Shock

Definicin

Manifestaciones clnicas

Sndrome multifactorial que compromete la vida del paciente y

Signos y sntomas comunes a cualquier tipo de shock:

se caracteriza por un conjunto de sntomas y signos que depende

de la enfermedad de base por un lado, ms los originados por la
claudicacin del aparato cardiovascular, la hipoperfusin perifrica
y los trastornos funcionales y metablicos de los distintos parnquimas.

1)HIPOTENSION, TAM < 70 o TAS < 90, en hipertensos una disminucin de la TAM > a 40 mmhg de la basal.
2)Taquicardia
3)Taquipnea
4)Oliguria (< 1ml/Kg./min.), es el signo mas fidedigno de hipo-

El sndrome clsico consta de hipotensin arterial (TAS < 90 mmHg

perfusin tisular

o < 40 mmHg de la sistlica previa) y signos de hipoperfusin ti-

5)Disminucin del nivel de alerta, confusin

sular como oliguria, obnubilacin o confusin mental, piel plida,

6)Sudoracin

fra, hmeda, viscosa, con relleno capilar lento y piloereccin.

7)Livideces

Fisiopatologa
Es la falta de adecuacin entre la capacidad cardiocirculatoria para
entregar oxgeno a los tejidos y las necesidades metablicas de
estos para mantener las funciones y la estructura celular.
Desde el punto de vista fisiopatolgico podemos clasificar al shock
en dos grandes grupos:
- Shock con baja disponibilidad de oxigeno: En estos casos en respuesta a la hipovolemia y a la cada del VM, se liberan catecolaminas y esteroides suprarrenales, por lo tanto el paciente se presentar, vasocontrado, plido, con piel fra y sudorosa y resistencia
vascular sistmica muy elevada.
Hipovolemico
Cardiognico
Obstructivo
- Shock con disponibilidad de oxigeno normal o aumentada: En
estos casos en respuesta a diferentes noxas como infecciones,
pancreatitis aguda, traumatismos, necrosis aguda, se produce un

Evolucin clnica
Los pacientes que desarrollan un shock, habitualmente cursan tres
estadios:
Estadio 1 o PRE-shock: Los mecanismos compensadores de descarga simptica causan taquicardia, vasoconstriccin perifrica y
la presin arterial permanece normal o ligeramente diminuida. Los
pacientes pueden estar asintomticos.
Estadio 2 o shock: Los mecanismos compensadores no logran su
objetivo, la presin arterial disminuye y comienza la hipoperfusin
de rganos, la taquicardia se acenta y aparece el ortostatismo.
Estadio 3 FMO: Se hace manifiesto el fracaso de los mecanismos
compensadores, la TA disminuye aun ms y aparecen evidencias
claras de hipoperfusin orgnica, falla multiorgnica (FMO).
Es importante diagnosticar el shock en estadios tempranos, antes
de la aparicin de manifestaciones clnicas evidentes ya que la supervivencia de estos pacientes depende en gran medida del tiempo
transcurrido sin el diagnostico y el tratamiento adecuados.

sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) con liberacin

de sustancias vasodilatadoras y depresoras del miocardio, presentndose los pacientes con vasodilatacin generalizada, con VM
normal o levado, piel caliente y pulso amplio.
Sptico
Anafilctico

Inicialmente se debe solicitar:

Hemograma, coagulograma, funcin renal, Ac. lctico, gases arteriales en forma seriada, ionograma srico y urinario, Rx de Trax,
ECG, saturacin.

DISFUNCION DE ORGANOS EN EL SHOCK

ORGANOS
SNC

MANIFESTACIONES
Encefalopata (Isqumico o sepsis)
Necrosis cortical

CORAZN

Taquicardia, bradicardia
Taquicardia supraventricular, extrasstoles ventriculares
Isquemia miocrdica, depresin miocrdica

PULMON

Falla respiratoria aguda, SDRA

RION

Falla prerrenal, NTA

GASTROINTESTINAL

leo, gastritis erosiva, pancreatitis, colecistitis alitisica

Hemorragia submucosa del colon, traslocacin bacteriana

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HIGADO

Hepatitis isqumica leve aumento de transaminasas o con un patrn colestsico con aumento de la FAL y ms tarde con disminucin leve de los factores de la coagulacin)
Hgado de Shock
Colestsis intraheptica

HEMATOLOGICOS

Coagulacin intravascular diseminada

Trombocitopenia dilucional

METABOLICOS

Hiperglucemia, glucogenlisis, gluconeognesis

Hipoglucemia (tardo), Hipertrigliceridemia

SISTEMA INMUNE

Prdida de la barrera protectora intestinal,

Depresin del sistema inmune celular y

humoral

Monitoreo

debe ser mas agresiva.

Monitoreo no invasivo:

El monitoreo de la concentracin de CO2 expirado provee

Es necesario un control hemodinmico estricto, con control

centracin de CO2 disminuye al aumentar el espacio muerto

frecuente de signos vitales (TA, FC, FR y T) y de ritmo diu-

alveolar (bajo flujo sanguneo, TEP). Con una apropiada resu-

rtico (colocar sonda vesical), saturacin con oxmetro de

citacin esta concentracin va en aumento.

una estimacin no invasiva del flujo cardaco, ya que la con-

pulso y dosaje de glucemia.

El dosaje de cido lctico sirve para evaluar la respuesta al
tratamiento, ya que una concentracin inicial elevada del
mismo que no disminuye con el tiempo o una concentracin

normal que va en aumento significa que no ha habido una

buena respuesta al tratamiento y que la oferta de oxigeno

Monitoreo invasivo:
1- Catter venoso: Aunque muchos pacientes con shock
pueden ser resucitados y monitoreados adecuadamente con

una va perifrica y un control del ritmo diurtico estricto,

shock, el tratamiento sostn cardio-respiratorio se debe re-

hay pacientes que requieren un monitoreo continuo con va

alizar en forma enrgica y prioritaria.

central para guiar el soporte inotrpico y las expansiones. La

PVC puede ayudar a diagnosticar la causa del shock, aunque
no siempre es fidedigna.

2-Preanimacin con lquidos: Es el primer tratamiento a realizar. Mientras se realiza el ejercicio diagnostico se debe colocar una buena va, debe ser de el mayor dimetro posible y

Las indicaciones para colocar una va central

son:

con una longitud que no exceda los 15 cm., para permitir el

paso de grandes volmenes en poco tiempo. Todos los pacientes en shock deben recibir una prueba inicial con lquidos

1- Insuficiencia cardiaca congestiva concomitante.

EV, la cantidad de lquidos necesaria es imprevisible, se debe

2- Insuficiencia renal en estadio terminal que excluye al flujo

guiar por los cambios en los parmetros clnicos (TA, FC, di-

urinario como ndice de perfusin de rgano.

uresis, PVC). En general se administran cristaloides (solucin

3- La imposibilidad de colocar una adecuada va perifrica.

fisiolgica al 0.9% o ringer lactato) o coloidea (albmina,

4- La necesidad de rpida o mltiples transfusiones de

haemaccel). La PVC sirve para monitorizar la expansin,

sangre.

que se realiza con volmenes de 100, 200 o 500ml en un

5- Hipotensin severa.

tiempo que va de los 10 hasta una hora. Si luego de esto

6- Para ayudar al diagnostico de taponamiento pericardico.

la PVC aumenta no ms de 2 cm. de H2O, hay poco riesgo

de sobrecarga y la expansin debe continuar hasta alcanzar
parmetros de normovolemia (expresado a travs de la 8-

Los siguientes se utilizan en unidades de cuidados crticos (UTI UCO)

2- Catter arterial: Permite la medicin continua de la presin arterial (TAM, presin diferencial, FC) siendo esta mas
sensible que el esfingomanmetro. Se pueden realizar gases
en sangre arterial.

15 cm. H2O) La meta es normalizar el llenado ventricular,

aumentando el volumen de fin de distole del VI. La PVC se
usa para estimar la presin de llenado del VD, teniendo en
cuenta que ambos ventrculos se ponen rgidos en el shock,
ser necesario alcanzar una PCV supranormal (10-15 cm
H2O) para alcanzar un adecuado volumen de fin de distole.
Como se menciono anteriormente esto se debe corroborar

3- Catter arterial pulmonar (catter de Swan-Ganz): Nos

con, un ritmo diurtico y una TA adecuados y si es posible

permite evaluar la presin arterial pulmonar, la presin de

con un descenso del lactato. Los pacientes con hemorragia

oclusin de la arteria pulmonar (PCP), el volumen minuto

activa o anemia significativa deben recibir hemoderivados.

por termodilucin y realizar gases en sangre venosa mixta.

Los individuos jvenes suelen tolerar hematocrito de 20 a

25 % pero pacientes ancianos pueden requerir Htc de 30 %

Obteniendo simultneamente la concentracin arterial y

o mas para mantener un adecuado transporte de oxigeno a

venosa mixta de oxigeno se puede determinar el ndice de

los tejidos.

extraccin tisular de oxigeno.

En casos de shock hipovolmico grave o traumtico sostenido se deben colocar dos o mas vas, tambin puede ser

Tratamiento general de un paciente con

shock

La supervivencia al shock depende de una preanimacin inicial adecuada y del grado de disfuncin orgnica posterior.
El principal objetivo del tratamiento es una rpida reanimacin cardiovascular con el reestablecimiento de la perfusin tisular, administrando lquidos y frmacos vasoactivos
aunque el tratamiento definitivo requiere revertir el proceso

til la colocacin de una va femoral. La colocacin de vas

centrales durante un shock debe realizarse solamente por
personal entrenado.

3-Oxigenoterapia: Desde el inicio se debe colocar oxigeno

en concentraciones altas, hasta
Conocer el valor de la PaO2 que debe estar por encima de
60 mmHg, siendo necesaria muchas veces la intubacin
orotraqueal y la conexin a ARM.

etiolgico de base.
A.Oxigeno con mascara o cnula nasal adecuando la Fio2
1-Confirmacin del estado de shock y bsqueda acelerada

hipoxemia sin hipercapnia ni acidosis respiratoria

de causas que requieran un tratamiento especfico que solucione rpidamente el cuadro (neumotrax hipertensivo,
taponamiento cardiaco). Una vez realizado el diagnstico de

B.ARM

Hipoxemia refractaria ( PaO2 < a 60 mmHg, con Fio2 > a

Dobutamina

0.5 )

dosis ms baja) presenta un efecto inotrpico positivo, ago-

Acidosis respiratoria, hipercapnia (PaCO2 > a 60 mmHg)

dosis 2.5 15 /kg/min (comenzar por la

nista de los B receptores. (cada ampolla contiene 250mg).

Mala mecanica respiratoria

Distress respiratorio
5-Una vez lograda la compensacin del paciente se evaluar

Agotamiento muscular

si requiere ciruga o la derivacin a una UTI por persistir

4-Drogas inotrpicas y vasoconstrictoras:

Si en 15 a 20

minutos de expansin enrgica

con inestabilidad hemodinmica (trastornos de la perfusin

cutnea, tendencia a la oliguria, hipotensin, hipoxemia,

No se logra compensar al paciente, se debe recurrir al uso de

drogas vasoconstrictoras para elevar la TA. En nuestro medio

acidosis metablica, confusin mental, trastornos de la coagulacin, ictericia).

la droga de eleccin es la Dopamina.

Dopamina: Sus efectos son dependientes de la dosis.

Shock hipovolmico

1 5 y/Kg. /min: produce activacion de los receptores dopaminergicos, a nivel esplacnico, renal y cerebral aumentando
la perfusin de estos rganos. Por lo que a nivel renal aumenta la diuresis y la natriuresis.

Se produce por una disminucin del volumen intravascular

efectivo que reduce el retorno venoso al VD, que se refleja
en las disminuciones de presiones y volmenes diastlicos

5- 15 y/kg/min: Estimula los receptores B1 cardiacos, au-

de los VD y VI, producindose shock al originar un volumen

mentando la contractilidad cardiaca y el gasto cardiaco.

sistlico y un gasto cardiaco inadecuados.

>15 y/kg/min: Estimula los receptores alfa aderenegicos

libros virtuales intramed

por lo que produce vasoconstriccin con aumento de la TA.

Se produce un aumento de la poscarga con limitacin del
efecto sobre el gasto cardiaco.
El uso de la dopamina se debe realizar en infusin continua diluida en Dx 5% o SF, comenzando a goteo libre,
bajo vigilancia estricta, hasta que la TA ascienda a 100 o 110
mmHg. Cuando se alcanza esta TA se procede a descender

La respuesta orgnica

ante la hipovolemia consta de 4

fases:
1 Comprende la hipoperfusin, con la descarga adrenrgica, la vasoconstriccin y la redistribucin de la volemia.
En esta etapa es cuando se debera iniciar la reanimacin
con lquidos.

el ritmo de infusin que se considere pueda mantenerla,

2 Comprende los trastornos microcirculatorios, el dao del

habitualmente 5 a 15/kg/min .

endotelio capilar y el estancamiento sanguneo a ese nivel.

Dilucin prctica de la dopamina:

En esta fase es cuando en el paciente con shock prolongado

Cada ampolla contiene 200mg o 400 mg

inflamatorio que desencadena una respuesta inflamatoria

400mg/200ml (dopa/solucin) y/kg/60 =ml/h

2000

200mg/200ml y/kg/60=ml/h

1000

(ms de 2 hs) o mal reanimados se activa el sistema prosistmica que provoca un patrn hemodinmico difcil de
distinguir del distributivo.
3 Difiere en los pacientes bien reanimados de los que no.
Los primeros tiene una fase hipermetablica, seguida de la
remocin de lquidos ganados anteriormente; en los segun-

200mg/250ml y/kg/60=ml/h

dos, la 3 fase comprende el dao celular, con persistencia

de la ganancia de agua, vasodilatacin y requerimiento de

800

inotrpicos.
Recordar: ug = y; 1mg = 1000y
4 fase de shock persistente y falla multiorgnica.
Tratamiento
La dobutamina es el agente inotrpico preferido para el
manejo agudo de los estados de bajo gasto cardaco debido

Una vez que se sospecha el shock se debe tratar rpida y

a falla sistlica, por su habilidad de disminuir las resisten-

agresivamente para evitar las secuelas graves.

cias perifricas y por su efecto sobre el gasto cardaco. Sin

embargo, como no aumenta la TA, no esta indicada como
monoterapia en pacientes con shock cardiognico.

En el paciente crticamente comprometido es importante

tener en cuenta el ABC de la preanimacin, asegurar la va
area permeable con adecuada ventilacin y luego reponer
el volumen sanguneo perdido y detener la hemorragia.

Recordemos que durante el shock los msculos respirato-

mixta, la ventilacin mecnica es imperiosa, ya que permite

rios requieren un alto porcentaje de del gasto cardiaca, por

disminuir el consumo de oxigeno de los msculos respirato-

lo tanto en ocasiones los pacientes aun sin causas pulmo-

rios y por consiguiente aumentar la disponibilidad del mismo

nares de insuficiencia respiratoria pueden

para rganos de importancia como el cerebro y el corazn.

presentar una

mala mecnica ventilatoria y requerir ARM. Como regla los

La colemia debe ser normalizada lo ms rpido posible, por

paciente con shock prolongado o con acidosis metablica

Causas de hipovolemia
Hemorrgicas

No hemorrgicas

Urinarias

Terceros espacios

Gastrointestinales

Vmitos

IRA en fase polirica

Quemaduras

Traumticas: acciden-

Diarrea

Diabetes inspida

Cirrosis/SAE

tales

Deshidratacin

DBT descompensada

Sepsis

o quirrgicas

Diurticos osmticas

lo que algunos autores recomiendan iniciar la reanimacin

bolo inicial de cristaloides debe ser de 1 a 2 L y luego, segn

en todo paciente que aun sin signos clnicos de shock pre-

la respuesta clnica, se puede dividir:

sente algn evento causante de hipoperfusin y alteracin

de los parmetros del monitoreo no invasivo ( SaO2, TAM

Pacientes que responden rpidamente: Su signos vitales se

etc.) o ante signos incipientes como la taquicardia.

normalizan y se mantienen estable. En general sufrieron prdidas menores al 20% y es muy posible que no requieran

Inicialmente hay que contar con dos vas perifricas y re-

tratamiento.

poner en forma emprica segn una valoracin clnica del

paciente (cuadro 1).La colocacin de una va central queda

Pacientes que responden transitoriamente: Se normalizan

reservada para pacientes sin accesos venosos perifricos o

sus signos vitales, pero cuando se suspende la transfusin

para aquellos con antecedentes de falla cardiaca o insuficien-

vuelven a deteriorarse, tienen una prdida del 20 al 40%,

cia renal. La indicacin del Swan Ganz es discutible, algunos

se requiere una cantidad mayor de cristaloide, se puede

autores la reservan para casos de tratamiento ineficaz, pa-

agregar coloideo y en general requerirn sangre.

tologa cardiovascular preexistente grave, el uso de drogas

Paciente que no recuperan con el bolo inicial: Tiene una pr-

vasoactivas y sospecha de enfermedad agregada.

dida estimada mayor al 40%, requerirn mas lquidos, sangre y muy posiblemente intervencin quirrgica.

Una vez administrado el bolo inicial se observa la respuesta y

de acuerdo a ella se estima la prdida y los pasos a seguir. El

Algunos pacientes con shock severo o que no responden a

Valoracin de las perdidas en el shock

Clase I

Clase II

Clase III

Clase IV

Perdas en al de sangre

<750

750-1500

1550-2000

>2000

Prdidas en % de la volemia|

<15

15-30

30-40

>40

FC

<100

100-120

120-140

>140

TA

Normal

Normal

Disminuida

Disminuida

FR

14-20

20-30

30-40

>40

Diuresis(ml/hr)

>30

20-30

5-15

Mnima

Estado mental

Ligeramente

Moderada-

Ansioso y confuso

Letrgico

ansioso

mente ansioso

Cristaloides

Cristaloides

Cristaloides y sangre

Cristaloides y sangre

Reposicin

la expansin de volumen requerirn drogas vasoactivas. En

maneras haremos una breve revisin de la misma.

general, si luego de 2 a 4 L de cristaloide no se restablecen

los signos vitales, lo ms probable es que exista otra causa
de shock no aparente, como hemorragia interna, depresin

Causas

miocrdica o SRIS asociada.

IAM
Tener presente que el Hematocrito del paciente con shock
hipovolmico no demuestra el estado de la volemia, ya que
solamente representa el balance de lquidos entre los glbulos rojos y el contenido de agua intravascular. El valor del
Hto que se debe alcanzar no debe superar los 45% ya que
altera las caractersticas reolgicas de la sangre y aumenta
la tendencia de trombosis, ni presentar valores menores a

Falla de bomba
Infartos extensos, que comprometen ms de 40% del VI
Infartos con patologa del VI preexistente
Reinfartos

30% ya que disminuye la disponibilidad de O2.

Extensin del rea de infarto

Inicialmente el objetivo de la preanimacin es el de normali-

Complicaciones mecnicas

zar la volemia y los signos vitales y corregir la acidosis y la

lactacidemia. Si la concentracin de lactato no disminuye

Insuficiencia mitral aguda por futura de msculos papilares

un 50% a la hora de comenzar la resucitacin es un indica-

o cuerdas tendinosas

dor de que las medidas de reanimacin son inadecuadas.

La resucitacin debe continuar hasta que los valores de lactato caigan por debajo de 2nM. Si el cuadro se complica se
procede a colocar un catter en la arteria pulmonar (Swan
Ganz) y a adecuar los valores de disponibilidad de O2 a

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los del consumo y extraccin del mismo, siendo esto ltimo

resorte de la UCI.
Como recomendacin, debido a que con una disminucin
aguda de la volemia lo primero que ocurre es la distribucin de los lquidos desde el intersticio hacia el espacio intravascular, durante la etapa aguda se deben emplear cristaloides con bolos iniciales de 1 y 2 L (no traumtica la 1 y
traumtica la 2) ; luego, cuando la cantidad de lquido es
alta y la hipotensin persiste, la utilizacin de expansores
tipo coloide con la regla 3 x 1 (tres partes de sol. isotnica
por una de coloide); en caso de que el shock persista con
evidencia de mala perfusin de rganos o el control de la
hemorragia no podr realizarse en menos de 30 minutos, se
recomienda transfundir GR desplamatizados (5-10 ml/kg). Si
el tiempo lo permite se realizara la tipificacin del grupo san-

Ruptura del septum interventricular

Ruptura de pared libre del VI
Taponamiento pericardico por ruptura de pared libre
Infarto del ventrculo derecho
Miocardiopata dilatada
Miocarditis
Taponamiento pericardico
Insuficiencia del VD por TEP
Obstruccin al tracto de salida del VI
Estenosis aortica
Cardiomiopata hipertrfica obstructiva
Obstruccin al llenada del VI
Estenosis mitral

guneo en caso de no poder realizare se indicara O negativo

a las mujeres en edad frtil y O positivo en el resto.
Si la hipotensin es marcada y no responde a las expansiones enrgicas se debe considerar la posibilidad de utilizar
drogas vasoactivas.

Mixoma auricular
Insuficiencia mitral aguda
Insuficiencia aortica aguda

Shock cardiogenico
Manifestaciones clnicas
Es la perfusin inadecuada de los tejidos secundaria a disfuncin cardiaca. La causa mas frecuente es el IAM con falla del

Las manifestaciones clsicas son:

Hipotensin (TAM < 60 mmHG)

ventrculo izquierdo.
Hipoperfusin de rganos (oliguria, extremidades fras, con-

Es una patologa de manejo en unidad coronaria, de todas

fusin)

Distress respiratorio por congestin pulmonar

Es la limitacin al llenado ventricular, generalmente se debe
a embolia pulmonar (TEP) masiva.

Patrn hemodinmico
TA baja, presiones intracardiacas elevadas, PCP > 18 y presin arterial pulmonar alta, ndice cardiaco bajo (< 2.0 l/min/
m2) y resistencia vascular perifrica elevada.

En ocasiones puede ser secundario a embolia gaseosa, tumoral o amnitica.

El tratamiento se dirige a preservar la perfusin de rganos
perifricos, administrando lquidos y drogas vasoconstrictoras, mientras se consideran medidas ms definitivas como
el tratamiento tromboltico (estreptocinasa, alteplase, re-

Tratamiento

teplase) o la embolectoma quirrgica.

Medidas generales:
-Oxigenoterapia: para mantener un PaO2 > a 60 mmHg. Se
debe considerar la ventilacin mecnica para disminuir el trabajo respitarorio y por lo tanto el consumo de oxigeno

Shock distributivo

-Tratamiento hdrico: el objetivo el conseguir una precarga

adecuada que optimice la funcin ventricular, evitando una
administracin de volumen excesiva que resulte en EAP

Shock sptico

Tratamiento farmacolgico:

Se debe a la liberacin de mediadores qumicos, que generalmente son activados por microorganismos circulantes o sus

En general se utilizan frmacos inotrpicos y vasopresores,

productos, generando una reaccin inflamatoria sistmica,

por lo general no se administran frmacos vasodilatadores

con una intensa disminucin de las resistencias vasculares

por la hipotensin grave que suelen tener estos pacientes.

perifricas.

La dopamina es en general el frmaco de primera eleccin

Ver captulo de sepsis

por sus propiedades inotrpicas y vasopresoras. Se puede

requerir el apoyo inotrpico con otras drogas como dobutamina o amrinona. Tambin puede ser necesario el uso de
nitroprusiato de sodio para disminuir la poscarga ( siempre
con cuidado por ser vasodilatador!!)

Shock anafilctico
Anafilaxia: Es una reaccin alrgica aguda generalizada mediada por IgE, por exposicin a un alergeno (alimentos, ATB,
picaduras de insectos), en personas sensibles al mismo.

Asistencia circulatoria mecnica: En pacientes que no responden al tratamiento medico o con cuadros especficos identificados como causa del shock se utiliza la asistencia circula-

Reaccin anafilactoide: Se deben a la liberacin directa de

mediadores de los mastocitos, como la histamina, etc.

toria mecnica. Este mtodo debe ser considerado solo una

estrategia intermedia hasta un tratamiento definitivo.
Baln de contrapulsacin intraaortica: Es un dispositivo que
se coloca en forma perctanla, el baln se infla en la distole
y se desinfla en la sstole, con lo cual reduce la poscarga y
mejora el gasto cardaco.

causa del shock

toides son semejantes.

sibilizacin y de la va de entrada del alergeno; cuando la va

de entrada es endovenosa, los signos y sntomas pueden comenzar al cabo de segundos a minutos y alcanzar su mxima

Angioplastia: Primaria o de rescate

quirrgico:

Las manifestaciones de la anafilaxia y las reacciones anafilac-

La velocidad y la gravedad del proceso dependen de la sen-

Tratamiento definitivo: Es el tratamiento especifico de la

Tratamiento

Manifestaciones clnicas

ciruga

actividad 5-20 minutos. En los alergenos ingeridos las manide

revascularizacin

miocrdica, reemplazo valvular, transplante cardiaco.

festaciones clnicas pueden tardar en aparecer 1-2 horas.

Algunos pacientes presentan una reaccin bifsica, caracterizada por una recurrencia de los sntomas a las 4-8 horas.
Los primeros sntomas suelen ser angustia y malestar profundo (sensacin de muerte inminente), rinitis y conjunti-

Shock obstructivo

vitis, prurito, urticaria y angioedema (80%), el compromiso

respiratorio es frecuente y se da en aproximadamente el 50%
de los pacientes, se presenta como dificultad respiratoria por

edema laringeo, laringoespasmo o broncoespasmo. Pueden

de anti H1 y anti H2 es superior ala administracin de anti

presentar insuficiencia respiratoria por obstruccin respira-

H1 solos. Suele utilizarse difenhidramina 25-50mg por va EV

toria, EAP cardiogenico o no cardiogenico y distress. El shock

o IM c/6hs y ranitidina 4mg/kg EV o cimetidina 1mg/kg EV,

anafilctico se producir el en 30% de los casos, se produce

con la precaucin de administrar esta ltima lentamente por

por colapso cardiovascular secundario a hipovolemia debida

el riesgo de hipotensin. La va de administracin depender

al aumento de la permeabilidad vascular con perdida del

de la severidad del cuadro.

50% de la volemia, alteraciones en las resistencias vasculares

perifricas y depresin miocrdica.

no poseen ningn efecto significativo

durante 6 a 12hs, pero se los puede indicar en casos seve-

La causa mas comn de muerte es la obstruccin respirato-

ros para prevenir la recidiva o en aquellos pacientes que

ria, seguida por la hipotensin.

han estado recibiendo glucocorticoides por varios meses. Se

Tratamiento
Manejo del evento agudo
Se evaluara el estado de conciencia y se tomaran los signos
vitales. Se debe colocar el paciente en posicin de Trendelenburg, salvo que el paciente presente dificultad respiratoria

administra hidrocortisona 500mg EV c/6hs, o matilprednisolona 125mg EV c/6hs. Tambin se puede administrar prednisona de 30 a 60mg VO a los cuadros leves que van a ser
dados de alta.
7.Las medidas generales para retrasar la absorcin del antgeno. Si el alergeno ha sido inyectado, aplicar medidas
constrictivas suaves realizando un torniquete proximal al sitio

1.El manejo de la va area es prioritario. Se debe admin-

de inyeccin, el cual deber soltarse cada 5 (por un mnimo

istrar oxigeno al 100%, puede ser necesaria la intubacin

de 3), este maniobra no debe durar mas de 30 (con una

orotraqueal, en caso de no poder intubar por el edema larin-

presin inferior a la arterial) y se puede inyectar localmente

geo se realizara una cricoideotoma.

adrenalina (0,3ml de una solucin 1:1000 ). Eliminar los agu-

2.La adrenalina (epinefrina) es el pilar del tratamiento y se la

debe administrar de inmediato. La dosis inicial es de 0.3-0.5
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6.Glucocorticoides,

mg (0.3-0.3 ml de una solucin 1:1000) SC y se puede repetir cada 20 min si es necesario. Los pacientes con compromiso respiratorio importante o hipotensin pueden recibir

ijones mediante un raspado suave y nunca exprimirlo. Si el

antgeno ha sido ingerido por va oral, se administra carbn
activado (50-100g) con 1-2gr/kg(max 150g) de sorbitol o
300ml de citrato magnsico. NO esta indicado la induccin
al vmito.

adrenalina por va endovenosa (va yugular interna o femoral,

8.Los betabloqueantes aumentan el riesgo de anafilaxia y

3-5ml de una solucion1:10000) con monitoreo cardiolgico

dificultan su tratamiento. Los pacientes betabloqueados, no

estricto. Se administrara 0,1ml (0,1mg) en una solucin

suelen responder a la teraputica convencional, presentado

1:1000) diluido en 10ml de SF, la cual se infundira en 5 a

hipotensin y bradicardia refractaria. En estos casos las fun-

10 y se repite de acuerdo a la respuesta. La dosis se puede

ciones inotrpicas y cronotrpicas estn suprimidas, por lo

aumentar en casos crticos a 1mg (1ml en una solucin de

que se recomienda utilizar glucagon, un bolo de 1 mg (1

1:1000) diluido en 10ml de SF (que es una concentracin de

ampolla), seguido de una infusin de 1 mg/hr, para propor-

0,1mg/ml)y dosis de 0,1 a 0,2 ml (0,1 a 0,2 mg) se admin-

cionar apoyo inotrpico. En caso de bradicardia se puede

istran cada 5 a 20 segn lo indicado o se puede iniciar una

administrar atropina 0,3 0,5 mg EV cada 10 hasta un

infusin continua con adrenalina, para ello se diluye un 1mg

mximo de 2mg.

en 250mlDex5% y se administra 0,1ug/kg/min.Si no se tiene

acceso venos se puede administrar por va sublingual (0.5
ml de una solucin 1:1000) y si el paciente esta intubado se
puede administrar a travs del tubo endotraqueal (3-5ml de
una solucin 1:10000 diluida en 10 cm2 de SF)

9.Esta indicado observar por un mnimo de 6 hs a pacientes con reacciones leves limitadas a urticaria o broncoespasmo. Los pacientes con reacciones moderadas o
graves deben ser internados para una observacin mnima de 24 hs dada la posibilidad de una reaccin bifsica.

3.Expansin de volumen con lquidos EV. Se administra un

bolo de 500-1000 ml de cristaloides (SF), seguido por una
infusin ajustada a la TA y el ritmo diurtico.
Tratamiento adicional

de anafilaxia
Deberan usar una identificacin, una pulsera o un collar con

4.Broncodilatadores, en el caso de broncoespasmo refrac-

una alerta medica que indique que es alrgica. Estos pacien-

tario, se deben usar B-agonistas inhalados, en caso de que

tes deben llevar consigo un kit para auto aplicarse la adrena-

no respondan la aminofilina puede ser un frmaco de se-

lina e indicarles como administrar el frmaco.

gunda lnea.

Recomendaciones para pacientes con antecedentes

5.Los antihistamnicos pueden reducir el tiempo de reaccin

y aliviar los sntomas. Se ha demostrado que la combinacin

Hay ciertas drogas que tendran que evitarse en estos pacientes como los B- bloqueantes, los inhibidores de la ECA,

los bloqueantes de los receptores de angiostencina II, los

inhibidores de la monoaminoxidasa y algunos antidepresivos tricclicos. Estas drogas disminuyen la efectividad de la
adrenalina (B-bloqueantes), interfieren con los mecanismos
de compensacin para la hipotensin (los inhibidores de la
ECA y los bloqueantes de la angiostencina II), o prohiben
el uso de la adrenalina ya que agravan los afectos adversos
de la misma (inhibidores de la monoaminoxidasa y algunos
ticclicos).

Anafilaxia recurrente
Para prevenir la recurrencia de episodio, es necesario identificar el alergeno y evitar la exposicin el mismo.
Las causas mas comunes de anafilaxia son, frmacos, picaduras de insectos y alimentos.
La causa mas comn de reacciones anafilactoides son los medios de contraste ev.

Bibliografa