que
directamente evalan los
efectos en los resultados en
la salud
SUFICIENTE
La evidencia es suficiente
para determinar los efectos
en los resultados en la salud,
pero la fuerza de la
evidencia est limitada por:
1. El nmero, calidad, o
consistencia de los estudios
individuales. 2. La aplicacin
general en la practica clnica
rutinaria. 3. La naturaleza
indirecta de la evidencia en
los resultados de la salud

Clase A
Se sugiere importantemente
proporcionar el tratamiento a
pacientes elegibles. Existe
evidencia de buena calidad,
referente a que el beneficio
es sustancialmente mayor
que los posibles efectos
adversos.
Clase B
Se sugiera proporcionar el
tratamiento a pacientes
elegibles. La calidad de la
evidencia encontrada es
suficiente referente a que ele
beneficio es mayor que los
posibles efectos adversos.

Nivel III
Evidencia obtenida de ensayos
clnicos no aleatorios con un
buen diseo metodolgico, o
estudio de Cohorte con buen
diseo metodolgico, o estudios
analticos de casos y controles,
preferentemente multicntricos
o desarrollados en diferentes
tiempos

Nivel C
Requiere al menos
2 estudios
consistentes nivel
III

POBRE
La evidencia es suficiente
para evaluar los efectos en
los resultados en la salud,
debido a nmero limitado o
poder de estudios, fallas
importantes en su diseo o
conducta, huecos en la
cadena de evidencia, o falta
de informacin sobre los
resultados de salud
importantes

Clase C.
No existe recomendacin en
contra de la administracin
del tratamiento, debido a que
pese a que existe evidencia
suficiente sobre la eficiencia
de este, el beneficio y los
efectos adversos se
encuentran en balance, por lo
que no puede recomendarse
en la prctica clnica rutinaria.

Nivel IV
La opinin de expertos en la
materia que tengan impacto de
opinin y que emitan un juicio
basado en su experiencia clnica,
estudios descriptivos, o bien
reportes generados por
consensos de expertos en la
materia

Clase D.
La recomendacin es en
contra del tratamiento, ya
que la evidencia es suficiente
referente a que los posibles
efectos adversos sobrepasan
al beneficio.

Clase I.
La evidencia al momento es
pobre o insuficiente para
realizar una recomendacin a
favor o en contra de algn
tratamiento
Fuente Guevara U, Covarrubias A, Rodrguez R, Carrasco A, Ayn H, Aragn G, Parmetros de prctica para el manejo del
dolor en Mxico, Ciruga y cirujanos, septiembre-octubre, ao vol. 75. Nm. 005. Academia mexicana de ciruga, Distrito
Federal, Mxico. pp 388-407.

26

Diagnstico y Tratamiento de la Bursitis de la Extremidad Superior

5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad


Cuadro 1. Clasificacin del dolor segn su intensidad para eleccin de grupos de medicamentos Escala
visual anloga EVA

Dolor leve (EVA 1 a 4)


Puede ser tratado satisfactoriamente con analgsicos no opioides del tipo de antiinflamatorios no esteroides.

Dolor moderado (EVA 5 a 7)


Puede ser tratado con analgsicos opioides con efecto de techo (tramadol, nalbufina, buprenorfina), pueden
utilizarse la combinacin con AINEs y de ser necesario medicamentos concomitantes de frmacos adyuvantes.
Dolor Severo (EVA 8 a 10)
El dolor intenso puede ser tratado con opioides potentes (morfina, citrato de fentanilo), ya sea en infusin
continua con tcnicas de analgesia controlada por el paciente o tcnicas de anestesia regional. De misma manera
pueden combinarse con AINEs y frmacos adyuvantes.

La Escala
Escala Visual Anloga (EVA) permite medir la intensidad del dolor que describe el paciente con
la mxima reproducibilidad entre los observadores. Consiste en una lnea horizontal de 10
centmetros, en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un sntoma. En el
izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad. Se pide al
paciente que marque en la lnea el punto que indique la intensidad y se mide con una regla
milimetrada. La intensidad se expresa en centmetros o milmetros.
Sin dolor

Mximo dolor
Gradacin de 0 a 10

27

Diagnstico y Tratamiento de la Bursitis de la Extremidad Superior

Figuras

extremidad
dad superior
Figura 1. Forma incorrecta de cargar peso en la extremi

Figura 2.
2. Cantidad de peso incorrecta por sobrecarga
sobre carga en la extremidad superior

28

Diagnstico y Tratamiento de la Bursitis de la Extremidad Superior

Figura 3. Forma correcta de cargar peso en la extremidad superior

Figura 4. Cantidad de peso correcta por sobrecarga


sobre carga en la extremidad superior
Fotografas: Archivo personal del grupo que elabor la presente GPC

29

Diagnstico y Tratamiento de la Bursitis de la Extremidad Superior

5.4 Medicamentos

Principio
Activo

Clave

3417

1926

0261

Diclofenaco

Dicloxacilina

Lidocaina

Dosis recomendada

Tiempo
(perodo de
uso)

Presentacin

100 mg va oral cada


12

CPSULA O
GRAGEA DE
LIBERACIN
PROLONGADA
Cada gragea
contiene:
Diclofenaco sdico
100 mg
Envase con 20
cpsulas o grageas.

500 mg va oral cada


6 horas

CPSULA O
COMPRIMIDO
Cada cpsula o
comprimido
contiene:
Dicloxacilina sdica
500 mg
Envase con 20
cpsulas o
comprimidos.

1ml intra-articular

SOLUCIN
INYECTABLE AL
1%
Cada frasco mpula
contiene:
Clorhidrato de

Efectos
adversos

3 das

Nusea, vmito,
irritacin gstrica,
diarrea, dermatitis,
depresin, cefalea,
vrtigo, dificultad
urinaria, hematuria.

10 das

Reacciones de
hipersensibilidad
que incluye choque
anafilctico, glositis,
fiebre, dolor en el
sitio de inyeccin

---------------------------

Reacciones de
hipersensibilidad,
nerviosismo,
somnolencia,
parestesias,
convulsiones,

30

Interacciones

Con cido acetil


saliclico, otros AINE,
anticoagulantes se
incrementa los efectos
adversos. Puede elevar
el efecto txico del
metrotexato
litio y digoxina. Inhibe
el efecto de los
diurticos e incrementa
su efecto ahorrador de
potasio. Altera los
requerimientos de
insulina e
hipoglucemiantes
orales.
Con probenecid
aumenta la
concentracin
plasmtica de las
penicilinas. Sensibilidad
cruzada con
cefalosporinas y otras
penicilinas. Con
analgsicos no
esteroideos aumenta la
vida media de las
penicilinas.
Con depresores del
sistema nervioso
aumentan los efectos
adversos. Con opioides
y antihipertensivos se
produce hipotensin

Contraindicaciones

Hipersensibilidad al frmaco, lactancia,


trastornos de la coagulacin, asma,
lcera pptica, insuficiencia heptica y
renal, hemorragia gastrointestinal,
enfermedad cardiovascular.

Hipersensibilidad al frmaco.

Hipersensibilidad al frmaco.
Hipotensin arterial. Septicemia.
Inflamacin o infeccin en el sitio de
aplicacin.

Diagnstico y Tratamiento de la Bursitis de la Extremidad Superior

Clave

Principio
Activo

Dosis recomendada

Tiempo
(perodo de
uso)

Presentacin
lidocana 500 mg
Envase con 5
frascos mpula de
50 ml.

0108

0476

0104

Metamizol sdico

Metilprednisolona

Paracetamol

500 mg cada 6 a 8
horas

COMPRIMIDO.
Cada comprimido
contiene Metamizol
sdico 500 mg.
Envase con 10
comprimidos.

40mg intra- articular

SOLUCIN
INYECTABLE
Cada frasco mpula
con liofilizado
contiene
Succinato sdico de
metilprednisolona
equivalente a 500
mg
de
metilprednisolona.
Envase con 50
frascos mpula y 50
ampolletas con 8 ml
de diluyente.

500 mg va oral cada


6 a 8 horas

TABLETA
Cada tableta
contiene:
Paracetamol 500
mg
Envase con 10
tabletas.

4 das

Efectos
adversos

Interacciones

prurito, edema local,


eritema

arterial y
bradicardia. Con otros
antiarrtmicos
aumentan o
disminuyen sus efectos
sobre el corazn. Con
anestsicos inhalados
se pueden producir
arritmias cardiacas.

Reacciones de
hipersensibilidad
inmediata,
agranulocitosis,
leucopenia,
trombocitopenia,
anemia hemoltica.

---------------------------

Catarata subcapsular
posterior, hipoplasia
suprarrenal,
sndrome de
Cushing, obesidad,
osteoporosis,
gastritis,
superinfecciones,
glaucoma, coma
hiperosmolar,
hiperglucemia,
catabolismo
muscular,
cicatrizacin
retardada, retraso en
el crecimiento,
trastornos
hidroelectrolticos.

3 das

Reacciones de
hipersensibilidad:
erupcin cutnea,
neutropenia,
pancitopenia,
necrosis heptica,
necrosis
tbulorrenal e
hipoglucemia

31

--------------------------

Diurticos tiazdicos,
furosemide y
anfotericina B
aumentan la
hipokalemia.
Rifampicina, fenitona y
fenobarbital aumentan
su
biotransformacin
heptica. Los
estrgenos disminuyen
su biotransformacin.
Los anticidos
disminuyen su
absorcin. Con
digitlicos
aumenta el riesgo de
intoxicacin digitlica.
Aumenta la
biotransformacion de
isoniazida.
El riesgo de
hepatotoxicidad al
paracetamol aumenta
en pacientes
alcohlicos y en
quienes ingieren
medicamentos
inductores del
metabolismo como:

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a pirazolona.
Insuficiencia renal y/o heptica.
Discrasias sanguneas. Ulcera duodenal.
Embarazo. Lactancia.

Hipersensibilidad al frmaco,
tuberculosis activa, diabetes mellitus,
infeccin sistmica, lcera pptica, crisis
hipertensiva, insuficiencias heptica y
renal, inmunodepresin.

Hipersensibilidad al frmaco, disfuncin


heptica e insuficiencia renal grave.

Diagnstico y Tratamiento de la Bursitis de la Extremidad Superior

Clave

Principio
Activo

Dosis recomendada

Tiempo
(perodo de
uso)

Presentacin

Efectos
adversos

Interacciones

Contraindicaciones

fenobarbital, fenitona,
carbamazepina. El
metamizol aumenta el
efecto de
anticoagulantes orales

1903

Trimetoprimasulfametoxazol

160/800 mg va
oral cada 12 horas

COMPRIMIDO O
TABLETA
Cada comprimido o
tableta contiene:
Trimetoprima 80
mg
Sulfametoxazol
400 mg
Envase con 20
comprimidos o
tabletas.

10 das

32

Agranulocitosis,
anemia aplstica,
cefalalgia, nusea,
vmito, pancreatitis,
neuropatas, fiebre,
sndrome de Stevens
Johnson

Potencia el efecto de
los anticoagulantes e
hipoglucemiantes
orales. Con
acidificantes urinarios
aumenta el riesgo de
cristaluria

Hipersensibilidad a los frmacos,


insuficiencia heptica y renal,
prematuros y recin nacidos

Diagnstico y Tratamiento de la Bursitis de la Extremidad Superior

5.5 Algoritmos
Algoritmo 1.Diagnstico y Tratamiento de la Bursitis en Extremidad Superior (Primer
nivel)
Paciente con dolor en el hombro o en codo
que acude a consulta de primer nivel

Buscar datos clnicos


de bursitis

Tomar radiografas
simples de la
articulacin afectada

Tiene
bursitis?

Si

Reposo
AINEs
Terapia fsica

Si

Alta

Dar tratamiento
conservador

No

Investigar otras causas


de dolor

Mejora?

No

Enviar al servicio de
ortopedia y traumatologa
(segundo nivel)

Algoritmo
2

33

Diagnstico y Tratamiento de la Bursitis de la Extremidad Superior

Algoritmo 2. Diagnstico y Tratamiento de la Bursitis en Extremidad


Extremidad Superior (Segundo
nivel)

34

Diagnstico y Tratamiento de la Bursitis de la Extremidad Superior

6. Glosario

Bursa bicipitoradial: Bolsa serosa situada por delante del hueso radio y por detrs del tendn del
bceps en la regin anterior del codo.
Bursectoma: Extirpacin quirrgica de la bursa
Bursitis asptica: Inflamacin no infecciosa de la bursa.
Bursitis crnica: Inflamacin de la bursa que no mejora su sintomatologa en un periodo de 8 semanas
a pesar del manejo conservador.
Bursitis recidivante: Inflamacin de la bursa que se repite ms de 2 ocasionas en un periodo de 3
meses.
Bursitis sptica: Inflamacin de la bursa que cursa con colonizacin bacteriana.
Fracaso del tratamiento: Falta de respuesta al tratamiento conservador (farmacolgico y fisitrico) en
un periodo de 8 semanas.
Regin escapulotorcica: Interfaz articular que existe entre la escapula y el trax.

35

Diagnstico y Tratamiento de la Bursitis de la Extremidad Superior

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38

Diagnstico y Tratamiento de la Bursitis de la Extremidad Superior

8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de
esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin
de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda
y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
NOMBRE
CARGO/ADSCRIPCIN
Dr. Juan Manuel Garca
Director
UMAE Hospital de Traumatologa y Ortopedia No. 21.
Monterrey, Nuevo Len.
Mxico, DF
Dr. Juan Carlos de la Fuente Zuno

Dr. Jaime Salvatori Rub

Director
UMAE Hospital de Traumatologa y Ortopedia Lomas
Verdes
Mxico, DF
Director
UMAE Hospital de Traumatologa y Ortopedia
Puebla, Puebla

Lic. Alejandro Castro Cordero

Delegado Estatal
Mrida Yucatn. Mxico

Dr. Arturo Daniel Bonilla y Caldern

Jefe de Prestaciones Medicas


Mrida Yucatn. Mxico

Dr. Franciso Javier Vega Cortes

Director
Hospital Regional No. 1
Mrida, Yucatn. Mxico

Sr. Carlos Hernndez Bautista

Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Mxico, DF

39

Diagnstico y Tratamiento de la Bursitis de la Extremidad Superior

9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo

Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio

Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores


Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez

Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de


Prctica Clnica Clnicos
Jefa de rea de Innovacin de Procesos

Dra. Rita Delia Daz Ramos

Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra

Je fe de rea

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Antonio Barrera Cruz

Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Carlos Martnez Murillo

Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Juan Humberto Medina Chvez

Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca

Coordinadora de Programas Mdicos

Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca

Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado

Analista Coordinador

Lic. Abraham Ruiz Lpez

Analista Coordinador

40

Diagnstico y Tratamiento de la Bursitis de la Extremidad Superior

10. Directorio Sectorial y del Centro De


De sarrollador
Directorio sectorial.

Directorio institucional.

Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Instituto Mexicano del Seguro Social


Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas
Md icas

Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS


Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director
Director General

Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos


Titular de la Unidad de Atencin Mdica

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores


del Estado / ISSSTE
Lic. Jess Villalobos Lpez
Director General
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn
Titular
Titular del organismo SNDIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Juan Jos Surez Coppel
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara
Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secr
Secretario
cr etario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
General

41

Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo


Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Divisin de Excelencia Clnica

Diagnstico y Tratamiento de la Bursitis de la Extremidad Superior

11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica


Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General
Genera l del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de
d e Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Romeo Rodrguez Surez
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin
Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Pedro Rizo Ros
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval, M. C. Rafael ngel Delgado Nieto
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina,
Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas
Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Gabriel Ricardo Manuell Lee
Trabajadores
res del Estado
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Guadalupe Fernndez Vega Albafull
Desarrollo
ollo Integral de la Familia
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarr
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Rafael A. L. Santana Mondragn
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General
G eneral de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
Dr. James Gmez Montes
Director General de los Servicios de Salud y Director General del Instituto de Salud en el Estado de Chiapas
Chiap as
Dr. Jos Armando Ahued Ortega
Secretario
Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Dr. Jos Jess Bernardo Campillo Garca
Secretario de Salud Pblica y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Sonora
Dr. David Kershenobich Stalnikowitz
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dra. Mercedes Juan Lpez
Presidente
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Dr. Francisco Bauelos Tllez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Sigfrido Rangel Fraustro
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud

42

Presidenta
Titular y Suplente del
presidente del CNGPC
Secretario Tcnico
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular 2011-2012
Titular 2011-2012
Titular 2011-2012
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente