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INTRODUCCIN A L A TERAPIA
C O G N I T I V A COMPORTAMENTAL
C O N NIOS Y A D O L E S C E N T E S
Eduardo Bunge, Javier Mandil, Martn Gomar
-21 -
de una gua adecuada para toda tarea clnica". Quienes consideran la terapia cognitiva
como una gua para su prctica requerirn dar cuenta de c m o conceptualiza sta el
cambio en los d e s r d e n e s psicolgicos. Por ese motivo se realiza a q u un breve repaso de
su surgimiento, sus aspectos tericos, clnicos y grado de aval e m p r i c o .
La terapia cognitiva surgi en los aos setenta de la mano de Aaron T. Beck (1979)
como un abordaje de tratamiento para la depresin. A partir de entonces se produjeron
diversas investigaciones que probaron su eficacia para diversos trastornos, sobre todo en
los del estado del n i m o y ansiedad.
El postulado fundamental de la T C C es que "el modo en que las personas interpretan
las situaciones ejerce una influencia en las emociones y la conducta" (Beck, 2000). N o
significa esto que todo lo que uno siente depende de sus pensamientos, sino que entre
pensamiento, emocin y conducta habra urta relacin circular de interaccin mutua. Se
considera entonces que los individuos responden al significado que adjudican a las situaciones, ms que a las situaciones en s. Esto no equivale a decir que los factores cognitivos
ejerzan un rol causal exclusivo en la etiologa de todos los trastornos. Cuando se afirma que
"lo que usted piensa puede determinar lo que usted siente", significa que en la interaccin
del individuo con su entorno pueden darse una serie de acontecimientos que pueden ser
tanto positivos, neutros o negativos, y cada uno interpretar estos hechos con una serie de
pensamientos que fluyen continuamente en su mente. A esto se lo llama "dilogo interior",
y son estos pensamientos, y no los hechos, los que p o d r a n determinar su estado de n i m o .
Esto vale tanto para los jvenes como para sus padres.
Para ilustrar esto se puede citar el ejemplo de un padre que llega cansado a su hogar
luego de un largo da de trabajo y que al entrar ve a su hijo de tres aos que no se ha ido a
dormir an. Ante esta situacin el padre puede pensar: " Q u horror, este n i o nunca hace
caso, cmo es posible que no se haya dormido an? N o p o d r descansar en absoluto";
consecuentemente, enfadarse con quien debi haberlo acostado y, acto seguido, r e g a a r
al n i o y a su pareja. Aqu puede verse cmo, ante una situacin cotidiana, se presenta u n
determinado tipo de dilogo interno que le genera una emocin de enfado y, consecuentemente, su comportamiento consiste en r e g a a r a quienes lo rodean. Pero ante esta misma
situacin, otro padre p o d r a pensar: " Q u horror, el n i o a n no se d u r m i , y si m i hijo es
hiperactivo? Si es as seguramente tenga muchas dificultades en su crecimiento, y si es as,
no p o d r ser feliz?, e t c . " . Obviamente se sentira sumamente preocupado y posiblemente
consulte con el pediatra al da siguiente. Este padre presenta u n tipo de dilogo interno
donde anticipa catstrofes que lo llevan a sentirse ansioso y, consecuentemente, tomar medidas de seguridad. Finalmente, se puede pensar que otro padre, al ver la misma situacin,
simplemente pensara: " Q u suerte que a n no se haya dormido, puedo jugar un momento
con l y aprovechar para desconectarme de los problemas laborales". En este ltimo caso,
el padre presenta una serie de pensamientos que le g e n e r a r n alegra y, consecuentemente, se dedica a j u g a r con su hijo.
;
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Grfico
2008.
contenido", la cual sostiene que cada estado emocional va asociado a unas cogniciones
1995). El aspecto cognitivo del esquema se divide en: las creencias nucleares, las creencias
las personas consideran como verdades absolutas, aunque la mayor parte del tiempo no
rgidos y desadaptativos para la persona. Por ello, su objetivo consiste en flexibilizar los
tonto") o de los otros (por ejemplo, en un adolescente con ansiedad social, "la gente es
crtica y malintencionada").
garse acerca de cul de ellos estaba en lo cierto. A l menos con la informacin que se
cuenta, no es posible saberlo. Lo que queda claro es que no se puede saber a ciencia cier-
y actuar ante las demandas ambientales, de tal manera que, a partir de sus efectos en el
ta lo que el otro piensa. El nico modo de averiguarlo sera preguntarle antes de sacar
entorno, tienden a auto-confirmarse. Pueden ser de tres tipos (Beck, 1995): a) presun-
ciones o enunciados condicionales del tipo: "si... entonces..." (Ej.: "si notan que estoy
prueba los pensamientos de la persona, que es lo que se procura con las intervenciones
nervioso p e n s a r n que soy dbil, si m i ansiedad pasa inadvertida voy a ser aceptado"); b)
cognitivas. Es decir que el objetivo consiste en que aquel n i o que reaccion creyendo
reglas o expectativas (Ej.: "tengo que ser el mejor en todo lo que hago, siempre debo ser
que no serva para nada, o el que crea que su amigo se estaba cansando de l o aquel
que lo i n t e r p r e t como una afrenta personal, puedan realizar experimentos para poner a
prueba sus pensamientos y as flexibilizar sus estilos atribucionales para poder responder
de una manera m s adaptativa en p r x i m a s ocasiones.
El modo en que se interpretan las situaciones estara determinado por una serie de elementos: esquemas, creencias nucleares, creencias intermedias y pensamientos automticos.
Los esquemas son definidos como estructuras funcionales de representaciones de conocimiento y de la experiencia anterior, ms o menos permanentes, que guan la bsqueda, co-
Comportamiento
"evitar las situaciones
sociales"
Respuesta fisiolgica
"sudorizacin, ruborizacin"
Esquema
Emocin
"Ansiedad"
y activarse ante una situacin determinada con el correr de los aos. De acuerdo con el
j;
rgidos, impermeables, globales y concretos. Por lo tanto, el tratamiento de los desrdenes psicolgicos incluye la modificacin de estas estructuras de atribucin de significado
mediante la desactivacin de los esquemas disfuncionales y la activacin de modos constructivos ms racionales. Los esquemas cuentan con cuatro componentes: comportamien-
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Grfico
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mientos estructurados y manualizados; enfatiza las intervenciones basadas en el desemp e o y la prctica. A continuacin se explican cada una de estas caractersticas.
trabajo con los estilos de interaccin familiar, la transmisin cultural de sesgos idiosincr-
es exclusiva de la TCC, sino que muchos modelos cuentan con estas estrategias.
de los resultados en terapia cognitiva infanto juvenil (Barrett, Dadds y Rapee, 1996).
Kendall y Braswell (1993) distinguen, en la clnica con nios y adolescentes, dos grandes grupos de perturbaciones relacionadas con el modo de procesamiento de la informacin.
debe apuntar a superar las distorsiones para los internalizadores y las deficiencias en el
adaptarse a las caractersticas nicas de los nios, hay varios principios establecidos en el
puramente cognitiva, sino que e n t r a a una d i m e n s i n emocional que puede ser funcio-
de las sesiones (con flexibilidad acorde a cada nio), establecimiento de agenda con
objetivos, etc. De todos modos, dichos autores t a m b i n sealan algunas importantes d i ferencias: los n i o s no suelen acudir por su propia voluntad n i deciden cuando continuar
Asimismo, el plano social e interpersonal no puede ser dejado de lado en los tratamien-
tos con nios y adolescentes. Los problemas que enfrentan los pacientes frecuentemente
de un refuerzo explcito mayor que en el caso de los adultos. Por todo ello, se revisarn
con una teora meramente intrapsquica, no p o d r a m o s dar cuenta cabalmente del tipo
a continuacin una serie de aspectos que el terapeuta cognitivo que desee trabajar con
modelo terico da cuenta de c m o y con q u fines deben ser incluidos los familiares y
pares del paciente en el tratamiento (Kendall, 2000).
Segn Kendall (2000), el modelo cognitivo considera que los elementos que influyen
en el cambio conductual son las expectativas anticipatorias asociadas al evento, las atribuciones posteriores, el procesamiento cognitivo de la informacin y estados emocionales
que a c o m p a a n al evento. Estos factores deben ser analizados a la luz de los desafos
planteados por el nivel de desarrollo alcanzado. Dicha complejidad de anlisis no puede
realizarse de un modo abstracto con los jvenes, sino que debe adaptarse a su estadio
evolutivo y contemplar las diferencias propias de cada etapa. Asimismo, afirma que la
TCC con nios y adolescentes es un modelo que cuenta con las siguientes caractersticas:
orientado a la resolucin de problemas; centrado en el procesamiento cognitivo de la
informacin; tiene en cuenta el plano emocional, social e interpersonal; emplea trata-
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Los modelos de tratamiento cognitivo suelen hacer nfasis en la estructuracin y manualizacin del tratamiento, ya que u n tratamiento estructurado aspira a dar lugar a una
serie progresiva de experiencias que permitan la consecucin de u n cambio. Los manuales
definen los objetivos, las intervenciones, su ritmo e intensidad, en una secuencia lgica
hacia las metas a alcanzar. Ahora bien, si dentro de las metas pretendidas se quiere que u n
nio incorpore determinados aprendizajes, se debe hacer nfasis tambin en Izprcticay
el
desempeo (Kendall, 2000). Por ello la importancia de contar con objetivos especficos que
se quieren alcanzar y con una estructura lgica que permita incorporar dicho aprendizaje
de una manera gradual y ms eficiente. La psicoterapia debe proveer la oportunidad de
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realizar una serie de aprendizajes que normalmente no pueden ser adquiridos por medios
exclusivamente verbales como es el caso de los adultos. Por ello, practicar, hacer y ejercitar
generalizacin a los contextos clave y la inclusin de los padres para lograr dichas gene-
son parte esencial de u n proceso de cambio exitoso. Teniendo en cuenta estas particulari-
ralizaciones (Asarnow et al., 2002; Gillham, Reivich et al., 2006; Nelson et al., 2003).
dades, y siguiendo desarrollos de Stern (2002), se considera que para muchos de los nios
y familias que se presentan a consulta "las palabras no son suficientes". Por ello se da un
especial valor a la inclusin de la accin y Ja experiencia en el trabajo con el n i o y a que
De Mey, 2003). Se trata de modelos similares a la T C C que cuentan con algunas diferen-
sensoriales para recibir o expresar informacin (Stern, 2002). Debido a esto, tanto el juego
cias en el abordaje de las cogniciones. Por otro lado, aquellos modelos que se sustentan
Por ltimo, otro de los aspectos que resalta Kendall (2000) es la base emprica de las
adolescentes.
psicoterapias cognitivas. A pesar de esto, no es posible afirmar que todo tratamiento cognitivo con n i o s y adolescentes es eficaz. De hecho se dista mucho de lograrlo, aunque
la aspiracin de todo tratamiento derivado de este modelo es alcanzar la mayor eficacia
y efectividad, objetivadas en estudios empricos controlados, estadstica y clnicamente
significativos. Debido a que, como seala Vega (2008), "el legado de la infancia puede
convertirse en una carga cada vez m s pesada a medida que la persona se enfrenta a las
exigencias de la vida adulta", una oportuna intervencin psicolgica se vuelve de suma
importancia. En funcin de esta importancia, sera deseable que dicha intervencin pu-
complejo. Por ejemplo: de los nios que padecen trastornos de ansiedad, los que presentan solo uno trastorno ansioso son la minora (Curry, March y Hervey, 2004); de los
que padecen trastorno depresivo mayor, el 70% presenta a l g n trastorno de ansiedad
c o m r b i d o (Curry, March, y Hervey, 2004). Cuestiones similares pueden observarse con
los trastornos del estado de n i m o y del comportamiento. Teniendo en cuenta este aspecto, las investigaciones que abordan un trastorno especfico c o n t a r n con pacientes
que muchas veces puedan no ser representativos de las muestras clnicas. Sumado a esto,
p o d r a agregarse que en la niez no es posible afirmar que haya una variable nica que
aparezca como causa de la psicopatologa. Se entiende que el comportamiento est m u l tideterminado por u n n m e r o de factores causales (biolgicos, genticos, interpersonales
y ambientales) que i n t e r a c t a n contribuyendo al desarrollo patolgico.
respuestas.
En segundo lugar, los motivos de consulta infanto juveniles suelen caracterizarse por
Una muestra de estos avances es que mientras en el pasado la m a y o r a de los protocolos de investigacin eran adaptaciones de abordajes diseados para adultos (y por ende
no se guiaban por el marco de la psicopatologa evolutiva), estudios recientes fueron
desarrollados contemplando los aspectos evolutivos (David-Ferdon y Kaslow, 2008). Por
ser multiproblemticos, m s que especficos, y a l mismo tiempo incluyen diversos determinantes contextales. Consecuentemente, la investigacin en al m b i t o infanto juvenil
ser m s compleja que la que se pueda realizar con poblacin adulta.
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trastornos?
Para evaluar la eficacia de los tratamientos psicosociales se establecieron una serie de criterios de investigacin en los que fueron propuestas cuatro categoras: 1)
tratamientos bien establecidos, 2) tratamientos probablemente eficaces, 3) tratamientos posiblemente eficaces y 4) tratamientos experimentales (Chambless et al., 1996;
Chambless y H o l l o n , 1998). La Tabla a c o n t i n u a c i n provee una sntesis de los criterios
utilizados para cada una.
2.2 Uno o m s experimentos que cumplan los criterios para Bien establecidos
con la excepcin de haber sido realizados por investigadores independientes o
mbitos de investigacin independientes.
O bien:
c) Equivalente (o no significativamente diferente) a u n tratamiento ya
establecido en experimentos con u n poder estadstico suficiente para detectar
diferencias moderadas.
1.2 Los experimentos deben ser realizados con manuales de tratamiento.
4.1 Tratamientos que no han sido testeados en ensayos que r e n a n los criterios
metodolgicos.
Nota: adaptado de "Divisin Task Forc on Psychosocial Interventions reports"
(Chambless et al. 1996; Chambless y H o l l o n , 1998).
especificadas.
1.4 Los efectos deben haber sido demostrados por al menos dos investigadores o
grupos de investigadores independientes.
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Farrell, Pina, Peris y Piacentini, 2008), entre otros. Para las diversas revisiones tomaron
como referencia los criterios establecidos por Chambless, (1996) y Chambless y Hollon
(1998). A continuacin, en la Tabla 2, se mencionan algunos de los tratamientos que han
sido objeto de estudio, j u n t o con el grado de evidencia con que cuentan; muchos de ellos
se desarrollarn en detalle en los captulos siguientes.
Diversos autores han cuestionado la i m p l e m e n t a c i n de tratamientos manualizados
basndose en la idea de que no se puede suponer que lo que sirve para uno sirve para
otros y que el terapeuta d e b e r a adaptarse a las necesidades de cada paciente. A l respecto, Chambless (1996) justifica la importancia de contar con tratamientos manualizados
por dos motivos. En primer lugar, el tratamiento manualizado provee una informacin
que hace posible determinar si el abordaje puede ser utilizado en su integridad; y en
segundo lugar, el uso del manual permite a los profesionales e investigadores saber si
el tratamiento consiste en procedimientos que demostraron eficacia. Los manuales son
lincamientos a seguir que describen procedimientos, estrategias que ya fueron probadas
y en ciertas instancias proveen marcos tericos a los que se puede recurrir. En lo que a
nios y adolescentes se refiere, cabe resaltar las palabras de Kendall (2000), quien hace
nfasis en la importancia de la confeccin de manuales clnicamente amigables que puedan ser usados en la prctica de modo flexible y sensible. Puede ser muy interesante
discutir sobre la importancia o no de los manuales, pero para la p o b l a c i n con la que
trabajamos sera m s importante continuar la b s q u e d a de respuestas teraputicas para
los d e s r d e n e s que actualmente carecen de tratamientos que hayan probado a l g n tipo
de eficacia.
Como se m e n c i o n anteriormente, las problemticas de la clnica infanto juvenil suelen
ser complejas y con mltiples agentes involucrados, lo cual dificulta la realizacin de estudios. Esta dificultad puede llevar a que los conocimientos en este campo se demoren en
llegar. Generalmente los clnicos deberan realizar una formulacin del caso y seleccionar
el mejor abordaje para ayudar al paciente en todos los procedimientos en los cuales el psiclogo es competente. As como tambin los profesionales deberan mantenerse informados acerca de los avances de los tratamientos, incluyendo aquellos con soporte emprico;
mantener sus propios conocimientos clnicos y aprender nuevos procedimientos para fortalecer las reas en las que son competentes y se d e s e m p e a n . Ya que existen limitaciones
en la cantidad de tratamientos que un clnico puede manejar con excelencia, es de vital i m portancia saber c u n d o un tratamiento puede ser el m s adecuado. Para ello es necesario
un conocimiento de los tratamientos validados y de sus bases cientficas.
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Trastorno
Etapa
evolutiva
Ansiedad
Posiblemente
eficaz
Probablemente
eficaz
1*
TCC individual
TCC grupal
TCC centrada
en Trauma
Estrs post
traumtico
EMDR Desensibilizacin y
reprocesamiento
por movimientos
oculares
Trastorno
Etapa
evolutiva
Obsesivo
compulsivo
Comportamiento disruptivo
Cita
Bien
establecido
Bien
establecido
Probablemente
eficaz
Posiblemente
eficaz
Cita
Ninguno
Nios
Ninguno
TCC individual
POTS (2004)
TCC + Sertralina
POTS (2004)
TCC individual
focalizada en la
familia
TCC grupal
focalizada en la
familia
Grupo de
entrenamiento para
control del enojo
Programa de
entrenamiento a
padres
Entrenamiento
a padres+
entrenamiento a
nios
Entrenamiento a
Weiss, H a r r i s , Catron y Han (2003)
docentes + padres
+ nios
Adolescentes
Ninguno
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estos casos, el nfasis en el trabajo con los padres p o d r a ser menor que el mencionado
parte de ellos a lo largo del tratamiento.
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trabajo cognitivo es moderado, estando capacitados para el trabajo con ciertas intervenb
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desarrollo preoperatorio (aproximadamente de los dos a los siete aos), donde el pensamiento es concreto, ilgico y egocntrico, se encuentran restricciones que interfieren en
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Con respecto al desarrollo intelectual, puede resultar til tomar como referencia los
el beneficio que los n i o s pueden obtener de psicoterapias enfocadas en los aspectos ver-
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funcionales. Llevar a cabo esta modalidad de relacin con los nios y adolescentes presenta
una serie de dificultades debido a las limitaciones relacionadas con: a) la escasa motivacin
para realizar el tratamiento y la capacidad de comunicacin que presentan los pequeos, lo
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experiencia. Este tipo de vnculo teraputico es definido por Beck y Clark (1997) como "em-
o lsar los presupuestos a partir de los cuales el sujeto adjudica sentido a su mundo de
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Las dificultades que puedan presentar los nios y adolescentes para el trabajo orien-
validacin de los mismos a partir de experimentos guiados, etc. La intervencin con los
lado, las patologas en las que preponderan el dficit cognitivo y, por el otro, aquellas en
padres ya no ser tan indispensable como en los casos anteriores, aunque por supuesto
que de acuerdo con las problemticas, en ciertos casos puede ser tanto o m s necesaria
que en el caso de n i o s menores (ver Tabla 3 a continuacin).
Grado de limitacin
Intervencin
con los padres
Asimilacin
de intervenciones
Pre-operatorio
Alto
Conductuales
Indispensable
Operatorio Concreto
Moderado
Conductuales
Considerable
lado o al otro. Simplemente, entre la pelota y su pie no hay un proceso reflexivo en el que
Bajo
Cognitivas simples
Operatorio Formal
Braswell, 1993). Por ejemplo, el n i o que durante u n partido de ftbol patea la pelota
para todos lados sin importarle a donde se dirige n i las consecuencias de patear a u n
Conductuales y cognitivas
2008.
fiante, el trastorno por dficit de atencin con o sin hiperactividad, el trastorno disocial,
etc. Segn Barkley (1998), el T D A H se caracteriza por presentar fallas en la inhibicin
ciones absolutas. Por ejemplo, Furr y Kendall (2006) reportan u n estudio de caso n i c o
lenguaje; y los procesos de anlisis y sntesis. Es por ello que los n i o s y adolescentes
con este trastorno pueden carecer de conciencia del tiempo, no ser capaces de utilizar las
prometedores llevaron a los autores a hipotetizar que, con las debidas flexibilizaciones,
experiencias de otros para aprender y pueden tener dificultades para analizar, planificar
~38~
Por otro lado, aquellos nios que presentan trastornos internalizadores, como los
trastornos de ansiedad y del estado del n i m o , se caracterizan p o r u n procesamiento
distorsionado de la informacin. Distorsin cognitiva se refiere a la creencia o actitud
fundada en una lgica irracional o a u n procesamiento sesgado de la informacin, el cual
lleva a que se interpreten diversas situaciones bajo una misma ptica. Las distorsiones
cognitivas no necesariamente son disfuncionales; uno puede tener creencias que sean
distorsionadas, por ejemplo: " m i equipo es el mejor del mundo", sin que ella genere
limitacin n i dificultad en el comportamiento o desarrollo de la persona. Sobre este tipo
de creencias no se realiza n i n g n tipo de intervencin. Con las distorsiones que se trabaja
~39~
es con aquellas que generan una disfuncin a la persona. Por distorsiones cognitivas disfuncionales se entiende aquellas que llevan a un malestar clnico, limitan el d e s e m p e o
Estilo atribucional
Caractersticas
Psicopatologa
nio cree que no hace absolutamente nada bien, limitara su bienestar anmico; o creer
Internalizador
Externalizador
Trastornos de ansiedad y
Trastornos de conducta,
que para tener un buen d e s e m p e o acadmico debe controlar cien veces la mochila antes
de salir del hogar muy posiblemente afecte su rendimiento en la escuela. Entonces, si un
Impacto en el entorno
Dependencia
Ejemplos de creencias
tpicas
Internalizador
Externalizador
Distorsiones cognitivas
Dficit cognitivo
Procesamiento cognitivo
ms frecuente
Grado de control
Excesivo
Escaso
Emociones
Temor,
Irritabilidad,
predominantes
ansiedad,
ira,
desnimo,
furia
irritabilidad
Comportamientos
predominantes
mente comunicada por los padres o los distintos partcipes del problema. Por ejemplo, si
una madre afirma que su hijo no hace absolutamente nada bien, que no le ve futuro, etc.,
Evitacin,
conductas de reaseguro,
aislamiento
Agresiones,
desafo,
desobediencia, impulsividad
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todos sus males, ninguna de las partes t o m a r las medidas necesarias para generar u n
cambio que beneficie tanto al n i o como a ellos mismos. Entonces, el r o l del terapeuta
lo ayuda a que encuentre maneras de hacerlo por s mismo. Siguiendo el viejo proverbio
chino, el objetivo no es entregarle pescado, sino que aprenda a pescar. Es una relacin
dose y sin culpabilizar a los otros. Para lograr esto, el terapeuta d e b e r clarificar malos
a sus propias soluciones. Ser consultor y colaborador implica hacer cosas juntos. Por
lograr que las partes empaticen entre s, etc. Dicho rol se vuelve todava m s importante
ejemplo, intentar comprender por q u el paciente siente tanta vergenza al estar frente
a situaciones desconocidas puede implicar que el terapeuta sugiera salir del consultorio
donde se a c e n t a n los cuestionamientos hacia los otros. Aqu la difcil tarea de mantener
mo puede caer dentro de este circuito de culpabilizaciones. Llegado este punto, puede
ser til que las partes comprendan que no siempre se obtienen los resultados esperados
podra afirmarse que juntos lograron comprender mejor el p o r q u de sus reacciones. Del
aunque se hagan todos los esfuerzos necesarios. El profesional no cuenta con respuestas
para todas las problemticas en salud mental. Es en estos momentos, m s que nunca,
el terapeuta cognitivo debe asumir que no puede saber c m o lograrlo pero que pueden
en los que para lograr u n adecuado manejo de las dificultades se requiere que familia,
probar algunas alternativas que fueron tiles para otros n i o s . Entonces, el terapeuta
de problemas (Green y Stuart Ablon, 2006.). Con este fin se apunta a definir los problemas a enfrentar de manera concreta y factible de ser resuelta entre todos. Para ello es
importante resaltar los recursos que cada uno tiene, favorecer la participacin activa en el
diador, no siempre ser necesaria. Pero cuando s lo es, ejercerla con precisin puede
dad. Cabe aclarar que si bien los tratamientos cognitivo comportamentales fueron dise-
con frecuencia se ver frente a la presencia de desacuerdos o disputas entre los padres,
Los sistemas de diagnstico reconocen esto, y es por ello que diferencian los trastornos
sus pacientes y la escuela. Estas disputas suelen requerir ser resueltas para lograr una
de otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica, tales como la relacin
evolucin favorable del cuadro del nio. Si los padres consideran que el problema de
conducta de su hijo se debe a las metodologas de sus docentes, si estos suponen que el
como los asociados con las distintas etapas del desarrollo u otras circunstancias vitales.
y si el n i o considera que tanto sus padres como sus docentes son los responsables de
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cobra un importante papel la conceptualizacin del caso que se realice. La misma brinda
sus problemas actuales, los factores que contribuyeron a que sus problemas no se hayan
os apelan a los calificativos: "bien" o "mal" para describir la totalidad de las emociones
que pueden sentir. Algunos nios no diferencian emociones como tristeza, aburrimiento
o enojo; y lo mismo ocurre con las emociones positivas, no suelen diferenciar la alegra,
la tranquilidad, la satisfaccin, la euforia, etc. Por ello, uno de los primeros pasos consis-
Psicoeducacin
tir en proveerles u n amplio repertorio de emociones con sus respectivos nombres para
que puedan identificarlas y diferenciarlas, para luego poder trabajar en c m o hacer para
modificar los estados emocionales. Para lograr este primer paso pueden realizarse mltiples intervenciones. El uso de caritas dibujadas con acertijos referidos al tipo de expresin y su motivacin resulta c o m n a estos fines, mirar revistas e identificar las emociones
de las personas fotografiadas en ellas, juegos en los que terapeuta y paciente simulan los
rostros correspondientes a cada emocin, etc.
miento cognitivo, uno de los pasos esenciales consiste en orientar al paciente en la de-
cules son las alternativas disponibles, criterios para elegir uno u otro y aspectos bsicos
como las tcnicas que se p o d r a n utilizar y la duracin estimada. Todo esto es de suma
problemticas para luego poder cuestionarlos. Sin embargo, dicha tarea puede resultar
importancia para desarrollar una slida relacin teraputica. Permite disminuir la asi-
metra de conocimiento entre el clnico y los consultantes, y les otorga a estos ltimos
que suelen estar implicados en el problema miembros de la familia, escuela, otros pro-
car posibles pensamientos en otros m s que en s mismo. Para ello se pueden realizar
fin y de q u manera. Se requiere cautela para lograr el equilibro adecuado entre brindar
pedirle al n i o que diga q u pueden estar pensando (similar a l o que se realiza con las
informacin que sea til a las partes involucradas y a la vez proteger la intimidad de los
emociones, pero esta vez lo que se pide es el contenido del pensamiento m s que el
sentimiento de dicha persona). Tambin se pueden utilizar vietas con "globitos de pen-
Intervenciones cognitivas
samiento vacos" o historietas con ilustraciones. Una vez que el n i o puede reconocer los
Si consideramos que "no hay mejor maestro que la experiencia", la terapia con nios
y adolescentes debe apuntar a un aprendizaje experiencial. Es decir, que el n i o aprenda
a travs de la accin, aplicando tanto en el consultorio corno en su m b i t o natural las
estrategias aprendidas durante la terapia. Para ello, el terapeuta debe desarrollar el en-
temtica, es as?
Algunas de las estrategias para el cambio cognitivo que se siguen en los abordajes
teraputicos son las relacionadas con: 1) entrenamiento en el reconocimiento de emociones; 2) identificacin y monitoreo de pensamientos automticos; 3) reconocimiento
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T: Bien, recuerda que feliz es una emocin, pero que te dijiste a t i mismo en cuanto
viste la nota?
ciones estresantes, historietas con globos con textos psicoeducativos o vacos para que el
paciente los llene, realizar cambios de roles donde el n i o caracteriza al personaje o una
en situaciones problemticas. Para ello se suele comenzar por revisar la l t i m a vez que
modifica dicha interpretacin, su estado emocional t a m b i n puede cambiar. A continuacin se ilustra un grfico sencillo para ejemplificar el concepto (ver Grfico 4).
realizadas en conjunto.
3. Reconocimiento de la relacin existente entre pensamiento, e m o c i n y conducta:
los pasos previos apuntan a que el paciente comprenda c m o pensamiento, e m o c i n y
conducta se influyen mutuamente; que dichos f e n m e n o s son procesos interrelacionados. Para que el paciente participe activamente del tratamiento e incorpore la metodolo-
C:
A: Situacin
ga colaborativa de trabajo, debe comprender que los nexos entre estos factores pueden
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ser parte esencial de sus trastornos. Para ello pueden realizarse las mismas estrategias
mencionadas en los pasos previos, pero esta vez utilizadas en conjunto. Es decir, si se est
trabajando con i m g e n e s de revistas, se le puede preguntar q u estn pensando dichos
mentos. Los cuadros en blanco pueden ser completados con dibujos realizados por el
mismo nio o con palabras, de acuerdo con su nivel evolutivo (ver Grfico 3).
Grfico
Pensamiento
Situacin
Emocin
C:
"O
(2008).
Conducta
Dichos conceptos pueden ilustrarse realizando juegos con anteojos que representen
los estilos cognitivos. Ante una misma situacin, paciente y terapeuta pueden i r m i r n dola con distintos anteojos,
Otras intervenciones
Grfico
Como se m e n c i o n anteriormente, la T C C incluye intervenciones del modelo conductual y de otros enfoques tericos como el interpersonal, por l o cual es posible en-
El objetivo es que el n i o o el adolescente comprenda que ciertos pensamientos conllevan determinadas emociones y modos de actuar.
prenda que una misma situacin puede ser interpretada de diversas maneras. Es por esto
les, etc. Siempre de acuerdo con el tratamiento que se requiera para la problemtica que
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~47~
"Ms vale prevenir que curar" consiste en que el paciente contemple la posibilidad de
volver a sentir aquello que lo llev a consulta y comprenda que ello no implicara que el
problema vuelva a ser lo que era. En caso de suceder, sera una oportunidad para repasar
lo aprendido durante el tratamiento. Para proveer un apoyo ante dicha situacin se le
puede pedir que complete una planilla o que realice un grfico en el que se incluyan los
siguientes tems: "si me empieza a pasar...", "lo que tengo que hacer es...", "lo que no
tengo que hacer es..." y "si esto no es suficiente, puedo pedir ayuda a...". Por otro lado,
" P r e p a r n d o s e para el futuro" consiste en anticiparse a q u situaciones o pensamientos
p o d r a n aumentar la vulnerabilidad, previendo q u hacer en ese caso. Por ejemplo, si
-un estado depresivo en un adolescente fue desencadenado por resultados acadmicos
adversos, cabe esperar que en caso de repetirse la situacin el j o v e n corra u n riesgo de
recada. Por ello se evalan potenciales alternativas de accin.
Finalmente, sin duda uno de los momentos m s gratificantes de la labor del terapeuta es aquel en el que se realiza el cierre del tratamiento, el de la despedida (temporal
en algunos casos) tras el cumplimiento de los objetivos planeados luego de u n intenso
trabajo en conjunto. Que sea la ltima etapa del tratamiento no significa que sea menos
importante que otras. Dicha etapa cumple un rol fundamental: que se puedan mantener
los logros. Para ello se puede apelar a diversas estrategias: "Antes y despus", " E n s e a r a
los d e m s " , "Camino a la fama", "Seguir mejorando" y "La fiesta de g r a d u a c i n " (Bunge,
Gomar y Mandil, 2008).
"Antes y d e s p u s " puede resultar til para que el paciente tome conciencia de los
logros obtenidos. Consiste en dividir una hoja en dos y anotar c m o era y q u haca el
paciente antes de comenzar el tratamiento y c m o es y q u hace actualmente. Con n i os m s p e q u e o s puede ser ms apropiado dibujar c m o se sentan antes de empezar
a trabajar para solucionar sus problemas y c m o se sienten una vez que los solucionaron. " E n s e a r a los d e m s " consiste en que aquellos pacientes que obtuvieron los logros
deseados puedan realizar un cuento o un dibujo para explicarles a aquellos n i o s que
sufren sus mismos problemas cmo hacer para superarlos. Para ello, si el n i o decide
realizar u n cuento, se le puede sugerir que tome los siguientes tems como gua: ttulo,
qu era lo que pasaba?, cmo lo fue mejorando?, cmo se siente actualmente? y qu
fue lo que le sirvi del tratamiento? Otra de las estrategias mencionadas es "Camino a
la fama". Consiste en que los pacientes compongan una cancin, una publicidad, una
obra de teatro, lo que sea que les resulte divertido y les permita reforzar las estrategias
implica volver a cero o que no hayan sido tiles los esfuerzos anteriores. Por el contrario,
de afrontamiento que les resultaron tiles. El objetivo es que estas intervenciones sirvan
debe tomarse como una oportunidad para poner en uso nuevamente las habilidades
a los pacientes como "ayuda memoria". En ocasiones los nios encuentran divertido el
Para ello puede ser til la realizacin de algunas de las estrategias de prevencin de
Por ltimo, "Seguir mejorando" tiene como objetivo aumentar los recursos que el
recadas como las desarrolladas por Bunge, Gomar, Mandil (2008): "Ms vale prevenir
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de sus puntos dbiles sino desarrollando sus puntos fuertes. Este tipo de intervenciones
tregar algn tipo de diploma que certifique que el paciente ha logrado sus objetivos.
Ryan, 1996). Dichos autores reportan que al incluir a la familia en un programa de manejo
de la ansiedad combinado con terapia cognitiva individual, las modificaciones en las modalidades de percepcin y afrontamiento respecto de los estresores tienden a mantenerse en
nos del estado del n i m o en nios (Stark, Rouse y Livingston, 1991; Asarnow, Scotty Mintz,
dirigidas especficamente al paciente (Bunge, Gomar y Mandil, 2007; 2008). Esto se debe
por los tericos de la terapia familiar (Fisch, Wealdand y Segal 1994), parecera corrobo-
ll, 2000). No obstante, el trabajo con los patrones de interaccin familiar puede ser otra
rarse en las investigaciones clnicas. Silverman, Kurtines, Jaccard y Pina (2009) encontra-
ron que al aplicar terapia cognitivo comportamental a una muestra de 119 pacientes de
nes. Las consultas de adolescentes y sus familias suelen afectar varios sistemas, por lo que
entre 7 y 16 aos, no solo se lograba una disminucin de los trastornos, sino tambin una
Para evaluar el posible impacto que el entorno familiar del n i o puede tener en
los pacientes desde un marco cognitivo se pueden considerar los aportes de diversos
autores. Datillio (2005) seala que en la infancia, los esquemas cognitivos a partir de
los cuales se definen la identidad y modelos de relacin con los otros se encuentran
an en formacin. Sus contenidos y modalidades preferenciales de procesamiento de
la informacin, debido a la dependencia bio-socio-afectiva del n i o y el adolescente, se
determinan fuertemente por procesos de aprendizaje social (Mahoney y Bandura, 1988)
que implican el modelado vicario, condicionantes del ambiente y la transmisin cultural
de los sesgos idiosincrsicos a partir de la interaccin con los otros significativos. Asimis-
tologa ansiosa en los nios y adolescentes sujetos a intervencin, el estilo parental de sus
figuras de apego se mostraba ms afectivo y organizado. Se podra suponer la existencia
de una serie de operatorias prototpicas comunes a diversas problemticas que inciden en
los factores que mantienen los motivos de consulta en esta franja evolutiva. La evaluacin
de la viabilidad y eficacia de las intervenciones posibles h a r n inclinar la balanza a favor
de intervenciones dirigidas al n i o o a su familia, variando de acuerdo con los momentos
del proceso teraputico. Se describen a continuacin, por una parte, los criterios dirigidos
a la toma de decisiones con respecto a si enfatizar intervenciones con el n i o o su familia y,
posteriormente, las intervenciones genricas con los adultos significativos.
Wilner y Levy (2000) destacan que cuando una familia llega a consulta, "el punto de
con estos estudios, dichas polaridades pueden favorecer las conductas de alto riesgo y/o
-SO-
-51-
con Clark y Beck (1997), la terapia cognitiva no se define por las tcnicas especficas sino
mente presentada por la mayor parte de los pacientes con trastornos internalizadores ha-
por la teora que orienta las intervenciones y la evaluacin de los f e n m e n o s clnicos por
cen que encuentren la terapia cognitiva como una experiencia fcilmente asimilable. Lo
contrario p o d r a aseverarse para los problemas de conducta. Estos no suelen ser percibidos
como una dificultad propia, sino ms bien como una falla del contexto: "Mis papas me re-
tan todo el tiempo", "La escuela es una porquera". El estilo perceptivo de estos nios suele
y Mulle (1998) consideran una serie de criterios para tomar esta decisin en los casos de
"Motivacin para el cambio". Por lo general los nios y adolescentes no desean concurrir a
estrategias para lograr llegar a acuerdos que les permitan lograr algunos de sus propsi"Motivo de consulta, tipo de trastorno". De acuerdo a cul es el trastorno que llev a
la familia a consultar se enfatizan las intervenciones con los padres o con los nios. En
este caso, el primer criterio a considerar es el del soporte emprico con que cuentan unas
u otras intervenciones para cada trastorno especfico. Los trastornos internalizadores,
como los de ansiedad y estado del n i m o , a t e n a n con numerosos programas de tratamiento que focalizan sus intervenciones sobre los j v e n e s (Kendall, 1992; Lewinsohn et
al., 1990), aunque suelen contar tambin en menor medida con intervenciones que incluyen a la familia (Barrett, Rapee, Dadds y Ryan, 1996). Cabe aclarar que dichos trastornos
suelen ser percibidos como un problema personal por parte de los n i o s y adolescentes.
Por lo tanto, una oferta amigable de tratamiento realizada por parte del profesional
t e n d r altas posibilidades de ser aceptada. En cambio, ante los problemas de conducta
las intervenciones por lo general hacen nfasis en el entorno familiar y las instituciones
educativas. U n caso p a r a d i g m t i c o de esto son los programas desarrollados por WebsterStratton y H a m m o n d (1997) para nios con conducta disruptiva. Los mismos cuentan
con intervenciones focalizadas en los padres y en la escuela principalmente. Aunque tam-
bin se cuenta, en menor medida, con evidencia para el tratamiento individual del nio
(Eyberg, Nelson y Boggs, 2008). De todos modos, dichos autores recomiendan utilizar el
y/o crnica, la terapia se orienta al logro de una nueva estructura familiar en donde se ne-
gocie una convivencia m s llevadera para los involucrados. Adecuar las expectativas poco
con los pacientes para los nios de mayor edad que cuenten con mayores capacidades
realistas respecto de un trastorno demasiado grave puede ser, en estas situaciones, u n acto
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~53~
les pide, por ejemplo, lavar la vajilla cinco veces para que su hijo se tranquilice. En esos
casos ser altamente necesaria la intervencin con los padres. Del mismo modo, p o d r a
pensarse que si los padres de un nio ansioso realizan conductas de reaseguro que generen un alivio del malestar a corto plazo pero mantengan el temor a largo plazo, entonces
tambin ser necesario intervenir con ellos. Si, en cambio, los padres no se implicaran
en realizar comportamientos que acrecienten o mantengan la patologa, se p o d r a n focalizar las intervenciones en el paciente en particular. Para evitar ciertas concepciones que
la familia puede presentar sobre los comportamientos que realizan j u n t o al joven con
dificultades, es pertinente no confundir "la intencin" con "la funcin" de los comportamientos desadaptativos
Bajo
Moderado
Elevado
Severidad
Leve
Moderada
Alta
Familia poco
Grado de implicacin
implicada en el
de la familia
trastorno
Familia
moderadamente
implicada en el
trastorno
Familia altamente
implicada en el
trastorno
Nivel de desarrollo
Operatorio formal
evolutivo e intelectual
con ello genera el efecto de que toda su familia est pendiente de l, ello no quiere decir
que su intencin sea esa, puede que su intencin sea regular u n malestar intenso; vale
decir, "el efecto no prueba la intencin" (Linehan, 1993).
del n i o o el adolescente, hay ciertos factores comunes en el trabajo con los contextos
la intervencin con los padres ser altamente significativa; a aquellos cuyo pensamiento
los padres. Estos constituyen importantes factores protectores ante u n posible desarrollo
psicopatolgico (Carr, 2007). Evaluar cules son los factores del entorno familiar que
inciden en la evolucin saludable del paciente es una tarea fundamental para el clnico.
A continuacin se desarrollan los mismos.
Combinada
Familiar/Padres
Criterios a considerar
a)
tolgica coexista con modalidades organizacionales conflictivas de las familias: coaliciones patolgicas y/o conflicto matrimonial. La desorganizacin contextual puede determinar la agudizacin de estresores, contradicciones y a m b i g e d a d e s en la comunicacin
Tipo de trastorno
Internalizador
Estilo atribucional
Interno
Motivacin para el
cambio
Mayor motivacin
del paciente
Comorbilidad de
internalizadores y
externalizadores
Externalizador
El paciente alterna
entre los dos estilos
atribucionales
Externo
Menor motivacin
del paciente
-54-
el nivel de
-55-
b) Relaciones conllictivas: cuando un hijo comienza a tener manifestaciones psicopatolgicas puede producirse un "desgaste vincular" entre el nio y sus padres (especialmente
con el progenitor o tutor m s involucrado en las problemticas) a partir de la sucesin
de interacciones que por momentos pueden tornarse aversivas. Debido a esto, tanto en
los programas orientados a la intervencin sobre problemas de conducta como en los de
tratamiento para la depresin infantil (Barkley y Benton, 2000; Stark, Rouse y Livingston,
1991) se incluye un m d u l o de enriquecimiento vincular, para sentar la base de afecto a
partir de la cual puede constituirse un proceso de reestructuracin familiar. En sintona
con dichas intervenciones, en los ltimos aos las estrategias de validacin (Linehan, 1993)
comenzaron a extenderse a los pacientes adolescentes (Miller, Rathus y Linehan, 2006).
c)
cias distorsivo o, al menos, poco funcional al contexto en donde las dificultades se desarrollan. Asimismo, en la formacin de los esquemas cognitivos de nios y adolescentes incide
la informacin que advertida o inadvertidamente circula en los contextos significativos. La
posible u-ansmisin cultural de sesgos desadaptativos que participen en el desarrollo de los
conflictos o trastornos hace necesaria la intervencin cognitiva con los padres. La revisin de
las creencias disfuncionales de los progenitores en torno a la problemtica familiar puede
facilitar el logro de los objetivos teraputicos. Algunas de las creencias que pueden participar
en el mantenimiento o agravamiento de los cuadros se destacan a continuacin:
"Creencias referentes a p a r m e t r o s evolutivos". Estas pueden generar exigencias i n adecuadas para los pacientes. Por ejemplo, pretender que un n i o de 4 a o s , en su p r i mer ingreso a la sala de preescolar, no presente inicialmente cierta ansiedad. Considerar
que u n adolescente est necesariamente capacitado para ocuparse de sus tareas escolares
sin el monitoreo por parte de los adultos "debido a lo importante que es para su insercin laboral el d a de m a a n a " .
"Creencias respecto de los principios bsicos del aprendizaje". Como creer que el cas-
operante (Skinner, 1953) son de especial relevancia en las intervenciones con los padres
tigo es el m t o d o m s eficaz para determinados nios, creer que solo con explicaciones
8 aos regule su impulso a sustraer caramelos de la alacena antes de la comida solo por-
que su madre le explic que el exceso de dulces antes de la cena le hace mal. O pensar
tratamiento de los trastornos del estado del n i m o en nios (Stark, Rouse y Livingston,
1991) y en los programas para el manejo familiar de la ansiedad (Barrett, Dadds y Rapee,
1996) se entrena a los padres en el refuerzo de conductas independientes y proactivas, a
la vez que en la extincin de estrategias evitativas, pedidos disfuncionales de reaseguro
o actitudes orientadas a la pasividad e indefensin.
"Creencias relativas al tipo de crianza". Como por ejemplo aquellas que confunden
el cuidado con la sobreproteccin, la puesta de lmites con la invalidacin emocional o
la intrusin con el monitoreo (Holmbeck et al., 2002). Dichas creencias pueden llevar a
chequear las conversaciones por chat de una adolescente que no muestra conductas de
riesgo o valorar que un adolescente tmido no desee salir un s b a d o a la noche. Cabe re-
tac en el rol del terapeuta, otro punto a considerar es el impacto de posibles conflictos
saltar la importancia de tener en cuenta las diferencias en las diversas culturas familiares.
entre las figuras p a t n t a l e s y la escuela u otras instituciones en las cuales est inserto el
La difcil tarea del clnico es lograr una cuidadosa negociacin entre los p a r m e t r o s evo-
d)
"Distorsiones cognitivas". Las mismas pueden sesgar la visin respecto del compor-
lgicos de los progenitores que influyan en el desarrollo del n i o y realizar una adecuada
tamiento de los pacientes. Por ejemplo, el pensamiento dicotmico a partir del cual se
vencin del terapeuta en estas circunstancias es, sin embargo, acotada, en tanto el foco
ducta que ante u n altibajo del joven le transmite "Con esto arruinaste todo lo que venas
de las dificultades. Por ejemplo, los padres que califican los logros como "lo que corresponde hacer" sin reconocer los procesos y esfuerzos que implicaron su consecucin, y
que resaltan las dificultades pendientes "Ah!, subiste Historia y Geografa. Ya era hora!
-57-
Pero Matemticas y Literatura son las materias que cuentan. Cuando subas esas notas,
intenciones que agudizan los conflictos. Por ejemplo, la madre que ante las torpezas del
ca: las intervenciones con los nios y sus familias. El presente manual es una invitacin
a h o n d a r en algunas concepciones tericas que sirvan como gua para la prctica clnica
tegias evitativas. Por ejemplo, algunos padres de nios ansiosos que ante los incipientes
haciendo nfasis en los hallazgos de las investigaciones m s actuales. Se revisarn los as-
deseos de exploracin del hijo transmiten visiones alarmistas: "Ancla despacio con la
bicicleta! A l hijo de una amiga lo tuvieron que internar... por q u no andas despacio al
llos que se encuentran con mayor frecuencia en la clnica infanto j u v e n i l : los trastornos
de conducta, los de ansiedad, los del estado del nimo, de la regulacin emocional, de
lado de m a m ? " .
"Estilos atribucionales polares." Los mismos pueden ser internos, globales y estables,
y favorecer la autoculpabilizacin, la desesperanza y la desmotivacin; o las explicaciones
Referencias
Asarnow, J. R., Jaycox, L . H . &: Anderson, M . (2002). Depression amongyouth in primary
cate models for delivering mental health services. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am,
11 (3), 477-97.
Asarnow, J. R., Scott, C. V & Mintz, J. (2002). A combinecl cognitive-behavioral family
education intervention for depression in children: A treatment development study.
Cognitive Therapy and Research, 26, 221-229.
Barkley, R. A. (1998). Attention-deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis
and treatment (2nd ed.). New York: Guilford Press.
tadas a favorecer los cambios (Carr, 2007). En este sentido, vale la pena destacar una vez
Barkley, R. A., Murphy, C. R. & Bauermeister, J. J. (1998). Trastorno por Dficit de Atencin
dialctica usual entre los procesos de cambio y los momentos de estabilidad, a partir de
Consideraciones finales
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